You are on page 1of 55

Ulster Med J 2013;82(3):179-187

Pictorial Review

The Abdominal Radiograph

Barry James, Barry Kelly

Accepted 8 August 2013

The abdominal radiograph can often be a daunting prospect to the uninitiated, but

by following some basic principles of image interpretation, even those with little

clinica lexperience can almost always reach a correctdiagnosis.

Technique:

The abdominal radiograph (AXR) is performed almost exclusively in the supine

position and in the AP (anteroposterior) projection, i.e. the x-ray beam passes

through the patient from front to back. Historically the abdominal radiograph was

performed in both supine and erect postures, but this practice has been

discontinued due to concerns over often excessive radiation dose. The Royal

College of Radiologists recommends that when a patient presents with an acute

abdomen, a single supine abdominal radiograph is performed. If there is the

clinical suspicion of an associated intra-abdominal perforation, then an erect

chest radiograph should also be performed. These guidelines and many others can

be found on the Royal College’s latest edition of iRefer1.

1
The standard abdominal radiograph should extend from the diaphragm to the

inferior pubic rami, and include the lateral abdominal wall musculature. This

results in a standard ‘portrait’ radiograph. Failure to image the entire abdomen can

lead to a misdiagnosis. For example, an obstructing inguinal hernia can be missed

on an abdominal radiograph which does not extend below the level of the inguinal

ligament. The associated delay in diagnosis can increase the risk of incarceration

and perforation.

Radiation dose is an important consideration when ordering any imaging

investigation. An abdominal radiograph in an average patient incurs a radiation

dose of approximately1.5 mSv. This equates to seventy-five chest radiographs

(0.02mSv) or approximately one sixth of the dose incurred by astandard CT of the

abdomen (9-10mSv). Theabdominal radiograph, like all ionizing radiation

procedures, should therefore be used appropriately.

INTERPRETATION

As with all radiographs, a logical repeatable step-by-stepapproach should be

employed to examine all aspects of the film. This enables the reader to take an

overview of the radiograph and allow all the information to be collated in order to

arrive at the most accurate diagnosis. A classic example that highlights the

benefits of such an approach isthe patient with unknown advanced colorectal

carcinoma. Such a film typically shows large bowel obstruction (which

2
isareasonablystraightforwarddiagnosistomake),butasthe reader progresses through

the film review, the detection of metastases at the lung bases can help confirm the

aetiology is almost certainly malignant obstruction.

An algorithm outlining for interpreting an abdominal radiograph is presented

below.

Algorithm for assessing an abdominal radiograph

THE ACUTE ABDOMEN

There are a number of significant abdominal conditions thatshould not be missed

3
and these are discussed below.

BOWEL GAS PATTERNS

1. Free Air

Perforation of an intra-abdominal viscus is a surgical emergency and almost

always requires intervention. Free gas is often difficult to identify on the

abdominal radiograph and therefore in any patient with a suspected

perforation, an erect chest radiograph is mandatory. As little as 1ml of free

intraperitoneal air can be detected on the erect chest radiograph (Fig. 1a & 1b)

Fig 1a. Erect Chest Radiograph in a patient with acute epigastric pain on a

background of alcohol abuse. Note the well demarcated right

hemidiaphragm with air density on both sides (black arrows), indicating

4
air is present in the right subphrenic space. A perforated duodenal ulcer

was found at laparotomy.

Fig 1b. Erect Chest Radiograph in a patient with acute-on-chronic left iliac

fossa pain. There is a tiny focus of air density below the right

hemidiaphragm (black arrows) again indicative of free intraperitoneal air.

This patient was found to have a perforated sigmoid diverticulum on a

subsequent CT scan.

Detection of intra-abdominal free air on the supine AXR can be challenging.

Rigler’s sign describes the presence of air on both sides of the bowel wall and

is a reliable indicator of free intra-peritoneal air. This is appreciated by

looking at the bowel wall and establishing that an air density is present on

5
both the mucosal and serosal surfaces (Fig. 2).

Air rises, and as such, it will often migrate to the upper abdomen. Air is often

seen to lie along the inferior edge of the liver or outline the falciform ligament

(Fig. 3). These are two reliable indicators of free intraperitoneal air. Abnormal

intra-peritoneal free air may also collect in the spaces between the bowel loops

and form triangles or shapes that would not normally be seen in gas filled

bowel.

Fig 2. Large bowel obstruction with perforation. There is a distended loop of

transverse colon in the upper abdomen (see below). There is a distinctly

abnormal bowel loop on the left side of the radiograph. On closer inspection, it is

6
noted that there is air density on both sides of the bowel wall (arrows)

indicating a large volume of free intraperitoneal air. This is known as

Rigler’s sign.

Fig 3. Falciform Ligament Sign. Normally the falciform ligament is

surrounded by soft tissue and therefore is not visible on the abdominal

radiograph. However, if there is free air in the abdominal cavity, it

surrounds the falciform ligament making it visible. In the example above,

the falciform ligament is clearly outlined by air (black arrows).

2. Obstruction

a) Small Bowel Obstruction

The small bowel contains a variable volume of both fluid and air, and

therefore its appearance on the abdominal radiograph is inconsistent. As a

7
general rule, the more visible the small bowel is, the more likely it is to be

pathological. Small bowel can be identified by its central location within

the abdomen and the characteristic valvulae conniventes that traverse the

small bowel lumen. This is in contradistinction to the haustral folds that do

not span the entire diameter of the colonic wall. The normal small bowel

should not exceed 3cm in diameter and therefore any loops above this

threshold should be viewed with suspicion. The greater the number of

dilated small bowel loops that are visible on the abdominal radiograph, the

more distal the obstruction.

Fig 4. Small bowel obstruction with perforation. Note the dilated loops

of bowel centrally within the abdomen. There are mucosal folds

spanning the entire width of the bowel wall indicating these represent

8
loops of small bowel. There is an ovoid air density projected over the

upper abdomen which is called the “Football Sign” (black arrows) and

is in keeping with massive pneumoperitoneum.

Dilated loops of small bowel can be due to an ileus or mechanical small

bowel obstruction. An ileus can be generalised, such as that seen in the

post-operative patient, or it can be localised. A localised ileus may result

from an adjacent inflammatory reaction such as pancreatitis or

appendicitis. The localised ileus can be a useful indicator for the site of

acute inflammation. Unlike a mechanical small bowel obstruction, an ileus

will not demonstrate a discrete cut-off point, although this is often difficult

to appreciate on abdominal radiographs.

