You are on page 1of 38

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI PADA NY.

A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ”POST OPERASI MIOMA UTERI’’ HARI I
DI RUANG CEMPAKA RS TK. II PELAMONIA
MAKASSAR

A. PENGKAJIAN
1. DATA UMUM
No. RM : 621015
Inisial Klien : Ny.A
Umur : 57 Tahun
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. KH Wahid Hasyim Sungguminasa Gowa
Tanggal MRS : 12 Desember 2017
Tanggal pengkajian : 14 Desember 2017
Tindakan medis : Histerektomi
a. Masalah utama
1) Keluhan utama : Nyeri Luka Post. Op
2) Riwayat keluhan utama :
P : Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk- tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
S : Skala nyeri 6
T: Pasien mengatakan nyeri hilang timbul dan semakin berat saat bergerak

b. Seksualitas
Subjektif :
Usia monarche :Pasien mengatakan haid pertama pada usia 13 tahun
Haid:
o Siklus Haid :± 28 Hari
o Durasi Haid :Pasien mengatakan lama haid ± 15 hari
o Dismenore : Pasien mengatakan kadang-kadang nyeri saat haid

o Menorragia: Pasien mengatakan banyak darah yang keluar saat haid yang
dialami sejak 1 tahun terakhir (3-4 kali ganti pembalut dalam sehari)
Metode kontrasepsi terakhir : pil dan suntik
o Gravida : 3
o Para :3
o Aborsi :-
o Aterm : 2
o Premature: 1
o Melahirkan multiple:-
Riwayat melahirkan sebelumnya :
No Tahun Usia Tipe Penolong Jenis BB Kondisi
Kehamilan Persalinan Kelamin Lahir Anak Saat
Ini
1 1974 Preterm Normal Bidan Laki-laki 2400 gr Meninggal
2 1980 Aterm Normal Bidan Laki-laki 3000 gr Sehat
3 1983 Aterm Normal Bidan Perempuan 3200 gr Sehat

Objektif :
PAP smear terakhir : -
Tes serologi :

c. Makanan/cairan
Subjektif
Masukan oral 4 jam terakhir :Air minum 2-3 sendok
o Mual/muntah : Pasien mengeluh mual dan muntah1 kali selama
pengkajian
o Hilang nafsu makan : Pasien mengatakan kurang nafsu makan
o Masalah mengunyah : tidak ada
o Sakit kepala : Pasien mengatakan tidak ada sakit kepala
Pola makan : Pesien mengatakan pola makan teratur (sebelum
operasi
Frekuensi makan :3kali sehari (sebelum operasi)

Konsumsi cairan : Air putih per oral 2-3 sendok makan , IVFD RL 28
tpm
Objektif
Berat badan saat ini : 55 Kg
Tinggi badan : 158 Cm
Turgor kulit : Lembab
Membran mukosa mulut : Mukosa mulut kering, tidak ada edema
Kebutuhan cairan : Terpasang IVFD RL 28 TPM
Bising usus :6x/m
Pemeriksaan Hb/Ht tgl 14 Desember 2014
Hb : 10,3 g/dL (12 - 16 g/dL)
Ht : 33,9 g/dL (36 – 48 g/dL)

d. Eliminasi
Subjektif
Frekuensi defekasi : Pasien mengatakan belum BAB
sejak sudah dioperasi (4 jam post
operasi)
Penggunaan laktasif, karakter feses : Tidak ada penggunaan laksatif
Waktu defekasi terakhir : Tanggal 13 Des 2017
Frekuensi berkemih : 5-7 kali sehari(sebelum
operasi),Saat ini terpasang kateter
Karakter urine : Kuning
Objektif
Karakter bising usus :Normal
Urine output : ± 700 ml
Warna :Kuning Pekat
Palpasi kandung kemih :-
Laporan urinalis :-

e. Aktivitas/istrahat
Subjektif
Pekerjaan : IRT

 Aktivitas pasien nampak dibantu oleh keluarga (makan dan minum). Objektif Keadaan umum : Pasien nampak lemah Kardiovaskuler : TD : 130/90 mmHg . tidak ada ketombe Kebersihan badan : Bersih Kebersihan mulut/gigi : Bersih Kebersihan kuku tangan dan kaki : Bersih Objektif . Hygiene Subjektif Kebersihan rambut : Rambut kusam. N : 88x/m Pernafasan : 24x/m Status neurologi : Sadar Penuh (Composmenstis) GCS : 15 (E4M6V5) Pengkajian neuromuskuler : Refleks bisep (+). f. kontur kuku rata dan tidak bergerigi Membran mukosa : Membran mukosa kering Sklera : Tidak ikterik Aktivitas :  Pasien nampak sulit dalam bergerak secara mandiri  Mobilisasi masih dibatasi (belum boleh duduk). Hobby : Memasak Aktifitas yang dilakukan semenjak sakit :  Pasien mengatakan sulit dalam bergerak secara mandiri  Klien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarga. refleks (+) Derajat kekuatan otot :5 5 5 5 Kuku :Kuku tidak pucat.

