You are on page 1of 5

Puskesmas Kandangan

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)
(Lingkari kode angka sesuai jabatan masyarakat/responden

Nama Responden ……………………………….....................................

Alamat ……………………………….....................................
Umur …………………… tahun
Jenis Kelamin 1. Laki - laki 2. Perempuan
1. SD Kebawah 4. D1 – D3 – D4
Pendidikan
2. SLTP 5. S – 1
Terakhir
3. SLTA 6. S – 2 Keatas
1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan Utama
2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
Responden
3. Wiraswasta/Usahawan 6. Tidak Bekerja
1. Loket 7. Rawat Inap
2. Pemeriksaan umum 8. IMS
3. Kesehatan Gigi dan Mulut 9. Laboratorium
Jasa Pelayanan
4. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 10. Kefarmasian
5. KB 11. Gizi
6. Gawat Darurat 12. Kesling
Jenis Pembayaran 1. Umum 2. BPJS
Pengalaman Pernah
Berobat ke RS/ 1 kali 2 Kali >2 kali
Puskesmas Lain Belum Pernah

Pendapatan 1. Kurang dari 650 ribu/bln 3. 1,3 juta – 3 juta/bln
Responden 2. 650 ribu – 1,3 juta/bln 4. lebih dari 3 juta/bln

Tanggal survey : .................................................................................................................
Petugas : .......................................................................................................

1

III. baik persyaratan teknis maupun administratif. adalah tata cara pelayanan yang dibakukan bagi B penerima pelayanan. adalah jangka waktu yang diperlukan untuk menyelesai- 2 . Jaminan 2 Kepersertaan. 3 Informasi tata cara pelayanan mudah dilihat 4 Alur tata cara pelayanan jelas 5 Prosedur pelayanan tidak berbelit-belit 6 Tidak terdapat praktek percaloan Masukan: C WAKTU PELAYANAN. 1 Kejelasan informasi tentang persyaratan pelayanan Persyaratan pelayanan mudah dipenuhi (fotokopi KTP. KK. Kartu berobat) Masukan: PROSEDUR PELAYANAN. adalah syarat yang harus dipenuhi dalam pengurusan A suatu jenis pelayanan. HARAPAN DAN KINERJA RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK HARAPAN MASYARAKAT KUALITAS PELAYANAN Sangat Penting Tidak Sangat Sangat Puas Tidak Sangat No PERTANYAAN Penting Penting Tidak Puas Puas Tidak Penting Puas 4 3 2 1 4 3 2 1 PERSYARATAN PELAYANAN.

kan seluruh proses pelayanan. adalah hasil pelayanan yang E diberikan dan diterima sesuai dengan ketentuan 18 Informasi jenis dan jadwal layanan terpampang jelas 19 Pelayanan sesuai dengan harapan Masukan: 3 . 12 Biaya/tarif pelayanan diinformasikan dengan terpampang jelas 13 Biaya yang dibayarkan sesuai dengan tarif yang ditetapkan/terpampang 14 Biaya pelayanan terjangkau 15 Biaya pelayanan wajar 16 Petugas tidak menawarkan pelayanan lebih cepat dengan tambahan biaya resmi 17 Petugas tidak meminta imbalan uang/barang di luar tarif resmi (gratifikasi) Masukan: PRODUK/JASA SPESIFIKASI JENIS LAYANAN. adalah tarif yang dikenakan. 8 Informasi jam pelayanan jelas terpampang 9 Pelaksanaan pelayanan dimulai tepat waktu sesuai jadwal 10 Antrian (waktu tunggu) tidak lama 11 Pelayanan cepat Masukan: D BIAYA/TARIF.

keahlian.adalah tata cara I pelaksanaan penanganan pengaduan dan tindak lanjut. keterampilan. 20 Petugas mampu memberikan penjelasan dan jawaban pertanyaan kita 21 Petugas memberikan layanan dengan cepat dan cekatan 22 Petugas menanggapi keluhan kita dengan baik 23 Petugas memberikan pelayanan dengan teliti Masukan: G PERILAKU PELAKSANA. SARAN DAN MASUKAN. KOMPETENSI PELAKSANA. 29 Petugas memberikan layanan sesuai janji dan maklumat pelayanan.adalah pernyataan kesanggupan dan kewajiban H penyelenggara untuk melaksanakan pelayanan sesuai standar pelayanan. Janji dan maklumat pelayanan (hak dan kewajiban) dipampang secara jelas di 28 dinding. adalah sikap petugas dalam memberikan pelayanan. dan pengalaman. Masukan: PENANGANAN PENGADUAN. adalah kemampuan yang harus dimiliki oleh F pelaksana meliputi pengetahuan. 4 . 24 Petugas menyapa dan memberikan salam kepada kita 25 Petugas ramah dan sopan melayani kita 26 Petugas tidak membeda-bedakan pelayanan kita 27 Petugas sabar dan telaten melayani 28 Petugas memberikan perhatian dalam menjawab pertanyaan kita Masukan: MAKLUMAT PELAYANAN.

34 Ruang pelayanan bersih 35 Ruang pelayanan sudah cukup rapi dan nyaman 36 Kamar mandi atau toilet tersedia cukup bersih 37 Tempat parkir sudah cukup luas Masukan: 5 .adalah teknologi dan peralatan lain J yang digunakan dalam memberikan pelayanan. Masukan: SARANA DAN PRASARANA PELAYANAN.30 Kotak saran dan pengaduan tersedia di tempat 31 Kotak saran dan pengaduan mudah dijangkau Sarana pengaduan (komplain) sudah memadai dan lengkap (Kotak saran dan 32 pengaduan/SMS/Website) 33 Saran dan pengaduan (komplain) sudah ditindaklanjuti oleh unit pelayanan.