Small bowel obstruction (Fig. 4) is mostly caused by pathologies outside

the bowel wall with 75% attributable to intra-abdominal adhesions. The

second most common cause of mechanical small bowel obstruction is a

hernia. While most hernias are occult on the abdominal radiograph, it may

be possible to identify bowel gas extending below the inguinal

ligament. A dense circular opacity of soft tissue density projected over

the abdomen can represent a ventral hernia which should be

confirmed on clinical examination. Other causes of small bowel

obstruction are rarely seen on the abdominal radiograph as they are

often radiologically occult and are also relatively rare. As a general

9
rule, most underlying causes of small bowel obstruction cannot be

diagnosed with an abdominal radiograph.

b) Large Bowel Obstruction

The large bowel is located peripherally within the abdomen and can be

recognised by its distinctive haustra. The ascending and descending colon

are retroperitoneal structures and therefore their positions are fixed. The

transverse colon can have a variable location ranging from a relatively

straight course across the upper abdomen to a long pendulous loop which

extends down to the pelvis. The sigmoid colon can also have a variable

appearance and can lie anywhere in the pelvis, even in the right iliac fossa,

where acute diverticulitis can clinically mimic acute appendicitis. The

rectum is fixed in the pelvis, and as a general rule, if gas is seen in the

rectum the patient is presumed to not be functionally obstructed.

Large bowel obstruction is recognised by dilatation of the colon to more

than 6cm or more than 9cm for the caecum.

10
Fig 5. Large bowel obstruction – open loop. There is a dilated loop of

large bowel in the right side of the abdomen – note the mucosal folds

do not cross the entire width of the bowel wall. There is also small

bowel dilatation centrally within the abdomen indicating that the

ileocaecal valve is incompetent. This patient was found to have an

obstructing colonic tumour at the hepatic flexure.

Large bowel obstruction can be defined as open or closed loop, with the

later being a more serious clinically entity. A closed loop obstruction

occurs when the ileo-caecal valve is competent and the colon is not able to

decompress into the small bowel. This leads to progressive colonic

distension which places the patient at an ever increasing risk of

perforation. Open loop obstruction often presents later and with less severe

colonic distension and additional dilatation of the small bowel (Fig. 5).

c) Volvulus

The most common causes of large bowel obstruction are lesions within the

bowel e.g. colorectal carcinoma or a diverticular stricture. However,

volvulus is a rarer but no less important cause of acute colonic obstruction.

A volvulus occurs when the colon twists on its mesentry and forms a

11
closed loop obstruction. The sigmoid is the most common site for a

volvulus, followed by the caecum. A sigmoid volvulus (Fig. 6a & 6b)

forms an upside down U-shape loop of dilated bowel with the apex of the

twist in the pelvis. The apposition of the medial walls of the affected loops

forms the classic ‘coffee bean sign’, which can be extremely large and

occupy most of the abdominal radiograph. When suspected, a sigmoid

volvulus is usually easily treated by flatus tube insertion. If the treatment

is clinically successful, a follow- up radiograph should then demonstrate

the absence of the coffee bean sign.

Fig 6a. Sigmoid volvulus. There is a large gas filled loop of

featureless sigmoid colon arising from the pelvis which is associated

with distension of the proximal colon. A sigmoid volvulus was

suspected and a water-soluble contrast enema was performed. Fig

6b. Lateral radiograph from a water soluble contrast enema study.

Note the beak-like tapering at the anterior extent of the contrast

12
column (arrow) – this represents the twist in the colon and is often

referred to as the “Bird of Prey sign”

Colonic pseudo-obstruction results in gaseous distension of the entire

colon, and is the colonic equivalent to an ileus. Occasionally pseudo-

obstruction can mimic a sigmoid volvulus if there is sufficient sigmoid

dilatation. However, usually the course of the colon can be traced to the

rectum in pseudo-obstruction and the rectum will contain air.

The caecum can be relatively mobile and therefore it also has the potential

to also form a volvulus. The classic caecal volvulus (Fig. 7) causes a

gaseously distended short segment of colon to be projected over the left

upper quadrant, and depending on the competency of the ileocaecal valve,

an open or closed loop obstruction is formed. A closed loop caecal

volvulus can be rapidly life-threatening and urgent surgical assessment is

required to prevent perforation.

13
Fig 7. Caecal volvulus. This classic radiograph demonstrates a

featureless dilated gas filled viscus, representing the volved caecum, in

the left upper quadrant (black arrows) and small bowel obstruction

(white arrows). No colonic gas is identified.

coliTis

Colonic “thumb printing” is an indicator of colitis, but unfortunately it is a non-

specific sign with many causes. Thumb-printing represents oedematous mucosal

folds that look like thumb prints along the wall of the gas-filled colon (Fig.8a &

8b).

14
Fig 8a. Colitis. Note the thickened mucosal folds of the left hemicolon, often

referred to as “thumbprinting”. Fig 8b. The transverse colon is featureless in

keeping with chronic colitis.

Toxic megacolon can develop in patients with colitis. The classic radiographic

finding in toxic megacolon is dilatation of the transverse colon to 6cm or more

but it can also be indicated by progressive colonic distension on serial

radiographs. Toxic megacolon is a surgical emergency and prompt assessment is

required. It is also worth noting that water soluble/barium enemas are

15
contraindicated in this condition due to the high risk of perforation.

Chronic colitis causes atrophy and scarring of the colonic mucosa which will

result in what is known as a ‘lead- pipe’ colon on the abdominal radiograph

(Fig. 8b). This is recognised by an absence of the normal colonic haustra and the

formation of two featureless parallel colonic walls. This is most commonly seen

in the descending and sigmoid colon due to the increased prevalence of colitis at

these sites.

air in The liver

This can present as two clinical entities: pneumobilia or portal venous gas.

Air in the biliary tree, also known as pneumobilia, can be seen when there is an

abnormal communication between the bowel and biliary tree (Fig. 9a). The most

common aetiology is previous endoscopic sphincterotomy for gallstone disease,

but it can also be caused by cholecysto-enteric fistulae in cases of gallstone ileus.

Portal venous gas is another major cause of gas shadows over the liver. This is

an important sign which almost always represents life-threatening intra-

abdominal pathology such a bowel ischaemia or necrosis.

