You are on page 1of 4

CHEKLIST DAN DAFTAR WAWANCARA

TUGAS PENGENALAN PROFESI PENDERITA GANGGUAN
JANTUNG BAWAAN

Nama Ibu Pasien :
Umur :
Pekerjaan :
Nama Pasien :
Umur :
Berat Badan :
Tinggi Badan :

Checklist

No Faktor Penyebab PJB saat Ibu Hamil Ada Tidak Keterangan

1 Infeksi Virus seperti rubella, dll

2 Diabetes tak terkontrol

3 Merokok

Mengkonsumsi Obat seperti
4
diazepam, kortikosteroid, dll.

5 Minum Alkohol

6 Trauma/terjatuh

bibir) . apakah anda mengkonsumsi obat untuk penyakit tersebut?. asma. Bayi sulit menyusui dan rewel . (rutin atau tidak) . Sesak nafas saat beristirahat . lidah. BB turun 2 Kapan keluhan – keluhan tersebut Anda temui pada anak anda? 3 Apakah anda mempunyai riwayat penyakit lain? (hipertensi.7 Pernah Rotgen (efek sinar rontgen) 8 Riwayat keluarga PJB Wawancara No Pertanyaan Jawaban 1 Apa keluhan utama yang mendasari Anda membawa anak Anda ke Rumah Sakit? Seperti : . Sianosis (warna kulit tampak kebiruan terutama pada ujung- ujung kuku. Demam. dislipidemia. penyakit jantung) Jika ada. diabetes melitus. batuk dan pilek . Cepat lelah .

Merokok . Penggemar junk food? 7 Bagaimana dengan keadaan lingkungan sekitar tempat Anda tinggal? 8 Apakah anak lahir tidak cukup bulan?.4 Obat apa saja yang Anda konsumsi? Bagaimana dosisnya? 5 Apakah ada riwayat keluarga dengan penyakit serupa dengan anak Anda atau riwayat penyakit lainnya? 6 Apakah ibu . Apabila iya. Minum alkohol . 11 Setelah pemeriksaan. apakah anak Anda diminta untuk melakukan pemeriksaan seperti? . Echochardiograph . di mana lokasi bising tersebut? 12 Setelah datang kerumah sakit. apakah terdapat bising jantung?. Berapa usia kehamilan tersebut? 9 Apakah anak bernafas dengan cepat (tidak normal)? 10 Apakah jantung anak berdebar-debar dan denyut jantung tampak dari luar?.

MRI. CT-Scan . EKG . dll bila ada. . bagaimana hasilnya? 13 Apa saja obat yang diberikan dokter saat anak Anda didiagnosis Penyakit Jantung Bawaan? Dan berapa dosisnya? 14 Apakah dokter memberikan terapi lain selain obat? seperti operasi? Bagaimana hasilnya? 15 Adakah alternatif lain yang anda lakukan untuk mengobati penyakit anak Anda tersebut? seperti obat herbal? Bagaimana hasilnya? . Foto Thorax .