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La

 agitación    
un reto clínico

José Luis Lirio Castejón


Master ACCEP, 2014
Tutor:
Carmen Lafuente Balle

1  
Índice  

Por  qué  existe  interés  en  hablar  de  Agitación    pag  3  


La  Agitación,  amplia  diversidad  de  circunstancias    pag  5  
Concepto  y  definiciones  de  Agitación      pag  6  
La  Agitación  en  los  procesos  neuróEcos      pag  10  
La  valoración  con  escalas        pag  18  
¿Cómo  se  percibe  la  Agitación?      Pag  20  
Fisiopatología  de  la  Agitación        pag  22  
La  rotura  de  la  relación  terapeuta/paciente    pag  23  
El  abordaje  de  la  Agitación        pag  25  
El  proyecto  BETA          pag  31  
Conclusiones          pag  32  
BibliograQa          pag  33

2  
¿Por  qué  existe  interés  en  hablar  de  Agitación?    

La  elección  de  este  tema  por  mi  parte  estriba  en  la  percepción  de  que  se  
trata  de  un  capítulo  de  gran  severidad  en  la  historia  de  diferentes  
enEdades  clínicas,  que  irrumpe  con  violencia  y  en  ocasiones  con  diQcil  
previsibilidad,  que  resulta  terriblemente  disrupEvo  en  el  curso  de  las  
terapias,  y  que  marca  inflexiones  en  la  evolución  de  los  pacientes,  que  a  
menudo  implican  volver  a  atrás  en  los  logros  alcanzados,  pudiendo  
comprometer,  en  función  de  como  se  resuelva,  buena  parte  de  la  
confianza  y  de  la  alianza  terapéuEca  que  se  haya  construido  con  el  
paciente.  

La  Agitación  requiere  en  primer  lugar  de  un  diagnósEco  diferencial  


acertado,    que  permita  encauzar  adecuadamente  tanto  el  abordaje  del  
episodio  en  cuesEón,  como  el  conjunto  de  la  situación  clínica  del  paciente.  

Los  episodios  de  Agitación  precisan  de  una  correcta  interpretación  de  su  
significado,  y  de  una  gran  respeto  a  la  hora  de  su  manejo,  debiendo  
siempre  procurar  se  preservarse  al  máximo  la  dignidad  del  paciente  aún  
en  situaciones  tan  compromeEdas  como  estas,  siempre  con  la  prudencia  
que  sea  necesaria.  

Por  otra  parte,  mi  actual  desempeño  profesional  me  ha  brindado    la  
oportunidad  de  acceder  a  información  y  a  un  contacto  con    este  tema,  que  
creo  que  vale  la  pena  poder  comparEr.  

Por  úlEmo  quería  expresar  mi  agradecimiento  a  la  Dra  Lafuente  por  su  
valioso  apoyo,  tanto  en  el  proceso  de  acceder  a  cursar  el  master  de  ACCEP,  
como  en  su  tutoría  sobre  el  presente  trabajo.  

3  
Desde  el  punto  de  vista  conceptual  la  agitación  :  

1.  Es   un   problema   ubicuo   que   esta   presente   en   la   mayoría  


de   las   situaciones   clínicas   del   campo   de   la   trastorno  
mental.  
2.  Es  un  cuadro  heterogéneo.  
3.  Es  un  problema  clínico.  
4.  Es  una  situación  que  requiere  intervención.  
5.  Es  un  problema  que  no  esta  bien  definido.  

La  agitación  es  un  síndrome,  no  una  enfermedad  en  sí.  


Y  se  puede  asocia  r  a  muchos  trastornos  mentales  y  psíquicos.  

Existen   disEntos   niveles   de   agitación   sobre   los   que   se   pueden  


intervenir,  y  hay  que  hacerlo  antes  de  que  la  misma  progrese  y  
se  complique.  
Y  además,  en  lo  posible  se  puede  prevenir.  

4  
La  Agitación,    
se  asocia  a  una  amplia  diversidad  de  circunstancias  

Causas   Trastornos  
Causas  tóxicas!
médicas! mentales!
·∙  Tirotoxicosis   ·∙  Intoxicación   ·∙  Histeria  
·∙  EncefaliEs          -­‐  Alcohol   .  Neurosis  
·∙  MeningiEs          -­‐  Drogas  ilegales   .  Esquizofrenia  
·∙  Sepsis   ·∙  AbsEnencia  de   ·∙  Trastorno  
·∙  Trauma   alcohol" esquizoafecEvo  
Encefálico   ·∙  Trastorno  Bipolar    
·∙  Demencia   ·∙  Trastorno  Límite  
·∙  Delirium   ·∙  TOC  
·∙  Convulsiones" ·∙  Trastorno  de  
pánico  
·∙  TPEPT  

Sachs,  J  Clin  Psychiatry.2006;67(Suppl  10):5-­‐12.  