Pneumobilia and portal venous gas can be differentiated by their distribution

within the liver. Portal venous gas will be seen in the periphery of the liver (Fig.

16
9b) and pneumobilia will be seen centrally. Differentiation between these two

clinical entities is made with abdominal CT.

Fig 9a. Pneumobilia. Linear gas shadowing is noted centrally within the

liver in the region of the porta hepatis (black arrow). This patient had a

previous sphincterotomy.

17
Fig 9b. Portal venous gas. This moribund patient was known to have small

bowel ischaemia. The AXR demonstrates extensive linear gas shadowing

with characteristic extension to the peripheries of the liver. This pattern is in

keeping with portal venous gas, an ominous radiological finding. Distended

loops of small bowel are noted in the left lower corner of the film (white

arrows).

calcificaTions

There are an extensive range of calcifications seen on the abdominal radiograph

and it is important to identify which of these are normal and which are

pathological.

1. Renal Tract Calculi

The KUB (kidneys, ureters and bladder) radiograph is a variant of the

abdominal radiograph, which is optimised for the assessment of the renal

tracts. The KUB radiograph is increasingly being replaced by low dose CT for

the detection of renal calculi and CT is now the first line imaging modality.

However if a patient has an atypical presentation, an abdominal radiograph

may be obtained as part of their routine work-up. In these patients it is still

important to identify the renal outline and scrutinise each for the presence of

stones that can range from small, punctate foci of calcification to large

18
‘staghorn’ calculi (Fig. 10). The latter represents a large calculus that fills the

renal calyces producing its characteristic shape.

The course of each ureter should be traced to look for the presence of calculi.

The ureters pass down the lateral margins of the transverse processes of the

lumbar vertebrae as is illustrated in Fig. 11. Particular attention should be paid

to the pelvicoureteric junction and the vesicoureteric junction, as these are two

sites of normal anatomical narrowing within the ureter and hence are the

commonest sites for stone impaction. Finally the bladder should be assessed

for the presence of calculi. Calculi in the bladder can be small, such as those

which have recently passed down the ureter, or they can be extremely large in

patients with chronic urinary stasis or chronic infection.

19
Fig 10. Staghorn Calculi. Unlike Fig 11, no contrast has been

administered to this patient. The dense calcification seen in both

collecting systems represents renal calculi (white arrows). Incidental

note is made of a gallstone in the right upper quadrant (black arrow).

Note the difference in the shape and type of calcification seen in

gallstones.

2. Phleboliths

Phleboliths represent small venous mural calcifications. They occur in

approximately 40-50% of patients and their incidence increases with age. They

are strictly an incidental finding and of no clinical significance. However, they

can be confused with distal ureteric calculi and so it is important to identify

and dismiss them. A phlebolith is typically round or ovoid in shape and may

have a lucent centre unlike renal calculi which are irregular in both shape and

outline and are usually of a uniform high density. Due to the natural course of

the ureter it can be assumed that a calcification below the level of the ischial

spines is a phlebolith. However, in a symptomatic patient, a calcification

above the ischial spines could represent either entity and ultimately a CT is

required to discriminate.

3. Acute Appendicitis

This is rarely seen on the abdominal radiograph, however in certain instances

the diagnosis can be made. Right iliac fossa (RIF) calcifications can represent

20
appendicoliths, and when seen in the presence of an appropriate clinical

history, can prompt the surgeon to perform an appendectomy rather than

request further imaging. Appendiceal inflammation can cause a localised ileus

in the RIF. Appendiceal inflammation can also irritate the ipsilateral psoas

muscle leading to spasm which is recognised as a scoliosis convex to the left.

Fig 11. Intravenous Urogram. Contrast is seen to fill the renal

pelvicalyceal systems, the ureters and the bladder. This image illustrates

the normal course of the ureters through the abdominal cavity.

21
4. Gallstones

Ultrasound is the modality of choice for confirming the presence of

gallbladder calculi. Only 10% of gallstones will contain sufficient

calcification to be visible on the abdominal radiograph (Fig. 10). However it is

worth routinely checking the right upper quadrant in all abdominal

radiographs as gallstone disease can often mimic other causes of upper

abdominal pain. Gallstones can be any size and can range from faintly

calcified and barely perceptible to densely calcified and very obvious.

Gallstones often have a multifaceted appearance due to their close packing

within the gallbladder.

5. Vascular Calcification

Vascular calcification is a sign of atherosclerosis (Fig. 12). The presence of

this mural calcification can also allow the detection of aortic or iliac artery

aneurysms. These can be recognised by a fusiform shape to the mural

calcification rather than the normal linear tram-track calcification seen in a

non-aneurysmal artery. If an aneurysm is suspected, further imaging should be

undertaken to confirm. The urgency of the follow-up will be dictated by the

patient’s symptomatology and the expected size of the aneurysm. Incidental

aneurysms detected in an asymptomatic patient require annual follow-up

ultrasound if they measure between 3-4.4cm or every 3months if they measure

4.5-5.4cm2. Larger aneurysms (Fig. 13), or patients who are symptomatic,

should have urgent assessment with CT to not only facilitate accurate

22
assessment of the size and morphology of the aneurysm, but also to exclude

rupture or impending rupture.

Fig 12. Dense calcified atherosclerotic plaque is noted in the aorta and the

common iliac arteries. The aortic walls remain parallel indicating there is

no aneurysmal dilatation.

23
Fig 13. Coned image of an abdominal aortic aneurysm. There is loss of the

normal parallel orientation of the calcified aortic walls. The black arrows

demonstrate the margins of the aortic sac. Ultrasound or CT will

ultimately be required to accurately assess the morphology of the

aneurysm and guide treatment or follow-up.

bones

The lower ribs, lumbar spine, sacrum, pelvis and the proximal femora will all be

visualised on the abdominal radiograph. The bones must be evaluated for

evidence of focal bone lesions as well as spinal and joint disease. The visualised

skeleton may contain either sclerotic (Fig. 14a & 14b) or lytic metastases as the

pelvis and lumbar spine are common sites for metastatic disease. Unfortunately

bowel gas can often obscure the iliac wings and give the false impression of lytic

lesions. Vertebral body height should also be assessed as an acute osteoporotic

fracture can occasionally clinically mimic intra-abdominal pathology, such as an

acute aortic syndrome. It is difficult to accurately assess the spine in the AP

projection due to the natural lordosis, but if there is suspicion of an osseous

abnormality, then a complementary lateral lumbar spine radiograph should be

requested.

