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UNIDAD DE REIMPLANTE

MD. DIEGO CHAFLA GRANDA


R1 POSGRADO CIRUGIA PLASTICA RECONSTRUCTIVA Y ESTETICA
Me amputaron unos dedos, y los médicos decían, hace unos diez
meses, que debían amputarme la pierna derecha a ver si me
salvaban la otra.
“No me iban a salvar el alma sino el cuerpo”

DARIO LEMOS (1942 -1987)


CONCEPTOS

 “REIMPLANTE”
reparación y recolocación de un segmento corporal amputado en su totalidad.

 “REVISIÓN DE UNA AMPUTACIÓN”


cierre de heridas de tal forma que se optimice la función y la apariencia posterior
a una amputación cuando el reimplante no puede ser realizado.

 “REVASCULARIZACIÓN”
restauración del flujo arterial y/o venoso en una extremidad o segmento que ha
sido severamente lesionado.
HISTORIA
 Desde los años 60 se tienen indicios de
reimplantes de brazo y digitales en Shanghai,
China.

 Ronald Malt 1966. reportó la experiencia en el


reimplante por amputación traumática de
antebrazo

 Kleinert y Kasdan 1965. reportan la primera


revascularización digital

 Komatsu y Tamai Japón 1967. publican El primer


reimplante digital exitoso

“Desde entonces, el reimplante de extremidades se ha convertido en un


procedimiento aceptado que ha mejorado su eficacia con el paso de los años”
AMPUTACIONES Y REIMPLANTES

 El aumento de los viajes, manejo de maquinaria industrial, deportes de


riesgo, etc, los accidentes en los que se producen amputaciones
traumáticas de algún miembro son cada vez más frecuentes.

 Por tal motivo, se hace necesario conocer el manejo general para la


recuperación de miembros amputados o gravemente dañados y la
posibilidad de un futuro reimplante.

 El reimplante de segmentos amputados es una indicaciones quirúrgica


consideradas realmente urgentes, donde el factor tiempo tiene una
importancia primordial.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA
REIMPLANTACIÓN

 A lahora de tomar la decisión de reimplantar o no, deben tenerse en


cuenta factores como:

 Tipo de mecanismo lesional


 Estado de salud del paciente
 Nivel de la amputación
 Tiempo de isquemia
“Las amputaciones traumáticas afectan con más frecuencia
a las extremidades superiores que a las Inferiores”

FASES EN EL PROCESO DEL REIMPLANTE

A. Atención inicial al lesionado


B. Atención a su llegada al centro hospitalario
C. Llegada del paciente al quirófano
D. La intervención quirúrgica: el reimplante
E. Periodo postoperatorio
F. Rehabilitación
A. ATENCIÓN INICIAL AL LESIONADO
• En primer lugar, avisar a los servicios de emergencias en busca de
ayuda
especializada.

• Valorar al paciente (vía aérea, respiración, circulación, etc.)


descartando situaciones que puedan comprometer la vida del
accidentado.

• Es fundamental a la hora de plantear un futuro reimplante,


recoger todas las partes de la extremidad amputada, que incluyen
fragmentos óseos y piel.
“Deberemos trasladar el fragmento amputado en las mejores condiciones de conservación
para tratar de ampliar al máximo las posibilidades de viabilidad del mismo”.

Introducir el segmento envuelto ya previamente en una gasa estéril dentro de un guante (A), en una doble
bolsa de plástico (B y C), y sumergido en hielo a 4ºC en condiciones ideales, pero no en contacto directo con el
mismo (D).
B. ATENCIÓN A SU LLEGADA AL CENTRO
HOSPITALARIO
Como medidas generales:
•Mantener monitorizado al paciente, con control de las constantes vitales
básicas,
•Realizar un estudio preoperatorio
•Canalizar al menos una vía venosa periférica
•Precisaremos además una radiografía tanto del miembro que ha sufrido la
amputación, como del segmento amputado
“Las horas que transcurren desde el momento del accidente hasta la revascularización
del segmento amputado son decisivas para el resultado final,
e influirá en las posibilidades de éxito del implante”.