Ng  et  al.,Primary  Psychiatry  2010;    17(8)  
5  
Conceptos  y  definiciones  de  Agitación  

•  Muchas   veces   el   concepto   de   agitación   se   considera  


un  estado  máximo  de  alerta,  e  incluso  de  agresividad.  
•  Aunque  existen  varias  definiciones  que  van  desde  la:
–  Inquietud motora acompañada de tensión
mental (Battaglia, 2005)
–  Actividad verbal y/o motora excesiva
(Citrome, 2002)

•  Para   llegar   a   ese   estado   de   agitación   extrema  


debemos  considerara  que  existe  un  conEnuum.  
•  Ese   conEnuum   se   puede   considerar   como   un                              
escalado  de  niveles.  
–  Esto es, que existen distintos niveles de agitación
sobre los que se pueden intervenir, se puede
actuar y se puede prevenir que se complique

       Inquieto                      Agitado                      Agresivo                    Violento                              

6  
¿Hay   consenso   sobre   lo   que   se   enEende   por  
agitación?  

Sólo   aparentemente.   Lo   cierto   es   que   el   concepto   de  


agitación   NO   se   enEende   exactamente   igual   en   todas  
partes.  

Específicamente,   el   termino   agitación   que   se   uEliza   en  


ingles,  significa  algo  disEnto  que  en  español.  

En   español   agitación   se   hace   sinónimo   de                                            


un   estado   ya   muy   extremo   de   inquietud   psicomotriz,  
psicológica,  y  de  un  malestar  intenso.  

Tal  es  así  que  muchas  veces  ese  estado,  obliga  ya  a  una  
intervención:  
•   bien de contención mecánica o física
•  bien administrando un tratamiento
farmacológico involuntario

El  termino  Agitación,  en  inglés,  como  se  enEende  en  


EEUU,  Eene  un  significado    mucho  mas  amplio,  y  no  se  
restringe  a  esta  definición,  digamos    tan  extrema.  
Abarca  estados  de  inquietud,  de  nerviosismo,  de  
malestar.  
Y  se  centra  sólo,  ese  extremo  tan  drásEco  del  paciente  
que  ya  esta  en  condiciones  de  agresividad  y/o  violencia.  
7  
Definición  (traducida)  según  el  DSM-­‐V  
Actualizado a Abril 2013. APA SFC

•  La   agitación   psicomotriz   es   una   acEvidad   motora  


excesiva,  por  lo  general  repeEEva  e  incoherente,  que  
es  claramente  percepEble  por  el  observador.  

•  Y  que,  en  su  grado  extremo,  suele  ir  asociado  a  gritos  


o  quejas  aparatosas.    

•  Y   que   en   ocasiones,   adopta   una   forma   violenta   y  


destrucEva  que  impide  toda  sujeción.  

8  
En  nuestra  realidad  

•  La  agitación  es  en  realidad  un  estado  de  inquietud,  de  


malestar  en  el  cuerpo,  Qsico  y  psicológico,  pero  que  no  
necesariamente,  siempre  debe  desembocar  en  
violencia  o  agresividad.  

•  Es  pues  un  conEnuum  que  parEendo  de  un  estado  de  


inquietud  efectúa  un  escalado  progresivo  que  pudiera  
terminar  en  el  extremo  de  agresividad  y  violencia.  

•  Este  estado  permite  una  intervención  precoz,  antes  de  


que  la  situación  escale  e  incremente  hasta  el  estado  
en  que  se  hace  necesario  un  tratamiento  involuntario.  

9  
La  Agitación  en  los  procesos  neuróEcos  

Dentro  de  este  conjunto  de  trastornos,  y  con  gran  


importancia  a  la  hora  de  llevar  a  cabo  un  correcto  
diagnosEco  diferencial  ,  especialmente  entre  las  causas  
de  origen  mental/psicológico  de  la  Agitación  destacan  los  
cuadros  de  Ansiedad,  Fóbicos  e  Histéricos.  

Ansiedad  

La  neurosis  de  angus>a    varía  en  su  severidad,  desde  períodos  


de  agitación  moderada  hasta  estados  de  profunda  ansiedad,  
caracterizados  por  una  gran  tensión.  

En  las  neurosis  de  angusEa  es  posible  que  en  forma  transitoria  
se  presenten  otras  manifestaciones  neuróEcas  como  
obsesiones,  fobias  y  quejas  de  Epo  hipocondriaco.  Los  
trastornos  de  Epo  fisiológico  como  palpitaciones,  
hipervenElación,  excesiva  sudoración,  temblores,  insomnio  o  
perdida  de  apeEto  son  unos  de  los  más  nombrados  por  estos  
pacientes.  A  menudo  los  primeros  senEmientos  que  Eenen  los  
pacientes  son  terror,  hipervenElación,  sofocación,  mareo,  
parestesias  y  otras  sensaciones  amenazantes  que  llevan  al  
paciente  a  buscar  ayuda  médica  urgente.    