24
Fig 14a . Pelvic Metastasis. This patient presented with right iliac fossa pain.

Note the sclerotic metastasis in the right acetabular roof (black arrow) which

is most apparent when comparison is made with the left acetabular roof

(white arrow). The patient was later found to have metastatic prostate

carcinoma. Fig 14b. Widespread sclerotic metastases are noted throughout

the visualised axial skeleton.

Sacroiliitis radiologically manifests as sclerosis of the subchondral bone either

side of the sacroiliac joint, erosions and eventual ankylosis of the joint(Fig. 15).

Sacroiliitis in combination with an appropriate clinical history or bowel gas

25
pattern, can suggest inflammatory bowel disease. Comparison with previous

radiographs can help ascertain if the visualised changes are progressive.

The lower ribs should be reviewed as these may be the site of fractures or

metastases. The hip joints should be evaluated on every film as acute joint based

pathology can often radiate to the ipsilateral groin or iliac fossa and mimic intra-

abdominal pathology. Osteoarthritis of the hip joint is one of the most commonly

encountered pathologies and is characterised by joint space narrowing,

subchondral sclerosis/cyst formation and marginal osteophytosis (Fig. 16).

Fig 16. Right hip osteoarthrosis. There are advanced degenerative changes in

the central portion of the right hip joint with loss of joint space, subchondral

cyst formation and subchondral sclerosis. There is also flattening of the

superomedial aspect of the femoral head articular surface.

26
The lunG bases

A portion of the lung bases will be visible on most technically satisfactory

abdominal radiographs. A basal pneumonia can cause acute epigastric pain and

this should be visible on the abdominal radiograph as loss of the ipsilateral

hemidiaphragm. Lung metastases can also occasionally be seen at the lung bases.

Conclusion

The abdominal radiograph provides a wealth of clinical information that can help

guide patient management. It is important to recognise that it incurs a relatively

high radiation dose, but when used in the appropriate clinical setting it can

facilitate a rapid and confident diagnosis.

references:

1. www.irefer.org.uk iRefer – making the best use of clinical radiology. Royal

College of Radiologists, 2013.

2. http://aaa.screening.nhs.uk/cms.php?folder=2454 NHS Abdominal Aortic

Aneurysm Screening Programme, 2009.

27
RADIOGRAFI ABDOMEN

Radiografi abdomen sering menjadi gambaran yang sulit bagi yang belum

mengetahuinya, tetapi dengan mengikuti beberapa prinsip dasar interpretasi

pencitraan, meskipun dengan pengalaman klinis yang sedikit dapat hampir selalu

mencapai diagnosis yang tepat.

Teknik:

Radiografi abdomen (AXR) dilakukan hampir selalu pada posisi supine dan

proyeksi AP (anteroposterior), yaitu sinar X-ray melewati pasien dari depan ke

belakang. Menurut sejarah radiografi abdomen dilakukan pada posisi baik supine

dan tegak, tetapi hal ini tidak dilanjutkan lagi karena perhatian terhadap dosis

radiasi yang berlebih. The Royal College of Radiologists menyarankan bahwa saat

pasien mengalami akut abdomen, dilakukan radiografi abdomen tunggal posisi

supine. Jika terdapat kecurigaan klinis adanya perforasi intra abdomen, maka juga

harus dilakukan radiografi posisi tegak. Panduan ini dan banyak lainnya dapat

ditemukan di iRefer Royal College edisi terbaru.

Radiografi abdomen standar harus meliputi mulai dari diafragma sampai os pubis

ramus inferior, dan meliputi dinding muskulus abdomen lateral. Hal ini

28
menghasilkan “portrait (potret)” radiografi standar. Kegagalan untuk

menampilkan seluruh abdomen dapat menyebabkan kesalahan diagnosis. Sebagai

contoh, hernia inguinalis obstruktif dapat terlewat pada radiografi abdomen

dimana radiografi tidak mencapai bagian bawah dari ligament inguinal.

Keterlambatan diagnosis tersebut dapat meningkatkan risiko inkarserasi dan

perforasi.

Dosis radiasi adalah pertimbangan penting ketika meminta pemeriksaan

radiografi. Radiografi abdomen pada pasien rata-rata mendapat dosis radiasi

sekitar 1,5 mSv. Hasil ini sama dengan tujuh puluh lima radiografi dada (0,02

mSv) atau sekitar seperenam dari dosis yang didapat pada CT abdomen standar

(9-10 mSv). Radiografi abdomen, seperti pada semua prosedur radiasi ionisasi,

maka dari itu harus digunakan secara tepat.

Interpretasi

Seperti pada semua radiografi, pendekatan logis bertahap yang dapat diulang

harus digunakan untuk memeriksa semua aspek pada film. Hal ini memudahkan

pembaca untuk melakukan peninjauan terhadap radiografi dan membuat semua

informasi dapat disusun untuk mencapai diagnosis yang paling akurat. Contoh

klasik yang menekankan pada keuntungan teknik pendekatan adalah pasien

dengan karsinoma kolorektal berat yang tidak diketahui. Pada film khususnya

akan menunjukan obstruksi usus yang besar (yang cukup beralasan untuk

membuat diagnosis), tetapi dengan berkembangnya pembaca dengan tinjauan

29
film, deteksi terhadap metastase di basal paru dapat membantu mengkonfirmasi

etiologi yang hampir dipastikan sebagai obstruksi maligna.

Denah algoritma untuk menginterpretasikan radiografi abdomen di tampilkan

dibawah ini.

Periksa identitas pasien dan tanggal pembuatan film

Tinjau pola gas usus dan periksa adanya udara bebas

Tinjau secara individual masing-masing organ solid intra


abdomen apakah terdapat pembesaran, batas yang
abnormal, kalsifikasi atau udara intraparenkimal

Perhatikanjika terdapat kalsifikasi abnormal dan


konfirmasi letak kalsifikasi tersebut

Analisis kerangka tulang yang tampak

Periksa basal paru yang tampak

Dokumentasikan temuanmu dicatatan medis

Algoritma untuk menilai radiografi abdomen.

Abdomen Akut

30
Terdapat beberapa keadaan abdomen yang penting yang tidak boleh dilewatkan

dan akan didiskusikan dibawah.