Sirkulasi Subjektif Riwayat o Peningkatan TD : tidak ada riwayat hipertensi o Masalah Jantung : tidak ada o Demam reumatik : tidak ada o Edema tungkai : tidak ada o Flebitis : tidak ada o Kesemutan : tidak ada Objektif o TD : 130/90 mmHg. tidak ada mur-mur.tusuk R : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah S : Skala nyeri 6 T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul dan semakin berat saat bergerak Objektif o Wajah meringis : √ o Melindungi area yang sakit : √ o Fokus menyempit :- i. Tidak ada distensi vena jugularis. Cara berpakaian : Mengenakan baju dan sarung g. kualitas nadi teraba kuat o Ekstremitas Suhu : acral hangat.Frekuensi nafas :24x/menit. Bunyi jantung I dan II reguler. pengisian kapiler < 3detik. tidak ada varises h. Nyeri/ketidaknyamanan Subjektif P : Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk. Pernapasan Subjektif o Dispnea : tidak ada kesulitan bernapas .

o Batuk : tidak ada batuk o Riwayat brochitis : tidak ada riwayat brochitis o Asma : tidak ada riwayat asma o Tuberkulosis : tidak ada riwayat tuberkulosis o Pneumonia : tidak ada riwayat pneumonia o Penggunaan alat bantu pernafasan : tidak penggunaan alat bantu Objektif Frekuensi : 24x/menit Irama pernafasan : teratur o Eupnea : tidak ada o Takipnea : tidak ada o Bradipnea : tidak ada o Apnea : tidak ada o Hiperventilasi : tidak ada o Cheyne-stokes : tidak ada o Kusmaul : tidak ada o Biot’s bunyi : tidak ada Bunyi nafas : Vesikuler. Interaksi sosial Subjektif Status kehamilan : tidak sedang hamil Lama pernikahan : 43 Tahun Tinggal serumah dengan : Suami Rencana periode intra/paskanatal : - Objektif Komunikasi :Baik k. Integritas ego Subjektif Perencanaan kehamilan : Tidak ada rencana untuk hamil Status hubungan : Baik dengan keluarga yang lain Masalah keuangan : Tidak ada masalah keuangan . tidak ada suara nafas tambahan j.

5◦c Integritas kulit: . Cara mengatasi stress :Membicarakan dengan anggota keluarga yang lain Agama ibu/ayah : Islam Objektif Status emosional : Stabil Respon fisiologis yang teramati :- l. Neurosensori Subjektif o Pasien mengatakan tidak ada pusing o Pasien mengatakan tidak ada sakit kepala o Pasien mengatakan tidak ada riwayat kejang Objektif o Status mental ( tidak ada disorientasi tempat. Keamanan Subjektif Alergi/sensitivitas :Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan. waktu dan orang) o Tidak ada penggunaan kacamata o Tidak ada penggunaan alat bantu dengar o Tidak ada masalah penciuman o Tidak ada gangguan komunikasi m. obat- obatan dan bahan tertentu Riwayat transfusi darah :Tanggal 13 Desember 2017 dengan jumlah 500 ml (2 bag) PRC Golongan darah O Riwayat imunisasi : Pasien tidak mengingat riwayat imunisasinya Infeksi virus terakhir : Tidak ada Binatang peliharaan di rumah : Tidak ada Masalah obstetric sebelumnya :Tidak ada Jarak waktu kehamilan terakhir : 3 tahun Objektif Suhu : 36.

3-g/dL 12.9.8-pg 28.0-48.0 HCT 33.00 RBC 4.30+1Ø^3/uL 4.0-36.0 MCH 21. Pertimbangan rencana pulang Tanggal informasi diambil :14 .4-g/dL 32.0 MCV 71.00-5.00 HGB 10.121Ø^6/uL 4. Vol: ± 30 cc n.00-10.2017 Ketersediaan sumber kesehatan terdekat : Puskesmas p.0 MCHC 30.0-16.  Elastis  Tampak luka bekas operasi pada bagian perut tertutup verban dengan panjang ± 15cm  Nampak terpasang drain pada daerah abdomen.17 Pertimbangan rencana pulang : Bila keadaan umum pasien membaik dan keluhan pasien membaik.0 PLT 558+1Ø^3/uL 150-450 . berencana pulang untuk istirahat di rumah Tanggal perkiraan pulang : 17 – 12 .8-fL 84. Penyuluhan/pembelajaran Subjektif Bahasa dominan : Indonesia Pendidikan terakhir : SMP Suami Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Faktor penyakit dari keluarga : Tidak ada Harapan akan penyakit :Pasien berharap cepat pulih seperti semula o.% 36. Pemeriksaan Penunjang  Laboratorium Tanggal 14-12-2017 Pemeriksaan Hasil Nilai normal WBC 19.0-34.0-96.12 .

0 NEUT% 93.4 % 0.6x5.00-0.5-14.53+% 0.0 PCT 0.00-7.77-1Ø^3/uL 1.50-7.VU : normal .Pankreas.0 BASO% 0.571Ø^3/uL 0.56 1Ø^3/uL 0.09+1Ø^3/uL 1.0 RDW-CV 17.0 PDW 10.00-3.061Ø^3/uL 0.GB.0 EO% 0.0-54.00-0.70 EO# 0.8% 2.7+% 50.0-8.0 LYMPH% 4.3 pada dinding posterior UT .6+% 0.0 % 0.5 MPV 9.00-0.00 NRBC% 0.051Ø^3/uL 0. Hepar.0-40.35 NRBC# 0.17-0.0 IG% 0.4+ % 11.9 % 13.0 P-LCR 22.0-24.0 MONO% 6.RDW-SD 51.0-13.7 fL 9.40 BASO# 0.0 NEUT# 18.0-43.0-1.70 MONO# 0. UT : massa isdichoic ukuran ± 4.0-70.0-% 25.0-fL 11.0-0.00 1Ø^3/uL 0.2 fL 37.10 IG# 0.5 LED 76 mm/jam L(0-10) P(0-20) BT 1’30” menit (1-3) menit Glukosa sewaktu 98 mg/dL 70-200 HbsAg (Rapid) Non reakif Non reaktif  Ultrasonografi Tanggal 09-12-2017 Hasil pemeriksaan : .0-% 2.00 LYMPH# 0.0-4.6x5.0-16.0-24.

