You are on page 1of 4

Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Provinsi Bali
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA
Tahun 2017
NO LAPORAN : 1617735001

1. Nama Lengkap : NI WAYAN SRI ERAWATI, NPWP : 08.123.636.3-51.
2. Nomor KTP : 5105035907720001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : BANGBANG, 19 Juli 1972
5. Agama : Hindu
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197207192010012004
8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 01 Oktober 2014
9. Jabatan : Guru Pertama Mulai tanggal 01 Februari 2013
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU TERAMPIL
11. Unit Kerja : SMKN 1 TEMBUKU
12. Alamat
- Kantor : JALAN RAYA BESAKIH, DESA BANGBANG, TEMBUKU, Kode 80651
BANGLI Pos
- Rumah : Kode 80751
DUSUN GEMBALAN, DESA SELAT, KEC. KLUNGKUNG
Pos
13. No. Telepon : 08123636351
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 41.500.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 819.736,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 819.736,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 43.139.472,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 48.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -4.860.528,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 54.438.000,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 30.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 84.438.000,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 42.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 30.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 72.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 12.438.000,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

NI WAYAN SRI ERAWATI,
NIP 197207192010012004

Hal. 1

Perikanan.00 I. TABUNGAN. Sepeda Motor.736.000. Mobil.2.000.000.000.00 I. UANG TUNAI.00 19. Pertambangan dan Usaha Lainnya.3.2. HARTA KEKAYAAN I.000.00 22.Peternakan.00 19.000. GIRO. Perkebunan.02.00 Sepeda motor / 2016 Bersangkutan JUMLAH 22.1.00 I.2.000.00 2016 Bersangkutan JUMLAH 25.000.736.500.5.15. Atas Nama / Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp) Keluarga (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) JUMLAH 0.I.09054 5 819.00 I.500. DEPOSITO.00 I.4.3. HARTA BERGERAK I.00 22. Barang-Barang Seni dan Antik. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan No Jenis Harta Alamat Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) JUMLAH 0. Benda Bergerak Lainnya) Atas Nama / Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp) Keluarga (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) NI WAYAN SRI 2000 s/d 1 Logam Mulia ERAWATI / Yang 50 gram 25.000.00 I. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia.15. SURAT BERHARGA Atas Nama / Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan Kepemilikan Pelaporan (Rp) Keluarga (1) (2) (3) (4) (5) (6) JUMLAH 0.000. HUTANG Hal. Batu Mulia. Pertanian.2.00 0. Kapal Laut.00 I.000.00 Bersangkutan JUMLAH 819.000.000.6. Alat Transportasi (Pesawat Udara.736. PIUTANG Nama Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan No Bank/Lembaga Nomor Rekening Keluarga (Rp) Penyimpanan (1) (2) (3) (4) (5) NI WAYAN SRI 1 ERAWATI / Yang BANK BPD BALI 020.2.736.00 0. Mesin Lainnya) No Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat No Kendaraan/Merek/Model/ Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp) Tahun Pembutan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) NI WAYAN SRI DK 3996 MU / Honda / 1 Sepeda Motor ERAWATI / Yang 2016 22. 2 . DAN KAS LAINNYA Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening Penyimpanan (Rp) Keluarga (1) (2) (3) (4) (5) (6) NI WAYAN SRI 1 Tabungan ERAWATI / Yang BANK BPD BALI 020. Kehutanan.1.02.000.00 Bersangkutan JUMLAH 819.09054 5 819.

00 0.00 III.00 II.000. DATA KELUARGA III.000. PENGHASILAN II.000. April 2002 JAGATHITA KLUNGKUNG DUSUN GEMBALAN.000.000. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA Total Penghasilan No Nama Pekerjaan Bersih (1) (2) (3) (4) 1 I WAYAN SUDIANA SWASTA 30.00 JUMLAH 30.00 9.438. I KETUT GIRISUERA DENPASAR / 29 2 L PELAJAR DESA SELAT MAHOTAMA September 2003 KLUNGKUNG Hal.00 II.000.000.00 2. Nama Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan No Bank/Lembaga Nomor Rekening Keluarga (Rp) Penyimpanan (1) (2) (3) (4) (5) NI WAYAN SRI 1 ERAWATI / Yang BANK MANDIRI 145-00-1168347-7 48. BANGBANG / I WAYAN SUDIANA SWASTA DESA SELAT.850.00 II. 3 .00 II.4.000. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN Total Penghasilan No Jenis Penghasilan Lembaga Bersih (1) (2) (3) (4) JUMLAH 0.00 54.000.2.000.690.000.438.00 II.898. GEMBALAN / 24 DSN.00 JUMLAH 54. DENPASAR / 12 1 DANUSUERA L PELAJAR DESA SELAT.3.000.00 Bersangkutan JUMLAH 48.4.1 DATA ISTRI/SUAMI Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah Lahir Nikah (1) (2) (3) (4) (5) DUSUN GEMBALAN. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA Total Penghasilan No Jenis Penghasilan Lembaga Bersih (1) (2) (3) (4) JUMLAH 0.1 PENGHASILAN DARI JABATAN Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih (1) (2) (3) (4) (5) 41. Januari 1964 24 Maret 1999 KLUNGKUNG III. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih (1) (2) (4) JUMLAH 0.2 DATA ANAK Tempat/Tanggal No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah Lahir (1) (2) (3) (4) (5) (6) I KOMANG DUSUN GEMBALAN.000.

demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara..636........ Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah..... Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan. NIP 197207192010012004 Hal. maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.. 4 .. . DESA SELAT. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar. dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi... 19 Juli 1972 Lahir Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk..123. serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. KLUNGKUNG NPWP : 08. No.000 NI WAYAN SRI ERAWATI. KEC..... 6. 2.. I III/b / Guru Pertama Alamat : DUSUN GEMBALAN......3-51......... tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun..... 20. Yang Menyatakan Materai Rp. KTP : 5105035907720001 Tempat/Tanggal : BANGBANG.. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NI WAYAN SRI ERAWATI.. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya.. ........... Menyatakan bahwa: 1. .. 3...