You are on page 1of 18

Departemen keperawatan gawat darurat

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.N DENGAN KASUS


SINDROM NEFROTIK DI RUANG IGD ANAK
RSUP DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO

OLEH :
ENANG EFRIANA , S.Kep
16.04.021

( CI LAHAN ) ( CI INSTITUSI )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN


PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
2016-2017
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Identitas pasien
Nama : An.N
Umur : 12 tahun
Alamat : Kota Sesa bambapuang Enrekang
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : belum bekerja
No. RM : 809394
Tgl masuk : 26 juli 2017
Tgl pengkajian : 26 juli 2017
Diagnosa Medis : Sindrom Nefrotik Akut
2. Tindakan Pra Hospital
 Infus
 Oksigen
3. Triage
a. Keluhan Utama : Sesak Nafas
b. Riwayat keluhan utama : Sesak nafas dialami sejak satu hari sebelu masuk
rumah sakit. Wajah dan kaki membengkak dialami sejak empat hari sebelum masuk
rumah sakit. Ada riwayat mual dan muntah yang dialami sejak 1 minggu
c. TTV :
TD : 140 / 100 mmHg
N : 136 x / menit
S : 36,9º C
P : 52 x / menit
d. Berat badan : 20 kg
4. Pengkajian primer:
a. Airway : tidak ada sumbatan pada jalan nafas baik berupa benda asing
maupun sputum
b. Breathing : pernapasan 52 x/i, irama nafas cepat dan dalam , ada retraksi
dada
c. Circulation : TD : 140 / 100 mmHg , capillang refill > 3 detik , akral teraba
dingin
d. Disentregrity : kesadaran composmentis GCS 14
e. Exposure : suhu 36 , 9 ⁰C , tidak terdapat lesi pada wajah

5. Pengkajian sekunder :
a. Kepala
Bentuk Kepala klien normocephalic, rambut klien hitam , tidak ada benjolan pada
kepala , kulit kepala nampak bersih
b. Muka
Wajah tanpak simetris, warna kulit pucat, tidak ada lesi dan benjolan pada daerah
wajah , ada edema pada daerah wajah
c. Mata
Mata simetris , pupil isokor, reaksi pupil terhadap cahaya ada , ada edema palpebrae
d. Telinga
Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen
e. Hidung dan sinus
Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, terdapat pernafasan cuping
hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen terpasang
11 lpm dengan menggunakan NRM , terpasang NGT
f. Mulut dan tenggorokan
Bibir terletak tepat ditengah wajah, tidak kering, tidak sianosis, tidak ada kelainan
congenital
g. Leher
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
h. Thorak
 Inspeksi thoraks
Thoraks simetris, klien menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada), pergerakan
dinding dada sama, pernafasan 52 x/menit, warna kulit merata.
 Palpasi
Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi tidak sama, tidak terdapat massa, tidak
terdapat fraktur thorak.
 Perkusi thoraks
Perkusi paru resonan.
 Auskultasi thoraks
Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru

i. Jantung
perkusi jantung pekak
j. Payudara
Payudara simetrs, tidak terdapat benjolan di sekitar payudara
k. Abdomen
Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit elastis, tidak terdapat lesi ataupun
nodul masa,
l. Genetalia
Klien terpasang kateter, urine berwarna kuning jernih
m. Ekstremitas
 Ekstremitas atas : tidak terdapat luka pada ekstermitas atas , terpasang infuse
dextrose
 Ekstemitas bawah : tidak terdapat luka pada ekstermitas atas , ada edema pada
kaki
6. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan darah
Analisa gas darah Hasil Nilai rujukan satuan
PH 7.329 7.35-7.45
pCO2 30.6 mmHg
SO2 93.5 %
PO2 81.6 80.0 – 100.0 mmHg
HCO3 16.2 22-26 mMol/l
ctO2 10.9 Vol%
ctCO2 17.2 mMol/l
BE -9.9 -2 s/d + 2 mMol/l
KESAN : ASIDOSIS METABOLIK TERKOMPENSASI SEBAGIAN

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN


KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 55 140 mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum 276 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 15.02 L ( <1.3) P ( <1.1) mg/dl
Fungsi hati
SGOT 318 <38 U/L
SGPT 166 <41 U/L
Albumin 2.7 3.5 – 5.0 gr/dl
Fraksi lipid
Kolestrol total 203 200 mg/dl
Elektrolit
Natrium 123 136 – 145 mmol/l
Kalium 6.2 3.5 – 5.1 mmol/l
Klorida 92 97 - 111 mmol/l

