You are on page 1of 22

I.

DATA PRIBADI
PERIODA : ….. s/d .......
I.1 Umum
Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir PASFOTO
No. KTA TERBARU
Badan Kejuruan
Rumah Lembaga (Instansi / Perusahaan) 3 X 4 cm
Nama Lembaga :
Jabatan di Lembaga :
Alamat

Kota : Kode Pos : Kota : Kode Pos :

Komunikasi Telepon : Faksimil : Telepon : Faksimil :

Telex : Telex :
Komunikasi lainnya Telepon Seluler : E-Mail :

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 1 dari 22

I.2 Pendidikan Formal W2
NO S1 S2 S3
Nama Perguruan Tinggi

Fakultas
Jurusan
Kota
Negara
Tahun Lulus
Gelar
JudulTugasAkhir/Skripsi/Tesis/
Disertasi

Uraian Singkat Tentang Materi,
TugasAkhir/ Skripsi/Tesis/ Disertasi

Nilai Akademik Rata-rata
Judicium
Lampirkan transkrip bila ada, apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 2 dari 22

4 Tanda Penghargaan yang Diterima W1 NO TAHUN NAMA TANDA URAIAN SINGKAT TANDA PENGHARGAAN.3 Organisasi Profesi & Organisasi Lainnya Yang Dimasuki W1 NO NAMA ORGANISASI dan PERIODA AKTIFITAS DAN JABATAN KOMPE. LOKASI/ NEGARA TENSI *) P Q R T Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. NAMA LEMBAGA KOMPE. (minimal 3 (tiga) digit) I. (minimal 3 (tiga) digit) Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 3 dari 22 . Diisi oleh MP PENGHARGAAN YANG MEMBERIKAN. Diisi oleh MP KOTA/ NEGARA DALAM ORGANISASI TENSI *) P Q R T Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini.I.

Diisi oleh MP PENYELENGGARA.I. LOKASI TAHUN JAM PELATIHAN. BULAN / JUMLAH URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/ KOMPE. (minimal 3 (tiga) digit) Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 4 dari 22 . TINGKAT PENDIDIKAN.5 Pendidikan/Pelatihan Teknik/Pertanian dan Profesi Keinsinyuran Yang Diikuti W2 NO NAMA PENDIDIKAN/ PELATIHAN. SERTIFIKAT TENSI *) P Q R T Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini.

Diisi oleh MP PENYELENGGARA. (minimal 3 (tiga) digit) CATATAN : ( # ) Termasuk Penataran P4 Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 5 dari 22 .1. BULAN / JUMLAH URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/ KOMPE. LOKASI TAHUN JAM PELATIHAN. TINGKAT PENDIDIKAN. P 10 NO NAMA PENDIDIKAN/ PELATIHAN.6 Pendidikan/Pelatihan Manajemen dan Bidang Lainnya (yang Relevan) yang Diikuti ( # ) W 4. SERTIFIKAT TENSI *) P Q R T Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini.

1 Referensi Kode Etik dan Etika Profesi (#) W1 NO NAMA ALAMAT & NO. Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 6 dari 22 . II. TELEPON HUBUNGAN CATATAN : (#) Sekurang-kurangnya 2 (dua) orang. KUALIFIKASI KODE ETIK INSINYUR INDONESIA dan ETIKA PROFESIONAL II. sebanyak-banyaknya 4 (empat) orang.

W1 KOMPE.II.2 Pengertian. Diisi oleh MP TENSI *) P Q R T Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 7 dari 22 . Pendapat dan Pengalaman Sendiri. Tuliskan dengan kata-kata sendiri apa pengertian dan pendapat Anda tentang Kode Etik Insinyur serta pengalaman Anda tentang Etika Profesi.

persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit) Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 8 dari 22 .

