You are on page 1of 6

Vol. 3, No.

2, Agustus 2015 Penggunaan ACE-Inhibitor

Penggunaan ACE-Inhibitor untuk Mengurangi Proteinuria
pada Sindrom Nefrotik

Oryza Gryagus Prabu,1 Hamzah Shatri2

1
Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
2
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/
Rumah Sakit dr. Cipto Mangunkusumo

Abstrak
Proteinuria merupakan faktor prognostik penting dalam progresivitas sindrom nefrotik.
Penggunaan ACE-inhibitor dapat mengurangi proteinuria dengan menurunkan tekanan hidrolik
glomerular pada kelainan ginjal. Tujuan evidence base case report (EBCR) ini adalah mengevaluasi
penggunaan ACE inhibitor terhadap proteinuria pada sindrom nefrotik. Dilakukan pencarian
pada database daring di Pubmed®, Cochrane®, Sciencedirect®, Clinical Key®, EBSCO®, dan
Proquest®. Selanjutnya dilakukan skining dengan kriteria inklusi dan eksklusi yang spesifik serta
membaca full text artikel tersebut. Dari pencarian tersebut didapatkan tiga artikel yang relevan.
Pada ketiga artikel didapatkan hasil penurunan proteinuria pada pasien sindrom nefrotik secara
signifikan. Pada artikel pertama didapatkan CER 0%, AER 50%, RRR 50%, dan NNT 1,81
dengan 95% CI 0,11–0,89. Pada artikel kedua didapatkan ekskresi protein urin setelah 4,8,dan 12
minggu pemberian fosinopril menurun secara signifikan terhadap plasebo (p<0,05). Pada artikel
ketiga didapatkan pemberian lisinopril selama 12 bulan menghasilkan ekskresi protein urin yang
signifikan terhadap baseline (p<0,0001). Pemberian ACE-inhibitor pada pasien dengan sindrom
nefrotik dapat mengurangi protein urin secara signifikan.
Kata kunci: ACE-inhibitor, proteinuria, sindrom nefrotik

The Usage of ACE Inhibitor in Reducing Proteinuria in Nephrotic Syndrome

Abstract
Proteinuria is an important prognostic factor in progressivity of nephrotic syndrome. ACE
inhibitor could reduce proteinuria by decreasing glomerular hydraulic pressure in renal disease. To
determine the usage of ACE-inhibitor in reducing proteinuria in nephrotic syndrome. The search was
conducted in various online databases such as Pubmed®, Cochrane®, Sciencedirect®, Clinical
Key®, EBSCO®, and Proquest®, after defining the inclusion and exclusion criteria then screening
the titles and abstracts and the authors found three relevant articles. All articles were have the
significant reduction of proteinuria in nephrotic syndrome. In the first article, CER 0%, AER 50%,
ARR 50% and NNT 1.81 with 95% CI 0.11–0.89. In second article, the urinary protein excretion
after 4,8, and 12 weeks treated with fosinopril were significantly reduced compared to the placebo
(p<0.05). In the third article, the group that receive lisinopril were significantly reducing urinary
protein excresion compared to the baseline value (p<0.0001). ACE inhibitor could signficantly
reduce proteinuria in nephrotic syndrome.
Keywords: ACE inhibitor, nephrotic syndrome, proteinuria

