¶ E – 44-780

Tratamiento quirúrgico
de las lesiones del ligamento
cruzado anterior
C. Hulet, B. Lebel, P. Colombet, V. Pineau, B. Locker

En las últimas décadas, se han realizado numerosos avances técnicos y científicos en el

campo de la cirugía del ligamento cruzado anterior (LCA). La artroscopia, la elección del
trasplante, los medios de fijación y una mejor interpretación de los aspectos anatómicos
han convertido las técnicas de reconstrucción del LCA en métodos fiables y reproducibles.
Los experimentos realizados in vitro, así como los resultados clínicos a medio y largo
plazo actualmente disponibles, también han contribuido a la generalización de estas
técnicas. Sin embargo, tanto para la cirugía primaria como para las reintervenciones, es
fundamental conocer todos los elementos que participan en la reconstrucción del LCA y
dominar varias técnicas para adaptar la cirugía de la mejor forma posible, teniendo en
cuenta la laxitud propia de cada paciente y las circunstancias intraoperatorias. En este
artículo, sólo se describirá la reconstrucción primaria del LCA en el adulto con fisis
cerradas. En este contexto, la reconstrucción artroscópica monofascicular del LCA es el
tratamiento de referencia en la actualidad. Las reintervenciones sobre el LCA plantean
otras dificultades, al igual que el tratamiento de las lesiones del LCA en niños, que no se
describirá. Tampoco se expondrá el tratamiento de las roturas parciales, todavía en fase
de estudio. Esta motivación constante para la optimización de los resultados, el
conocimiento detallado de la biomecánica de la rodilla, así como los fracasos de las
reconstrucciones del LCA, han conducido a la elaboración de nuevas técnicas de
reconstrucción, denominadas «bifasciculares». Los buenos resultados in vitro y clínicos a
corto plazo deben ser confirmados, y todavía falta precisar cuáles son sus indicaciones.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Articulación de la rodilla; Ligamentos cruzados; Laxitud; Menisco; Artrosis

Plan ¶ Reconstrucción bifascicular del LCA o reconstrucción

«anatómica» 14
¶ Introducción 1 Técnica de dos túneles 14
Técnicas de tres túneles 14
¶ Anatomía del ligamento cruzado anterior 2 Técnica de cuatro túneles 15
¶ Elementos determinantes de la reconstrucción Técnica de cinco túneles 17
del ligamento cruzado anterior 2 ¶ Ligamento cruzado anterior y navegación 17
Elección entre ligamentoplastia artroscópica
¶ Procedimientos complementarios 18
o a cielo abierto 2
Plastias extraarticulares asociadas a las plastias
Elección del trasplante 2
intraarticulares 18
Medios de fijación 3 Osteotomías tibiales y ligamentoplastia del ligamento
Reconstrucción mono o bifascicular 5 cruzado anterior 20
¶ Reconstrucción artroscópica monofascicular ¶ Conclusión 21
del ligamento cruzado anterior 6
Preparación del paciente 6
Colocación 6
Uso del ligamento rotuliano
Uso de los músculos grácil y semitendinoso
7
12
■ Introducción
Uso del tendón cuadricipital 14 El número de reconstrucciones anuales del ligamento
cruzado anterior (LCA) no cesa de aumentar. En Francia,
por ejemplo, se estima que se realizan unas 45.000 liga-
mentoplastias anuales [1]. En las últimas tres décadas,

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

 E – 44-780 ¶ Tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento cruzado anterior
muchos avances han permitido optimizar y mejorar los
resultados. La artroscopia, una mejor comprensión
anatómica y biomecánica del LCA, la evaluación rigu-
rosa de las técnicas quirúrgicas y de rehabilitación, así
como el tratamiento optimizado de lesiones asociadas,
han sido factores necesarios para esta evolución quirúr-
gica. En los metaanálisis, los resultados funcionales
suelen ser excelentes o buenos, con más del 90% de los
pacientes clasificados como A o B en la escala del IKDC
(International Knee Documentation Committee). Los
resultados anatómicos son menos favorables: según los
metaanálisis considerados, el 5-25% de los pacientes se
clasifica como C o D, es decir, con un diferencial
superior a 5 o con la presencia de un esbozo de resalte
rotatorio [2]. En el registro danés, que recoge más de
4.972 reconstrucciones primarias del LCA, Lind [3]
encontró más de un 3% de reintervenciones con tan
sólo 2 años de seguimiento. Los fracasos de los injertos
del LCA se observan en el 0,7-8% de las series publica-
das; en el primer lugar como causas de reintervención
figuran los errores técnicos, que son los más corrientes
con gran diferencia. Entre ellos, el más frecuente es el
defecto de posición de los túneles (50%), seguido por la
fijación inadecuada y la mala calidad del injerto [4].
Según estos resultados, tanto en la cirugía primaria
como en las reintervenciones, es fundamental conocer
todos los elementos que intervienen en la reconstruc-
ción del LCA y dominar todas las técnicas para tratar de
optimizar los resultados de forma permanente. En este
artículo, sólo se describirá la reconstrucción primaria del
LCA en el adulto con fisis cerradas. Las reintervenciones
del LCA presentan otras dificultades y se tratan en un
artículo específico, al igual que el tratamiento de las
lesiones del LCA en niños o adolescentes jóvenes. Las
roturas parciales y su tratamiento se detallan en nume-
rosas publicaciones por encontrarse en fase de estudio.
Por tal razón, se ha decidido excluirlas de este artículo,
de modo que se comenzará por la descripción anató-
mica del LCA.
■ Anatomía del ligamento
cruzado anterior
El conocimiento de la anatomía descriptiva y funcio-
.
nal del LCA es un prerrequisito indispensable para la
comprensión de las técnicas destinadas a su reconstruc-
.
ción. Constituye el aspecto fundamental de los avances
técnicos en la historia reciente de las ligamentoplastias.
Las funciones principales del LCA son el control de la
traslación tibial anterior (laxitud anteroposterior), el
control de la estabilidad rotatoria y la sincronización
entre el cóndilo femoral lateral y el platillo tibial en los
movimientos de rotación. El LCA desempeña un papel
de control de la rotación interna de la tibia bajo el
fémur. Si se consideran los diversos fascículos del LCA,
el fascículo anteromedial se encuentra en carga en
extensión y su tensión aumenta con la flexión. La
presión que soporta es máxima entre 60 y 90° de
flexión y opone resistencia a la subluxación anterior de
la tibia. El fascículo posterolateral se encuentra en carga
entre 0 y 30° y soporta una presión superior a la del
fascículo anteromedial. A continuación, la carga in situ
disminuye de forma secuencial para el fascículo poste-
rolateral, con una transferencia progresiva de la carga
entre ellos durante la flexión. Sin embargo, debido a su
orientación, el fascículo posterolateral está más adap-
tado para resistir las tensiones en rotación-flexión de la
rodilla. En extensión, ambos fascículos participan en la
.
estabilidad anteroposterior y rotatoria.
Por tanto, la rotura del LCA conlleva serias conse-
cuencias para la cinemática de la rodilla.
2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
■ Elementos determinantes
de la reconstrucción
del ligamento cruzado anterior
Elección entre ligamentoplastia
artroscópica o a cielo abierto
Laffargue et al [5] , en un estudio retrospectivo de
53 pacientes en el que compararon entre artroscopia y
artrotomía a la hora de realizar las ligamentoplastias, no
han demostrado una diferencia estadísticamente signifi-
cativa entre ambos grupos a largo plazo. Sin embargo,
han destacado el interés de la artroscopia en el posto-
peratorio (menos algodistrofia y síndrome rotuliano) y
hasta el 3.er mes respecto a la mayor recuperación de las
amplitudes articulares y de los músculos. En la actuali-
dad, se recomiendan las técnicas artroscópicas, pues
presentan ventajas innegables [6, 7] . La artroscopia
permite una evaluación articular completa, el diagnós-
tico y el tratamiento de las lesiones meniscales y osteo-
condrales en la misma intervención quirúrgica, una
mejor visualización de las zonas de inserción del tras-
plante, una evolución postoperatoria más rápida, una
disminución de la morbilidad y una recuperación más
precoz [8].
Elección del trasplante
Se dispone de numerosos injertos para la reconstruc-
ción del LCA: ligamento rotuliano, tendones isquioti-
biales (grácil y semitendinoso), tendón cuadricipital,
fascia lata, aloinjertos (rotuliano, tibial anterior o
tendón de Aquiles). Los ligamentos protésicos ya no se
usan y los aloinjertos tendinosos se usan muy poco en
países como Francia. Tienen el inconveniente de los
tejidos alogénicos y se reservan sobre todo para las
reconstrucciones repetidas del LCA. Su uso está autori-
zado siempre que se respeten las reglas de los bancos de
tejidos de cada país. Ésta es una de las razones por las
que en la actualidad se emplean poco en cirugía prima-
ria en algunos centros. Sin embargo, todavía están
indicados ampliamente como primera elección en
algunos países de Europa y en Estados Unidos.
Cada uno de estos trasplantes tiene sus propias
características biomecánicas y estructurales. La evolución
de los medios de fijación ha permitido un uso más
amplio de los distintos injertos. Las propiedades biome-
cánicas deben compararse con las fuerzas máximas que
soporta el LCA en la vida diaria (150 newtons [N]) y
deportiva (400-750 N), pero también durante la rehabi-
litación (500 N). En el Cuadro I [9-12] se resumen las
características biomecánicas de los injertos, en compa-
ración con el LCA nativo.
En la actualidad, los trasplantes que más se usan son
el tendón rotuliano y los tendones isquiotibiales (del
recto medial y del semitendinoso [RMST]). Las primeras
tentativas quirúrgicas con los isquiotibiales produjeron
resultados insuficientes, debido sobre todo a una baja
resistencia del trasplante (doble hebra), un trayecto
largo y una menor fiabilidad de la fijación. Los resulta-
dos actuales de ambos trasplantes (rotuliano e isquioti-
biales) son iguales. Sin embargo, la macroestructura de
los dos injertos es muy distinta: el tendón rotuliano es
un trasplante osteotendinoso monobloque y de sección
transversal cuadrangular, mientras que los isquiotibiales
constituyen un trasplante puramente tendinoso multi-
fascicular en el que cada fascículo es cilíndrico. Ambos
injertos tienen propiedades mecánicas comparables y
una resistencia inicial superior a la del LCA normal,
pero menor elasticidad. Sin embargo, estas propiedades
mecánicas los convierten en los dos trasplantes de

Cuadro I.
Resistencia mecánica de los injertos escogidos para las
ligamentoplastias del ligamento cruzado anterior (LCA), así
como su elasticidad, según los trabajos de Noyes [9], Woo [10],
Staubli [11] y Brown [12].
Trasplantes Resistencia Rigidez Área
a la rotura (N) (N/mm) (mm2)
LCA intacto 2.160 185-242
Ligamento rotuliano (tercio 2.977 455
central, 10 mm)
Tendón cuadricipital (tercio 2.353 463
medio)
Grácil (recto interno) × 2 1.550 336
Semitendinoso × 2 2.329 469
RMST × 4 hebras (tensiones 4.090 776
iguales)
Fascia lata (16 mm 628-769 NP
de ancho)
Aloinjerto (tibial anterior) 4.122 460
N: newtons; RMST: tendones del recto medial y del semitendinoso; NP:
no precisada.
elección. Aunque el tendón cuadricipital tiene propie-
dades interesantes, su extracción requiere una incisión
más ancha y proporciona una sola pastilla ósea. La
integración y la fijación del injerto requieren 6 semanas
para el ligamento rotuliano (fijación hueso-hueso),
12 semanas para los isquiotibiales (fijación hueso-
tendón) y un poco más para el tendón cuadricipital por
ser un injerto híbrido (hueso-hueso y hueso-tendón). La
fijación y la integración de los aloinjertos son más
largas. Cada trasplante tiene su propia morbilidad: dolor
anterior, fractura de la rótula, déficit muscular del
cuádriceps y de los isquiotibiales, zona de hipoestesia,
ensanchamiento de los túneles (efectos de «limpiapara-
brisas» y de «salto tipo puenting», perjudiciales para los
tendones de la pata de ganso). La morbilidad en el sitio
de extracción sería menor con los isquiotibiales que con
el tendón rotuliano, aunque no es nula. Los dolores
anteriores de la rodilla, que se observan en el 12-50% de
los casos tras el uso del aparato extensor, también se
producen tras la ligamentoplastia con grácil y semiten-
dinoso [2]. La recuperación muscular del cuádriceps es
más rápida después de la extracción isquiotibial y la
función global de los isquiotibiales parece modificarse
poco. Sin embargo, el déficit de los isquiotibiales no es
nulo (déficit de rotación interna del 8% y de los flexores
del 18% en modo concéntrico) [13] y puede influir en la
molestia residual en algunos deportes.
Al cabo de 1 año, no se observa ninguna diferencia
en términos de fuerza muscular. Por último, las series
clínicas comparativas publicadas y los metaanálisis no
han demostrado grandes diferencias funcionales. En
2004, nosotros comunicamos los resultados de un
metaanálisis efectuado a partir de los estudios prospec-
tivos con más de 2 años de seguimiento [2]. Diecisiete
estudios se ajustaron a los criterios de inclusión,
sumando 1.594 trasplantes. Sólo 11 estudios compara-
ban el tendón rotuliano con los tendones isquiotibiales
de cuatro fascículos. El metaanálisis de los estudios que
comparaban el tendón rotuliano con los tendones
isquiotibiales de dos fascículos mostraba una diferencia
significativa muy a favor del ligamento rotuliano en
todos los criterios. En cambio, para el análisis compara-
tivo del tendón rotuliano con los tendones isquiotibia-
les de cuatro fascículos, la reanudación del deporte al
mismo nivel de competición, los resultados subjetivos,
la puntuación IKDC de laxitud, el número de fracasos y
la puntuación global IKDC no mostraban diferencias
estadísticas entre ambos tipos de trasplantes. Los dolores
anteriores de la rodilla se han observado con todos los
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento cruzado anterior ¶ E – 44-780
tipos de injerto, pero desde el punto de vista estadístico
son más frecuentes 2 años después del empleo del
ligamento rotuliano (19%) que del RMST (grácil-
semitendinoso × 4) (15%) (riesgo relativo [RR] = 0,73;
intervalo de confianza [IC]: 0,53-1). Así, para la recons-
trucción del LCA, el injerto libre de los tendones de la
pata de ganso de cuatro fascículos o del ligamento
rotuliano es un método eficaz. La elección del injerto es
44
fundamental, pero en la calidad del resultado también
32 influyen otros parámetros: lesiones asociadas, posición
del trasplante, posición de los túneles, tipo y magnitud
62 de la laxitud inicial y protocolo de rehabilitación. El
trasplante más usado sigue siendo el ligamento rotu-
NP liano, aunque el uso de los isquiotibiales de cuatro
NP fascículos está muy difundido. Todos los cirujanos
53 deben conocer las ventajas y los límites de cada injerto,
con el fin de adaptar su indicación y la técnica quirúr-
NP gica en función del paciente, de sus necesidades y de las
dificultades que se presenten en la intervención propia-
48,2 mente dicha. Una complicación infrecuente con cual-
quier tipo de trasplante es la caída de éste fuera de la
mesa de operaciones, temida por todos los cirujanos,
que puede prevenirse gracias a una técnica de extracción
y de preparación cuidadosa. Goebel [14] obtuvo el 100%
de esterilización del trasplante por inmersión durante
30 minutos en una solución de clorhexidina al 4%, y
después en una combinación de gentamicina (0,1%),
polimixina (0,1%) y clindamicina (0,05%). Molina [15],
en un trabajo experimental, comprobó que después de
un contacto superior a los 15 segundos con el suelo, el
trasplante se contaminaba sólo en el 58% de los casos.
