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EL MÉDICO EN LAS SITUACIONES URGENTES

Traumatismo craneoencefálico en la infancia

El traumatismo craneoencefálico (TCE) Se define el traumatismo craneoencefálico (TCE) como
es un motivo de consulta habitual en el toda lesión traumática que afecta al cuero cabelludo, la
servicio de urgencias, la principal causa bóveda craneal o su contenido. Es la causa más impor-
de muerte traumática en nuestro medio tante de morbimortalidad infantil, siendo el origen del
y uno de los motivos más importantes de 25 al 30% de las muertes de origen traumático en la in-
retraso mental, epilepsia e incapacidad fancia. La incidencia anual del TCE es de 2-3/1.000
aproximadamente; es más frecuente en varones que en
física. Aunque más de la mitad de
mujeres, con una relación de 3:1. Entre el 60 y el 90%
los TCE son leves, el retraso en el de los TCE son leves, aunque en ocasiones se asocian a
diagnóstico y tratamiento de una lesión lesiones intracraneales (LIC), especialmente en el niño
intracraneal importante puede dejar menor de 2 años.
secuelas neurológicas permanentes, La etiología del TCE varía según la edad del niño; en
e incluso provocar el fallecimiento del niños en edad escolar, las causas más frecuentes son los
paciente. Dependiendo de la gravedad accidentes de bicicleta, caídas o atropellos; en niños
del traumatismo y, con frecuencia, de la mayores, los más prevalentes son los deportivos y los
edad del niño, la actitud podría ser acontecidos con ciclomotores; en los lactantes, aunque
radicalmente diferente. En este artículo la causa más frecuente es la caída desde alturas meno-
revisamos el abordaje diagnóstico y res, no podemos olvidar la posibilidad del maltrato físi-
terapéutico del TCE en el niño, con co, especialmente el “síndrome del niño sacudido”, que
constituye la causa más frecuente de TCE grave en este
mención especial del lactante.
grupo etario.

A. Fernández-Jaéna, B. Calleja-Pérezb
y J.A. García-Asensioc Valoración clínica
a
Servicios de Neurología Infantil y cNeurorradiología.
Hospital San Rafael. Madrid.
b
Atención Primaria (Pediatría). Área 4 Insalud. Madrid. Anamnesis
Antes de proceder a la anamnesis, es obligado realizar
una estabilización inmediata del paciente. Para ello de-
bemos proceder a una exploración física rápida y siste-
mática (valoración del nivel de conciencia y examen
neurológico) asegurando la vía aérea permeable, una
ventilación adecuada y una circulación correcta.
Es necesario conocer la causa del traumatismo y cuán-
do ocurrió. Interrogaremos sobre la cronología sin-
tomática (si ésta ha existido) y sobre la presencia de
síntomas como amnesia, desorientación, vómitos, cefa-
lea, alteración del equilibrio, convulsiones, alteraciones
motoras, etc. Nunca debemos olvidar indagar sobre la
existencia de enfermedades de base que obliguen a mo-
dificar la forma de actuación: diátesis hemorrágica, in-
gestión de fármacos, etc.

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la exploración debe realizarla personal El nivel de conciencia se cuantificará mediante la Esca- experto. etc. This copy is for personal use. Se examinarán a la edad: 9 en menores de 6 meses. Abril 2001 . la pun- Debe incluir una exploración sistemática en busca de tuación normal en esta última escala variará en relación lesiones óseas o viscerales asociadas. entre los que se incluyen algunos que evalúan dicardia y bradipnea (tríada de Cushing) es indicativa la función troncoencefálica. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. tímulos. El médico en las situaciones urgentes. Traumatismo craneoencefálico en la infancia Exploración física general de 3 años emplearemos la Escala de Glasgow modifica- da para pacientes pediátricos (tabla 2). se valorarán la actitud en reposo y los movi- la de Coma de Glasgow (tabla 1). 37. la presencia de hi- ción y su dificultad de empleo las hacen menos útiles. En lactantes. frecuente- Por otro lado. cuando el paciente no responde a es- tantes es altamente indicativa de maltrato. la Escala de Glasgow resulta útil para la mente extracraneales. 12 entre 1 y 2 años. La presencia de hemorragias etinianas en lac- coma establecido. La equi- llas intervenciones que puedan ser entendidas como mosis retroauricular (signo de Battle) o periorbitaria agresivas o molestas por el niño. sonríe. Núm. Vol. cepcional. dejando para el final de la exploración aque- terísticas de la fontanela y suturas craneales. 