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ESTUDIO IMAGENOLÓGICO DE LA ICTERICIA

OBSTRUCTIVA

María José Irigoin V.


Imagenología y Física Médica
Tecnología Médica
Junio, 2014
OBJETIVOS.
 Mostrar estructuras anatómicas relevantes de la vía
biliar en imágenes radiológicas.
 Identificar las causas mas frecuentes de ictericia
obstructiva.
 Describir algoritmos establecidos para el diagnostico
de patologías causantes de ictericia obstructiva.
 Discriminar los tipos de técnicas en imágenes para el
estudio y tratamiento de patologías causantes de
ictericia obstructiva.
Historia

1960 1970 1991 Hoy en día

Colecistografía oral US CPRM

CPER
colangiografía
terapéutica

Primer reporte de CPRE en 1968


MRCP

ANATOMÍA
VÍA BILIAR

CT colangiografía

Janet cochrane miller: Imaging for Pre-Transplant Evaluation of Living Donor Liver Transplantation: Sep 2008 vol 6 www.dartmouth.edu
ANATOMÍA
VÍA BILIAR

http://classes.kumc.edu/

J. Ressurreição, L. Batista, otros: Normal anatomy and anatomic variants of the biliary tree and pancreatic ductal system at MRCP – what
the clinicians want to know: ECR 2014
 Ictericia: coloración amarillenta de la piel y mucosas debido a
hiperbilirrubinemia por un trastorno en la formación, secreción o
drenaje de la bilis al intestino.

 Diferenciar ictericia y pseudoictericia


 Etiología es múltiple.
 Causas:

- Intrahepáticas - No obstructiva
- Extrahepáticas - Obstructiva

 Más frecuentes: obstrucción por cálculos, cáncer vesicular, cáncer de


cabeza de páncreas, colangiocarcinoma y adenopatías hiliares
metastáticas.
 Los tumores de la papila de Vater y la pancreatitis crónica que produce
estenosis son más infrecuentes.

Radiología Esencial. SERAM. Editorial Panamericana. Salvador Pedraza, José Luis Del Cura y Angel Gayete. Medpuc-cl
CAUSAS EXTRAHEPÁTICAS:
BENIGNA MALIGNA
•Litiasis •Cáncer de la cabeza del
páncreas
•Estenosis benigna de la vía biliar
principal •Ampuloma

•Colangitis esclerosante •Cáncer de la vía biliar


principal
•Quistes de colédoco
•Cáncer de vesícula
•Disfunción esfínter de Oddi
•Compresión extrínseca por
•Enfermedad de Caroli ganglios neoplásicos o
linfoma
•Parasitosis de la vía biliar

•Pancreatitis crónica

•Ulcera duodenal penetrante


Radiología Esencial. SERAM. Editorial Panamericana. Salvador Pedraza, José Luis Del Cura y Angel Gayete. Medpuc-cl
 Chile: la causa más frecuente de ictericia es la
obstrucción por cálculo.
 10% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula
pueden tener además cálculos en el colédoco.
 Mas frecuente en mujeres

 Cálculos en la vía biliar se acompaña en alrededor del


80% de los casos de contaminación: infección de la vía
biliar  colangitis aguda
DIAGNOSTICO MEDICO

Interrogatorio y examen físico

Laboratorio Imágenes
DATOS CLÍNICOS RELEVANTES:
 Antecedentes: ictericia? hace cuanto?, colelitiasis
previa, cirugía biliar (años), drogas, alcohol o
fármacos
 Edad: <25 años, 30 – 35, >50

 Sexo: litiasis + frecuente en mujeres

 Síntomas asociados: fiebre, dolor, etc..

