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Enfermedad Celíaca en el adulto. Prevalencia en una población de riesgo.

Estudio descriptivo y retrospectivo de pacientes del Hospital Alemán de


Buenos Aires.(*)
(*) Este trabajo se realizo como parte del Curso de Investigación AMA – 2002, donde fue
distinguido con el Premio al Mejor Trabajo Científico de ese año. Puede ser bajado directamente
desde: http://www.ama-med.org.ar/curso_articulos.asp

Dr. Sebastián Gimenez, Dra. Mariana Isola. Mentores: Prof. Dr. Luis A. Boerr, Dr
Pablo Luna, Dra Adriana Mohaidle.
Lugar y Fecha : Servicio de Gastroenterología del Hospital Alemán, Buenos Aires.
Argentina. 2002

RESUMEN Conclusiones : La enfermedad celiaca es una


patología con una prevalencia relevante y
Objetivo : Debido a que hay pocos datos subdiagnosticada. Sospecharla ante
acerca de la epidemiología de la enfermedad presencia de síntomas teniendo en cuenta
celiaca en Argentina y en Sudamérica, y que pueden ser oligo o monosintomáticos y
sobre todo en la población adulta, el objetivo no exclusivamente gastrointestinales.
de este trabajo es estimar la prevalencia de Es muy significativa la correlación entre
enfermedad celíaca en el paciente adulto a síntomas y la serología positiva; a su vez es
partir de una población oligosintomatica y de muy alta la probabilidad de padecer la
una población de riesgo para la enfermedad. enfermedad en una población de riesgo con
Materiales y Métodos: De un universo de serología positiva.
1134 pacientes correspondientes a
serologías requeridas por distintos servicios ABSTRACT
del Hospital Alemán de Buenos Aires fueron Objective: Due to the fact that there is not
seleccionados para este estudio preliminar enough data about the epidemiology of the
293 pacientes del Servicio de celiac disease in Argentina and South
Gastroenterología entre los años 1999 y America, specially amongst the adult
2002. La mayoría de ellos tenían presunción population, the objective of this study is to
clínica leve y en menor cantidad eran estimate the prevalence of the celiac disease
familiares de pacientes con diagnóstico de in the adult patient considering the
certeza de celiaquía. Se realizaron oligosymptomatic population and the
extracciones de sangre y se realizó la population of risk of the disease.
búsqueda de anticuerpos antigliadina IgA e Materials and Methods: From a universe of
IgG ( AGA A y G), anticuerpos antiendomisio 1134 patients, corresponding to required
IgA e IgG (ENDO A y G) y anticuerpos serology tests of different services of the
antitransglutaminasa IgA (antiTG). Como Deutsches Hospital in Buenos Aires, 293
diagnóstico de certeza se realizó biopsia de patients were selected from the Division of
segunda porción de duodeno mediante la Gastroenterology from years 1999 and
Fibro Endoscopia Digestiva Alta (FEDA). Se 2002.The majority of them had slight clinical
estudiaron y analizaron sus respectivas presumption and in lower quantity they were
historias clínicas. relatives of patients with certainty of celiac
Resultados: De los 293 estudios serológicos disease. Serum samples were taken and the
pedidos, fueron positivos 85 de ellos. Luego search for IgA and IgG antigliadin antibodies
se analizaron los casos con anticuerpos (AGA and G), IgA and IgG endomysial
positivos para realizar una confirmación antibody (EmA A and G) and anti-tissue
mediante biopsia, mostrando que 27 de los transglutaminase antibodies (IgA anti TG). As
85 casos analizados dieron el diagnóstico gold standard a biopsy from the second
definitivo de enfermedad celiaca, dando una portion of the duodenum was obtained by
prevalencia de 1:11. La prevalencia por sexo duodenoscopy. The respective clinical
fue de 1:9 para las mujeres y en hombres de histories were studied and analyzed.
1: 30. Siendo de los casos confirmados 85% Results: Of the 293 requested serological
mujeres y 15% hombres. studies, 85 of them were positive. Then the