In vivo, Casalonga [16] obtuvo el 100% de esterilización
con un método antiséptico local asociado a una protec-
ción antibiótica durante 8 días. En la intervención, el
protocolo de esterilización consta de rifampicina
(0,8 mg/ml) durante 10 minutos, luego gentamicina
(0,6 mg/ml) durante 10 minutos y, a continuación,
aclarado con una solución salina. Con este protocolo se
trataron cuatro casos y tras un seguimiento promedio de
1 año, ninguno de ellos presentó signos sépticos. Los
resultados clínicos son idénticos a los de una liga-
mentoplastia no complicada.
Medios de fijación
La fijación de los injertos que se usan en la cirugía de
reconstrucción del LCA es otro elemento determinante.
En las primeras semanas postoperatorias, la fijación del
injerto constituye el punto débil de la reconstrucción.
Tras un período en el que sólo la fijación mecánica
mantiene el injerto en su lugar, la fijación biológica
toma el relevo. Por otra parte, más que el modo de
fijación aislado, es más interesante considerar el par
mecánico formado por el injerto y su fijación. Para un
mismo par (injerto + fijación), el comportamiento
biomecánico varía si se trata del túnel tibial o del túnel
femoral, lo que se debe a dos razones: mayor resistencia
mecánica esponjosa femoral y una orientación distinta
de las fuerzas de arrancamiento en sentido proximal y
distal. Por último, hay que señalar que las características
biomecánicas del hueso esponjoso varían con la edad.
Así, para la fijación del injerto deben tenerse en cuenta
estos parámetros.
El estudio de la fijación consta de dos aspectos: los
datos mecánicos, con las propiedades estáticas y diná-
micas de los distintos medios de fijación, y los datos
biológicos, que toman el relevo tras la fijación primaria.
Evolución biológica de la fijación
del trasplante
Muchos autores han comunicado sus observaciones
en experimentaciones con animales. El conjunto de
3
E – 44-780 ¶ Tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento cruzado anterior
Figura 1. Diversos tipos de
fijación según su situación res-
pecto al orificio intraarticular
del túnel óseo: distal (A), inter-
medio (B) y proximal (C).
estos estudios revela una fijación biológica más precoz
con un trasplante hueso-tendón que con uno pura-
mente tendinoso. Rodeo [17] no observó más arranca-
miento en el túnel después del 2.° mes postoperatorio al
evaluar un tendón extensor en un túnel óseo. En otro
modelo animal, Grana et al [18] han demostrado que, a
partir de la 3.a semana postoperatoria, la rotura de un
trasplante de isquiotibiales se localiza en la porción
intraarticular y no en el túnel. Tomita [19] ha demos-
trado que la consolidación ósea se adquiere a la 3.a
semana con un trasplante de tendón rotuliano fijado
mediante sutura sobre tornillo, mientras que las fibras
de Sharpey no aparecen hasta el 3.er mes en el caso de
una ligamentoplastia con isquiotibiales. La resistencia de
la plastia con isquiotibiales equivale sólo al 45% de la
que presenta el tendón rotuliano a las 3 semanas y al
85% a las 6 semanas postoperatorias. Las observaciones
referentes al sistema Endobutton o al tornillo de inter-
ferencia revelan que un contacto estrecho hueso-tendón
es favorable para la integración del injerto.
Tipos de fijación
La resistencia de la fijación depende de la superficie de
hueso en contacto con el injerto, del medio de fijación y
del tipo de injerto usado. Los medios de fijación disponi-
bles son múltiples: pernos de ajuste a presión, tornillos de
interferencia (metálicos, reabsorbibles e incluso revestidos
de hidroxiapatita), sistema Endobutton, suturas apoyadas
en grapas o en tornillo y arandela, arandela con puntas
ajustada por un tornillo y sistema TransFix. Se clasifican
en tres categorías por su posición respecto al orificio
intraarticular del túnel óseo: proximal o anatómica,
intermedia, o central y distal (Fig. 1).
4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Los sistemas de fijación directa intraesponjosa (deno-
minada también proximal o anatómica) están represen-
tados por los tornillos de interferencia metálicos o
reabsorbibles. Estos sistemas permiten hacer la fijación
cerca del espacio articular, tanto en el fémur como en la
tibia. Algunos autores han propuesto, para el trasplante
hueso/tendón/hueso, una fijación femoral tan sólo a
presión. Esto es posible gracias a la extracción de una
pastilla ósea cónica y excavando el túnel femoral de
lateral a medial. El límite elástico de resistencia de la
fijación en tracción axial es de 400-500 N. Los tornillos
comprimen la pastilla ósea o el injerto contra la pared
del túnel y permiten de este modo una consolidación
directa. En la tibia, el sistema IntraFix es un implante de
expansión que apoya los tendones contra la pared al ser
introducido en el túnel tibial.
Los sistemas intermedios o corticoesponjosos son:
RigidFix, TransFix o Bone Mulch Screw. El punto de
fijación se sitúa entre la cortical y el orificio articular en
la parte central de los túneles. El límite elástico de
resistencia de la fijación en tracción axial es de 600-
900 N. Ambos tendones pasan a modo de bucle por
encima de un eje perpendicular al eje del túnel ciego.
Los sistemas de apoyo cortical (denominado distal o
extraanatómico) fijan el trasplante a la cortical tibial o
femoral, a distancia de la articulación. Los sistemas que
se usan son el Endobutton, los anclajes óseos, las grapas
o incluso los tornillos con arandelas (WasherLoc). El
límite elástico de resistencia de la fijación en tracción
axial es superior a 1.000 N.
Factores determinantes de la calidad
de la fijación
Con relación a la fijación del tendón rotuliano, el
tornillo de interferencia ha demostrado su resistencia y
su fiabilidad desde 1987, con valores de resistencia a la
rotura del orden de 500 N, que dependen de la influen-
cia de diversos factores. En primer lugar, la densidad del
hueso esponjoso, siempre mayor en el fémur que en la
tibia, disminuye con la edad y también depende del
sexo. La fijación al fémur siempre es superior a la
fijación a la tibia. Otro factor es el diámetro de los
tornillos: la resistencia es mayor con un tornillo de
9 mm que con uno de 7 mm. La divergencia entre el
tornillo y la pastilla ósea influye en la resistencia
mecánica. Jomha et al [20] han demostrado que una
divergencia de más de 20° disminuye en gran medida
las propiedades mecánicas de la fijación. Por último, la
relación entre el diámetro del tornillo y el espacio libre
entre el bloque óseo y el túnel es también un factor de
primer orden. Nosotros calibramos las pastillas óseas de
la forma más aproximada posible al tamaño del túnel y
usamos un tornillo de 9 mm de diámetro para un túnel
de 10 mm de diámetro. En las personas de edad avan-
zada, o en caso de reintervención, en el momento de la
resección es posible encontrar una epífisis tibial osteo-
pénica. En estas circunstancias, hacemos una fijación
tibial doble, asociando un tornillo de interferencia y
una fijación con alambre dispuesto sobre un tornillo
cortical con arandela a la salida del túnel. El uso de
tornillos metálicos o reabsorbibles no modifica la
calidad de la fijación.
La fijación de los tendones de la pata de ganso ha
sido objeto de gran controversia. En el mercado existen
muchos sistemas de fijación. Hay que tener en cuenta
diversos factores: el diseño del tornillo de interferencia,
la naturaleza del material (pues los tendones se deslizan
menos cuando entran en contacto con tornillos reab-
sorbibles), la longitud y el diámetro del tornillo (tornillo
de 35 mm y diámetro de más 1 o más 2 en función de
la densidad del tejido, uso de un compactador). Un
problema significativo es la fijación tibial, pues las
 Tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento cruzado anterior ¶ E – 44-780
fuerzas de tracción sobre el trasplante se ejercen en el
eje del túnel, lo que aumenta la exigencia mecánica de
la fijación. La rigidez global del injerto es otro factor
destacado. Scheffler [21] ha demostrado que la rigidez del
sistema fémur-trasplante-tibia es muy superior si se usan
tornillos de interferencia. Las fijaciones corticales
aisladas aumentan la elasticidad del injerto y exponen
a la movilidad axial del mismo en el túnel, así como a
un movimiento de barrido en su orificio. Por lo tanto,
parece ser necesario consolidar la fijación del trasplante
lo más cerca posible de la articulación. Sin embargo, las
fijaciones anatómicas exponen a una movilización del
anclaje en el túnel, lo que conlleva una laxitud residual.
El deslizamiento del anclaje se produce a 80 N con los
isquiotibiales y a 430 N con el tendón rotuliano. En
función de los modos de fijación usados, la rigidez del
injerto se relaciona con la distancia entre los dos puntos
de fijación de éste. La distancia varía entre 3,5 cm
(tornillos de interferencia) y 18 cm (sistema extraanató-
mico Endobutton/tornillos con arandelas). De este
modo, la rigidez disminuye y determina la movilización
del injerto en los dos túneles óseos, con dos consecuen-
cias (Fig. 2): el efecto de «limpiaparabrisas» (moviliza-
ción sagital) y el efecto de «salto tipo puenting»
(movilización longitudinal: efecto puenting). En defini-
tiva, asociados a una rehabilitación demasiado enérgica
y a los procesos biológicos (inflamación inespecífica,
necrosis ósea y/o isquémica), todos estos elementos
pueden causar un ensanchamiento de los túneles óseos.
Este ensanchamiento es posible con los isquiotibiales [22]
pero también con el ligamento rotuliano [23] y los
aloinjertos. Puede adoptar diversos aspectos: ensancha-
miento simple, expansión y conización. En la actuali-
dad, los efectos de este ensanchamiento de los túneles
no han tenido consecuencias sobre la laxitud residual y
la estabilidad de la rodilla.
En conclusión, en el año 2000, Brand [24] recomendó
para el fémur un tornillo de interferencia, a veces
asociado a un medio de fijación no anatómico o inter-
medio y, en el caso de la tibia, al tornillo de interferen-
cia es preferible añadirle otro elemento (tornillo con
punta, grapa, arandela) para la fijación tibial de los
isquiotibiales.
Reconstrucción mono o bifascicular
La controversia sobre el número de fascículos del LCA
que se han de reconstruir se basa en la insuficiencia
relativa de la reconstrucción monofascicular y en las
comprobaciones anatómicas y biomecánicas del LCA
nativo y reconstruido. Diez años después de la recons-
trucción del LCA con una técnica monofascicular bajo
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 2. Consecuen-
cia de la rigidez insufi-
ciente del injerto: efecto
de «salto tipo puenting»
(A) y efecto «limpiapara-
brisas» (B).
artroscopia, Lebel [25] describió unos resultados clínicos
satisfactorios y comparables a los de la literatura. Por
nuestra parte, obtuvimos los resultados siguientes: un
10% de pacientes insatisfechos, un 9% de recidiva de la
laxitud, un 25% de resalte no del todo controlado (tipo
B, C o D en la escala del IKDC) y un 17,6% de artrosis.
Está claro que el control de la laxitud rotatoria por
encima de los 90° de flexión de la rodilla es incompleto
después de una reconstrucción intraarticular monofasci-
cular, como lo expresa la tasa constante de resalte no
controlado en su totalidad según las diversas series
publicadas. Por ello, la estructura anatómica y funcional
fascicular del LCA ha llevado a algunos autores a
efectuar reconstrucciones bifasciculares. Los primeros
trabajos publicados datan de finales de la década de
1990 en Japón (Muneta [26], Adachi [27], Yasuda [28] y
Hara [29] ) y de principios de la década de 2000 en
Europa (Pederzini [30] y el grupo francés [31, 32]). Desde
entonces, se han descrito numerosas variantes. Por lo
general, se reconstruyen los dos fascículos: anteromedial
y posterolateral. Sin embargo, Shino [33] reconstruye un
tercer fascículo intermedio. El desarrollo de estas técni-
cas se debe esencialmente al empleo de tendones de la
pata de ganso, aunque se ha descrito una técnica que
combina la pata de ganso y el tendón rotuliano [29]. En
lo que respecta al fundamento científico clínico y
biomecánico actual de las reconstrucciones con dos
fascículos, en numerosos estudios con cadáveres se ha
demostrado la superioridad de las reconstrucciones
bifasciculares en cuanto a reducción de la traslación
tibial anterior y/o de la laxitud rotatoria [34]. Tash-
man [35], Georgoulis [36], Colombet [37] y Seon [38] han
mencionado incluso una mejoría de la estabilización en
la práctica clínica. Sin embargo, otros estudios son
contradictorios. Monaco et al [39] publicaron en 2008 un
estudio comparativo entre el control de la laxitud
(determinada mediante navegación intraoperatoria tras
reconstrucción monofascicular asociada a un retorno
externo) y la reconstrucción bifascicular. Estos autores
llegaron a una conclusión favorable al retorno externo,
que procuraría un mejor control de la rotación interna
que el fascículo posterolateral. Las reconstrucciones
bifasciculares se han descrito en numerosas publicacio-
nes. No hay ningún consenso sobre las diversas técnicas
(elección del injerto, posición de los túneles, posición de
la fijación, modalidades de fijación). Se han publicado
siete estudios clínicos aleatorizados comparativos entre
las dos técnicas y sus resultados principales se resumen
en el Cuadro II [27, 40-45] . Esto ilustra muy bien la
controversia sobre la reconstrucción bifascicular y sus
indicaciones. Meredick et al [34] publicaron en 2007 un
metaanálisis comparativo entre ambas formas de
5
 E – 44-780 ¶ Tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento cruzado anterior
Cuadro II.
