You are on page 1of 10

BAB II

PENGKAJIAN

Tn. MT datang ke IGD pada pukul 18.00 WIB, dengan keluhan punggung kaki kanan tertusuk paku
sudah 4 hari yang lalu. Kondis klien masih normal, tidak mengalami kelainan apapun, hanya saja klien
mengeluh sakit pada kaki yang tertusuk paku dan ada pemebengkakan pada area yang sudah tertusuk paku.
klien menyatakan tidak pernah borabat, klien hanya membeli obat bethadine oles, klien mengolesi pada
area yang tertusuk paku. dokter jaga igd menganjurkan untuk dirawat akan tetapi klien menolak.

A. Riwayat Singkat Klien
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. MT
Tgl masuk RS : 28 November 2017
Tgl pengkajian : 28 November 2017
Unit/Kamar : IGD Graha Harmine
Diagnosis Medis Saat Masuk : Vulnus Punctum Hari ke - 4
Diagnosis Medis Saat Pengkajian : Tetanus
Keluhan utama : Kaki bengkak pasca tertusuk paku
2. Riwayat Kesehatan
a. Dahulu
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang saat ini diderita klien.
b. Sekarang
Klien merasakan nyeri pada kaki yang tertusuk paku, bengkak pada area yang
tertusuk
c. Keluarga .
Klien tidak ada riwayat penyakit genetik, terutama berhubungan dengan penyakit
yang diderita sekarang.

15

Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Data subyektif a. Sebelum Sakit Klien menyatakan. ada ketombe  Hidrasi kulit : tidak dehidrasi  Palpebra : tidak ada edema 16 . Pola Nutrisi dan Metabolik Data Subyektif a. Pengkajian Pola Gordon 1.5 O C N 90 x/menit P 26 x/menit  Sirkulasi : baik  Respirasi : baik  Nyeri tekan pada kaki yang tertusuk paku. Data Obyektif : Pemeriksaan Fisik  Keadaan umum : Baik  Kesadaran : Compos mentis  TTV : TD 110/70 mmHg S 37. Sejak sakit Klien mengalami kurang nafsu makan. b. Sejak Sakit Klien mengeluh nyeri pada kaki yang tertusuk paku dan bengkak. Sebelum sakit Klien makan seperti biasa 2 – 3 kali sehari disertai sayur dan buah. klien menggap penyakitnya setelah tertusuk paku hanya hal biasa saja dan tidak perlu penangan rumah sakit atau dokter di tem[at-tempat kesehatan lainnya. sedikit mual Data Subyektif Pemeriksaan Fisik  Keadaan rambut: warna hitam. tampak ada pembengkakan (oedema) 2. b.B.

dan terkadang 1 kali dalam 2 hari. Data Subyektif Pemeriksaan Fisik  Peristaltik usus 12 x/menit  Palpasi suprapubika teraba kosong  Mulut urethra tampak kotor. Sejak sakit Klien masih bisa BAK secara normal tampa bantuan. tidak ada peradangan  Anus tidak tampad adanya peradangan dan hemoroid  Nyeri ketuk ginjal kiri dan kanan : negative 17 . kadang 2 kali. Pola Eliminasi Data Subyektif a. sariawan Tonsil : Normal  Pharing : tidak teraba adanya massa  Kelenjar getah bening leher : tidak teraba adanya massa  Kelenjar parotis : tidak teraba adanya massa  Edema ekstremitas : tidak ada  Abdomen : tidak ada kelainan  Ekstremitas Atas : tidak ada kelainan  Ekstremitas Bawah : Oedemea pad 1/3 punggung kaki kanan 3. Sebelum sakit Klien biasanya BAB 1 kali dalam 1 hari. tidak ada kendala. akan tetapi klien menahan nyeri saat akan BAK.  Konjungtiva : anemis  Sklera : tidak ikterik  Gigi Geligi :  Lidah : kotor. b. Dan BAK normal saja.

pernapasan dada. tidak terdengar suara napas tambahan.  Rentang gerak : terbatas. Data Objektif Pemeriksaan fisik  JVP : 5 – 2 cmH2O (fungsi pemompaan ventrikel memadai)  Capilarry refill :  Thoraks  Inspeksi : Bentuk thorax simetris. Tidak ada kendala dalam sehari-hari klien.4. b. tidak menggunakan otot bantu pernapasan  Palpasi : Vocal Fremitus Getaran dinding dada kiri dan kanan sama keras  Perkusi: Sonor  Batas paru hepar : ICS 4 sternalis kanan. pasien tidak mampu menggerakkan dengan bebas kaki kanan dan kiri 18 . Rales (-)  Abdomen Inspeksi : bentuk simetris. wheezing (-) . Sejak sakit Klien tidak memerlukan bantuan orang lain bila mau melakukan aktivitas baik di tempat tidur maupun ketika ingin bberjalan dan duduk. klien bekerja sebagai tukang bangunan. klien tampak memegang perutnya yang sakit Aukskultasi : bising usus 10 x/menit Palpasi : suara tympani Palpasi : ada nyri tekan pada perut bagian kanan bawah  Lengan dan tungkai  Inspeksi : ada oedema. Sebelum Sakit Klien bekerja tidak ada hambatan. Pola Aktivitas dan Latihan Data Subjektif a. ronchi (-). Kes : pengembangan paru optimal  Auskultasi : suara napas vesicular.

