You are on page 1of 68

BAB I

PENDAHULUAN

Gangguan haid atau disebut juga dengan perdarahan uterus disfungsional
merupakan keluhan yang sering menyebabkan seorang perempuan datang berobat
ke dokter atau tempat pertolongan pertama lainnya. Keluhan gangguan haid
bervariasi dari ringan sampai berat dan tidak jarang menyebabkan rasa frustasi
baik bagi penderita maupun dokter yang merawatnya. Hampir semua wanita
pernah mengalami gangguan haid selama masa hidupnya.1
Perdarahan haid merupakan hasil interaksi kompleks yang melibatkan
sistim hormon dengan organ tubuh, yaitu hipothalamus, hipofisis, ovarium dan
uterus serta faktor lain di luar organ reproduksi. Penyebab gangguan haid banyak
dan bervariasi, sehingga diagnosis gangguan haid menjadi sangat luas dan
menyebabkan para klinisi mengalami kesulitan saat menangani keadaan tersebut.2
Dysfunctional Uterine Bleeding (DUB) atau Perdarahan Uterus
Disfungsional (PUD) adalah Perdarahan Uterus Abnormal (PUA) yang terjadi
tanpa adanya keadaan patologi pada panggul, penyakit sistemik tertentu atau
kehamilan. PUD merupakan diagnosis yang ditujukan pada wanita dengan PUA
yang tidak jelas penyebabnya.3 PUD merupakan diagnosis umum pada 5 – 10%
pasien wanita yang datang berobat di Amerika Serikat.4 PUD dapat bersifat
anovulasi dan ovulasi, anovulasi memiliki gejala klinis berupa perdarahan ireguler
sedangkan ovulasi memiliki gejala klinis berupa perdarahan yang berat dalam
periode menstruasi yang teratur yaitu menoragia.5 Menoragia adalah perdarahan
haid dengan jumlah darah lebih banyak dan / atau durasi lebih lama dari normal
dengan siklus yang teratur.2
Data dibeberapa negara industri menyebutkan bahwa seperempat
penduduk perempuan dilaporakan pernah mengalami menoragia 21% mengeluh
siklus haid memendek, 17% mengalami perdarahan antar haid dan 6% mengeluh
perdarahan pasca senggama. Selain menyebabkan gangguan kesehatan, gangguan

1

haid ternyata berpengaruh pada aktivitas sehari – hari yaitu 28%, dilaporkan
merasa terganggu saat bekerja sehingga berdampak pada bidang ekonomi.2
Penderita perdarahan uterus disfungsional akut biasanya datang dengan
perdarahan banyak, sehingga cepat ditangani karena merupakan keadaan gawat
darurat dan memerlukan perawatan di rumah sakit. Sedangkan perdarahan uterus
disfungsional kronis dengan perdarahan sedikit-sedikit dan berlangsung lama
bukan merupakan keadaan gawat darurat. Meskipun tidak darurat tetapi
perdarahan uterus disfungsional kronis justru memerlukan perhatian yang
sungguh-sungguh sehubungan dengan dampak jangka panjang yang
ditimbulkannya seperti anemia sekunder, yang dapat menganggu fungsi
reproduksi.2,3,4

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Perdarahan Uterus Abnormal

Perdarahan uterus abnormal pada wanita tidak hamil di usia reproduktif
memiliki patologi yang sangat luas. Ada banyak sekali terminologi yang
digunakan baik untuk mendeskripsikan gejala maupun mengenai gangguannya
sendiri sehingga dirasa cukup membingungkan dalam manajemen klinis dan
dalam menerjemahkan sebuat riset dan uji klinis.

Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal
jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak,
sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan. Terminologi menoragia
saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau heavy menstrual bleeding
sedangkan perdarahan uterus abnormal yang disebabkan oleh faktor koagulopati,
gangguan hemostasis lokal endometrium dan gangguan ovulasi merupakan
kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus disfungsional
(PUD)

Perdarahan uterus abnormal terbagi menjadi :

a. Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai perdarahan haid
yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk
mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi
pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.
b. Perdarhan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk
perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi
ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan
dengan PUA akut.
c. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan perdarahan haid
yang terjadi diantara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi
3

2 2. dan not yet classified. Kelompok “COEIN” merupakan kelinan non strruktural yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi. Istilah ini ditujukan untuk mengganti terminlogi metroragia. ovulatory dysfunction. terdapat 9 kategori utama disusu sesuai dengan akronim “PALM COEIN” yakni . Kelompok PALM merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. polip.1. adenomiosis. iatrogenik. kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus.1 Klasifikasi PALM-COEIN 4 . Gambar 2. Sistem klasifikasi tersebut disusun berdasarkan pertimbangan bahwa seorang pasien dapat memiliki satu atau lebih faktor penyebab PUA. malignancy dan hiperplasia.1 Sistem klasifikasi PALM COEIN Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). leiomioma. endometrial. coagulopathy.

. Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan stroma endometrium yang memiliki vaskularisasi dan dilapisiolehepitel endometrium. Polip (PUA-P) Terdapat sedikit kontroversi dalam pencantuman endometrial atau endocervical polip Definisi Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus. A. tetapi dapat pula menyebabkan PUA. Diagnosis polipditegakkanberdasarkan pemeriksaan USG dan atau histeroskopi.2.3 Hasil USG4 5 . berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan kelenjar endometrium dan dilapisi oleh epitel endometrium Gejala . Lesi umumnya jinak. . dengan atau tanpa hasil histopatologi. baik bertangkai maupun tidak. Diagnostik . namun sebagian kecil atipik atau ganas. Polip biasanya bersifat asimptomatik.

nyeri saat snggama. Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus abnormal. nyeri menjelang atau sesudah haid. Nyeri haid. nyeri saat buang air besar. atau nyeri pelvik kronik . Diagnostik 6 . Histopatologi4 Histerektomi4 B. Adenomiosis (PUA-A) Definisi Dijumpai jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada lapisan miometrium Gejala .

3 C. Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium. atau benjolan dinding abdomen Diagnostik . Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan penyebab tunggal PUA 7 . Adenomiosis dimasukkan ke dalam sistem klasifikasi berdasarkan pemeriksaan MRI dan USG . pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis adenomiosis . Definisi Pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium Gejala . dan 80% pada wanita keturunan Africa. Leiomioma (PUA-L) Tumor jinak fibromuskular dari myometrium dikenal denganbeberapa nama yaitu leiomyoma. dan sering digunakan nama fibroid. Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium pada hasil histopatologi . Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium ektopikpadajaringan miometrium. mioma. Penekanan terhadap organ sekitar uterus. Mengingat terbatasnya fasilitas MRI. . Prevalensi dari mioma adalah 70% pada wanita kaukasian. Perdarahan uterus abnormal . .

Ketika premalignant hyperplasia atau malignancy telah diidentifikasi pada wanita dengan perdarahan uterus abnormal pada usia reproduksi.2. Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri yakni hubungan mioma uteri denga endometrium dan serosa lokasi. Perdarahan uterus abnormal Diagnostik . ukuran. namun hiperplasia atipik dan keganasan merupakan penyebab penting PUA . intramural dan subserosum. Sekunder : membedakan mioma uteri yang melibatkan endometrium (mioma uteri submukosum) dengan jenis mioma uteri lainnya.2.3 8 . Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi FIGO dan WHO . Tersier : Klasifikasi untuk mioma uteri submukosum. Meskipun jarang ditemukan. . Berikut adalah klasifikasi mioma uteri : a. . Malignancy and hyperplasia (PUA-M) Definisi . c. Diagnostik pasti ditegakkan berdarkan pemeriksaan histopatologi. Primer : ada atau tidaknya satu atau lebih mioma uteri b. serta jumlkah mioma uteri.3 D. maka diklasifikasikan dalam PUA-M dan di subklasifikasikan lagi berdasarkan sistem klasifikasi FIGO atau WHO. Pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan endometrium Gejala .

Ovulatory dysfunction (PUA-O) Definisi Kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus Gejala . Dahulu termasuk dalam kriteria Perdarahan uterus disfungsional (PUD) 9 . Gangguan hemostatis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan uterus Gejala : .3 F. Perdarahan uterus abnormal Diagnostik : . Perdarahan uterus abnormal Diagnostik . dan yang paling sering ditemukan adalahpenyakit von Willebrand. Coagulopathy (PUA-C) Definisi : . Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan hemostatis sistemik. Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatis sistemik yang terkait dengan PUA . E. Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi .

Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarioum polikistik. Endometrial (PUA-E) Definisi Gangguan hemostatis lokal endometrium yang memiliki kaitan erat dengan terjadinya perdarahan uterus.3 H. hipotiroid. Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti endothelin-1 dan prostaglandin F2α serta peningkatan aktifitas fibrinolitik . Iatrogenik (PUA-I) . Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis seperti penggunaan estrogen. anoreksia atau olahragaberat yang berlebihan. Gejala bervariasi mulai dari amenorea. Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yang berlanjut akibat gangguan hemostasis lokal endometrium . Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid teratur . Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada siklushaid yang berovulasi. Perdarahan uterus abnormal Diagnostik : . 10 . hingga perdarahan haid banyak . Gejala : . AKDR. perdarahan ringan dan jarang. . Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostatis lokal endometrium . hiperprolaktenemia. obesitas.3 G. penurunan berat badan. progestin.

.2 Penegakan Diagnosis a.1.3 2. Perlu ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu mulai terjadinya perdarahan uterus abnormal. Karena itu perlu dilakukan pertanyaan untuk mengidentifikasi penyakit von willebrand. . Perdarahan haid diluar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding. Anamnesis Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan uterus. dan low molecular weight heparin) dimasukkan kedalamklasifikasi PUA-C. penambahan dan penurunan BB yang drastis. Not yet classified (PUA-N) . faktor risiko kelainan tiroid. Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik atau malformasi arteri-vena . Prevalensi penyakit von Willebrand pada perempuan perdarahan haid rata-rata meningkat 10% dibandingkan populasi normal.3 I. Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan dalam klasifikasi . Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannyadengankejadian PUA. heparin. Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang disebabkan oleh sebagai berikut : o Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi o Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin o Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti koagulan ( warfarin. 11 . serta riwayatkelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya.