Resultados de diversos estudios aleatorizados comparativos entre la reconstrucción del ligamento cruzado anterior con la técnica
monofascicular (MF) y la técnica bifascicular (BF).
Autores Año de Número de casos
publicación MF/BF
Adachi [27] 2004 55/53
Jarvela [40] 2008 41/22
Streich [41] 2008 25/25
Aglietti[42](a) 2007 25/25
Muneta [42] 2007 34/34
Siebold [43] 2008 35/35
Zaffagnini [44] 2008 35/37
(a)
Sólo se han considerado los grupos I y II debido a una fijación similar del trasplante.
reconstrucción. Los autores han llegado a la conclusión
de que las reconstrucciones bifasciculares son superiores
en términos de control de la laxitud anteroposterior,
con un índice de resalte equivalente en ambas técnicas.
Aun cuando pueden advertirse diferencias a favor de la
reconstrucción bifascicular, hay que evaluar cuáles son
sus significaciones reales en la práctica clínica. Se debe
recordar que la multiplicación de los fascículos no está
desprovista de consecuencias. Además de un mayor
coste de la reconstrucción por el aumento del número
de fijaciones y de la mayor duración de la cirugía,
podrían aparecer complicaciones nuevas: agravación de
los conflictos en la escotadura intercondílea, necrosis
condílea, fractura entre los túneles femorales y más
problemas de revisión vinculados al ensanchamiento de
los túneles [46].
Así, aunque la reconstrucción bifascicular del LCA sea
muy atractiva para paliar las insuficiencias de la recons-
trucción monofascicular, es fundamental dominar a la
perfección la técnica monofascicular antes de empren-
der la de dos fascículos. El estado de los conocimientos
científicos en 2008 hacía de la reconstrucción del LCA
por autoinjerto intraarticular aislado la técnica de
referencia [1]. Sin embargo, el interés creciente por la
reconstrucción bifascicular condujo a su descripción y se
publican nuevas técnicas con regularidad.
■ Reconstrucción artroscópica
monofascicular del ligamento
cruzado anterior
La reconstrucción del LCA es un procedimiento
quirúrgico ortopédico articular que necesita precaucio-
nes de uso comunes a cualquier intervención. El apren-
dizaje es largo e incluso cirujanos experimentados
pueden encontrarse con complicaciones y dificultades
quirúrgicas. Por esto, es fundamental conocer y dominar
todas las variantes a fin de adaptar la técnica quirúrgica
.
a dichas complicaciones. Esta intervención debe efec-
tuarse en un contexto apropiado. A continuación, se
detallan los principios generales del tratamiento.
Preparación del paciente
La preparación empieza la tarde anterior a la inter-
vención o la misma mañana de ésta, mediante una
ducha con un producto antiséptico. Ya no se rasura
todo el miembro, pues basta con una depilación lo más
conservadora posible (por ejemplo, con maquinilla
eléctrica) y sólo en caso de vello abundante y tan sólo
en las zonas de las posibles incisiones. Antes de entrar
al quirófano, se prepara la zona quirúrgica con una
solución antiséptica, lo que se vuelve a hacer justo antes
6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Seguimiento Resultados clínicos Traslación Resalte
(meses) anteroposterior
32 Ídem Ídem Ídem
24 Ídem Ídem Ídem
24 Ídem Ídem Ídem
24 MF < BF MF > BF MF > BF
25 MF < BF MF > BF Ídem
18 Ídem Ídem MF > BF
36 MF < BF Ídem MF > BF
de delimitar el campo quirúrgico con paños. Esto se
simplifica hoy con un paño sintético desechable especí-
fico para la extremidad inferior (que tiene una sola
perforación en el centro y, si es posible, un colector de
agua para evitar la caída de líquidos al suelo). Por
último, se aplica un plástico adhesivo (con o sin anti-
séptico) después de recortar el jersey alrededor de la
zona de trabajo.
Colocación
Cuando se tiene poca experiencia, todas las referencias
cutáneas deben marcarse con un lápiz dermográfico
estéril: rótula, bordes lateral y medial del tendón rotu-
liano, tuberosidad tibial anterior, interlíneas articulares
femorotibiales lateral y medial, epífisis peronea proximal
y, si es necesario, los tendones de la pata de ganso (tras
identificarlos por palpación). Las incisiones cutáneas y
los puntos de entrada artroscópicos también se marcan
con un lápiz dermográfico. La colocación del paciente
suele ajustarse a las costumbres de cada equipo. El
procedimiento quirúrgico se efectúa con la rodilla
flexionada al menos a 90°. Esto debe permitir todas la
amplitudes articulares necesarias para la práctica de las
maniobras artroscópicas en la rodilla, que debe ofrecer
.
una libertad de acceso suficiente por vía posteromedial o
posterolateral para el tratamiento de las lesiones asocia-
das. Hay dos posiciones que cumplen estos criterios
Puede optarse por colocar al paciente en una mesa de
operaciones flexionada: el paciente se coloca en decúbito
supino y la mesa se angula a la altura de la rodilla, de
modo que la pierna pende con la rodilla flexionada a 90°.
El cirujano se sitúa a los pies de la mesa y trabaja en
bipedestación o sentado. Puede colocarse un estribo para
sostener el muslo, que ha de servir de contraapoyo
durante las maniobras de estrés en varo-valgo. La otra
opción es situar la mesa horizontal: el paciente se coloca
en decúbito supino y el pie se apoya en una barra que le
imprime a la rodilla una flexión de 90°. Debe colocarse
otra barra para mantener la flexión máxima de la rodilla
(útil en la etapa femoral de la intervención). El miembro
inferior debe quedar libre, con un contraapoyo en la cara
externa del muslo para la maniobra de estrés en valgo. El
acceso al compartimento lateral se facilita con la manio-
bra de Cabot. Para esto, el cirujano se sitúa al lado de la
mesa y trabaja de pie o sentado. Nosotros preferimos la
segunda modalidad, con el cirujano de pie, pues así se
consigue una mayor libertad de los movimientos de
flexión y extensión, además de los de varo-valgo.
Si no hay contraindicaciones, se coloca un torniquete
en la raíz del miembro para facilitar la extracción y la
visión intraarticular. Se infla a una presión de unos
300 mmHg, previo vaciamiento vascular, y es posible
dejarlo colocado hasta 2 horas. Favorece la visualización
de la cavidad articular. Aunque su uso no es obligatorio,
 Tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento cruzado anterior ¶ E – 44-780
Figura 3. Ligamento rotuliano: extracción a través de una
incisión, preparación y calibrado (obsérvese la dirección del paso
de los hilos de tracción: anteroposterior para la pastilla femoral y
transversal para la pastilla tibial).
si no se aplica un torniquete se recomienda encarecida-
mente usar una artrobomba para mantener una presión
intraarticular suficiente.
Uso del ligamento rotuliano
Esta técnica debe conocerse y dominarse en la prác-
tica habitual. En un contexto adecuado, con el paciente
colocado en la mesa y los paños quirúrgicos dispuestos,
la técnica consta de varias etapas: extracción del injerto,
fase artroscópica con sus etapas bien establecidas
(exploración articular completa, tratamiento de las
lesiones de los meniscos y los cartílagos, preparación de
la escotadura intercondílea, perforación de los túneles,
paso y colocación del injerto, movimientos de prueba y
fijación del injerto), sutura y postoperatorio. El objetivo
es reproducir el fascículo anteromedial del LCA [47].
.17 Extracción del injerto
Es una etapa quirúrgica fundamental, de la que
dependerá la calidad del resultado final. Hay dos solu-
ciones técnicas posibles: una sola incisión en el borde
interno del ligamento o dos incisiones pequeñas [48, 49]
para proteger el nervio infrarrotuliano. La evaluación
radiográfica preoperatoria es indispensable para detectar
las rótulas demasiado bajas y las anomalías del aparato
extensor.
Técnica de una sola incisión (Fig. 3)
Se practica una incisión de 5-9 cm en función de la
flexibilidad cutánea, desplazada ligeramente en sentido
medial respecto al ligamento rotuliano para facilitar el
acceso al futuro punto de entrada del túnel tibial. El
peritendón se incide en longitudinal y se diseca para
exponer los bordes laterales del ligamento. Existe un
riesgo de lesión del nervio infrarrotuliano. Tras exponer
el borde medial del ligamento rotuliano, se procede a la
resección tendinosa con bisturí frío, conservando el
primer centímetro medial, que puede usarse en una
posible reintervención. Durante esta maniobra, es
fundamental evitar una lesión del ligamento adiposo
retrorrotuliano debido al riesgo de hemorragia. La
anchura de la resección tendinosa es de 10 mm o
superior, según la preferencia del cirujano. Los contor-
nos de los bloques óseos rotuliano y tibial se trazan con
el bisturí en la línea de prolongación de las incisiones.
Con la sierra oscilante, cuya anchura se debe adaptar a
la del segmento que se va a resecar, se corta un bloque
óseo rotuliano trapezoidal o rectangular de 10 mm de
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
ancho y 21-23 mm de largo. Se puede emplear un
meniscotomo de Smillie a modo de palanca para com-
pletar la liberación del bloque. La longitud y la anchura
de las pastillas óseas están determinadas por la técnica
y el tipo de túnel. La sierra oscilante penetra el hueso
con una inclinación de 45° con el fin de obtener una
pastilla ósea de sección triangular, lo que limita los
riesgos de complicaciones rotulianas durante la extrac-
ción. El segmento resecado se reclina hacia abajo. Luego
se libera el bloque óseo tibial rectangular de 10 mm de
ancho por 25 mm de largo. Cada bloque óseo debe
medirse con un calibrador y, si es necesario, se regula-
riza con la sierra oscilante o con una pinza gubia.
Ambos bloques se perforan en su extremo distal con
una broca de 2 mm para introducir los hilos de trac-
ción. La dirección de los orificios (longitudinal o
transversal) se adaptará a la técnica de perforación de
los túneles óseos que empleará después el cirujano. Por
los futuros bloques femoral (bloque óseo rotuliano) y
tibial (bloque óseo tibial) se pasa un hilo resistente.
Estas perforaciones pueden realizarse antes de la extrac-
ción de los bloques. A continuación, se envuelve el
injerto con una compresa ligeramente humedecida. La
longitud total del injerto es de unos 100 mm, con una
parte tendinosa de unos 45 mm. El segmento tendinoso
es variable, por lo que puede ser necesario recurrir al
.
ingenio para colocarlo y/o fijarlo. Para adaptar el
ligamento rotuliano a su trayecto pueden emplearse tres
elementos: la longitud de las pastillas óseas, la profun-
didad de los túneles femorales y tibiales, así como la
longitud intraarticular del trasplante.
.
Técnica de doble incisión
La anestesia y la colocación del paciente son idénticas
a las de la técnica clásica. La extracción se efectúa con
la rodilla flexionada a 90°. Las incisiones de 20-25 mm
son verticales. La primera se practica por encima de la
punta de la rótula y la segunda está centrada en la
tuberosidad tibial anterior [48, 49]. Con una sierra moto-
rizada se reseca un bloque óseo rotuliano de
20 × 10 mm, unido al tendón rotuliano. El plano entre
el peritendón y el tendón rotuliano se separa con una
tijera de Metzenbaum de arriba hacia abajo. La incisión
del tendón rotuliano se hace en el tercio medio de su
inserción en la rótula con un bisturí de hoja doble
(calibrado a 11 mm en los varones y a 9 mm en las
mujeres). Las fibras del tendón rotuliano se disecan en
sentido longitudinal, desde la rótula hasta la inserción
en la tuberosidad tibial anterior. Luego se pasa una pinza
de Kelly desde la incisión tibial hasta la incisión rotu-
liana, entre el tendón y el peritendón, para tomar el
bloque óseo rotuliano y sacarlo por la incisión tibial. Por
último, con la sierra motorizada se reseca una pastilla
tibial ósea de 20 mm de largo. Así, se obtiene un tras-
plante hueso-tendón-hueso por dos vías. El tendón no
debe suturarse. La intervención prosigue a través de las
dos vías artroscópicas convencionales, anteromedial y
anterolateral, con una técnica de túneles independientes.
El túnel tibial se confecciona por la incisión distal.
Después de extraer el trasplante, nosotros localizamos
el punto de entrada del futuro túnel tibial sobre la
cortical anteromedial de la tibia. Este punto se ubica en
un cuadrilátero delimitado por el borde interno del
tendón rotuliano lateralmente, el borde anterior del
ligamento colateral medial en la parte medial, el borde
superior de la pata de ganso a nivel inferior y el reborde
del platillo tibial medial a nivel superior. Nosotros
realizamos la incisión del periostio a 10-15 mm en
sentido medial respecto al sitio de extracción de la
pastilla tibial, sobre una línea horizontal que pasa por
7
 E – 44-780 ¶ Tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento cruzado anterior
su centro. Se despega un colgajo perióstico en L inver-
tida y se marca el punto escogido con un punzón de
punta cuadrada [47].
Etapas artroscópicas
.
Artroscopia exploratoria
Se efectúa una exploración articular con evaluación
de las lesiones meniscales y cartilaginosas. El trata-
.18
miento de las posibles lesiones se lleva a cabo en la
misma intervención quirúrgica y está guiado por los
datos de la resonancia magnética preoperatoria. El
artroscopio se introduce a la altura de la punta de la
rótula, en el sitio de extracción del tendón rotuliano,
por una vía medial infrarrotuliana. La vía instrumental
se sitúa en el borde interno del tendón rotuliano,
ligeramente por debajo de la vía óptica, con el fin de
facilitar la triangulación y la exploración femorotibial.
Sin embargo, no se debe avanzar demasiado en sentido
medial para no entrar en conflicto con el cóndilo
femoral medial. Si no, las dos vías clásicas se efectúan a
ambos lados del tendón rotuliano. El artroscopio se
introduce en el borde lateral del tendón y la vía medial
se reserva para la instrumentación.