1
cases with positive antibodies were analyzed También existe una fuerte asociación con
in order to confirm the biopsy, showing that otras enfermedades autoinmunes. (33)
27 of the 85 cases analyzed had the definitive Cuando estos sujetos ingieren gluten,
diagnosis of celiac disease. Giving a aunque sea en mínimas cantidades, se
prevalence of 1:11. The gender prevalence produce mediante un proceso inmunitario,
was 1:9 for women and 1:30 for men. The una respuesta inflamatoria sobre la mucosa
confirmed cases were 85% female and 15% intestinal y es por esta inflamación que se
male. produce el daño de la mucosa (43). Se
Conclusions: Celiac disease is a pathology evidencia ante el microscopio la atrofia de las
sub diagnosed with relevant prevalence. vellosidades intestinales, el alargamiento de
Suspect it under the presence of symptoms las criptas mucosas y el infiltrado linfocitario
taking into account that they can be oligo or intraepitelial.
monosymptomatic and not exclusively La manifestación clínica de la enfermedad
gastrointestinal. celiaca es un síndrome de malabsorción
The correlation between symptoms and completo, o forma polisintomatica, pero,
serology is highly significant; at the same especialmente en adultos (8), las formas
time the probabilities of having the disease oligosintomáticas, asintomaticas, latentes y
are very high in a population of risk with silentes son muy comunes. (28, 5, 30). Las
positive serology. características de cada forma son:
Polisintomática: diarrea crónica, esteatorrea,
INTRODUCCIÓN distensión abdominal, náuseas y vómitos.
Mono u Oligosintomática: generalmente sin
La enfermedad celiaca es una enfermedad síntomas digestivos, con una o más
digestiva crónica caracterizada por una lesión manifestaciones extradigestivas (38).
típica de la mucosa del intestino delgado, la Asintomática, subclínica o silente: sin
cual lleva a una malabsorción de nutrientes evidencia clínica pero con lesión histológica
(46, 26). Esta lesión es muy variable, incluso de mucosa intestinal. Se ve en el 10% de los
puede haber casos en que no puede ser familiares de 1° grado. (27)
evidenciada por la histología convencional Latente: asintomáticos con lesiones
(15). La enfermedad se debe a una histológicas mínimas, pero presentan Ac
intolerancia al gluten, que es una proteína característicos.
encontrada en el trigo, centeno, cebada y Se puede entender mejor la relacion entre las
avena. El factor desencadenante de esta formas de presentación clinica, la serología, y
enfermedad lo constituyen las fracciones del la histología, si se compara con un iceberg.
gluten solubles en alcohol, denominadas (4).
prolaminas: gliadina del trigo, secalina del En la edad adulta los signos y síntomas
centeno, hordeína de la cebada y avidina de pueden ser los siguientes (29, 28, 41, 39,
la avena. De todas, la gliadina es la más 22):
implicada en la EC, especialmente el grupo Diarrea malabsortiva
de las alfagliadinas. Y de la cual se pueden Apatía
detectar sus anticuerpos (IgA e IgG) (48). Irritabilidad
Recientemente, se han identificado dos Depresión
péptidos de la alfagliadina (1), situados en el Astenia
epítope 57-73 que, tras ser estimulados con Inapetencia
la transglutaminasa tisular (principal Pérdida de peso
autoantígeno de la EC), modifican su Dermatitis herpetiforme
conformación en la posición Q65E, donde Anemia ferropénica
mediante un proceso de deaminación la Osteoporosis, fracturas. Artritis, artralgias
glutamina se transforma en glutamato. Colon irritable
Esta intolerancia se produce en sujetos Abortos e infertilidad
genéticamente susceptibles, que son Epilepsia, ataxia, neuropatías periféricas
portadores del HLA haplotipo DR3 y el HLA Cáncer digestivo
haplotipo DQw2. Presenta una elevada Hipertransaminasemia
concordancia entre gemelos monocigoticos. Alopecia areata
(27, 34) Queilitis angular, Estomatitis aftosa,
Meteorismo.