En lesiones que afectan al segmento proximal del miembro superior (a nivel de


antebrazo y brazo),
el tiempo de isquemia máximo recomendado en que pueden mantenerse
devascularizados, se sitúa en torno a las 6-8 horas (tiempo de isquemia caliente) y
12 horas, si el miembro amputado se mantiene a una
temperatura de 4ºC (tiempo de isquemia fría)

En el caso de amputaciones que afectan a segmentos distales de las extremidades,


como las amputaciones digitales se pueden conseguir resultados óptimos
con demoras de hasta 12 horas en condiciones de isquemia caliente, tiempo que puede
ampliarse hasta 24 horas en condiciones de isquemia fría.
C. LLEGADA DEL PACIENTE AL QUIRÓFANO
“Son considerados buenos candidatos para la revascularización-reimplante…”
• Pacientes con lesiones distales en la palma de la mano o la muñeca.
• Pacientes que presentan lesiones por cortes limpios como cristales, cuchillas, guillotinas, etc.
• Lesiones que afectan al dedo pulgar siempre se consideran adecuadas para
intentar un reimplante.

“Aquellos pacientes con amputación de segmentos a nivel de las


extremidades inferiores rara vez son candidatos a realizar un
Reimplante”
D. LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: EL REIMPLANTE
Se emplean técnicas microquirúrgicas (microscopio o la gafalupa que permitan
manejar hilos de 9/0, 10/0 y hasta 11/0. Esta técnica precisa un entrenamiento
previo para poderse realizar con garantías.
E. PERIODO POSTOPERATORIO
Dependiendo del nivel de amputación y el tipo de intervención
realizada (intervenciones quirúrgicas prolongadas, sangrado
importante, comorbilidad asociada o inestabilidad del
paciente…), el paciente será trasladado a la unidad de cuidados
intensivos (UCI) o a la unidad de reanimación post-anestesia
(URPA).

Cuando la situación general del paciente lo permita, será


trasladado a la planta de hospitalización.

Evaluar el estado vascular del segmento reimplantado-


revascularizado, generalmente guiados por el color del
segmento reimplantado y de la monitorización del flujo
vascular a través del pulsioxímetro.
F. REHABILITACIÓN
No se puede considerar un éxito el implante de un dedo o una
mano que no tiene ninguna función, ninguna sensibilidad y que
incluso puede entorpecer la actividad del resto de la mano.

El proceso de rehabilitación es largo y costoso, y requiere altas


dosis de esfuerzo y constancia.
Instrumentos apropiados y bien mantenidos
Lupas o Telescopios quirúrgicos para exploración
inicial y disección de partes amputadas
*** Microscopio quirúrgico *** preferible diploscopios
aumento al menos 20x
Material depende del cirujano: 10cm de longitud
para q asa descansen en el espacio interdigital
Tijeras y porta agujas con espiral fino y sin cierre
Pinzas anudadoras de punta corta
Dilatador de punta fina
Microirrigador /aguja calibre 30/
Microclips presión de cierre menor de 30 g /minimiza
daño de intima /
Hemoclips /etiqueta microvasos y nervios/
Cauterio bipolar
Globo de goma azul o amarillo /fondo que evita
fatiga ocular/
Amputación determina la sutura y tamaño de aguja
para reparación vascular
Reimplante depende permeabilidad de la
anastomosis microvascular y cuidado posoperatorio
inmediato.
Cirujano de reimplante debe ser:
- Cirujano de mano exhaustivamente entrenado y
experto
- Competente en microcirugía
- Conocer el resultado previsible en la parte elegida
para la reconexión
***
* Capaces de conseguir sistemáticamente en el
animal de laboratorio frecuencia de permeabilidad
del 90% en vasos de 1 mm
* Disponible las 24 horas del día
* Solo o en equipo capaz de recolocar un solo dedo
no complicado en 3 a 4 horas y varios dedos en15 h
o más.
ADIESTRAMIENTO MICROVASCULAR
* Practica de tiempo completo de reparaciones de
vasos pequeños durante un mes en el laboratorio
proporcionan experiencia básica
* Tiempo parcial 1 a 2 sesiones de horas a la semana
se necesitaran 6 meses para adquirir mismos
principios.
*** ALTO GRADO de excelencia se logra con
actividades experimentales de tiempo completo,
combinado con responsabilidad clínica durante un
periodo de 12 meses ***
Secuencia operatoria de los reimplantes de los
dedos y manos:
- Localizar y etiquetar los vasos y nervios
- Desbridar
- Acortar y fijar el hueso
- Reparar los tendones extensores
- Reparar los tendones flexores
- Anastomosar las arterias
- Reparar los nervios
- Anastomosar las venas
- Obtener cobertura de piel
. REIMPLANTES, INCLUYENDO LA MANO
CATASTRÓFICA Reimplante: Restablecer la continuidad
anatómica en una sección amputada. Las indicaciones
principales son: • Amputaciones digitales múltiples. •
Amputaciones del pulgar1. • Amputaciones de la mano en
la palma o la muñeca2. • Amputaciones en niños3.
Revascularización: Restablecer el flujo sanguíneo en una
zona lesionada que tiene los vasos cortados y, por lo
tanto, está isquémica, pero conserva algún puente
vascular residual con el resto de la extremidad. Puente
que puede estar formado por piel, tendones o hueso,
aislada o conjuntamente.
CRITERIOS QUE DEBEN CUMPLIR LOS CENTROS, SERVICIOS O UNIDADES PARA SER
DESIGNADOS COMO DE REFERENCIA PARA LA REALIZACIÓN DE REIMPLANTES