Pemeriksaan IMT. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada perempuan dengan hasil penapisan positif Perdarahan uterus abnormal yang terjadi karena pemakaian antikoagulan dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C1. Perdarahan yang berhubungan dengan perawatan gigi 3. Memar 1-2x/bulan . Pemeriksaan umum Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan hemodinamik. Data ini juga dapat digunakan untuk diagnosis dan menilai kemajuan pengobatan PUA Anamnesis terstruktur dapat digunakan sebagai penapis gangguan hemostasis dengan sensitifitas 90%. Epistaksis 1-2x/bulan . pembesaran kelenjar tiroid atau manifestsi 12 . Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat kepatuhan dan obat-obat lain yang diperkirakan menggangu koagulasi Penilaian jumlah darah haid dapat dinilai menggunakan piktograf atau “skor perdarahan”. Pastikan bahwa perdarahan berasala dari kanalis servikalis dan tidak berhubungan dengan kehamilan. Perdarahan pasca persalinan . Perdarahan yang berhubungan dengan operasi . Terdapat minimal 1 (satu) keadaan dibawah ini . Perdarahan gusi yang sering . Pertanyaan Untuk Menapis Kelainan Hemostatis Pada Pasien Dengan Perdarahan Haid Banyak 1. Riwayat keluarga dengan keluhan perdarahan b. Perdarahan haid banyak sejak menars 2. tanda-tanda hiperandrogen. Terdapat minimal 2 (dua) keadaan dibawah ini : .

Penilaian ovulasi Siklus haid yang berovulasi sekitar 22-35 hari. Penilaian kavum uteri 13 . Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahna uterus abnormal yang menetap (tidak respon terhadap pengobatan) Beberapa teknik pengambilan sample endometrium seperti D & K dan biopsi endometrium dapat dilakukan. Konfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan progesteron serum fase lutela mayda atau USG transvaginal bila diperlukan. galaktorea. d. hipertensi. Jenis perdarahan PUA-O bersifat ireguler dan sering diselingi amenorea. nulipara  Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectar cancer memiliki risiko kanker endometrium sebesar 60% dengan rerata umur saat diagnosis antara 48-50 tahun. hipotiroid/hipertiroid. Penilaian endometrium Pengam bilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua pasien PUA Pengambilan sample endometrium hanya dilakukan pada :  Perempuan umur > 45 tahun  Terdapat faktor risiko genetik  USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium kompleks yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau kanker endometrium  Terdapat faktor risiko diabetes melitus. polip. c. f. Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri. obesitas. hiperplasia endometrium atau keganasan. gangguan lapang pandang (adenoma hipofisis). Pemeriksaan ginekologi Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan pap smear. purpuran dan ekimosis wajib diperiksa. e.

4 Manifestasi Klinis Perdarahan uterus abnormal akut : a. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik dan atau Hb < 10 g/dl perlu dilakukan rawat inap b. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam. dipertahankan 12-24 jam. Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri submukosum. Miometrium dinilai menggunakan USG (transvagina. 3x1 tablet perhari (3 hari).3 2. f. dapat dipasang balon kateter foley no 10 ke dalam uterus dan diisi cairan kurang lebih 15 ml. histeroskopi atau MRI. 14 . Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam alkukan dilatasi dan kuretase. Keuntungan dalam penggunaan histeroskopi adalah diagnosis dan terapi dapat dilakukan bersamaan g. Penilaian miometrium Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau adenomiosis. untuk perbaikan hemodinamik d. Stop perdarahan dengan estrogen ekuin kjonyugasi (EEK) 2-5 mg (rek b) per oral setiap 4-6 jam. oksigen 2 liter/menit dan transfusi darah jika Hb < 7 g/dl. USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan harus dilakukan pada pemeriksaan awal PUA. cukup rawat jalan (kemudian ke langkah D) c. Untuk pasien dirawat. Pemeriksaan adenomiosis menggunakan MRI lebih unggukdibandingkan USG transvaginal. Asam traneksamat 3x1 gr (rek A) atau anti inflamasi non steroid 3x500 mg diberikan bersama dengan EEK. Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau mioma uteri submukosum disarankan untuk melakukan SIS atau histeroskopi. ditambah prometasin 25 mg per oral atau injeksi IM setiap 4-6 jam (untuk mengatasi mual). berikan infus cairan kristaloid.1. Jika hemodinamik stabil. SIS. e. Pasien rawat inap. transrektal dan abdominal). lanjutkan dengan kontrasepsi oral kombinasi (KOK) 4x1 tablet perhari (4 hari).

hitung trombosit . Jika terdapat kontraindikasi KOK. j. perlu upaya diagnostik untuk mencari penyebab perdarahan. i. maka dapat dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium . GnRH diberikan 2-3 siklus dengan interval 4 minggu. untuk melihat adanya polip endometrium atau mioma submukosim. dilanjutkan KOK siklik 3 minggu dengan jeda 1 minggi selama 3 siklus atau LNG-IUS. periksa darah perifer lengkap (DPL) . g. 2x1 tablet perhari (2 hari) dan 1x 1 tablet (3 minggu) kemudian stop 1 minggu. Ketika hemodinamik pasien stabil. histerektomi. 3 15 . prothrombin time (PT) . Saline Infused Sonohysterogram (SIS) dapat dilakukan jika endometrium yang terlihat tebal. Untuk riwayat perdarahan berulang sebelumnya injeksi gonadotropin releasing hormone (GnRH) agonis dapat diberikan bersamaan dengan pemberian KOK untuk stop perdarahan (langkah D). Lakukan pemeriksaan USG transvaginal/ transrektal . Jika terapi medika mentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik. miomektomi. activated partial thromboplastin time (aPTT) dan thyroid stimulating hormone (TSH). polipektomi. berikan medroksi progesteron asetat (MPA) 10 mg perhari (7 hari) siklik selama 3 bulan h.

PanduanInvestigasiPerdarahanUterusAbnormalAkutdan Banyak5 Perdarahan uterus abnormal kronik a. Jika dari anamnesa yang terstruktur ditemukan bahwa pasien mengalami satu atau lebih kondisi perdarahan yang lama dan tidak dapat diramalkan dalam 3 bulan terakhir. 16 .

Keinginan pasien untuk memiliki keturunan dapat menetuka penanganan selanjutnya. dan androgen serum) serta pemeriksaan hemostasis. Anamnesis dilakukan untuk menilai ovulasi. c. Pastikan apakah pasien masih ingin menginginkan keturunan f. Tanyakan pada pasien adakah penggunaan obat tertentu yang dapat memicu PUA dan lakukan juga pemeriksaan koagulopati bawaan jika terdapat indikasi e. pemeriksaan untuk menilai gangguan ovulasi (fungsi tiroid.b. Pemeriksaan fisik berikut dengan evaluasi rahim. pemeriksaan dfarah perifer lengkap wajib dilakukan. Pemeriksaan tambahan meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap. kelainan sistemik.3 PanduanInvestigasiPerdarahanUterusAbnormal Kronik5 17 . Pastikan fungsi ovulasi dari pasien tersebut\ d. dan penggunaan yang mempengaruhi kejadian PUA. prolaktin.

Polip Penanganan polip endometrium dapat dilakukan dengan : o Reseksi secara histeroskopo o Dilatasi dan kuretase o Kuret hisap 18 . PanduanInvestigasiEvaluasi Uterus5 Penangananperdarahan uterus abnormal berdasarkan penyebab A.

reseksi atau ablasi endometrium dapat dilakukan. o Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi B. Leiomioma uteri o Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG o Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan 19 . Adenomiosis o Diagnosa adenomiosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG atau MRI o Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan o Bila pasien menginginkan kehamilan dapat diberikan analog GnRH + addback therapy atau LNG-IUS selama 6 bulan o Adenomiomektomi dengan teknik osada merupakan alternatif pada pasien yang ingin hamil (terutama pada adenomiosis > 6cm) o Bila pasien tidak ingin hamil. Histerektomi dilakukan pada kasus dengan gagal pengobatan Penanganan Adenomiosis5 C.

Pembedahan dilakukan bila respon pengobatan tidak cocok o Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan pengobatan untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia o Bila respon pengobatan tidak cocok dapat dilakukan pembedahan embolisasi arteri uterina merupakan alternatif tindakan pembedahan.o Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila pasien menginginkan kehamilan  Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum berukuran < 4 cm  Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosum derajat 0 atau 1  Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosum derajat 2 o Bila terdapat mioma uteri intramural atau subserosum dapat dilakukan penanganan sesuai PUA-E/O. 20 .

Malignancy and hyperplasia o Diagnosis hiperplasia endometrium atipik ditegakkan berdasarkan penilaian histopatologi o Tanyakan apakah pasien menginginkan kehamilan o Jika pasien menginginkan kehamilan dapat dilakukan D&K dilanjutkan dengan pemberian progestin. PenangananLeiomioma uteri5 D. analog GnRH atau LNG- IUS selama 6 bulan o Bila pasien tidak menginginkan kehamilan tindakan histrektomi merupakan pilihan o Biopsi endometrium diperlukan untuk pemeriksaan histopatologi pada akhir bulan ke 6 pengobatan o Jika keadaan hyperplasia atipik menetap. lakukan histrektomi 21 .

Penanganan Malignancy and Hyperplasia5 E. progestin. Coagulopathy o Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang berkaitan dengan PUA. o Penanganan multidisiplin diperlukan pada kasus ini o Pengobatan dengan asam traneksamat. kombinasi pil estrogen-progestin dan LNG-IUS pada kasus ini meberikan hasil yang sama bila dibandingkan dengan kelompok tanpa kelainan koagulasi o Jika terdapat kontraindikasi terhadap asam trneksamat atau PKK dapat diberikan LNG-IUS atau dilakukan pembedahan bergantung pada umur pasien o Terapi spesifik seperti desmopressin dapat digunakan pada penyakit von willebrand 22 .

Ovulatory dysfunction o Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi klinik perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi o Pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan terutama pada keadaan oligomenorea bila dijumpai hiperprolaktinemia yang disebabkan oleh hipotiroid maka kondisi ini harus diterapi o Pada perempuan umur > 45 tahun atau dengan risiko tinggi keganasan endometrium perlu dilakukan pemeriksaan USG transvaginal dan pengambilan sampel endometrium o Bila tidak dijumpai faktor resiko untuk keganasan endometrium lakukan penilaian apakah pasien menginginkan kehamilan atau tidak o Bila menginginkan kehamilan dapat langsung mengikuti prosedur tatalaksana infertilitas 23 . Penanganan Coagulopathy5 F.

