INSTRUMEN

PENDAMPINGAN PELATIHAN SMK MINI

BANTUAN OPERASIONAL PESERTA DIDIK SMK MINI DALAM PENGEMBANGAN SMK
DI PONDOK PESANTREN, DAERAH POTENSIAL DAN DAERAH TERPENCIL
TAHUN 2017
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR

IDENTITAS LEMBAGA
NAMA SMK MINI : ................................................................................................................

NPSN : ................................................................................................................

ALAMAT SMK MINI : ................................................................................................................

Telp. ......................................................................................................

KAB/KOTA*) : ...............................................................................................................

PROVINSI : ...............................................................................................................

WEBSITE : ...............................................................................................................

E-MAIL : ................................................................................................................

TAHUN BERDIRI SMK REGULER : ............................................................................................

PROGRAM KEAHLIAN : ............................................................................................

............................................................................................

PELATIHAN DAN PRODUK SMK MINI : .................................................................................

................................................................................
A. ASPEK PENJARINGAN

1. PESERTA DIDIK

Jumlah Keseluruhan Peserta SMK Mini, sesuai dengan bantuan operasional yang
Bapak/Ibu terima.

a. Besar Bantuan : Rp. .............................................................................................

Terbilang : # .................................................................................................

.................................................................................................

b. Jumlah Peserta Didik Penerima Bantuan Operasional : ............................. orang

Jumlah Peserta Didik dihitung sebagai berikut = Besar Bantuan Yang Diterima : Rp. 500.000,-

c. Rekapitulasi Peserta Didik

NO ASAL PESERTA JUMLAH KETERANGAN

1. Siswa SMK Kelas XII

2. Siswa SMK Kelas XI

3. Siswa SMK Kelas X

4. Santri

5. Alumni / Putus Sekolah

6. Masyarakat

2. PROGRAM PELATIHAN SMK MINI

Mohon diuraikan nama pelatihan apa saja yang di berikan kepada peserta didik SMK
Mini sesuai dengan Judul Program Pelatihan SMK Mini Bapak Ibu.

a. Nama Pelatihan pada Program Pelatihan SMK Mini

No Nama Pelatihan Kapasitas Lama Waktu Pelatihan

1.

2.

3.

4.

5.

Pendampingan Pelatihan Bantuan Operasional Peserta Didik SMK Mini P-APBD Tahun 2017 1
 6.

7.

$ Nama Pelatihan diisi dengan ketrampilan apa saja untuk mendukung program pelatihan yang dilatih
di SMK Mini, contoh : aneka camilan dari buah nangka [:program pelatihan], maka nama
pelatihannya bisa : pelatihan kripik nangka, pelatihan emping biji nangka, pelatihan burger nangka,
pelatihan jus nangka, dsb. Termasuk Pelatihan Kewirausahaan dan Pemasaran;
$ Kapasitas : daya tampung tempat/klas untuk pelatihan.
$ Lama Waktu Pelatihan : lama waktu yang diperlukan untuk melatih ketrampilan tersebut.

b. Jadwal atau Schedule Program Pelatihan SMK Mini

1). Apakah ada jadwal atau schedule dari pelaksanaan program pelatihan SMK
Mini Bapak Ibu ?

 Ya  Tidak

2). Mohon dilampirkan jadwal atau schedule pelaksanaan program pelatihan SMK
Mini Bapak Ibu.
Lampiran Jadwal Pelatihan di lampirkan di halaman belakang dari instrumen ini.

2. KERJASAMA SMK MINI DENGAN DU-DI

Mohon sebutkan nama Mitra Kerja, Partner, DUDI atau BLK yang telah menjalin
kerjasama dengan SMK Mini Bapak Ibu.

TAHUN MOU
No NAMA LEMBAGA ALAMAT LENGKAP
KERJASAMA (ada/tidak)
1.

2.

3.

4.

5.

