You are on page 1of 68

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak Zaman Batu
(Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif
sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa
Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku
mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia
adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai
medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus
pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX oleh seorang
berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat
ini disimpan di New York Academy of Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis ditulis sejak tahun 1550
SM,yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai
Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus
Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan
mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan mempunyai tongkat
dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan
praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae sedang kuil tempat
penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred
Grove) atau disebelah Barat Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai
mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan
modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan
observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis)
diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para

dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter
sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma adalah orang pertama yang
memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia
menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah
kedokteran bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau Hopitalia dalam bahasa
latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah
sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun zaman ini lebih dari 1000
tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-
satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud, dua kitab agama Kristen
dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti :
efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara
membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah sakit Persia (Iran)
antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain
mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama yang
membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing
untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan
menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem
pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record
management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang
dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran.
Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada.
Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang
berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha
usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang berkebangsaan Belgia, dokter yang
mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang
keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat.
Ia

juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan
nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew yang menekankan dimana
dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan
instruksi medis dari pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik pada tahun 1661. Ia
melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia
(1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai
dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki rekam medis dan katalog
lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece
Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North America. Ia adalah
ahli medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit,
perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun
1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson
seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke
56 membacakan naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of Patient in Small Hospital “ yang kemudian diterbitkan
dalam Journal of American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai
medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c.Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari Amerika yang bernama
Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-tulisan serta catatan
mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita
namakan dengan rekam medis.Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan
kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti sistem yang
benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah sakit.

B. Yang diatur dalam Peraturan Pemerintah No. pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Akurat..749a menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical record yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya. termasuk berkas rekam medis. Edukasi. Maka dengan diberlakukannya Permenkes No. b. kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran. Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR). Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit. 10 tahun 1960. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. BAB III pasal (5) tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis.034/Birhup/1972. maupun perjalanan penyakit. Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. maka setiap rumah sakit: a. Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit. Dokumen. Ruang Lingkup Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RS. Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan. Falsafah Rekam Medis Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan. 1. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. Riset. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi. pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik. Royal Progress meliputi managemen rekam medis dan admission & registrasi.269/Menkes/PER/III/2008. 749a tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Finansial. pemeriksaan. . Legal. hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien.

4. Royal Progress. namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa. Kalau diartikan secara dangkal. rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit . penentuan fisik laboratorium. Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.2. rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien. Kegunaan Rekam Medis Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek. diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien. antara lain: . diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas. Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis. . karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. dan pengobatan baik yang dirawat inap. 3. mustahil tertib administrasi di RS. akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis. anamnese. Pengertian Rekam Medis Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan. karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit . Royal Progress akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit. Tujuan Rekam Medis Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RS.

. rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas. g. . Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi. f. Aspek Dokumentasi. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai. karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. penelitian. Kegunaan rekam medis secara umum adalah: a. b. karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. . dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS . Sebagai bahan yang berguna untuk analisa. Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian. Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum. rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan. dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan. . pengobatan. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. . karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan. . karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan. perawatan kepada pasien. dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. d. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien. e. maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan. karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan. perkembangan penyakit.

rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Rekam Medis Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas. Kartu berobat Adalah kartu identitas pasien yang digunakan bilamana pasien yang memilikinya berobat kembali. 3. C. nama unit kerja. pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis. . Royal Progress yang terdiri dari koding. Admisssion Disebut juga dengan admitting office. anamnese. Digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medisnya. ICD X Singkatan dari kepanjangan dari International Statistical Classification of Diseases and related health problem Revision 10. nama peminjam 6. penentuan fisik laboratorium. Out guide Disebut petunjuk keluar adalah suatu alat untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Batasan Operasional 1. 2. indeksing. Out guide ini dilampiri dengan tracer diletakkan sebagai pengganti dimana rekam medis dikeluarkan dari rak penyimpanan. penyimpanan rekam medis. adalah sistim klasifikasi yang komprehensif dan diakui secara internasional. yang berfungsi adalah menerima pasien untuk dirwat di rumah sakit. diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien. berbentuk formulir yang berisi nama pasien dan nomor rekam medis. 7. Tracer Adalah surat permintaan peminjaman rekam medis. dan pengobatan baik yang dirawat inap. h. Yang berfungsi sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkait kesehatan digunakan untuk kepentingan informasi statistik morbiditas dan mortalitas 8. 5. Managemen Rekam Medis Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan. assembling. 4. Registrasi Kegiatan penerimaan dan pendaftaran pasien yang akan mendapatkan pelayanan rawat jalan termasuk gawat darurat dan penunjang. Kartu berobat minimal berisi Nomor Rekam Medis dan nama pasien.

Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik . 4. dokter gigi. Landasan Hukum Penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit Royal Progress mengacu pada ketentuan ketentuan sebagai landasan hukum sbb : 1. 3. Royal Progress. 5. lengkap dan jelas atau secara elektronik. serta merawat statistik yang telah up to date. 2. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis. 3.Um. Aspek Persyaratan Hukum Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum seperti yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah No. 2. Peraturan Pemerintah RI No. Permenkes No. meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis. Nomor : 78/Yan. Surat Keputusan Menkes RI No. tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis.749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang rekam medis merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis. Dan sesuai dengan PERMENKES No. 749a/MENKES/XII/1989. Permenkes RI No 575/Men.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. dan dokter spesialis yang melayani pasien di RS.290/Menkes/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran 1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis.Med/RS. diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan. Peraturan Pemerintah No. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No. 8. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran. Peraturan Pemerintah RI No 269/MenKes/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis 9. Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. 78). 7. dokter spesialis.269/Menkes/PER/III/2008 yaitu : 1. 2. Royal Progress. Royal Progress adalah: 1. Dokter tamu yang merawat pasien di RS.D. Dokter umum.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. 6.

Berkas rekam medis milik sarana kesehatan 2. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis. 2. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan. Mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya.269/Menkes/PER/III/2008 Pasal 2 tentang Kepemilikan Rekam Medis yang berisi : 1. Royal Progress. Anastesi. 2. sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan. Isi rekam medis merupakan milik pasien 3. Bidan. Hal ini telah di atur dalam Peraturan Pemerintah No. Pemilikan Rekam Medis Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah sakit. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien. termasuk rekam medis. Penata Rontgen. atau dicopy oleh pasien atau oleh orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. 3. Gizi. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Isi rekam medis sebagai mana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit. Rehabilitasi Medis. kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis. 5. : 1. Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah sakit. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS. Rekam Medis. yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan RS. Perawat Gigi. Tenaga Laboratorium Klinik. Royal Progress. 4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain . Rekam Medis dan lain sebagainya. . 4. Perawat. dicatat. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien.

Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk. selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat. tenaga kesehatan tertentu. Kerahasiaan Rekam Medis Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. riwayat pemeriksaan. polisi. dokter. Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. kecuali untuk resep obat pasien. riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter.269/Menkes/PER/III/2008 yang terdapat dalam BAB IV Pasal (10) tentang PENYIMPANAN. 4. Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang. orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif. Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien. pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis. riwayat penyakit. riwayat penyakit. diagnosis. 2. diagnosis. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli. petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. petugas pelayanan kesehatan maupun pasien. Informasi tentang identitas. pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal : . DAN KERAHASIAAN yang berisikan : 1. 3. dokter gigi. Sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. Informasi tentang identitas. karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci. PEMUSNAHAN. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit.

alamat. d. perawat. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan. . pendidikan. dan audit medis. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan : Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran data didalam rekam medis sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku. observasi atau wawancara dengan pasien. a. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. pengobatan. konsep kerahasiaan ini. akan ditemui banyak pengecualian. Untuk kepentingan penelitian. Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori : 1. c. petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). 2. misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Untuk kepentingan kesehatan pasien b. pihak lain tidak memiliki hak sama sekali. 3. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak- pihak yang tidak berwenang. karena menyangkut individu langsung si pasien. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan : Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan. dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. dan e. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Tetapi kalau dianalisa. sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th. pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.Persetujuan langsung. Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa . Di RS Royal Progress hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. Persetujuan Tindakan Kedokteran adalah : Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien. tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit.Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bnermaksud mengganggu. Pasal 1 : Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran. murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan. khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien. 4. 78) b. Mahasiswa kedokteran. yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi : . Persetujuan Tindakan Kedokteran Sesuai dengan Peraturan Pemerintah No.290/MENKES/PER/III/2008. Pasal 3: Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah: a. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan. berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit.Persetujuan secara tak langsung. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan. 1963 No. .

b. Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya secara jelas. resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya.290/Menkes/PER/III/2008 BAB IV pasal (14) tentang Ketentuan Pada Situasi Khusus . Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. a. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnosis. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur a. pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum. dan dokter. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent. . Persetujuan penghentian/penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah keluarga mendapat penjelasan dari tim dokter yang bersangkutan c. tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan dan risiko serta komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang dilakukan. adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. b. di atas misalnya pembedahan. dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien. Dalam hal ini. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi. Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu: a.yang akan dilakukan oleh tim medis. Ini sesuai PERMENKES No:575/Men. Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup ( withdrawing/withholding life support ) pada seorang pasien harus mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien. Dokter dapat meminta persetujuan kepada keluarga terdekat pasien. Dan diatur juga pada Peraturan Pemerintah No. hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diberikan secara tertulis. Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3 bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. apabila dalam melakukan tindakan kedokteran akan mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. baik diminta maupun tidak diminta. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien . pasien.

akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Dalam kaitan ini selain instalasi kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. dokter dan staf medis. perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis. II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan- ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit. Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi. bagian tubuh tertentu. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian: a. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian Adanya permintaan akan jenasah pasien. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang . Disamping itu pasien dan keluarganya. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Otopsi atas permintaan keluarga pasien. seperti : asuransi. kadang-kadang membingungkan bagi seorang petugas rekam medis. dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien. kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa Berbicara tentang pemberian informasi.orang yang berhak. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. dan lain-lain. lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya. 5. Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap.Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang. dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien b. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya.

mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut. Rumah Sakit menyediakan formulir surat kuasa. Setiap informasi kesehatan pasien harus dijaga sebagai rahasia 2. sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu. Sarana kesehatan tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang membahayakan kepentingan pasien. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis. 3. Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah : 1. selalu diperlukan.” Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi. Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam Medis. Secara umum dapat dikatakan bahwa menjaga sebagai rahasia berarti bahwa mengungkapkan identitas maka tidak boleh mengungkap data medisnya. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. diantaranya ada asuransi sakit. Apabila tidak ada undang- undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien. pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku. kecuali jika sarana kesehatan itu sendiri akan menggunakannya untuk melindungi dirinya atau mewakilinya . Badan- badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. dan sebaliknya bila mengungkap data medis maka tidak boleh mengungkap identitasnya.syah kepada pimpinan rumah sakit. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan instalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis. untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan. rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab. kecelakaan. dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat.

Khusus tentang informasi kesehatan hasil dari suatu pengujian kesehatan dapat diberikan kepada pihak peminta pengujian kesehatan. Pihak lain selain pasien hanya dapat meminta informasi kesehatan pasien dengan persetujuan pasien. Aparat penegak hukum dalam rangka penegakan hukum. residen dan co-ass juga memiliki hak akses tersebut untuk kepentingan pendidikan. pelayanan dan penelitian 5. meskipun ia merupakan majikan atau membayar pelayanan medis pasien. Informasi kesehatan pasien diserahkan kepada pasien dalam bentuk keterngan ( ressume ) medis dengan pengesahan berupa paraf. 9. Permohonan harus tertulis dandilampiri dengan bukti persetujuan pasien. Didalam rumah sakit pendidikan. 12. Pada anak yang diadopsi. Dalam hal ini maka identitas pasien harus dikaburkan. orang tua baru pada dasarnya tidak berhak mengakses informasi kesehatan anak sebelum ia diadopsi. Persetujuan atau kuasa pasien harus jelas mencantumkan informasi kesehatan mana yang disetujui. Informasi kesehatan dalam bentuk visum et repertum hanya diberikan kepada institusi penyidik yang memintanya secara resmi. atas izin pimpinan sarana kesehatan dapat mengakses rekam medis pasien tanpa memerlukan persetujuan pasien. Pasien yang menginginkan informasi kesehatannya secara tertulis harus mengajukan permohonan tertulis yang ditujukan kepada dokter yang merawatnya atau pimpinan rumah sakit. Dalam hal ini sarana pelayanan kesehatan akan menyerahkan fotocopi rekam medis yang disahkan. kecuali atas pertimbangan dokter dan informasi kesehatan . Dokter yang merawat pasien beserta timnya setiap saat dapat mengakses informasi kesehatan pasien tersebut dalam rangka melaksanakan pekerjaannya. dapat meminta secara tertulis informasi kesehatan pasien tanpa memerlukan persetujuan pasien. kepada siapa persetujuan/kuasa tersebut diberikan. Dokter atau tenaga kesehatan lain yang memerlukan informasi kesehatan pasien untuk kepentingan penelitian. namun tetap berhak atas informasi kesehatan anak sebelum diadopsi orang tua baru 16. hingga kapan kuasa tersebut berlaku. orang tua lama kehilangan haknya untuk mengakses informasi kesehatan anak sejak ia diadopsi. dan kapan kuasa tersebut ditandatangani 11. 15. 14. 13. Dalam hal pasien yang tidak kompeten maka permohonan dapat diajukan oleh walinya 6.4. Persetujuan tertulis terperiksa agar dimintakan pada saat pemeriksaan akan dilakukan. 7. Pada anak yang diadopsi. 10. tanggal danstempel rumah sakit. Rumah sakit atau dokter bukan yang merawat pasien tidak diperkenankan mengakses rekam medis pasien tanpa persetujuan atau surat kuasa pasien. Rekam medis asli tidak diperkenankan dibawa keluar rumah sakit atau sarana kesehatan 8.

baik sebelum maupun sesudah adopsi. kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut. namun tidak diperkenankan mengakses informasi tentang orang tua aslinya 18. tersebut diperlukan untuk kepentingan kesehatan anak. . tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban. yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. 20. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis. 23. 22. tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali. anak dapat mengakses rekam medisnya. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Apabila hakim minta yang asli. 24. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis. 19. 21. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah). Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. 25. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam Medis. Orang tua asli tidak diperkenankan mengakses informasi tentang orang tua asli si anak yang diadopsi 17. Pada anak yang diadopsi.