8. el fondo del ojo. ritmo cardíacos. frecuencia. Finalmente valoraremos los verbales. y en el caso del lactante. y TABLA 1 Escala de coma de Glasgow TABLA 2 Escala de Glasgow modificada para pacientes pediátricos Apertura ocular Espontánea 4 Apertura ocular A la orden 3 Espontánea 4 Al dolor 2 A la orden 3 Ninguna 1 Al dolor 2 Respuesta verbal Ninguna 1 Orientada 5 Respuesta verbal Desorientada 4 Balbuceo. con respuesta a estímulos dolorosos.Document downloaded from http://www. que será leve si la es imprescindible a fin de descartar la presencia de oto- puntuación es de 15. La presencia de hipertensión. pero su menor estandariza- de hipertensión intracraneal (HIC). bra- rámetros. cuyo uso es univer- mientos espontáneos y ante estímulos (simetría. la presencia de edema de papila es ex- coma superficial. moderado de 14 a 12. igual a 8. hemorragia activa. Seguiremos con el es- Valoración neurológica tudio oculomotor extrínseco e intrínseco: valoración de la reactividad pupilar (midriasis fija en la herniación un- Se iniciará mediante la valoración del estudio del nivel cal) y movimientos oculares espontáneos. la sensibilidad y los reflejos mio- dremos establecer un nivel de conciencia para cada tácticos. llora 5 Palabras inusuales 3 Llora continuamente 4 Sonidos incomprensibles 2 Grita al dolor y llanto exagerado 3 Ninguna 1 Gemido al dolor 2 Respuesta motora Ninguna 1 A la orden: obedece 6 Respuesta motora Al dolor: Movimientos espontáneos normales 6 Localiza el mismo 5 Retirada al contacto 5 Se aleja del mismo 4 Retirada al dolor 4 Flexión anormal (decorticación) 3 Respuesta en flexión patológica 3 Extensión (descerebración) 2 Respuesta en extensión patológica 2 Ninguna 1 Ninguna 1 338 Medicina Integral. En el abordaje inicial po- mos el sistema motor. 11 entre 7 y 12 me- siempre el patrón respiratorio. ampli- sal. tumefac- examen neurológico. así como la frecuencia y ses. en niños. rápido y de validez pronóstica. Pasaremos inmediatamente al examen craneal. y severo si la puntuación es menor o de fracturas de la base craneal. day 20/07/2017.elsevier. El examen otorrinolaringológico clasificación de la gravedad del TCE. en busca Tras confirmar el nivel de conciencia. depresión craneal. Los reflejos miotácticos no están constantemente presentes a excepción del rotuliano. 13 entre 2 y 5 años de edad. carac- cauteloso. En TCE leves es fre- (signo de “ojos de mapache”) es indicativo de fracturas cuente que necesitaremos realizar parte de la exploración de la base craneal.es. En el niño mayor determinaremos la actitud general. paciente despierto que responde a estímu- sistema vestibular y cerebeloso. moderado- rragia o rinolicuorrea. y se determinará la presión arterial en Disponemos de otras escalas con mayor número de pa- todos los pacientes. completaremos el de signos de crepitación. Examinare- de conciencia y reactividad. letargia. potensión señala la existencia de sangrados. con el paciente en brazos de los padres.). y en los TCE leves realizaremos el estudio del caso: alerta. niño somnoliento y desorientado. que pueden señalar la presencia grave de 11 a 9. El acercamiento al niño debe ser ción. Para niños menores tud.

crementándose hasta 20 veces la posibilidad de encon. d) focalidad neurológica o por su asociación a la fractura craneal (fig. así como la ausencia de vali. y se cidencia de secuelas graves intracraneales similar en recomienda dar el alta inmediata y la observación do- los pacientes con fractura simple que sin ella. hema- A. c) ansie. Lactante con hematoma voluminoso del cuero cabelludo. day 20/07/2017. nes intracraneales. crisis convulsivas. 100%. conciencia (Glasgow ≤ 14) o deterioro progresivo de con hematoma craneal importante. 1.elsevier. la accesibilidad a los exáme- nes citados y la presión familiar. b) hundimiento craneal. por lo que estas fracturas no debe- El estudio radiológico deberá incluir la columna cervi. y e) diástasis de suturas o fontanela dad exagerada de los padres ante un TCE leve. El empleo universal de la radiología de cráneo se basa en estudios que demuestran la mayor frecuencia de LIC en pacientes con fractura craneal. Asocia fractura de cráneo (fig. hundimiento craneal o herida penetrante. mente útil en la detección de pequeñas lesiones. Es un examen especial- su realización. asintomático. El hematoma del la misma. una TAC. Fernández-Jaén et al– Traumatismo craneoencefálico en la infancia 339 . Del mismo modo. etc. rían ser. esta sintomatología sólo debería ser ción. como estudio complementario a la tomografía en pa. con una sensibilidad y especificidad cercanas al indicativa de practicar una TAC en lactantes. cefalea y/o alteración de la conciencia de escasos Tomografía axial computarizada (TAC) craneal segundos tiene poco valor predictivo positivo para la Indudablemente es la exploración radiológica de elec. El empleo de radiografía de cráneo quedaría restringido Actualmente nosotros recomendamos estas exploracio- a las siguientes situaciones: a) edad inferior a 3 meses.es. siendo la in. la opi- nión de cada facultativo. Otros estudios revelan la es- casa sensibilidad y especificidad de la fractura craneal para el cribado de las LIC. 1). nes según los siguientes criterios: a) alteración de la b) paciente entre 3 y 12 meses de edad. tura de la base del cráneo. sión