PEMERIKSAAN DARAH RUTIN


Hasil Nilai rujukan
WBC 30.89 10³/ul 4.00 – 10.00
RBC 1.99 106/ul 4.00-6.00
HGB 5.6 gr/dl 12.0 – 16.0
HCT 15.4 % 37.0 – 48.0
MCV 77.4 fl 80.0 – 97.0
MCH 28.1 pg 26.5 – 33.5
MCHC 36.4 g/dl 31.5 -35.0
PLT 266 10³/ul 150-400
2) Pemeriksaan urin
Kesan : proteinuria
7. Terapi medikasi
 Infuse Nacl 0,9 % / 8 ml / jam
 Furosemid 60 g / 12 j
 Nefodipin 0,1 g / kg BB / hari
 Ceftriaxone 1 gram / 12 j dalam Nacl 0,9 % habis dalam 1 jam
8. Diagnosa keperawatan
Analisa data
Data Masalah keperawatan
DS : Domain 4 : ( aktivitas / istirahat )
a. Keluarga klien mengatakan klien Kelas 4 : ( respon kardiovaskuler /
mengalami sesak nafas pulomonal )
b. Keluarga klen mengatakan kilen Kode : 00032
mengalami sesak nafas sejak Hal 243
sehari masuk rumah sakit Ketidakefektifan pola nafas b/d
DO :
a. RR : 52 x / menit
b. Terpasang O2 11 liter / menit
dengan menggunakan Non
Rebriting Mask
c. Terdapat retraksi dada
d. Irama pernapasan klien cepat dan
dalam
e. Ada nafas cuping hidung
- Domain : 4 (aktivitas / istirahat)
DS : Kelas : 4 (respon kardiovaskuler /
a. Keluarga klien mengatakan pulmonal)
wajah dan kaki klien mengalami Kode : 00029
pembengkakkan Hal 244
b. Keluarga klien mengatakan klien Diagnosis keperawatan :
mengalami batuk sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit
DO :
a. TD : 140 / 100 mmHg
b. Nadi : 136 x / menit
c. akral teraba dingin
d. kulit tubuh teraba lembab
e. CRT >3 detik
f. Warna kuku tampak putih
g. Kulit klien nampak pucat
h. Klien nampak lemah
i. Ada edema pada kaki dan wajah
DS : Domain : 4 (aktivitas / istirahat)
a. Keluarga klien mengataka klien Kelas : 2 (respon
mengalami sesak nafas jika kardiovaskuler/pulmonal)
banyak beraktivitas Kode : 00092
b. Keluarga klien mengatakan klien Hal : 241
mudah merasa letih Diagnosa keperawatan : Intoleransi
aktivitas b/d ketidakseimbangan antara
DO : suplai dan kebutuhan oksigen
a. TD : 140 / 100 mmHg
b. Nadi : 136 x / menit
c. Klien nampak lemas
d. Kongjungtiva klien pucat
9. Intervensi keperawatan:
10. Intervensi keperawatan
No Diagnosa Noc Nic
1. Domain 4 : ( aktivitas / Setelah dilakukan tindakan 3140Manajemen jalan napas
istirahat ) keperawatan selama 1x 30 1. Pantau pola nafas dan status oksigenasi
Kelas 4 : ( respon menit maka status pernafasan: 2. Auskultasi suara napas
kardiovaskuler / pulomonal ) (0415) dengan kriteria: 3. Posisikan pasien pada posisi yang memaksimalkan ventilasi.
Kode : 00032  041004 ferkuensi 4. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
Hal 243 pernafasan tidak dari 3350 monitor pernafasan
Ketidakefektifan pola nafas b/d kisaran normal 1. Monitor kecepatan , irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
kelelahan otot pernafasan  041501 irama pernafasan 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaa
DS : tidak ada defisiasi dari otot-otot bantu nafas, dan retraksi pada otot dada
c. Keluarga klien kisaran normal 3. Monitor adanya suara nafas tambahan
mengatakan klien  041502 irama pernafasan
mengalami sesak nafas tidak ada defisiasi dari
d. Keluarga klen kisaran normal
mengatakan kilen  041504 suara auskultasi
mengalami sesak nafas pernafasan tidak ada
sejak sehari masuk defisiasi dari kisaran
rumah sakit normal
DO :
a. RR : 52 x / menit
b. Terpasang O2 11 liter /
menit dengan
menggunakan Non
Rebriting Mask
c. Terdapat retraksi dada
d. Irama pernapasan klien
cepat dan dalam
e. Ada nafas cuping
hidung