Perhatian terhadap kemungkinan munculnya efek samping sepert sindrom pra haid. Bila pengobatan medikamentosa gagal. kemudian stop 14 hari. Pertimbangkan tindakan kuretase untuk menyingkirkan keganasan endometrium. 24 . Hal ini diulang sampai 3x siklus o Setelah 3 bulan lakukan evaluasi untuk menilai hasil pengobatan o Bila keluhan pasien berkurang pengobatan hormonal dapat dilanjutkan atau di stop sesuai keinginan pasien o Bila keluhan tidak berkurang lakukan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi (naikkan dosis setiap 2 hari sampai perdarahan berhenti atau dosis maksimal).o Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi hormonal dengan menilai ada atau tidaknya kontraindikasi terhadap PKK o Bila tidak dijumpai kontraindikasi dapat diberikan PKK selama 3 bulan (rekomendasi A) o Bila dijumpai kontraindikasi pemberian PKK dapat diberikan preparat progestin selama 14 hari. reseksi mioma dengan histeroskopi dan histerektomi. dapat dilakukan ablasi endometrium. Lakukan pemeriksaan ulang dengan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri. Pada uterus dengan ukuran < 10 minggu. Tindakan ablasi endometrium pada perdarahan uterus yang banyak dapat ditawarkan setelah memberikan informed consent yang jelas pada pasien.

Endometrial o Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid yang teratur 25 . Penangana ovulatory dysfunction5 G.

Dapat ditawarkan penggunaan LNG-IUS o Jika setelah 3 bulan. Dapat dimulai pada hari apa saja. Kemudian diulang selama 3 siklus. lakukan pengambilan sampel endometrium untuk menyingkirkan kemungkinan hiperplasia o Jika terdapat adenomiosis dapat dilakukan pemeriksaan MRI. Pemeriksaan USG transvaginal dan SIS terutama dapat dilakukan untuk menilai kavum uteri o Jika pasien memerlukanb kontrasepsi lanjutkan ke G. jika tidak lanjutkan ke point 4 o Asam traneksamat 3x1 g dan asam mefenamat 3x500mg merupaka pilihan lini pertama dalam tatalaksana menoragia o Lakukan observasi selama 3 sillus menstruasi o Jika respon pengobatan tidak adekuat lanjutkan ke point 7 o Nilai apakah terdapat kontraindikasi pemberian PKK o PKK mampu mengurangi jumlah perdarahan dengan menekan pertumbuhan endometrium. terapi dengan progestin. LNG IUS. GnRH atau histerektomi 26 .o Pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan bila didapatkan gejala dan tanda hipotiroid atau hipertiroid pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. respon pengobatan tidak adekuat dapat dilakukan penilaian USG transvaginal atau SIS untuk menilai kavum uteri o Jika dengan USG TV atau SIS didapatkan polip atau mioma submukosum segera pertimbangkan untuk melakukan reseksi dengan histeroskopi o Jika hasil USG TV atau SIS didapatkan ketebalan endometrium > 10 mm. selanjutnya pada hari pertama siklus menstruasi o Jika pasien memiliki kontraindikasi terhadap PKK maka dapat diberikan preparat progestin siklik selama 14 hari diikuti dengan 14 hari tanpa obat.

Jika pasien masih ingin mempertahankuan fungsi reproduksi anjurkan pasien untuk mencatat siklus haidnya dengan baik dan memantau kadar HB 27 .o Jika hasil pemeriksaan USG TV atau SIS menunjukkan hasil normal atau terdapat kelainan tetapi tidak dapat dilakukan terapi konservatif maka dilakukan evaluasi terhadap funsi reproduksinya o Jika pasien sudah tidak menginginkan fungsi reproduksi dapat dilakukan ablasi endometrium atau histerektomi.

Iatrogenik . Penanganan karena efek samping PKK o Penanganan efek sampaing PUA-E disesuaikan dengan algoritma PUA-E o Perdarahan sela ( breakthrough bleeding) dapat terjadi dalam 3 bulan pertama atau setelah 3 bulan penggunaan PKK o Jika perdarahan sela terjadi dalam 3 bulan pertama makan penggunaan PKK dilanjutkan dengan mencatat siklus haid o Jika pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap selama > 3 bulan lanjutkan ke point 5 o Lakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria (endometritis). bila positif berikan doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari. Penanganan Endometrial5 H. Yakinkan pasien minum PKK secara teratur. Pertimbangkan untuk menaikkan dosis estrogen jika usia pasien lebih dari 35 tahun dilakukan biopsi endometrium o Jika perdarahan abnormal menetap lakukan TVS. lanjutkan ke point 5 o Jika efek samping berupa amenorea lanjutkan ke point 9 o Singkirkan kehamilan o Jika tidak hamil. naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama 28 . SIS atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi o Jika perdarahan sela terjad isetelah 3 bulan pertama penggunaan PKK.

lanjutkan ke 7. lanjutkan ke point 2 o Konseling bahwa kelainan ini merupakan hal biasa o Jika efek samping berupa PUA-O. lanjutkan ke point 4 o Jika usia pasien > 35 tahun dan memiliki risiko tinggi keganasan endometrium. Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin o Jika terdapat amenorea atau perdarahan bercak. jika tidak lanjutkan ke 6 o Biopsi endometrium o Jika dalam 4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi. lanjutkan ke 5. Jika tidak lanjutkan ke 9 o Berikan 3 alternatif sebagai berikut :  Lanjutkan kontrasepsi progestin dengan dosis yang sama  Ganti kontrasepsi dengan PKK ( jika tidak ada kontraindikasi)  Sunti DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA) 29 . PenangananIatrogenik (Perdarahankarenaefeksamping PKK5 .

o Bila perdarahan tetap berlangsung setelah 6 bulan lanjutkan ke point 9 o Berikan estrogen jangka pendek (EEK 4x1. lanjukan ke point 2 o Berikan doksisiklin 2x100mg sehari selama 10 hari karena perdarahan pada penggunaan AKDR dapat disebabkan oleh 30 . Perdarahan karena efek samping AKDR o Jika pada pemeriksaan pelvik dijumpai rasa nyeri. Pertimbangkan pemilihan metoda kontrasepsi lain PenangananIatrogenik (perdarahankarenaefeksampingkontrasepsi progestin)5 .25 mg/hari selama 7 hari) yang dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali.

endometritis. Jika setelah 6 bulan perdarahan tetap terjadi dan pasien ingin diobati lanjutkan ke point 5 o Berikan PKK untuk 1 siklus o Jika perdarahan abnormal menetap lakukan pengangkatan AKDR. Jika tidak lanjutkan ke point 5 o Lanjutkan penggunaan AKDR. pertimbangkan untuk mengangkat AKDR o Jika tidak dijumpai rasa nyeri dan AKDR digunakan dalam 4-6 bulan pertama lanjutkan ke point 4. jika perlu ditambahkan AINS. Jika ridak ada perbaikan. Bila usia pasien > 35 tahun lakukan biopsi endometrium Penanganan Iatrogenik (perdarahankarenaefeksampingpenggunaan AKDR)5 Pemilihan obat-obatan pada perdarahan uterus abnormal (non- hormonal) Asam Traneksamat 31 .

Oleh karena itu obat ini berfungsi sebagai agen anti fibrinolitik. Perdarahan menstruasi melibatkan pencairan darah beku dari arteriol spinal endometrium. dan kram uterus. diare. Obar anti inflamasi non steroid (AINS) Kadar prostaglandin pada endometrium penderita gangguan haid akan meningkat. jalur nyeri. kemungkinan aktivitasnya tidak terkait langsung dengan 32 . ulkus peptikum hingga kemungkinan terjadinyaperdarahandan peritonitis. namun tidak menimbulkan kejadian trombosis. AINS dapat mengurangi jumlah darah haid hingga 20-50 persen Pemberian AINS dapat dimulai sejak perdarahan hari pertama astau sebelumnya hingga perdarahan yang banyak berhenti. perdarahan uterus.3 Pemilihan obat-obatan pada perdarahan uterus abnormal (hormonal) Estrogen Sediaan ini digunakan pada kejadian perdarahan akut yang banyak. Plasminogen akan diubah menjadi plasmin yang berfungsi untuk memecah fibrin menjadi fibrin degradation product (FDPs). Mekanisme kerja obat ini belum jelas.5 mg per oral 4x1 dalam waktu 48 jam. Obat ini bersifat inhibitor kompetitif pada aktivasi plasminogen. sakit kepala. AINS ditujukan untuk menghambat siklooksigenase. Efek samping : gangguan pencernaan. perburukan asma pada penderita yang sensitif. Prostaglandin mempengaruhi reaktivitas jaringan lokal dan terlibat dalam respon inflamasi. diare. dan akan menurunkan sintesa prostaglandin pada endometrium. Efek samping : gangguan pencernaan. maka pengurangan dari proses ini dipercaya sebagai mekanisme penurunan jumlah darah mens. Sediaan yang digunakan adalah EEK. Pemberian EEK dosis tinggi tersebut dapat disertai dengan pemberian obat anti emetik seperti promethazine 25 mg per oral atau intra muskular setiap 4-6 jam sesuai dengan kebutuhan. dengan dosis 2. Obat ini akan menghambat faktor-faktor yang memicu terjadinya pembekuan darah. Dosisnya untuk perdarahan mens yang berat adalah 1g (2x500mg) dari awal perdarahan hingga 4 hari.

dan selanjutnya 1x1 tablet selama 3 minggu. Efek samping dapat berupa perubahan mood. Pemberian siklik diberikan selama 14 hari kemudian stop selama 14 hari. Progestin Obat ini akan bekerja menghambat penambahan reseptor estrogen serta akan mengaktifkan enzim 17-hidroksi steroid dehodrogenase pada sel-sel endometrium. Dosis yang dianjurkan pada saat perdarahan akut adalah 4x1 tablet selama 4 hari. sakit kepala. Progestin dapat diberikan secara siklik maupun kontinyu. Selanjutnya hitung hari pertama perdarahan tadi sebagai hari pertama. Selanjutnya bebas pil selama 7 hari. faktor IV. payudara tegang. proses aggregasi trombosit dan permeabilitas pembuluh kapiler. Obat ini bekerja memacu vasospasme pembuluh kapiler dengan cara mempengaruhi kadar fibrinogen. stroke dan serangan jantung. dilanjutkan dengan 2x1 tablet selama 2 hari. kemudian dilanjutkan dengan pemberian pil kontrasepsi kombinasi paling tidak selama 3 bulan. sehingga estradiol akan dikonversi menjadi estron yang efek biologisnya lebih rendah dibandingkan estradiol. Meski demikian penggunaan progestin yang lama dapat memicu efek mitotik yang menyebabkan terjadinya atrofi endometrium. namun dianjurkan setiap 3-4 bulan dapat dibuat perdarahan lucut.endometrium. mual. dilanjutkan dengan 3x1 tablet selama 3 hari. dan selanjutnya progestin diminum sampai 33 . Apabila pengobatannya ditujukan untuk menghentikan haid. begitu berulang-ulang tanpa memperhatikan pola perdarahannya. Apabila perdarahan terjadi pada saat sedang mengkonsumsi progestin. deep vein trombosis. Pembentukan reseptor progesteron akan meningkat sehingga diharapkan pengobatan selanjutnya dengan menggunakan progestin akan lebih baik. mastodinia dan retensi cairan PKK Perdarahan haid berkurang pada penggunaan pil kontrasepsi kombinasi akibat endometrium yang atrofi. Efek samping berupa gejala akibat defek estrogen yang berlebihan seperti perdarahan uterus. retensi cairan. faktor X. makan dosis obat progestin dapat dinaikkan. maka obat tersebut dapat diberikan secara kontinyu.

