You are on page 1of 17

II.

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. A No. Registrasi : 116443
Umur : 61 Tahun Diagnosa Medis : TB Paru
NO HARI/TANGGAL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI TTD

1 Selasa, DS : Bersihan jalan napas tidak Akumulasi sekret
18 Oktober 2011  Pasien mengatakan batuk efektif
13.00 WIB berdahak
 Pasien mengatakan sesak napas
DO :
 RR : 26 x/menit
 Terdapat akumulasi sputum
 Pada pengkajian paru, khususnya
pada auskultasi terdapat suara
ronkhi pada lobus kanan atas
 Klien terpasang O2 dengan kanul
dengan terapi 2 liter/menit
 Irama napas klien tidak teratur
2 Selasa, DS : Resiko ketidakseimbangan Intake tak adekuat
18 Oktober 2011  Pasien mengatakan makan 3 nutrisi : kurang dari
13.00 WIB x/hari dan habis ¼ porsi kebutuhan tubuh
 Berat badan pasien sebelum sakit
50 kg
DO :
 Pasien tampak lemah

00 WIB sehari-hari dibantu oleh keluarganya DO :  Kemampuan pasien dalam bernapas dilakukan secara mandiri  Kemampuan pasien dalam makan. DS : Gangguan pemenuhan ADL Kelemahan fisik 18 Oktober 2011  Klien mengatakan aktivitasnya 13. lubrikasi batang rambut kering.  Pengkajian nutrisi A (Antopometri) - TB : 148 cm - BB : 46 kg - LILA : 22 cm - IMT : 21 kg/m2 - BBI : B (Biokimia) - Hb : 12. warna rambut putih.0 gr/dl - GDS : 155.0 gr% C (Clinical Sign) - Rambut jika dipegang dengan jari rontok. . Diet (D) : - TKTP 3 Selasa.

berjalan. dibantu oleh keluarganya  Klien tampak lemah . mandi. berpakaian. toileting.

Registrasi : 116443 Umur : 61 Tahun Diagnosa Medis : TB Paru NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TERATASI TTD 1 Selasa.00 WIB 3 Selasa.00 WIB .00 WIB 2 Selasa. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d akumulasi sekret 18 Oktober 2011 13. A No. DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. Resiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan 18 Oktober 2011 tubuh b/d intake tak adekuat 13. III. Gangguan pemenuhan ADL b/d kelemahan fisik 18 Oktober 2011 13.

INTERVENSI KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. Memeberikan klien berkurang tambahan oksigen agar tidak  RR klien berada pada 4. IV. Mengetahui keadaan 18 Oktober 2011 tindakan keperawatan umum dan TTV klien pasien dan status 13.00 WIB selama 3 x 24 jam perkembangan kesehatan diharapkan sesak napas 2. DP HARI/TANGGAL TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD 1 Selasa. Berikan oksigenasi kenyamanan pada pasien  Batuk berdahak pada 3. Ajarkan tehnik nafas dalam terjadi hipoksia rentang normal yaitu dan batuk efektif 4. A No. Lakukan monitor keadaan 1. Atur posisi semi fowler pasien dapat berkurang dengan 2. Untuk mengurangi paru-paru klien batuk  Klien tidak terpasang O2  Irama napas klien teratur . Registrasi : 116443 Umur : 61 Tahun Diagnosa Medis : TB Paru NO. Memberikan kriteria hasil : 3. Untuk mengurangi 16 – 24 x/menit sesak napas dan mencegah  Tidak terdapat lagi 5. Setelah dilakukan 1. Memberikan obat anti komplikasi paru-paru suara ronchi pada mukolitik sesuai advis dokter 5.

5. mencegah reflek muntah kriteria hasil : kecil dan sering  Pasien tampak kuat 4.2 Selasa. kolaborasi dengan dokter dan 5.00 WIB selama 3 x 24 jam 2. Setelah dilakukan 1. Berikan motivasi pada klien 5. berikan makan dalam jumlah 3. Timbang BB tiap hari 2. berhubungan dengan 18 Oktober 2011 tindakan keperawatan kemungkinan aspirasi 13. auskultasi bising usus 1. meningkatkan kerjasama  Kemampuan pasien fisioterapi dalam latihan dan tim dan perawatan holistik dalam berjalan dapat aktivitas berpindah 3 langkah secara mandiri . mengkaji sejauh mana hasil : sesudah aktivitas perbedaan peningkatan  Kemampuan pasien selama aktivitas dalam makan dapat 4. Monitor keterbatasan aktivitas 1. lakukan istirahat yang adekuat 4. catat tanda vital sebelum dan 3. dapat mendeteksi respon ke diharapkan asupan arah komplikasi nutrisi terpenuhi dengan 3. membantu mengembalikan dilakukan 3 kali setelah latihan dan aktivitas energi suapan secara mandiri. Untuk meningkatkan nafsu  BB pasien meningkat makanan yang disukai makan 200 gr 5. meningkatkan motivasi  Pengkajian nutrisi untuk makan klien untuk makan dalam rentang normal 2 Selasa. pasien dapat memilih dan diharapkan ADL dapat melakukan aktivitas sendiri merencanakan sendiri terpenuhi dengan kriteria 3.00 WIB selama 3 x 24 jam 2. termasuk 4. merencanakan intervensi 18 Oktober 2011 tindakan keperawatan dengan tepat 13. bantu pasien dalam 2. Kaji riwayat nutrisi. Setelah dilakukan 1.