B. ASPEK SUMBER DAYA MANUSIA

1. PELATIH/INSTRUKTUR/TUTOR

No ASAL PELATIH/INSTRUKTUR/TUTOR JUMLAH KETERANGAN

1. Guru

2. Dudi atau BLK

Pendampingan Pelatihan Bantuan Operasional Peserta Didik SMK Mini P-APBD Tahun 2017 2
 2. STATISTIK dari PELATIH/INSTRUKTUR/TUTOR

a. Jumlah Pelatih/Instruktur/Tutor dan Kualifikasi Akademis

GURU DUDI atau BLK

<SLTA D1 D2 D3 S1 S2 S3 <SLTA D1 D2 D3 S1 S2 S3

Jumlah Instruktur orang Jumlah Instruktur orang

b. Pengalaman dari Pelatih/Instruktur/Tutor

GURU DUDI atau BLK

≤ 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun ≥ 4 Th ≤ 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun ≥ 4 Th

Jumlah Instruktur orang Jumlah Instruktur orang

3. KOMPETENSI dari PELATIH/INSTRUKTUR/TUTOR baik GURU maupun DUDI-BLK

NAMA LEMBAGA TEMPAT KOMPETENSI

No PEKERJAAN
PELATIH/INSTRUKTUR/TUTOR BEKERJA KEAHLIAN
1.

2.

3.

4.

5.

6.

C. ASPEK OPERASIONAL/PELAKSANAAN

1. PENGELOLAAN

a. Struktur Organisasi SMK Mini

1). Apakah Bapak Ibu Pengelola SMK Mini membuat Struktur Organisasi untuk
pelaksanaan Program Pelatihan SMK Mini ?

 Ya  Tidak

2). Apakah di dalam Struktur Organisasi SMK Mini Bapak Ibu ada Job-Description
(pembagian tugas, wewenang dan fungsinya) masing-masing jabatan secara
lengkap dan jelas?

 Ya  Tidak
Pendampingan Pelatihan Bantuan Operasional Peserta Didik SMK Mini P-APBD Tahun 2017 3
 3) Mohon Lampirkan Struktur Organisasi SMK Mini Bapak Ibu.
Lampirkan Struktur Organisasi SMK Mini di halaman belakang.

b. Kultur

Tuliskan Visi dan Misi SMK Mini Bapak Ibu

1). Visi

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

2). Misi

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

2. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR (PELATIHAN) SMK MINI

KETERSEDIAN UNTUK
No PERENCANAAN PELATIHAN STATUS SEMUA PROGRAM
PELATIHAN
1. Standar Kompetensi Lulusan(SKL) Pelatihan □ ada □ tidak □ lengkap □ sebagian
2. Kurikulum Pelatihan □ ada □ tidak □ lengkap □ sebagian
3. Silabus Pelatihan □ ada □ tidak □ lengkap □ sebagian
4. Rencana Program Pembelajaran (RPP) Pelatihan □ ada □ tidak □ lengkap □ sebagian
5. Penilaian Pelatihan □ ada □ tidak □ lengkap □ sebagian
6. Kalender Program Pelatihan □ ada □ tidak □ lengkap □ sebagian

3. TATA TERTIB, PERATURAN dan ADMINISTRASI

Apakah tersedia Tata Tertib, Peraturan dan Kelengkapan Administrasi di SMK Mini
Bapak Ibu ?

1). Peserta Didik  Ada  Tidak Ada

2). Pelatih/Instruktur/Tutor  Ada  Tidak Ada
3). Absensi/Daftar Hadir  Ada  Tidak Ada
4). Jurnal Kegiatan  Ada  Tidak Ada
5). Bio Data Peserta Pelatihan  Ada  Tidak Ada
6). Bio Data Pelatih/Instruktur/Tutor  Ada  Tidak Ada

4. SARANA DAN PRASARANA

a. Lahan dan Gedung

1) Luas Tanah/Lahan : ………….. m2 (dimensi = …….. x …….. m)

Pendampingan Pelatihan Bantuan Operasional Peserta Didik SMK Mini P-APBD Tahun 2017 4
 2) Luas Gedung : ………….. m2 (dimensi = …….. x …….. m)

b. Ruang Belajar (Yang hanya digunakan untuk SMK Mini saja)

JAM PENGGUNAAN
No RUANG BELAJAR JUMLAH KAPASITAS KONDISI
PER HARI
1 Ruang Belajar Teori

2 Ruang Praktik/Pelatihan

c. Ruang Operasional

No RUANG OPERASIONAL JUMLAH KAPASITAS KONDISI

1 Ruang Administrasi

2 Ruang Tunggu

3 Ruang Ibadah

4 Kamar Kecil

d. Peralatan Pelatihan

PENGGUNAAN PER
No NAMA PERALATAN PELATIHAN JUMLAH KONDISI
HARI/MNGGU
1.