jerawat. jerawat dan timbul perasaan depresi Androgen Danazol adalah suatu sintetik isoxazol yang berasala dari turunan 17a- etinil tetosteron. sakit kepala. riwayat penyakit jantung koroner atau infark miokard. 34 . kelainan pembekuan darah. Obat tersebut memiliki efek androgenik yang berfungsi untuk menekan produksi estradiol dari ovarium. Pemberian dosis tinggi 200 mg atau lebih per hari dapat dipergunakan untuk mengobati perdarahan menstrual hebat. Dengan dosis lebih dari 400 mg per hari dapat menyebabkan amenorea. riwayat stroke. Apabila pasien mengalami perdarahan hebat saat kunjuungan. demikian selanjutnya berganti-ganti pemberian progestin secra kontinyu dapat dilakukan apabila tujuannya untuk membuat amenorea. Pemberian dilanjutkan untuk 14 hari dan kemudian berhenti selama 14 hari. Terdapat beberapa pilihan yaitu : .14 hari. didrogestron 2x5 mg atau nomegestrol asetat 1x 5 mg selama 10 hari per siklus. Efek sampingya dialami oleh 75% pasien yakni : penigkatan berat badan. kulit berminyak. dosis progestin dapat dinaikkan setiap 2 hari hingga perdarahan berhenti. Pemberian DMPA setiap 12 minggu . Sediaan progestin yang dapat diberikan antara lain MPA 1x10 mg. payudara tegang. norestiron asetat dengan dosis 2- 3 x 5 mg. Pemberian progestin oral : MPA 10-20 mg per hari . Pemberian progestin secara siklik dapat menggantikan pemberian pil kontrasepsi kombinasi apabila terdapat kontraindikasi (misalkan : hipersensitivitas. perdarahan bercak. serta memiliki efek langsung terhadap reseptor estrogewn di endometrium dan di luar endometrium. Danazol dapat menurunkan hilangnya darah dalam menstruasi kurang lebih 50% bergantung dari dosisnya dan hasilnya terbukti lebih efektif dibanding dengan AINS atau progestin oral. rasa begah. kanker hati). Penggunaan LNG IUS Efek samping : peningkatan berat badan. perubahan suara. riwayat penyakit kuning akibat kolestatis. kecurigaan keganasan payudara ataupun genital.

namun pemberiannya dianjurkan tidak lebih dari 6 bulan karena terjadi percepatan demielinisasi tulang. Pemberian obat ini biasanya ditujukan pada wanita dengan kontraindikasi untuk operasi. Obat ini dapat membuat penderita menjadi amenorea.75 mg intramuskular setiap 4 minggu. osteoporosis (terutama tulang-tulang trabekular apabila penggunaan GnRH agonis lebihdari 6 bulan). yang akan mengakibatkan hambatan pada pelepasan hormon gonadotropin. keringat yang bertambah.3 35 . yakni : keluhan-keluhan mirip wanita menopause (misalkan hot flushes.Agonis Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH) Obat ini bekerja dengan cara mengurangi reseptor GnRH pada hipofisis melalui mekanisme down regulation terhadap reseptor dan efek pasca reseptor. Efek samping biasanya muncul pada penggunaan jangka panjang. kekeringan vagina). maka dapat diberikan tambahan terapi estrogen dan progestin dosis rendah (add back therapy). Apabila pemberiannya melebihi 6 bulan. Dapat diberikan luprolid acetate 3.

8 2.endometrium tanpa kelainan organik alat reproduksi.2. Perdarahan Uterus Disfungsional 2.2 Etiologi3.1 Definisi Merupakan perdarahan uterus abnormal dari uterus baik dalam jumlah. Irregular shedding dibuat dengan kerokan yang tepat waktunya menurut Mc lennon pada hari ke-4 mulainya perdarahan. perdarahan ireguler. Etiologi :  Korpus Luteum Persisten Perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan pembesaran ovarium.7. frekuensi maupun lamanya. penyakit medis tertentu atau kehamilan.7 Perdarahan uterus disfungsional (PUD) merupakan perdarahan uterus abnormal (PUA) yang terjadi tanpa kelainan pada saluran reproduksi. Korpus lutheum persisten dapat menyebabkan pelepasan endometrium tidak teratur (irregular shedding).2.4. Pada waktu itu dijumpai endometrium dalam tipe skresi disamping tipe non skresi. 36 .9 a. yang terjadi didalam atau diluar haid sebagai wujud klinis gangguan fungsional mekanisme kerja poros hipotalamus – hipofisis – ovarium . Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan akut dan banyak. Perdarahan Ovulatoar Perdarahan ini terjadi ± 10 % dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek(polimenorea) atau panjang (oligomenorea) dan untuk menegakkan diagnosis dapatdilakukan kuretase pada masa mendekati siklus haid. Jika karena perdarahanlama dan siklus haid tidak teratur dan tidak dapat dikenali lagi maka kurve suhubadan basal dapat menolong.2. menoragia dan perdarahan akibat penggunaan kontrasepsi. Diagnosis perdarahan uterus disfungsional (PUD) ditegakkan per eklusionam.2.

siklus haid. polimenorea. Endometrium yang mula-mula proliferatif dapat terjadi perubahan menjadi hiperplasia kistik. neurogenik. Diagnosis dibuat apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan. hipofisis  Perifer : ovarial  Konstitusional : kelainan gizi. Folikel – folikel ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami atresia dan kemudian diganti oleh folikel – folikel baru. b. menoragia. Perdarahan Anovulatoar Dengan terjadinya penurunan kadar estrogen dapat timbul perdarahan yang kadang bersifat siklik.  Insufisiensi Korpus Luteum Dapat menyebabkan premenstrual spotting.  Apopleksia Uteri Pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah uterus  Kelainan darah Anemia. penyakit endokrin Perdarahan uterus disfungsional dapat berlatar belakang kelainan – kelainan ovulasi. metabolik. purpura trombositopenik dan gangguan dalam mekanisme pembekuan darah. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH-releasing factor. kadang tidak teratur sama sekali. Etiologi  Sentral : psikogenik. Fluktuasi kadar estrogen ada sangkut pautnya dengan jumlah folikel. jumlah perdarahan dan anemia yang 37 .

Hampir 80% siklus mens anovulatorik pada tahun pertama menars dan akan menjadi ovulatorik mendekati 18-20 bulan setelah menars. karena tidak terjadinya ovulasi.ditimbulkannya. Dengan demikian khasiat estrogen terhadap endometrium tak berlawan. Pada perdarahan uterus disfungsional ovulatorik perdarahan abnormal terjadi pada siklus ovulatorik dimana dasarnya adalah ketidakseimbangan hormonal akibat umur korpus luteum yang memendek atau memanjang. estrogen withdrawal bleeding dan progesterone breakthrough bleeding. insufisiensi atau persistensi korpus luteum.10 38 . Sedang pada perdarahan uterus disfungsional anovulatorik perdarahan abnormal terjadi pada siklus anovulatorik dimana dasarnya adalah defisiensi progesterone dan kelebihan progesterone akibat tidak terbentuknya korpus luteum aktif. Perdarahan uterus disfungsional biasanya berhubungan dengan satu dari tiga keadaan ketidak seimbangan hormonal. berupa: estrogen breakthrough bleeding.9. Berdasarkan kelainan tersebut maka perdarahan uterus disfungsional dapat dibagi seperti tabel 1. Perdarahan uterus disfungsional pada wanita dengan siklus anovulatorik muncul sebagai perdarahan reguler dan siklik.

Sedangkan perdarahan uterus disfungsional kronis jika perdarahan pada satu saat kurang dari 30 ml terjadi terus menerus atau tidak tidak hilang dalam 2 siklus berurutan atau dalam 3 siklus tak berurutan. Kenaikan kadar estrogen tidak menyebabkan penurunan produksi FSH dan oleh karena itu produksi estrogen berjalan terus dan bertambah banyak. Pada masa ini ovarium masih belum berfungsi dengan baik dan pada remaja yang mengalami perdarahan disfungsional sistem mekanisme siklus feedback yang normal belum mencapai kematangan.8. hari perdarahan setiap siklusnya lebih dari 8 hari.7. a.3 Klasifikasi 2. 39 .2. Perdarahan Uterus Disfungsional pada Usia Remaja Etiologinya diperkirakan karena disfungsi dari mekanisme kerja hipotalamus – hipofisis yang mengakibatkan anovulasi sekunder. terjadi satu kali atau berulang dan memerlukan tindakan penghentian perdarahan segera. tidak memerlukan tindakan penghentian perdarahan segera.2.11 Perdarahan uterus disfungsional dikatakan akut jika jumlah per darahan pada satu saat lebih dari 80 ml.4. dan dapat terjadi sebagai kelanjutan perdarahan uterus disfungsional akut. Kadar estrogen yang berfluktuasi dan berlangsung tanpa keseimbangan progesteron mengakibatkan pertumbuhan endometrium yang berlebihan dan tidak teratur diikuti oleh pelepasan yang tidak beraturan dari lapisan-lapisan endometrium sehingga terjadi perdarahan yang beragam baik dalam hal jumlah dan lamanya maupun dalam hal frekuensi atau panjang siklusnya.

tetapi keadaan kongesti lokal dalam pelvis misalnya oleh karena kurang gerak badan. rangsangan seksual yang tidak 40 . yang mana hal itu sendiri biasa teratur atau tidak. dan pada yang kedua disebabkan oleh involusio yang terlambat atau persistensi dari korpus luteum yang terus menghasilkan progesteron walaupun dalam kadar yang lebih rendah beberapa hari setelah proses degenerasi pada endometrium dimulai sehingga perdarahan endometrium yang terjadi bisa banyak sekali hypermenorrhoe yang demikian bisa juga terjadi disebabkan produksi progesteron yang tidak mencukupi oleh korpus luteum dan perdarahan telah dimulai sehingga beberapa hari sebelum haid (perdarahan premenstruasi).b. Perdarahan Uterus Disfungsional pada Masa Reproduksi Ada tiga macam perdarahan disfungsional sebagai berikut : 1) Perdarahan teratur siklusnya namun jumlahnya melebihi daripada biasa (hypermenorrhoe). Yang pertama disebabkan penurunan kadar estrogen akibat peristiwa ovulasi dan perubahan fungsi folikel de Graff menjadi korpus luteum. 3) Yang jarang adalah episode perdarahan yang cukup banyak yang terjadi pada sembarang waktu dalam siklus haid dan tidak disertai ovulasi. Penyebabnya belum jelas. Biasanya 90% disebabkan oleh lesi organik dan kadang- kadang bisa terjadi pada ketegangan psikologi dan pada pemeriksaan histologi endometrium menunjukkan tanda- tanda pengaruh gestagen yang tidak cukup. terjadi pada masa haid. 2) Perdarahan berulang atau intermitten yang terjadi di luar siklus haid. misalnya terjadi pada masa pertengahan antara dua masa haid atau dalam fase post menstruasi. Perdarahan semacam ini sering terjadi dan haidnya biasanya anovulasi.