2. Rekam Medis Di Pengadilan Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit . Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai. setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk . pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang. Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti. Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang. perawatan. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. senantiasa merupakan proses yang wajar. tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya. ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat. rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Pimpinan sarana kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien pasien berdasarkan peraturan perundang- undangan. Oleh karena itu. Pemberian informasi tentang isi rekam medis telah diatur dalam Peraturan Pemerintah No. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya. atau didepan satu badan resmi lainnya. 6. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan.269/Menkes/PER/III/2008 BAB IV pasal (11) kepada pihak lain : 1. karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.

.keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya. kecuali jika diminta. terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus. dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan. tanpa paraf. Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit.

mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi. Royal Progress NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA YANG DIBUTUHKAN Pendd Formal Pelatihan * 1 Orang Kepala Instalasi Rekam Medis Min DIII RM > 30 jam Penanggung jawab Admission & Min DIII RM > 30 Jam 1 Orang Registrasi Penanggung jawab Manajemen Min DIII RM > 30 Jam 1 Orang RM Pelaksana Admission & Min SLTA > 30 Jam 14 Orang Registrasi Pelaksana Manajemen RM Min DIII RM > 30 Jam 4 Orang Jumlah 21 orang . Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan. di dalam dan ke luar organisasi. perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan. yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal. Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis Royal Progress adalah sebagai berikut : Tabel Kualifikasi tenaga Instalasi Rekam Medis RS. BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM. Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.

Aspek hukum dan etika profesi 3. dan bersertifikat. Sistem pendaftaran. kepribadian yang menarik. Menjaga mutu rekam medis 5. Kepribadian 4. Klasifikasi dan kodifikasi penyakit. Pelatihan yang harus dimiliki diantaranya adalah : 1. Kemitraan profesi Sedangkan pelatihan terhadap pelaksana Admission dan registrasi diharapkan lebih kearah pelayanan langsung kepada pelanggan ( pasien & keluarga ) karena di posisikan sebagai penerima pasien dan keluarganya yang membutuhkan pelayanan informasi dan pendaftaran pasien. Distribusi Ketenagaan SDM instalasi rekam medis RS. Royal Progress berjumlah 21 orang dan sesuai dengan struktur organisasi Instalasi rekam medis yang dipisahkan urusan Manajemen Rekam Medis dan Registrasi & Admission. Instalasi rekam medis RS. Human relation 3. terhadap 7 kompetensi perekam medis. Manajemen unit kerja manajemen informasi kesehatan / rekam medis 7. Diantaranya harus mampu berkomunikasi yang santun dan efektif. masalah masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan 2. Manajemen rekam medis dan informasi kesehatan 4. menjalin hubungan yang baik dan diterima semua pihak. Pelatihan yang dibutuhkan untuk yang sudah memiliki pendidikan formal DIII Rekam Medis adalah sesuai dengan standar profesi perekam medis dan informasi kesehatan rekam medis. Statistik kesehatan 6. penamaan dan penomoran rekam medis pasien B. Adapun pendistribusian tenaga Instalasi rekam medis adalah sebagai berikut : . Disamping memahami dan menjalankan kegiatan pendaftaran pasien sesuai prosedur yang ditetapkan. Royal Progress dikepalai oleh seorang kepala Instalasi dengan pendidikan formal minimal DIII Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun. yaitu : 1. Komunikasi efektif 2.

Tabel Distribusi tenaga Urusan Manajemen rekam medis KEGIATAN KEMAMPUAN Waktu JML TENAGA Kerja Penyimpanan Pendistribusian RM Manajemen rekam medis 2 Shift 2 Assembling dan Indeks Kode Manajemen rekam medis 2 Shift 2 Penyakit koding Manajemen rekam medis Statistik & Pelaporan 2 Shift 1 Statistik RS Manajemen rekam medis 1 Korespodensi 2 Shift Aspek hukum rekam medis Jumlah 6 Tabel Distribusi tenaga Admission dan Registrasi NAMA JABATAN KEMAMPUAN Waktu JML TENAGA Kerja Sistem pendaftaran pasien Penerimaan dan pendaftaran Komunikasi 2 Shift 7 pasien rawat jalan Human relation Etika Sistem pendaftaran pasien Penerimaan dan pendaftaran Komunikasi 3 Shift 5 pasien rawat inap Human relation Etika Jumlah 12 .

Denah Ruang Instalasi Rekam Medis . BAB III STANDAR FASILITAS A.

5 m*Uk. 1 cetak tresser 13 Photo Polaroid 1 buah Polaroid 14 Buku ICD. 2 Kecil 30 Rautan 1 buah 31 Stempel 3 buah RM/anak/Bayi 32 Cutter 1 buah Joyko 33 Gunting 1 buah 34 Penggaris plastik 1 buah . 90 x 30 cm 22 Penghapus board 1 buah 23 Tangga 1 buah 24 Out guide 300 buah Warna merah 25 Mesin Ketik 1 buah 26 Tempat Isolasi 1 buah 27 Perforator 1 buah 28 Kalkulator 1 buah 29 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar. 2. 3 3 buah WHO 15 Buku ICOPIM 1 buku WHO 16 AC 1 buah Daikin 17 Telpon 2 buah indirect 18 Keranjang plastik 4 buah 19 Keranjang berkas 1 buah 20 Jam Dinding 1 buah Seiko 21 Whiteboard 2 buah Uk. B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis 1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis No Nama Alat Jumlah Keterangan 1 Roll' opack double 14 unit Merk Alba 2 Roll' opack single 6 unit Merk Alba 3 Roll O Pack double 3 unit Merk Lion 4 Roll O Pack 2 unit Merk Lion 5 Rak besi statis terbuka 2 set Merk Lion 3 Lemari kayu 2 pintu 3 buah 4 Lemari kayu 6 pintu 2 buah 5 Filling cabinet 4 laci 1 buah Merk Lion 6 Meja Kerja 5 buah 7 Lemari 3 laci 1 buah 8 Kursi putar beroda 5 buah Joy 9 Kursi Lipat 1 buah Chitose 10 Kursi Palstik 1 buah 11 Komputer 2 set 12 Printer 3 buah 2 cetak dokumen. 2 x 1.X 1.