Lesi trixechoic ukuran besar (tidak masuk area scan) yang meluas ke paralumbal kanan. Mioma uteri intramural . . Penatalaksanaan Therapy  IVFD RL 28 Tpm  Injeksi ceftriaxone 1 gr/12Jam/IV  Injeksi ketorolac 1 Amp/8Jam/IV  Injeksi ranitidine 1Amp/8jam/IV  Injeksi novalgin 1 Amp/8Jam/IV . Sugestik massa komplex adnexa q. kistik siptasi Kesan : .

dibantu oleh keluarga.5 ◦c bergerak R : 24 x/i  Pasien mengatakan sulit bergerak  Pasien nampak sulit dalam secara mandiri bergerak secara mandiri  Mobilisasi pasien masih dibatasi  Klien mengatakan aktivitasnya (belum boleh duduk).  Aktivitas pasien nampak dibantu  Pasien mengatakan mual dan muntah oleh keluarga (makan dan 1 kali selama pengkajian minum). KLASIFIKASI DATA NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF  Pasien mengeluh nyeri  Pasien nampak lemah P : Pasien mengeluh nyeri pada  Ekspresi wajah nampak meringis luka operasi  Nampak melindungi area nyeri Q : Pasien mengatakan nyeri seperti  Tampak luka bekas operasi pada tertusuk.  Pasien mengatakan nafsu makan  Nampak terpasang drain pada kurang daerah abdomen. Vol: ± 30 cc  Terpasang IVFD RL 28 tpm pada tangan kanan  Mukosa mulut kering .2.tusuk bagian perut tertutup verban R : Pasien mengatakan nyeri pada dengan panjang ± 15cm perut bagian bawah  Vital sign : S : Skala nyeri 6 TD : 130/90 mmHg T : Pasien mengatakan nyeri hilang N : 88 x/i timbul dan semakin berat saat S : 36.

tusuk R : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah S : Skala nyeri 6 T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul dan semakin berat saat bergerak DO:  Pasien nampak lemah  Ekspresi wajah nampak meringis  Nampak melindungi area nyeri  Tampak luka bekas operasi pada bagian perut tertutup verban dengan panjang ± 15cm .ANALISA DATA No Data Etiologi Masalah 1 DS: Agen cedera fisik (prosedur bedah) Nyeri akut  Pasien mengeluh nyeri P : Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi Q : Pasien mengatakan nyeri sepertitertusuk.

 Pasien mengatakan sulit bergerak secara mandiri  Pasien mengatakan nyeri semakin berat saat bergerak DO:  Nampak terpasang drain pada daerah abdomen.  Pasien nampak sulit dalam bergerak secara mandiri  Aktivitas pasien nampak dibantuoleh keluarga (makan dan minum).5 ◦c R : 24 x/i 2 DS : Nyeri Hambatan mobilitas fisik  Klien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarga.  Vital sign : TD : 130/90 mmHg N : 88 x/i S : 36. . Vol: ± 30 cc  Terpasang IVFD RL 28 tpm pada tangan kanan.

Risiko perlambatan  Pasien mengatakan sulit bergerak pemulihan pasca-bedah secara mandiri  Pasien mengatakan mual dan muntah 1 kali selama pengkajian  Pasien mengatakan nafsu makan kurang  Pasien nampak sulit dalam bergerak secara mandiri  Mobilisasi masih dibatasi (belum boleh duduk)  Mukosa mulut kering .3 Faktor risiko: .

tusuk 5. Observasi reaksi nonverbal dari P : Pasien mengeluh nyeri pada luka  Mampu mengenali nyeri ketidaknyamanan operasi  Menyatakan rasa nyaman setelah 4. Kontrol lingkungan yang dapat Q : Pasien mengatakan nyeri nyeri berkurang mempengaruhi nyeri sepertitertusuk. nyeri klien dapat 1. INTERVENSI KEPERAWATAN No Diagnosa NOC NIC 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri cedera fisik (prosedur bedah) yang selama 3x24 jam. Kolaborasi pemberian terapi bergerak analgetik DO:  Pasien nampak lemah  Ekspresi wajah nampak meringis  Nampak melindungi area nyeri . Anjurkan pasien untuk S : Skala nyeri 6 meningkatkan istirahat T : Pasien mengatakan nyeri hilang Pemberian analgetik timbul dan semakin berat saat 7. Dengan kriteria hasil : 2. Ajarkan tentang tehnik non R : Pasien mengatakan nyeri pada farmakologi perut bagian bawah 6. Observasi tanda-tanda vital ditandai dengan: teratasi. Lakukan pengkajian nyeri secara DS:  Mampu mengontrol nyeri komprehensif  Pasien mengeluh nyeri  Melaporkan bahwa nyeri berkurang 3.3.