 Datos analíticos: hiperbilirrubinemia,colostasis (


fosfatasas alcalina alta), insuf hepatica o marcadores
de hepatitis
 Signos y Síntomas:
- Ictericia
- Sintomático o asintomática: Dolor HD
- Prurito resistente a tratamiento con H1
- Coluria
- Acolia
- Baja de peso
- Fiebre

 Examen físico:
- Cambio de coloración de la piel y mucosa
- Masas abdominales
- Prurito
LABORATORIO
 Bilirrubina: hiperbilirrubinemia
 Fosfatasa alcalina (FA): se eleva generalmente más de tres veces el
límite.
 La Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT): elevada, es un poco más
específica que la anterior,
 5-nucleotidasa: es la más específica de las enzimas colestásicas.
 Orina: Test de la espuma (Foam test)
 Transaminasas: altas  hepatitis
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 La diversidad de síntomas y signos, similares en distintas
etiologías y las pruebas de Laboratorio, suelen ser insuficientes,
esto lleva a la necesidad de exámenes complementarios por
imágenes para establecer el diagnostico diferencial.

 I. intrahepática  I. extrahepática
- Hepatitis A - Litiasis
- Enf. caroli - Colangitis esclerosarte
- Parasitosis
- Pancreatitis crónica
- Ulcera duodenal penetrante
- Cáncer cabeza páncreas
- Cáncer vesícula y vía biliar
- Ampuloma
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES

Pruebas de imagen: cuando se sospecha por exploración física clínica


y analítica obstrucción.
Visualización de la vía biliar  cálculos o estenosis

US
TC
 No invasivos: Colangio-RM
Colecistografía oral o endovenosa

Colangiografía retrógrada endoscópica


 Invasivos: Colangiografía transparietohepática
Colangiografía por tubo de Kehr
Radiología Esencial. SERAM. Editorial Panamericana. Salvador Pedraza, José Luis Del Cura y Angel Gayete.
ECOGRAFÍA
 Método de elección para comenzar la evaluación de los pacientes en quienes
se sospecha obstrucción biliar distal.
 Mostrará la anatomía hepática y de la vía biliar.
 Sensibilidad de 55 a 90% y especificidad de 80 a 95% para detectar obstrucción
o dilatación de la vía biliar.
 No invasiva y económica.
Desventajas:
 Es operador dependiente
 El aire del duodeno impide visualizar bien el colédoco distal y el páncreas

www.intramed.net Radiología Esencial. SERAM. Editorial Panamericana. Salvador Pedraza, José Luis Del Cura y Angel Gayete.
TC Y CPRM
 Mucho más precisa que ecografía para determinar el nivel y la causa de
la ictericia obstructiva y su relación con las estructuras adyacentes,
diagnóstico y etapificación.
 Litiasis, neoplasias
 RM: alta sensibilidad y especificidad (96% y 97%)
Desventajas:
- TC: dificil identificar litiasis
- RM: no diferencia litiasis pequeña de tumor, barro, coagulo, parasito
- Costosa
- No terapéuticas

Rev. méd. Chile v.136 n.5 Santiago mayo 2008


COLANGIOGRAFÍA TRANSPARIETOHEPÁTICA

Se introduce una aguja larga, delgada y flexible a


través de la piel en el hígado y se pasa MC por un
catéter.

www.enterologia.it www.seram2008.com
COLANGIOGRAFÍA POR TUBO DE KEHR
 Es la exploración contrastada de la vía biliar a través del tubo en T o sonda de
drenaje posoperatorio
 Se inyectará medio de contraste a través de la sonda para visualizar la vía biliar
mediante rayos x en un monitor
Indicaciones:
 Valorar el estado de los conductos biliares intra y extrahepticos: calibre y
permeabilidad
 Estado del esfínter de la ampolla hepatopancreatica
 Cálculos residuales
LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA
ENDOSCÓPICA (CPRE)
 Patología pancreatobiliar
 Diagnostico e intervenciones terapéuticas
 Actualidad: finalidad terapéutica: litiasis, colocación de
prótesis, fistulas
- Esfinterotomía endoscopica
- Esfinteroplastía con balón
Indicaciones:
- Presencia de cálculos
- Tumores
- Estenosis de los conductos pancreáticos y Previamente:
biliares - Encuesta MC,
embarazo?
contraindicada en: - Firma consentimiento
-Alteraciones severas de coagulación (Hemofilia) informado
-Antecedentes de pancreatitis asociada a la CPER - Ayuno 6 hras. antes
-Disfunción de Oddi del esfínter
-Enfermedad reciente o crónica
-Problemas cardíacos o pulmonares
Diagnóstico y Terapéutica (DyT) por Imágenes en la ictericia obstructiva Raúl Simonetto . Universidad Nacional de La Plata
 Rayos X + endoscopio
 Bajo sedación I.V
 Paciente boca abajo, cabeza al lado
 Sonda a través de su boca, esófago y duodeno hasta que alcance
el lugar de unión con ductos biliares: catéter
 MC: evaluar el calibre, longitud y trayecto de los conductos
 30 minutos y 2 horas