Pola persepsi kognitif a. reflex bisep (+). klien jarang pernah ke dokter atau klinik-klinik kesehatan lainnya. klien hanya membeli obat diwarung. Persepsi dan Konsep Diri a. Sejak Sakit Sesekali klien mengontrol nyeri dengan bernafas dalam 6. reflex trisep (+)  Refleks patologi : refleksi babinski kaki kanan ( -) 5. mengingat kebutuhan ekonomi klien. Pemeriksaan Penunjang Klien tidak mau dilakukan Rawat inap dan pemeriksaan penunjang lebih lanjut. klien tidak punya uang untuk membayar biaya rumah sakit. tidak ada penyimpangan perilaku b. b. Sebelum Sakit Pasien selalu berdoa dan berusaha mencari jalan keluarnya terhadapa masalah yang dihadapinya b. klien sedikit takut dengan masalah yang diahapinya. karena klien belum pernah mengalaminya sebelumnya/ C. klien hanya ingin berobat jalan. tidak seperti dulu lagi. klien menyadari sedang sakit 7. Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress a. Sejak Sakit Klien tidak dapat berpikir banyak. Sebelum Sakit Biasanya jika sakit. Sebelum Sakit Klien sesuai dengan standar perilaku. Sejak Sakit Klien menyadari keadaanya. 19 .  Refleks fisiologi : Refleks patella (+).

5 C 2. Analisa Data No No Diagnosa Data Masalah 1. Inj.ATS 1500 Untuk mencegah dan mematikan kuman tetanus yang masuk IU/Dosis 1 dari benda asing lewat tusukan paku dll. ekspresi wajah yang buruk Vital Sign Td :120/70mmHg Hr : 80 x/menit RR : 22 x/menit T : 36. DX II DS Gangguan rasa nyaman Klien menyatakan tidak suka dengan keadaanya DO  Klien tampak sedih  Tampak oedema pada kaki 20 . D. kali tiap bulan/im E. terasa sakit dibagian kaki yang tertusuk paku DO Kien tampak meringis. DX I DS Nyeri Akut Klien menyatakan. Terapi Tanggal 28/11/2017 Nama Obat Dosis Fungsi Inj. Cofotaxime 500ml/dosis Untuk mematikan bakteri anaerob yaitu bakteri yang hidup tunggal/Im dalam suasana tanpa oksigen.

5 C F. Vital Sign Td :120/70mmHg Hr : 80 x/menit RR : 22 x/menit T : 36. Diagnosa Keperawatan  Nyeri Akut  Gangguan Rasa Nyaman  Ansietas 21 . DX III DS Ansietas Klien menyatakan takut bila penyakitnya tidak dapat disembuhkan DO Klien tampak panik Vital Sign Td :120/70mmHg Hr : 80 x/menit RR : 22 x/menit T : 36.5 C 3.

Ganggua rasa NOC NIC nyaman  Menghilangkan kecemasan  Gunakan pendekatan yang menenangkan Kriteria Hasil  Nyatakan dengan  Klien mampu mengontro jelas harapan kecemasan terhadap pelaku  Status lingkungan yang pasien nyaman  pahami perspektif  Kualitas istirahat dan tidur pasien terhadap adkuat situasi stress  Agresi pengendalian diri  identifikasi tingkat  Status kenyamanan meningkat kecemasanberikan  Dapat mengontrol ketakutan obat untuk  Keinginan untuk hidup 22 . Renpra Diagnosa No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Keperawatan 1.G. Nyeri akut NOC NIC  Klien dapat mengenali nyeri  Lakukan pengkajian  Klien dapat mengontrol nyeri nyeri secara  Confort level konferhensif Kriteria Hasil  Observasi respon  Mampu mengontrol nyeri nonverbal dan sikap  Melaporkan bahwa nyeri ketidaknyamanan berkurang  Berikan analgetik  Mampu mengenali nyeri tepat waktu terutama  Menyatakan merasa nyaman saat nyeri hebat bila nyeri berkurang  Evaluasi efektivitas analgetik tanda dan gejala 2.

Jam : 17. klien tampak rilex A : Masalah sedikit teratasi P : lanjutkan intervensi 2.00 wib Alias m S : klien menyatakan nyeri agak berkurang O :klien melaporkan nyeri berkurang.30 wib Alias. m S : klien menyatakan nyeri agak berkurang O :klien tampak panik A : Masalah sebagian 23 . Jam : 17. ekspresi wajah yang dirasakan menunjukan berkurangnya selama prosedur kecemasan H. mengurangi kecemasan 3. Evaluasi Evaluasi paraf NO 1. Ansietas NOC NIC  Mengontrol kecemasan diri  Gunakan pendekatan klien yang menenangkan  Mampu menilai kecemasannya  Nyatakan dengan jelas harapan Kriteria Hasil terhadap perilaku  Klien mampu mengidentifikasi pasien dan mengungkapkan gejala  Jelaskan semua cemasnya prosedur dan apa  Postur tubuh.

Jam : 17. P : lanjutkan intervensi 3.50 wib Alias.m S : klien tidak tahu penyakitnya bisa seperti ini O : tampak klien masih panik A : Masalah sedikit teratasi P : lanjutkan intervensi 24 .