135

hipoalbuminemia dengan serum albumin dimodifikasi untuk mengurangi progresivitas <25 g/L. gangguan fungsi ginjal dengan melakukan pencarian.4 sinonim atau istilah lain terkait kata kunci yang Penurunan proteinuria secara parsial ataupun dimasukkan.2. Sepertiga pasien dengan penyakit ginjal. dan proteinuria dengan memodifikasi tekanan membrano-proliferative glomerulonephritis. hepatitis artikel penelitian yang melakukan studi terhadap B atau C. “ACE progresivitas sindrom nefrotik. focal and mengurangi tekanan hidrolik glomerulus.6 ACE inhibitor C1q glomerulopathy. amiloidosis.2 sindrom nefrotik dengan proteinuria masif. nonsteroid antiinflammatory drugs penggunaan ACE inhibitor terhadap proteinuria (NSAID). Cochrane®. Database daring katabolisme. gangguan metabolisme kalsium dan Key®.2 Penyebab primer sindrom nefrotik pengaruh terhadap hemodinamik ginjal yang dapat adalah membranous glomerulopathy. fibrillar glomerulopathy. infeksi. hiperkoagulasi akibat peningkatan yang digunakan dalam pencarian artikel adalah fibrinogen. Kata kunci yang Proteinuria merupakan faktor risiko penentu digunakan adalah “nephrotic syndrome”. Tujuan terapi (kolesterol total >10 mmol/L). Clinical fibrinolisis. hiperagregasi trombosit. mieloma multipel.5 ACE segmental glomerulosclerosis (FSGS). Koreksi proteinuria atau protein urin: rasio kreatinin >300-350 mg/ merupakan faktor risiko utama yang dapat mmol. perkembangan boolean “AND” dan/atau “OR” serta memasukkan glomerulosklerosis dan kerusakan tubulointersisial. EBSCO®. dan hiperlipidemia menjadi gagal ginjal stadium akhir.5 Efek antiproteinuria kasus sindrom nefrotik primer disebabkan oleh ACE inhibitor lebih besar pada pasien dengan membranous nephropathy dan FSGS yang ekskresi protein urin yang besar. Pada saat tulang. HIV. sudah digunakan untuk terapi proteinuria pada dan congenital podocyte anomaly. minimal inhibitor dapat menurunkan hipertensi glomerular change disease glomerulopathy.Oryza Gryagus Prabu.7 Pada sekunder sindrom nefrotik adalah diabetes EBCR ini dilakukan studi literatur dengan mencari mellitus. dan penurunan Pubmed®. systemic lupus erythematosus. edema perifer. progresivitas inhibitor”. hiperlipidemia dan lipiduria akibat peningkatan dengan pertanyaan klinis menggunakan database sintesis lipid dan lipoprotein hati dan menurunnya yang tersedia secara daring.3 Penyebab urin pada penyakit ginjal non-diabetik.3. dibutuhkan kata kunci proteinuria masif yang menyebabkan inflamasi yang akan dimasukkan ke dalam mesin pencarian tubulointersisial ginjal. Sciencedirect®. ACE inhibitor merupakan penyebab paling sering munculnya bermanfaat untuk mengurangi ekskresi protein sindrom nefrotik pada orang dewasa. IgA nephropathy. 136 . “proteinuria” menggunakan panduan kerusakan glomerulus.5 g/24 jam diabetes maupun nondiabetes. kapiler dan glomerular permselectivity.2 dapat disebabkan oleh kelainan primer atau Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor sekunder dengan gambaran histopatologi yang merupakan obat antihipertensi yang juga memiliki bervariasi.1 Sindrom nefrotik pada pasien sindrom nefrotik adalah dengan merupakan manifestasi kelainan glomerular yang menurunkan proteinuria serendah-rendahnya. Komplikasi sindrom nefrotik adalah gangguan keseimbangan nitrogen menjadi negatif akibat Metode proteinuria masif sehingga menurunkan massa Pencarian terhadap artikel yang sesuai otot.4 di masing-masing database. Hamzah Shatri eJKI Pendahuluan komplit menghasilkan fungsi ginjal yang lebih Sindrom nefrotik merupakan kumpulan baik pada pasien dengan kelainan ginjal akibat gejala yang terdiri atas proteinuria > 3. dan pada pasien dengan gangguan ginjal khususnya preeklampsia. dan Proquest®.