Preparación de la escotadura intercondílea
Permite visualizar bien las referencias anatómicas para
crear los túneles óseos. Con el fin de visualizar bien el
pie del LCA e incluso para poner de manifiesto el
clásico aspecto en «badajo de campana», puede hacerse
una resección conservadora de la almohadilla adiposa.
Los restos del LCA se resecan con una pinza canastilla
o un cuchillo motorizado. De este modo, se extirpan la
inserción tibial, las adherencias que contactan con el
ligamento cruzado posterior (LCP) y los restos posterio-
res sobre el cóndilo externo. Algunos autores recomien-
dan conservar el pie del LCA para proteger los
receptores propioceptivos restantes. En las roturas
parciales del LCA, y según las observaciones intraopera-
torias, es posible reconstruir de forma aislada el fascículo
anteromedial o el fascículo posterolateral. La cara axial
del cóndilo femoral lateral se limpia con una legra para
eliminar la sinovial hasta el techo. En nuestra opinión,
la osteoplastia de ensanchamiento de la escotadura
intercondílea (destinada a prevenir un posible conflicto
con el trasplante) no debe efectuarse de forma sistemá-
tica, sino en caso de necesidad. Al preparar la escotadura
intercondílea, es fundamental liberar el techo y la zona
lateral al LCP de todas las franjas sinoviales que pudie-
ran obstaculizar la visión durante la creación del túnel
femoral, así como las etapas siguientes. Una cresta o
relieve óseo (denominada «la cresta del residente»),
situada unos milímetros delante del borde posterior del
.
cóndilo femoral lateral, puede inducir a un error de
posición y hacer que se realice un túnel femoral dema-
siado anterior.
Marcado y perforación de los túneles
Túnel tibial. Tras definir el punto de entrada del
túnel en la cortical anteromedial de la tibia, la primera
etapa consiste en marcar el punto de salida intraarticu-
lar del túnel tibial. En el plano frontal, está a la misma
distancia de los rebordes cartilaginosos de los platillos
tibiales sobre la superficie preespinal (Fig. 4). Por tanto,
la salida se produce por el centro de la inserción tibial
original del LCA. Este punto se sitúa 7 mm por delante
del vértice de la espina tibial medial, delante de la
inserción del LCP y a la misma altura que la inserción
anterior del asta anterior del menisco lateral [50].
Durante la visualización tibial, hay que evitar que la
aguja contacte lateralmente contra el techo de la esco-
tadura intercondílea. La aguja puede colocarse con
8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 4. Etapas de la perforación del túnel tibial.
control radioscópico o con un visor. La punta del visor
tibial se introduce en la articulación por la entrada
anteroinferior. A continuación, se coloca la aguja guía.
Frente al punto de entrada cortical tibial, previamente
localizado, se posiciona un tubo de entrada. Los dos
elementos se solidarizan de manera estable para empu-
jar la aguja. La elección de los puntos de entrada y
salida permite reproducir la dirección del LCA nativo. El
visor debe tener una oblicuidad de 45-55°, e incluso de
60°, para que el túnel no sea demasiado vertical si se usa
la técnica de un solo túnel, en la que el túnel femoral
se realiza a partir del tibial. Este último se perfora con
una broca o un trépano canulado guiado por la aguja.
El trépano permite hacer un corte más nítido y sin
restos y elimina los restos más anteriores del LCA
(prevención del síndrome del cíclope). Proporciona un
cilindro óseo que puede usarse para rellenar los sitios de
extracción. El diámetro depende de la anchura del
trasplante, previamente calibrado. Mediante la intro-
ducción de una legra en el túnel tibial, se verifica la
inexistencia de conflicto con el techo de la escotadura
intercondílea al extender la rodilla de forma progresiva.
Tras el lavado articular, se cierra la entrada del túnel
tibial con un obturador para evitar la salida de líquido.
Se verifica el orificio intraarticular y, si es necesario, se
elimina el exceso de tejido conjuntivo con un cuchillo
motorizado.
Túnel femoral. La parte posterior de la cara axial del
cóndilo lateral anatómico y el fondo de la escotadura
intercondílea [47] se prepara y se eliminan los vestigios
del LCA. En el plano sagital, el túnel femoral debe ser
muy posterior pero no debe romper la cortical
posterior [42-44, 47, 51], sino conservar una pared ósea de
1-2 mm. Para un túnel de 10 mm de diámetro adaptado
al calibre del trasplante, hay que realizar un punto de
referencia a 6-7 mm por delante de la cortical posterior
y en dirección anteroposterior. En el plano frontal, el
punto de entrada del túnel debe ubicarse en la unión
entre la cara axial del cóndilo femoral lateral y el techo
de la escotadura intercondílea. Si ésta se compara con la
esfera de un reloj, la posición recomendada está a las
11 h para la rodilla derecha y a la 1 h para la rodilla
izquierda. En el plano lateral, el orificio femoral y su
parte posterior suelen aparecer más atrás que el punto
de reflexión de la línea de Blumensaat, a pesar de la
conservación durante la cirugía de un muro posterior de
tan sólo 1-2 mm. Esto se debe a la proyección del túnel
en la unión entre el techo de la escotadura y el vértice
de la cara axial del cóndilo lateral de la rodilla.
Para alcanzar este objetivo, los creadores de las
diversas técnicas proponen argumentos anatómicos,
técnicos, radiológicos y clínicos. Este túnel puede crearse
de tres maneras: de lateral a medial [52], de medial a
lateral con la técnica de un solo túnel ciego y dos
túneles dependientes [53] o, por último, mediante la

Figura 5. Túnel femoral de lateral a medial
Chambat [52].
técnica del «túnel ciego», con dos túneles independien-
tes por la vía anteromedial [54]. Esta última está susci-
tando mucho interés en la actualidad.
Variantes técnicas en la perforación del túnel femoral
Túnel de lateral a medial [52] . Es necesaria una
contraincisión lateral (Fig. 5). El objetivo es construir un
túnel largo (3 cm) y ortogonal a la cara axial del cóndilo
lateral, con un trayecto ligeramente oblicuo en sentido
inferoposterior. Los límites del punto de entrada en la
parte lateral de la metáfisis femoral son fundamentales.
Los límites inferiores y posteriores están representados
por las inserciones altas del ligamento colateral lateral y
del ángulo posterolateral. En las radiografías frontales,
está situado entre las 9 y las 10 h para la rodilla derecha
y las 2 y las 3 h para la rodilla izquierda, con una
dirección bastante horizontal. Para crear este túnel, se
emplea un dispositivo ancilar específico bajo control
artroscópico, que se introduce en la escotadura inter-
condílea, entre el ligamento cruzado posterior y la cara
axial del cóndilo lateral, hasta engancharse en su borde
posterior con la rodilla en flexión a 90°. Para no ir
demasiado hacia atrás, el brazo del visor debe ser lo
suficientemente grueso a fin de descender el punto de
entrada hasta la posición correcta. Luego se coloca una
aguja guía que llega de forma perpendicular al eje de la
escotadura, 4 mm por delante del espolón que se
engancha sobre el borde del cóndilo posterior. Después,
se perfora el túnel con un calibre de 10 mm, adaptado
al diámetro del injerto. El borde posterior es cóncavo y
a menudo está más hacia atrás respecto al borde ante-
rior, con un aspecto de concavidad doble. En dirección
femoral-tibial se pasa un hilo de tracción, que se recu-
pera por la escotadura y sirve para hacer progresar el
trasplante en la misma dirección. El paso de la pastilla
tibial frente al orificio intraarticular femoral es a veces
difícil y depende de la longitud de dicha pastilla. Con
el fin de facilitar dicho paso, se recomienda contar con
una pastilla de 20 mm de longitud. Los partidarios de
.
esta técnica confeccionan una pastilla femoral trapezoi-
dal, impactándola a presión o asegurándola con un
tornillo de interferencia.
Es fundamental que las fibras de inserciones tendinosas
del tendón rotuliano sobre la pastilla ósea se dispongan
en la parte superolateral para hacer retroceder el punto de
reflexión de las fibras del neoligamento en la rodilla, de
modo que se reproduzca la anatomía más isométrica
posible. La fijación de la pastilla tibial se efectúa con la
rodilla a 30° de flexión, después de algunos movimientos
de prueba del injerto. Con independencia de cuál sea
la técnica que se use para crear el túnel femoral, se
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento cruzado anterior ¶ E – 44-780
recomienda aspirar los restos de hueso desprendidos por
su perforación, que en la radiografía de control pueden
verse detrás de los cóndilos femorales.
Túnel de medial a lateral transtibial [53] . Tras
escoger el punto de entrada, en el túnel tibial se intro-
duce una aguja con ojal que perfora el cóndilo femoral
en el eje o en la prolongación del túnel tibial (Fig. 6).
Para alcanzar este objetivo, hay que flexionar la rodilla
a 70-90°. En esta técnica también deben dejarse 5 mm
entre el punto femoral y el borde posterior del cóndilo
femoral. La introducción en la tibia una broca guía es
útil siempre que su posición sea correcta. Con esta
técnica, la creación de un túnel femoral ciego está
estrechamente relacionada con la confección del túnel
tibial. Los túneles son interdependientes y existe un
riesgo elevado de que el túnel tibial sea demasiado
anterior. Si el punto de entrada femoral es difícil de
según
alcanzar por el túnel tibial, hay varias soluciones
posibles. Hay que alinear el túnel tibial con el túnel
femoral. Si el primero es demasiado medial, el riesgo de
lesionar el LCP es elevado y, si es demasiado vertical, el
riesgo consiste en crear un túnel femoral demasiado
anterior y un conflicto del injerto con el techo de la
escotadura intercondílea. Es posible extender la rodilla,
aunque de forma muy moderada, para no atravesar la
cortical posterior y crear un canal. Para resolver esta
dificultad, es necesario recurrir entonces a una técnica
de dos vías de lateral a medial, como se ha descrito
antes. Otra solución para corregir este túnel tibial
demasiado anterior o muy vertical consiste en suavizar
y achaflanar la pared posterior del túnel tibial con una
escofina o una legra. Por último, otra solución es
descartar esta técnica y crear el túnel ciego femoral por
la vía de acceso anteromedial. Las publicaciones recien-
tes hacen hincapié en la dificultad para obtener de
forma reproducible un túnel femoral en buena posición,
por lo que se recomienda no recurrir a esta técnica.
Además, con esta opción existe un gran riesgo de
incongruencia entre el injerto y los túneles, a menudo
con un trasplante demasiado largo. La pastilla ósea tibial
suele entrar de forma incompleta en el túnel tibial, en
cuyo caso debe excavarse un canal tibial y usar una
fijación apoyada sobre un tornillo bicortical.
Túneles independientes de lateral a medial por la
vía anteromedial. En esta técnica es necesario colocar
la rodilla en hiperflexión (120°) y liberar la cara cutánea
lateral del muslo para la aguja con ojal (Fig. 7). La
primera etapa consiste en marcar el punto de entrada de
la aguja femoral, que sirve de guía para el futuro túnel.
Este punto se encuentra en la unión del techo y del
borde lateral de la escotadura intercondílea, en su parte
posterior. Después de identificar el punto femoral, sobre
la cara axial del cóndilo lateral se hace una muesca, ya
sea con un visor introducido por la vía anteromedial o
con una fresa motorizada, dejando 5 mm de distancia
con el borde posterior del cóndilo [47]. Los túneles son
totalmente independientes, de modo que el túnel tibial
no participa en la creación del túnel femoral. Previa-
mente, con el gancho palpador introducido por el túnel
tibial hasta el punto de entrada femoral, se calcula la
longitud del túnel femoral. Se mide la distancia tendón
rotuliano-pastilla tibial y se compara con la medida
intraarticular. Esta medida permite planificar un posible
exceso de longitud, que puede solucionarse de varias
maneras: por ejemplo, haciendo más proximal el túnel
femoral (alargamiento) o girando la pastilla tibial sobre
el tendón rotuliano mediante un hilo de tracción
colocado en la unión hueso-tendón. Este punto de
referencia es el punto de entrada de la aguja guía. Por
la vía instrumental se introduce una aguja con ojal
hasta el fondo de la muesca femoral y luego se flexiona
la rodilla al máximo (más de 120°), con el fin de alejar
9
E – 44-780 ¶ Tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento cruzado anterior
Figura 6. Túnel femoral de medial a lateral a través del túnel tibial (técnica de los túneles dependientes).
A. Objetivo que se debe alcanzar.
B, D. Medios para alcanzar este punto. Adaptación de la flexión (B). Prudencia en extensión por el riesgo para los tejidos blandos posteriores
(D).
C. Radiografía lateral que muestra los límites de la técnica con la rodilla a 100° de flexión.
Figura 7. Túnel femoral de lateral a medial por la vía antero-
medial (técnica de los túneles independientes). Necesidad de la
hiperflexión antes de introducir la aguja guía. Verificación del
túnel ciego. Aspecto de doble cavidad como indicio de la posi-
ción buscada.
la cortical posterior. En cambio, la visión artroscópica
pierde calidad, sobre todo si la sinovial es voluminosa.
Una vez que la aguja está en su muesca, se empuja a
través del cóndilo femoral y después, de la cortical
femoral lateral, hasta hacerla salir en la unión de las
caras anterior y lateral del muslo. La perforación se
efectúa con motor sobre esta aguja guía. El orificio debe
ser adecuado al calibre del injerto (es decir, 10 mm), con
10
una longitud de unos 25 mm. La profundidad exacta de
la excavación se determina gracias a las graduaciones
milimétricas grabadas en la broca. Debe observarse que
es menos molesto que la unión hueso-tendón quede
ligeramente retrasada respecto al orificio que demasiado
exteriorizada, pues esto último expone a un riesgo de
fractura de la pastilla ósea. A continuación, se limpia el
túnel femoral aspirándolo con la fresa motorizada. Una
vea que el túnel está realizado, el orificio femoral
intraarticular (oval al inicio) debe tener una concavidad
doble, con una pared posterior ligeramente retrasada;
esto es el mejor indicio de la buena posición posterior
del túnel [47]. Hay que verificar que el túnel sea ciego y
que no se trate de un canal. Esta es la técnica de
referencia, que nosotros empleamos desde 1991 y que
ha cobrado un notable interés con el desarrollo de la
reconstrucción «anatómica» del LCA. La vía anterome-
dial ofrece una vista más amplia de la cara axial del
cóndilo femoral, con el fin de analizar mejor las inser-
ciones anatómicas del LCA [54].