Pola Gas Usus

1. Udara Bebas

Perforasi viskus intraabdomen adalah kegawatan bedah dan hampir selalu

memerlukan intervensi. Udara bebas sering sulit untuk diidentifikasi pada

radiografi abdomen dan maka dari itu setiap pasien dengan kecurigaan

perforasi, harus dilakukan radiografi dada posisi tegak. Paling sedikit 1 ml

udara bebas intraperitoneal dapat dideteksi pada radiografi dada posisi tegak

(gambar 1a dan 1b).

Gambar 1a. Radografi dada posisi tegak pada pasien nyeri epigastrik akut

dengan riwayat penyalahgunaan alkohol. Perhatikan batas hemidiafragma

kanan dengan densitas udara pada kedua sisi (panah hitam), mengindikasikan

31
terdapat udara diruang subphrenic. Perforasi ulkus duodenum ditemukan saat

laparotomy.

Gambar 1b. Radiografi dada posisi tegak pada pasien dengan nyeri fossa

iliaka kiri akut-kronik. Terdapat fokus kecil berdensitas udara dibawah

hemidiafragma kanan (panah hitam) yang mengindikasikan adanya udara

bebas intraperitoneal. Pasien ini ditemukan mengalami perforasi divertikulum

sigmoid pada CT scan lanjutan.

Deteksi udara bebas intra abdomen pada radiografi abdomen posisi supine

dapat menantang. Rigler’s sign menjelaskan adanya udara di kedua sisi

dinding usus dan merupakan indikator yang dipercaya sebagai tanda adanya

udara bebas intraperitoneal. Hal ini dinilai dengan melihat dinding usus dan

32
menentukan bahwa densitas udara ada di kedua permukaan mukosal dan

serosa (gambar 2).

Gambar 2. Obstruksi usus besar dengan perforasi. Tampak distensi loop

kolon transversum di abdomen bagian atas (lihat dibawah ini). Tampak loop

usus abnormal yang jelas pada sisi kiri pada radiografi. Pada inspeksi yang

lebih dekat, perhatikan terdapat densitas udara di kedua sisi dinding usus

(panah) mengindikasikan adanya volume udara bebas yang besar di

intraperitoneal. Disebut dengan Rigler’s sign.

Udara akan naik, dan seperti halnya, udara tersebut sering bermigrasi ke

abdomen bagian atas. Udara sering terlihat sepanjang tepi bawah liver atau

mempertegas ligamen falciparum (gambar 3). Kedua hal tersebut adalah

33
indikator kuat adanya udara bebas intraperitoneal. Udara bebas intraperitoneal

abnormal dapat juga terkumpul di ruang antara lingkaran usus dan membentuk

segitiga atau bentuk yang tidak normal terlihat pada udara yang mengisi usus.

Gambar 3. Tanda ligamen falciparum. Normalnya ligamen falciparum

dikelilingi oleh jaringan lunak sehingga tidak tampak pada radiografi

abdomen. Namun, jika terdapat udara bebas di kavum abdomen, udara

tersebut akan mengelilngi ligamen falciparum sehingga akan terlihat. Pada

contoh diatas, ligamen palcifarum jelas dibatasi oleh udara (panah hitam).

Peringatan penting adalah pembedahan yang baru dilakukan. Udara bebas

intraperitoneal adalah temuan normal pada periode pasca operasi awal tetapi

harus dicurigai jika menetap lebih dari 6 hari atau jika keadaan pasien secara

klinis buruk.

34
2. Obstruksi

a) Obstruksi usus kecil

Usus kecil memiliki volume cairan dan udara yang bervariasi, dan maka

dari itu gambarannya pada radiografi abdomen tidak tetap. Sebagai

peraturan umum, semakin tampak usus kecil, semaki patologis usus

tersebut. Usus kecil dapat diidentifikasi karena lokasinya ditengah di

dalam abdomen dan dicirikan dengan valvula coniventes yang mengitari

lumen usus kecil. Hal ini bertentangan dengan lipatan haustra yang tidak

menjangkau seluruh diameter dinding kolon. Usus kecil yang normal tidak

melebihi diameter 3 cm dan maka dari itu lingkaran diatas batas ini harus

dicurigai. Semakin banyak lingkaran usus kecil yang berdilatasi yang

tampak pada radiografi abdomen, semakin distal obstruksinya.

35
Gambar 4. Obstruksi usus kecil dengan perforasi. Perhatikan dilatasi loop

usus disentral abdomen. Tampak lipatan mukosa melingkar diseluruh

lingkaran dinding usus menunjukan loops dari usus kecil. Tampak

bentukan oval berdensitas udara terproyeksi di bagian atas abdomen yang

disebut “Football sign” (panah hitam) dan akan menjadi

pneumoperitoneum massif.

Dilatasi usus kecil dapat terjadi akibat ileus atau obstruksi usus kecil

mekanis. Ileus dapat generalisata, seperti yang terlihat pada pasien pasca

operasi, atau dapat terlokalisir. Ileus terlokalisir dapat terjadi akibat reaksi

inflamasi disekitarnya, seperti pankreatitis atau appendisitis. Ileus

terlokalisir dapat menjadi indikator yang berguna untuk mengetahui

tempat inflamasi akut. Tidak seperti pada obstruksi usus kecil mekanis,

ileus tidak akan menunjukan titik terpisah, meskipun hal ini sering sulit

dinilai pada radiografi abdomen.

Obstruksi usus kecil (gambar 4) paling sering disebabkan oleh keadaan

patologis diluar dinding usus dengan 75% yang menyebabkan adhesi intra

abdomen. Tersering kedua yang menyebabkan obstruksi usus kecil

mekanis adalah hernia. Sementara sebagian besar hernia tersembunyi pada

radiografi abdomen, mungkin dapat diidentifikasi udara usus yang meluas

36
ke bawah ligamen inguinal. Opasitas padat sirkular dengan densitas

jaringan lunak proyeksi diatas abdomen dapat menunjukan hernia ventralis

yang harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan klinis. Penyebab obstruksi

usus kecil lainnya jarang terlihat pada radiografi abdomen karena biasanya

tersamar secara radiografi dan cukup jarang. Sebagai peran umum,

penyebab dasar yang paling sering menyebabkan obstruksi usus kecil tidak

dapat didiagnosis dengan radiografi abdomen.

b) Obstruksi usus besar

Usus besar berlokasi diperifer didalam abdomen dan dapat diketahui oleh

haustranya yang khas. Kolon asenden dan desenden adalah struktur

retroperitoneal dan maka dari itu posisinya terfiksasi. Kolon transversum

dapat berada pada lokasi yang bervariasi dari rangkaian yang cukup lurus

melintasi abdomen bagian atas sampai lingkaran berjuntai panjang yang

memanjang kebawah menuju pelvis. Kolon sigmoid dapat juga

mempunyai tampilan bervariasi dan dapat berada dimana saja di dalam

pelvis, walaupun di fossa iliaka kanan, dimana divertikulitis akut dapat

menyerupai appendisitis akut secara klinis. Rektum terfiksasi di pelvis,

dan sebagai peran umum, jika udara tampak di rektum pasien dikatakan

tidak mengalami obstruksi secara fungsional.

