You are on page 1of 13

Prolpas organ pelvis – sebuah ulasan

Latar belakang

Disfungsi dasar pelvis wanita meliputi sejumlah prevalensi kondisi klinis termasuk

inkontinensia urin dan fekal, obstruksi defekasi, disfungsi seksual, dan prolpas organ pelvis

wanita (FPOP). FPOP merupakan kondisi yang paling umum dan paling sering memerlukan

terapi pembedahan. Tidak ada etiologi dan patofisiologi FPOP yang benar-benar diketahui

dengan jelas.

Objektif

Ulasan ini akan fokus pada diagnosis dan manejemen FPOP pada layanan kesehatan

primer, dan juga menyarankan penelitian terbaru mengenai etiologi, diagnosis, manajemen, dan

pencegahan kondisi ini.

Diskusi

Dokter layanan primer memiliki peran penting dalam manajemen FPOP, karena mereka

berada pada posisi yang tepat untuk memberikan informasi kepada pasien seluruh usia. Hal ini

khususnya berhubungan saat kehamilan karena persalinan memiliki peran utama sebagai etiologi

FPOP.

FPOP adalah kondisi yang umum dan memiliki resiko untuk pembedahan sekitar 10-

20%. Etiologi FPOP masih belum jelas, namun faktor kongenital memilik peran dan juga faktor

gaya hidup seperti obesitas dan merokok. Kehamilan dan persalinan, khususnya pervaginam,

merupakan faktor resiko paling umum yang dapat dimodifikasi, khususnya untuk prolpas

Banyak bedah rekonstruktif pelvis menganggap prolpas disebabkan oleh perluasan defek fasia yang disebabkan oleh persalinan pervaginam. dan prolaps kompartemen posterior. Penggunaan forsep merupakan faktor resiko utama obstetri yang dapat dimodifikasi. Konsep ini diambil karena sederhana dan memberikan pemahaman yang jelas untuk bedah rekonstruksi. yang mana diperantarai oleh cedera levator. Selain itu. Terdapat kemungkinan persalinan pervaginam memiliki peran penting dalam hal ini. Etiologi Hingga saat ini etiologi FPOP masih belum jelas dan masih terdapat banyak kekurangan dalam pengetahuan. Prolaps adalah sebuah hernia. menyebabkan herniasi organ tersebut ke dalam atau keluar melalui vagina (uterovaginal prolaps) atau kanal anal (pada kasus prolpas rektal). pembukaan pada otot dasar pelvis atau ‘levator ani’ akan membuat uretera. namun hal ini hanya tepat untuk prolpas . namun masih sedikit bukti adanya neuropati pada wanita dengan prolpas. Penjelasan lain adalah gangguan levator ani karena trauma nervus pudendus. Menemukan defek tersebut. obesitas juga dianggap merupakan salah satu faktor resiko. mungkin tidaklah mudah. prolaps uterus (disebut sebagai ‘prosidentia’ jika komplit). dan hernia portal adalah ‘hiatus levator’ (misal. FPOP dibagi menjadi prolpas kompartemen anterior (biasanya prolaps sistokel atau kandung kemih).kandung kemih dan uterus. dan anorektum memasuki lipatan abdominal). vagina. yang dapat berupa rektokel (suatu divertikulum pada ampula rekti yang menonjol ke dalam vagina) dan/ atau enterocete (suatu herniasi usus halus atau kolon sigmoid ke dalam vagina). Definisi FPOP Prolaps organ pelvis didefinisikan sebagai penurunan posisi organ-organ pelvis.