2
+

Serología de anticuerpos
Biopsia Patológica
-POLISINTOMATICA

-OLIGOSINTOMATICA

-ASINTOMÁTICA
Biopsia Normal
-LATENTE
-
menopausia precoz, infertilidad, abortos
recurrentes, niños con bajo peso al nacer y,
Enfermedades Asociadas en algunas, la EC puede iniciarse durante el
embarazo o puerperio (17, 19).
Pueden presentarse como tales o como Alt. Tumorales: Linfomas de células T (32),
signos y síntomas. Se pueden dividir en el Adenocarcinomas del tracto digestivo (9),
siguiente grupo de alteraciones: asentando preferentemente en la lengua, la
faringe, el esófago, el estómago y el recto
Alt. Dermatológicas: Dermatitis (24).
herpetiforme (6, 31) Complicaciones
Alt. Endocrinas: Diabetes mellitus tipo 1 (14, Atrofia esplénica (37), Yeyunoileitis
40, 11), Tiroiditis autoinmune crónica, la ulcerativa, Esprue colágeno, Ataxia sensorial
tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de progresiva, Esprue refractario, Linfoma
Graves. (50, 10) intestinal, Adenocarcinoma intestinal (28, 47,
Alt. Hematológicas: Déficit selectivos de IgA 25).
(42), Anemia autoinmune (50). Este trabajo tiene como objetivos:
Alt. Sistémicas: Artritis Reumatoidea Juvenil 1) determinar la prevalencia de la
(16), Síndrome de Sjôgren. (33) enfermedad celiaca en adultos en una
Alt. Cromosómicas: Síndrome de Down población de pacientes del Hospital Alemán
(35) de La ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Alt. Gastrointestinales: Enfermedad 2) Determinar si la enfermedad se
inflamatoria intestinal (23), Hepatitis correlaciona con el sexo
Autoinmune, Cirrosis Biliar Primaria (36) Ho: La enfermedad es independiente del
Alt. Neurológicas: Epilepsia y sexo
calcificaciones cerebrales occipitales (17), 3) Determinar si existe algún intervalo de
tambien se puede presentar ataxia, edades donde la enfermedad sea mas
neuropatías periféricas, demencia, esclerosis frecuentemente diagnosticada.
múltiple y leucoencefalopatía (21) Ho: El diagnóstico de la enfermedad es
Alt. del aparato reproductor: Las mujeres independiente de la edad.
pueden presentar retraso puberal,

3
MATERIALES Y METODOS: del aparato digestivo. Una vez obtenidos
todos los resultados de los anticuerpos,
Muestreo fueron excluidos de este estudio los
Se realizó un estudio descriptivo de una serie pacientes pediátricos, aquellos individuos
retrospectiva de pacientes en los cuales se que al momento del estudio tenían menos de
les solicitó el estudio de anticuerpos para la 18 años. De un universo de 1134 se
detección de Enfermedad Celiaca entre seleccionaron 317 pacientes de los cuales
enero de 1999 y septiembre de 2002. Estos fueron eliminados 24 pacientes por ser
estudios fueron solicitados por médicos del pedidos externos al hospital y carecer de las
Servicio de Gastroenterología ante la historias clínicas quedando 293 pacientes
sospecha clínica de que podrían ser del servicio de Gastroenterología (204
candidatos de padecer enfermedad celiaca mujeres, edad media = 32.2 años DS =12.8,
no diagnosticada. También se pidieron estos entre un rango de 18 y 76 años, y 89
estudios a los pacientes con alto riesgo de hombres, edad media = 33.77, DS = 14.78
padecer la enfermedad, como ser familiares entre un rango de 19 a 77 años) (Figura 1).
de primer grado de pacientes previamente
diagnosticados y pacientes con neoplasias

24

22

20 Mujeres
Hombres
18
% Frecuencia relativa

16

14

12

10

0
18-23 23-28 28-33 33-38 38-43 43-48 48-53 53-58 58-63 63-68 68-73 73-78

Intervalo de edades

Figura 1. Distribución de edades en ambos sexos de la población estudiada.

Para el análisis se considero, sexo, general al inicio, los estudios serológicos y


nacionalidad, edad, los antecedentes los anatomopatológicos que confirmaron el
heredo-familiares y personales, la clínica de diagnóstico, las complicaciones, las
la primer consulta, los estudios de laboratorio

4
enfermedades asociadas, si requirió mono de ByoSistems (Barcelona, España. A
tratamiento farmacológico e internación. diferencia de los Ac AGA, los Ac EmA se
La primera medida que se tomo en el estudio evidencian gracias a la Inmunofluorescencia
fue la determinación de los anticuerpos Indirecta (IFI), siendo el punto de corte la
AGA, EMA y ATG. Si los resultados eran dilución de 1/10. Para la determinación de los
positivos se solicitaba una fibro endoscopia anticuerpos anti-transglutaminasa se
digestiva alta (FEDA) en la que se requirió utilizaron los kits comerciales Genesis®,
biopsia de segunda porción duodenal. siendo el punto de corte mayor a 10.

Biopsia de Intestino delgado


Serología
Las muestras fueron obtenidas mediante
Estos son los anticuerpos antigliadina IgA e duodenoscopía, tomando para este estudio la
IgG ( AGA A y G), los anticuerpos segunda porción del duodeno de los
antiendomisio IgA e IgG (EmA A y G) (13, 42, pacientes en los que el estudio serológico fue
20) y los anticuerpos antitransglutaminasa positivo.
IgA (antiTG) (1, 45, 12)
Para la determinación de los AGA (IgA e IgG) RESULTADOS:
se utilizaron los kits comerciales, Quanta
Lite™ (INOVA Diagnostics, San Diego, CA, La prevalencia de Enfermedad Celíaca
USA), que se basan en el método ELISA, (confirmados con biopsia positiva) para los
siendo el punto de corte, tanto para IgA como pacientes con serología positiva fue del 25%,
para IgG, de mayor o igual a 20 AU/ml. Para mientras que para los pacientes con
la determinación de los EmA se utilizo serología negativa fue del 3%. Cabe aclarar
endomisio distal de esófago de mono (INOVA que a cierto número de pacientes les fue
Diagnostics, San Diego, CA, USA) (44). y realizada la biopsia pese a tener serología
The Binding Site™ (Inglaterra). Si el estudio negativa pues la clínica era muy
era dudoso, se confirmaba con esófago de patognomónica.