Obstruksi usus besar diketahui dengan adanya dilatasi kolon lebih dari 6

cm atau lebih dari 9 cm untuk saekum. Obstruksi usus besar dapat

37
didefinisikan menjadi loop terbuka atau tertutup, yang akan menjadi

kelainan klinis yang serius. Obstruksi loop tertutup terjadi ketika katup

ileo-saekal kompeten dan kolon tidak dapat mendekompresi ke usus kecil.

Hal ini menyebabkan distensi kolon yang membuat peningkatan risiko

perforasi pada pasien. Obstruksi loop terbuka sering terjadi lebih lambat

dan dengan distensi kolon yang kurang berat dan dilatasi tambahan pada

usus kecil (gambar 5).

Gambar 5. Obstruksi usus besar- loop terbuka. Tampak dilatasi loop usus

besar di sisi kanan abdomen- perhatikan lipatan mukosa tidak melintasi

seluruh bagian dinding usus. Tampak juga dilatasi usus kecil disentral

38
abdomen mengindikasikan inkompetensi katup ileocaecal. Pasien ini

ditemukan memiliki tumor kolon obstruktif di daerah fleksura hepatika.

c) Volvulus

Penyebab obstruksi usus besar yang paling sering adalah lesi didalam usus

misalnya karsinoma kolorektal atau striktur divertikular. Namun, volvulus

jarang tetapi merupakan penyebab yang tidak kalah penting yang

menyebabkan obstruksi kolon akut. Volvulus terjadi ketika kolon terlilit

dengan mesenterik dan membentuk obstruksi loop tertutup. Sigmoid

adalah tempat yang paling sering untuk volvulus, kemudian saekum.

Volvulus sigmoid (gambar 6a dan 6b) membentuk loop terbalik berbentuk

huruf U pada usus yang berdilatasi dengan puncak lilitan di dalam pelvis.

Aposisi dinding medial dari loop yang terkena membentuk tanda klasik

‘coffee bean sign’ (tanda biji kopi), yang dapat sangat besar dan mengisi

sebagian besar radiografi abdomen. Ketika dicurigai, volvulus sigmoid

biasanya mudah ditangani dengan pemasangan pipa flatus. Jika terapi

secara klinis berhasil, radiografi follow-up harus menunjukan hilangnya

coffee bean sign.

39
Pseudo-obstruksi kolon menyebabkan distensi udara pada seluruh kolon,

dan kolon ekuivalen dengan ileus. Terkadang, pseudo-obstruksi dapat

menyerupai volvulus sigmoid jika terjadi dilatasi sigmoid yang memadai.

Gambar 6a. Volvulus sigmoid. Tampak loop yang besar yang terisi udara

pada kolon sigmoid yang tidak berbentuk muncul dari pelvis yang

berhubungan dengan distensi kolon proksimal. Dicurigai volvulus sigmoid

dan dilakukan enema kontras larut air. Gambar 6b. Radiografi lateral

pada pemeriksaan enema kontras larut air. Perhatikan penurunan separuh

pada perluasan anterior dari tabung kontras (panah)- hal ini menunjukan

lilitan dalam kolon dan sering disebut “Bird of Prey sign (tanda burung

pemangsa)”.

Namun, biasanya alur kolon dapat dilacak menuju ke rektum pada pseudo-

obstruksi dan rektum akan terisi udara. Saekum dapat cukup mobile dan

maka dari itu saekum juga memiliki potensi untuk membentuk volvulus.

Volvulus saekum klasik (gamabr 7) menyebabkan distensi udara pada

kolon dengan segmen yang pendek yang terproyeksi di atas kuadran atas

kiri, dan bergantung pada kompetensi katup ileocaecal, terbentuk obstruksi

loop terbuka atau tertutup. Volvulus saekal loop tertutup dapat dengan

cepat mengancam nyawa dan penanganan bedah darurat diperlukan untuk

mencegah perforasi.

40
Gambar 7. Volvulus saekum. Radiografi klasik ini mendemonstrasikan

dilatasi viscus yang tidak berbentuk yang terisi oleh udara, menunjukan

volvulus saekum, pada kuadaran kiri atas (panah hitam) dan obstruksi usus

kecil (panah putih). Tidak ada gas kolon yang teridentifikasi.

Kolitis

Tanda “Thumb printing (cetakan ibu jari)” kolon adalah indikator kolitis, tetapi

sayangnya merupakan tanda non-spesifik dengan banyak penyebab. Thumb-

41
printing menunjukan lipatan mukosa edematous yang tampak seperti cetakan ibu

jari sepanjang dinding kolon yang terisi udara (gambar 8a dan 8b).

42
Gambar 8a. Kolitis. Perhatikan penebalan lipatan mukosa di hemikolon kiri,

sering disebut “thumbprinting (cetakan ibu jari)”. Gambar 8b. Kolon

transversum tidak berbentuk yang masih ada bersama kolitis kronis.

Megakolon toksik dapat terjadi pada pasien kolitis. Temuan radiografi klasik pada

megakolon toksik adalah dilatasi kolon transversum sampai 6 cm atau lebih tetapi

dapat juga menjadi indikasi pada distensi kolon progresif pada radiografi serial.

Megakolon toksik adalah kegawatan bedah dan diperlukan penilaian yang tepat.

Dan juga penting untuk memperhatikan bahwa enema barium/larut air

dikontraindikasikan pada kondisi ini karena risiko tinggi perforasi.