3 3  artikel  ditelaah   Seluruh keputusan diambil atas konsensus Gambar 1.Menggunakan Skrining Judul dan Abstrak Bahasa Inggris .Tersedia teks lengkap 5 Kriteria Eksklusi: . Kriteria eksklusi adalah semua . No. kemudian akan didapat artikel yang judul dan abstrak dari artikel untuk mencari sesuai dengan kata kunci. Agustus 2015 Penggunaan ACE-Inhibitor Tabel 1. 2. artikel yang artikel yang sesuai dengan pertanyaan klinis.Vol. Alur Pencarian Artikel Seleksi 137 Proses seleksi artikel dilakukan dengan melakukan pembatasan pencarian artikel menggunakan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi. Alur Pencarian Artikel fddfd Gambar 1. kriteria inklusi yang digunakan adalah artikel berbahasa inggris dan dapat diakses full text (teks lengkap).Riset pada hewan Baca teks lengkap 2 artikel dieksklusi Pencarian dilakukan pada 7 September 2013. Setelah itu. D D Sindrom Nefrotik A ACE inhibitor A Proteinuria N N   Pubmed Cochrane Science direct Clinical Key EBSCO Proquest 151 14 8 220 61 50 Kriteria inklusi: . Pada penelitian ini. Pencarian Database Daring Database Queries Artikel yang diperoleh Pubmed ((nephrotic syndrome [Title/Abstract]) AND ((proteinuria [Title/ 151 Abstract]) OR albuminuria [Title/Abstract])) AND ((ace inhibitor [Title/Abstract]) OR angiotensin converting enzyme [Title/ Abstract]) Clinical Key (ace inhibitor OR angiotensin converting enzyme) AND nephrotic 124 syndrome AND proteinuria Science Direct TITLE-ABSTR-KEY(ace inhibitor OR angiotensin converting 8 enzyme) and TITLE-ABSTR-KEY(nephrotic syndrome AND proteinuria) Proquest ab(nephrotic syndrome) AND ab((ace inhibitor OR angiotensin 50 converting enzyme)) AND ab(proteinuria) Cochrane ACE inhibitor OR angiotensin converting enzyme in Abstract AND 14 nephrotic syndrome in Abstract AND proteinuria in Abstract EBSCO AB (ACE inhibitor OR angiotensin converting enzyme) AND AB 61 nephrotic syndrome AND AB proteinuria Kata kunci serta sinonim dimasukkan ke diperoleh disesuaikan dengan kriteria inklusi dan dalam mesin pencarian masing-masing database kriteria eksklusi lalu dilakukan skrining terhadap (Tabel 1). 3. Alur pencarian artikel ditampilkan di Gambar 1.