2.

3.

4.

5.

e. Ruang Pelatihan

Apakah di SMK Mini Bapak Ibu tersedia 1 (satu) ruang khusus yang digunakan untuk
peralatan dan kegiatan program pelatihan SMK Mini Bapak Ibu ?

 Ya  Tidak

f. Literasi/Sumber Belajar

1). Apakah Bapak Ibu Pengelola SMK Mini menyediakan referensi atau
acuan/rujukan untuk menambah wawasan pada pelaksanaan program
pelatihan SMK Mini ini ?

 Ya  Tidak

Pendampingan Pelatihan Bantuan Operasional Peserta Didik SMK Mini P-APBD Tahun 2017 5
 2). Mohon disebutkan dalam bentuk apa saja referensi tersebut.

No BENTUK LITERASI JUMLAH KETERANGAN

1. Buku Pegangan

2. Majalah, Buletin

3. Video Tutorial

5. DOKUMENTASI

Apakah untuk Dokumentasi/Foto/Video sudah di siapkan sejak dari awal pelaksanaan

SMK Mini sampai dengan nanti berakhirnya SMK Mini ?

 Ya  Tidak

6. PENGADAAN BAHAN PELATIHAN

1). Apakah proses pengadaan bahan-bahan pelatihan untuk Program Hibah Bantuan
Operasional SMK Mini Tahun 2017, sudah mengacu pada Perpres No. 4 Tahun
2015 ?

 Ya  Tidak
2). Apakah bahan-bahan pelatihan yang digunakan pada Program Hibah Bantuan
Operasional SMK Mini Tahun 2017 ini sudah di belanjakan dan sudah disiapkan
sesuai dengan perencanaan pada RAB ?

 Ya  Tidak

3). Apakah ada perubahan terhadap pengadaan bahan-bahan pelatihan sehingga

tidak sesuai dengan perencanaan pada RAB ?

 Ya  Tidak

D. ASPEK KEUANGAN

1. Pencairan Dana

a. Tanggal berapakah Dana Hibah Bantuan Operasional Peserta Didik SMK Mini Tahun
2017 masuk ke rekening Bank Jatim Bapak Ibu ?

Tanggal : ................................................................................................................

b. Apakah Dana Hibah Bantuan Operasional Peserta Didik SMK Mini Tahun 2017 yang
telah masuk ke rekening Bank Jatim Bapak Ibu sudah di ambil semuanya ?

 Ya  Tidak

2. Administrasi Keuangan dan Inventaris

Pendampingan Pelatihan Bantuan Operasional Peserta Didik SMK Mini P-APBD Tahun 2017 6
 a. Buku Kas Umum (BKU)  Ada  Tidak Ada
b. Buku Pembantu Pajak  Ada  Tidak Ada
c. Buku Daftar Inventaris Peralatan SMK Mini  Ada  Tidak Ada
d. Buku Daftar Inventaris Bahan SMK Mini  Ada  Tidak Ada

Catatan Penting :

1. Apabila SMK Mini Bapak Ibu sudah mulai dan melaksanakan pelatihan, mohon di-
print out-kan pelaksanaan pelatihan tersebut.
2. Apakah Bapak Ibu Pengelola SMK Mini sudah mulai membuat rencana untuk
pembuatan katalog dari pelatihan dan produk SMK Mini Bapak Ibu ?

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................
3. Kapan rencana Bapak Ibu Pengelola SMK Mini untuk melakukan konsultasi pertama
akan pembuatan Laporan Pertanggung Jawaban Program Hibah Bantuan Operasional
SMK Mini P-APBD Tahun 2017 ?

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

4. Mohon dilampirkan jumlah data siswa untuk setiap program keahlian pada setiap
tingkatnya.

5. Terima kasih.

......................................., ................................ 2018

Mengetahui, Petugas Pendampingan Pelatihan

Kepala Sekolah Bantuan Operasional SMK Mini
SMK Mini ........................................... P-APBD Tahun 2017

............................................................. ........................................................
NIP.

@instrumen_pendampingan_smk_mini_p_apbd_tahun_2017_pelatihan.doc:convert_to:rekap_pelatihan_2017.xls

Pendampingan Pelatihan Bantuan Operasional Peserta Didik SMK Mini P-APBD Tahun 2017 7