La aguja con ojal permite pasar luego un hilo de
tracción desde el puerto instrumental hasta la cara
anterolateral del muslo. Este hilo se recupera a través del
túnel tibial con ayuda de una pinza larga de Bengolea.
Colocación y fijación del injerto
En la técnica de medial a lateral con dos túneles
independientes, el tendón rotuliano se introduce en el
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento cruzado anterior ¶ E – 44-780
.
Figura 8. Paso y fijación del trasplante. Obsérvese la posición
anterior del tornillo con relación al injerto.
túnel tibial por la articulación (Fig. 8). De este modo,
resulta posible trabajar sin agua, lo que evita la tume-
facción del trasplante. La pastilla rotuliana se introduce
en el túnel femoral ciego, haciendo que contacte contra
el fondo de éste gracias al hilo de tracción que se colocó
previamente. El injerto se guía por su trayecto intraarti-
cular con una pinza de prensión o con un gancho
palpador introducido por la vía instrumental. La cara
esponjosa del injerto debe estar orientada hacia delante
para así apoyar el tendón lo más atrás posible, con el fin
de reproducir lo mejor que se pueda la cinemática del
fascículo anteromedial. Después de que el trasplante
haga tope, se retira unos milímetros para exponer la
unión osteotendinosa. La fijación femoral se efectúa en
primer lugar.
En la técnica de medial a lateral, el injerto se introduce
en dirección femoral-tibial con el hilo de tracción. La
tracción sostenida y suave asciende el injerto por el túnel
tibial y luego por el túnel femoral. En esta fase es posible
trabajar sin agua. Un gancho palpador permite facilitar el
ascenso de la pastilla femoral por el túnel femoral. La
forma redondeada de la pastilla ósea destinada al fémur
simplifica su ajuste. Hay que orientar la parte esponjosa
hacia delante para hacer retroceder al máximo las fibras
tendinosas. En función de la longitud del trasplante, lo
mejor es disponer la unión tendón-hueso al nivel del
orificio femoral. Esto facilita la colocación de la aguja
guía para el tornillo de interferencia.
La aguja destinada a guiar el tornillo de interferencia
(modo de fijación que nosotros preferimos) se introduce
por la vía artroscópica medial, rodeada por una cánula
de protección transparente. Se dispone entre la cara
esponjosa del injerto y el borde del túnel, a nivel
anteroinferior en la rodilla derecha y superoanterior en
la rodilla izquierda. Se empuja con suavidad a medida
que la rodilla se flexiona de forma progresiva hasta los
120° y con la tracción del injerto hasta el fondo del
túnel, pues debe quedar bien paralela al trasplante. De
este modo, se limita cualquier riesgo de una divergencia
superior a 20° entre el tornillo y el injerto, con el
resultado de una fijación más sólida. El diámetro de la
aguja debe ser lo bastante grueso como para no se
tuerza después. Resulta útil inmovilizar la aguja en el
fondo del túnel femoral ciego con el fin de evitar, en el
momento del atornillado, una rotación posterior del
trasplante, lo que sería desfavorable en términos de
isometría. El trasplante también debe ser estirado en
ambos extremos para evitar una lesión de la parte
intraarticular durante el atornillado. En el transcurso de
la fijación femoral, es fundamental proteger el tras-
plante. El tornillo (de la longitud del injerto, es decir,
un promedio de 25 × 7 mm) se desliza sobre la aguja y
luego se ajusta procurando no enrollar la parte tendi-
nosa del trasplante. Puede usarse una terraja de roscar
en función del material del tornillo usado y de la
resistencia del hueso del paciente. El atornillado se
detiene cuando la cabeza del tornillo ha atravesado el
orificio del túnel femoral y hace aparecer la unión
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
osteotendinosa del bloque. Para asegurarse de la solidez
de la fijación femoral, mediante el hilo distal se trac-
ciona con fuerza del injerto en flexión/extensión. Bajo
control visual, se verifica la falta de conflicto con los
bordes de la escotadura intercondílea. Al movilizar la
articulación en flexión-extensión, se comprueba que el
bloque óseo no se introduzca en el orificio extraarticular
del túnel tibial, pues lo contrario indicaría una mala
isometría. Si esta introducción es muy marcada en
extensión, las tensiones considerables en extensión
provocarán el fracaso de la fijación.
A continuación, se practica la fijación tibial.
Una rotación de 90° aumenta su resistencia mecánica
en un 30%. Por encima de esa cifra, el efecto ya no es
significativo. Para tratar de reproducir la rotación del
LCA original, se imprime una rotación externa (es decir,
derecha para la rodilla derecha e izquierda para la
rodilla izquierda). Otro efecto accesorio es que esta
rotación del injerto acorta levemente el trasplante
cuando éste es un poco más largo que el trayecto
óptimo. La tensión que se aplica al extremo del injerto
durante la fijación tibial es, según nuestra experiencia,
la tensión máxima posible que pueda aplicar el cirujano
con una sola mano. Hay que provocar una tensión
previa mediante movimientos de prueba (5-10 veces). Si
la introducción en la tibia es nula, la tensión podría ser
muy elevada y el trasplante se fija sobre la rodilla
relativamente flexionada (80°). Si es excesiva, se dismi-
nuye la tensión fijando el injerto más cerca de la
extensión (alrededor de 30°).
El bloque óseo tibial se orienta con la cara cortical en
sentido anterosuperior para reproducir lo mejor posible
el fascículo anteromedial del LCA nativo. Entre la cara
esponjosa del injerto y la pared posterior del túnel tibial
se desliza una aguja guía. Su disposición alrededor del
injerto puede corregir algunas malposiciones mínimas al
empujar el bloque óseo hacia el destino deseado. Tam-
bién en este caso, el tornillo debe quedar paralelo al
injerto y al túnel. Su calibre (en general, 9 mm) depende
de la congruencia entre el túnel y el injerto, pero
también de la densidad ósea de la metáfisis (apreciada
durante la perforación inicial). Si el injerto es demasiado
largo, puede volverse a plantear la colocación de un
tornillo de interferencia distal. El injerto óseo puede
encajarse entonces en la cortical anteromedial de la tibia
previamente deprimida con un instrumento adecuado
para empujar el injerto; aquí se usa un medio de fijación
más clásico (grapa simple o en forma de taburete,
tornillo con arandela). Para reforzar la fijación, podría
añadirse en el túnel un tornillo de interferencia suple-
mentario de borde romo de 9 mm. Al final de la inter-
vención, se prueba la rodilla, tras lo cual se seccionan los
hilos de tracción en el lado femoral y se extraen por el
lado tibial. Si es preciso, se efectúa un último control
artroscópico de la cinemática de la rodilla.
Sutura
Los bordes tendinosos del tendón rotuliano se sutu-
ran para limitar su dehiscencia ante una posible reinter-
vención. El peritendón se sutura minuciosamente con el
fin de guiar la proliferación del tejido conjuntivo y, si
fuera necesario, plantear una reintervención con el
tendón rotuliano homolateral. Los defectos óseos se
rellenan con un sustituto, aunque se prefiere el hueso
esponjoso recuperado con el trépano en el momento de
la perforación del túnel tibial. El cierre cutáneo se
finaliza con una sutura continua intradérmica, sin dejar
drenajes. El control radiográfico postoperatorio permite
verificar la posición de los tornillos. Respecto al posto-
peratorio, la analgesia es esencial y la hospitalización es
corta (en general, 48 horas), con posibilidad de caminar
gracias a una férula de protección y bastones.
11
E – 44-780 ¶ Tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento cruzado anterior
Uso de los músculos grácil
y semitendinoso
Extracción del injerto
Se efectúa una incisión cutánea vertical de 2-4 cm,
que comienza en un punto situado a 15 mm en sentido
medial a la cresta tibial, hasta el borde superior de la
tuberosidad tibial anterior, es decir, 4 cm debajo de la
interlínea (Fig. 9). El borde superior de la pata de ganso
se localiza fácilmente haciéndolo rodar bajo los
dedos [55]. Los tendones del grácil y del semitendinoso,
unidos en su inserción tibial, están recubiertos por la
aponeurosis del sartorio. Hay que preservar el ramo
sensitivo del nervio safeno medial. Para individualizar
estos tendones, hay que cortar la aponeurosis del
sartorio en su eje longitudinal por encima de ambos.
Cada uno de ellos debe separarse de la aponeurosis del
sartorio. Es más fácil identificarlos en la porción proxi-
mal, pues en la inserción distal ambos están aplanados
y entremezclados. Es más simple individualizarlos
bastante lejos del punto de fijación ósea tibial, a unos
3-4 cm. Cada tendón se separa y se identifica con un
lazo de tela. De arriba hacia abajo, se colocan el grácil y
luego el semitendinoso sobre el instrumento disector.
Al ejercer tracción a lo largo de su eje, es posible
efectuar la disección con una tijera pequeña, liberando
los tendones del tejido adiposo y de las expansiones, en
especial las que unen el borde inferior del semitendinoso
con la aponeurosis del sóleo. La extracción se hace con
un tenotomo abierto, por el cual se pasan el grácil y el
semitendinoso manteniéndolos en tensión por tracción
manual. Este tenotomo se empuja de forma sostenida y
progresiva sobre cada tendón, sin golpes bruscos, asegu-
rándose de mantenerse en el eje longitudinal del mús-
culo con el fin de evitar el corte transversal del tendón.
Tras disecar el tendón, la liberación se hace fácilmente
con una ligera tracción. Sólo queda desprender la inser-
ción distal común en la cresta tibial con una legra y un
bisturí. De este modo es posible ganar 1 cm suplemen-
tario de tendón para el futuro trasplante.
Una vez que se ha extraído el trasplante, se procede
a localizar el orificio distal del túnel tibial. La incisión
del periostio de hace en L invertida, 3 cm por debajo de
la interlínea articular y por arriba de la inserción de la
pata de ganso. Con el punzón de punta cuadrada se
marca el inicio del orificio.
12
Figura 9. Vía de acceso y extracción del
trasplante de tendones del recto interno y
del semitendinoso monofascicular (A a D).
Cuidado con las expansiones aponeuróticas
del semitendinoso.
La preparación despeja los tendones de las fibras
musculares restantes, en general con la tijera de Met-
zenbaum. Luego se miden: el grácil es más delgado y
unos 20-30 mm más corto que el semitendinoso, que
también es más grueso. Miden unos 22-26 cm.
Hay varios parámetros que influyen en la preparación
del injerto. La longitud y el diámetro de los injertos, el
modo de fijación y el tipo de cirugía: injerto aislado del
LCA o asociado a una ligamentoplastia de reconstruc-
ción del ligamento colateral medial. Los extremos del
montaje se hilvanan con un hilo reabsorbible (poliglac-
tina 1/0), que se usa para ejercer tracción. Mientras se
disponen unidos y juntos por sus extremos con unas
pinzas o un dispositivo específico (que nosotros
empleamos siempre), se suturan entre sí con varios
puntos de hilo reabsorbible (poliglactina 2/0). En esta
etapa, mantener una buena tracción (a cargo del ayu-
dante o con un dispositivo ancilar específico) preacon-
diciona el injerto, con el fin de alargarlo, ya que su
elasticidad es superior a la de un injerto rotuliano.
A menudo se recurre a dos tipos de preparación. Una
es un trasplante de cuatro hebras: dos de grácil y dos de
semitendinoso. El trasplante se repliega en U sobre un
bucle de un hilo de tracción proximal. Dos suturas
escalonadas unen las dos partes del trasplante para crear
una estructura única, al menos en el segmento proximal
destinado a los túneles (a lo largo de unos 30 mm)
(Fig. 10). De este modo, el tornillo de interferencia no
tiende a disociar los fascículos. Otra solución es hilvanar
sólo uno de los extremos de los cuatro fascículos,
mientras que del otro lado las hebras se hilvanan de dos
en dos. Los dos tendones se repliegan directamente
sobre el modo de fijación cuando se trata de un Endo-
button. Por tanto, la técnica depende del modo de
fijación posterior. Pueden usarse otros métodos: se ha
sugerido añadir una pastilla ósea para mejorar la fija-
ción, o bien usar un injerto de mayor diámetro con un
trasplante de cinco o seis hebras.
Tras la preparación, se obtiene un injerto de 10-12 cm
de largo, suficiente para una doble fijación tibial. En lo
que se refiere al calibre final, suele tener un promedio de
7-9 mm, y excepcionalmente de 10 mm. Tanto el injerto
como sus dos extremos se calibran para adaptar el
tamaño de los túneles. La parte más fina corresponde al
túnel femoral. A continuación, se deja en tracción
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento cruzado anterior ¶ E – 44-780
Figura 10. Preparación, calibrado e hilvanado del injerto de
diversas maneras según el modo de fijación.
continua (15-20 N) con un dispositivo ancilar específico
y se protege con una compresa ligeramente humedecida.
Etapas artroscópicas
Vías de acceso
Se usan dos vías artroscópicas: una vía intermedia
anterolateral, muy cerca del tendón rotuliano para tener
una exposición suficiente de la cara axial del cóndilo, y
una vía intermedia anteromedial en el borde medial del
tendón rotuliano, que es la vía instrumental.
Marcado y perforación de los túneles
.
La creación del túnel tibial no tiene características
especiales y la perforación del túnel femoral puede
hacerse de maneras distintas.
En la etapa artroscópica, una cánula de evacuación
suplementaria mejora la visión intraarticular. El marcado
de los orificios articulares, así como la perforación de los
túneles se efectúan igual que en la técnica del tendón
rotuliano descrita con anterioridad, con un visor tibial y
una visualización femoral a través de la vía instrumental
artroscópica. El diámetro de los túneles equivale al
calibre del injerto, para insertarlo a presión. La longitud
del túnel femoral es superior (30 mm), a fin de ampliar
la superficie de contacto con las paredes óseas. Después
de iniciar una osteotomía en la cortical tibial anterior del
diámetro del injerto, resulta útil emplear una terraja
compactadora para comprimir el hueso esponjoso peri-
férico sobre las paredes del túnel. El túnel tibial se mide
con un palpador para adaptar la longitud de la fijación.