 Kemampuan pasien dalam toileting dapat BAB atau BAK di WC/toilet secara mandiri  Kemampuan pasien dalam mandi dapat dilakukan secara mandiri .

Mengkaji kualitas dan kedalaman S : pasien mengatakan masih sesak pernapasan pasien 18 Oktober 2011 O : terlihat retraksi interkosta 13. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. A No.00 WIB Irama napas pasien tidak teratur RR : 26 x/menit 1 Jam 08.00 WIB Memberikan obat ISDN 5 mg dan S : pasien mau meminum obat yang diberikan Ambroxol pada pasien Ny.3 Jam 08.10 WIB Mengatur posisi klien dengan posisi semi S : pasien mengatakan merasa agak enakan fowler O : pasien masih tampak sesak 1. Registrasi : 116443 Umur : 61 Tahun Diagnosa Medis : TB Paru NO. DP HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON HASIL TTD 2 Selasa.2.30 WIB Mengauskultasi bising usus S : pasien mau diperiksa oleh perawat O : bising usus klien 8x/menit 2 Jam 11.45 WIB Memantau pemberian oksigen pada pasien S : pasien mengatakan merasa masih sesak napas namun sudah agak enakan O : pasien tampak lebih tenang 3 Jam 10. V. A O : pasien tampak meminum obat yang diberikan dengan air putih 3 Jam 10.00 WIB Memberikan motivasi klien untuk makan S : pasien mengatakan makan habis ¼ porsi O : pasien tampak lemah .

Memberikan obat Cefotaxime 1 gr pada S : pasien mengatakan nyeri pada saat obat masuk 19 Oktober 2011 pasien Ny.10 WIB Memonitor KU dan mengukur TTV klien S : pasien mengatakan masih batuk O : TD : 120/80mmHg. RR : 25 x/mnt. A O : pasien tampak meringis kesakitan 13. S : 36.5 0C.00 WIB 2 Jam 11. N : 82 x/mnt .2 Rabu.

00 WIB Masih terdapat suara ronchi A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1 – 5 S : Pasien mengatakan makan habis ¼ porsi 2 Rabu. A No. O : Pasien tampak lemah 19 Oktober 2011 BB pasien : 46 kg 13.00 WIB A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1 – 5 3 Rabu. DP HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD 1 Rabu. S: 19 Oktober 2011 O: 13. EVALUASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny.00 WIB A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1 – 5 . S : pasien mengatakan masih batuk berdahak 19 Oktober 2011 O : RR : 25 x/menit 13. VI. Registrasi : 116443 Umur : 61 Tahun Diagnosa Medis : TB Paru NO.

N : 87 x/mnt 3 Jam 07.45 WIB Memberikan makan pada pasien S : pasien malas makan O : pasien tampak lemah 3 Jam 07. S : 36. dan Neurologic Bladder NO.00 WIB O : TD : 120/80mmHg. Tumor Rectum. V. RR : 25 x/mnt. DP HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON HASIL TTD 1 Rabu.9 0C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn.55 WIB Memberikan motivasi untuk makan S : pasien mengatakan malas makan O : pasien tampak lemah 3 Jam 08. 19 Oktober 2011 Memonitor KU dan mengukur TTV S : pasien mengatakan masih batuk berdahak Jam 13. Registrasi : 593646 Umur : 47 Tahun Diagnosa Medis : Hipertensi.05 WIB Menimbang BB pasien S : Pasien mengatakan mau untuk menimbang berat badan O : BB : 46 kg . S No.

30 WIB Memberikan obat ISDN 5 mg dan S : pasien mau meminum obat yang diberikan Ambroxol pada pasien Ny.15 WIB Mengajarkan cara napas dalam dan batuk S : pasien mengatakan mau diajari tehnik napas efektif dalam dan batuk efektif O : pasien tampak latihan napas dalam batuk efektif 1.2 Jam 09.25 WIB Memberikan makan dalam jumlah kecil dan S : pasien makan habis ¼ porsi sering O : pasien tampak lemah 3 Jam 08. diberikan dan Ambroxol pada pasien Ny.1 Jam 08. spironolacton 50 mg.30 WIB Mengauskultasi bising usus S : pasien mengatakan mau diperiksa oleh perawat O : bising usus klien 6 x/menit 1. asam S : pasien mengatakan mau meminum obat yang mefenamat 500 mg. A O : pasien tampak meringis kesakitan 3 Jam 08. A O : pasien tampak meminum obat yang diberikan dengan air putih 1 Jam 09.00 WIB Memberikan obat ISDN 5 mg.20 WIB Memberikan obat cefotaxime 1 gr pada S : pasien mengatakan nyeri pada saat obat masuk pasien Ny. A O : pasien tampak meminum obat yang diberikan dengan air putih .2 Jam 08.