kebutuhan .5 ◦c R : 24 x/i 2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. pasien menunjukkan Mobilisasi DS : peningkatan dalam mobilisasi. Bergerak dari posisi duduk ke ADLs secara mandiri sesuai  Nampak terpasang drain pada daerah posisi berbaring kemampuan abdomen. Bergerak dari satu sisi ke sisi lain 5. Dampingi dan dorong keluarga secara mandiri alat bantu untuk membantu pasien saat  Pasien mengatakan nyeri semakin . Latih pasien dalam pemenuhan DO: . Bergerak dari posisi berbaring ke mobilisasi berat saat bergerak posisi berdiri 4. Dengan 2.  Tampak luka bekas operasi pada bagian perut tertutup verban dengan panjang ± 15cm  Vital sign : TD : 130/90 mmHg N : 88 x/i S : 36. Konsultasikan dengan terapi fisik  Terpasang IVFD RL 28 tpm pada sambil berbaring tentang rencana ambulasi sesuai tangan kanan. Vol: ± 30 cc . Ajarkan pasien bagaimana merubah  Pasien mengatakan aktivitasnya kriteria hasil : posisi dan berikan bantuan jika dibantu oleh keluarga.  Pasien dapat merubah posisi tubuh diperlukan  Pasien mengatakan sulit bergerak secara mandiri dengan atau tanpa 3. Kaji kemampuan pasien dalam dengan nyeri ditandai dengan : selama 3x24 jam.

Berikan informasi tentang secara mandiri  Bergerak dari posisi terlentang kebutuhan nutrisi  Pasien mengatakan mual dan muntah keposisi miring kiri atau miring Pengaturan posisi 1 kali selama pengkajian kanan : tidak terganggu 3. Pertahankan teknik steril ketika melakukan perawatan luka  Lebam dikulit sekitarnya (-) 6. 3 Risiko perlambatan pemulihan pasca Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nutrisi bedah selama 3x24 jam. Informasikan kepada  Pasien nampak sulit dalam bergerak  Hasrat atau keinginan untuk makan pasienmengenai tujuan dan manfaat secara mandiri dari latihan (Perubahan posisi) yang : tidak terganggu  Mobilisasi masih dibatasi (belum  Intake makanan : tidak terganggu dianjurkan boleh duduk)  Eritema dikulit sekitarnya (-) Perawatan luka  Mukosa mulut kering  Drainase purulen (-) 5. Observasi kemampuan pasien untuk Faktor risiko: perlambatan pemulihan pasca-bedah.tidak terjadi 1.  Pasien nampak sulit dalam bergerak secara mandiri  Aktivitas pasien nampak dibantuoleh keluarga (makan dan minum). Dorong pasien untuk terlibat dalam  Pasien mengatakan nafsu makan  Bergerak dari posisi berbaring ke perubahan posisi kurang posisi duduk : tidak terganggu 4. memenuhi kebutuhan gizi  Pasien mengatakan sulit bergerak Dengan kriteria hasil : 2. Kolaborasi pemberian therapy  Peningkatan suhu tubuh (-) antibiotik .

tusuk H/: P : Pasien mengeluh nyeri pada luka  Pasien mengatakan nyeri pada perut operasi bagian bawah Q : Pasien mengatakan nyeri  Pasien mengatakan skala nyeri 5 sepertitertusuk.5◦c S: R: 24 x/i  Pasien mengeluh nyeri luka post operasi 20.4. S:36.10 1.17 3. Mengontrol lingkungan yang dapat 20.20 N : 88x/menit mempengaruhi nyeri .tusuk  Pasien mengatakan nyeri hilang timbul R : Pasien mengatakan nyeri pada perut dan semakin berat saat bergerak bagian bawah O: S : Skala nyeri 6  Ekspresi wajah nampak meringis T : Pasien mengatakan nyeri hilang  Nampak melindungi area nyeri timbul dan semakin berat saat bergerak  Nampak luka post operasi tertutup 20.15 2. Melakukan pengkajian nyeri secara  Pasien mengatakan nyeri seperti komprehensif tertusuk.N :88 x/. Mengobservasi reaksi nonverbal dari verban di abdomen ketidaknyamanan  TTV : H/: Ekspresi wajah meringis TD : 120/70 mmHg 4.30 H/: TD : 130/90 mmHg. Mengobservasi tanda-tanda vital Jumat 15-12-2017 Jam : 07. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN  Implementasi dan evaluasi Hari – 1 : Hari Kamis Tanggal 14 – 12 – 2017 (Shift Malam) No Shift NDX Jam Implementasi Evaluasi 1 Malam I 20.

30 2. secara mandiri  Pasien mengatakan masih sulit bergerak 20. Mengkaji kemampuan pasien dalam S: mobilisasi  Pasien mengatakan aktivitasnya masih H/: Pasien mengatakan sulit bergerak dibantu oleh keluarga.00 05. H/: Batasi pengunjung S : 36. Kolaborasi pemberian terapi analgetik Malam II 20. Menganjurkan pasien untuk komprehensif meningkatkan istirahat 3. Observasi reaksi nonverbal dari H/: Pasien mengerti dan bersedia ketidaknyamanan 7. Observasi tanda-tanda vital mulut 2.25 6. Kontrol lingkungan yang dapat 21.00 analgetik mempengaruhi nyeri H/: Injeksi ketorolac 1 ampul/8 jam/IV 5. Penatalaksanaan pemberian terapi 4. Lakukan pengkajian nyeri secara 20.27 1.3oC 5. Mengajarkan tentang tehnik non P : 22x/menit 20.23 farmakologi : Tehnik Relaksasi A : Masalah nyeri belum teratasi H/: Tarik nafas dalam lewat hidung dan P : Lanjutkan intervensi melepaskan secara perlahan lewat 1. Anjurkan tentang tehnik non farmakologi : Tehnik Relaksasi 6. Mengajarkan pasien bagaimana merubah secara mandiri posisi dan berikan bantuan jika  Pasien mengatakan masih nyeri saat diperlukan bergerak H/: Pasien dianjurkan untuk bedrest .