► EXPERIENCIA DEL CSUR:


- ACTIVIDAD:

• Número de procedimientos que deben - 40 a 60 alertas al año (avisos de amputaciones que pueden ser o no
realizarse al año para garantizar una susceptibles de reimplante o revascularización). Se estima que en 1 de cada
atención adecuada. 4 alertas se hace un reimplante.
- Realización de 15 a 20 reimplantes y revascularizaciones al año.

• Número de procedimientos que deben - Realización de un mínimo de 30 procedimientos al año de técnicas


realizarse al año en técnicas, tecnologías diversas de microcirugía (reconstrucción del dedo pulgar de la mano,
o procedimientos similares a aquellos reparación de mano hendida, injerto de nervio craneal o periférico,
para los que se solicita la designación. transferencia dedo-pulgarización, colgajos libres microvascularizados).
- OTROS DATOS: INVESTIGACIÓN - Docencia postgrado acreditada: participación de la Unidad en el
EN ESTA MATERIA, ACTIVIDAD programa MIR del Centro.
DOCENTE POSTGRADO,
FORMACIÓN CONTINUADA, - Participación en proyectos de investigación y publicaciones en este
PUBLICACIONES, ETC. campo

- Programa de formación continuada estandarizado y autorizado por la


dirección del centro.

- Programación de sesiones clínicas multidisciplinares al menos


mensualmente, para la coordinación de tratamientos.
► RECURSOS ESPECÍFICOS DEL
CSUR:
- Cirujano coordinador del equipo.
- Recursos humanos necesarios para la - Equipo multidisciplinar de al menos:
adecuada realización de reimplantes. • 2 cirujanos especialistas en cirugía plástica, estética y reparadora o en cirugía
ortopédica y traumatología.
• 1 Anestesista.
- Personal de enfermería, auxiliar y técnico de quirófano.
- La atención continuada debe estar cubierta 24 horas al día, 365 días al año.

- Formación básica de los miembros del - Cirujanos con experiencia de 2 o más años en técnicas de microcirugía
reconstructiva, vasculares y nerviosas .
equipo - Personal de enfermería, auxiliar y técnico de quirófano con experiencia como
instrumentistas en técnicas de microcirugía reconstructiva y con entrenamiento
específico en la atención a pacientes reimplantados.