El paso del trasplante con un hilo de tracción, aunque el
diámetro del túnel corresponda al tamaño del injerto, es
más fácil que en el caso del tendón rotuliano debido a
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
la flexibilidad del injerto. El injerto suele pasarse en
sentido inferosuperior, desde el túnel tibial al túnel
femoral. Hay que verificar bien que el punto de entrada
del túnel tibial esté libre y sin tejidos blandos para evitar
cualquier dificultad en el ascenso. En esta fase, hacer
pasar el trasplante sin agua evita que se expanda al
hidratarse, para que no obstaculice la visión de la
articulación. Una tracción suave y constante permite ver
el ascenso del trasplante por la articulación y la prepara-
ción posterior de la fijación del injerto.
Fijación del trasplante
Nosotros realizamos la fijación femoral con un torni-
llo de interferencia de rosca roma (reabsorbible o
metálico), que suele estar sobredimensionado, mante-
niendo la tensión del injerto en cada extremo para
evitar que se enrolle. El tornillo se introduce por vía
artroscópica anteromedial y con la rodilla en flexión a
120°. El buen posicionamiento horario del tornillo con
relación al injerto es más complicado que con un
bloque óseo de trasplante rotuliano y es necesario usar
una aguja guía asociada a una cánula de protección. La
aguja guía debe estar por delante del trasplante y no a
través de las fibras del injerto. La fijación debe hacerse
sobre un trasplante estirado en sus dos extremos para
evitar el fracaso del injerto. Hay que empujar el tornillo
lo suficiente (2-3 mm) dentro del túnel femoral para
lograr una buena integración del injerto y evitar un
efecto de cizallamiento. El diámetro del tornillo es
1 mm más grueso que el del túnel y su longitud, para
el fémur, de 25-30 mm. Para la tibia hay tornillos más
largos, con el fin de lograr una zona de contacto más
amplia con el injerto. Si se emplea una fijación extraa-
natómica de tipo Endobutton, después de pasar la placa
hay que asegurarse de la solidez del montaje, pues existe
el riesgo de ver en la radiografía postoperatoria el
Endobutton por encima de la cortical femoral, lo que
refleja la ineficacia de la fijación. Después de bascular la
placa con los dos hilos de tracción, hay que traccionar
firmemente del injerto hacia abajo para apoyarlo contra
la cortical femoral. Se recomienda añadir otro tornillo
de interferencia para lograr una mejor fijación femoral.
Otros autores prefieren, en lugar del tornillo de
interferencia, la suspensión al techo del túnel femoral.
Para esto se recurre a implantes e instrumentos especí-
.
ficos. El sistema TransFix requiere una visualización
perpendicular al eje mayor del túnel femoral.
El objetivo es posicionar con un dispositivo ancilar
adecuado un eje rígido metálico, perpendicular al túnel
femoral, con los dos fascículos del injerto suspendidos
del eje rígido en transversal al túnel. El bucle del
trasplante se fija por medio de un implante metálico,
introducido de forma transversal a través del cóndilo
femoral a partir de su cortical externa. Este bloqueo
adecuado evita cualquier laceración del trasplante, pero
tiene el inconveniente de no fijar el trasplante a ras del
túnel. Es indispensable respetar las diversas etapas de la
colocación de este implante.
La fijación tibial se efectúa después de las verificacio-
nes habituales de la tensión y de la isometría y tras
controlar la presencia de una posible introducción del
trasplante en el túnel con la rodilla en extensión. La
fijación tibial se ha considerado durante mucho tiempo
como el eslabón débil de los tendones isquiotibiales. La
deformación plástica del injerto, el riesgo de desliza-
miento, la deformación de los túneles, la divergencia
entre el tornillo y el túnel y la densidad ósea de la tibia
son algunos factores que hacen necesaria la fijación
anatómica.
Es necesario realizar movimientos de prueba
(30 flexiones/extensiones estirando el trasplante de
13
E – 44-780 ¶ Tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento cruzado anterior
Figura 11. Tendón cuadricipital: técnica de extracción.
A. Extracción de un injerto de tendón cuadricipital hueso-tendón
(cara anteromedial, rodilla derecha). La incisión horizontal marca
el plano de separación del tendón. La capa tendinosa profunda
del tendón queda intacta.
B. Preparación del injerto. El plano de separación del tendón
se prepara con tijeras.
forma manual con ayuda del hilo de tracción tibial).
Esto permite tensar las fibras tendinosas antes de la
fijación tibial y poner a prueba la fijación femoral.
Debido a la baja densidad ósea, nosotros optamos por
una doble fijación tibial. Se usa un tornillo de interfe-
rencia de 9 mm, adaptando su calibre si el diámetro del
túnel es menor. Debe ser lo más largo posible (hasta
35 mm) y lo ideal es que la cabeza del tornillo esté al
nivel del orificio cortical y su punta cerca del orificio
intraarticular. El anclaje cortical fija la parte distal del
injerto a la salida del túnel y se añade una grapa con
forma de taburete. Si el trasplante es demasiado
pequeño, el hilo de tracción puede estirarse y se fija
mediante un tornillo con arandela. También hay fijacio-
nes que se colocan en el centro de las cuatro hebras
para adosarlas contra las paredes del túnel tibial. En
último lugar, es necesario hacer un control articular
dinámico para analizar el funcionamiento del injerto.
Sutura
La aponeurosis del sartorio se sutura con puntos
sueltos sin drenaje. El cierre cutáneo se efectúa sin
drenaje mediante una sutura continua intradérmica. Por
último, al igual que en la ligamentoplastia con tendón
rotuliano, al final de la intervención se realizan radio-
grafías de control.
Uso del tendón cuadricipital
El tendón cuadricipital también se usa como injerto.
Este trasplante mixto responde a los mismos principios
que el tendón rotuliano o los tendones de los isquioti-
biales. Sólo difiere en su forma de extracción. El tercio
medio del tendón se corta y extrae lo más profunda-
mente posible, sin abrir el fondo de saco subcuadricipi-
tal (Fig. 11). El fragmento extraído tiene 10 mm de
ancho y se prolonga sobre la rótula con la extracción de
una pastilla ósea triangular. Es posible extenderse en
anchura sin debilitar el aparato extensor.
14
■ Reconstrucción bifascicular
del LCA o reconstrucción
«anatómica»
En la reconstrucción denominada «anatómica» o
«seudoanatómica», el objetivo es reproducir los distintos
fascículos anatómicos y funcionales del LCA. Las técni-
cas se clasifican en función del número de túneles.
Técnica de dos túneles
Túneles ovalizados
Consiste en una ovalización de los túneles femoral y
tibial, técnica en la que las dos ramas del injerto están
separadas con un tornillo de interferencia y se dirigen
hacia cada extremo de los túneles. Se trata de un
aloinjerto de tendón del tibial anterior. Se gira un cuarto
de vuelta después de la fijación femoral con el fin de
dar una dirección satisfactoria a cada fascículo. En el
lado femoral, se usa un tornillo de interferencia y en el
túnel tibial, un tornillo retrógrado [56]. La fijación se
efectúa a 15° de flexión. Una variante propuesta por
otro autor consiste en usar pastillas óseas extraídas de la
tibia que se insertan entre las dos hebras del tendón del
semitendinoso previamente resecado. Así se obtiene un
injerto compuesto (tendón-hueso-tendón) en cada lado.
El injerto también se gira un cuarto de vuelta para
reproducir los dos fascículos. La fijación se efectúa con
dos tornillos de interferencia sobre el fémur y la tibia.
Se hace una segunda fijación tibial, cuyo extremo libre
se une a la cara anteromedial de la tibia con una
grapa [57]. El ángulo de fijación se establece a 30° con
una tensión de 100 N.
Retorno del injerto sobre el cóndilo (técnica
over the top) (Fig. 12)
Una primera parte del injerto se pasa por un túnel
tibial y luego por un túnel femoral en posición antero-
medial. El túnel femoral se perfora de lateral a medial.
El injerto pasa entonces según la técnica over the top
para regresar por vía intraarticular y entrar nuevamente
en el túnel tibial [58]. El injerto está constituido por los
tendones semitendinoso y grácil, que se dejan inserta-
dos a la tibia y se hilvanan juntos. Los tendones regre-
san entonces hacia la parte externa de la tibia por el
túnel tibial y los hilos del hilvanado se anudan tras
hacerlos pasar bajo un puente óseo. Por tanto, no hay
ningún sistema de fijación. Otro equipo ha propuesto
una variante con un injerto compuesto. Se hace pasar
un trasplante libre hueso-tendón-hueso (HTH) en
posición anteromedial, se fija al fémur con el hilo de
tracción metálico y se anuda sobre un botón. El semi-
tendinoso queda insertado en la tibia y se pasa luego
por la tibia junto con el tendón rotuliano, por delante
de éste, y seguidamente según la técnica over-the-top,
fijándolo con dos grapas. La fijación tibial es común a
los dos tendones y se asegura con un tornillo de inter-
ferencia en el túnel tibial [29]. La fijación del trasplante
HTH se realiza a 20° de flexión y la del semitendinoso
a 90° de flexión.
Técnicas de tres túneles
Dos túneles femorales y un túnel tibial
El túnel femoral anteromedial se perfora por la vía
anteromedial y el posterolateral por una vía «retrógrada»
posteromedial. Se realiza solo túnel tibial para los dos
tendones del semitendinoso para el fascículo anterome-
dial y grácil para el fascículo posterolateral, que se pasan
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento cruzado anterior ¶ E – 44-780

Figura 12. Reconstrucción del ligamento cruzado anterior con dos

fascículos: dos túneles (túneles ovalizados, retorno del injerto según la
técnica over the top) (A, B), tres túneles (dos femorales y uno tibial con
el tendón del recto medial y del semitendinoso o el tendón rotuliano)
(C, D), cuatro túneles (E), cinco túneles (F).

sobre dos sistemas Endobutton. En la tibia, los dos
injertos se fijan fuera del túnel con hilos anudados
sobre un tornillo con puntas. El grácil se fija a 20° y el
semitendinoso a 90° [28, 58, 59]. Otro autor ha descrito
una variante que consiste en separar el semitendinoso
en dos partes: un tercio distal y dos tercios proximales.
El segmento de los dos tercios se recubre con el grácil
dividido en cuatro hebras y reconstruye el fascículo
anteromedial. La hebra aislada del semitendinoso, en su
parte más gruesa, se refuerza con una pequeña placa y
reconstruye el fascículo posterolateral. Las cinco hebras
se pasan juntas por el túnel tibial. La fijación es inicial-
mente femoral, con la pequeña placa sobre la cortical
externa para el fascículo posterolateral y con una aguja
transversal biorreabsorbible para el fascículo anterome-
dial. La rodilla se coloca a 20° y la fijación tibial se logra
con un tornillo de interferencia biorreabsorbible, com-
pletada por una fijación de los cabos de las hebras
mediante tornillo y arandela con puntas [60].
Recientemente, Pujol y Beaufils [61] describieron una
técnica de dos túneles femorales y un túnel tibial. El
injerto es un tendón rotuliano con una pastilla tibial de
12 mm, dividida en dos injertos para los túneles femora-
les de los dos fascículos. La pastilla rotuliana para la tibia
es de tipo monobloque. El túnel anteromedial femoral se
perfora de medial a lateral por la vía anteromedial y el
túnel posterolateral se perfora de lateral a medial con un
dispositivo específico, tomando como referencia el centro
del túnel anteromedial. El túnel femoral tiene 11 mm de
diámetro y el trasplante se asciende en dirección tibial-
femoral. El injerto se fija con tornillos de interferencia,
tanto en la tibia como en el fémur.
Un túnel femoral y dos túneles tibiales
El túnel femoral está en posición anteromedial y en
él se coloca un injerto de tendón cuadricipital con una
pastilla ósea, de la que parten dos ramas tendinosas para
cada túnel tibial: anteromedial y posterolateral. La
fijación se hace con un tornillo de interferencia metá-
lico en el túnel femoral y con dos tornillos reabsorbibles
en los túneles tibiales, a 90° de flexión para el fascículo
anteromedial y en extensión para el fascículo
posterolateral [30].
Técnica de cuatro túneles
Se confeccionan dos túneles femorales y dos tibiales.
El semitendinoso se usa en dos hebras o, cuando los
tendones son finos, se efectúa un montaje especial de
tres hebras. Este injerto se usa para reconstruir el fascí-
culo anteromedial. El mismo procedimiento se aplica
para la preparación del grácil, con el fin de reconstruir
el fascículo posterolateral. Estos dos injertos se pasan

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 15

E – 44-780 ¶ Tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento cruzado anterior
sobre dos sistemas Endobutton. Los cuatro túneles
desembocan en el interior de la muesca femoral y tibial
del ligamento cruzado nativo. La fijación tibial se lleva
a cabo con dos tornillos de interferencia reabsorbibles,
con flexión a 90° para el fascículo anteromedial y a 20°
para el posterolateral [32, 60, 62]. Otros autores proponen
el uso de aloinjertos de tibial anterior cuando los tendo-
nes son insuficientes o incluso cuadriplican los tendones
para alcanzar un diámetro suficiente. La fijación se hace
con sistemas Endobutton femorales y tornillos de inter-
ferencia y grapa o suturas anudadas sobre un tornillo
externo al túnel [63, 64]. Otra técnica consiste en emplear
el semitendinoso en cuatro hebras, con un sistema
Endobutton y una banda de poliéster, y el grácil en dos
hebras de igual modo. Las bandas de poliéster se fijan
fuera del túnel tibial con una grapa [59].
.
Colocación del paciente y vías de acceso
El paciente se coloca en decúbito supino con un
torniquete neumático en la raíz del miembro, lo más
proximal posible. El miembro inferior se mantiene en
flexión a 90° con un apoyo distal y otro lateral. La
rodilla queda libre y puede disponerse en extensión o
en flexión completa, al menos a 120°. Los pies pueden
sobresalir 20 cm de la mesa de operaciones. Esto le
permite al cirujano colocarse a los pies de la mesa y
tener la rodilla frente a sí, lo cual resulta más ergonó-
mico. Se practica una incisión de 3 cm a la altura y por
encima de los tendones, que se palpan a través de la
piel, o bien a 4 cm por debajo de la interlínea femoro-
tibial medial y a 2,5 cm en sentido medial respecto al
centro de la tuberosidad tibial anterior. La fascia super-
ficial se corta en sentido horizontal, 3-4 mm por encima
de los tendones. El primer tendón que aparece ligera-
mente ondulado es el grácil, que se engancha con una
pinza curva, traccionándolo al exterior de la incisión. A
continuación, se realiza una disección progresiva, en
dirección distal-proximal, localizando las expansiones
aponeuróticas (o vínculos) con un tenotomo. A conti-
nuación, se extrae todo el tendón. Las vías de acceso
artroscópicas se disponen a ambos lados del tendón
rotuliano, a ras de la rótula.