2 Keci(Admission) 21 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi Lantai 1 22 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi Lantai 3 23 Stempel 2 buah Admission 2 buat 24 Stempel 1 buah Registrasi 1 buah 25 Cutter 1 buah Admission 1 26 Cutter 1 buah Registrasi 2 27 Gunting 1 buah Admission 1 27 Gunting 1 buah Registrasi 2 28 Penggaris plastik 1 buah Admission 1 29 Penggaris plastik 1 buah Registrasi 2 . 2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi No Nama Alat Jumlah Keterangan 1 Lemari temple kayu 4 set Admission 2 Komputer 2 set Admission 3 Komputer 3 set Registrasi Lantai 1 4 Komputer 2 set Registrasi Lantai 3 5 Filling cabinet 1 set LION 4 laci 6 Kursi putar beroda 2 buah Admission 7 Kursi putar beroda 3 buah Registrasi Lantai 1 8 Kursi putar beroda 3 buah Registrasi Lantai 3 9 Kursi tamu 3 buah Admission 10 Telpon indirect 2 buah Admission 11 Telpon indirect 2 buah Registrasi Lantai 1 12 Telpon indirect 3 buah Registrasi Lantai 3 13 Tempat Isolasi 1 buah Admission 14 Tempat Isolasi 1 buah Registrasi Lantai 3 15 Perforator Besar 2 buah Admission 16 Perforator Kecil 1 buah Admission 17 Perforator Kecil 1 buah Registrasi Lantai 1 18 Perfurator Kecil 1 buah Registrasi Lantai 3 19 Kalkulator 1 buah Admission 20 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar.

Pasien yang dapat menunggu . Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian. tertib dan penuh tanggung jawab. c. . 2. Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. pasien yang datang dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk mendapatkan pelayanan kesehatan . Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit. atau sarana pelayanan kesehatan lainnya. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS b. Puskesmas. A. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah. Datang atas kemauan sendiri. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang dikenal dengan nomor rekam medis yang digunakan sebagai personal identification number ( PIN ) dan juga akan dicetak pada kartu identitas berobat atau . Pasien gawat darurat Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien baru Setiap pasien baru diterima di registrasi akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis di lembar identitas rekam medis dan di entry pada sistem informasi rumah sakit (komputer). sopan. 2. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi ) a. Pasien yang harus segera ditolong . BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit Royal Progress. Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena : a. maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Dikirim oleh Rumah Sakit lain.

baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. petugas Admission menerima surat rujukan dari dokter yang merujuk.Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain. dan tujuan berobat. c. akan mendapat pelayanan di registrasi.Pasien harus dirawat. setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat. Di RS.Pasien di rujuk ke poliklinik spesialis . . Pasien Gawat Darurat Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri). rekam medis pasien perjanjian harus disiapkan sebelumnya. b. ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : . Royal Progress. disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasi termasuk pendaftaran baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. sementara rekam medisnya dimintakan ke petugas penyimpanan rekam medis dan dikirimkan ke poliklinik yang dituju. Setelah mendapat pelayanan yang cukup. pasien di informasikan urutan pendaftarannya. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain. selanjutnya di daftarkan sebagai pasien rawat inap sesuai permintaan pasien maupun penjaminnya dan juga berdasarkan diagnosa indikasi rawat inap. Pasien harus dirawat. Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik yang dimaksud dengan memberikan informasi sesuai urutan pendaftarannya. guna mendapatkan informasi nomor rekam medis. Royal Progress pendaftaran pasien gawat darurat dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : Pasien boleh pulang. yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RS. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik. Untuk pasien yang harus dirawat. selanjutnya pasien dipersilahkan menunggu di poliklinik yang dimaksud. Pasien ini dapat dibedakan : Pasien yang datang dengan perjanjian Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri) Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian . . Pasien baru dengan rekam medisnya dikirim ke poliklinik sesuai dengan rujukan pasien. Pasien lama Pasien lama datang ke Registrasi akan diwawancarai oleh petugas.Pasien bisa langsung pulang. Rekam medisnya akan dikirim ke ruang rawat inap.kartu Embosser. .

Pasien yang tidak urgent. setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat. . B. dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu : . Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission ) Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. c) Rekam medisnya harus segera dikirimkan ke Instalasi gawat darurat. Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut : • Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RS. Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien. menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ). Selanjutnya rekam medis akan di kirim ke ruang perawatan b) Jika pasien tidak di rawat. Pasien yang urgent. . • Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien. penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya. aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. • Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien. Royal Progress. • Membuat catatan yang lengkap. • Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk. baik sebagai pasien baru maupun lama. langsung dirawat. Ruang kerja yang menyenangkan. dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu. terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat. tetapi tidak darurat gawat. yaitu : Petugas yang kompeten. apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit. Pasien yang memerlukan perawatan. a) Pasien yang sudah mendapatkan pelayanan dan mendapat surat pengantar untuk dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan setelah proses administrasi di Admission selesai. Pasien gawat darurat (emergency). petugas registrasi mendaftarkan sebagai pasien gawat darurat seperti pendaftaran rawat jalan. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien. .

. • Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit. • Pasien dapat diterima.Dikirim oleh dokter poliklinik. pasien diantar petugas keruang perawatan. Diagnosa awal (diagnosa kerja) .Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat. 2. setiap saat dapat menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia. . . (5) Petugas Admission Rawat Inap segera menghubungi petugas keuangan untuk menyelesaikan pembayaran uang muka. Royal Progress. • Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan. Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat 1. pasien tidak dapat diterima. Kapan dapat masuk . Peraturan selama pasien dirawat. . (3) Dibuatkan kartu identitas pasien dirawat yang minimal berisi : . .Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan. Nomor rekam medis . Nama lengkap pasien . Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat. apabila : . Nama ruangan dan kelas . Jenis kelamin pasien . kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat. Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap • Semua pasien yang menderita segala macam penyakit. (6) Selesai pembayaran. (2) Pada saat mendaftar pasien akan mendapat penjelasan tentang : . • Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat. Apabila ruangan sudah tersedia : (1) Pasien segera mendaftar di Admission. Nama dokter yang mengirim (4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta nomor berkas rekam medis. selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RS.

Sistem Penomoran Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor. maka nama keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga. tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien. C. diharapkan : . . Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke RS Royal Progress apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap. . (2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri (3) Selama perawatan. Royal Progress menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir. sehingga mempermudah /memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Atau Nn sesuai dengan statusnya. Saudara. . .Perkataan Tuan.Nama pasien sendiri. bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Dalam sistem penamaan pada rekam medis.Sebagai pelengkap. Sistem Identifikasi Dan Penomoran 1. apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih. Sistem Penamaan Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya. Bapak. nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini : . .Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan. perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang. . minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap. Di RS.Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien. yaitu menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami. apabila pasien seorang perempuan bersuami. kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan . 2.inap. Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain : (1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda pengenal. dipindahkan atau meninggal.

misalnya : Jilid 1 dari 2. karena menggunakan sistem unit. sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor. diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini. karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RS. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru. Royal Progress. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru. tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. Royal Progress sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru. Simbol Dan Tanda Khusus Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut: 1) Nomor Rekam Medis Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu. kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama. Kepada petugas yang memberikan pendaftaran. karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen. padahal ia telah mempunyai nomor. Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. . Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal. Royal Progress. D. menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Jilid 2 dari 2. Untuk sumber nomor RS Royal Progress membuat satu “ bank nomor” terdiri dari enam angka. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RS. Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien. Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm. maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca. dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya.