memuaskan. Kadar estrogen yang jauh daripada kadar ambang ini bisa menyebabkan perdarahan pada endometrium. Dalam periode ini timbullah gejala-gejala kekurangan estrogen seperti hypermenorrhoe dan haid yang tidak teratur. 41 . tidak semua wanita akan mengalami kekurangan estrogen dalam masa ini bahkan sebaliknya dapat juga mengalami kelebihan estrogen bebas yang beredar. Namun. Sekalipun terus terangsang oleh gonadotropin akan tetapi folikel tersebut tidak akan mampu menghasilkan jumlah estrogen yang cukup. semuanya dapat menjadi faktor predisposisi bagi terjadinya disfungsi ovarium yang pada akhirnya bisa menyebabkan produks estrogen terganggu sedemikian rupa dan jauh melebihi kadar ambang proliferasi. Masa ini dikenal dengan masa klimaterium. kekuatan jaringan vagina dan vulva. karena dalam masa ini terjadi kekurangan globulin pengikat hormon kelamin sementara kelenjar adrenal masih tetap menghasilkan estrogen. Kekurangan estrogen yang berkelanjutan pada akhirnya akan menuju pada kemunduran peristiwa-peristiwa yang fungsinya bergantung pada kecukupan estrogen seperti ovulasi. c. Perdarahan Uterus Disfungsional pada Masa menjelang menopause Beberapa tahun menjelang menopause fungsi ovarium mengalami kemunduran karena secara histologi di dalam korteks ovarium hanya tersisa sedikit jumlah folikel primordial yang resisten terhadap gonadotropin. menstruasi. Akibat disharmoni dan ketidakbahagiaan pernikahan dan pengaruh psikologis.

perubahan yang dialami kelenjar-kelenjar.12 Pada siklus haid yang normal atau yang berovulasi. 42 . 4) fase persiapan untuk implantasi. akibatnya siklus haid dipengaruhi oleh hormon estrogen yang berlebihan dan kurangnya hormon progesteron. dan 5) fase kehancuran. Perdarahan pada masa menarche biasanya keadaan ini dihubungkan dengan belum matangnya fungsi hipotalamus dan hipofisis. Perubahan anatomi dan fungsonal ini dari endometrium berulang kembali setiap 28 hari yang secara berurutan dapat dibagi ke dalam 5 fase : 1) fase menstruasi.  PUD pada siklus anovulatoar Pada keadaan anovulasi korpus luteum tidak terbentuk. Penyebab pasti dari perdarahan dengan siklus anovulatoar ini belum diketahui.8. beberapa kemungkinan yang terjadi bila : 1.2. dan komponen stroma dari endometrium berturut-turut terjadi sesuai dengan pengaruh estrogen dan progesteron yang secara teratur dan bergiliran dihasilkan oleh folikel dan korpus luteum atas pengaruh gonadotropin (FSH dan LH) yang dihasilkan hipofisis setelah menerima rangsangan faktor-faktor pelepas gonadotropin dari hipotalamus. Pada perdarahan uterus disfungsional tidak ditemukan kelima fase ini secara baik dan teratur pada endometrium. anovulatoar maupun pada keadaan folikel persisten. 2. Perdarahan pada masa reproduksi sering disebabkan karena gangguan di hipotalamus sehingga terjadi lonjakan kadar LH sehingga tidak terjadi ovulasi. pembuluh darah.2. 3) fase sekresi. 2) fase proliferasi. Perdarahan uterus disfungsi dapat terjadi pada siklus ovulatoar.4 Patofisiologi6.

yaitu : 1. 2. tipe kistik. Perdarahan bercak (spotting) pra haid dan pasca haid. Perdarahan akibat gangguan pelepasan endometrium. Keadaan ini disebabkan oleh adanya korpus luteum persisten dan kadar estrogen rendah sedangkan progesteron terus terbentuk. Perdarahan yang terjadi pada masa premenopause sering disebabkan karena kegagalan ovarium dalam menerima rangsangan hormon gonadotropin. sedangkan pada masa pasca haid disebabkan oleh defisiensi estrogen. yang bervariasi dari pertumbuhan yang ringan sampai berlebihan. singkat dan dijumpai pada pertengahan siklus. Penyebabnya adalah rendahnya kadar estrogen. 3.  PUD pada keadaan folikel persisten Keadaan ini sering dijumpai pada masa pra menopause dan jarang terjadi pada masa reproduksi. Perdarahan pada pertengahan siklus Perdarahan yang terjadi biasanya sedikit. dan hal ini dapat dibedakan dalam tiga jenis. sehingga terjadi hiperplasia endometrium. Perdarahan yang terjadi biasanya banyak dan memanjang. Pada keadaan ini endometrium secara menetap dipengaruhi oleh estrogen. sehingga regenerasi endometrium terganggu. dan tipe atipik.  PUD pada siklus ovulatoar Perdarahan yang terjadi pada siklus ovulatoar berbeda dari perarahan pada suatu haid yang normal. 3. Secara histopatologis akan 43 . Perdarahan ini disebabkan oleh insufisiensi korpus luteum. Terdapat 3 jenis hiperplasia endometrium yaitu: tipe simpleks.

ditemukan penambahan endometrium dari kelenjar maupun stromanya.  Polymenorrhoe. Keadaan ini sering menyebabkan keganasan endometrium.  Gangguan panjang siklus umumnya akibat disfungsi hipotalamus dan dapat berupa :  Oligomenorrhoe.  Menometorrhagi. siklus pendek. yaitu haid sering datang. sehingga memerlukan penanganan yang seksama.  Hypermenorrhoe (menorrhoe).  Gangguan jumlah dan lama perdarahan dapat berupa :  Hypomenorrhoe. setelah folikel tidak mampu lagi membentuk estrogen maka terjadi perdarahan lepas estrogen. siklus haid lebih dari 35 hari. dan gangguan keteraturan. siklus panjang. gangguan jumlah dan lamanya perdarahan berlangsung. yaitu haid yang disertai perdarahan yang ringan dan berlangsung hanya beberapa jam sampai 1. yaitu perdarahan yang berlangsung lebih lama dari 14 hari.2 hari saja.  Metrorrhagi. yaitu haid jarang. kemudian terjadi perdarahan sedikit dan selanjutnya akan diikuti perdarahan yang makin banyak terus menerus disertai gumpalan. Gambaran klinis pada kelainan jenis ini biasanya mula-mula berupa haid biasa. 44 . yaitu haid yang teratur tetapi jumlah darahnya banyak. kurang dari 21 hari. Gangguan perdarahan pada perdarahan uterus disfungsional dapat berupa gangguan panjang siklus. yaitu perdarahan yang tidak teratur dan tidak ada hubungan dengan haid.

terjadinya menoragi dan menometroragi akan meningkat. Mekanisme terjadinya PUD Makin tinggi rasio PGF2 : PGE2. PGE2. relaksasi miometrium dan menurunnya agregasi trombosit sehingga kehilangan darah haid lebih banyak. Peningkatan rasio PGF2. PGE2 dan prostasiklin (prostasiklin mengakibatkan relaksasi dinding pembuluh darah dan berlawanan dengan aktivitas agregasi trombosit sehingga terjadi perdarahan yang lebih banyak. Perdarahan uterus disfungsional 45 .1. tidak mendapat perimbangan dan berlangsung terus menerus proliferasi penambahan lapisan pembuluh darah dan kelenjar-kelenjar pertumbuhan endometrium berlebihan akibat stimulasi estrogen pelepasan endometrium ireguler Skema 2. mengakibatkan vasodilatasi. Keadaan lain yang terjadi pada penderita-penderita PUD adalah meningkatnya aktifitas fibrinolotik pada endometrium. Terjadi peningkatan kadar prostaglandin yaitu PGF2. Mekanisme patofisiologi PUD diatas dapat dilihat dari gambar dibawah ini: stimulasi estrogen dominan.

bervariasi antara tiga kelompok umur yaitu masa remaja.  Siklus tidak berovulasi Perdarahan tidak teratur dan siklus haid memanjang disebabkan oleh gangguan pada poros hipothalamus-hipofisis-ovarium. Penyebab perdarahan adalah terganggunya mekanisme hemostasis lokal di endometrium. sedangkan pada kelompok usia reproduksi perdarahan terjadi walaupun siklus haid ovulatoar. Proliferasi endometrium terjadi secara berlebihan hingga tidak mendapat aliran darah yang cukup kemudian mengalami iskemia dan dilepaskan dari stratum basal. 46 . Sedangkan pada pengguna alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) kebanyakan perdarahan terjadi karena endometritis.  Siklus berovulasi Perdarahan teratur dan banyak terutama pada tiga hari pertama siklus haid. Perdarahan uterus disfungsional dapat terjadi pada siklus berovulasi maupun pada siklus tidak berovulasi. Adanya siklus tidak berovulasi menyebabkan efek estrogen tidak terlawan (unopposed estrogen) terhadap endometrium.  Efek samping penggunaan kontrasepsi Dosis estrogen yang rendah dalam kandungan pil kontrasepsi kombinasi (PKK) menyebabkan integritas endometrium tidak mampu dipertahankan. Perdarahan pada kelompok remaja dan perimenopause biasanya akibat anovulasi kronik. Kedua kondisi ini dapat menyebabkan perdarahan bercak. Progestin menyebabkan endometrium mengalami atrofi. usia reproduksi dan perimenopause.

