You are on page 1of 1

RUMAH SAKIT AS-SUYUTHIYYAH

Pesantren Raudlatul Ulum Guyangan Trangkil Pati

FORM AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN
Ruangan :

Tanggal :

No Item Ya Tidak Keterangan
1 Tersedia sabun cair gantung di setiap wastafel
2 Tersedia tissue di setiap wastafel
3 Tersedia cairan antibakterial di wastafel ruangan
tindakan invasif
4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
5 Fasilitas cuci tangan bersih
6 Ada tempat sampah di bawah wastafel
7 Tersedia handrub di setiap ruangan
8 Tersedia poster kebersihan tangan
Total

Scoring = ya/jumlah indikator x100 %

Auditor

------------------------