. 6) Tulisan dan label Tahun Kunjungan Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan dicoret tahun kunjungan terakhir pasien berobat dan menempelkan warna tertentu untuk mewakili tahun kunjungan pasien sehingga petugas dapat melihat dengan warna tersebut tahun berapa pasien berobat terakhir.2) Label Warna Pada map terdapat tempat untuk menempelkan stiker warna bernomor berdasarkan sistem angka akhir untuk memudahkan dalam penyimpanan dan menemukan kembali rekam medis. dengan ketentuan warna sebagai berikut: 0 Hijau 1 Kuning 2 Merah Tua 3 Biru Dongker 4 Merah Muda 5 Biru Muda 6 Biru Tua 7 Hitam 8 Coklat 9 Abu abu 3) Label Warna Untuk Kode Penyakit Tertentu Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada berkas rekam medis pasin di sudut kanan atas persis dibawah barisan nomor rekam medis sesuai dengan warna yang telah ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut : Warna Kuning untuk pasien dengan diagnosis HEPATITIS Warna Merah untuk pasien dengan diagnosis HIV POSITIF Warna Ungu untuk pasien dengan diagnosis penyalahgunaan NAPZA 4) Tulisan Alergi Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien. 7) Tempat Menuliskan Nama pasien Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis. 5) Tulisan Rahasia Tulisan Rahasia pada map rekam medis.

Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang artinya rekam medis sudah kembali. kelas/kamar. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka. 3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan. nama pasien. 5) Mudah menerapkan sistem unit record. 4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. karena harus menangani unit rawat jalan Dan unit rawat inap. B. untuk keperluan apa. nomor rekam medis. umur. Sistem Sentralisasi Sistem penyimpanan yang digunakan di RS. apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval) Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon. sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat. Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke Instalasi rekam medis. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu map dan satu lokasi penyimpanan. Sistem Angka Akhir Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut “terminal digite system”. Kebaikan dari system sentralisasi adalah : 1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis. tanggal rawat. 2. 2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam. Kekurangan dari system sentralisasi adalah : 1) Petugas menjadi lebih sibuk. Angka . Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis 1. Royal Progress adalah sistem sentralisasi. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. 2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan. Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang meminjam.E. nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Penyimpanan Rekam Medis A. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama pasien dan nomor rekam medisnya. yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. waktu peminjaman. Formulir tersebut dibuat rangkap dua. Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam.

Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. section 25-49. dimana rekam medis harus disimpan di rak. sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah. . pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut. angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri. 50 93 26 angka ketiga angka kedua angka pertama (tertiary digits) (secondary digits) (primary digits) Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. . Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section .Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat (atau section). Pada waktu menyimpan. . seperti: . Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24. sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan. Sebagai contoh : 46-52-02 98-05-26 98-99-30 45-52-02 99-05-26 99-99-30 48-52-02 00-06-26 00-00-31 49-52-02 01-06-26 01-00-31 50-52-02 02-06-26 02-00-31 Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir. section 75-99. . Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section. . . kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga. karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak.pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan. section 50-74. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua.

Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif. angka yang dibawah adalah kelompok pertama. Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll O’Pack dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis. tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.Sampul Pelindung Rekam Medis Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk : 1. dan seterusnya. Dalam terminal digit filling. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit maupun middle digit). Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar. mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung. minimal kurang lebih selebar 90 cm. Alat penunjuk ini. section 84 ditulis sebagai berikut: 00 01 02 03 04 -. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus dibuat. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran. penerangan yang baik. 4. pemeliharaan ruangan. 5. map pertama yang diletakkan dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti 01-00-84. penunjuk ini permanen. bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di ruang penyimpanan rekam medis.03-00-84. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map.Penunjuk Penyimpanan Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. -. agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat. sebagai akibat sering dibolak-baliknya lembaran tersebut. -. 02-00-84. 3.Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan Alat penyimpanan yang baik. -- 84 84 84 84 84 Angka diatas adalah kelompok angka kedua. Contoh penunjuk untuk terminal digit. Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir. . perhatian terhadap faktor keselamatan. -. 2. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. menonjol sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat. pengaturan suhu ruangan.

d. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah. F. ditempat semula harus diletakkan tanda keluar. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif. c. dapat disimpan di ruangan lain. diagnosa dan operasi. nama dokter yang bertanggung jawab. Penyusutan Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. sehingga kelihatan rapi. Tujuan : a. Royal Progress adalah dalam bentuk map. hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan. harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. b. sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. register dan kartu lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit. Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. A. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru. Map penyimpan dapat dipesan dengan pemberian tempat untuk stiker warna benomor yang dicetak. Penghapusan Rekam Medis 1. . Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Nomor harus jelas tertulis pada setiap stiker. Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks. patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. dimana maap dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan. Dari segi praktisnya dapat dikatakan. Jenis sampul yang digunakan di RS.

Royal Progress adalah: 1) Dokter umum. mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya. Komite Medik. Tata cara pemusnahan rekam medis: a) Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RS. Royal Progress.Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. dokter gigi. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut. Royal Progress. b) Direktur RS. fungsi dan nilai arsip rekam medis. Royal Progress. Pemusnahan Arsip Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. 2) Dokter tamu yang merawat pasien di RS. Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap- tiap arsip. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis 1. G. Unit Penyelenggara Rekam Medis. tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS. Jadwal Retensi Arsip (JRA) Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis RS. Sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. dan dokter spesialis yang melayani pasien di RS. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA. . Royal Progress sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.269/Menkes/PER/III/2008. dokter spesialis. Royal Progress. B. Royal Progress membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah. Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. c) Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur RS. sekurang-kurangnya beranggotakan: Ketua Tim dari manajemen RS Royal Progress. JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan. 2. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis. Unit Pelayanan.

Up to date. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RS. . Royal Progress. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya. Mencatat secara tepat waktu. dan lain-lain) serta unit perawatan. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Pencatatan (Recording) Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas. Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Perawat. Penata Rontgen. laboratorium. Royal Progress. Anastesi. Data medis baru diperoleh dari pasien. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli- ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya. . sehingga tidak bertele-tele. yaitu: . Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok. yang akan menjadi bahan informasi. akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Rekam Medis dan lain sebagainya. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis. 3) Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain . Perawat Gigi. Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik. diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit. Gizi. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS. Tenaga Laboratorium Klinik. yaitu data sosial dan data medis. Bidan. yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual. 2. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan . . apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Cermat dan lengkap . tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan. dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas. ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data. . seperti radiologi. Rehabilitasi Medis. Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya.

. Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien dimana informasi mengenai identitas pasien. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis. . Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien. . Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap.269/Menkes/PER/III/2008. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan. Catatan yang Bersifat Individual Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien. 2. Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit pelayanannya. terapi dicatat didalam kartu. . Sesuai Peraturan Pemerintah No. . Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan. Buku Register Pembedahan. Buku register yang biasa diperlukan. Buku Register Persalinan/Abortus. Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut sensus harian. diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese.1.269/Menkes/PER/III/2008 BAB II pasal (3) ayat (1) tentang jenis dan isi rekam medis rawat jalan. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan telah diatur dalam Peraturan Pemerintah No. Buku Register Pemeriksaan Laboratorium. yaitu Dokter Perawat/Bidan. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis. . serta petugas pencatatan medik sendiri. Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien. BAB II pasal (3) tentang rekam medis/medical record maka : a. Catatan yang Bersifat Kolektif Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. . Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap. Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik. diantaranya: . .