Biopsia + -
Serol TOTALES
+ 21 64 85

6 202 208
-
27 266 293
TOTALES

Esta prevalencia nos da un índice de De los 293 estudios serológicos pedidos,


confiabilidad del 95%, con un riesgo relativo fueron positivos 85 de ellos (Fig. 2a). Luego
(RR) de 8.56. La p < 0.0001. se analizaron los casos positivos
El análisis de estas dos variables arrojó un serológicamente para realizar una
OR = 11.5 y CHI² no corregido de 34.35, se confirmación mediante una biopsia de la
efectuaron las correcciones de Yates = segunda porción de duodeno, mostrando que
31.79, y de Mantel-Haenszel = 34.23.La 27 de los 85 casos analizados dieron el
frecuencia relativa para cada intervalo de diagnóstico definitivo de enfermedad celiaca
edades no mostró diferencias significativas (Fig. 2b). Siendo de los casos confirmados, el
entre los sexos (Fig. 1). 85% mujeres y 15% hombres. (Fig. 2c)

5
300

A Positivos
250 Negativos
Número de pacientes

Totales

200

150

85 pacientes Ac +
B
100

27 casos confirmados
50

0
Serologia Biopsia
Examenes de diagnostico

100

90
C
80

70

60
Porcentaje

50 Mujeres
Hombres
40

30

20

10

0
Pacientes celíacos

Figura 2.Exámenes de diagnóstico realizados a) Serología, b) biopsia duodenal c) Pacientes con


enfermedad celiaca confirmada, frecuencia según el sexo.

6
Las mujeres con enfermedad celiaca confirmada se encuentran con mayor frecuencia en un
intervalo de edad entre 38 y 43 años. (Fig. 3)

25
M u je re s
H o m b re s
20
% fre c u e n c ia

15

10

0
1 8 -2 3 2 3 -2 8 2 8 -3 3 3 3 -3 8 3 8 -4 3 4 3 -4 8 4 8 -5 3 5 3 -5 8 5 8 -6 3 6 3 -6 8 6 8 -7 3 7 3 -7 8

In te rva lo d e e d a d e s

Figura 3. Distribución de edades en los pacientes con enfermedad celiaca confirmada.

Las manifestaciones clínicas de inicio más menos casos encontramos alteraciones


comunes fueron las gastrointestinales, dentro tiroideas, electrolíticas alteraciones del
de las cuales podemos mencionar diarrea, hepatograma, como aumento de las
estreñimiento, alteración del ritmo catártico, transaminasas, aumentos de la bilirrubina,
dolor abdominal tipo cólico, flatulencia, hipoproteinemia y alteraciones en la
distensión , esteatorrea y epigastralgia. coagulación.
Sumados a estos síntomas gastrointestinales Como enfermedades asociadas se
están los síntomas sistémicos como ser la observaron solamente casos aislados de
perdida de peso, la hiporexia, astenia, hipotiroidismo e hipertiroidismo.
adinamia, debilidad ungueal, caída de
cabello. DISCUSIÓN
Dentro de las alteraciones extraintestinales
observamos alteraciones del ciclo menstrual
(meno-metrorragias, dismenorrea), abortos La enfermedad celiaca en mujeres fue mas
espontáneos e infertilidad. Dentro de las frecuente, de los casos confirmados el 85%
alteraciones encontradas en los estudios de correspondió al sexo femenino, al igual que
laboratorio general podemos citar a la en otras publicaciones, las mujeres tienen
anemia como la alteración mas frecuente. En