siklusnya apakah didahului siklus yang pendek – pendek (oligomenore/ amenore).10.  Perdarahan akut dan banyak merupakan perdarahan menstruasi dengan jumlah darah haid > 1 tampon perj jam dan atau disertai dengan gangguan hipovolemik. Pasien usia perimenars yang mengalami gangguan haid tidak dimasukkan dalam kelompok ini karena kelainan yang terjadi akibat belum matangnya poros hipothalamus-hipofisis-ovarium.  Perdarahan karena efek samping kontrasepsi dapat terjadi pada pengguna PKK.  Perdarahan irreguler meliputi metroragia. 47 .2.5. suntikan depo medroksi progesteron asetat (DMPA) atau AKDR.  Menoragia merupakan perdarahan menstruasi dengan jumlah darah haid > 80 cc atau lamanya > 7 hari pada siklus yang teratur. menometroragia. perdarahan antara 2 siklus haid dan pola perdarahan lain yang irreguler. penyakit medis tertentu atau kehamilan. serta lama perdarahan. oligomenore. Bila perdarahannya terjadi > 12 hari harus dipertimbangkan termasuk dalam perdarahan ireguler. Pola Perdarahan Uterus Disfungsional  Perdarahan uterus abnormal yang terjadi tanpa kelainan pada saluran reproduksi. 2. Infeksi Chlamydia atau Neisseria juga dapat menyebabkan perdarahan pada pengguna PKK. Sedangkan pada pengguna AKDR kebanyakan perdarahan terjadi karena endometritis.5 Diagnosis9.12 2.1 Anamnesis Anamnesis yang cermat sangat penting dilakukan. perdarahan haid yang lama (> 12hari). sifat perdarahan. perlu ditanyakan bagaimana mulanya perdarahan. Perdarahan pada pengguna PKK dan suntikan DMPA kebanyakan terjadi karena proses perdarahan sela.2.

akne. banyak keringat. Hipertiroid palpitasi Riwayat konsumsi obat antikoagulan Koagulopati Gangguan pembekuan darah Riwayat hepatitis. Sindrom Ovarium Polikistik obesitas Perdarahan pasca koitus Displasia serviks.2 Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan hemodinamik. kehamilan ektopik Mual. ikterik Penyakit hati Hirsutisme. sakit kepala. gangguan Tumor hipofisis lapangan pandang Tabel 2.2. fatigue.2 Anamnesis diagnosis dan diagnosis banding 2. Keluhan dan Gejala Masalah Nyeri pelvik Abortus. akantosis nigricans. polip endoserviks Galaktorea. selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk:  Menilai: o Indeks massa tubuh (IMT > 27 termasuk obesitas) o Tanda – tanda hiperandrogen o Pembesaran kelenjar tiroid atau manifestasi hipo/ hipertiroid o Galaktorea (kelainan hiperprolaktinemia) o Gangguan lapang pandang (karena adenoma hipofisis) 48 . Hipotiroid gangguan toleransi terhadap dingin Penurunan berat badan. anamnesis perlu dilakukan untuk menegakkan diagnonis dan menyingkirkan diagnosis banding.5. Pada pasien yang mengalami PUD. peningkatan frekuensi berkemih Hamil Peningkatan berat badan.

polip. o Faktor risiko keganasan endometrium (obesitas. hiperplasia endometrium atau keganasan. abortus. diabetes melitus. kehamilan ektopik.2. Pemeriksaan yang teliti juga perlu dilakukan termasuk Pap smear dan harus disingkirkan kemungkinan adanya muoma uteri. hipertensi. SOPK)  Menyingkirkan: o Kehamilan.25 Pada pemeriksaan ginekologik dilihat ada tidaknya faktor kelainan organik yang menyebabkan perdarahan abnormal.3 Pemeriksaan Ginekologi17.1 Pemeriksaan Fisik 49 .5. nulligravida. endometritis o Polip dan mioma uteri o Keganasan serviks dan uterus o Hiperplasia endometrium o Gangguan pembekuan darah 2.20. penyakit trofoblas o Servisitis. Gambar 2. riwayat keluarga.

dan profil koagulasi saat menorrhagia hadir pada masa pubertas atau jika ada klinis kecurigaan untuk koagulopati. Hal ini juga penting untuk mengevaluasi histopatologi endometrium pada wanita yang tidak memiliki perbaikan dalam pendarahannya. perdarahan yang tidak teratur. prolaktin. Pemeriksaan endometrium harus dipertimbangkan pada semua wanita di atas 40 tahun dengan perdarahan abnormal atau wanita yang beresiko tinggi terkena kanker endometrium. Pada SOGC pedoman “Diagnosis Kanker Endometrium pada Wanita Dengan Perdarahan vagina abnormal (2000)” meninjau dengan membuktikan pengambilan sampel endometrium yang berisi algoritma yang menunjukkan kursus manajemen dalam penilaian endometrium.5. pada hari 21 hingga 23 progesteron diperiksa untuk verifikasi status ovulasi. Pemeriksaan lain yang harus dipertimbangkan meliputi: thyrotropin stimulating hormone. folikel stimulating hormone dan luteinizing hormon untuk memverifikasi status menopause atau untuk mendukung diagnosis penyakit ovarium polikistik. ovarium polikistik. dan menggunakan terapi tamoxifen. riwayat keluarga dengan kanker endometrium dan kolon. Penilaian atas endometrium Penilaian endometrium dilakukan untuk mendiagnosis keganasan atau kondisi pra-keganasan dan untuk mengevaluasi pengaruh hormonal endometrium. obesitas (≥ 90 kg). 50 .19. Hitung darah lengkap (CBC ± feritin) diperlukan untuk menentukan derajat anemia. 2. Data ini tidak mendukun untuk mengevaluasi endometrium.4 Pemeriksaan penunjang11.termasuk: nulliparity dengan riwayat infertilitas. Pemeriksaan menyeluruh pada perut dan panggul sangat penting. ketika gejala lain muncul dari disfungsi tiroid. Sitologi serviks harus diperoleh jika diindikasikan. Spencer dkk memperlajari 142 kasus untuk menentukan nilai dari metode evaluasi endometrium di wanita dengan AUB.21 a.2.

Bahkan jika rongga rahim tampak normal pada histeroskopi.3 persen dari kasus dan perdarahan pada 0. d. endometrium tetap harus diperiksa karena histeroskopi saja tidak cukup untuk mendeteksi neoplasia endometrium dan carcinoma.97 persen dan mendeteksi 67-96 persen kanker endometrium. ketebalan endometrium 5 mm pada USG dan memiliki sensitivitas 92 persen untuk mendeteksi penyakit endometrium serta 96 51 . Meskipun ada bukti bahwa ketebalan endometrium mungkin menjadi indikasi patologi pada wanita pascamenopause. Sampel histeroskopik digunakan untuk mendeteksi persentase yang lebih tinggi pada kelainan bila dibandingkan dengan dilatasi dan kuretase (D & C) sebagai diagnostik procedure.D & C adalah prosedur buta dengan kesalahan signifikan pada pengambilan sampel dan juga memerlukan anestesi yang dapat membawa risiko komplikasi. Dilatasi dan kuret Dalam 10 . Ini harus disediakan untuk situasi-situasi dimana kantor biopsi atau biopsi langsung pada histereroskopi tidak tersedia.(II A) c. Teknik sampling untuk endometrium Kantor biopsi endometrium menghasilkan sampel yang memadai untuk 87. seperti untuk wanita di tahun-tahun reproduksinya.4 persen kasus.6-1.25 persen wanita dengan D & C saja tidak dapat mengungkap patologi yang terjadi pada endometrium. D & C dihubungkan dengan perforasi uterus di 0. Ultrasonografi Transvaginal sonografi (TVS) untuk menilai ketebalan endometrium dan mendeteksi polip dan myomata dengan sensitivitas 80 % dan spesifisitas 69 %. Meta-analisis dari 35 penelitian menunjukkan bahwa pada menopause wanita. Meskipun pilihan sampling dapat dipengaruhi oleh keakurasiannya dan tidak ada metode sampel untuk memeriksa seluruh endometrium.b.

persen untuk mendeteksi cancer. 52 . Hal ini tidak membantu ketika ketebalan antara 5 dan 12 mm.

(TSH. Pemeriksaan Penunjang Keterangan: aPTT = activated partial tromboplastin time. FT4) kehamilan CT. Hb = hemoglobin. aPTT. BTCT = bleeding timeclotting time. urin fasilitas Testosteron Hemostasis (PT. DHEAS = dehidroepiandrosterone sulfat. D&K = dilatasi dan kuretase. lainnya sesuai DHEAS.2. TSH = thyroid stimulating hormone.IVA = inspeksi visual asam asetat 53 . FT4 = free T4. SIS = saline infusion sonography. USG = ultrasonografi. D-dimer) USG USG USG Transabdominal Transabdominal USG Transvaginal USG Transvaginal Pemeriksaan SIS SIS Penunjang Doppler Penilaian Mikrokuret D&K Mikrokuret/ D&K endometrium Histeroskopi Endometrial sampling (hysteroscopy guided) Penilaian serviks (bilaada IVA Pap Smear Pap smear patologi) Kolposkopi Tabel 2. fibrinogen. Primer Sekunder Tersier Laboratorium Hb Darah lengkap Prolaktin Tiroid Tes Hemostasis (BT. PT = protrombin time.

2.2.6. Penatalaksanaan9,10,12

Tersier
Primer Sekunder
Emergensi (Hb <10, Pasang IV Transfusi bila Hb <
hemodinamika tidak line  7.5
stabil) resusitasi
cairan
dengan RL
 Rujuk
EEK 4x2.5 mg (bila Medikamentosa:
Stop perdarahan tidak berhenti - GnRH agonis
dalam waktu 24 - LNG IUS
jam, lakukan D&K, - Danazol
harus ada Operatif :
persetujuan pada - D&K
Nona) - Ablasi
PKK 4x1 4d - histerektomi
PKK 3x1 3d
PKK 2x1 2d
Manajemen PKK 1x1 21d
As. Traneksamat
3x1 g
AINS 3x500mg
Follow up
- regulasi haid - PKK
- Progestin
siklik

- ingin hamil Tatalaksana Tatalaksana
infertilitas infertilitas

- risiko tinggi D&K (bila dijumpai Ablasi
kanker hiperplasia atipik endometrium
endometrium  histerektomi)
hiperplasia non
atipik  progestin

54

- gagal siklik Ablasi
medikamentosa endometrium
Histerektomi
- ingin stop haid Ablasi
- LNG IUS endometrium
- GnRH
agonis
- danazol

Tabel 2.3 Manajemen perdarahan
Keterangan:
AINS = anti inflamasi non steroid, D&K = dilatasi dan kuretase, EEK = estrogen
ekuin konyugasi, LNG-IUS = levonogestrel intra uterine system, PKK = pil
kontrasepsi kombinasi