- Disponibilidad 24 horas al día, 365 días al año de un quirófano para cirugía mayor,
- Equipamiento específico necesario para dotado del instrumental y equipamiento necesario para la realización de reimplantes:
la adecuada realización de reimplantes. • Instrumental de microcirugía, incluyendo gafas lupa y microscopio quirúrgico.
• Instrumental de cirugía ortopédica y traumatología.
• Instrumental de cirugía plástica.
• Instrumental de monitorización específico: pulsioxímetro, doppler convencional,
láser doppler, otros.
• Dispositivos de diagnóstico por imagen intraoperatoria.
► RECURSOS DE OTRAS UNIDADES O - Servicio/Unidad de traumatología y ortopedia.
SERVICIOS ADEMÁS DE LOS DEL - Servicio/Unidad de cirugía plástica, estética y reparadora.
PROPIO CSUR NECESARIOS PARA - Servicio/Unidad de angiología y cirugía vascular.
LA ADECUADA REALIZACIÓN DE - Servicio/Unidad de cuidados intensivos.
REIMPLANTES. - Servicio/Unidad de rehabilitación, con experiencia en este tipo
de patologías
- Servicio/Unidad de cardiología.
- Servicio/Unidad de neurología.
- Servicio/Unidad de neurofisiología.
- Servicio/Unidad de nutrición y dietética.
- Servicio/Unidad de infecciosos.
- Servicio/Unidad de psiquiatría.
- Servicio/Unidad de psicología clínica.
- Servicio/Unidad de laboratorio.
- Servicio/Unidad de microbiología.
- Servicio/Unidad de trabajadores sociales.
- Dotación de animalario y de quirófano experimental disponible
en la ciudad donde radique
► INDICADORES DE PROCEDIMIENTO Y Los indicadores se concretarán y revisarán con las
RESULTADOS CLÍNICOS DEL CSUR Unidades designadas.
- Existencia de un protocolo de traslado y conservación del
miembro a reimplantar actualizado y conocido por todos.
- % de viabilidad del reimplante y la revascularización:
>60% de éxitos
- % de reintervenciones quirúrgicas con éxito por paciente:
>50%.
- Tiempo medio desde que el paciente llega al centro de
reimplantes y el inicio de la intervención para llevar a cabo
el reimplante o la revascularización: <2 horas.
- % de pacientes con complicaciones del reimplante o
revascularización
► EXISTENCIA DE UN SISTEMA DE La Unidad debe disponer de un registro de los pacientes a los que se ha realizado
un implante o revascularización que deberá constar como mínimo de:
INFORMACIÓN - Nº de historia clínica.
ADECUADO. - Fecha nacimiento.
(Tipo de datos que debe contener el sistema - Sexo.
de - Fecha y hora de ingreso y fecha de alta.
- Circunstancias del alta (domicilio, traslado de hospital, voluntaria, exitus, traslado
información para permitir el conocimiento de la a centro sociosanitario, otros).
actividad y la evaluación de la calidad de los - Fecha y causa del accidente.
servicios prestados) - Fecha y hora de la intervención.
- Técnicas de salvamento del miembro del paciente amputado utilizadas.
- Procedimientos diagnósticos realizados al paciente (CIE-9-MC).
- Diagnóstico principal (CIE-9-MC).
• Localización y descripción de la lesión.
- Nº y tipo de procedimientos terapéuticos realizados al paciente (CIE-9-MC):
• Tipo de procedimiento utilizado en el reimplante:
- Macroreimplante: Para amputaciones proximales a la articulación de la
muñeca.
- Microreimplante: Para amputaciones distales a la muñeca.
- Reimplante distal: Para amputaciones distales a la articulación interfalángica
proximal.
- Amputación completa: Separación total del segmento lesionado.
- Amputación incompleta: Existe algún tipo de unión entre el segmento
lesionado y la extremidad sin que exista continuidad vascular
En su caso, razón por la que no se admite el reimplante o revascularización.
• Otros procedimientos terapéuticos.
- Viabilidad o no del reimplante.
- Complicaciones (CIE-9-MC):
• Pérdida total del reimplante.
• Pérdida parcial del reimplante.
• Dehiscencia de herida cutánea.
• Dehiscencia de tenorrafia.
• Mala consolidación de la fractura.
• Complicaciones nerviosas de la amputación.
• Infección de la herida quirúrgica.
• Complicaciones generales asociadas a procedimiento
quirúrgico.
- Revisiones en consulta y quirófano.
- La unidad debe disponer de los datos precisos que
deberá remitir a la Secretaría del Comité
de Designación de CSUR del Sistema Nacional de
Salud para el seguimiento anual de la
unidad de referencia.
BIBLIOGRAFIA