2. Domain : 4 (aktivitas / Setelah dilakukan tindakan 4040 perawatan jantung


istirahat) keperawatan status sirkulasi, a. Kaji tanda-tanda vital
Kelas : 4 (respon selama 1 x 40 menit, dengan b. Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung
kardiovaskuler / pulmonal) criteria hasil : c. Pantau adanya sesak, takikardi, dan kelemahan
Kode : 00029 0401 status sirkulasi d. Anjurkan pasien untuk mengubah posisi tiap 2 jam untuk
Diagnosis keperawatan :  040101 tekanan darah menstabilkan sirkulasi perifer.
penurunan curah jantung b/d sistolik dalam rentang e. Ajarkan teknik relaksasi
perubahan afterload normal (120-100
DS : mmHg)
a. Keluarga klien  040102 tekanan darah
mengatakan wajah dan diastolic dalam rentang
kaki klien mengalami normal (80-60 mmHg)
pembengkakkan  0401151 pengisian
b. Keluarga klien kapiler dalam batas
mengatakan klien normal (<2 detik)
mengalami batuk sejak  040123 kelemahan
4 hari sebelum masuk menjadi ringan.
rumah sakit
DO :
a. TD : 140 / 100 mmHg
b. Nadi : 136 x / menit
c. akral teraba dingin
d. kulit tubuh teraba
lembab
e. CRT >3 detik
f. Warna kuku tampak
putih
g. Kulit klien nampak
pucat
h. Klien nampak lemah
i. Ada edema pada kaki
dan wajah