sistemática de la TAC en algunos protocolos dez pronóstica en pacientes asintomáticos. Landau. El médico en las situaciones urgentes. Éstos vendrán condicionados por los protocolos hospitalarios. y d) abombada en lactantes. motivo aislado de realización de cal ante TCE grave o dolor-rigidez cervical. la presencia de síntomas como vómi- tos. El empleo de la ventana ósea confiere a la TAC craneal una utilidad diagnóstica superior y una relación Resonancia nuclear magnética (RNM) cerebral coste-beneficio más ventajosa que la propia radiografía de cráneo. Fig.Document downloaded from http://www. Esta meníngeas y seno sagital no presenta una asociación indicación no suele aportar mayor información que la significativamente mayor con síntomas graves o lesio- tomografía. La normalidad de la TAC craneal indica un Es una exploración radiológica generalmente más sen- buen pronóstico independientemente del momento de sible que la antes comentada. miciliaria tras descartar esta complicación. Exámenes complementarios Uno de los aspectos más polémicos es la realización de exámenes complementarios en el TCE. This copy is for personal use. hospitalarios para descartar la existencia de LIC. Esta sensibilidad ha motivado la inclu. La simetría de estas respues- tas y de los reflejos arcaicos (Moro. trar estas complicaciones. detección de LIC. en sí mismas. El estudio de los reflejos del tronco cerebral resulta esencial para la valo- ración de esta estructura en lactantes. in.. 2). Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. según la edad) es útil para el examen de la in- tegridad del sistema nervioso central. Estamos de acuerdo con algunos autores en que la pre- cientes con signos indicativos de fractura de la base sencia de fracturas lineales en el trayecto de las arterias craneal. paracaí- das. c) sospecha de frac- cuero cabelludo en esta edad es el indicador más útil. Radiografía del cráneo La radiología simple del cráneo tiene escasa utilidad en el abordaje diagnóstico del TCE independientemente de su gravedad. Traumatismo craneoencefálico en la infancia la respuesta plantar ante estímulos puede ser flexora o extensora en niños sanos.

This copy is for personal use. Puede magen se observan áreas hemorrágicas petequiales. 8. El médico en las situaciones urgentes. en todo lactante sintomático recomenda. Pueden ser útiles para el estudio de la integridad tron- con hematoma craneal importante coencefálica (somestésicos y auditivos) y medular Ansiedad exagerada de los padres ante (somestésicos). en la neuroi- Tiene utilidad en lactantes con fontanela abierta. así como de la epilepsia postraumática. La actitud a seguir será la rrágicas en el tronco cerebral. le- detectar algunas LIC en este grupo etario. y c) seguimiento a largo plazo de se- La pérdida de conciencia suele ser prolongada (> 10 cuelas postraumáticas (epilepsia. Traumatismo craneoencefálico en la infancia TCE severos posee utilidad pronóstica. hidrocefalia. Indudablemente estos es- Tomografía axial computarizada craneal tudios deben posponerse hasta que se hayan realizado Alteración de la conciencia (Glasgow las exploraciones descritas con anterioridad y toma- ≤ 14) o deterioro progresivo de la misma do las medidas terapéuticas urgentes. etc. min). etc.) Conmoción cerebral Se caracteriza por la pérdida transitoria de la conciencia tomas isodensos en la TAC craneal o demasiado próxi- (< 10 min) secundaria a una disfunción cerebral difusa mos al hueso para su correcta visualización. Las indicaciones para realizar una RNM cerebral en el TCE son: a) empeoramiento clínico del paciente que presenta una TAC craneal normal. la médula y la sustancia observación en el servicio de urgencias. Núm. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. Sólo recomendaremos Seguimiento a largo plazo de secuelas efectuar un estudio radiológico ante la sospecha de postraumáticas (epilepsia. y dependiendo de la radiología y la evolución dad.elsevier. asintomático. Radiografía craneal Potenciales evocados Edad inferior a 3 meses Edad entre 3 y 12 meses. Del mismo y transitoria. 37. Se asocia con frecuencia a desorientación modo. aunque está sión neuronal y edema predominantemente en lóbulos limitada por la osificación de la fontanela. ción de una TAC craneal (y ocasionalmente la RNM mos practicar una TAC craneal por su mayor sensibili. Es necesaria la realiza- Sin embargo. El tratamiento consistirá en analgé- Sospecha clínica de la lesión medular sicos y observación domiciliaria. b) sospecha clínica Contusión cerebral de lesión medular. especialmente a ©© Indicaciones de estudios radiológicos corto plazo. clínica se ingresará al paciente en la planta de hospitali- ploración no incluida habitualmente en los protocolos zación o en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátri- hospitalarios. hidrocefalia. y se deberá in- blanca. La Ecografía