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8.

INFECCIONES EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS

El sistema inmunitario es el encargado de la defensa del organismo frente a la agresión de los distintos tipos de
microorganismos. Las alteraciones cualitativas o cuantitativas, congénitas o adquiridas, favorecen las infecciones.
Según el tipo de inmunodeficiencias, la infección será característicamente por un tipo u otro de microorganismo. Y
precisamente esto es lo que vamos a tratar de sistematizar en esta clase.

Inmunidad innata: (inespecífica, sin capacidad de adaptación, sin memoria inmunológica)

- Factores estructurales o barreras: son los epitelios, mucosas…tienen cilios y están recubiertos de IgA. El pH
gástrico también protege frente a la infección (Omeprazol aumenta las infecciones por clostridium y por
enterobacterias).
- Factores solubles: complemento, interleucinas, linfoquinas, TNF (los anti-TNF aumentan la incidencia de
infecciones tuberculosas), lisozima, lactoferrina, etc.
- Factores celulares: macrófago (mecanismos fagocítico), neutrófilos, células NK.

Inmunidad adquirida: (reconoce a microorganismos específicos, tiene adaptación, con memoria inmunológica)

- Humoral: mediada por Ac de linfocitos B. Los Ac pueden: actuar como opsoninas, (enlazan el antígeno con el
complemento, el cual lo destruye), bloquear la unión entre virus y célula huésped, neutralizar toxinas…
Los pacientes esplectomizados, tienen el mismo tipo de infecciones que los de déficit humoral, porque las Igs y
el bazo son 2 pasos del mismo mecanismo (las Igs opsonizan las bacterias y en el bazo se reconocen).
- Celular: mediada por linfocitos T.

1. ALTERACIÓN EN EL FACTOR BARRERA:

Cualquier fallo en la integridad de los epitelios (ej: en un cáncer de pulmón, se puede desarrollar una neumonía
obstructiva, en un cáncer de colon se puede producir perforación y sepsis por enterobacterias y anaerobios), fallo
en los mecanismos de circulación de fluidos (ej: en un cáncer de vejiga o una litiasis, se puede producir una
pielonefritis obstructiva), fallo en los mecanismos de expectoración (alteración del nivel de conciencia, fallos en la
deglución… pueden favorecer la aparición de neumonías aspirativas).

2. ALTERACIONES EN FACTORES SOLUBLES Y CELULARES (INMUNIDAD INNATA)

3. DÉFICIT DE INMUNIDAD ADAPTATIVA HUMORAL (BACTERIAS ENCAPSULADAS):

 Congénita:
El déficit de Ig.A en general es asintomático, pero se asocia a la infección intestinal por Giardia Lamblia.
(Inmunodeficiencia primaria más frecuente).
Otra enfermedad congénita sería la inmunodeficiencia común variable.
 Adquirida:
El déficit de inmunoglobulinas adquirido se asocia a neoplasias hematológicas (típico mieloma múltiple, y LLC), o a
algunos fármacos (esteroides, fenitoína, micofenolato-mofetilo…).

Las infecciones más características en estos pacientes son las causadas por bacterias ENCAPSULADAS (neumococo,
meningococo y haemophilus), también son más frecuentes las infecciones por pneumocistis jirovecci.
Mieloma múltiple: trastorno monoclonal. Y disminución de las inmunoglobulinas, lo que produce una depresión de la
inmunidad humoral.
Como hemos dicho, las inmunoglobulinas se pegan a las bacterias para que posteriormente estas sean reconocidas
en el bazo, si hay inmunoglobulinas pero no hay bazo, como es el caso de los pacientes esplectomizados el resultado
va a ser el mismo: infecciones por encapsulados.
Además en estos pacientes esplectomizados las infecciones producidas por parásitos (paludismo, erliquiosis,
babesiosis) que invaden y deforman los eritorocitos serán más graves (el bazo es el órgano en el que quedan
“atrapados” esos eritrocitos deformados, con lo que su ausencia hace que éstos sigan circulando y agravando la
enfermedad).
Y recuerda que si a un paciente esplectomizado le muerde un perro puede hacer una sepsis por
Capnocytophaga canimorsus.

3. DÉFICIT DE INMUNIDAD CELULAR (PATÓGENOS INTRACELULARES):

 Congénita:
Síndrome de DiGeorge, que como no tienen timo, no tienen linfocitos T, igual que ocurre en el Sd. de Ataxia
telangiectasia, que cursa con hipoplasia de timo.