CaracterísEcas  diagnósEcas.  
La  caracterísEca  principal  de  una  crisis  de  angusEa  es  la  
aparición  aislada  y  temporal  de  miedo  o  malestar  de  carácter  
intenso,  que  se  acompaña  de  al  menos  4  de  un  total  de  13  
síntomas  somáEcos  o  cognosciEvos.     10  
La  crisis  se  inicia  de  forma  brusca  y  alcanza  su  máxima  expresión  
con  rapidez  (habitualmente  en  10  min  o  menos),  
acompañándose  a  menudo  de  una  sensación  de  peligro  o  de  
muerte  inminente  y  de  una  urgente  necesidad  de  escapar.    

Los  13  síntomas  somáEcos  o  cognosciEvos  vienen  consEtuidos  


por  palpitaciones,  sudoración,  temblores  o  sacudidas,  sensación  
de  falta  de  aliento  o  ahogo,  sensación  de  atragantarse,  opresión  
o  malestar  torácicos,  náuseas  o  molesEas  abdominales,  
inestabilidad  o  mareo  (aturdimiento),  desrealización  o  
despersonalización,  miedo  a  perder  el  control  o  «volverse  loco»,  
miedo  a  morir,  parestesias  y  escalofríos  o  sofocaciones.    

Las  crisis  que  reúnen  los  restantes  criterios,  pero  presentan  


menos  de  4  de  estos  síntomas,  se  denominan  crisis  sintomáEcas  
limitadas.    

Los  individuos  que  solicitan  ayuda  terapéuEca  por  estas  crisis  de  
angusEa  inesperadas  acostumbran  a  describir  el  miedo  como  
intenso,  y  relatan  cómo  en  aquel  momento  creían  estar  a  punto  
de  morir,  perder  el  control,  tener  un  infarto  o  un  accidente  
vascular  cerebral  o  «volverse  locos».  Describen  asimismo  un  
urgente  deseo  de  huir  del  lugar  donde  ha  aparecido  la  crisis.    
Al  ir  repiEéndose,  estas  crisis  pueden  presentar  un  menor  
componente  de  miedo  

11  
Fobias  

En  las  neurosis    fóbicas  aparece  un  miedo  irrazonable    y  


desproporcionado    ante  ciertos  objetos  o  situaciones.  El  miedo  
se  desencadena  siempre  ante  el  mismo  esomulo  específico  que  
lo  provoca,  pese  a  los  esfuerzos  del  enfermo  para  vencerlo,  pues  
comprende  que  su  miedo  es  absurdo  y  patológico.    

Los  contenidos  de  las  fobias  son  variadísimos,  y  en  los  anEguos  
tratados    se  incluían  listas  interminables  de  las  posibles  fobias  y  
sus  nombres  «técnicos»  derivados  del  griego  y  del  laon  
(agorafobias,  claustrofobias,  pirofobias,  ofidiofobias,  …).    

Durante  la  infancia  son  frecuentes  las  reacciones  de  pánico  ante  
la  oscuridad,  la  soledad,  los  perros,  etc.,  que  llegan  a  fijarse  si  el  
ambiente  familiar  es  patógeno,  formando  estos  miedos  
infanEles    una  posible  base  del  trastorno  en  la  vida  adulta.  

La  relación  entre  neurosis  de  angusEa  y  neurosis    fóbica  es  


importante.  La  diferencia  estriba  en  que  en  la  neurosis  de  
angusEa  la  reacción  de  temor  aparece  espontáneamente,  y  en  
cambio  en  la  fóbica  la  angusEa  brota  ante  un  determinado  
esomulo,  habitualmente  el  mismo.  

12  
El  esomulo  ante  el  cual  surge  la  angusEa  es  sólo  su  causa  
aparente;  en  realidad  no  es  más  que  un  susEtuto,  al  que  el  
sujeto  ha  desplazado  inconscientemente  la  angusEa  derivada  
del  esomulo  «latente»,  reprimido  en  el  subconsciente  y  por  
tanto  olvidado.  

Las  fobias  Eenen  un  carácter  defensivo.  El  paciente  obEene  un  
«beneficio»  de  su  fobia,  pero  paga  un  precio  a  menudo  excesivo  
(la  claustrofobia  puede  impedir  viajar  en  avión,  una  agorafobia  
puede  coaccionar  al  paciente  no  salir  de  su  casa,…).  

Los  síntomas  de  la  neurosis  fóbica  aparecen  en  cuanto  el  sujeto  
se  pone  en  contacto  con  el  objeto  de  la  fobia.  Las  sensaciones  
subjeEvas  son  idénEcas  a  las  de  la  neurosis  de  angusEa;  
desazón,  inquietud,  temor.  

Si  el  individuo  intenta  sobreponerse  a  la  fobia,  aparece  una  


desazón  creciente  y  la  angusEa  adquiere  tales  proporciones  que  
puede  llegar  a  provocar  una  reacción  tempestuosa  de  
temblores,  gritos  y  movimientos  desordenados;  Agitación,  o  
incluso  de  pérdida  de  la  conciencia.  