Se obtienen radiografías en AP, OPD, ligera OPI, PA y OAI.

http://www.danburyhospital.org/ www.castillalamancha.es
Posteriormente:
Quedarse en el hospital durante 1 a 2 horas hasta que pase el efecto
del sedante o quedarse en H. en caso de tratamiento
-Irse acompañado
-Gases
-Dolor de garganta, abdomen
-Actividad ligera
Llame al médico si tiene:
Dolor abdominal o distensión intensa
Sangrado del recto o heces negras
Fiebre superior a 100° F (37.8º C )
Náuseas o vómitos
endoscopia.uc.cl/Reuniones/reuniones2012/CPRE%20.ppt www.nlm.nih.go
The Radiologic Technologists’ Role In An ERCP: Author: Jenny Werner R.T. (R) and Rachel Fierro R.T. (R), written on Tuesday January
31st 2006
R. Mora Monago, y otros: Lo que el radiólogo debe saber sobre... "DISPOSITIVOS MÉDICOS” SERAM 2012
http://pancreas.org/
VENTAJAS DESVENTAJAS
- Gold estándar para determinación - Invasivo
de obstrucción extrahepática de vía - Uso RX y MC
- Complejo debido a necesidad
biliar. de equipamiento especial y
-Permite la visualización directa del curva de aprendizaje larga.
árbol biliar - Costo
-Permite intervención al momento
-Biopsias
Complicaciones: 6.9%
-Menor riesgo perioperatorio a
• Pancreatitis, o inflamación del
diferencia de cirugía abierta
páncreas
-Rol importante en pancreatitis aguda
• Sepsis: colangitis. Colecistitis,
recurrente
absceso
-Tratamiento de estenosis
• Perforación y hemorragia del
-Paliación de obstrucción maligna
duodeno (poco común)
-Dg y tratamiento de litiasis
• Reacción MC, anestesia
-Drenar pseudoquistes

www.intramed.net AJG 2007, RS (16855 pacientes)


 Colangitis: sepsis biliar, inflamación y/o infección de los
conductos de la vía biliar. Se asocia principalmente a
obstrucción por litiasis pero también puede ser por tumores,
parásitos, entre otras.
 Colecistitis: inflamación de la vesícula causada usualmente por
la obstrucción del conducto cístico por cálculos lo que puede
llegar a producir una infección bacteriana.
 Colecistolitiasis: Presencia de cálculos en la vesícula
 Colédocolitiasis: presencia de cálculos biliares en la vía biliar
 Ictericia: coloración amarillenta de la piel y mucosas debido a
hiperbilirrubinemia por un trastorno en la formación, secreción o
drenaje de la bilis al intestino.
 vía biliar es un conjunto de ductos intra y extrahepáticos por los
que discurre la bilis
GRACIAS!...
FUENTES:
 Enrique Alberto Olazábal García: Complicaciones de la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en las
urgencias digestivas;Rev haban cienc
méd vol.10 no.4 Ciudad de La Habana oct.-dic. 2011

 National Digestive Diseases Clearinghouse. Recogido en


04/2007: http://digestive.niddk.nih.gov

 http://www.danburyhospital.org/~/media/Files/Patient%20Ed
ucation/patiented-
spanish/pdf_DiagnosticTestsSPA/ERCP_SPA.ashx

 http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=121235