 Adquirida:
La alteración adquirida más importante de los linfocitos T, la inmunidad celular adquirida por excelencia, es la
infección por VIH, así que siempre que pensemos en esta inmunidad, pensaremos que infecciones tendría un SIDA.
Sin embargo existen otras causas de inmunidad celular:
- Alcohólicos - Embarazo y puerperio
- Sarcoidosis - Edades extremas de la vida (RN y
- Enf. Hodgkin ancianos)
- Corticoides
Y los microorganismos que los infectan son los INTRACELULARES, (Lysteria, brucella melitenses, M.tuberculosis; virus,
especialmente de la familia herpesviridae), hongos y parásitos. *Ante la duda piensa en el VIH.

4. DÉFICIT DE COMPLEMENTO:

El complemento es un mecanismo de defensa, que como sabemos, se activa en forma de cascada, podemos dividirlo
en 2 partes:
 Vías iniciales (clásica y alternativa): Infección por neumococo.
 Vía final común (de C5 a C9): Infección por Neisseria (gonococo y meningococo). Se puede producir un
síndrome de Waterhouse-Friedrichsen en pacientes con lupus.

El déficit puede ser congénito, o aparecer en el contexto de hepatopatías o LES. También sepsis por meningococo.

Los pacientes más vulnerables a las infecciones son los que tienen neutropenia severa (<500/mm3)
como consecuencia de una quimioterapia, y simultáneamente tienen alteración de las barreras
mucosas producida por la mucositis también secundaria a la quimioterapia, por donde pueden entrar
y anidar toda clase de gérmenes. Y más aún si la neutropenia dura más de 10 días

5. NEUTROPENIA:

Es una entidad cada vez más frecuente en relación a los tratamientos quimioterápicos intensivos (inducción en la
LAM, enf. injerto contra huésped lo más típico). Las infecciones graves aparecen con recuentos de neutrófilos
<500/ul. Al no haber neutrófilos que acudan al lugar donde se está produciendo la infección, la reacción inflamatoria
que se produce es escasa y, por tanto, los síntomas son mínimos o inexistentes, no siendo infrecuentes infecciones
muy graves en las que solo aparece un poco de fiebre. Son pacientes muy traicioneros.
Las bacterias que más típicamente producen infección y que antes habrá que cubrir serán los bacilos G-, en
particular Pseudomonas aeruginosa.
Los cocos G+ resistentes (especialmente SAMR) hay que cubrirlos también, sobre todo en pacientes con dispositivos
intravasculares o mucositis intensa (que favorece la bacteriemia por cocos + de la cavidad oral). Estos cocos G+ son
los microorganismos más frecuentes en neutropénicos.
El proceso infeccioso intestinal más frecuente en neutropénicos es el absceso perirrectal.

Si transcurridos 3 días desde el inicio del tratamiento ATB empírico el paciente no mejora, debemos sospechar que
se trata de una infección fúngica (Aspergillus) y añadiremos un antifúngico (Voriconazol, anfotericina b liposomal…).
En pacientes leucémicos en fase de recuperación de la neutropenia es típica la candidiasis hepatoesplénica que
produce unas lesiones en estos órganos en forma de “ojo de buey”.

En trasplantados los microorganismos cambian en función del tiempo transcurrido:


 Primer mes postrasplante: nosocomiales y del neutropénico
 Del 2º al 6º mes postrasplante: (microorganismos oportunistas)CMV, micobacterias, nocardia, listeria,
criptococcus, pneumocystis.
 >6 meses postrasplante: Predominan las infecciones adquiridas en la comunidad (neumococo).

DIAGNÓSTICO:

Las infecciones en inmunodeprimidos tienen unas características especiales, y requieren un manejo diagnóstico un
poco peculiar:

- Manifestaciones clínicas inespecíficas: hay que tener en cuenta que pacientes inmunodeprimidos pueden no
tener fiebre (aunque es raro). Puede fallar también la placa de Rx de tórax o los signos auscultatorios normales.
- Rapidez: el enfermo inmunodeprimido es una urgencia porque se pueden morir en muy poco tiempo si no se
diagnostica de forma correcta. No me puedo esperar a que lleguen los cultivos, ya que si no el enfermo está
muerto.
- Invasividad: a los enfermos inmunodeprimidos se les deben realizar pruebas invasivas si es necesario para hacer
el diagnostico, a pesar de que su estado general no sea el más idóneo para realizar dicha prueba.
- Serología poco útil: al estar alterada la producción de anticuerpos, las serologías no son fiables.
- PCR: imprescindible para determinar la presencia de ADN de microorganismos en las muestras tomadas.