La  psicoterapia  (los  fármacos  son  sólo  una  ayuda  puntual)  en  


estos  cuadros  consiste  en  seguir  a  la  inversa  el  camino  que  va  
desde  el  trauma  de  origen  hasta  el  síndrome  fóbico  actual,  
pasando  por  las  etapas  intermedias  de  desplazamiento,  
represión,  subsEtución,  sensibilización  y  proyección.    

13  
Se  emplean  también,  como  un  Epo  de  tratamiento  sintomáEco  y  
sencillo,  aunque  sin  una  visión  holísEca  del  problema,  los  
descondicionamientos,  según  el  esquema  de  la  teoría  del  
aprendizaje…  en  este  caso  buscando  el  "desaprendizaje”,  lo  que  
no  Eene  en  cuenta  el  origen  de  la  fobia.    

Ahora  bien,  dado  que  la  causa  está  situada  en  un  objeto  
desplazado,    un  objeto  de  otra  representación    inconsciente,  a  la  
que  hay  que  acceder  por  otros  medios,  es  a  través  de  una  
Psicoterapia Psicoanalítica que  podemos  conseguirlo.                                        
De  ese  modo  se  puede  modificar,  no  solo  su  síntoma,  sino                      
-­‐y  eso  es  lo  más  importante-­‐  su  posición  subjeEva  respecto  al  
equilibrio  entre  goce  y    la  castración.  Con  ello,  la  modificación  
obtenida  será  más    consistente  y  duradera  que  la  del  mero  
enfoque  conducEsta  del  desaprendizaje.  

14  
Histeria    
La  neurosis  histérica  se  caracteriza  por  la  hiperexpresividad  
somáEca  de  las  ideas,  de  las  imágenes  y  de  los  afectos  
inconscientes.  

La  eEmología  de  la  palabra  nos  lleva  aun  origen  cultural  que  la  
sitúa  como  una  alteración  propia  de  mujeres,  que  incluso  en  
algún  momento  se  relacionó  con  movimientos  anormales  del  
útero.    
Con  el  advenimiento  de  una  medicina  más  cienofica,  la  atención  
se  centró  en  la  naturaleza  de  los  síntomas,  en  la  búsqueda  de  
una  relación  con  la  patología  Qsica.  Pronto  se  hizo  evidente,  sin  
embargo,  que  los  pacientes  a  menudo  presentaban  síntomas  
que  parecían  representar  enfermedades  Qsicas  conocidas  para  
las  cuales  no  se  podían  encontrar  lesiones  patológicas.  Fue  
Sydenham,  a  finales  del  siglo  XVII,  quien  subrayó  que  estos  
fenómenos  histéricos  podían  aparentar  casi  todas  las  
enfermedades  Qsicas  conocidas,  pero  no  ofrecía  ninguna  
explicación  del  mecanismo  de  la  formación  de  síntomas  
histéricos.  La  histeria,  por  tanto,  se  hizo  familiar  a  los  clínicos  de  
los  dos  siglos  siguientes  parEcularmente,  como  cajón  de  sastre  
en  lugar  de  diagnósEco  preciso,  pero  no  fue  hasta  que  Charcot  
empezó  sus  estudios  cuando  se  llevó  a  cabo  un  intento  real  de  
comprender  el  síndrome.  

El  interés  que  Charcot  atrajo  a  muchos  jóvenes  capacitados  a  la  


Salpêtriére.  Entre  ellos,  destacan  Pierre  Janet  y  finalmente  
Sigmund  Freud,  cada  uno  de  los  cuales  se  dedicó  al  estudio  de  la  
histeria  y  contribuyó  a  sus  formulaciones  teóricas.  

La  historia  de  la  neurosis  se  ha  confundido  durante  mucho  


Eempo  con  la  de  la  histeria.  Ya  a  finales  del  s.  XVII,  Thomas  Willis  
reunía  con  el  nombre  de  histeria,  que  se  remonta  a  Hipócrates,  
la  mitad  de  las  enfermedades  crónicas.   15  
Cabe  señalar  la  influencia  tan  especial  de  los  fenómenos  
socioculturales  sobre  las  manifestaciones  exteriores  de  la  
histeria;  ninguna  forma  patológica  es  más  sensible  al  espíritu  de  
la  época:  los  síntomas  de  la  histeria  han  variado  mucho  desde  
Charcot  a  nuestra  época,  varían  según  las  culturas,  siguen  las  
modas  y  la  evolución  de  la  medicina.  No  sucede  lo  mismo  con  la  
estructura  histérica  que,  aunque  con  formas  variables,  
consEtuye  el  fondo  permanente  e  invariable  de  la  neurosis.  

Los  sintomas  histéricos  


Clásicamente,  puede  considerarse  una  ordenación  en  tres  
grupos  de  los  síntomas  mulEformes  de  la  histeria:    
1º Los paroxismos: las crisis neuropáticas. Aquellos que plantean un
diagnóstico diferencial en el marco de una Agitación.
2º Las manifestaciones duraderas por inhibición de las funciones
psicomotrices del sistema nervioso.
3º Los trastornos viscerales o tisulares: "trastornos funcionales", descritos a
veces en la histeria.