Dampingi dan dorong keluarga untuk membantu pasien saat mobilisasi 4. secara mandiri sesuai kemampuan  Aktivitas pasien nampak dibantu oleh H/: ADLs dibantu oleh keluarga keluarga (makan dan minum). H/: Keluarga selalu berada didekat pasien  Terpasang IVFD RL 28 tpm pada 20. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 3.40 1. A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. mengobservasi kemampuan pasien untuk S: memenuhi kebutuhan gizi  Pasien mengatakan kurang nafsu makan H/: pasien mengatakan kurang nafsu  Pasien mengatakan sudah tidak muntah . selama 24 jam O: 20. Melatih pasien dalam pemenuhan ADLs tangan kanan. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 2. latih pasien dalam pemenuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Malam III 20.37 4. Mendampingi dan dorong keluarga untuk  Nampak terpasang drain pada daerah membantu pasien saat mobilisasi abdomen ± 30 cc.35 3.

pasien minum 2-3 sendok  Pasien mengatakan masih sulit dalam Pasien mengeluh mual dan muntah 1 kali bergerak secara mandiri 20. Penatalaksanaan pemberian therapy 4. Masalah risiko perlambatan pemulihan pasca perubahan posisi bedah belum teratasi H/: Pasien mengatakan sulit dalam P. Berikan informasi tentang kebutuhan (Perubahan posisi) yang dianjurkan nutrisi H/: Menjelaskan tujuan dan manfaat dari 3. Memberikan informasi tentang O: kebutuhan nutrisi  Mukosa bibir masih kering H/: menganjurkan pasien untuk  Pasien nampak sulit dalam bergerak mengonsumsi makanan yang secara mandiri mengandung Tinggi Kalori Tinggi  Mobilisasi pasien masih dibatasi (belum Protein boleh duduk) 20. Pertahankan teknik steril ketika melakukan perawatan luka . Lanjutkan intervensi bergerak secara mandiri 1.00 5.45 2. makan. Dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi perubahan posisi 07. Observasi kemampuan pasien untuk 20.50 3. Menginformasikan kepada pasien memenuhi kebutuhan gizi mengenai tujuan dan manfaat dari latihan 2. Informasikan kepada pasien mengenai antibiotik tujuan dan manfaat dari latihan H/ : Injeksi Ceftriaxone 1 gr / 12 jam/IV (Perubahan posisi) yang dianjurkan 5. Mendorong pasien untuk terlibat dalam A.55 4.

6. Kolaborasi pemberian therapy antibiotik .

tusuk  Pasien mengatakan skala nyeri 4 R : Pasien mengatakan nyeri pada  Pasien mengatakan nyeri hilang timbul perut bagian bawah tetapi agak berkurang meskipun saat S : Skala nyeri 5 bergerak T : Pasien mengatakan nyeri hilang O: timbul dan semakin berat saat  Ekspresi wajah meringis hanya saat bergerak nyeri dirasakan 08. dan Shift malam) No Shift NDX Jam Implementasi Evaluasi 1 Pagi I 08. Mengobservasi tanda-tanda vital Jumat 15-12-2017 Jam : 13. Mengobservasi reaksi nonverbal dari  Pasien nampak masih melindungi area ketidaknyamanan nyeri H/: Ekspresi wajah masih meringis  TTV : 08.05 2.30 H/: TD : 120/70 mmHg. Mengontrol lingkungan yang dapat TD : 120/70 mmHg mempengaruhi nyeri . Shift siang. Implementasi dan evaluasi Hari – 2 : Hari Jumat Tanggal 15 – 12 – 2017 (Shift Pagi. S: S: 36.5◦c R: 22x/i  Pasien mengeluh nyeri luka post operasi 08.15 4.tusuk berkurang operasi  Pasien mengatakan nyeri pada perut Q : Pasien mengatakan nyeri bagian bawah berkurang sepertitertusuk.00 1.10 3. N : 86x/i. Melakukan pengkajian nyeri secara berkurang komprehensif  Pasien mengatakan nyeri seperti H/: P : Pasien mengeluh nyeri pada luka tertusuk.

30 2.00 6. Observasi tanda-tanda vital analgetik 2. Anjurkan tentang tehnik non farmakologi : Tehnik Relaksasi 6.20 5. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 4.25 1. secara mandiri  Pasien mengatakan sudah bisa bergerak 08. Penatalaksanaan pemberian terapi 1.5oC farmakologi : Tehnik Relaksasi P : 20x/menit H/: Pasien tampak melakukan tehnik A : Masalah nyeri belum teratasi relaksasi nafas dalam P : Lanjutkan intervensi 13. Menganjurkan tentang tehnik non S : 36. Kolaborasi pemberian terapi analgetik Pagi II 08. Mengajarkan pasien bagaimana merubah miring kanan dan miring kiri secara posisi dan berikan bantuan jika perlahan-lahan dengan bantuan . Lakukan pengkajian nyeri secara H/: Injeksi ketorolac 1 ampul/8 jam/IV komprehensif 3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri 5. H/: Batasi pengunjung N : 84x/menit 08. Mengkaji kemampuan pasien dalam S: mobilisasi  Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu H/: Pasien mengatakan sulit bergerak oleh keluarga.