TRATAMIENTO:

Las normas generales del tratamiento ATB en el paciente inmunodeprimido son:

- Precoz
- Empírico y de amplio espectro: El principio básico es tratar a los pacientes inmunodeprimidos con fiebre,
teniendo en cuenta el tipo de inmunosupresión y los patógenos más frecuentes en el periodo concreto de su
inmunosupresión.
- Inicialmente, suelen usarse antibióticos de amplio espectro para cubrir microorganismos Gram (+) y (-)
aerobios, sobre todo cefalosporinas de tercera antipseudomonas (ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima)
y cuarta generación (cefepime), y carbapenems (imipenem). Piperacilina/tazobactam + aminoglucósidos.
- Si con esta actitud no se resuelve la infección, pueden administrarse otros antibióticos para cubrir
gérmenes Gram (+) (Vancomicina), antifúngicos de amplio espectro (Anfotericina B) o antivíricos.
- Una vez diagnosticada la causa de la infección, hacer el tratamiento adecuado.
- RESUMEN:
 Cefalosporinas de tercera generación + Piperacilina/tazobactam+ Aminoglucósido
 Cefalosporinas de tercera + Vancomicina + Aminoglucósido (si sospecho S.aureus)
 A veces hay que añadir antifúngicos: Anfotericina B liposomial, equinocandidinas (cubre la
cándida albicans y aspergillus). Habría que hacer un fungograma.
- Bactericida: antibióticos que maten las bacterias (cefalosporinas, penicilinas, carbapenemes…) . No sirven los
antibióticos bacteriostáticos porque los mecanismos defensivos de los pacientes inmunodeprimidos están
alterados
- Sinérgico: se deben usar antibióticos cuyo efecto sea potenciador entre ellos
- Bajar inmunosupresores: hay que bajar los corticoides, y otros inmunosupresores lo más que se pueda, porque
hay infecciones que solo se van a controlar cuando se bajen los niveles de inmunosupresores.
- Factores estimulantes de las colonias: uno de los grandes avances en medicina: eritropoyetinas (estimulan los
eritrocitos), Filgastrim (combaten la neutropenia)
- Inmunoglobulinas IV: si hay un déficit importante. Pueden ser inespecíficas o específicas. Por ejemplo si
sospecho varicela pues se lo pongo.

TIPOS DE INMUNODEPRIMIDOS. INFECCIONES ESPECÍFICAS:

Son muy variadas:


- Diabetes: ulceras del talón (que pueden dar osteomielitis), afectación del macrófago, hiperglucemia favorece el
crecimiento bacteriano.
- Cirrosis y alcoholismo:
- Paso de bacterias desde el intestino hasta el territorio portal
- Peritonitis espontánea del cirrótico: cefotaxima y ciprofloxacino para parar las infecciones de repetición
- Alcoholismo: listeria monocigotes.
- Insuficiencia renal: alteraciones en la migración de los neutrófilos, insuficiente producción de Ac. Tasa alta de
infecciones por virus de hepatitis (B y C) en el paciente en diálisis (la diálisis peritoneal se carga la barrera y se
crea peritonitis por Gram negativos).
- Esplenectomía: es frecuente en los accidentes de tráfico la rotura de bazo. El bazo juega un papel importante es
el “cementerio donde van a morir las células”. Es el gran ganglio linfático del abdomen. Si el paciente se sabe
que va a ser esplenectomizado estaría indicado vacunarle frente a las bacterias encapsulados (con el Ag del
neumococo, Haemofilus). Infecciones típicas en los esplecnectomizados: la babesia (es como el paludismo pero
afecta al ganado, se presenta con anemia hemolítica).
- Neoplasia: tanto per sé (mieloma, linfoma, leucemia por ejemplo) como con el tratamiento inmunodeprime
(quimioterapia o radioterapia).
- Colagenosis: como el LES donde hay un déficit del complemento, sepsis por meningococo. Sepsis por salmonella
e infecciones por tuberculosis.
- Corticoides: enfermos con artritis reumatoide, enfermos con corticoides por asma. Uso de ciclosporinas,
pacientes con quimio y radio.
- Procesos infecciosos: por ejemplo la infección por CMV inmunodeprime, al igual que el VIH.
- Trasplantes: de médula ósea o de órgano sólido. Pueden infectarse por Epstein Bar, hay que quitarles la
inmunosupresión. El halotrasplante es el más peligroso deprimen mucho. Los trasplantes autólogos no
deprimen tanto.
 Trasplante de médula ósea predisponen: inmunosupresión, virus como el CMV, virus del donante (si es
CMV positivo por ejemplo). Donantes de Hispanoamérica con Trypanosoma Cruzi.
o Al principio cogen herpes simple, estreptococo, enterococo, y pseudomonas (30 primeros días
Postrasplante).
o 2-6meses CMV, estafilococo, aspergillus, cándida, toxoplasma, Pneumocystis y el virus herpes
zoster.
o >6meses: riesgo de Pneumocystis, toxoplasma, neumococo y Haemofilus.
 Trasplante de órgano sólido: el trasplante pulmonar es el que más veces se complica, y sufre
infecciones.
o Menos de un mes: la flora nosocomial en relación con la herida quirúrgica
o 2-6 meses: herpes simple, zoster, Epstein Bar, papovavirus, listeria, toxoplasma, aspergillus,
cándida y Pneumocystis.
o >6 meses: corioretinitis por CMV, infección por Nocardia aseroides, criptococos, Epstein Bar,
varicela zoster, papovavirus.