transfontanelar lesión cerebral puede ser focal o difusa. La ausencia de respuestas evocadas so- un traumatismo craneoencefálico leve mestésicas comporta generalmente un mal pronóstico. En rá con la presencia de hemorragias. Estudio complementario a la tomografía Los potenciales evocados visuales presentan una baja (signos indicativos de fractura) sensibilidad y especificidad. frontales (80%) y temporales. Hundimiento craneal Sospecha de fractura de la base del cráneo Focalidad neurológica o crisis Lesiones específicas del traumatismo convulsivas craneoencefálico Diástasis de suturas o fontanela abombada en lactantes Resonancia nuclear magnética cerebral Contusión craneal Empeoramiento clínico del paciente Se define como la lesión superficial craneofacial sin con tomografía axial computarizada craneal normal afectación cerebral. fractura nasal. identifica con mayor sensibilidad lesiones hemo- posterior.). cos (UCIP). Abril 2001 .es. day 20/07/2017. y se asocia frecuentemente con focalidad neuro- lógica y/o signos de hipertensión intracraneal (HIC). por lo que en la práctica la ecografía es una ex.Document downloaded from http://www. cerebral). Vol. gresar al paciente si aparece deterioro. palidez y vómitos. Electroencefalograma Laceración cerebral Es necesario para la valoración adecuada del estado La pérdida de continuidad del parénquima se relaciona- convulsivo. signos de HIC y/o 340 Medicina Integral.

Traumatismo craneoencefálico leve Definición: Glasgow de 15. reposo Traumatismo craneoencefálico moderado Fractura deprimida. La presencia de LIC en estos casos se sitúa entre el 5 y el ©© Clasificación y abordaje del traumatismo craneoencefálico 11%. amnesia o ras craneales infantiles. Deben precisarse su extensión y loca- La presencia de fractura del cráneo en el TCE leve no lización mediante TAC craneal. 2. Es generalmente un fenómeno evo. Radiografía craneal (proyección posteroanterior): fractu. y se localiza predo- minantemente en el hueso parietal y occipital (fig. sin tiva de LIC. y no tanto la agre- sividad del traumatismo. depresión mayor de 5 mm o repercusión estéti- ca importante. Clínicamen. fractura craneal te al menos 24 h.5% de las fractu.es. Fracturas craneales Fractura abierta. Es obligada la realización de signos de fractura Neuroimagen: tomografía axial computarizada (TAC) craneal en todos los casos Ingreso: si hay lesión intracraneal (LIC) o fractura en lactante Actitud: observación domiciliaria en los «no ingresados». lactantes. Es una situación clínica grave una TAC craneal (fig. Se asocia a la presencia hematoma) de quistes leptomeníngeos desarrollados por una lace. Representa el 2. Tratamiento neuroquirúrgico de la LIC y observación hospitalaria del lactante con fractura Traumatismo craneoencefálico moderado- grave Definición: Glasgow 9-11. El médico en las situaciones urgentes. Las características óseas del cráneo del lac- tante (blando y poco osificado) explican la mayor fre- cuencia de las fracturas en esta edad. de cráneo en menores de 3 meses o en menores de 12 meses con lutivo de la fractura lineal. Actitud: observación domiciliaria cada te puede manifestarse mediante crisis convulsivas o foca. Neuroimagen: no precisa (radiografía Fractura diastásica. Es controvertido el ingreso en la Unidad de focalidad. amnesia ni signos de Observación. day 20/07/2017. conciencia < 5 min. convulsiones o focalidad neurológica Neuroimagen: TAC craneal a todos los pacientes Ingreso: hospitalizados en planta o en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) según clínica y radiología Actitud: medidas generales descritas y abordaje neuroquirúrgico Traumatismo craneoencefálico grave Definición: Glasgow ≤ 8 o deterioro progresivo Neuroimagen: TAC craneal todos los niños Ingreso: UCIP Actitud: medidas generales y valoración-tratamiento Fig. Traumatismo craneoencefálico en la infancia focalidad neurológica.Document downloaded from http://www. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. prácticamente la totalidad de estos casos presentan durante la evolución alguna signo-sintomatología indica. Como su nombre indica. A. esencialmente si existe fo- calidad. Fractura lineal. con mayor incidencia en quirúrgico se establecerá de forma urgente. pérdida de conciencia > 5 min. Esta medida es obligada en lactantes duran. 2). Precisan ingreso en UCIP y que precisa ingreso en la UCIP. El tratamiento es neuroquirúrgico. 3). Es la más frecuente. neuroquirúrgico ra lineal parietal derecha del paciente de la figura 1. 2 h + dieta blanda + analgésicos + lidad neurológica. refleja el Definición: Glasglow 12-14. This copy is for personal use. tratamiento neuroquirúrgico. Ingreso: no ración de la duramadre que pasó inadvertida. pérdida de hundimiento craneal.elsevier. Fernández-Jaén et al– Traumatismo craneoencefálico en la infancia 341 . El tratamiento neuro- supera el 8-10% de los casos.