diperlukan O: H/: menganjurkan untuk miring kiri dan  Nampak terpasang drain pada daerah miring kanan sesuai dengan abdomen ± 20 cc.40 3. Ajarkan pasien bagaimana merubah perawat dan keluarga posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 3. ADLs mobilisasi (Personal Hygiene) dibantu oleh 2. Mendampingi dan dorong keluarga untuk tangan kanan. Kaji kemampuan pasien dalam aktivitasnya secara mandiri. Melatih pasien dalam pemenuhan ADLs teratasi secara mandiri sesuai kemampuan P : Lanjutkan intervensi H/: Pasien belum mampu melakukan 1. kemampuan  Terpasang IVFD RL 28 tpm pada 08. membantu pasien saat mobilisasi  Aktivitas pasien nampak dibantu oleh H/: Keluarga Nampak membantu pasien keluarga (makan dan minum) saat mobilisasi A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum 08.45 4. Latih pasien dalam pemenuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan . Dampingi dan dorong keluarga untuk membantu pasien saat mobilisasi 4.

Observasi kemampuan pasien untuk 09. Komposisi : Bubur. porsi makan tidak perlahan-lahan dengan bantuan dihabiskan  Asupan makanan bubur 3-4 sendok Mual (-).Pagi III 08.10 4.05 3. Nampak pasien kiri secara perlahan-lahan dengan makan makanan yang diberikan dari bantuan RS. telur  Mobilisasi pasien masih dibatasi (belum dan tempe boleh duduk) 09. Mendorong pasien untuk terlibat dalam A : Masalah risiko perlambatan pemulihan perubahan posisi paska bedah belum teratasi H/: Pasien mengatakan sulit bergerak P. mengobservasi kemampuan pasien untuk S: memenuhi kebutuhan gizi  Pasien mengatakan sudah bisa bergerak H/: pasien mengatakan makan bubur 3-4 miring kanan dan miring kiri secara sendok. Lanjutkan intervensi secara mandiri 1.50 1. Menginformasikan kepada pasien memenuhi kebutuhan gizi mengenai tujuan dan manfaat dari latihan 2.55 2. Sayur. Memberikan informasi tentang kebutuhan O : nutrisi  Tampak porsi makan tidak dihabiskan H/: Pasien mengerti dengan informasi  Pasien nampak miring kanan dan miring yang diberikan. Dorong pasien untuk terlibat dalam (Perubahan posisi) yang dianjurkan perubahan posisi H/: Pasien mengerti dengan informasi 3. Pertahankan teknik steril ketika yang diberikan. Nampak pasien melakukan perawatan luka . Muntah (-)  Pasien mengatakan kurang nafsu makan 08.

20 3.10 1.15 2.tusuk  Pasien mengatakan skala nyeri 4 R : Pasien mengatakan nyeri pada  Pasien mengatakan nyeri hilang timbul perut bagian bawah tetapi agak berkurang meskipun saat S : Skala nyeri 4 bergerak T : Pasien mengatakan nyeri hilang O: timbul dan semakin berat saat  Ekspresi wajah meringis Nampak bergerak berkurang 14.30 H/: TD : 120/60 mmHg. S: S:36. Mengobservasi tanda-tanda vital Jumat 15-12-2017 Jam : 19. N : 88 x/i.20 4. Mengontrol lingkungan yang dapat TD : 120/70 mmHg mempengaruhi nyeri . Kolaborasi pemberian therapy antibiotik dengan kemampuannya 2 Siang I 14. Mengobservasi reaksi nonverbal dari  Pasien masih nampak melindungi area ketidaknyamanan nyeri H/: Ekspresi wajah meringis berkurang  TTV : 14. berusaha merubah posisi nya sesuai 4.tusuk berkurang luka operasi sudah berkurang  Pasien mengatakan nyeri pada perut Q : Pasien mengatakan nyeri bawah berkurang sepertitertusuk. Melakukan pengkajian nyeri secara operasi berkurang komprehensif  Pasien mengatakan nyeri seperti H/: P : Pasien mengatakan nyeri pada tertusuk.4 ◦c R: 22x/i  Pasien mengatakan nyeri luka post 14.

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri 5. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 4. Mengajarkan pasien bagaimana merubah miring kanan dan miring kiri secara posisi dan berikan bantuan jika mandiri .25 5.30 1. Observasi tanda-tanda vital 2. Kolaborasi pemberian terapi analgetik Siang II 14. kanan dan miring kiri secara mandiri  Pasien mengatakan sudah bisa bergerak 14.35 2. Mengkaji kemampuan pasien dalam S: mobilisasi  Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu H/: Pasien mengatakan sudah bisa miring oleh keluarga. Anjurkan tentang tehnik non farmakologi : Tehnik Relaksasi 6. H/: Batasi pengunjung N : 84x/menit 14.5oC Tehnik Relaksasi P : 18x/menit H/: Pasien tampak melakukan tehnik A : Masalah nyeri belum teratasi relaksasi nafas dalam P : Lanjutkan intervensi 1. Menganjurkan tehnik non farmakologi : S : 36.