Pengawasan/Supervisi. III. Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 9 dari 22 . KUALIFIKASI PROFESIONAL III. (minimal 3 (tiga) digit) CATATAN : ( 1 ) Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol. P 7 NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN. NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. KOMPE. (2) W 2. URAIAN SINGKAT TUGAS DAN TANG. W 3. tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama. W4.1 Pengalaman Dalam Perencanaan & Perancangan dan/atau Pengalaman Dalam Pengelolaan Tugas-Tugas Keinsinyuran. ( 2) Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan. LOKASI POSISI TUGAS. Diisi oleh MP ( 1) DA TEMPAT TUGAS.

Diisi oleh MP atau LEMBAGA dan LOKASI atau S.K.S YANG DIAJARKAN/DIKEMBANGKAN TENSI *) P Q R T Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 10 dari 22 . ( 3) Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol. ( 4) Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi). III. uraikan lebih rinci pada Lampiran I.2 Pengalaman Mengajar Pelajaran Keinsinyuran dan/atau Manajemen dan/atau Pengalaman Mengembangkan Pendidikan/Pelatihan Keinsinyuran dan/atau Manajemen P5 NO PERIODA NAMA PERGURUAN TINGGI JUMLAH JAM NAMA MATA AJARAN atau URAIAN SINGKAT KOMPE.

(minimal 3 (tiga) digit) Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 11 dari 22 .Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini.

3 Pengalaman Dalam Penelitian. Pengembangan dan Komersialisasi dan/atau Pengalaman Menangani Bahan Material dan Komponen (2) P 6. ( 2) Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan. Diisi oleh MP ( 1) PROYEK/PRODUK dan LOKASI JABATAN ( 3 ) YANG DILAKUKAN ( 4 ) TENSI *) P Q R T Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 12 dari 22 . uraikan lebih rinci pada Lampiran I. P 9 NO PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN. tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama. Pengawasan/Supervisi. ( 3) Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol. (minimal 3 (tiga) digit) CATATAN : ( 1 ) Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol.III. NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN KOMPE.

( 4) Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi). Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 13 dari 22 .

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 14 dari 22 .III.4 Pengalaman Dalam Pekerjaan Manufaktur atau Produksi dan/atau Pengalaman Dalam Konsultansi Perekayasaan dan/atau Konstruksi/Instalasi. uraikan lebih rinci pada Lampiran I. (2) P 7. Pengawasan/Supervisi. Diisi oleh MP ( 1) PROYEK dan LOKASI JABATAN ( 3 ) YANG DILAKUKAN ( 4 ) TENSI *) P Q R T Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN KOMPE. P 8 NO PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN. ( 3) Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol. tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama. (minimal 3 (tiga) digit) CATATAN : ( 1 ) Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol. ( 2) Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 15 dari 22 . ( 4) Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).

tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama. NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN KOMPE.III. Diisi oleh MP ( 1) PROYEK/UNIT. P 11 NO PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN. ( ) 2 Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan. LOKASI JABATAN ( 3 ) YANG DILAKUKAN ( 4 ) TENSI *) P Q R T Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 16 dari 22 . Pengawasan/Supervisi.. ( 3) Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol. (minimal 3 (tiga) digit) CATATAN : ( 1 ) Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol. uraikan lebih rinci pada Lampiran I.5 Pengalaman Dalam Manajemen Usaha dan Pemasaran Teknik dan/atau Pengalaman Dalam Manajemen Pembangunan dan Pemeliharaan Asset. (2) P 10. ( 4) Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).