El médico en las situaciones urgentes. Vol. 8. Abril 2001 . Daño ra en la supervivencia de esta situación clínica. Con frecuencia requiere ingreso hospitalario y trata- miento neuroquirúrgico.es. Depen- diendo de su intensidad. 342 Medicina Integral. Brain swelling o hinchazón cerebral difusa Este término hace referencia al aumento del volumen encefálico secundario a hiperemia cerebral. las manifestaciones clínicas propias de la HIC van desde la cefalea y los vómitos hasta la alteración de la conciencia y la herniación un- cal o amigdalar. lo que provoca la consecuente disrupción axonal en la sustancia blanca y hemorragias de múlti- ples vasos. Fractura de la base craneal. afectación de pares craneales. El tratamiento antibiótico profiláctico no está indicado. hemo- tímpano. cia y disfunción autonómica. La sospecha diagnóstica se basará en diferentes signos clínicos (sig- no de Battle. Daño axonal difuso o shearing injury Es el resultado del movimiento cerebral brusco dentro del cráneo. La presencia de rino u otolicuorrea es diagnósti- ca. áreas pericallosales y núcleos grises (fig. a diferencia de lo que ocurre en los adultos. la presencia ais- lada de rinolicuorrea es generalmente transitoria. 4). Tomografía axial computarizada craneal: fractura depri- nicamente se caracteriza por la alteración de la concien- mida en un lactante. en quienes las hemorragias son el desencade- nante de esta situación clínica. A menudo el propósito es malo. con compresión del sistema ventri- cular y cisternas mesencefálicas. Clínicamen- te es una situación grave que se manifiesta por síntomas y signos característicos del aumento de la presión intra- craneal. Lesiones corticosubcorticales. day 20/07/2017. a diferencia de las anteriores. axonal difuso. principalmente mediado por la aparición de edema de tipo mixto (predominantemente vasogénico). entre otros). Sin embargo. Fig. 4. 3. This copy is for personal use. aunque alteraciones como la lesión del tronco ce- rebral o la hemorragia intraventricular se observan en niños con menor frecuencia que en adultos. Resonancia nuclear magnética (eco de gradiente T2). Núm. en forma de hiperdensidad de la masa cerebral. «ojos de mapache». 37. vértigo. Clí- Fig. El swelling se observa en la TAC craneal hasta en el 40 al 50% de los TCE severos.Document downloaded from http://www. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. Es más frecuente en niños mayores.elsevier. La mayor parte de las medidas terapéuticas específicas que se desarrollarán posteriormente irán encaminadas a reducir los efectos de esta complicación. y sólo precisará tratamiento quirúrgico si persiste por encima de 10o/día. Es la causa más frecuente de deterioro neuro- lógico en niños. Se caracteriza por la presencia en la RNM cerebral de numerosas lesiones hemorrágicas subcorti- cales. Traumatismo craneoencefálico en la infancia Edema cerebral postraumático La causa más frecuente de HIC en niños es el TCE. hipoacusia. La introducción de medidas terapéuticas agresivas e in- mediatas (hiperventilación) ha obtenido una mejora cla.