Revisaremos  pues  el  primero  de  estos  puntos,  el  de  los  
paroxísmos,  crisis  neuropáEcas,  ó  los  grandes  ataques  de  
histeria,  que  marcan  una  época.    
La  gran  crisis  a  "lo  Charcot"  comprendía  cinco  períodos:    
1-Pródromos
2-Período epileptoide
3-Período de contorsiones ("clownismo")
4-Período de trance o de actitudes pasionales, en el cual, la enferma imitaba
escenas violentas o eróticas
5-Período terminal o verbal en el curso del cual la enferma, en medio de
"visiones alucinatorias", de contracturas residuales, volvía más o menos
rápidamente a la conciencia.
16  
2º  Formas  menores  .    
Se observan crisis degradadas o camufladas: son las crisis de nervios, en
las que la agitación, la similitud con la epilepsia, el carácter expresivo
de la descarga emocional, la sedación consecutiva al brote erótico o
agresivo, conservan todos los rasgos esenciales de la crisis descrita por
los clásicos. Existen crisis atípicas más difíciles de diagnosticar: a) La
crisis "sincopal". b) La crisis con sintomatología de tipo extrapiramidal .
Agruparemos aquí también a manifestaciones motrices que pueden ser
consideradas como equivalentes menores de la gran crisis: acceso de
hipo, de bostezos, de estornudos; crisis de risa o de lloro incoercibles;
temblores, sacudidas musculares, tics o grandes movimientos de tipo
coreico. c) La histeroepilepsia. d) Histeria y tetania. C) Hiperpnea.

3º  Los  estados  crepusculares  y  los  estados  "segundos"  .    


El estado crepuscular histérico consiste en una debilitación de la
conciencia vigil de comienzo y terminación bruscos, que puede ir de la
simple obnubilación al estupor y que comporta una experiencia
semiconsciente de despersonalización y de extrañeza generalmente
centrada sobre una "idea fija" . El síndrome de Ganser, el paciente
adopta una actitud aparentemente absurda, con la intención de imitar
una psicosis. La finalidad que con ello se persigue, a veces evidente, es
la de eludir un castigo o, al menos, un juicio severo. Los enfermos hacen
sistemáticamente las cosas al revés.

4º  Las  amnesias  paroxísEcas.    


La amnesia también puede presentarse como el único síntoma que,
posteriormente, permite suponer la existencia de un estado crepuscular.

5º  Los  ataques  catalépEcos.    


La tríada característica del sueño (miosis, estrabismo divergente por el
predominio del tono del gran oblicuo, contracción activa del orbicular
de los párpados).

17  
La  valoración  con  escalas:    

Incluye  todos  esos  aspectos  que  medimos  con  la  


subescala  de  Agitación  de  la  PANNS  (PANNS-­‐EC  ó  PEC)*  

Incluye  aspectos  como:  


•  La hostilidad.
•  Falta de cooperación.
•  Dificultades de autocontrol.
•  Incluso de violencia.

Componentes  
de  la  PEC  

Pobre   Falta  de  


Tensión   Hos>lidad   cooperació Excitación  
control  de  
impulsos   n  

• Calificados  cada  uno  según  la  intensidad:    


1  =  ausente;  2  =  mínima;  3  =  leve;  4  =  moderada;  5  =  moderada-­‐grave;  6  =  grave;    7  =  extrema  
• Puntuación  total:  5  -­‐  35  

Montoya  et  al.,  Health  Quality  Life  Outcomes  2011;  9:18


Zeller  y  Rhoades  ,  Primary  Psychiatry  2010  ;  17(8)  

* La Escala de los Síndromes Positivo y Negativo (PANSS) es uno


instrumentos muy utilizados para valorar la sintomatología de los
pacientes psicóticos. Se estructura en la existencia de cinco factores:
negativo, positivo, excitación, ansiedad/depresión y desorganización 18  
(o
cognitivo).
           Visión  dimensional  de  la  Agitación  

•  Esta  visión  dimensional  y  mas  amplia  de  la  agitación  es  


la  que  permite  intervenir  precozmente  

•  Si  uno  se  limita  a  definir  la  agitación  como  un  estado  


extremo  de  violencia,  agresividad,  entonces  esta  
perdiendo  la  oportunidad  de  prevenir  esos  estados  

•   El  estado  extremo  de  violencia  en  realidad  son  el  


producto  final  de  una    escalada  que  sabemos  que  se  
inicia  en  un  estado  no  tan  grave  

19  
¿Como  se  percibe  la  Agitación?    