Portal hernia yang paling potensial pada tubuh manusia. Terdapat beberapa variasi penyokong organ pelvis pada beberapa populasi yang mungkin bersifat genetis. otot dasar pelvis merobek insersinya pada tulang pubis. resiko faktor genetik sulit dimodifikasi. prolaps bersifat tidak- progresif dan hal ini tidaklah jarang. Angka ini meningkat 30-65% jika menggunakan forsep. Pada wanita yang lebih muda. Kondisi-kondisi yang menyebabakan peningkatan tekanan intra-abdomen kronis. Gejala yang paling sering berhubungan dengan FPOP adalah adanya sensasi benjolan dalam vagina atau ada sensasi tarikan. kelemahan vagina lebih sering terasa dan berhubungan . Namun. hiatus levator. Peran genetik pada FPOP mungkin berhubungan dengan jenis kolagen atau metabolisme jaringan ikat. Dalam istilah Iayman. gejala yang mengganggu dapat dirasakan oleh wanita yang lain. Otot yang membuat pembukaan ini mengalami derajat distensi yang dapat mengakibatkan ruptur otot skelet lain. pada beberapa wanita. Tidak ada penelitian yang dapat membuat prolpas genetik dapat dikontrol pada trauma obstertrik. Persalinan pervaginam merupakan faktor etiologi utama untuk FPOP. Gejala-gejala Banyak wanita dengan prolaps bersifat asimtomatik dan tidak memerlukan terapi. Sebaliknya. namun hanya 10-20% truauma mayor terjadi pada seluruh primipara setelah persalinan pervaginam normal atau menggunakan vakum. namun tidak ada kesimpulan yang tepat. Akibatnya adalah pembesaran hiatus levator dan peningkatan resiko FPOP dan sulit untuk diterapi. merupakan jaringan lunak paling kritis saat persalinan pervaginam.kompartemen posterior. Pada berbagai kejadian. juga memiliki peran. Penuaan juga dianggap sebagai faktor resiko meskipun atropi vagina dan involusi urogenital juga memiliki peran. seperti asma dan konstipasi.

untuk dinding vagina anterior di depan. serviks. dan dinding vagina posterior di belakang. Selain itu. pengosongan usus tidak sempurna dan digitasi (karena rektokel. Gejala-gejala Prolpas Primer Penonjolan pada vagina Sensasi adanya tarikan Kelemahan vagina atau kelonggaran Dispareunia Sekunder Berkemih tidak lancar (karena penekanan ureteral atau kekakuan) Masalah mengejan. dan mid-vagina posterior relatif terhadap hymen. Jika suatu rektokel ditemukan pada wanita yang merasa terganggu dengan obstruksi defekasi. serviks di tengah. suatu enterokel atau rektokokel. Sistem ini menunjukkan penurunan maksimum dari mid-vagian secara anterior. dan terjadi bersama dengan kekakuan uretera atau disebabkan oleh penekanan uretera oleh cerviks bawah (khususnya jika uterus mengalami retroversi). Pergerakan yang berlebih pada jaringan yang prolaps dapat menyebabkan dispareunia. Metode yang paling popular adalah sistem Prolapse Quantification (POP-Q) oleh International Continence Society. Prolaps kompartemen posterior dapat bermanifestasi dengan gejala-gejala obstruksi defekasi. Diagnosis Klinis FPOP dinilai dengan Valsalva.dengan disfungsi seksual. dapat diindikasikan terapi pembedahan bahkan jika tidak ada gejala prolaps. prolaps akan mengganggu kemampuan berkemih. enterokel) Infeksi saluran kemih berulang (karena pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna sehingga terdapat volume residual kronis) Nokturia (karena pengumpulan residu selama siang hari) . rektokel (misal divertikulum ampula rekti) adalah penyebab tersering.

jaringan kontraktil juga tidak dapat teraba pada ramus pubic inferior. Avulsi meningkatkan jarak antara uretera-levator. Pengukuran dilakukan dengan penggaris atau hanya dikira-kira. Hasil yang didapat harus dilaporkan dalam bentuk kordinat. Secara berurutan. Untuk kompartemen sentral. Sistem ini juga mengukur panjang vagina. dan tomografi USG dasar pelvis 3 atau 4 dimensi (3D/4D) merupakan standar diagnosis. hiatus genital (gh) dari uretera hingga fourchette. sehingga dapat menilai kompartemen yang lain. Total gh + pb disebut ‘pengembangan hiatus’ (misal ukuran portal hernia). -5. membuatnya dapat terpalpasi dengan dua jari. Gambar 6 menunjukkan model yang digunakan untuk mengajarkan palpasi avulsi. nilai dari Ba. pelaporan berupa ‘penurunan uterine C = x. dan badan perineal (pb) dari fourchette hingga anus. Sebaiknya jangan menggunakan kata ‘sistokel’ atau ‘rektokel’ karena prolaps dapat disebabkan oleh kondisi yang lain.x’. Gh+Pb’ dan dapat disebut normal jika <7cm. Nilai Ba lebih dari -1 harus dilaporkan sebagai ‘penurunan dinding vagina anterior Ba = x.x. Pencitraan (imaging) biasanya diperlukan untuk diagnosis formal. dan -1 dapat dianggap normal. Penurunan organ dan pengembanagn organ harus dinilai dengan Valsava maksimal. Jari atau speculum dapat digunakan untuk mengurangi satu kompartemen. yang setidaknya bertahan 5-6 detik. dan Bp di atas -1. Pengukuran (dalam cm) di bawah hymen bernilai positif dan di atas hymen negatif. . dan begitu pula untuk bagian posterior. pengembangan hingga 9cm atau lebih biasa terjadi pada wanita dengan trauma levator mayor namun bisa juga karena kongenital atau karena distensi-berlebihan tanpa ruptur otot. bukan hanya satu jari. Avulsi levator dapat didiagnosis dengan palpasi selama kontraksi otot dasar pelvis. seperti yang akan dibahas di bawah ini. C.