dengan kemampuan  Terpasang IVFD RL 28 tpm pada 14. Ajarkan pasien bagaimana merubah (makan dan minum).50 4. Dampingi dan dorong keluarga untuk membantu pasien saat mobilisasi 4. Mengobservasi kemampuan pasien untuk S: memenuhi kebutuhan gizi  Pasien mengatakan sudah bisa bergerak H/: Pasien mengatakan makan bubur 3-4 miring kanan dan miring kiri secara . Latih pasien dalam pemenuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Siang III 15. Kaji kemampuan pasien dalam aktivitasnya secara mandiri. Aktivitas mobilisasi klien nampak dibantu oleh keluarga 2. Mendampingi dan dorong keluarga untuk tangan kanan.40 3.00 1. membantu pasien saat mobilisasi  Aktivitas pasiennampak dibantu oleh H/: Keluarga Nampak membantu pasien keluarga (makan dan minum) saat mobilisasi A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum 14. Melatih pasien dalam pemenuhan ADLs teratasi secara mandiri sesuai kemampuan P : Lanjutkan intervensi  H/: Pasien belum mampu melakukan 1. diperlukan O: H/: menganjurkan pasien untuk duduk  Nampak terpasang drain pada daerah bersandar ditempat tidur sesuai abdomen ± 20 cc. posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 3.

Dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi 3. Ikan  Asupan makanan bubur 3-4 sendok 15. Mendorong pasien untuk terlibat dalam  Pasien mengatakan kurang nafsu makan perubahan posisi O: H/: Pasien mengatakan sudah bisa miring  Tampak porsi makan tidak dihabiskan kanan dan miring kiri secara mandiri  Pasien nampak duduk bersandar dan latihan duduk dengan bantuan ditempat tidur 19. porsi makan tidak mandiri dan berusaha untuk duduk dihabiskan. Komposisi : Bubur. Penatalaksanaan pemberian therapy A : Masalah risiko perlambatan pemulihan antibiotik paska bedah belum teratasi H/ : Injeksi Ceftriaxone 1 gr / 12 jam/IV P. Lanjutkan intervensi 1. sendok. Kolaborasi pemberian therapy antibiotic . Observasi kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi 2. sesuai dengan kemampuannya Sayur. Pertahankan teknik steril ketika melakukan perawatan luka 4.05 2.00 3.

3 Malam I 20. S: S: 36. N : 86x/i.tusuk berkurang luka operasi sudah berkurang  Pasien mengatakan nyeri pada perut Q : Pasien mengatakan nyerinya masih bawah berkurang sepertitertusuk. Melakukan pengkajian nyeri secara operasi berkurang komprehensif  Pasien mengatakan nyeri seperti H/: P : Pasien mengatakan nyeri pada tertusuk.5 ◦c R: 20x/i  Pasien mengatakan nyeri luka post 20.tusuk  Pasien mengatakan skala nyeri 4 R : Pasien mengatakan nyeri pada  Pasien mengatakan nyeri hanya sesekali perut bagian bawah dirasakan saat bergerak S : Skala nyeri 4 O: T : Pasien mengatakan nyeri hilang  Ekspresi wajah pasien nampak sesekali timbul meringis 20.00 1.15 4.30 H/: TD : 120/70 mmHg.5oC H/: Batasi pengunjung P : 18x/menit A : Nyeri belum teratasi . Mengobservasi reaksi nonverbal dari  Pasien masih nampak sesekali ketidaknyamanan melindungi area nyeri H/: Ekspresi wajah pasien nampak  TTV : sesekali meringis TD : 120/60 mmHg 20. Mengobservasi tanda-tanda vital Sabtu 16-12-2017 Jam : 07. Mengontrol lingkungan yang dapat N : 84x/menit mempengaruhi nyeri S : 36.05 2.10 3.

Mengkaji kemampuan pasien dalam S: mobilisasi  Pasien mengatakan aktivitasnya sesekali H/: Pasien mengatakan sudah bisa duduk dibantu oleh keluarga.30 2. Mengajarkan pasien bagaimana merubah berdiri secara mandiri dan berjalan posisi dan berikan bantuan jika secara perlahan-lahan dengan bantuan diperlukan O: H/: Menganjurkan pasien untuk berlatih  Pasien nampak berjalan secara perlahan dalam berdiri dan berjalan sesuai dengan bantuan dengan kemampuan  Nampak terpasang drain pada daerah 20.35 3. Observasi tanda-tanda vital H/: Pasien tampak melakukan tehnik 2.25 1.00 6. Penatalaksanaan pemberian terapi 3.00 analgetik ketidaknyamanan H/: Injeksi ketorolac 1 ampul/8 jam/IV 4. Lakukan pengkajian nyeri secara relaksasi nafas dalam komprehensif 21. Mendampingi dan dorong keluarga untuk abdomen ± 5 cc. secara mandiri  Pasien mengatakan sudah mampu untuk 20. membantu pasien saat mobilisasi  Tidak terpasang IVFD H/: Keluarga nampak membantu pasien A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi . Menganjurkan tehnik non farmakologi : P : Lanjutkan intervensi Tehnik Relaksasi 1. 20. Kolaborasi pemberian terapi analgetik Malam II 20. Observasi reaksi nonverbal dari 05.20 5.