Perdarahan akut dan banyak
A. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik
dan atau Hb <10 g/dl perlu dilakukan rawat inap
B. Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan, kemudian lanjutkan ke (d)
C. Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2 liter/ menit dan
transfusi darah jika Hb < 7.5 g/dl, untuk perbaikan hemodinamik.
D. Stop perdarahan dengan EEK 2.5 mg per oral setiap 4 – 6 jam (rekomendasi
B), ditambah prometasin 25 mg peroral atau injeksi IM setiap 4 – 6 jam
untuk mengatasi mual. Asam traneksamat 3x1 gram dapat diberikan
bersama EEK. Bila nyeri ditambahkan asam mefenamat 3x500 mg
E. Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12 – 24 jam, lakukan dilatasi dan
kuretase (D&K) (rekomendasi B)
F. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam, lakukan dengan PKK 4 kali 1 tablet
perhari (4 hari), 3 kali 1 tablet perhari (3 hari), 2 kali 1 tablet perhari (2 hari)
dan 1 kali 1 tablet sehari (3 minggu), kemudian stop 1 minggu, dilanjutkan
PKK siklik sebanyak 3 siklus (rekomendasi A)
G. Jika terdapat kontraindikasi PKK, berikan progestin selama 14 hari
kemudian stop 14 hari. Ulangi selama 3 bulan. (rekomendasi A). Untuk

55

riwayat perdarahan berulang sebelumnya, injeksi gonadotropin-releasing
hormone (GnRH) agonis dapat diberikan bersamaan dengan pemberian
PKK untuk stop perdarahan (rekomendasi A). GnRH agonis diberikan 2 – 3
siklus dengan interval 4 minggu.
H. Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk mencari
penyebab perdarahan. Lakukan pemeriksaan USG transvaginal/ transrektal
(rekomendasi B), periksa darah perifer lengkap (DPL) (rekomendasi C) dan
fungsi hemostasis (hitung trombosit, PT, aPTT dan TSH) (rekomendasi C).
Tindakan SIS dapat dilakukan pada keadaan endometrium yang tebal, untuk
melihat adanya polip endometrium atau mioma submukosum. Jika perlu
dapat dilakukan pemeriksaan histeroskopi “office” (rekomendasi A).
I. Dapat diberikan suplemen hematinik 1x1 tablet dan anti oksidan.\
J. Jika terapi medikamentosa tidak berhasil atau adanya kelainan organik,
maka dapat dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium,
miomektomi, polipektomi atau histerektomi (rekomendasi A).

Perdarahan ireguler
A. Yang termasuk dalam perdarahan ireguler adalah metroragia,
menometroragia, oligomenore, perdarahan haid yang lama (> 12 hari),
perdarahan antara 2 siklus haid dan pola perdarahan lain yang ireguler.
B. Pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan terutama pada
keadaan oligomenore. Bila dijumpai hiperprolaktinemia yang disebabkan
oleh hipotiroid maka kondisi ini harus diterapi.
C. Pada wanita usia > 35 tahun atau dengan risiko tinggi keganasan
endometrium perlu dilakukan pemeriksaan USG transvaginal dan
pengambilan sampel endometrium.
D. Asam traneksamat 3x1 g merupakan pilihan lini pertama dalam tata laksana
menoragia (rekomendasi A), jika pasien mengeluh nyeri dapat ditambahkan
asam traneksamat 3x500 mg.
E. Bila menginginkan kehamilan dapat langsung mengikuti prosedur tata
laksana infertilitas

56

lakukan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi (naikan dosis setiap 2 hari sampai perdarahan berhenti atau dosis maksimal). Hal ini diulang sampai 3 bulan siklus (rekomendasi A) I. Menghentikan perdarahan 3. dapat diberikan PKK selama 3 bulan (rekomendasi A) H. Bila tidak dijumpai kontraindikasi. Bila dijumpai kontra indikasi dapat diberika preparat progestin selama 14 hari. Lakukan pemeriksaan ulang dengan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri (rekomendasi A). kemudian stop 14 hari.F. Bila keluhan tidak berkurang. dapat dilakukan ablasi endometrium. Pertimbangkan tindakan kuretase untuk menyingkirkan keganasan endometrium. reseksi mioma dengan histeroskopi atau histerektomi. Pada dasarnya tujuan penatalaksanaan perdarahan uterus disfungsional adalah: 1. Bila pengobatan medikamentosa gagal. Mengembalikan fungsi hormon reproduksi. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi hormonal dengan menilai ada atau tidaknya kontraindikasi terhadap PKK G. Bila keluhan berkurang pengobatan hormonal dapat dilanjutkan atau distop sesuai keinginan pasien K. Perhatian terhadap kemungkinan munculnya efek samping seperti sindrom pra haid. yang meliputi: pengembalian siklus haid abnormal menjadi normal. Setelah 3 bulan dilakukan evaluasi untuk menilai hasil pengobatan J. Tindakan ablasi endometrium pada perdarahan uterus yang banyak dapat ditawarkan setelah memberikan informed consent yang jelas pada pasien. Pada uterus dengan ukuran < 10 minggu tindakan ablasi endometrium merupakan pilihan yang lebih baik dibandingkan histerektomi (rekomendasi A). Memperbaiki keadaan umum 2. pengubahan 57 .

PUD Ovulatoar : . Menghilangkan ancaman keganasan Pada perdarahan uterus disfungsional langkah pertama yang harus dikerjakan adalah memperbaiki keadaan umum. 1. baik secara hormonal maupun operatif. termasuk pengatasan anemia.25 mg hari ke 2 – 7 siklus . sebagai langkah ketiga. 4. Perdarahan pasca haid Esterogen 0.Kuret medisinalis Esterogen 20 hari diikuti progesteron 5 hari 58 . Perdarahan tengah siklus Esterogen 0. dilakukan upaya pengembalian fungsi normal siklus haid dengan cara mengembalikan keseimbangan fungsi hormon reproduksi.25 mg hari ke 10 – 15 siklus . hari ke 18 – 25 siklus 2. PolimenoreProgesteron 10 mg. Perdarahan bercak pra haid Progesteron 5 – 10 mg hari ke 17 – 26 siklus . Kadang-kadang pengeluaran darah pada perdarahan disfungsional sangat banyak dalam hal ini penderita diistirahatkan dan diberi transfusi dan dilakukan pemeriksaan untuk meyakinkan tidak adanya abortus inkompletus dan perdarahan diyakini berasal dari uterus.625 – 1. Setelah keadaan akut teratasi.625 – 1. PUD anovulatoar Hentikan perdarahan segera . siklus anovulatorik menjadi ovulatorik atau perbaikan suasana sehingga terpenuhi persyaratan untuk pemicuan ovulasi. maka dapat diberikan terapi hormonal. Langkah kedua adalah menghentikan perdarahan.

Manajemen medis Usia. NSAID dapat menurunkan kehilangan darah pada menstruasi pada 20 . ketidaknyamanan. NSAID juga meningkatkan dismenore lebih dari 70 persen dari pasien.Progesteron 10 – 20 mg selama 7 – 10 hari Setelah darah berhenti atur siklus haid . pasien harus menyadari risiko dan kontraindikasi untuk memungkinkan pilihan informasi. Untuk masing-masing metode yang disarankan. Non-steroid anti-inflammatory Prostaglandin pada endometrium meningkat pada wanita dengan perdarahan menstruasi yang hebat. Terapi harus mulai 59 .Pil KB kombinasi 2 x 1 tablet 2 –3 hari diteruskan 1 x 1 tablet 21 hari . hidup bersama kondisi medis. harapan. dan efek samping. Dibagi dalam 2 pengobatan : 1. keinginan untuk mempertahankan kesuburan. biaya. . Derajat kepuasan pasien dapat dipengaruhi oleh keberhasilan. a.Dengan esterogen progesteron selama 3 siklus .Pengobatan sesuai kelainan ¨ Anovulasi ® Stimulasi Klomifen ¨ Hiperrolaktin ® Bromokriptin ¨Polikistik ovarii ® Kortikosteroid ® lanjutkan stimulasi Klomifen. Non-steroid anti- inflammatory drugs (NSAID) menghambat cyclo-oxygenase dan mengurangi level prostaglandin pada endometrium.50 percent. dan keinginan pasien adalah pertimbangan penting. Dalam percobaan.

Progestin Percobaan terkontrol menunjukkan bahwa progestin siklik menjadi kurang efektif dalam mengontrol perdarahan berat pada menstruasi yang teratur bila dibandingkan dengan NSAID dan asam traneksamat. Sekitar 50 persen dari pasien melaporkan tidak ada efek samping dengan danazol sedangkan 20 persen lagi melaporkan efek sampingnya sedikit. dapat menurunan sintetis dari Asam amino lisin. antara lain mual dan kram kaki. Traneksamat Asam 1 g setiap enam jam untuk empat hari pertama dari siklus menstruasi dapat mengurangi kehilangan darah menstruasi hingga 40 persen. Yang direkomendasikan pengobatan adalah 100 hingga 200 mg sehari selama 3 bulan. keluhan yang paling umum adalah berat badan naik 2-6 kilogram dalam 60 persen pasien. (I A) b. Progestin berguna untuk wanita dengan siklus 60 . menghambat steroidogenesis di ovarium dan memiliki efek pada jaringan endometrium serta mengurangi kehilangan darah menstruasi hingga 80 persen. menyebabkan efek antifibrinolytic melalui reversible blokade pada plasminogen. c. Agen antifibrinolytic Asam traneksamat (cyclokapron). d. pada hari pertama menstruasi dan dilanjutkan selama lima hari atau sampai berhentinya menstruasi. Obat ini tidak memiliki efek pada pembekuan darah atau dysmenorrhea. Sepertiga perempuan mengalami efek samping. Terapi danazol (100-200 mg per hari). Danazol Danazol adalah steroid sintetik dengan sifat androgenik ringan. 20 persen pasien melaporkan amenore dan 70 persen melaporkan oligomenore.

Kombinasi pil kontrasepsi oral Penurunan perdarahan menstruasi dengan penggabungan pil komninasi kontrasepsi oral (OC) adalah hasil dari induksi atrofi endometrium. g. Sebuah uji coba terkontrol secara acak pada wanita yang menggunakan OC yang mengandung 30 mg etinil estradiol menunjukkan terjadi pengurangan 43 persen pada kehilangan darah pada menstruasi. Sistem progestin intrauterin Perangkat Progesteron intrauterine (IUD) dilaporkan dapat mengurangi perdarahan yang hebat pada masa menstruasi . Yang terbaru sistem intrauterin levonorgestrel (LNG-IUS) yang berbentuk T-shaped IUD yang melepaskan sejumlah levonorgestrel (20 mg / 24 jam) dari reservoir steroid sekitar batang vertikalnya. Hal ini sedang menjalani pemeriksaan klinis di Kanada. Myomas dan pembesaran volume rahim memperluas ke tingkat pretreatment dalam beberapa bulan penghentian dari therapy.dan sebanyak 50 persen dengan perdarahan yang tidak teratur. yang tidak teratur dan dengan siklus anovulasi bila diberikan selama 12 sampai 14 hari setiap bulan . Dua studi kasus kontrol telah menemukan bahwa pengguna OC jarang mengalami perdarahan menstruasi yang banyak dan anemia. GnRH agonis Agonis GnRH menginduksi kondisi hypoestrogenic reversibel dengan mengurangi total volume uterus 40 . f.60 percent. e. Agonis GnRH efektif dalam mengurangi kehilangan darah 61 . Medroxyprogesterone asetat diberikan untuk kontrasepsi untuk menginduksi amenore dalam tahun pertama pada 80 persen wanita. keuntungan tambahan pada OC adalah sebagai kontrasepsi oral dan dapat pengurangan dismenore.