. (applicability). Sebanyak 11 pasien masuk dalam kelompok dengan placebo. Setelah pencarian artikel dibatasi dengan kriteria inklusi dan eksklusi. + Domain Pengukuran hasil + + + Derajat kepercayaan 1b 1b 2b Catatan: (+) stated clearly in the article. dan tidak ada Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Lisinopril randomisasi subjek penelitian.ceebm. kepentingan (importance) dan penerapan semua penelitian yang menggunakan hewan coba. (-) not stated clearly in the article Nosrati et al5 melakukan studi randomized sindrom nefrotik ikut serta dalam penelitian ini. Didapatkan 5 artikel yang relevan dengan by Perindopril on Proteinuria of Primary Renal pertanyaan klinis emudian dilakukan pembacaan Disease. menggunakan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi. Sebanyak 22 pasien dengan perindopril dan 6 pasien dalam kelompok plasebo 138 . controlled trial dengan metode double blind untuk Lima pasien loss to follow up sehingga didapatkan membandingkan pasien sindrom nefrotik yang 17 pasien yang mengikuti penelitian selama 12 diberikan perindopril. - Relevansi + . dilakukan skrining terhadap Hasil judul dan abstrak dari artikel yang diperoleh. Pada artikel Patients with Idiopathic Membranous Nephropathy lainnya tidak terdapat hasil perbandingan antara and Nephrotic Syndrome. tidak terdapat yang berjudul Comparison of The Influence of metode pengambilan sampel. Hamzah Shatri eJKI Seleksi Telaah Kritis Proses seleksi artikel dilakukan dengan Setelah didapatkan 3 artikel yang paling melakukan pembatasan pencarian artikel sesuai dengan pertanyaan klinis penelitian. Kriteria eksklusi adalah (validity).net meliputi kesahihan full text (teks lengkap). Tabel 2. kriteria inklusi yang digunakan tersebut menggunakan daftar tilik telaah kritis yang adalah artikel berbahasa inggris dan dapat diakses didapatkan dari www. University of Oxford dosis tertentu terhadap proteinuria sehingga terdapat 3 artikel yang paling sesuai dengan pertanyaan klinis penelitian. yang menunjukkan and Angiotensin II Receptor Antagonist Losartan in bahwa artikel tersebut tidak sahih. Telaah Kritis Artikel Penelitian Validitas dan Relevansi Nosrati et al5 Yi et al6 Kosmadakis et al8 Validitas RCT RCT RCT Desain penelitian Jumlah pasien 17 45 13 Randomisasi + + + Similarity treatment and + + + control Blinding + + - Comparable treatment + + + Intention to treat . Yi et al6 yang berjudul Effect of Fosinopril full text dari semua artikel dan ternyata 2 artikel in Children with Steroid-Resistant Idiopathic tidak dapat digunakan karena salah satu artikel Nephrotic Syndrome. Level of evidence penggunaan ACE-inhibitor terhadap plasebo didapatkan dari Centre for Evidence Based namun membandingan efek ACE-inhibitor pada Medicine. obat golongan ACE-inhibitor bulan.Oryza Gryagus Prabu. dan Kosmadakis et al8 tidak terdapat metode penelitian. dilakukan telaah kritis terhadap ketiga artikel Pada penelitian ini. Artikel yang didapatkan dari hasil pencarian Skrining dilakukan untuk mencari artikel yang adalah artikel Nosrati et al5 yang berjudul Effect relevan dengan pertanyaan klinis pada penelitian of Angiotensin Converting Enzyme Inhibition ini.