v. La actitud a adoptar pasa por el tratamiento vo («media luna»). ciente está normovolémico (el shock hipovolémico teral. Contusión hemorrágica frontal contrala. – Se administrará oxígeno a través de mascarilla. En la neu.5 y el 2. asocian fractura calidad neurológica. A.1-0.5% de los de lo que sucede en los adultos. La asociación de esta lesión (espe- neuroquirúrgico urgente y el ingreso en UCIP. de fentanilo) y seda- ción con fármacos fácilmente reversibles (0.es. por afecta- da hiperdensa correspondiente al espacio subaracnoi- ción de la arteria meníngea media) en el espacio situado deo. En la TAC aparece como una lesión pueden ser asintomáticas y diagnosticarse varias sema- bien circunscrita. El tratamiento es básicamente neuroquirúr- del abordaje médico y neuroquirúrgico urgente. entre la duramadre y la corteza cere- lateral. fo- mente en lóbulos frontales y parietales. tamente indicativa de maltrato físico. En la TAC aparece en forma de lesión en el 40% de los niños. por afectación de senos) o arterial (parietal. El traslado se realizará con la cabe- za centrada y elevada a 30° si no existe contraindicación. En la TAC craneal se objetiva una ban- tal. – Tratamiento postural. Su preva- lencia es del 1 al 5% de los TCE en niños. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. de midazolam). hiperdensa y homogénea. day 20/07/2017. Resonancia nuclear magnética (potenciada en T2). gafas nasales o tubo endotraqueal para evitar la hipoxia. Colección de sangre venosa en el de hipertensión intracraneal. contraindica el tratamiento postural). rodeada de nas después. ipso- espacio subdural. Gran parte de las medidas que emplearemos irán destinadas a reducir o evi- tar la HIC y prevenir el daño neuronal hasta que el proce- so subyacente sea tratado o se resuelva espontáneamente. Fernández-Jaén et al– Traumatismo craneoencefálico en la infancia 343 . Se presenta pre- dominantemente en menores de 2 años (50%). This copy is for personal use. Se debe ingresar al paciente en en el 65% de los casos. Clínicamente Hematoma parenquimatoso. Tienen un mal pronóstico a pesar la UCIP. Clínicamente cursan con alteración de la conciencia. etc. focalidad neurológica y signos Hematoma subdural. Las lesiones extensas son suelen cursar con alteración de la conciencia. de los vasos corticales hacia el espacio subaracnoideo Hematoma epidural. Rara vez se cialmente bilateral) con hemorragias retinianas es al- optará por un tratamiento más conservador. El médico en las situaciones urgentes. – Inmovilización de la columna cervical.3 mg/kg/dosis i. Colección de sangre venosa (occipi- en TCE graves. rodeando el área contusionada. Una pupila dilatada fija. es excepcional la existen- TCE en niños. Medidas generales hospitalarias.v. Hema- toma epidural occipital. – Durante el transporte se deberá vigilar los parámetros descritos previamente. Estabilización para el trans- porte y mantenimiento de la vía aérea. Se presenta predominantemente en lac- cia de una fase lúcida. está presente en el 90% de los casos. 5. entre la duramadre y la tabla interna del cráneo. – Analgesia (2-4 µg/kg/dosis i.elsevier. debiendo mantener la saturación próxima a 100 y la PaCO2 superior a 100 mmHg. gico. siendo en oca- siones precisa la intubación endotraqueal (tabla 3). La presencia simultánea de contusión ce- otra zona hipodensa (edema). Se añade fractura craneal asociada tantes (50-60%).Document downloaded from http://www. Traumatismo craneoencefálico en la infancia Hemorragia cerebral traumática media (lenticular o biconvexa). aunque raras en la infancia. Se produce por la rotura efecto masa de la hemorragia. en comparación con el 80 al 90% extensa extraaxial hiperdensa con borde interno cónca- de los adultos. se localizan preferente- rebral infiere mayor severidad: HIC. convulsiones. Elevación de la cabeza y el cuello 30° sobre la horizontal. Manejo del paciente con traumatismo roimagen (fig. Su frecuencia oscila entre el 0. reservado para las formas sintomáticas y/o con Hemorragia subaracnoidea. – Establecimiento de vía venosa o intraósea y preven- ción-corrección de la hipovolemia si ésta apareciese. 5) se observa en forma de lesión extensa craneoencefálico extraaxial hiperdensa de contorno convexo hacia la línea Medidas generales Medidas generales in situ. A diferencia bral. tras conformar que el pa- Fig.