Kolitis kronis menyebabkan atrofi dan pembentukan jaringan ikat pada mukosa

kolon yang akan menyebabkan apa yang disebut kolon “lead-pipe (keran air)”

pada radiografi abdominal (gambar 8b). Hal ini diketahui dengan tidak adanya

haustra kolon yang normal dan pembentukan dua dinding kolon parallel yang

tidak berbentuk. Hal ini paling sering terlihat di kolon desenden dan kolon

sigmoid karena tingginya prevalensi kolitis pada tempat ini.

Udara di Hepar

Hal ini dapat tampak sebagai 2 kelainan klinis: pneumobilia atau udara vena

porta.

43
Udara dipercabangan bilier, juga disebut pneumobilia, dapat terlihat ketika terjadi

hubungan abnormal antara usus dan percabangan bilier (gambar 9a). Etiologi

yang paling sering adalah sphincterectomy endoscopic untuk penyakit batu

empedu sebelumnya, tetapi juga dapat disebabkan oleh fistula cholecysto-enteric

pada kasus ileus batu empedu.

Udara vena porta adalah penyebab mayor lainnya dari bayangan udara di atas

hepar. Tanda ini adalah tanda yang penting yang hampir selalu menunjukan

patologi intra abdomen yang mengancam nyawa seperti iskemia usus atau

nekrosis.

44
Gambar 9a. Pneumobilia. Bayangan udara linier tampak di sentral hepar di regio

porta hepatis (panah hitam). Pasien ini menjalani sphincterectomy sebelumnya.

Pneumobilia dan udara vena porta dapat dibedakan dari distribusinya di dalam

hepar. Udara vena porta akan terlihat di perifer hepar (gambar 9b) dan

pneumobilia akan terlihat di tengah. Untuk membedakan kedua kelainan klinis ini

dibuat dengan CT abdomen.

Gambar 9b. Udara vena porta. Pasien yang sekarat ini diketahui mengalami

iskemia usus halus. Radiografi abdomen menunjukan bayangan udara linier luas

dengan ditandai perluasan ke hepar perifer. Pola ini masih tetap dengan udara

vena porta, merupakan temuan radiologi yang menakutkan. Loop yang distensi

pada usus halus tampak di sudut kiri bawah dari film (panah putih).

Kalsifikasi

45
Terdapat rentang kalsifikasi yang luas yang terlihat pada radiografi abdomen dan

penting untuk mengidentifikasi mana yang normal dan mana yang patologis.

1. Kalkuli traktus renalis

Radiografi KUB (kidney, ureters dan bladder) adalah variasi radiografi

abdomen, yang mengoptimalkan penilaian traktus renalis. Radiografi KUB

diganti dengan semakin banyak deteksi dengan CT dosis rendah terhadap

kalkuli renal dan CT sekarang adalah modalitas pencitraan lini pertama.

Namun jika pasien memiliki presentasi atipikal, radiografi abdomen dapat

dilakukan sebagai bagian dari rutinitas. Pada pasien ini masih penting untuk

mengidentifikasi batas ginjal dan memperhatikan masing-masing terhadap

adanya batu yang dapat berukuran mulai dari kecil, fokus kalsifikasi pungtata

sampai kalkuli ‘staghorn (tanduk rusa)’ yang besar (gambar 10). Yang

menunjukan kalkulus besar yang mengisi kaliks renal dan dengan bentuk yang

khas.

Perjalanan masing-masing ureter harus diikuti untuk mengetahui adanya

kalkuli. Ureter berjalan ke bawah melalui margin lateral dari prosesus

transversus vertebra lumbalis seperti yang diilustrasikan pada gambar 11.

Perhatian khusus harus diberikan pada pelvicoureteric junction dan

vesicoureteric junction, karena kedua tempat ini secara anatomi normalnya

terjadi penyempitan didalam ureter yang menjadi tempat paling sering untuk

impaksi batu. Pada akhirnya kandung kemih harus dinilai adanya kalkuli.

Kalkuli pada kandung kemih dapat berukuran kecil, yang sebelumnya

46
melewati ureter, atau dapat sangat besar pada pasien dengan stasis urin kronis

atau infeksi kronis.

Gambar 10. Kalkuli staghorn. Tidak seperti gambar 11, tidak ada kontras

yang diberikan pada pasien ini. Kalsifikasi padat tampak di kedua collecting

system yang merupakan kalkuli renal (panah putih). Temuan insidental

tampak batu empedu dikuadran kanan atas (panah hitam). Perhatikan

perbedaan dalam bentuk dan jenis kalsifikasi yang tampak pada batu empedu.

47
Gambar 11. Urogram intravena. Kontras tampak mengisi sistem

pelvikalikseal ginjal, ureter dan kandung kemih. Gambar ini mengilustrasikan

jalur normal ureter di dalam kavum abdomen.

2. Flebolit

Flebolit menunjukkan kalsifikasi kecil vena mural. Terjadi sekitar 40-50%

pada pasien dan insidennya meningkat sesuai usia. Semata-mata merupakan

temuan yang tidak disengaja dan tidak memiliki arti klinis. Namun, dapat

dibingungkan dengan kalkuli ureter distal dan penting untuk mengidentifikasi

dan mengabaikannya. Flebolit biasanya berbentuk bulat atau oval dan dapat

tampak lusen ditengahnya tidak seperti kalkuli yang bentuknya ireguler dan

batasnya tegas dan biasanya membentuk densitas tinggi. Karena perjalanan

alami ureter maka dapat diasumsikan bahwa kalsifikasi di bawah spina

ischiadica adalah flebolit. Namun, pada pasien simptomatik, kalsifikasi diatas

spina ischiadica dapat menunjukan suatu kelainan dan terutama diperlukan CT

scan untuk membedakannya.

3. Appendisitis Akut

Keadaan ini jarang terlihat pada radiografi abdomen, namun pada keadaan

yang pasti diagnosis dapat dibuat. Kalsifikasi fossa iliaka kanan dapat

48
menunjukan appendikolit, dan ketika tampak pada adanya riwayat klinis yang

sesuai, dapat memastikan ahli bedah untuk melakukan appendectomy dari

pada meminta pencitraan lain lebih lanjut. Inflamasi appendiks dapat juga

mengiritasi otot psoas ipsilateral menyebabkan spasme yang diketahui sebagai

skoliosis konveks ke kiri.