269/Menkes/PER/III/2008. Pengobatan dan/atau tindakan. Berkas Rekam Medis pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat : a. f. Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry di komputer. Persetujuan tindakan bila diperlukan. Identitas pasien b. mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit. Rencana penata laksanaan. Diagnosis f. Hasil pemeriksaan pisik dan penunjang medik. Hasil pemeriksaan pisik dan penunjang medik. Data yang disimpan harus sekurang-kurangnya memuat : a. Identitas pasien. Tanggal dan waktu. Diagnosis. h. dan j. e. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Isi rekam medis untuk pasien rawat inap telah diatur dalam Peraturan Pemerintah No. dimasukkan pada saat pasien registrasi. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. b. maka alamat lama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir. BAB II pasal (3) ayat (2) tentang isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari. . karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu dalam pencarian data pasien yang diperlukan dengan cepat. Hasil anamnesis. Rencana penata laksanaan. g. c. g. i. Tanggal dan waktu c. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Bila setelah menikah pasien pindah alamat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan. e. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien. Hasil anamnesis. mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit. d. Pengobatan dan/atau tindakan. d. b. maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin.

atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. k. h. j. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan b. Persetujuan tindakan bila diperlukan. f. Ringkasan pulang (discharge summary). i. g. k. dan m. . i. a. nomor pasien bencana masal. BAB II pasal (3) ayat (3) sekurang-kurangnya memuat. Nama dan tanda tangan dokter. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. e. Tanggal dan waktu. misalnya. b. Nama dan tanda tangan dokter. d. . Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan. . . Laporan Anestesi. Catatan/Laporan Persalinan. Hasil anamnesis. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Untuk rekam medis pasien dalam keadaan bencana. Identifikasi Bayi. a. Lembaran-lembaran Khusus. Pengobatan dan/atau tindakan. Identitas pengantar pasien. l. dan l. Diagnosis. Identitas pasien. dokter gigi. h. Laporan Operasi. mencakup sekurang-kurangnyakeluhan dan riwayat penyakit. . Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan instalasi gawat darurat dan rencana tindakan lanjut. j.269/Menkes/PER/III/2008. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatantertentu. . Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan. Kategori kegawatan. c. Identitas yang menemukan pasien. Berkas Rekam Medis Pasien Gawat Darurat Berkas rekam medis untuk pasien gawat darurat telah diatur dalam Peraturan Pemerintah No. selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambahkan dengan : a. Riwayat Kehamilan. Sarana tranportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan lain.

. Status perkawinan. diantaranya . melalui. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap. Nama keluarga terdekat dan alamatnya. Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis. Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada). . . . Nama Pasien . . dikirim oleh. Transfusi darah (jika ada). Agama . .a. lain-lain dan komplikasi). Jenis Kelamin . . . Nama dan tanda tangan dokter yang merawat. Pekerjaan Informasi lain yang perlu dicatat. . Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya. Ringkasan Masuk dan Keluar Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan atau lembaran muka. . . Diagnosis akhir (utama. Alamat . Immunisasi yang pernah didapat. Bagian/Spesialisasi. Operasi/Tindakan (jika ada): . Keadaan keluar. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang identitas pasien. cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar. selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam medis. Immunisasi yang diperoleh selama dirawat. Cara masuk. . Cara penerimaan pasien. . Kelas. Tanggal Lahir . Lama dirawat. . Ruang Rawat. serta menyiapkan laporan rumah sakit. Nomor Rekam Medis . Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut: . . Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap . Pendidikan .

Pokok-pokok pengisian anamnesis. operasi. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh. kecelakaan. seperti infeksi akut. Sebagai tambahan terhadap anamnesis dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium. pemasukan dan pengeluaran cairan. defikasi. Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu: 1. dan pernafasan seorang pasien. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah. . 2. pekerjaan dan lingkungannya. nadi. ini untuk menentukan seberapa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan. infeksi. metabolik. mental. 4. yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu. . dll . kebiasaan.Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini. c. sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh. Catatan tentang status perkawinan.Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari tangan/alat .b. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Tujuan pokok data anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. meliputi: . .Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok. Lembar Grafik Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu. berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter. Untuk lembaran anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk. diet. 3. dsb. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau patologis didalam tubuh. hubungan sosial. rontgen. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter. alergi. dimulai saat pasien mulai dirawat. mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat.Keadaan sosial . .Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-penyakit. spesimen untuk laboratorium.

setiap beberapa jam salama fase akutnya seorang pasien. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam. Petugas rekam medis harus berusaha memperolehnya. diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi. d. b. e. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada paramedis. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. dan sebagainya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan. c. untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa . Perjalanan Penyakit. Dan Pengobatan Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien. terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik. petugas rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri. Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Catatan pada saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat msuk. Catatan selama pasien dalam perawatan:memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari. physical therapy. Catatan Perkembangan Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter.occupational therapy. yang seterusnya ditambah selama pasien di dalm perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya. dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain. tanggal dan jenis tindakannya. seperti terapi inhalasi.d. Instruksi Dokter. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk. harus mengamati : a. yang menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari kekeliruan. Jika perintah keluar belum ditulis.

juga rekam medisasi dan pengobatan yang diberikan. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. yaitu: a. Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit. . meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari. gambaran pasien dari waktu ke waktu. Tanpa adanya catatan tersebut. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan. Catatan-catatan tentang keadaan pasien. c.Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Catatan Perawat/Bidan Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka berikan kepada pasien. Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan . pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Untuk pembuktian secara hukum. kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi: . Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama. . d. gejala-gejala yang tampak. sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. catatan Perawat/Bidan harus memuat observasi harian seorang pasien. Sangat perlu sekali setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter. seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis. Tanggal dan Jam. . catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut. Hal ini tidak saja makan waktu.f. b. Pengobatan yang dilakukan. Ini adalah catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. antara perawat dengan dokter. tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan pengobatan. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat. Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan perawat.

perjanjian untuk datang lagi) .perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya. dirujuk kemana. dan sebagainya. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan. komplikasi dan konsultasi) d. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mengirim dan konsultan. tindakan pengobatan lainnya. adnoidectomy. mampu bergerak sendiri. kecelakaan ringan. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali. e. misalnya untuk kasus-kasus tonsilectomy. mampu untuk bekerja) e. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien. h. terus ke atas. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut : a. cukup menggunakan Resume singkat. Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit. dimulai dari bawah. Apakah anjuran pengoatan. rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif) c. terutama untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam. Pengecualian bagi resume ini. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume) Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Ringkasan Perawatan Pasien. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit. misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan) d. pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. c. Tujuan dibuatnya resume ini adalah : a. Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan menulis resume. dan riwayat penyakit sekarang) b. b.g.

c. Pembatas Poliklinik . Kegiatan pengolahan yang dilakukan: 1. dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan. lembaran resume diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar. Lembar Dokumen Pengantar . dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. meliputi: . Salinan Resep . Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya. d. Didalam berkas rekam medis. selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume. Hasil Pemeriksaan Penunjang . berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Lembaran Poliklinik . Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit. f. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut: a. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal. i. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis A. Dokter yang merawat. e. Pengolahan Data Medis Semua bentuk catatan . sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan. tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian. Sebelum dilakukan pengolahan. maupun lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan H. baik hasil rekapitulasi harian. b. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien.

