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Investigación-artículo2016 PEN40210.1177 /01486 071156 21863Oficial de Nutrición Parenteral y EnteralTaylor et al.

Journal of Parenteral y Enteral

Nutrición
Directrices para la prestación y la evaluación de la terapia Volumen 40 número 2
Febrero de 2016 159-211
de soporte nutricional en el paciente críticamente enfermo © 2016 Sociedad Americana de
Nutrición Parenteral y Enteral
adulto: Society of Critical Care Medicine (SCCM) y la Y la sociedad de cuidados críticos
Medicina
Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral DOI: 10.1177/0148607115621863
jpen.sagepub.com alojado en
(A.S.P.E.N.) online.sagepub.com

Stephen A. McClave, MD1*; Beth E. Taylor, RD, DCN2*; Robert G. Martindale, MD, PhD3;
Malissa M. Warren, RD4; Debbie R. Johnson, RN, MS5; Carol Braunschweig, RD, PhD6;
Mary S. McCarthy, RN, PhD7; Evangelia Davanos, PharmD8; Todd W. Rice, MD, MSc9;
Gail A. Cresci, RD, PhD10; Jane M. Gervasio, PharmD11; Gordon S. sacos, PharmD12;
Pamela R. Roberts, MD13; Charlene Compher, RD, PhD14; y la sociedad de cuidados críticos
Medicina† y la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral†

Keywords
Nutrición; CUIDADOS CRITICOS; unidad de cuidados intensivos;; enteral parenteral; medicina basada en la evidencia; Clasificación
de Recomendaciones, evaluación
El desarrollo y los criterios de evaluación; directrices Las directrices ofrecen recomendaciones básicas, que
son apoyados por la revisión y análisis de la literatura
actual, otras directrices nacionales e internacionales, y una
Observaciones preliminares (intención de mezcla de opiniones de expertos clínicos y practicidad. La
población de pacientes críticamente enfermos en una
directrices) unidad de cuidados intensivos (UCI) no es homogénea.
Y SCCM A.S.P.E.N. son organizaciones sin fines de lucro Muchos de los estudios en los que se basan las directrices
integrada por profesionales de salud multidisciplinario. La están limitadas por el tamaño de la muestra, la
misión de A.S.P.E.N. es mejorar la atención al paciente heterogeneidad del paciente, la variabilidad en la severidad
mediante la promoción de la ciencia y la práctica de la de la enfermedad, la falta de estatus nutricional basal, y la
nutrición clínica y el metabolismo. La misión de SCCM es falta de poder estadístico para su análisis.
para asegurar la mejor calidad de atención para todos los
Orientación periódica revisión y actualización
pacientes críticamente enfermos y heridos.
Este informe es una actualización y ampliación de las
directrices publicadas por A.S.P.E.N. y SCCM en 2009.1 Los
Limitaciones de la directriz órganos rectores de ambas A.S.P.E.N. y SCCM han exigido que
esas directrices se actualiza cada 3 a 5 años. La base de datos de
Estos A.S.P.E.N.-SCCM directrices clínicas se basan en ensayos controlados aleatorios (ECA) que sirvió como
conclusiones generales de los profesionales de la salud que, plataforma para el análisis de la literatura fue montado en un
en la elaboración de esas directrices, se han equilibrado los conjunto de "proceso de armonización" con el grupo canadiense
beneficios potenciales que se derivan de un modo particular de guías clínicas. Una vez terminado, cada grupo funciona por
de terapia médica contra ciertos riesgos inherentes a dicha separado en su interpretación de los estudios y obtención de
terapia. Sin embargo, guías prácticas no están pensados orientación recomendaciones.2 La actual A.S.P.E.N. SCCM y
como requisitos absolutos. El uso de estas directrices directrices incluidas en este documento se deriva de los datos
prácticas no afecta en modo alguno el proyecto o garantiza obtenidos a través de búsquedas bibliográficas de los autores
ningún beneficio concreto en el resultado o la hasta el 31 de diciembre de 2013. Aunque el Comité es
supervivencia. consciente de landmark estudios publicados después de esta
El juicio del profesional de la salud sobre la base de fecha, estos datos no se incluyeron en este manuscrito. El
las circunstancias individuales del paciente siempre debe proceso mediante el cual se evaluó la literatura común exigía
prevalecer sobre las recomendaciones contenidas en las una fecha final para la búsqueda de examen. Adición de un
presentes directrices.