JUDUL MAKALAH/ URAIAN SINGKAT MATERI KOMPE. Diisi oleh MP TAHUN LOKASI YANG DIPUBLIKASIKAN TENSI *) P Q R T Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. KOMUNIKASI DAN TEMUAN/INOVASI DI BIDANG KEINSINYURAN IV. URAIAN SINGKAT MATERI KOMPE. NAMA SEMINAR/LOKA KARYA. Diisi oleh MP TAHUN PENYELENGGARA. (minimal 3 (tiga) digit) Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 17 dari 22 . LOKASI TULISAN MAKALAH/TULISAN TENSI *) P Q R T Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini.2 Makalah/Tulisan Yang Disajikan Dalam Seminar/Lokakarya Keinsinyuran W4 NO BULAN . JUDUL KARYA TULIS MEDIA PUBLIKASI.1 Karya Tulis di Bidang Keinsinyuran yang Dipublikasikan W4 NO BULAN. (minimal 3 (tiga) digit) IV. IV. PUBLIKASI.

IV. (minimal 3 (tiga) digit) Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 18 dari 22 . NAMA SEMINAR / LOKA KARYA NAMA PENYELENGGARA.3 Seminar/Lokakarya Keinsinyuran Yang Diikuti W2 NO BULAN. JUDUL/NAMA KARYA URAIAN SINGKAT MEDIA PUBLIKASI KARYA KOMPE. (minimal 3 (tiga) digit) IV. Diisi oleh MP TAHUN (KALAU ADA) TENSI *) P Q R T Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. Diisi oleh MP TAHUN LOKASI SEMINAR / LOKA KARYA TENSI *) P Q R T Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. URAIAN SINGKAT MATERI KOMPE.4 Karya Temuan/Inovasi/Paten dan Implementasi Teknologi Baru P6 NO BULAN.

Diisi oleh MP AKTIF/PASIF MAMPU DISUSUN ATAU YANG SEJENIS TENSI *) P Q R T Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit) Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 19 dari 22 . V. BAHASA YANG DIKUASAI W4 NO BAHASA KEMAMPUAN VERBAL JENIS TULISAN YANG NILAI TOEFL KOMPE.

... TATA 1.... Sistem Transportasi Dalam Gedung 5.... REGISTRASI LPJK Bagi yang berminat untuk kemudian meregistrasikan Sertifikat IP.... Geoteknik 4. Teknik Elektronika dan 2.. ……………... Sistem Tata Udara dan Refrigerator 3. BIDANG SUB-BIDANG MENURUT LPJK PILIHAN NO. Sumber Daya Air 4....... Teknik Mesin 2. Quantity Surveying Telekomunikasi 3.. Apabila perlu saya bersedia diundang untuk wawancara dengan Majelis Penilai PII. Sistem Plambing 4. Teknik Lingkungan 2 GEODESI Geodesi LINGKUNGAN 2... LAIN-LAIN 1. PERNYATAAN Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan di atas adalah benar.. Transportasi 3. 20…. Materai 6000 ( ) Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 20 dari 22 . MEKANIKAL 1... VI. Bersama ini saya lampirkan fotokopi dokumen pendukung yang dapat membantu penilaian. BIDANG SUB-BIDANG MENURUT LPJK PILIHAN 1. Teknik Tenaga Listrik 6... Teknik Sipil 3.. Perwilayahan dan Perkotaan 5.. SIPIL 1. Penilai (Appraisal) VII. Manajemen 2. agar menandai Sub Bidang yang dikehendaki.... ELEKTRIKAL 1.nya ke Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi.... NO. Struktur 2...

: LEMBAR DOKUMENTASI PENGALAMAN KERJA Nama : Nama Proyek : Jangka Waktu Proyek : Nama Atasan/Pengawas/Supervisor : Deskripsi Proyek (Termasuk penghargaan yang diterima. LAMPIRAN I Lembar ini adalah Lampiran Pelengkap Aktifitas No. kalau ada) : Uraian tugas yang dilaksanakan : Putusan keinsinyuran yang diambil (kalau ada) : Bagan organisasi yang menunjukkan posisi dan pertanggungjawaban Anda (Bila perlu pergunakan lembar kertas baru) : Lembar ini dapat diperbanyak dan/atau diketik ulang sendiri Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 21 dari 22 .

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 22 dari 22 . .