4. Batu empedu

Ultrasound adalah pilihan modalitas untuk mengkonfirmasi adanya kalkuli

kandung empedu. Hanya 10% dari batu empedu mengandung kalsifikasi yang

cukup untuk terlihat pada radiografi abdomen (gambar 10). Namun, penting

untuk memeriksa secara rutin kuadran kanan atas pada radiografi abdomen

karena penyakit batu empedu sering mirip dengan penyebab nyeri abdomen

bagian atas lainnya. Batu empedu dapat dalam semua ukuran dan rentang dari

kalsifikasi yang samar dan densitas kalsifikasi yang sangat jelas dan nyata.

Batu empedu sering memiliki gambaran bersegi banyak karena mereka

terkumpul didalam kandung empedu.

5. Kalsifikasi vaskular

Kalsifikasi vaskular adalah tanda aterosklerosis (gambar 12). Adanya

kalsifikasi mural ini dapat juga memberikan deteksi aneurisma aorta atau

iliaka. Hal ini dapat ditemukan pada adanya bentukan fusiformis pada

kalsifikasi mural dari pada kalsifikasi normal linier dengan suatu jalur yang

terlihat pada arteri non-aneurisma. Jika dicurigai adanya aneurisma, pencitraan

49
lanjutan harus dilakukan untuk konfirmasi. Kedaruratan follow-up akan

ditentukan oleh gejala pasien dan perkiraan ukuran aneurisma. Aneurisma

insidental yang terdeteksi pada pasien asimptomatik memerlukan follow-up

ultrasound setiap tahun jika terukur diantara 3-4,4 cm atau setiap 3 bulan jika

terukur 4,5-5,4 cm2. Aneurisma yang lebih lebar (gambar 13), atau pasien yang

simptomatik, harus dilakukan pemeriksaan darurat dengan CT bukan hanya

untuk memfasilitasi diagnosis akurat pada ukuran dan morfologi aneurisma,

tetapi juga untuk menyingkirkan ruptur atau impending ruptur.

Gambar 12. Plak aterosklerotik kalsifikasi padat tampak di dalam aorta dan

arteri iliaka komunis. Dinding aorta masih parallel menunjukan tidak ada

dilatasi aneurisma.

50
Gambar 13. Gambaran kerucut dari aneurisma aorta abdominal. Tampak

hilangnya orientasi parallel normal pada dinding aorta yang mengalami

kalsifikasi. Panah hitam menunjukan batas kantung aorta. Ultrasound dan CT

sangat diperlukan untuk menilai secara akurat morfologi aneurisma dan

menuntun terapi atau follow-up.

Tulang

Kosta bagian bawah, tulang belakang lumbal, sakrum, pelvis, dan femur

proksimal akan tampak pada radiografi abdomen. Tulang harus dievaluasi untuk

menemukan bukti adanya lesi tulang fokal seperti penyakit tulang belakang dan

sendi. Skeleton yang tampak dapat mengalami baik metastase sklerotik (gambar

14a dan 14b) atau metastase litik sebagaimana pelvis dan tulang belakang lumbal

adalah tempat yang sering untuk penyakit metastase. Sayangnya, gas usus sering

menyamarkan sayap iliaka dan memberikan pandangan yang salah terhadap lesi

litik. Ketinggian badan vertebra juga harus dinilai karena fraktur osteoporotik akut

terkadang secara klinis dapat menyerupai patologi di intra abdomen, seperti

sindroma aorta akut. Sulit untuk menilai tulang belakang secara akurat pada

proyeksi AP karena lordosis natural, tetapi jika terdapat kecurigaan adanya

abnormalitas tulang, maka radiografi tulang belakang lumbalis lateral tambahan

harus diminta.

51
Gambar 14a. Metastase pelvis. Pasien ini mengeluh nyeri pada fossa iliaka

kanan. Perhatikan metastase sklerotik di atas acetabulum kanan (panah hitam)

yang paling jelas jika dibandingkan dengan atap acetabulum kiri (panah putih).

Pasien kemudian ditemukan adanya metastase karsinoma prostat. Gambar 14b.

Penyebaran metastase sklerotik tampak melalui visualisasi skeleton axial.

Sakroiliitis secara radiologi bermanifestasi sebagai sklerosis tulang subkondral

baik disisi sendi sakroiliaka, erosi dan akhirnya ankylosis pada sendi (gambar 15).

Kombinasi sakroiliitis dengan riwayat klinis yang sesuai atau pola gas usus, dapat

52
menunjukan inflammatory bowel disease. Dibandingkan dengan radiografi

sebelumnya dapat membantu memastikan jika perubahan visual yang terjadi

progresif.

Gambar 15. Sakroiliitis bilateral kronis (panah hitam). Tampak hilangnya ruang

sendi sakroiliaka bilateral dengan sklerosis subkondral disekitarnya.

Kosta bagian bawah harus dilihat kembali karena dapat menjadi tempat fraktur

atau metastase. Sendi panggul harus dievaluasi pada setiap film karena patologi

dasar sendi akut sering dapat menjalar ke inguinal ipsilateral atau fossa iliaka dan

menyerupai patologi intraabdomen. Osteoarthritis sendi panggul adalah salah satu

patologis yang paling sering dijumpai dan ditandai dengan penyempitan ruang

sendi, sklerosis subkondral/pembentukan kista dan osteofit marginal (gambar 16).

53
Gambar 16. Osteoarthritis panggul kanan. Terdapat perubahan degeneratif berat

di bagian tengah dari sendi panggul kanan dengan hilangnya ruang sendi,

pembentukan kista subkondral dan sklerosis subkondral. Tampak juga pendataran

aspek superomedial dari permukaan artikular caput femur.

Basal Paru

Bagian dari basal paru akan tampak pada radiografi abdomen yang secara teknis

memuaskan. Pneumonia basalis dapat menyebabkan nyeri epigastrik akut dan hal

ini dapat terlihat pada radografi abdomen dengan hilangnya hemidiafragma

ipsilateral. Metastasis paru terkadang dapat juga terlihat pada basal paru.

Kesimpulan

Radiografi abdomen memberikan informasi klinis yang banyak yang dapat

membantu dalam memandu manajemen pasien. Penting untuk menyadari bahwa

pemeriksaan ini memberikan dosis radiasi yang cukup tinggi, tetapi ketika

digunakan untuk keadaan klinis yang sesuai pemeriksaan ini dapat memfasilitasi

diagnosis yang cepat dan terpercaya.

54
55