Derajat keparahan FPOP dinilai terhadap margin simphisial. dan juga dapat menggantikan tehnik radiologi dalam pencarian awal pada wanita. menggunakan transduser lengkung abomen yang diletakkan dengan arah mid-sagital pada perineum. Penilaian prolap menggunakan system perhitungan prolap dari International Continence Society (POP-Q). Ba: paling ujung dari anterior prolap C: Paling ujung dari uterine atau kubah prolap Bp: paling ujung dari posterior prolap Gh+pb: jarak dari uretra externa meatus sampai anus . Protokografi defekasi telah menjadi baku emas dalam pencarian gejala defekasi namun USG lebih ditoleransi dengan baik serta lebih murah.Diagnosis dengan pencitraan Hal ini dilakukan dengan USG translabial. Gambar 1.

Bp= -1 C) Tampak melalui USG Gambar 4: Posterior prolap A) Rektokel B) Gambaran dai POP-Q: Ba= -3. Anterior Prolap A) Sistokel B) Gambaran dai POP-Q: Ba= +3. C= -4. C= -4. Sentral prolap A) Prolap Kubah B) Gambaran dai POP-Q: Ba= +3.5.Gambar 2. C= +2. Bp= -3 C) Tampak melalui USG Gambar 3. Bp= +1 C) Tampak melalui USG .

A) Normal palpasi dari LUG dimana hanya 1 jari masuk B) Avulsi penuh. Jika abnormal (otot terpisah dari ramus pubis) this results in a much wider space between the urethra and lateral sidewall (a wider ‘levator–urethra gap’ or LUG59).Gambar 5. palpasi bagian ramus pubis dimana komponen puborectal dari masuknya levator ani. which accentuates the muscle-bone interface. kemudian membuat konseling dan rencana bedah yang lebih baik pada pasien. Model palpasi trauma levator Jari diletakkan di bawah uretra dan otot dasar panggul. . Trauma Levator Gambar 6. with no contractile tissue palpable on the inferior pubic ramus. pemeriksaan memerlukan waktu paling lama 10 menit dan tidak memerlukan persiapan khusus. kita dapat menentukan adanya kemungkinan rekuren setelah pembedahan rekonstruksi konvensional. Sehingga. dengan LUG dimana paling tidak lebarnya 2 jari Pencitraan langsung pada levator dengan menggunakan USG 3D/4D memberikan diagnosis avulsi dan pengembangan hiatal menjadi lebih sederhana dan tidak invasif. Palpasi mudah dilakukan saat kontraksi aktif dari otot.