89).16+0.68+3. relative yang signifikan dengan ARR 55% dan NNT 1. Pemberian 2 mg perindopril per hari berbeda jika diuji di kelompok yang berbeda.51 di kelompok I (fosinopril dan lainnya namun. Agustus 2015 Penggunaan ACE-Inhibitor yang sebelumnya telah dilakukan randomisasi.4 tahun yang hasil yang diperoleh belum dapat digunakan dibagi dalam 2 kelompok yaitu kelompok LIS secara klinis pada pasien yang ditemukan secara yang mendapatkan lisinopril 10 mg dan kelompok langsung karena banyak faktor-faktor pembeda LOS yang mendapatkan losartan 100 mg dengan pada subjek penelitian artikel dengan pasien. risk reduction (RRR) ~ atau tak terhingga. Pada baseline (55+17ml/minx1.3+15.05).0 artikel dapat dipercaya dalam penggunaannya pada awal penelitian menjadi 1.1+1.70 di kelompok 12 minggu. menggunakan lisinopril pada akhir masa uji (12 139 . Ekskresi protein urin 24 jam di kelompok I II (prednison saja) dimana pasien yang didapatkan dan kelompok II pada minggu ke-4 adalah 1. 2.25+0. Didapatkan 45 pasien yang mean usia 8. absolute Hal tersebut menunjukkan bahwa dibutuhkan 1.1+7. dan number needed to pasien yang diobati untuk mendapatkan 1 pasien treat (NNT) 1.01).73 m2) dan akhir masa penelitian ini dibandingkan proteinuria setelah studi (56+17ml/min x 1.45 dan 2. No.64g/24 jam (p<0.11-0. Penelitian tidak memberikan respons terhadap pengobatan ini menguji anak sebagai subjek penelitian dengan steroid selama 8 minggu. Terdapat dengan membandingkan lisinopril (ACE inhibitor) pula peningkatan albumin serum pada baseline dengan losartan (angiotensin receptor blocker) 2. Desain yang digunakan adalah akhir bulan ke-12 (p<0. Terdapat perbedaan signifikan 12.68+3.Vol. absolute event rate (AER) 55%.41g/24 jam menjadi 3.17+0. yang didapatkan dapat menunjukkan hasil yang 12 (p<0. Terdapat perbedaan signifikan pada minggu ke-12 adalah 1.26g/24 jam dan bulan ke-12 et al8 termasuk studi randomized prospective trial adalah 1.10+0.2+0. Didapatkan 27 pasien pada pasien yang didapatkan.70 di kelompok perbedaan usia yang diuji pada penelitian dengan II (prednison saja)) dengan sindrom nefrotik yang pasien yang ditemui secara langsung. inhibitor terhadap penurunan proteinuria pada Kosmadakis et al8 melakukan studi randomized artikel sebelumnya. Meskipun demikian.73+3.9+0. Yi et al6 melakukan studi dengan desain Yi et al6 melakukan studi dengan sampel randomized controlled trial pada pasien anak terbanyak (45 pasien) dibandingkan dua artikel (mean usia 8. penelitian tidak terdapat perbedaan signifikan antara GFR ini kurang sesuai terhadap pertanyaan klinis. signifikan (95% CI 0.81. namun penurunan pada proteinuria dari 2.56 g/24 jam (p<0.42+0.05).81 risk reduction (ARR) 55%.5g/24 jam pada secara klinis.01).27+0.4+0.46 pada penurunan proteinuria hingga minggu ke- g/24 jam (p<0.64 adalah pasien dengan usia dewasa sehingga dapat dan 2.81 dengan 95% confidence interval yang berhasil dengan didukung oleh 95% CI yang (95% CI 0. Pada kelompok lisinopril artikel ini ARR dan NNT tidak dapat dihitung karena didapatkan perbedaan signifikan antara proteinuria hasil yang diberikan dalam bentuk rerata ekskresi per 24 jam pada akhir studi (12 bulan) dan awal protein urin total di seluruh kelompok uji.89).52+0.11–0.4 pada awal jumlah sampel sedikit (17 pasien) sehingga hasil penelitian menjadi 3. Pada penelitian ini subjek controlled trial yang membandingkan pengaruh yang diuji adalah subjek yang resisten terhadap ACE-inhibitor lisinopril dan ARB losartan dalam steroid. Diskusi Sebanyak 55% pasien di kelompok perindopril Pada penelitian Nosrati et al5 didapatkan menunjukkan penurunan proteinuria secara validitas atau kesahihan yang cukup baik sehingga signifikan dengan ekskresi protein urin dari 6. pasien dewasa. Rentang usia kelompok perindopril yang menunjukkan respons pasien adalah 22-59 tahun (41.05+0.73 m2) dengan nilai p=0.82+1. studi dengan perbandingan proteinuria/24 jam Penelitian yang dilakukan oleh Kosmadakis baseline 4. 8.05).4g/dL pada akhir bulan ke. Pada artikel ini dengan rentang usia 51.73+3.05). Pada masa studi 12 bulan. hal tersebut juga belum dapat dipastikan mengurangi proteinuria.0001) serta sindrom nefrotik.75+0. 3.65 g/24 jam dalam menurunkan proteinuria pada pasien pada akhir studi atau bulan ke-12 (p<0. Pada dengan dosis maksimal 8 mg/hari dibandingkan penelitian ini.41 dan 2.1) tahun. dan prednison) dan mean usia 8.24 g/24 jam (p<0. pada artikel ini didapatkan prednison) dan mean usia 8.65. 55% pasien yang mendapatkan terapi dengan plasebo didapatkan control event rate perindopril menunjukkan penurunan proteinuria (CER) 0%.0001). Terdapat peningkatan randomized clinical trial dengan metode double- konsentrasi serum albumin pada 55% pasien pada blind yang hasilnya dapat dipercaya. pada minggu ke-8 terjadi efek yang berbeda jika dilakukan pada adalah 1. Hasil tersebut dapat memperkuat efek ACE pada ketiga waktu tersebut (p<0.51 di kelompok I (fosinopril dan mengikuti penelitian dan dianalisis setelah 4.