00 WIB Memberikan makan sedikit tapi sering S : pasien malas makan O : pasien tampak lemah dan makan habis ¼ porsi 1 Kamis. A O : pasien tampak meringis kesakitan Jam 13. RR : 26 x/mnt.3 Jam 10. N : 89 x/mnt . Memberikan obat Cefotaxime 1 gr pada S : pasien mengatakan nyeri pada saat obat masuk 20 Oktober 2011 pasien Ny.00 WIB 1 Jam 13.8 0C. S : 36.00 WIB Memonitor KU dan mengukur TTV klien S : pasien mengatakan masih batuk berdahak O : TD : 110/70mmHg.

45 WIB O : Pasien tampak lemah BB pasien : 46 kg A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1 – 5 3 Sabtu. Registrasi : 116443 Umur : 61 Tahun Diagnosa Medis : TB Paru NO.RR 26 x/menit . EVALUASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. dan 5 .40 WIB O: . DP HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD 1 Sabtu. 17 Juli 2010 S : pasien mengatakan masih batuk berdahak Jam 06. 17 Juli 2010 S : Klien mengatakan lebih merasakan jika ingin BAK Jam 06.50 WIB O : Klien masih terpasang DC A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1.masih terdapat suara Ronchi A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1 – 5 2 Sabtu. VI. 2. 17 Juli 2010 S : Pasien mengatakan makan habis ¼ porsi Jam 06. A No.

V.30 WIB dan sering O : pasien tampak lemah .50 WIB O : pasien tampak lemah 2 Sabtu.2.7 0C. DP HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON HASIL TTD 1 Sabtu. A O : pasien tampak meringis kesakitan 3 Sabtu. 17 Juli 2010 Memonitor KU dan mengukur TTV klien S : pasien mengatakan masih batuk berdahak Jam 07. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn. Registrasi : 593646 Umur : 47 Tahun Diagnosa Medis : Hipertensi. 17 Juli 2010 Memberikan makan dalam jumlah kecil S : pasien makan habis ¼ porsi Jam 09. S No.00 WIB pasien Ny. 16 Juli 2010 Memberikan obat Cefotaxime 1 gr pada S : pasien mengatakan nyeri pada saat obat masuk Jam 09. RR : 24 x/mnt. 17 Juli 2010 Memberikan makan pada pasien S : pasien malas makan Jam 07. S : 36. 17 Juli 2010 Melepas selang oksigen (kanul O2) S : pasien mengatakan sesak agak begitu daripada Jam 08.3 Sabtu. Tumor Rectum. 17 Juli 2010 Menimbang BB pasien S : Pasien mengatakan mau untuk menimbang berat Jam 08.40 WIB O : TD : 110/70mmHg.30 WIB kemaren O : pasien tampak tenang dan tidur saat setelah dicopot oksigennya 1 Jum’at.10 WIB badan O : BB : 46 kg 1. N : 80 x/mnt 1 Sabtu. dan Neurologic Bladder NO.

A O : pasien tampak meminum obat yang diberikan dengan air putih 2 Sabtu.45 WIB O : TD : 120/80mmHg. 17 Juli 2010 Memonitor KU dan mengukur TTV klien S : pasien mengatakan masih batuk berdahak Jam 11. 17 Juli 2010 Memberikan obat ISDN 5 mg. A O : pasien tampak meringis kesakitan 3 Sabtu. S : 36.10 WIB pasien Ny.3 Sabtu. 17 Juli 2010 Memberikan makan dalam jumlah kecil S : pasien makan habis ¼ porsi Jam 11. asam S : pasien mengatakan mau meminum obat yang Jam 10. 17 Juli 2010 Memberikan obat ISDN 5 mg dan S : pasien mau meminum obat yang diberikan Jam 11. RR : 23 x/mnt. 17 Juli 2010 Memberikan obat Cefotaxime 1 gr pada S : pasien mengatakan nyeri pada saat obat masuk Jam 11. A O : pasien tampak meminum obat yang diberikan dengan air putih 2 Sabtu. N : 80 x/mnt .15 WIB mefenamat 500 mg.00 WIB Ambroxol pada pasien Ny.05 WIB dan sering O : pasien tampak lemah 2 Sabtu.1 0C. diberikan dan Ambroxol pada pasien Ny. spironolacton 50 mg.

00 WIB O : Klien masih terpasang DC A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. 21 Oktober 2011 S : pasien mengatakan masih batuk berdahak Jam 06. DP HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD 1 Jum’at. VI.masih terdapat suara Ronchi A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1 – 5 2 Jum’at. 2. Registrasi : 116443 Umur : 61 Tahun Diagnosa Medis : TB Paru NO.00 WIB O : Pasien tampak lemah BB pasien : 46 kg A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1 – 5 3 Jum’at. A No.00 WIB O: . dan 5 . 21 Oktober 2011 S : Klien mengatakan lebih merasakan jika ingin BAK Jam 06. 21 Oktober 2011 S : Pasien mengatakan makan habis ¼ porsi Jam 06. EVALUASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny.RR 26 x/menit .