Elevación de la cabeza y el cuello 30° sobre la horizontal ner la PPC es obligado para una correcta oxigenación 2. actúan rápidamente (inicio en 30 min).2 mg/kg/h) presentan frecuentemente fenómeno de rebote. pero 0.elsevier.v. Aportes de líquidos inicialmente a dos Obtener un estado normovolémico con una presión ve- tercios de las necesidades basales nosa central de 3 a 4 mmHg y con osmolaridad sanguí- (PVC de 3-4 mmHg) nea en 300 a 320 mOsm/l. Se ad- 9. La PPC debe ser superior a 50-60 mmHg. 4. incluso de forma simultánea al anterior. mantenimiento: 5 mg/kg/día. bolos cada 6 h. La hipoxia repercute desfavorablemen- plea para reducir el FSC y el consumo de O2 en pacien- te en el daño neuronal. nación no está clara. La hipertermia aumenta el metabolismo cerebral y el FSC. Deberemos mantener al paciente normovolé- (nunca menor de 80 mmHg) mico.Document downloaded from http://www. la hipotermia moderada (32-34 °C) se em- – Oxigenación. el metabolismo basal cerebral y la en las primeras 24 a 36 h. En ocasiones. Coma barbitúrico: pentobarbital: bolo dosis de 0. Se emplea predominantemente la fenitoína Lesión tributaria de cirugía inmediata a 10-20 mg/kg/dosis. Mantener al paciente normovolémico (presión de perfusión cerebral – Mantenimiento de la volemia.1-0.5 a 1 mg/kg. también puede utilizarse en per- de 3-10 mg/kg en 0. Conseguir PaCO2 entre 30 y 35 mmHg nérgicos. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. disminuye el FSC. Traumatismo craneoencefálico en la infancia do a ese período. 7. Abril 2001 . Mantener la PaO2 en 90-100 mmHg cerebral. por tanto. Analgesia con cloruro mórfico – Tratamiento diurético.es. Núm. fusión continua.2 mg/kg/h) o el pentobar- Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) bital (1 mg/kg en bolo).25 a 1 g/kg de manitol en solución al fenitoína:10-20 mg/kg/dosis.5-1 mg/kg/dosis electrolíticas. Diuréticos osmóticos: favore- (10-40 mg/kg/h en perfusión continua) cen el paso de líquido desde las células y el comparti- 8. La hipotermia más intensa (< 31 – Hiperventilación. pueden ser precisos los inotrópicos y/o alfaadre- 3. – Presión de perfusión cerebral (PPC) estable. 8. ya que comportan el riesgo de isque- mia cerebral. por lo que su uso está limita- formación de edema. This copy is for personal use. Vol. La hipercapnia favorece la vasocons- de complicaciones.25-1 mg/kg en solución al 20% en para el control de la HIC. Indicado en HIC severa e intrata- efecto vasoconstrictor de la hiperventilación disminuye ble.03-0. Se deben utilizar medidas físicas y an- titérmicos para el control de la temperatura elevada. day 20/07/2017. Requiere el control diario de los valores plasmáticos TABLA 3 Indicaciones de la intubación traqueal en el traumatismo (30-50 µg/ml) y el electroencefalográfico (el trazado de craneoencefálico burst-suppression indica la respuesta terapéutica). perfusión: los vasos. Se realizará en Convulsiones TCE graves. incrementa el flujo sanguíneo tes que no responden a otras medidas. Evitar descensos de PaCO2 de 25 ©© Medidas generales hospitalarias mmHg o menores. También puede emplearse la mantener valores en 10-20 µg/ml furosemida. Reduce el FSC. Manitol: 0. perfusión: 0. Movimientos de decorticación o descerebración – Prevención de las crisis convulsivas. Disminuye el consumo de O2 y Puntuación en la escala de Glasgow < 8 o deterioro inmediato del nivel de conciencia los movimientos espontáneos ante el dolor o la agita- Respiración apneica o irregular ción que pueden aumentar la PIC. El médico en las situaciones urgentes. Prevención de las crisis convulsivas: ministrará de 0. 5.2 mg/kg. 37.5-1 h.1- Shock establecido Hipoxemia (SatO2 < 90%) 0. Aportar inicialmente > 50-60 mmHg) los líquidos a dos tercios de las necesidades basales. Pentobarbital: bolo de 3-10 mg/kg en 0. Tratamiento diurético. aunque la eficacia de la combi- en 90 a 100 mmHg (nunca menor de 80 mmHg).v.2 mg/kg. mantenimiento: 1-2 mg/kg/i. Si se emplean diuréticos 6. furosemida: controlar la osmolaridad y evitar las alteraciones hidro- 0. 20% en bolos cada 6 h. mantenimiento: 1-2 mg/kg/h en perfusión i.5-1 h. tricción cerebral y. para pasar posteriormente a 5 344 Medicina Integral. en 10. Para la analgesia po- Hemorragia bucal importante o fractura bilateral demos emplear el cloruro mórfico (10-40 µg/kg/h en de mandíbula o del facial perfusión continua) o el fentanilo (1-3 µg/kg/h). El propósito es mantener la PaCO2 °C) es una técnica en desuso por la elevada incidencia en 30-35 mmHg. Como Presencia de hipotensión arterial sedantes podremos hacer uso del midazolam (bolo: 0. Se ha asociado al cerebral e incrementa la PIC. Valores plasmáticos: 30-50 µg/ml – Control de la temperatura. Debe mantenerse la PaO2 empleo de barbitúricos. Mante- 1. – Sedación y analgesia. Sedación con midazolam (bolo: mento intracelular hacia el líquido cefalorraquídeo y 0.03-0. reponer el exceso de diuresis. El – Coma barbitúrico. favoreciendo el incre- mento de la PIC.