•  A.-­‐Una  percepción  común  es  que  los  profesionales  y  el  


entorno  se  sienten  asustados  por  el  paciente  agitado  y  su  
volaElidad  

•  B.-­‐Sin  embargo,  son  los  pacientes  quienes  opicamente  se  


sienten  asustados  y  angus>ados,  y  esto  los  lleva  a  agitarse  

•  Los  pacientes  agitados  describen  su  experiencia  como:  

•  Explosividad,  Ira   Sin  tratamiento,  


•  Baja  tolerancia  a  la  frustración   la  agitación  
•  Ansiedad   puede  escalar  
•  Sensación  de  pérdida  de  control   rápidamente  
•  Sobrepasados,  inquietos   hasta  un  
•  Agresivos  verbalmente   comportamient
o  amenazador,  
•  Agresivos  Lsicamente,  violentos,                                                                    
agresivo  y  
dispuestos  a  pelearse  
violento
•  Paranoicos  

Sachs,  J  Clin  Psychiatry.2006;67(Suppl  10):5-­‐12.  


Ng  et  al.,Primary  Psychiatry  2010;    17(8)  
20  
Como  percibe  el  propio  paciente  los                            
episodios  de  Agitación  que  sufre?  

Los  pacientes  agitados  normalmente  son  conscientes  de  


lo  que  les  está  pasando,  y  a  menudo  lo  describen  como  
una  progresión  de  intensidad  creciente,  que  puede  durar  
días  y  tener  altos  y  bajos.    
Todo  ello  como  se  puede  ver  en  las  representaciones  
gráficas  que  a  instancias  de  estas  preguntas,  ellos  mismos  
dibujan.  

21  
   La  fisiopatología  de  la  Agitación  

   No  existe  como  tal  eEología  y  fisiopatología  común:  

–  Sin  embargo,  se  cree  que  el  mecanismo  fisiopatológico  


involucrado  en  la  psicosis,  y  posiblemente  la  mayoría  de  
los  casos  de  agitación,  está  relacionado  con  una  
hiperdopaminergia  en  los  ganglios  basales  

–  Por  otra  parte,  algunas  vías  serotoninérgicas  pudieran  


modular  la  ac>vidad  dopaminérgica  cor>cal  a  través  
de  unos    receptoresespecíficos    5-­‐HT2A  

–  Así,  las  sustancias  que  reducen  el  tono  dopaminérgico,  


o  que  aumentan  el  tono  serotoninérgico  o  
GABAérgico,  atenuarían  la  agitación,  independiente  de  
la  eEología  la  mayoría  de  las  veces  

Sachs,  J  Clin  Psychiatry.2006;67(Suppl  


10):5-­‐12.  
Ng  et  al.,Primary  Psychiatry  2010;    17(8)  

22  
           La  rotura  de  la  relación  terapeuta-­‐paciente  

•  A  parEr  de  la  aparición  de  un  episodio  de  Agitación  


que  sea  reducido  de  forma  violenta,  a  menudo  los  
pacientes  pueden  comenzar  a  desconfiar,  no  
infrecuente  que  se  vuelvan  más  incumplidores  de  los  
tratamientos,  de  todo  Epo.  

•  No  deja  de  ser  esta  interrupción  de  la  relación  de  


confianza  que  el  paciente  Eene  que  tener  con  su  
terapeuta,  una  ruptura  de  la  Alianza  TerapéuEca  que  
tan  valiosa  resulta  para  la  evolución  del  tratamiento.  

•  Actuar  ante  la  Agitación  de  forma  prevenEva  o  


prematura,  o  mediante  estratégicas  mínimamente  
agresivas,  empezando  por  los  desescalados  verbales,  
resulta  fundamental.    

No  sólo  por  el  episodio    


en  sí,  si  no  por  el  curso    
general  del  tratamiento      
del  paciente.  Hay  pues  que    
preservar  al    máximo  esa    
Alianza  TerapéuEca  que  t  
anto  cuesta  de  construir.  

23  
El  abordaje  de  la  agitación?  

No  hay  guías  centradas  en  agitación,  sino  que  son  


generales  de  emergencias  psiquiátricas:  

•  Consensus  Statement  of  the  American  AssociaEon  for  


Emergency  Psychiatry  Project  BETA  [Best  pracEces  in  
EvaluaEon  and  Treatment  of  AgitaEon]  (2012)  
•  Guías  NICE  (2011)  

Recomendaciones  generales:  

1.  Usar  primero  contención  verbal,                                                                                  


para  calmar  al  sujeto  
2.  Siempre  que  sea  posible,  indagar  sobre  la  causa  más  
plausible  de  la  agitación  y  decidir  el  tratamiento  en  
función  de  ésta  
3.  Se  debe  perseguir,  siempre  que  sea  posible,  la  
colaboración  del  paciente.                                                                                                        
(elección  medicación:  oral  vs  IM).  
4.  Siempre  prevalece  la  oral  a  la  IM  

Wilson  et  al.,  West  J  Emerg  Med  2012;  12(1)   24  


   Agitación  -­‐  tratamiento"

•  1.  Aproximación  no  coerciEva/colaboraEva  al  paciente:  


Contención  verbal  "

Agitación
extrema /
agresividad"

Contención
verbal "

Inquietud
psicomotora"

Allen et al., J Psychiatr 2005; Suppl 1: 5-108."