Penggunaan forsep. misalnya obesitas atau faktor genetik merupakan faktor yang sulit dimodifikasi. mencegah persalinan pervaginam dengan Caesar aatau melakukan modifikasi untuk mengurangi trauma. telah banyak dihindari di beberapa Negara dan institusi. semuanya memerlukan usaha penelitian yang substansial. dan pemilihan pasien dengan faktor resiko tinggi tidak pernah berhasil. Saat ini. faktor resiko primer avulsi levator. dalam posisis tipikal dan obstruktif tidak berombak).7cm di bawah simpisis pubis).4. dan juga menambahkan keuntungan dalam mengurangi robekan spinkter ani dan inkontinensia ani.Laporan USG harus berisi informasi mengenai penurunan organ (misal sistokel 2. integritas levator (misal avulsi levator komplit sisi kanan) dan distensibilitas (misal pengembangan moderat hingga 33cm2). Pada tahun 1989. Pencegahan Primer Beberapa faktor etiologi FPOP. Odds ratio untuk avulsi levator dengan forsep dibandingkan dengan vakum adalah 3. Hal yang pertama tidak praktis kecuali pada kasus tertentu.’ Di Jerman. suatu . Pada trauma levator dapat dimodifikasi dengan dua pendekatan. penggunaan forsep sudah mulai ditinggalkan. Pendekatan yang kedua tampak lebih mudah. kemungkinan suatu plester vagina tanpa tegangan. suatu ulasan pada British journal of Obstetrics and Gynaecology menyatakan bahwa ‘Vakum ekstraktor obstetri adalah pilihan instrument untuk persalinan operatif pervaginam. namun usaha pertama dalam mencegah trauma melalui intervensi antenatal tidak berhasil. Meskipun beberapa jalur patofisiologi masih diteliti. sehingga hal ini menjadi dasar sebagai pencegahan trauma dasar pelvis dan FPOP.4-11. Keberadaan dan status implan harus spesifik (misal terdapat sling subureteral.

Episiotomy tampaknya tidak memiliki hubungan dengan peningkatan trauma.1% sedangkan pada tahun 2012 menjadi 4. Selain itu. New South Wales juga mengikuti England namun 5 tahun lebih lambat. Persalinan dengan forsep saat ini sudah jarang dilakukan di US. Forsep putar Kjelland secara khusus traumatik dan meningkatkan kejadian avulsi lebih dari 60%. Tren ini juga meningkatkan toleransi kala 2 lama dan menghindari penggunaan anti nyeri epidural. dan robekan perineum derajat 4 hingga 4 merupakan tanda untuk avulsi. Di England. Hal ini mungkin karena peningkatan bias terhadap section caesaria. angka penggunaan forsep pada tahun 2008 senilai 3.5%. di mana angka penggunaannya telah turun di bawah 0. dan Denmark. seperti yang terjadi di Denmark pada tahu 1960-1980. Inform-konsen untuk melakukan intervensi obstetric perlu dipertimbangkan berdasarkan bukti terbaru. angka penggunaan forsep meningkat dua kali lipat sejak 2004. Penggunaan forsep menyebabkan efek mekanis – penarikan dapat dua kali lebih kuat daripada vakum. namun robekan dinding samping vagina. dapat menurunkan resiko pembedahan prolpas.3%. lebih dari 90% persalinan operatif pervaginam dilakukan dengan vakum.8%. jika disertai dengan infomrasi yang . yang artinya bayi yang dapat dilahirkan dengan bantuan forsep seharusnya memerlukan persalinan Caesar.3 menjadi 6. Namun. kemungkinan akan sedikit wanita yang akan memilih forsep putar atau bahkan forsep pengangkat sederhana dibandingkan dengan vakum. kedua hal ini malah akan meningkatkan angka kejadian trauma. terdapat beberapa tren peningkatan persalinan dengan forsep untuk mengurangi angka kejadian persalinan Caesar. dari 3.Negara dengan angka section caesaria dan mortalitas perinatal sama dengan Australia. Sweden. Terdapat beberapa bukti bahwa penggantian forsep dengan vakum. tren ini terbalik pada beberapa daerah yang lain.

tyidak berbahaya) Latihan Epi. Terdapat data terbaru mengenai uji intervensi yang dilakukan pada wanita 12 tahun postpartum. menyebabkan latensi lama FPOP. tidak berbahaya) Pijat perineal (status belumjelas. Pencegahan prolpas primer Latihan otot dasar pelvis (status belum jelas. Dokter umum dapat memiliki peran penting dalam memberikan informasi yang jelas dalam kondisi di klinik antenatal.tanpa perineal (tidak ada gunanya) Analgetik epidural (mungkin melindungi) Menghindari penggunaan forsep (penguranagn resiko sekitar 20-40%) Menghindari persalinan pervaginam (mengurangi resiko 60-80%) Pencegahan Sekunder Robekan spinkter ani atau levator ani bukanlah masalah karena tidak ada bukti bahwa tindakan intervensi berguna. Kondisi lain dalam persalinan biasa terjadi.jelas. keuntungan ini mungkin disebabkan oleh pelebaran efek pada wanita yang sebenarnya memerlukan intervensi (dalam kasus seseorang dengan trauma dasar pelvis). Karena uji ini juga melibatkan wanita dengan penyokong organ pelvis yang normal dan levator yang intak. . menunjukkan bahwa latihan otot dasar pelvis (PMFT) bermanfaat dalam menurunkan gejala dan tanda prolaps. Ucapan yang biasa diucapkan wanita setelah persalinan pervaginam yang datang ke klinik postnatal adalah “Mengapa tidak ada yang memberitahuku?” Bentuk kurangnya dukungan ini dapat berperan dalam depresi postnatal dan kelainan stress posttraumatic pada wanita setelah persalinan yang traumatik. Tabel 2. Pada penelitian terbaru. hanya 25% dari 443 primipara resiko rendah dengan persalinan tungal mengalami manajemen persalinan pervaginam normal tanpa trauma mayor. Bukti tersebut perlu waktu puluhan tahun hingga berhasil didapatkan.