7
mayor tendencia a padecer la enfermedad CONCLUSIONES:
(49, 3).
Este trabajo da un nuevo aporte sobre la •Con este estudio se puede deducir que la
relación entre la enfermedad y la edad de prevalencia observada en nuestro medio es
diagnóstico de los pacientes, las mujeres similar a la de los países con alta prevalencia
con enfermedad celiaca confirmada se de enfermedad celiaca, como los europeos,
presentan entre 38 y 43 años. esto podría deberse a las gran descendencia
La prevalencia en esta población estudiada europea que conforma nuestra población.
fue de 1:11, si se compara con la prevalencia
de la población de La Plata (18) donde la •Si bien, en los adultos las formas oligo y
prevalencia fue de 1:167, se podría decir que monosintomaticas son mas frecuentes que
es muy diferente, y en nuestra población de en la enfermedad celiaca de la infancia, los
estudio es muy alta, pero esta discrepancia síntomas gastrointestinales siguen siendo los
radica en que el estudio de Gomez, et al mas frecuentes.
2001, no era una población con riesgo o
sospecha de tener la enfermedad, era una •Con este estudio se demuestra que la
población a la que se le realizaba un examen sensibilidad al gluten es elevada en los
prematrimonial obligatorio, y por consiguiente adultos y al ser oligo o monosintomaticos
la prevalencia en este trabajo es tan alta, durante mucho tiempo, incluso durante toda
dada que no pertenece a una población al la vida, ingieren gluten de distintas maneras,
azar, sino a una población con sospecha de esas ingestas, mantienen una inflamación
tener la enfermedad. En cuanto a las mujeres constante de la mucosa intestinal, y está
la prevalencia fue de 1:9 y en hombres de confirmada la alta predisposición a
1:30 si comparamos en Gomez et al 2001, neoplasias del tracto digestivo.
donde las prevalencias en mujeres es del
doble que en hombres y fueron 1:124 y • Se recomienda fuertemente tener siempre
1:251 respectivamente, si bien las en cuenta como diagnóstico a diferencial la
prevalencias aquí estudiadas indican una Enfermedad Celíaca y la realización de un
gran diferencia en comparación con este escrupuloso interrogatorio ante la presencia
estudio, se explican por lo anteriormente de cualquiera de los síntomas antes
mencionado en la prevalencia total, pero lo mencionados. Cabe tener presente que no es
que si se sostiene es que en este trabajo la una enfermedad exclusivamente del tracto
relación de prevalencia en mujeres es del gastrointestinal.
(1:9) y en los hombres (1:30), siendo la
relación el triple en mujeres que en hombres • Sospechar enfermedad celiaca en
a diferencia del estudio de (Gomez, et al individuos con enfermedades autoinmunes,
2001) donde la prevalencia para esa antecedentes familiares, anemia crónica de
población en estudio era el doble en mujeres causa desconocida asociada o no, a algún
que en hombres. Respecto a esta síntoma sospechoso.
discordancia recién mencionada, el trabajo
de Gomez aclara que al ser optativo fue mas • Los estudios serológicos de anticuerpos
aceptado por mujeres que por hombres. En son de una alta sensibilidad y fáciles de
este trabajo la diferencia radicaría en la realizar, por eso se recomienda realizarlos en
espontaneidad de la consulta, si fue diferente pacientes con clínica sospechosa. Debido al
en mujeres que en hombres, este dato está uso, cada vez mas frecuente, de las pruebas
fuera del alcance de nuestro análisis. serológicas en el diagnóstico de la EC, se
Cabe destacar la alta correlación existente puede diagnosticar casos que distan de la
entre la serología positiva y la confirmación forma de presentación habitual, o de la
por anatomía patológica de la enfermedad, y infancia, no sólo por sus manifestaciones
al ser la serología lo suficientemente sensible iniciales sino por el momento en que se
y especifica (2) para aproximar al diagnóstico detectan los primeros síntomas.
de certeza podría ser utilizada como
screening en la población general.

8
AGRADECIMIENTOS 9. Cottone M, Termini A, Oliva L,
Magliocco A, Marrone C, Orlando A
Deseamos expresar nuestro agradecimiento et al. Mortality and causes of death in
al Servicio de Gastroenterología del Hospital celiac disease in a Mediterranean
Alemán de Buenos Aires, en especial al area. Dig Dis Sci 1999; 44: 2538-
plantel medico y auxiliares por su vital e 2541.
incondicional ayuda en la elaboración de este 10. Cuoco L, Certo M, Jorizzo RA, De
trabajo. Vitis I, Tursi A, Papa A et al.
También queremos agradecer al Dr Mariano Prevalence and early diagnosis of
Memmolli por su ayuda en la confección del coeliac disease in autoimmune
análisis estadístico. thyroid disorders. Ital J Gastroenterol
Por último agradecemos a la Dra. Juliana Hepatol 1999; 31: 283-287.
Gimenez por su generosa contribución y 11. Cronin CC, Feighery A, Ferriss JB,
consejos aportados. Liddy C, Shanahan F, Feighery C.
High prevalence of celiac disease
among patients with insulin-
dependent (type I) diabetes mellitus.
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