Preparación de los injertos
A continuación, se retira el tejido muscular restante
de los tendones con una tijera de Mayo. De este modo,
se pueden preparar in situ haciéndolos pasar por un
Endobutton o un Graft Master. Luego se hilvanan con
hilo reabsorbible del n.° 1 y se calibran. La longitud del
Endobutton puede calcularse en función de la longitud
del túnel femoral: suele ser de 25-30 mm para el semi-
tendinoso y de 15 mm para el grácil.
Ubicación de los túneles y los visores
Túneles femorales
Los túneles se disponen en posición anatómica
(Fig. 13). El visor se apoya sobre la cortical posterior del
cóndilo lateral y el túnel se ubica 4 mm hacia delante.
La posición horaria es de 10,30-11 horas para la rodilla
derecha y de 13-13,30 horas para la rodilla izquierda,
con flexión a 90°. Después, la rodilla se flexiona de
forma progresiva hasta alcanzar por lo menos 120°,
momento en que puede perforarse el primer túnel
anteromedial femoral con una broca de 4,5 mm. A
continuación, en este túnel se coloca una aguja larga
con ojal y se perfora un túnel ciego de 4 cm de largo,
con el diámetro del injerto anteromedial. También se
16
hace pasar un hilo de tracción. A continuación, se
emplean los visores especiales a fin de perforar los
túneles posterolaterales en la posición correcta, tras lo
que se inserta una guía posterolateral equipada con un
mango del mismo diámetro. Esto permite crear un túnel
de 4,5 mm de diámetro y 15° de divergencia, preser-
vando un puente óseo de 2 mm entre ambos túneles. El
mango de la guía se gira sobre su eje para disponer la
punta de la broca a 3 mm del borde cartilaginoso del
cóndilo lateral. Ahora se perfora el túnel y se ensancha
hasta el diámetro del injerto posterolateral, pasando un
hilo de tracción. Los dos túneles se incluyen entonces
en la muesca inicial del LCA [55].
Túneles tibiales
Se procede del mismo modo, perforando primero el
túnel anteromedial con ayuda de un visor clásico
(Fig. 14).
La posición se decide en función de las fibras restan-
tes del LCA, procurando situarse en una situación
anteromedial respecto a la muesca. El túnel se perfora y
se ensancha hasta el diámetro del injerto anteromedial.
A continuación, se emplea un visor especial posterola-
teral, provisto de un mango del mismo diámetro que el
injerto anteromedial. La guía se empuja de modo que
sobresalga un poco por el orificio intraarticular. El
mango consta de una muesca que determina la salida
del túnel posterolateral en la articulación. Después, se
hace girar la guía sobre su eje para orientar su escota-
dura hacia la espina anteromedial del platillo tibial, con
el fin de que el túnel posterolateral tibial quede a ras de
dicha espina. En ese momento puede perforarse el túnel
posterolateral tibial, con una divergencia de 15° respecto
al túnel anteromedial y conservando un puente óseo de
2 mm entre los túneles.
Tensión de los fascículos y fijación
Los hilos se extraen por la escotadura intercondílea y
se pasan a través de los dos túneles tibiales. Se reco-
mienda usar hilos de distinto color. Primero se hace
pasar el grácil por el túnel posterolateral, verificando
que el Endobutton esté bien fijado (deja de bascular al
quedar adosado contra la cortical) (Fig. 15). Después, se
prueba el injerto con movimientos de flexión-extensión
que permiten descartar una elongación secundaria [65,
66], las lo que se fija este fascículo con la rodilla a 20°
de flexión, con un tornillo de interferencia reabsorbible
de 8 mm de diámetro y 25 mm de longitud y aplicando
al injerto una tracción manual. Se vuelve a colocar la
rodilla a 90° de flexión y se hace pasar el semitendinoso
por los túneles anteromediales. Se engancha el sistema
Endobutton y el injerto queda fijado en esta posición,
con ayuda de un tornillo de interferencia reabsorbible
sobredimensionado (9 mm de diámetro para los injertos
de 6,5, 7 y 7,5; 10 mm para los injertos de un diámetro
superior). La longitud del tornillo debe optimizarse para
rellenar las tres cuartas partes del túnel. Después, se
verifica el funcionamiento correcto de los injertos y, en
especial, se descarta un conflicto con el muro medial del
cóndilo lateral. Si es necesario, se remodela la escota-
dura intercondílea.
Trucos y maniobras especiales
La extracción de los tendones debe hacerse de forma
minuciosa. Se recomienda usar un tenotomo cerrado
romo. Esta extracción permite una preparación de uno
o ambos injertos en tres hebras. Una cinta trenzada de
poliéster se dispone formando un bucle en el lado
opuesto a la placa Endobutton. La perforación del túnel
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento cruzado anterior ¶ E – 44-780
Figura 13. Técnica de cuatro túneles: posición y creación de los túneles femorales con un dispositivo ancilar específico (A a D).
femoral anteromedial se debe hacer en el plano más
sagital posible, pues de ello depende el túnel posterola-
teral. Si el túnel anteromedial es más lateral, el postero-
lateral quedará desplazado hacia la interlínea articular y,
por tanto, será mucho más corto, dejando muy poco
tendón en el túnel. De todos modos, puede corregirse el
error usando un Endobutton «directo», sin bucle tren-
zado. El tendón pasa de forma directa por el Endobu-
tton. Si se perfora la cortical externa femoral del túnel
anteromedial con un diámetro equivalente al del
injerto, lo que puede comprometer su fijación, puede
usarse un Endobutton especial de rescate. El túnel
anteromedial tibial debe empezar a 1 cm de la tubero-
sidad tibial anterior para que el túnel posterolateral no
sea demasiado posterior, pues se trata de una zona muy
corticalizada que dificulta el paso del tornillo de fija-
ción. Si los injertos se triplican, pueden resultar algo
cortos y comprometer la fijación con el tornillo de
interferencia. En tal caso, la cinta de poliéster puede
fijarse con una grapa, o bien pueden anudarse las dos
cintas de poliéster juntas.
Técnica de cinco túneles
El creador de esta técnica utiliza el grácil para el
fascículo posterolateral en dos hebras y perfora un tercer
túnel tibial para recibir una de las dos hebras del
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
semitendinoso a fin de reconstruir el fascículo interme-
dio, que se sitúa justo lateral al túnel anteromedial [33].
■ Ligamento cruzado anterior
y navegación
La cirugía asistida por ordenador mejora la reprodu-
cibilidad de la posición de los túneles [67] y permite
cuantificar la laxitud anterior y rotatoria, antes y
después del procedimiento de reconstrucción ligamen-
tosa. Con la navegación quirúrgica, Colombet [68]
observó, antes y después de la reconstrucción, la laxitud
anterior mediante la prueba de Lachman y la estabilidad
rotatoria mediante el desplazamiento en rotación. La
navegación también le permite buscar y evaluar los
puntos femoral y tibial que definan la mejor isometría
del trasplante. Este material le permite decir si los
puntos anatómicos escogidos durante la intervención
son óptimos según los criterios cinemáticos que consi-
dera esenciales. La navegación no le impone la elección
de los puntos femoral y tibial. La dificultad para apli-
carla, el coste y la curva de aprendizaje propia de
cualquier cirugía asistida por ordenador hacen que aún
hoy sea una técnica en fase de evaluación, pero segura-
mente ayudará en el futuro a precisar las opciones
quirúrgicas.
17
E – 44-780 ¶ Tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento cruzado anterior
■ Procedimientos
complementarios
Hay que distinguir dos tipos de procedimientos: las
plastias extraarticulares [69] y las osteotomías tibiales (de
deflexión y valguizante).
Plastias extraarticulares asociadas
a las plastias intraarticulares
Para algunos autores, es necesario añadir una tenode-
sis lateral de corrección del resalte rotatorio interno o
pivot shift, sin corrección del cajón anterior. Entre estas
18
Figura 14. Técnica de cuatro túneles: po-
sición y creación de los túneles tibiales con
ayuda de un visor (A a D). PL: fascículo
posterolateral; AM: fascículo anteromedial.
Figura 15. Paso de los trasplantes: fascí-
culo posterolateral y fascículo anteromedial
(A, B).
técnicas, la más conocida, la más antigua y la más usada
actualmente es la descrita por Marcel Lemaire en
1967 [69, 70]. Las indicaciones de una plastia anterolateral
combinada con una plastia intraarticular varían mucho
de un cirujano a otro. El tipo de deporte que se practica,
la magnitud de la laxitud (evaluada con la prueba de
Lachman clínica y radiológica) y la amplitud del resalte
en rotación interna son factores que influyen en la
decisión. Aunque hay opiniones contradictorias, esta
asociación reduciría el porcentaje de resalte residual y
protegería el trasplante intraarticular [71, 72]. Las indica-
ciones de la plastia de Lemaire como único procedi-
miento son infrecuentes y se limitan a algunas roturas
parciales del LCA o para controlar el resalte en los
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento cruzado anterior ¶ E – 44-780
pacientes de edad avanzada y poco deportistas. El
principio de esta intervención es añadir a la ligamento-
plastia intraarticular una tenodesis lateral entre el
cóndilo lateral del fémur y el tubérculo de Gerdy, en
paralelo al trasplante intraarticular, con el propósito de:
• limitar la traslación anterior del compartimento
lateral;
• limitar el resalte anterolateral;
• proteger el trasplante intraarticular durante el proceso
de ligamentización.
Se dispone de varias técnicas: técnica de Mac Intosh
modificada, plastia de isquiotibiales y tenodesis con
fascia lata [73].
Técnica de Mac Intosh modificada
La idea original de la técnica le pertenece a Mac
Intosh. Fue introducida en Francia a finales de la década
de 1970 y luego inspiró a numerosos autores a crear
diversas variantes. En la década de 1990, Lerat modificó
la técnica original de Mac Intosh, llamándola de Mac
Injones [74]. Nosotros la empleamos cuando nos vemos
forzados a hacer una plastia extraarticular lateral (PEAL)
junto con la ligamentoplastia intraarticular.
Extracción
La vía de acceso anterolateral permite extraer un
trasplante libre, compuesto por una pastilla de la
tuberosidad tibial anterior (más corta que la de una
extracción estándar para facilitar su paso femoral), el
.
tercio medio del tendón rotuliano, una pastilla rotuliana
y 9 cm de la parte superficial del tendón cuadricipital.
La extracción cuidadosa de la parte cuadricipital del
trasplante evita abrir el fondo de saco subcuadricipital.
La pastilla rotuliana toma la cubierta prerrotuliana,
junto con una pastilla ósea de sección triangular de toda
la longitud de la rótula. Por la misma vía de acceso, se
realiza un despegamiento externo hasta la fascia lata,
que se secciona en sentido longitudinal, lo que permite
identificar el tubérculo condíleo lateral. A continuación,
se localiza el ligamento colateral lateral. Un hilo de
tracción, en general de acero y que pasa por la pastilla
tibial, permite introducir el trasplante de lateral a
medial, mientras que el extremo libre del tendón
cuadricipital se hilvana con poliglactina.
Perforación de los túneles
El túnel tibial se excava del modo habitual a partir de
un punto situado al nivel de la implantación del injerto
sobre la tuberosidad tibial anterior. El túnel femoral se
crea con ayuda de un visor. El orificio externo se centra
sobre una broca guía, justo por debajo y por detrás de
la inserción proximal del ligamento colateral lateral. Su
orificio intraarticular se sitúa en la inserción más
posterior del LCA, sin deprimir la cortical posterior. Su
paso se facilita al realizarlo de un calibre 1 mm mayor
que el del trasplante, tras lo que en esta parte del
trayecto la fijación deba completarse con un tornillo de
interferencia.
Paso y fijación del injerto
El injerto pasa en dirección femoral-tibial, como en la
técnica de fuera hacia dentro. El trasplante rotuliano se
fija con un tornillo de interferencia reabsorbible en el
túnel condíleo lateral, para evitar un conflicto con las
otras estructuras articulares. Tras tensar el trasplante
hacia abajo por efecto de los hilos de tracción de la
pastilla tibial, se fija el trasplante en el túnel tibial con
un tornillo de interferencia reabsorbible. En algunos
casos, si es necesaria una fijación doble, el hilo de
tracción de acero se apoya en un tornillo cortical de
tipo Maconor de diámetro 5.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Fijación de la plastia externa
La porción cuadricipital se pasa bajo el ligamento
colateral lateral, se pone en tensión y se fija en un «pico
de pato» (modelado con cincel) en el tubérculo de
Gerdy. La fijación se efectúa con una grapa, con la
rodilla flexionada 90° y el pie en ligera rotación externa.
Plastia intraarticular con ligamento
rotuliano y plastia extraarticular
con semitendinoso
Extracción de los trasplantes
La extracción del tendón rotuliano es idéntica a la
técnica descrita para la reconstrucción del LCA con el
tendón rotuliano. Sólo la incisión cutánea se prolonga
hacia abajo unos 2 cm adicionales. La extracción del
tendón del semitendinoso es idéntica a la técnica
descrita para la reconstrucción del LCA con los
isquiotibiales.
Preparación de los injertos
Después de eliminar las fibras musculares restantes en
el tendón del semitendinoso, se hilvanan los dos extre-
mos del tendón con hilo de poliglactina, que ha de
servir para ejercer tracción. A continuación, se pasa el
tendón por el orificio de la pastilla tibial, perforada
antes con una broca de 4,5 mm. Esto posibilita la
fijación ósea automática de la plastia externa, a presión,
en el momento de la impactación de la pastilla tibial
dentro del túnel femoral. La preparación del paso de la
plastia externa implica una incisión externa de 5-7 cm
de largo, desde el borde posterior del cóndilo lateral
hasta el tubérculo de Gerdy. La incisión de la fascia lata
debe hacerse en sentido longitudinal, procurando
respetar el ligamento colateral lateral en su cara pro-
funda. Se localiza el ligamento colateral lateral y el
tendón del gastrocnemio lateral, con su cubierta poste-
rolateral por atrás. El orificio femoral se ubica en el
ángulo formado por la inserción femoral del ligamento
colateral lateral y la cubierta, a fin de respetar lo mejor
posible la isometría de la plastia externa [75].