Instruksi Dokter .Instruksi Dokter .Pengawasan Khusus .Pembatas Masuk .Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik .Ringkasan (diisi oleh bagian RM) .B.Instruksi Pra/Pasca Bedah .Ringkasan .Pembatas Masuk .Pengawasan Khusus .Resume/Laporan kematian Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi: .Catatan Perawat .Catatan Perkembangan .Hasil Pemeriksaan Laboratorium .Catatan Perawat .Pembatas Masuk .Surat Dokumen Pengantar .Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik .Ringkasan Masuk & Keluar .Salinan Resep .Grafik Suhu.Hasil Pemeriksaan Laboratorium . Nadi dan Pernapasan . Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi : .Lembar Konsultasi .Laporan Pembedahan .Catatan Perkembangan .Resume/Laporan Kematian Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi : . Nadi dan Pernafasan .Grafik Suhu.Catatan Anastesi .Salinan Resep .Surat Dokumen Pengantar .Lembar Konsultasi .

Catatan Perawat .Catatan Perkembangan .Pengawasan Khusus . .Instruksi Dokter .Riwayat Kelahiran .Lembar Konsultasi .Resume/Laporan kematian 2.Catatan Perawat .Grafik Bayi .Lembar Konsultasi .Hasil Pemeriksaan Laboratorium . Koding (coding) Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan.Grafik Nifas (Grafik Ibu) .Instruksi Dokter .Resume/Laporan kematian Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi : .Pengawasan Khusus .Lembaran Bayi Baru Lahir .Salinan Resep .Surat Dokumen Pengantar .Salinan Resep .Lembar Obstetrik .Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik .Pembatas Masuk .Ringkasan Masuk & Keluar . .Catatan Persalinan .Catatan perkembangan . dan riset bidang kesehatan.Ringkasan Masuk & Keluar .Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik . managemen.Hasil Pemeriksaan Laboratorium .

gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric). Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit. • Koding Penyakit (ICD-10) • Pembedahan/Tindakan (ICDPIM) • Koding Obat-obatan • Laboratorium • Radiologi • Dokter (pemberi pelayanan) • Alat-alat • Dan lain-lain . Disamping kode penyakit. komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut. International Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis. cidera. Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu: • Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis • Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode • Tenaga kesehatan lainnya. Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap. sebelum koding ditetapkan.

I. Petunjuk dasar koding a. Informasi yang ada di dalam data base ini adalah: . Jenis indeks yang dibuat : a. . Kode angka d. Susunan c.10 Volume I berisi tentang : a. * CARA PENGGUNAAN ICD . Tanda perintah yang ada dalam buku ICD . Intruduction ( pendahuluan ) b. .10 Volume III e. alamat. Indeksing Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks- indeks menggunakan kartu indeks. Kode kondisi tertentu. tempat dan tgl lahir. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi e. Rujuk di buku ICD . pekerjaan.10 1.10 Volume I 3. umur. b.Nama lengkap. Penggunaan Index Alfabetic b. Indeks Pasien Pengertian : Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di RS. jenis kelamin. d. Rujuk di buku ICD . Kelompok daftar tabulasi c. Kegunaan: Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien. d. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien .10 Volume III berisi tentang : a.10 Volume I Tentukan kode penyakit tersebut 3. Cari kata dasar ( Lead term ) c. Menggunakan buku ICD . Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi). Kategori karakteristik perintah 2. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. Royal Progress.Tanggal berobat jalan maupun rawat inap. Menggunakan buku ICD .

Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus. g) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran. Informasi yang ada didalam data base ini adalah: . d) Menilai kualitas pelayanan di RS. . tanggal lahir. sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.Umur.Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis sehingga data selalu up to date.Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi. . Royal Progress. alamat. f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya. e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan RS. .Nomor Penderita . no telepon.Judul.Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.Jenis Kelamin . Bulan. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi Pengertian : Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di RS. Royal Progress. tempat tidur dan lain- lain. b. Royal Progress. b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru. perawat. . Cara Penyampaian : . dll. Kegunaan : Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb: a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini. Tahun .

Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis 1. Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis. Nomor Rekam Medis . Umur . Wilayah. Cara penyimpanan: Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah. Kematian : kurang dari sejam post operasi . tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri. sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis. kecuali atas perintah pengadilan. Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi. Dokter yang merawat . Kegunaan : Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga. Jenis Kelamin. Pengeluaran Rekam Medis Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah : a. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja. Nama penderita . b. Hari Perawatan . Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis. Bank data dokter bagi RS. Kegunaan : 1. Indeks Dokter Pengertian : Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis. c. tanpa tanda keluar/kartu permintaan. . Untuk menilai pekerjaan dokter. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit. I. Royal Progress. c. 2. berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. d. Indeks Kematian Informasi yang tetap dalam indeks kematian: .

untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan
digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di
ruang rekam medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang
perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah
Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam
medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai
penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan
dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam
medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat
map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap
berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel
tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk
mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis
yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir menurut
nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan
tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis,
pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan
malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak
diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu sore
hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam
medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam
Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki,
untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.

d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan
salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum
dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam
medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan
biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang
ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan
yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis harus
diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap
saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan
yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk
memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan rekam medis.
4. Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RS. Royal Progress pengangkutan
dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu Instalasi Rekam
Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada
di RS. Royal Progress. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah
pemakaian rekam medis.
Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara rutin
pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat
) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis

BAB V
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis RS. Royal Progress setiap bulan mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi
dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari
Selasa dan Jum’at. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis RS. Royal Progress :

JENIS BARANG
Managemen Rekam Medis

1. Status Fisioterapi 16. Grafik
2. Status Mata Bergambar 17. Resume Keperawatan
3. Status Mata Polos 18. Surat Keterangan Lahir
4. Status Kebidanan Grafik 19. Continouse Form 14 7/8 x 11 1 play
5.Status Kebidanan Polos 20. Kertas A4 polos
6. Status Poliklinik Rawat Jalan 21. Kertas Berlogo
7. Status IGD 22. Buku Tulis
8. Map Rawat Inap 23. Stiker berwarna
9. Askep Rawat Inap 24. Amplop berlogo
10. Form. Lembar Masuk Keluar 25. Amplop coklat besar
11. Form. Cat. Instruksi Dokter 26. Pensil, Pulpen, Penghapus, Penggaris
12. Form. Ringkasan Masuk Pasien 27. Spidol Artline
13. Form. Surat Rawat 28. Kertas Roll uk. 75 x 65
14. Ringkasan Perawatan Pasien 29. Pita Printer
15. Ringkasan Perawatan Pasien <48 30. Tinta Printer
Jam
31. Stiker Warna Bernomor

Admission Dan Registrasi
1. Form. Pendaftaran Rawat Jalan 12. Form. Uang Muka Operasi
2. Form. Pendaftaran Rawat Inap 13. Form. Uang Muka Rawat Inap
3. Surat Pernyataan Rawat Inap 14. Kartu Gold
4. Form. Mutasi 15. Kartu Pengenal Pasien
5. Kartu Tunggu Pasien 16. Ampop berlogo
6. Slip UGD 17. Buku Tulis
7. Slip Non Obsgin 18. Pensil, Pulpen, Penghapus, Penggaris
8. Slip Obsgin 19. Kertas A4 polos
9. Slip Fisioterapi 20. Kertas Berlogo
10. Stabilo 21. Kartu apotik
11. Surat Perjanjian perawatan di ICU 22. Surat persetujuan Rawat Bersama

* Formulir Terlampir

Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat. . mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi. Undang-Undang No. . ruangan terlalu panas atau terlalu dingin. c. Peranan dan kualitas manajemen Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila : . yaitu : a. bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja. b. berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien. Tidak tersedia alat-alat pengaman. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit. Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus. sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.. BAB VI KESELAMATAN KERJA UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan. . Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi. Kesadaran dan kualitas pekerja. Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit. yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat. Kondisi dan lingkungan kerja b. Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. . Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit. ventilasi udara kurang memadai. . dan c. Ruang kerja terlalu sempit.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin: a.