PREVENCIÓN:
 Medidas generales:
o Disminuir la inmunodeficiencia:, mejorando el tratamiento de la enfermedad de base,
o Administrar inmunoglobulinas inespecíficas: más eficaz si déficit de IgG.
o Administrar el mínimo de tratamiento inmunosupresor
o Mejorar la neutropenia: con filgastrim.
o Mantener un buen aporte proteico (nutrición parenteral total desde el principio), calórico y vitamínico.
o Evitar infecciones nosocomiales (habitaciones con doble puerta, flujo positivo, comida esterilizada
(hervida y radiada), guantes, bata, calzas, antifúngicos en boca y márgenes del ano).
 Infección:
 Bacteriana: El tratamiento debe ser iv, mantenido al menos 7 días después de que el paciente haya
quedado afebril. Usar asociaciones de antibióticos: celafosporinas de 3º o 4º generación (ceftazidima o
cefotaxima o ceftriaxona) (cefepime) + aminoglucósido (gentamicina) + algo que cubra anaerobios
(ureidopenicilina+tazobactam o imipenem).
 Vírica: cuidado con las infecciones con virus Ebstein Barr. Síndrome linfoproliferativo ligado al Epstein
barr. Síndrome de Duncan.
 Fúngica: Sospechar infección por hongos cuando el paciente sigue con fiebre después del 3º día de
tratamiento antibiótico. Usar fluconazol, voriconazol, posaconazol, caspofungina, anidulofungina o
micofungina. Se pueden asociar de dos en dos.
 Protozoos: tener en cuenta Neumocistis jiroveccii (pacientes con leucemia linfoblástica o con VIH). Dar
cotrimoxazol una vez/semana como profilaxis.
 Vacunación:
 Todas las vacunas bacterianas son permitidas y deseables, tanto el paciente sometido a trasplante de
órgano sólido o medula ósea, así como en pacientes esplenectomizados.
 En niños no se puede utilizar vacunas con virus vivos atenuados en niños inmunodeprimidos (ej: polio).
 La infección por virus herpes zoster-varicela es muy importante porque los pacientes inmunodeprimidos
suelen desarrollar este tipo de infección, con desarrollo de neuralgia postherpética grave. Pero hay que
tener en cuenta que es una vacuna con virus vivos atenuados.
En pacientes neutropénicos son más En qué momento de un tx de MO es más Un paciente neutropénico que vive en su domicilio,
frecuentes las infecciones por: frecuente la infección por CMV: presenta fiebre 2 semanas después del último ciclo
a) Estafilococo coagulasa positivo a) 15-30 días de quimio. Es adecuado el ingreso hospitalario y
b) Candida albicans b) 30-90 días empezar tto con:
c) Pseudomona aeruginosa c) 4º-6º mes a) Aztreonam + Amikacina
d) Estreptococo fecaelis d) primer trimestre b) Imipenem
e) Cualquiera de ellas e) Su incidencia no tiene predilección c) Amoxi-cla + Vanco
temporal d) Cefotaxima + Vanco
e) Teicoplanina + Levo