You are on page 1of 2

SF 36-1

Numele pacientului ________________________________ Data: _____/______/_______

ID-ul pacientului:____________ Testare: 1 2 3 4

Chestionarul stării de sănătate (SF-36)

Instrucțiuni:

Acest instrument de evaluare se referă la punctul dumneavoastră de vedere în ceea ce privesc


sănătatea și activitățile zilnice.

Vă rog să alegeți cel mai potrivit răspuns pentru dvs. Dacă aveți nevoie să vi se explice anumite
cuvinte, vă rog să întrebați intervievatorul.

Vă rog să răspundeți la fiecare întrebare.

1. În general, starea dvs. de sănătate este:


Excelentă Foarte bună Bună Acceptabilă Rea
1 2 3 4 5
2. Pentru fiecare din afirmațiile de mai jos vă rog să încercuiți cifra care indică în ce măsură
aceasta este adevărată sau falsă pentru dvs.:

Întru totul adevărat În general adevărat Nu sunt sigur În general fals Întru totul fals

1 2 3 4 5

a) Mi se pare că mă îmbolnăvesc
mai repede decât alți oameni.
b) Sunt la fel de sănătos ca oricare
altul pe care-l cunosc.
c) Mă aștept să mi se înrăutățească
starea de sănătate.
d) Starea mea de sănătate este
excelentă.
3. Comparativ cu anul trecut, cu v-ați evalua starea de sănătate în general?
Mult mai bună Cât de cât mai bună La fel Mai rea Mult mai rea
1 2 3 4 5
4. Acum vă rog să vă gândiți la activitățile pe care le faceți într-o zi obișnuită. Starea de sănătate
vă limitează într-un fel? Dacă da, în ce măsură? Vă rog să alegeți varianta de răspuns, pentru
fiecare item, care să indice în ce măsură vă limitează starea de sănătate, activitatea.

Da, mă limitează foarte mult Da, mă limitează puțin Nu, nu mă limitează deloc

1 2 3
a) Activitățile dinamice, cum ar fi alergatul,
ridicarea obiectelor grele, participarea
la sporturi epuizante.