You are on page 1of 1

SURAT PERNYATAAN BIAYA PENGGUNAAN LISTRIK

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua dari Calon Mahasiswa Baru / Mahasiswa Baru
Universitas Negeri Padang menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama Orang Tua/wali : HERMAN SYAHPUTRA

Tempat/ Tanggal Lahir : SUMBAWA, 02 AGUSTUS 1967

No. KTP : 2102050208670003

Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS

No. Handphone/Tlp : 082383988697

Jumlah Anak : 3 ORANG

Alamat Lengkap : TELUK UMA RT 002 RW 001 KELURAHAN TELUK
UMA KECAMATAN TEBING KABUPATEN KARIMUN

Nama Tersebut di atas adalah Orang Tua :

Nama Calon Mahasiswa : MUHAMMAD ZEFRIAN SYAHPUTRA

Tempat/ Tanggal Lahir : TELUK UMA KARIMUN, 18 SEPTEMBER 1996

No Handphone/Tlp : 081214563200

Alamat Lengkap : TELUK UMA RT 002 RW 001 KELURAHAN TELUK
UMA KECAMATAN TEBING KABUPATEN KARIMUN

Menyatakan bahwa biaya penggunaan listrik yang saya keluarkan perbulannya Kurang lebih Rp.
100.000 - Rp. 200.000,- / Bulan.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Jika pernyataan ini tidak benar saya siap di berikan sanksi hukum sesuai aturan
yang berlaku.

Karimun, 18 Juni 2017
Mengetahui
Kepala Desa/Ketua RT*) Orang Tua Calon Mahasiswa

__________________________ HERMAN SYAHPUTRA

*) Pilih salah satu