. pencegahan debu.Harus dicegah jangan sampai terjadi. . .Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda. Harus tersedia tangga anti tergelincir. kelembaban.Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis: .Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis. .Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan. . harus memisahkan rak-rak penyimpanan. dan pencegahan bahaya kebakaran. menghindarkan kelelahan penglihatan petugas. .Penerangan lampu yang cukup baik. seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas.Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.

3. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan • Keprofesian • Efisiensi • Keamanan pasien • Kepuasan pasien • Sarana dan lingkungan fisik 2. kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu : Defenisi Indikator adalah: Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator yang dipilih a. sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik. c. Kriteria : Adalah spesifikasi dari indikator. Didasarkan pada data yang ada. yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan. atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut. • Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. Bersifat umum. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses b. • Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Standar : • Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut. Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator. berat. . Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit d. BAB VII PENGENDALIAN MUTU Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator. Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut: 1. nilai atau mutu.

4. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan . Acuan dari berbagai sumber b. Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara c.

Diagnosis Terapi dan Tindakan). Ressume Eksklusi : - TIPE INDIKATOR : Rate Based PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam Periode Waktu Tertentu PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama STANDARD : 0% KETERANGAN : .Tanda Tangan/Paraf Dokter. (Anamnesis. Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang. Data Klinik. Nama/Inisial Dokter.UNIT KERJA : Manajemen Rekam Medis RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Jalan DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada Rawat Jalan KRITERIA : Inklusi : Identitas Pasien.

laporan kematian dan sebagai aspek legal DEFINISI INDIKATOR : KRITERIA : Inklusi : Eksklusi : TIPE INDIKATOR : Rate Based PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu dua kali dua puluh empat jam setelah keluar rumah sakit PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit STANDARD : Kurang dari 5% KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali ke bagian rekam medis . studi kasus. UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medik DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang lengkap diperlukan terutama untuk pelaporan.

Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis. ICD dan Kode Peringatan. Terapi dan Tindakan yang dilengkapi dgn Informed Consent dan Laporan). dan Resep TIPE INDIKATOR : Rate Based PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam Periode Waktu Tertentu PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama STANDARD : 5% KETERANGAN : .UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada Rawat Inap KRITERIA : Inklusi : Identitas Pasien. Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang. Diagnosis. Lembar Pemantauan. Tanda Tangan / Paraf Dokter Nama/Inisial Dokter. Resume Medik dan Keperawatan. Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan.

DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan kurang dari tujuh hari dengan diagnosa yang sama.UNIT KERJA : Manajemen Rekam Medis RUANG LINGKUP : Rawat Ulang NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan berkaitan dengan mutu pelayanan dan peningkatan biaya. KRITERIA : Inklusi : Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa yang sama dengan saat dia pulang. Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa yang sama TIPE INDIKATOR : Rate Based PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat STANDARD : 0% KETERANGAN : .

informasi yang tercatat tidak berkesinambungan. untuk semua pelayanan yang diberikan. KRITERIA : Inklusi : Satu pasien memiliki satu unit rekam medis. Eksklusi : Nomor regester TIPE INDIKATOR : Rate Based PEMBILANG (Numerator) : Jumlah nomor rekam medis lebih dari satu yang ditemukan periode ttt PENYEBUT (Denominator) : Jumlah nomor rekam medis baru periode ttt STANDARD : 0% .UNIT KERJA : Manajemen Rekam Medis RUANG LINGKUP : kejadian multi nomor rekam medis NAMA INDIKATOR : Angka kejadian multi nomor rekam medis DASAR PEMIKIRAN : Pasien yang tercatat memiliki identitas nomor rekam medis lebih dari satu unit. sehingga pelayanan yang diberikan tidak efektif DEFINISI INDIKATOR : 1 unit Nomor rekam medis sebagai identifikasi pasien hanya dimiliki oleh satu orang pasien.

Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit. DAFTAR PUSTAKA Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Peraturan Pemerintah No. Organisasi dan Humas Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik. Tentang Rekam Medis.269/Menkes/PER/III/2008.290/Menkes/PER/III/2008. Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. DPP. 1991 Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. DEPKES 2008 . Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia. DEPKES. Organisasi dan Humas Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik. DEPKES 2008. Peraturan Pemerintah No. Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran . Bagian Hukum. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta 2007 .1997 Bagian Hukum.DEPKES. Revisi I .

37 H............ 63 Rawat ulang ............................... DAFTAR ISI ................................................................................ Penghapusan rekam medis ............... 31 E..................... Srandar Fasilitas Instalasi rekam medis ...................................................... DAFTAR ISI SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS ROYAL PROGRESS TENTANG ........................................................................................ ii ........................................................................... 59 Ketidaklengkapan rekam medis rawat jalan ............................................................................................... Landasan Hukum ..................... Distribusi ketenagaan .................................... 64 Kejadian multi nomor rekam medis ...................................... 4 C........................................................... 47 I..................................................................................................................................................................................... 26 B................................................. Pelayanan Pendaftaran rawat jalan .............. 7 D.............................................................................................................................................. 24 BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A.... 28 C................................................................................................................................................ 1 B.................................................................................. Pelayanan Pendaftaran rawat inap .............................................................................................................................................................................................................................................. Simbol dan Tanda Khusus ................................................................................................................................................. Pengolahan data medis ............................................................................ Sistem Identifikasi dan Penomoran ............................ Kualifikasi ketenagaan ....................................................... 33 F............. i BAB I PENDAHULUAN A........................................... 21 BAB III STANDAR FASILITAS A.. 57 BAB VII PENGENDALIAN MUTU ........................................................................................................................... Ruang lingkup ............ 8 BAB II STANDAR KETENAGAAN A.. Perekaman kegiatan pelayanan rekam medis ......... 36 G............................................................................................................................................................................................................... 30 D...................................................................................... 23 B.......................................... Batasan Operasional ....................................... Penyelesaian dan Pengembalian rekam medis ... Denah ruang Instalasi rekam medis ......................... 65 DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................................. 53 BAB V LOGOSTIK ....................... 61 Keterlambatan pengembalian rekam medis ............................................................................................................ 20 B............................................................................................................................................................. Tata cara pengambilan kembali rekam medis ............................................... 62 Ketidaklengkapan rekam medis rawat inap ........................................................ latar belakang rekam medis ........................................ 56 BAB VI KESELAMATAN KERJA .......................................