   Agitación  -­‐  tratamiento"

•  2.  Si  no  resolución:  Primera  línea  de  tratamiento:  


frecuentemente  medicación  oral  
•  Evitar  medidas  coerciEvas/agresivas"

Agitación
extrema /
agresividad"

Medicación
Contención oral "
verbal "

Inquietud
psicomotora"

Allen et al., J Psychiatr 2005; Suppl 1: 5-108."


   Agitación  -­‐  tratamiento"

•  3.  Si  no  resolución:                                                                                                                              


Contención  +  Medicación  intramuscular  (IM)  
•  La  contención  del  paciente  permanece  como  opción  pero  
sólo  en  agitación  severa  y  cuando  el  resto  de  medidas  han  
sido  agotadas"

Agitación
extrema /
agresividad"

Contención +
Medicación IM "
oral "
Contención
verbal "

Inquietud
psicomotora"

Allen et al., J Psychiatr 2005; Suppl 1: 5-108."


¿Cómo  mejorar  la  percepción  en  el  paciente  y  en  el  
medico  u  personal  sanitario?  

ObjeEvos  terapéuEcos  
•  Estabilizar    la  crisis  aguda  rápidamente  
•  Evitar  coacción,  UElizar  la  estrategia  menos  
restricEva  
•  Construir  /  mantener  la  alianza  terapéuEca  
•  Reducir  la  angusEa  y  las  conductas  peligrosas  
rápidamente  
•  Intervenir  antes  de  la  violencia  

ObjeEvos  para  el  paciente  


•  Quiere  evitar  una  mala  experiencia  
•  No  desea  ser  coaccionado  (forzado)  
•  Prefiere  tratamiento  no  invasivo    
•  Quiere  tomar  parte  en  la  toma  de  decisión  
terapéuEca  

•  Allen  et  al.,  J  Psychiatr  2005;  Suppl  1:  5-­‐108.


•   
Zeller  y  Rhoades  ,  Primary  Psychiatry  2010  ;  17(8)

28  
La    psicofarmacología  en  el  tratamiento  de  la  agitación  

Principios  básicos  del  tratamiento  


•  En  todo  paciente  agitado  la  primera  elección  de  
tratamiento  es  la  contención  verbal  

•  Para  agitación  psicóEca  los  anEpsicóEcos  son  el  


fármaco  de  primera  elección,  y  los  anEpsicóEcos  de  
segunda  generación  son  la  primera  opción  

•  Para  pacientes  colaboradores  los  anEpsicóEcos  orales  


son  de  preferencia  frente  a  los  intramusculares  (IM)  

Principales  fármacos  uElizados  


•  AnEpsicóEcos:                                                                                                                                              
inhibición  de  la  trasmisión  dopaminérgica  (↓  DA)  

•  Benzodiacepinas:                                                                                                                                        
aumento  de  la  trasmisión  gabaérgica  (↑  GABA)  

29  
¿Cual  es  el  tratamiento  ideal?  

No  invasivo  y  fácil  de  administrar  

Rápido  inicio  de  efectos  

Sedación  sin  somnolencia  

Acción  en  la  patología  de  base  

Tener  un  buen  perfil  de  seguridad  

Objetivo: conseguir la rápida tranquilización del


paciente, calmándolo, pero permitiendo su
colaboración y compromiso con su tratamiento  
Allen  et  al.,  J  Psychiatr  2005  Suppl  1:  5-­‐108.   30  
Proyecto  BETA  
sobre  el  manejo  de  la  Agitación  en  USA  

Agitación   Agitación  debida  a   Agitación  asociada  a   Agitación  


asociada  a  delirio   intoxicación   psicosis  en  paciente   indiferenciad
con  trastorno   a  o  
psiquiátrico   presentación  
Sin  sospecha  
EsEmulan Depresor  del  
conocido   compleja  
de   Con  sospecha  
absEnencia     de  absEnencia     te  del   SNC  (  ej.  
a  EtOH  o   a  EtOH  o  BZD   SNC   EtOH)  
BZD  