Impro- menor de 5 min.L. Las medidas genera- fractura con hundimiento. Manual de Cefalea (llanto persistente en el lactante) diagnóstico y terapéutica en pediatría. Se reali- – Corticoterapia. Martínez de Azagra A. 460-463. pupilas ted intracranial injury. tante ingresará para observación hospitalaria y el niño 132: 553-554. Ergón.es. Traumatismo craneoencefálico. Se realizará en todos los casos TAC craneal. Nordströn CH. Vigo: tratamiento adecuado de la lesión. 95: 345-349. del traumatismo craneoencefálico Pérez Navero JL. Eker C. Movimientos o actitudes anormales (temblor. Arch Pediatr Adolesc Med 1999. Head trauma in children. Urgencias y tratamiento del aconsejable el reposo las primeras 24 a 48 h. 2000. Barcones F. Se recomendará observación domici. Madrid: Publires. Godstein BG. Como en el grupo anterior. En: Aicardi J. Definido por gra. Ramenofsky ML. Exploraciones radiológicas en el traumatismo cra- neal en la infancia: ¿cuáles? An Esp Pediatr 2000. Waller PL. se remitirá al paciente a su domicilio. Kliewer MA. la actitud dependerá de la edad: el lac. les a emplear dependerán del caso. convulsiones. En: Zafra MA.) Ríos MB. Sanz O. Del mismo modo toma epidural. An Esp o marcha) Pediatr 2000. Trau- matismo con nivel de conciencia alterado (Glasgow matismo craneoencefálico. Mintegui S. González C. Mortality and head injury: asimétricas the pediatrics perspective. Fernández-Jaén A. evolutivas y radiológicas. The management of minor closed diografía de cráneo si el paciente es menor de 3 meses injury in children. Serrano A. de conciencia severamente afectado (Glasglow ≤ 8) o de- to (extracción continua de líquido cefalorraquídeo o terioro progresivo. Fernández-Cuesta MA. Diseases of the nervous system precisa estudio radiológico de ningún tipo excepto ra. Pediatrics 1995. sin fo. González A. técnicas y procedimientos. Crit Care Med 1999. Calleja-Pérez B. eds. Hughes M. Davis RL. 1998. Gruskin KD. o un lactante con hematoma en el cuero cabelludo. Tepas JJ. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. irritabilidad. precisará ingreso hospitalario y el Jaén A. Gubler D. 1996. This copy is for personal use. Si se evidencia fractu. talizados en planta o UCIP según las características – Tratamiento quirúrgico. ra lineal sin LIC. Mintegui S. Traumatismo craneal en la infancia: ¿per- mite la clínica seleccionar los pacientes en alto o bajo riesgo de liaria cada 2 h vigilando la aparición de signos de alar. Casado J. En el domicilio se administrarán dieta 126. Ibarra de la Rosa I. Patologías del feto y del lactante. ved outcome after severe head injury with a new therapy based on tura craneal. Martínez-González MJ. Accidental and nonaccidental injuries by physical agents calidad. Shutzman SA. Di Scala C. Fernández-Jaén et al– Traumatismo craneoencefálico en la infancia 345 . Arribas N. Politrauma- tismo. 104: 1407-1415. 153: 15-20. Baquero F. Sus caracte. En: Fernández- observa alguna LIC. 48: 122- ma (tabla 4). convul- 10-20 µg/ml. 25: 92-97. No and toxic agents. Pediatric imaging perspective: acute head trauma. Indicaciones para el ingreso. Aicardi J. (somnolencia excesiva. zará TAC a todos los pacientes que deberán ser hospi- tualidad. day 20/07/2017. amnesia postraumática o signos de frac. requiere ingreso. amnesia ni signos de fractura craneal. Fernández-Jaén A. Benito J. Norma. hematoma subdural voluminoso. Del-Val MR. No Benito J. Vómitos persistentes Gracia ML. precisarán craniectomía amplia). Definido por nivel medidas posturales y ante HIC refractaria al tratamien. Este grupo presenta una elevada mortalidad. Otorrea o rinorrea no catarral Shane D. siendo niños. Bibliografía general do de conciencia conservado (Glasgow de 15). Traumatismo craneoencefálico moderado. 1994. Frush DP. 101-111. siones postraumáticas o focalidad neurológica. Pediatrics 1999. Traumatismo cra- neoencefálico. drena.) 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Trau. 438-449. 2000. deberán ser evaluados por el neurocirujano. 26: 1881-1886. 3: 413-419. pérdida de conciencia mayor de 5 min. El médico en las situaciones urgentes.elsevier. jes de líquido cefalorraquídeo que no desaparecen con Traumatismo craneoencefálico grave. Jiménez J. la observación y el alta. American Academy of Pediatrics. Debe considerarse ante la clínicas. Tratado de cuidados intensivos pe- Alteración de la conciencia o cambios del carácter diátricos. Pediatr Integral 1999. Traumatismo craneoencefá- Alteración del equilibrio (durante la sedestación lico. En el caso de confirmarse el alta. Traumatismo craneoencefálico. Velasco B. Is skull radiography useful? J Pediatr 1998. ed. eds. 15: 213-218. antecedente de pérdida de conciencia injury. Fuchs S. Síntomas guía. 52 (Supl 5): 464-466. Madrid: Ed. O’Hara SM. etc. Head trauma in children younger than 2 years. Skull fractures in infants and predictors of associa- Desviación de la mirada o comisura bucal. 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