Dilatasi dan kuret Tidak ada laporan dari percobaan terkontrol acak yang membandingkan D & C dan pengobatan potensial lainnya untuk sembuh dari menorrhagia. elektrokoagulasi atau loop resection dengan hasil jangka panjang. Penelitian hanya dilakukan untuk mengukur kehilangan darah sebelum dan setelah D & C dimana ditemukan pengurangan sementara darah menstruasi segera setelah prosedur. Ablasi endometrium histeroskopi dengan photocoagulation. Ablasi endometrial baik dibandingkan dengan histerektomi dalam uji acak 62 . endometrium ablasi telah dievaluasi secara klinis selama 20 tahun terakhir. Rollerball. D&C mungkin memiliki peran diagnostik ketika biopsi endometrium tidak meyakinkan dan gejalanya menetap. namun.5 tahun telah menunjukkan tingkat kepuasan sekitar 85 percent. Manajemen Bedah a. kerugiannya dapat kembali ke tingkat sebelumnya atau dapat lebih banyak keluar darah pada menstruasi berikutnya setelah pengobatan. menstruasi pada wanita perimenopause. tetapi dibatasi oleh efeknya yaitu hot flashes dan pengurangan densitas tulang. Hysteroscopic adalah pengobatan yang efektif untuk pengelolaan menorrhagia kronis yang tidak responsif terhadap terapi medis. Beberapa penelitian selama 6. b. sekitar 10 persen wanita akan memilih untuk histerektomi dan 10 persen akan memerlukan pengulangan ablasi endometrium untuk pengobatan awal yang gagal. Pada studi. 2. Penghancuran endometrium Penghancuran endometrium dapat dilakukan dengan beberapa teknik bedah.

c.7 Prognosis13.25 Prognosis dari kasus-kasus PUD belum jelas dapat dikemukakan karena informasi yang jelas mengenai hal tersebut masih sangat sedikit dan belum didasarkan pada penilaian jumlah keluarnya perdarahan secara objektif. laparotomi untuk kista ovarium (10-30%) atau bahkan terjadinya karsinoma endometrium jika keadaan PUD tersebut tidak ditangani secara adequat (1-2%) (Southam. seringnya dilakukan kuretase (40- 55%).2. kemungkinan terjadinya infertilitas (45-55%). 2. Bagi wanita yang telah melahirkan anak dapat memilih tindakan ini dan telah mencoba konservatif Terapi tanpa hasil yang dapat diterima. Histerektomi adalah solusi permanen untuk pengobatan menorrhagia dan perdarahan uterus abnormal dan berhubungan dengan tingkat kepuasan pasien. Prognosis ini jelas akan sangat buruk jika terjadi hipertropi glandular kistik. histerektomi seringkali pilihan terbaik. Histerektomi Risiko utama operasi harus ditimbang. Suatu PUD yang terjadi satu periode pada masa remaja mungkin mempunyai prognosis yang lebib baik dibandingkan dengan PUD dengan beberapa episoda. Southam & Richart. terutama dikaitkan dengan kemungkinan terjadinya perubahan pola haid yang persisten (30-80%). sehingga jika seorang remaja datang dengan PUD yang berulang. 1966).kuretase merupakan suatu indikasi atau tindakan yang dapat dipertanggungjawabkan. perlunya terapi hormonal (40%). 1959.15. bila dibandingkan dengan efektivitas dan biaya meskipun analisis jangka panjang harus mencakup biaya banyak. anemi (30%). 63 .

Prognosis PUD pada kelompok usia pertengahan reproduksi cukup baik walaupun belum ada bukti-bukti yang akurat. Dari data yang dilaporkan tampak bahwa prognosis jangka panjang PUD anovulatoar pada masa akhir reproduksi kurang baik/buruk sebagai akibat sering terjadinya rekurensi. 64 . Di beberapa negara banyak wanita dalam usia ini menjalani tindakan histerektomi.

Keluhan gangguan haid bervariasi dari ringan sampai berat dan tidak jarang menyebabkan rasa frustasi baik bagi penderita maupun dokter yang merawatnya. PALM COEIN terdiri dari Polip. memanjang atau insufisiensi. tetapi perdarahan uterus disfungsional kronis dapat terjadi pula pada siklus anovulatorik. Maligancy and Hyperplasia. Adenomiosis.endometrium tanpa kelainan organik alat reproduksi. Endometrial. Perdarahan uterus disfungsional akut umumnya dihubungkan dengan keadaan anovulatorik. Coagulopathy. Ovulatory dysfunction. Leiomyoma. Iatrogenik. Hampir semua wanita pernah mengalami gangguan haid selama masa hidupnya. dan intermenstrual bleeding yang digunakan untuk menggantikan terminologi metroragia. Perdarahan uterus Abnormal terbagi menjadi 3 yaitu akut. yang terjadi didalam atau diluar haid sebagai wujud klinis gangguan fungsional mekanisme kerja poros hipotalamus – hipofisis – ovarium . akibat tidak terbentuknya 65 . Pada perdarahan uterus disfungsional anovulatorik. dan Not yet classified. frekuensi maupun lamanya. kronik. BAB III KESIMPULAN Gangguan haid atau disebut juga dengan perdarahan uterus disfungsional merupakan keluhan yang sering menyebabkan seorang perempuan datang berobat ke dokter atau tempat pertolongan pertama lainnya. Perdarahan uterus abnormal dari uterus baik dalam jumlah. PALM COEIN adalah suatu sistem klasifikasi untuk etiologi dari perdarahan uterus abnormal. Walaupun ada ovulasi tetapi pada perdarahan uterus disfungsional anovulatorik ditemukan umur korpus luteum yang memendek.

Pada perdarahan uterus disfungsional langkah pertama yang harus dikerjakan adalah memperbaiki keadaan umum. maka dapat diberikan terapi hormonal. Setelah keadaan akut teratasi. baik secara hormonal maupun operatif. 66 .korpus luteum aktif maka kadar progesteronnya rendah dan ini menjadi dasar bagi terjadinya perdarahan. dilakukan upaya pengembalian fungsi normal siklus haid dengan cara mengembalikan keseimbangan fungsi hormon reproduksi. termasuk pengatasan anemia. Kadang-kadang pengeluaran darah pada perdarahan disfungsional sangat banyak dalam hal ini penderita diistirahatkan dan diberi transfusi dan dilakukan pemeriksaan untuk meyakinkan tidak adanya abortus inkompletus dan perdarahan diyakini berasal dari uterus. sebagai langkah ketiga. Langkah kedua adalah menghentikan perdarahan.

P : Clinical Potocols in Pediatric and Adolescent Ginecology. Bandung. Ilmu Kandungan. Gunawan. Melbourne. London. 6. 469 – 474. Cunningham F. Herbweck.G. 2004. Brenner PF. C. TMA. Dalam : Shearman RP (penyunting) Clinical reproductive endocrinology. 57 – 64.. 10. DAFTAR PUSTAKA 1. Achadinat. T . Ginekologi : bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bndung. Elstar Offset Bandung. 5. The initial managem ent of menorrhagia. Chalik. 175. 2001. Yunizaf : Perdarahan Uterus Disfungsional.766-69. 2001 : 375 – 376. Jakarta. 21st edition. 11. 2007 13. et al. The Royal College of Obstetricians and Gynecologist. 2011 : 161-173. J: Perdarahan Uterus Disfungsional. 3. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.New York. Dalam : Supriyadi. The Royal College of Obstetricians and Gynecologist. 2001. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke-3. Supriyadi. 7. 1985. Differential diagnosis of abnormal uterine bleeding. Fraser IS. 12. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Syah Kuala. Gunawan. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK-UNPAD Bandung. S. 9.1996. 1996. Perlmen. Edisi 3. Am J Obstet Gynecol. Jakarta. 4. “Abnormal Uterine Bleeding” at Williams Obstetric. Prawirohardjo. 1981. 8. Obstetri dan Ginekologi : EGC. Edinburg. 1999 67 . The management of heavy menstrual bleeding . McGrawHill: London. 1997. Hemoragi Utama Obstetri dan Ginetologi. 2. T. “Dysfunctional “ Uterus. S. 2004. J. Kediri. Yayasan Bina Pustaka. Ginekologi. 579-98. Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi : EGC.

Menstrual disorders in adolescence. Ely J. Wesley R. June 2006. Hestiantoro A. J Soc Obstet Gynecol Can. e Medicine. Behera M. Munro M. Dysfunctional uterine bleeding. Strickland J. Dysfunctional uterine bleeding. Abnormal uterine bleeding in adolescents. 2001 . 68 . Abnormal uterine bleeding. Schrager S.J Am Board Fam Med 2006 . The management of menorrhagia in secondary care . Jeffrey J. Curr Op in Obstet Gynecol 20 01 . Lefebvre G. Browdler C. Slap G. J Am Fam Physician 2002 . Murdock W. 15. Kennedy C. 19 : 590 – 602 18. Elia G. 17 : 75 – 92 23. Abnormal uterine bleeding: a man agement algorithm. Vilos G. Irvine G. 69 : 1915 – 26 20. Queenan J. J Am Fam Physici an 2004 . Allaire C. Best Pr act Res 1999 . The Royal College of Obstetricians and Gynecologist. 2007. Guidelines for the management of abnormal uterine bleedi ng. Primary care management of dysfunctional uterine bleeding.14. Wiweko B. Obstet Gyn ecol Clin N Am 2003 . Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas Indonesia. Best Pract Res 2003 . 30 : 321 – 35 25. Fredericton. 1999 21. 106 : 1 – 6 16. T. 65 : 2073 – 80 19. Hull S. Medical management of dysfunctional uterine bleeding. J AAPA 2006 . Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Abnormal uterine bleeding associated with hormonal contrace ption. Gilliland B. Walden M. 13 :189 – 202 24. Price. Wall J. Clark E. Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional. 19 :32 – 39 22. Fortier M. Albers J. 13 : 475 – 89 17.