1.   Evitar   1.  An>psicó>cos  de  2ª   Sin  psicosis  


Benzodiazepinas   benzodiazepinas,   generación  orales   evidente  
orales   si  es  posible   Risperidona  2  mg**   Igual  que  la  
IdenEficar  y  corregir  el  
trastorno  médico  
Lorazepam  1-­‐  2  mg   1.  An>psicó>cos   Olanzapina  5-­‐10  mg**   agitación  debida  
Chiordiazepóxido   de  1ª  generación   a  absEnencia  
subyacente   50  mg   orales  
Evitar  benzodiazepinas  
  Diazepam  5-­‐10  mg   Haloperidol  2-­‐10   2.  An>psicó>cos  de  1ª  
(BZD) mg   generación  orales   Con  psicosis  
1.  An>psicó>cos  de  2ª   2.   2.  An>psicó>cos   Haloperidol  2-­‐10  mg  con   evidente  
generación  orales   Benzodiazepinas   de  1ª  generación   BZD   Igual  que  en  
Risperidona  2  mg   parenterales   parenterales   trastorno  
Olanzapina  5-­‐10  mg   Lorazepam  1-­‐2  mg   Haloperidol  2-­‐10   psiquiátrico  
2.  An>psicó>cos  de  1ª    
IM  o  IV mg  IM   3.  An>psicó>cos  de  2ª   conocido  
generación  orales   generación  parenterales  
Haloperidol  (dosis  baja)*   Olanzapina  10  mg  IM**  
Ziprasidona  10-­‐20  mg  IM**  
3.  An>psicó>cos  de  2ª  
generación  parenterales  
Olanzapina  10  mg  IM   4.  An>psicó>cos  de  1ª  
Ziprasidona  10-­‐20  mg  IM   generación  parenterales  
4.  An>psicó>cos  de  1ª   Haloperidol  2-­‐10  mg  IM  
generación  parenterales   con  BZD  
Haloperidol  (dosis  baja)*   **Si  el  anEpsicóEco  solo  no  es  
IM  or  IV  (con  precaución)   suficientemente  eficaz  añadir    
lorazepam  1-­‐2  mg  (oral  o  
*Hay  pruebas  sólidas  de  que  dosis  
superiores  a  3  mg  (diarios)  en  
parenteral).  
pacientes  con  delirio  se  asocian  a  
un  riesgo  significante  de  SEP,  por  
lo  que  los  pacientes  que  reciban  >  
3  mg/d  deben  evaluarse  con  
cuidado  en  busca  de  SEP.  

31  
Conclusiones  

En  suma,  la  Agitación  es  una  circunstancia  clínica  frecuente  y  


grave,  especialmente  en  el  ámbito  de  la  salud  mental.  Con  
significado  per  ser  y  por  como  afectan  sus  episodios  en  la  
historia  evoluEva  de  un  paciente  y  como  impactan  en  su  
entorno  biográfico  y  social.  

Estos  episodios  frecuentemente  han  llevado  al  rechazo  del  


paciente  y  a  la  dificultad  del  tratamiento.  

El  exceso  de  medicalización  hasta  la  fecha  había  propiciado  aún  


más  la  dificultad  en  la  interacción.  

En  este  úlEmo  punto  volver  a  romper  una  lanza  en  pos  del  
tratamiento  por  la  palabra,  con  especial  énfasis  en  los  
desescalados  verbales,  y  recurrir  más  allá,  sólo  cuando  sea  
preciso,  y  a  los  más  mínimamente  agresivos/invasivos  
tratamientos.  

32  
BibliograQa  
•  Sigmund  Freud  
Obras  completas  2.  Estudios  sobre  la  Histéria  
Con  J.  Breuer  1893-­‐1895.  Amorrortu  ed.  
Primera aprox. histórica rigurosa y con enfoque psicoanalítico.
•  Jacques  Lacan  
Seminario  X.  La  AngusEa.  
1962.  Paidos  ed.  
Angustia y vida pulsional. Comentarios de Hector López
•  de  Pablo  J,  Jiménez  Fàbrega  X,  Pérez  V,  et  al.                                                                                                                  
Protocols,  codis  d’acEvació  i  circuits  d’atenció  urgent  a  Barcelona  
ciutat.  Malalt  amb  agitació  psicomotora.                                                                                                                                  
Barcelona:  Consorci  SanitaE  de  Barcelona,  2005.                                                                                                      
Protocolo de manejo del paciente agitado.
•  Fernández  Gallego  V,  Murcia  Pérez  E,  Sinisterra  Aquilino  J,  Casal  
Angulo  C,  Gómez  Estarlich  MC.                                                                                                                                                                      
Manejo  inicial  del  paciente  agitado.                                                                                                                                                    
Emergencias  2009;  21(2):  121-­‐132.                                                                                                                                                      
Presenta un algoritmo práctico de abordaje.
•  Hankin  CS,  Bronstone  A,  Koran  LM.                                                                                                                                                      
AgitaEon  in  the  inpaEent  psychiatric  se‡ng:  a  review  of  clinical  
presentaEon,  burden,  and  treatment.                                                                                                                                            
J  Psychiatr  Pract  2011;  17(3):170-­‐85.                                                                                                                                                  
Revisión global muy bien documentada.
•  Powney  M,  Adams  C,  Jones  H.                                                                                                                                                                        
Haloperidol  para  la  agresión  o  agitación  inducida  por  la  psicosis  
(tranquilización  rápida).                                                                                                                                                                                              
Cochrane  Database  of  SystemaEc  Reviews  2012  Issue  11.  Art.  No.:  
CD009377.  DOI:  10.1002/14651858.CD009377                                                                                                            
Cambios de paradigmas en el tratamiento de la agitación.
•  Villagrán  JM.                                                                                                                                                                                                                                      
Tratamiento  de  la  agitación  en  psiquiatría.                                                                                                                            
Una  propuesta  de  protocolización  basada  en  la  evidencia.                                                                      
Madrid:  Pfizer,  2011.                                                                                                                                                                                                          
Revisión muy bien estructurada y exhaustiva sobre el tema. 33  
Staccato  

34