Kesimpulan 6. Nephrotic syndrome in adults.17:511-7. Massry SG. Seigneux S. Nosrati SM.44:251-6. Khwaja S. 5. Comparison of the influence of artikel lainnya memperkuat hasil Nosrati et al5 angiotensin-converting enzyme inhibitor lisinopril and bahwa pemberian ACE inhibitor dapat mengurangi angiotensin II receptor antagonist losartan in patients proteinuria pada pasien sindrom nefrotik. 1997.60:1131-40.75+0. 2006. dan 95% CI karena data yang disajikan dalam Effect of angiotensin converting enzyme inhibition by bentuk rerata ekskresi protein total/24 jam. Simadibrata M. perindopril on proteinuria of primary renal disease. et al. kekuatannya dibandingkan dengan dua artikel 3.139:416-22.11-0. 95% CI 0.26 g/24 jam (p<. Maschio dengan artikel acuan terbaik adalah Nosrati et G. Dua Tentolouris N. Marcantoni C. 2001. saja karena pengujian dilakukan di dua kelompok 2. Am Fam Physician. Yi Z.82+1.336:1185-9. yaitu 1.80:1129-34. Scand J Urol Nephrol.Oryza Gryagus Prabu. 2009. Georgoulias C. Stark PC. Kodner C. NNT. 50%. Am J Nephrol. Management of patients with yang berbeda. editors.81. Michail S. Swiss Med Wkly. 2010. El-Shawawi M. hasil Kidney Int.89 dan NNT 1. Li Z. Jakarta: baseline yaitu 4. He QN. proteinuria pada pasien dengan sindrom nefrotik 7. Wu XC.5 Pada penelitian Nosrati et al5 diperoleh ARR factor for the progression of non-diabetic renal disease. Pediatr Nephrol. Landa M. pada kondisi praktik klinik secara langsung. Proteinuria as a modifiable risk al.21:967-72. Kosmadakis G. Alwi I. 2006. dapat digunakan pada semua usia mulai dari anak hingga dewasa dengan efek penurunan ekskresi protein urin yang signifikan. Jafar TH. walaupun juga terdapat hasil yang signifikan antara 4. Setiati S. Hal with idiopathic membranous nephropathy and nephrotic tersebut menggambarkan bahwa ACE inhibitor syndrome. Pada Interna Publishing. Dang XQ. penelitian ini juga tidak dapat dihitung ARR. Hamzah Shatri eJKI bulan) dengan proteinuria sebelum pengujian Daftar Pustaka (baseline). Schmid CH. ekskresi protein urin pada akhir masa uji (12 bulan) Setiyohadi B.0001). Nephotic syndrome in adults: diagnosis and sebelumnya karena tidak terdapat kontrol plasebo management. tersebut cukup mendekati karakteristik pasien 8. Prodjosudjadi W. melihat hasil yang dipengaruhi oleh ACE inhibitor BMJ. Dalam: Sudoyo A. Martin PY. 140 . Edisi ke-4. Goldmith DJA. 2009. Penelitian ini menjadi lebih rendah nephrotic syndrome. He XJ. Sindrom nefrotik.64 g/24 jam dibandingkan dengan Buku ajar ilmu penyakit dalam. Hasil tersebut dapat digunakan dengan 1. Filiopoulos V. 2008. Effect Ketiga artikel yang ditelaah menunjukkan of fosinopril in children with steroid-resistant idiopathic pemberian ACE inhibitor dapat mengurangi nephrotic syndrome. Hull RP.