3. Domain : 4 (aktivitas / Setelah dilakukan tindakan 0180 Manajemen energy


istirahat) keperawatan Status a. Tentukan pembatasan aktivitas fisik pada klien
Kelas : 2 (respon kardiopulmonal, selama 1 x b. Monitor intake nutrisi yang adekuat sevagai sumber energi
kardiovaskuler/pulmonal) 30 menit, dengan kriteria c. Monitor respon terapi oksigen klien
Kode : 00092 hasil : d. Batasi jumlah pengunjung
Hal : 242 0414 status kardiopulmonal
Diagnosa keperawatan :  041401 tekanan darah
Intoleransi aktivitas b/d sistolik dalam batas 4310 Terapi aktivitas
kelemahan umum normal (120-100 a. Bantu klien dalam melakukan aktivitas secara teratur
DS : mmHg) b. Pantau hasil EKG klien saat istirahat.
a. Keluarga klien  041402 tekanan darah
mengatakan klien diastolic dalam batas
mengalami sesak nafas normal (80-60 mmHg)
jika banyak  041406 pucat tidak ada
beraktivitas
b. Keluarga klien
mengatakan klien
mudah merasa letih
DO :
a. TD : 140 / 100 mmHg
b. Nadi : 136 x / menit
c. Klien nampak lemas
d. Kongjungtiva klien
pucat
11. CATATAN PERKEMBANGAN
No. HARI / JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Dx TGL
1. Rabu 26 juli 08.00 3141Manajemen jalan napas S: keluarga pasien mengatakan pasien
2017
1. Memantau frekuensi pola nafas dan status masih sesak nafas
oksigenasi
Hasil: frekuensi pola nafas 52 x/i dan O:
menggunakan bantuan O2 11 lpm a. RR : 52 x / menit
2. Mengauskultasi suara napas b. Terpasang O2 11 liter / menit
Hasil: suara nafas vesikuler dengan menggunakan Non
3. Memposisikan pasien pada posisi yang Rebriting Mask
memaksimalkan ventilasi. c. Terdapat retraksi dada
Hasil: memberikan posisi setengah duduk d. Irama pernapasan klien cepat
4. Memberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan dan dalam
Hasil: memberikan O2 nonrebrithing mask 11 e. Ada nafas cuping hidung
lpm
3350 monitor pernafasan A: Setelah dilakukan tindakan
1. Memonitor kecepatan , irama, kedalaman dan keperawatan selama 1 x 30 menit maka
kesulitan bernafas status pernafasan: (0415) dengan
Hasil: irama nafas cepat 52 x / menit , irama kriteria:
cepat dan dalam  041004 ferkuensi pernafasan cukup
2. Mencatat pergerakan dada, catat dari kisaran normal
ketidaksimetrisan, penggunaa otot-otot bantu  041501 irama pernafasan cukup ada
nafas, dan retraksi pada otot dada defisiasi dari kisaran normal
Hasil: dada simetris dan retraksi dada kuat , klien  041502 irama pernafasan cukup ada
menggunakan otot bantu pernafasan defisiasi dari kisaran normal
3. Memonitor adanya suara nafas tambahan  041504 suara auskultasi pernafasan
Hasil: tidak ada suara nafas tambahan cukup ada defisiasi dari kisaran
normal
P : lanjutkan intervensi
3141Manajemen jalan napas
3350 monitor pernafasan
2. Rabu 26 juli 08.20 4040 perawatan jantung S : Keluarga klien mengatakan klien
2017
1. mengkaji tanda-tanda vital mengalami bengkak pada kaki dan
hasil : TTV : wajah dan klien juga mengalami batuk
TD : 140 / 100 mmHg
N : 136 x / menit O:
S : 36,9 º C a. TD : 100 / 70 mmHg
P : 52 x / menit b. Nadi : 114 x / menit
2. mencatat tanda dan gejala penurunan curah jantung c. akral teraba dingin
hasil : klien merasa lemah, klien m batuk d. kulit tubuh teraba lembab
berdahak, klien nampak sesak, TD : 140 / 100 e. CRT >3 detik
mmHg, nadi : 136 x/menit, akral teraba dingin, f. Warna kuku tampak putih
kulit tubuh teraba lembab, CRT >3 detik , warna g. Kulit klien nampak pucat
kuku tampak putih h. Klien nampak lemah
3. memantau adanya sesak, takikardi, dan kelemahan i. Ada edema pada kaki dan wajah
hasil : klien nampak sesak, frek. Nadi : 136
x/menit, klien nampak lemah A : masalah belum teratasi
4. menganjurkan pasien untuk mengubah posisi tiap Setelah dilakukan tindakan
2 jam untuk menstabilkan sirkulasi perifer. keperawatan status sirkulasi, selama 40
Hasil : keluarga klien mengatakan akan mengikuti menit, dengan criteria hasil :
instruksi untuk mengubah posisi setiap 2 jam. 0401 status sirkulasi
5. mengajarkan teknik relaksasi  040101 tekanan darah sistolik
hasil : klien mengikuti instruksi untuk melakukan dalam rentang normal (120-100
teknik relaksasi napas dalam mmHg)
 040102 tekanan darah diastolic
dalam rentang normal (80-60
mmHg)
 0401151 pengisian kapiler dalam
batas normal (<2 detik)
 040123 kelemahan menjadi
ringan.
P : lanjutkan intervensi
4040perawatan jantung

3. Rabu 26 juli 08.40 0180manajemen energy S:


2017 Keluarga klien mengatakan klien
1. menentukan pembatasan aktivitas fisik pada pasien
mudah merasa letih dan merasa sesak
hasil : pasien hanya dapat melakukan posisi
jika banyak beraktivitas
berbaring dan setengah duduk
2. memonitor respon terapi oksigen pasien
O:
hasil : pasien terbantu dengan penggunaan oksigen
a. TD : 100 / 70 mmHg
3. membatasi jumlah pengunjung
b. Nadi : 114 x / menit
hasil : menginstruksikan kepada keluarga pasien
c. Klien nampak lemas
bahwa pengunjung hanya boleh 2 orang saja.
d. Kongjungtiva anemis
4310Terapi aktivitas A : masalah belum teratasi
1. membantu pasien dalam melakukan aktivitas secara Setelah dilakukan tindakan
teratur keperawatan Status kardiopulmonal,
Hasil : menginstruksikan kepada keluarga untuk selama 30 menit, dengan kriteria hasil :
membantu pasien dalam melakukan aktivitas yang 0414 status kardiopulmonal
diperlukan.  041401 tekanan darah sistolik
dalam batas normal (120-100
mmHg)
 041402 tekanan darah diastolic
dalam batas normal (80-60
mmHg)
 041406 pucat tidak ada
P : lanjutkan intervensi
0180 Manajemen energy
4310Terapi aktivitas