hal ini termasuk saran gaya hidup (penurunan berat badan. Jika terdapat disfungsi atau obstruksi defekasi. 2 kali sehari) dan mengganti alat kontrasepsi setiap 3-4 bulan. Terdapat banyak jenis alat kontrasepsi. maka perlu dipertimbangkan diberikan terapi. Pilihan selanjutnya adalah penggunaan alat kontrasepsi vaginal. Kapan merujuk dan siapa Rujukan kepada ginekologis atau urologis diindikasikan sebagai berikut:  Terapi konservatif gagal  Terapat masalah defekasi obstruktif . atau jika gejala mulai mengganggu. PMFT dapat menurunkan gejala bahkan pada wanita yang belum memerlukan terapi. khususnya ketika masih ringan dan sering tidak progresif. Penting untuk merujuk pasien dengan gejala prolaps sedang hingga berat pada fisioterapi dasar pelvis. menghindari mengangkat beban berat). Pada layanan primer. namun kontrasepsi spiral lebih dianjurkan. Berbagai terapi prolaps dapat menunjukkan kelemahan mekanisme menahan kencing yang muncul bersamaan. Pengurangan prolaps dapat menyebabkan inkontinensia yang lebih menganggu daripada prolaps danjuga memerlukan pembedahan. sekaligus memeriksa adanya erosi pada vagina. Kita biasanya memberikan terapi pada wanita menopause dengan esterogen krim lokal atau ovula (pervaginam. Jika terjadi erosi. manajemen usus dan PFMT. karena lebih sedikit komplikasi.Tatalaksana pada layanan primer Banyak wanita yang tidak terganggu karena prolaps yang dialaminya. pemasukkan kembali alat kontrasepsi ditunda untuk memberikan waktu penyembuhan.

di mana penggunaan vakum tidak berhubungan dengan peningkatan resiko. dan meningkatkan ketertarikan ginekologis dengan subspesialis bidang ini. Layanan tersebut belum ada. Hingga nanti kelak tersedia. . Pencegahan sekunder lebih mudah dilakukan dengan fisioterapi dasar pelvis. Faktor resiko utama trauma dasar pelvis dan prolpas organ pelvis yang dapat dimodifikasi adalah penggunaan forsep.  Terdapat prolaps rekuren setelah bedah rekonstruksi  Terdapat ulserasi atau prolaps tidak dapat dikurangi  Pasien lebih memilih terapi pembedahan Saat ini terdapat sebuah jaringan subspesialis uroginekologis di Australia dengan kualifikasi Sertifikat Uroginekologi CU). Kesimpulan FPOP adalah kondisi umum yang memerlukan pembedahan pada 10-20% wanita. Avulsi dapat didiagnois dengan palpasi bersama dengan kuantifikasi prolaps menggunakan sistem POP-Q. yang memerlukan diagnosis yang cukup dan layanan terapi postnatal. Pencegahan primer lebih mudah dilakukan melalui manajemen obstetrik. Persalinan pervaginam adalah faktor etiologi utama. Hal ini juga tepat untuk terapi konservatif dengan PFMT dan alat kontrasepsi. dan robekan mayor pada otot levator anai (avulsi) nampaknya merupakan hubungan primer antara persalinan dengan prolaps kandung kemih dan uterus. wanita dengan morbiditas psikologis atau somatik setelah persalinan akan mendapat keuntungan dari peringatan akan morbiditas dan penyebab hal tersebut oleh dokter umum. yang mana dapat dilakukan oleh dokter umum.