45 1. sudah meningkat Ayam O: 20. Komposisi : Bubur. Sayur. Melatih pasien dalam pemenuhan ADLs 1. Mendorong pasien untuk terlibat dalam  Nampak porsi makan sudah dihabiskan perubahan posisi  Pasien nampak sudah bisa berjalan H/: Pasien mengatakan sudah bisa dengan bantuan berjalan secara perlahan-lahan A : Masalah risiko perlambatan pemulihan dengan bantuan paska bedah belum teratasi 07.50 2.00 3. saat berdiri dan berjalan P : Lanjutkan intervensi 20. Dampingi dan dorong keluarga untuk aktivitasnya (makan dan minum) membantu pasien saat mobilisasi secara mandiri. Observasi kemampuan pasien untuk H/ : Injeksi Ceftriaxone 1 gr / 12 jam/IV memenuhi kebutuhan gizi .40 4. Mengobservasi kemampuan pasien untuk S: memenuhi kebutuhan gizi  Pasien mengatakan sudah mampu H/: Pasien mengatakan sudah berjalan kekamar mandi dengan bantuan menghabiskan porsi makan yang  Pasien mengatakan nafsu makannya diberikan. Kaji kemampuan pasien dalam secara mandiri sesuai kemampuan mobilisasi  H/: Pasien mampu melakukan 2. Penatalaksanaan pemberian therapy P. Lanjutkan intervensi antibiotik 1. 3. Latih pasien dalam pemenuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Malam III 20.

Pertahankan teknik steril ketika melakukan perawatan luka 4. Dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi 3. Kolaborasi pemberian therapy antibiotic .2.

S: S: 36. Mengobservasi tanda-tanda vital Sabtu 16-12-2017 Jam : 13. Penatalaksanaan pemberian terapi N : 86x/menit analgetik . Melakukan pengkajian nyeri secara operasi berkurang komprehensif  Pasien mengatakan nyeri seperti H/: P : Pasien mengatakan nyeri pada tertusuk.00 4.05 1. N :88 x/i.10 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari melindungi area nyeri ketidaknyamanan  TTV : H/: Ekspresi wajah pasien nampak rileks TD : 120/70 mmHg 13.30 H/: TD : 120/80 mmHg. Implementasi dan evaluasi Hari – 3 : Hari Sabtu Tanggal 16 – 12 – 2017 (Shift Pagi) No Shift NDX Jam Implementasi Evaluasi 1 Pagi I 08.tusuk berkurang luka operasi sudah berkurang  Pasien mengatakan nyeri pada perut Q : Pasien mengatakan nyerinya bawah berkurang masih sepertitertusuk.1◦c R: 24x/i  Pasien mengatakan nyeri luka post 08.tusuk  Pasien mengatakan skala nyeri 3 R : Pasien mengatakan nyeri pada  Pasien mengatakan nyeri hanya sesekali perut bagian bawah dirasakan ketika bergerak S : Skala nyeri 3 O: T : Pasien mengatakan nyeri hilang  Ekspresi wajah pasien nampak rileks timbul  Pasien masih nampak sesekali 08.15 3.

30 3. Mengkaji kemampuan pasien dalam S: mobilisasi  Pasien mengatakan sudah mampu H/: Pasien mengatakan sudah bisa melakukan aktivitasnya secara mandiri berjalan dengan bantuan  Pasien mengatakan sudah mampu untuk 08.3oC P : 20x/menit A : Nyeri teratasi P : Pertahan intervensi 1. Melatih pasien dalam pemenuhan ADLs  Tidak terpasang drain secara mandiri sesuai kemampuan  Tidak terpasang IVFD . H/: Injeksi ketorolac 1 ampul/8 jam/IV S : 36.20 1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 4. Kolaborasi pemberian terapi analgetik Pagi II 08.25 2. Observasi tanda-tanda vital 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 3. Mendampingi dan dorong keluarga untuk berjalan secara mandiri tanpa bantuan membantu pasien saat mobilisasi O: H/: Keluarga nampak membantu pasien  Pasien nampak berjalan ke kamar mandi saat berdiri dan berjalan secara mandiri 08.

Mengobservasi kemampuan pasien untuk S: memenuhi kebutuhan gizi  Pasien mengatakan sudah mampu H/: Pasien mengatakan sudah berjalan ke kamar mandi secara mandiri menghabiskan porsi makan yang  Pasien mengatakan nafsu makannya diberikan. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 2. H/: Pasien mampu melakukan A : Hambatan mobilitas fisik teratasi aktivitasnya (makan dan minum) secara P : Pertahankan intervensi mandiri. Sayur.40 2. Komposisi : Bubur. sudah meningkat telur O: 08.45 3. Mendorong pasien untuk terlibat dalam  Nampak porsi makan sudah dihabiskan perubahan posisi  Pasien nampak sudah bisa berjalan H/: Pasien mengatakan sudah bisa tanpa bantuan berjalan secara perlahan-lahan dengan A : risiko perlambatan pemulihan paska bedah bantuan tidak terjadi 08. Dampingi dan dorong keluarga untuk membantu pasien saat mobilisasi 3.35 1. 1. Observasi kemampuan pasien untuk . Pertahankan teknik steril ketika P. Pertahankan intervensi melakukan perawatan luka 1. Latih pasien dalam pemenuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Pagi III 08.

00) .00 4. Kolaborasi pemberian therapy antibiotic dikonsumsi pukul 19. Dorong pasien untuk terlibat dalam 13. H/: melakukan perawatan luka dan memenuhi kebutuhan gizi mengganti verban dengan tehnik steril 2. Penatalaksanaan pemberian therapy perubahan posisi antibiotik 3. Pertahankan teknik steril ketika H/ : Terapi Oral : melakukan perawatan luka Cotrimoxazole 2 tab / 12jam (untuk 4.