Perforación de los túneles
Los túneles se crean del mismo modo que en las
técnicas antes descritas, con la única diferencia de que
la salida del túnel femoral se sitúa en el ángulo formado
por el ligamento colateral lateral y la cubierta
posterolateral.
Paso y fijación de los injertos
El trasplante se pasa de lateral a medial, empezando
por la pastilla rotuliana, lo que introduce la pastilla
tibial en el túnel femoral, que ajusta a presión la parte
proximal de la plastia lateral. La pastilla rotuliana se fija
a la tibia con un tornillo de interferencia y, si es preciso,
con una fijación cortical asociada gracias al hilo de
acero apoyado en un tornillo Maconor de 5 mm.
Fijación de la plastia externa
La parte proximal se fija a presión en el túnel femoral
con la pastilla tibial. Los extremos tendinosos se pasan
bajo el ligamento colateral lateral, efectuando la fijación
distal en un túnel creado a ambos lados del tubérculo
de Gerdy. La hebra proximal y superior se pasa de arriba
hacia abajo, mientras que la hebra distal e inferior se
pasa de abajo hacia arriba por este mismo túnel. A
continuación, se suturan ambas hebras y se fijan a la
salida del túnel, tras tensarlas con la rodilla a 30° de
flexión, previa fijación de la parte intraarticular del
trasplante.
19
E – 44-780 ¶ Tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento cruzado anterior
Técnica de tenodesis lateral con fascia lata
Esta técnica ya fue descrita por Lemaire y Chassaing
en otro artículo de la EMC [69], y también fue detallada
por Christel más recientemente [73].
Indicaciones
En estudios experimentales con rodillas de cadáveres,
estas plastias son eficaces respecto al resalte y reducen
en un 43% las tensiones sobre el LCA [72]. Sin embargo,
las técnicas de PEAL son numerosas, a menudo no son
isométricas, y tienen una morbilidad propia. No existe
ningún argumento científico objetivo y determinante
para la elección de la PEAL [76] . Por ello, nosotros
realizamos siempre una plastia de reconstrucción
intraarticular del LCA y muy pocas veces o nunca una
tenodesis lateral asociada. Según las últimas recomenda-
ciones de la Haute Autorité de Santé (HAS) de 2008 [1],
no hay ninguna indicación de tenodesis lateral aislada
que logre una estabilización funcional y objetiva de la
rodilla. Sólo se puede indicar asociada a una plastia
intraarticular. Los estudios comparativos permiten
concluir que existe una falta absoluta de indicación de
la tenodesis lateral sistemática ante una laxitud anterior
crónica. Sólo podría justificarse en caso de laxitud
considerable del compartimento lateral, superior a la del
compartimento medial, pero esto necesita estudiarse de
manera prospectiva y aleatorizada.
Osteotomías tibiales
y ligamentoplastia del ligamento
cruzado anterior
En primer lugar, hay que distinguir los dos tipos de
osteotomía: en el plano frontal (osteotomía valguizante)
y en el plano sagital (osteotomía de deflexión para
corregir la traslación tibial anterior excesiva).
Osteotomías en el plano frontal
y reconstrucción del LCA
Indicaciones
Las dos intervenciones se asocian en los pacientes que
presentan tanto inestabilidad como dolor medial en un
genu varo con signos radiográficos de lesiones preartró-
sicas o artrósicas. Al desplazar el punto de aplicación de
las tensiones femorotibiales al compartimento lateral, el
fin de la osteotomía es aliviar las tensiones mediales
para reducir el dolor y retrasar la evolución de la
artrosis, haciendo desaparecer a continuación la disten-
sión de las formaciones periféricas laterales y posterola-
terales [77, 78]. Las dos intervenciones se pueden asociar
también en las secuelas de los traumatismos multiliga-
mentarios de la rodilla.
Se dispone de dos técnicas quirúrgicas básicas [79] de
osteotomía tibial: el cierre externo y la apertura interna.
En la osteotomía de adición interna, la corrección
angular es más precisa (57-70%). Es más reproducible y
se asocia fácilmente a una osteotomía de deflexión [80-
82]. Esta osteotomía deja el peroné intacto, sobre todo a
la altura de la articulación tibioperonea superior. Man-
tiene la tensión de las estructuras laterales y posterola-
terales y evita la migración del peroné. Debe tenerse en
cuenta el riesgo de que se incremente la pendiente tibial
y que se produzca un descenso de la rótula. En un
injerto de relleno, la estabilidad del trasplante necesita
un segundo medio de fijación tibial. La osteosíntesis se
efectúa con grapas o con una placa, que en algunos
casos obstaculizan la creación del túnel tibial y la
fijación distal.
La osteotomía de sustracción es supratuberositaria y la
precisión de la corrección angular es menor (26-
78%) [79]. Distiende el tendón rotuliano y aumenta la
20
altura de la rótula. Necesita una osteotomía del peroné
asociada, con los riesgos inherentes al nervio peroneo
común y el síndrome compartimental. También existe
un riesgo de desestabilización de la articulación tibiope-
ronea superior [83] . La pendiente tibial se modifica
menos y Lerat [79] ha observado una corrección más
precisa de la traslación tibial anterior. La estabilidad del
trasplante es mejor, pues se realiza en un túnel óseo
continuo, de modo que un único medio de fijación es
suficiente. La osteosíntesis con lámina-placa puede
provocar un conflicto con la dirección anteroposterior
del túnel tibial.
Técnica quirúrgica
.
Consta de cuatro etapas, pero el orden depende de la
experiencia de cada cirujano.
Primera etapa. La vía de acceso es anteromedial,
media o anterolateral. Debe permitir un acceso simultá-
neo a la rodilla y a la parte proximal de la tibia, donde
se efectúa la osteotomía. Posibilita extraer el trasplante
que se ha de usar como injerto. Nosotros preferimos el
ligamento rotuliano por la posibilidad de una fijación
hueso-hueso, sobre todo tibial, en la zona de osteotomía
o cerca de ésta. Esto es más relevante porque esta región
contiene sobre todo un hueso esponjoso metafisario de
menor solidez.
Segunda etapa. La fase artroscópica intraarticular
completa la evaluación de las lesiones cartilaginosas.
Permite la preparación de la fosa intercondílea, que se
realiza a demanda, y corrige las lesiones meniscales de
la manera más conservadora posible. A partir de esta
etapa ya es posible crear los túneles femoral y tibial.
Tercera etapa. La osteotomía valguizante se efectúa
con recuperación del eje. Puede tratarse de una adición
interna o de una sustracción externa. En ambos casos,
sin embargo, antes de practicar la resección ósea defini-
tiva de la osteotomía se recomienda simular con dos
agujas el trayecto del túnel tibial y el trazo de osteoto-
mía. Esta maniobra permite verificar la inexistencia de
un conflicto entre la dirección anteroposterior del túnel
tibial y la dirección frontal del trazo de osteotomía.
Resulta más prudente efectuar un control radioscópico
intraoperatorio. También es posible modificar la técnica
de fijación. La osteotomía de sustracción puede fijarse
con grapas o con una lámina-placa de tipo cuello de
cisne. En este caso, el control con las dos agujas es
fundamental para evitar una malposición del túnel
tibial (Fig. 16). La osteotomía asociada del peroné se
realiza directamente bajo el cuello o por una segunda
incisión con una osteotomía diafisaria. La osteotomía de
adición medial se hace guiando el osteotomo o la hoja
de la sierra hacia la parte inferior de la aguja. Al igual
que en las sustracciones, debe protegerse el ligamento
rotuliano por delante con separadores y el paquete
vascular tibial por atrás. Debe prestarse atención a las
modificaciones de la pendiente tibial posterior, que
aumenta con facilidad en las adiciones mediales. La
valguización debe alcanzarse de forma gradual, teniendo
en cuenta los objetivos de la planificación preoperatoria.
La osteosíntesis con una placa debe ser prudente para
no interferir con el túnel tibial.
Cuarta etapa. La ligamentoplastia intraarticular debe
ajustarse estrictamente a los mismos criterios técnicos de
una plastia primaria sin osteotomía asociada. La crea-
ción del túnel femoral no plantea ningún problema y se
lleva a cabo según las costumbres del cirujano. El túnel
femoral independiente por la vía anteromedial de
medial a lateral evita debilitar el montaje. En las sus-
tracciones laterales, el túnel tibial debe recalibrarse si se
había realizado antes de la osteotomía. El orificio tibial
se ubica por debajo del trazo de osteotomía. Después, se
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento cruzado anterior ¶ E – 44-780
Figura 16. Utilidad de la radioscopia intraoperatoria para ve-
rificar la ausencia de un conflicto entre la dirección de los túneles
y el modo de fijación de la osteotomía.
pasa el injerto ligamentoso y se fija en sus dos extre-
mos. Conviene volver a calibrar el túnel tibial después
de la osteotomía valguizante. La estabilidad de la
fijación tibial del trasplante es mejor en un túnel óseo
sólido que en un injerto de relleno. La osteosíntesis del
trazo de la osteotomía se realiza con la pastilla ósea y el
tornillo de interferencia. Según algunos autores [80], la
estabilidad del montaje mejora si se añade otra fijación
tibial con hilos de acero sobre un tornillo. En las
adiciones mediales, la posición del túnel tibial se ajusta
a los criterios habituales, pero la controversia actual se
enfoca en la localización del orificio distal del túnel
tibial. Bonnin [82] lo efectúa en el fragmento proximal,
mientras que según Neyret [84], este orificio debe hacerse
en el fragmento distal recubriendo a modo de puente el
trazo de osteotomía. La fijación tibial es fundamental.
Dejour [85] aconseja una fijación doble mediante tornillo
de interferencia y un tornillo metálico. Con los tendo-
nes de la pata de ganso, es obligatorio realizar una doble
fijación y a veces se dejan insertados en su origen.
Bonin [82] prefiere unirlos al fragmento proximal,
también con una fijación doble. En el postoperatorio, es
posible instaurar una rehabilitación inmediata con
recuperación de las amplitudes articulares. La recupera-
ción del apoyo es diferida y depende de la estabilidad de
la osteotomía. La mayoría de las veces, la recuperación
del apoyo es progresiva, a partir de la 6.a semana según
la evolución clínica y radiológica.
Osteotomía en el plano sagital
y reconstrucción del LCA
Una pendiente tibial que supere los 13° se considera
excesiva, de modo que al injerto del LCA puede aso-
ciarse una osteotomía de deflexión [86, 87]. Se observa
una correlación significativa entre la corrección de la
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 17. Osteotomía tibial de deflexión, asociada a la
reconstrucción del ligamento cruzado anterior, según la Associa-
tion Lyonnaise de Restauration Motrice (ALRM) [86, 87].
pendiente tibial posterior y la corrección de la traslación
tibial anterior [81]. Además del injerto del LCA, se puede
plantear la realización de una osteotomía tibial de
deflexión (es decir, un cierre anterior) por vía interna
(Fig. 17) [87]. La pendiente debe normalizarse alrededor
de 4°. La indicación está dirigida a un paciente inestable
con artrosis leve o nula, una traslación tibial anterior
diferencial superior a 10 mm y una pendiente tibial
posterior mayor de 13°. Esto también descarga el tras-
plante y limita el efecto de guillotina en extensión sobre
el injerto. Dejour [86] y Neyret [87] practican la osteoto-
mía de cierre anterior por vía medial, antes de implantar
el injerto ligamentoso. Estos autores hacen una resec-
ción supratuberositaria respetando la cortical posterior.
La resección de 1 mm por delante corrige el exceso de
la pendiente tibial en 1,5-2°. La fijación se logra con dos
grapas. Dejour [86] publicó los resultados relativos a
22 rodillas. La pendiente tibial se corrigió en 9,5° de
promedio (16,5° antes y 7,5° después), con una ganancia
media de traslación tibial anterior de 9,5 mm (12,5 mm
antes y 3 mm después). La estabilidad fue satisfactoria.
En ocho casos persistía un cierto dolor en la vida diaria,
pero los resultados se consideraron buenos, porque las
lesiones estaban muy avanzadas. La reanudación de las
actividades deportivas a un nivel considerable sigue
siendo improbable.
Tras realizar una osteotomía asociada (frontal o
sagital), los pacientes refieren estar muy conformes con
esta doble intervención. Hay una clara mejoría respecto
a la discapacidad funcional y un descenso considerable
de la laxitud residual. La artrosis no se agrava de forma
manifiesta. Sin embargo, los pacientes controlados a los
5 años manifiestan una clara disminución de las activi-
dades deportivas. El período de rehabilitación y de
reanudación del apoyo es prolongado.
■ Conclusión
La cirugía del LCA ha progresado mucho en los
últimos años. Este avance ha sido posible gracias al
interés por la anatomía y la evaluación de las técnicas
desarrolladas en la década de 1980.
La reconstrucción del LCA sigue siendo una cirugía
adaptada a cada caso. Cada cirujano tiene sus preferen-
cias y es una decisión que implica rigor, reflexión y
evaluación. La prueba de estos avances son las numero-
sas publicaciones sobre el tema. Para cada cirujano, en
función de su práctica, es fundamental conocer y
21
E – 44-780 ¶ Tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento cruzado anterior
dominar todos los posibles riesgos de esta intervención.
Cada caso aporta su cuota de experiencia. Las nuevas
técnicas obligan a definir mejor las indicaciones a partir
de la evaluación clínica de las laxitudes anteriores y
rotatorias, el tipo de deporte con giro que se practica, la
motivación del paciente, los criterios anatómicos y la
valoración intraoperatoria que puede ofrecer la navega-
ción quirúrgica. Recientemente, Siebold [88] ha descrito
algunos criterios anatómicos para la elección entre una
reconstrucción monofascicular y una reconstrucción
bifascicular. Cuando la longitud de la inserción nativa
del LCA es superior a 15 mm, dicho autor recomienda
una reconstrucción denominada anatómica bifascicular.
Por debajo de este valor, la reconstrucción monofascicu-
lar es suficiente. Este nuevo enfoque basado en criterios
anatómicos es quizá una vía de investigación interesante
y podría transformar las prácticas quirúrgicas. La eva-
luación de los resultados a medio y largo plazos
demuestra claramente que el resultado de un injerto del
LCA bajo artroscopia refleja una atención global que
abarca desde el diagnóstico inicial hasta el programa de
rehabilitación postoperatoria [89].
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Hulet C., Lebel B., Colombet P., Pineau V., Locker B.
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