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160 Oficial de Nutrición Parenteral y Enteral 40(2)

juicio histórico de último minuto habría introducido sesgos a Público objetivo


menos formalizado una búsqueda bibliográfica fue reconducted
El uso de estas directrices es para todos los proveedores de
para todas las secciones del manuscrito.
salud involucrados en la terapia nutricional de los enfermos,
principalmente médicos, enfermeras, dietistas y farmacéuticos.
La población diana de pacientes para
orientación Metodología
El objetivo de estas directrices es destinado a ser el adulto
Los autores compilados preguntas clínicas reflejan cuestiones
(≥18 años) paciente críticamente enfermos que requieren un fundamentales de gestión en nutrición terapia. Un comité de
tiempo de estancia (LOS) superior a 2 o 3 días en una UCI expertos multidisciplinarios en nutrición clínica compuesta por
médica (MICU) o quirúrgico (ICU UCI quirúrgica). Las médicos, enfermeros, farmacéuticos y dietistas fue convocada
directrices actuales se ha expandido para incluir un número conjuntamente por las dos sociedades. Búsquedas bibliográficas
adicional de subconjuntos de pacientes que cumplieron con los se realiza mediante el uso de palabras clave (críticamente
criterios anteriormente mencionados, pero no se incluyeron en enfermo, Critical Care, cuidados
las anteriores directrices de 2009. Poblaciones de pacientes intensivos, nutrición enteral parenteral , ,, el tubo de
específicas dirigidas por ampliar y actualizar estas directrices alimentación, y aquellos relacionados a temas asignados, tales
incluyen falla multiorgánica (pulmonar, renal y hepática), como la pancreatitis, sepsis, etc) para evaluar la calidad de la
pancreatitis aguda, subconjuntos (trauma quirúrgico, la lesión evidencia que soporta una respuesta a esas preguntas, que luego
cerebral traumática [TBI], abdomen abierto [OA] y fueron utilizadas para obtener una recomendación de
quemaduras), sepsis, postoperatorio de cirugía mayor, tratamiento posteriores. La búsqueda bibliográfica incluida en
críticamente enfermos crónicos, obesos y gravemente enfermos. MEDLINE, PubMed, la base de datos Cochrane de revisiones
Estas directrices están dirigidas a poblaciones de pacientes sistemáticas, la directriz nacional Clearinghouse, y una
generalizado, pero como cualquier otra estrategia de manejo en búsqueda en Internet mediante el motor de búsqueda de Google
la UCI, la terapia nutricional debe ser adaptada a cada paciente. para artículos académicos a través de una fecha de finalización
el 31 de diciembre de 2013 (incluyendo publicaciones ePub).

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McClave et al. 161

Mientras se da preferencia a la ECA, otras formas de


recursos materiales se utilizaron para apoyar la respuesta,
incluida

Desde 1Departamento de Medicina de la Universidad de Louisville, en Louisville, Kentucky; 2Apoyo nutricional especializado, Barnes Hospital Judío, St Louis,
Missouri; 3Jefe de División de Cirugía General, la Universidad de Ciencia y Salud de Oregon, Portland, Oregon; 4Critical Care dietista, Portland VA Medical
Centro, Portland, Oregon; 5enfermera clínica especialista: herida, la piel, la ostomía, UW Salud Hospital de la Universidad de Wisconsin, Madison, y Clínicas
Wisconsin; 6Profesor, Departamento de Kinesiología y nutrición y de la División de Epidemiología y Bioestadística, Universidad de Illinois en Chicago,
Chicago, Illinois; 7Enfermera Jefe Científico, centro de la ciencia de la enfermería y la investigación clínica, Madigan Healthcare System, Tacoma, Washington.
8Farmacoterapia especialista, apoyo nutricional, el Brooklyn Hospital Center, Brooklyn, Nueva York; 9Assistant Professor of Medicine, Division of

10Proyecto Personal de Investigación, Instituto de


Alergia, pulmonar y Critical Care Medicine, la Escuela de Medicina de la Universidad Vanderbilt, Nashville, Tennessee;
Enfermedades Digestivas, Gastroenterología y biopatología, Cleveland, Ohio; 11Presidente y Profesor de Práctica de la farmacia, Butler University College of

Farmacia y Ciencias de la salud, Indianapolis, Indiana; 12el Profesor y Jefe del Departamento de Farmacia práctica, Harrison, Facultad de Farmacia, Auburn
University, Auburn, Alabama; 13el profesor y Vicepresidente, Jefe de la División de medicina de cuidados críticos, Director de Investigación John A. Moffitt Cátedra, Departamento de Anestesiología, Oklahoma City, Oklahoma;
14y profesor de ciencias de la nutrición, de la Universidad de Pennsylvania, Escuela de Enfermería, Philadelphia, Pennsylvania.

Conflicto de interés accesos: Dr. Taylor reveló A.S.P.E.N. sirviendo como miembro del comité de apoyo a la nutrición y dietética en el pasado
presidente. Dr McClave revelaron otras relaciones con Nestlé (consultoría), Abbott (altavoz), Metagenics (consultoría), Covidien (consultor) y
A.S.P.E.N. Dr. Martindale revelaron otras relaciones con Davol, LifeCell, y Metagenics (consultor) y ha recibido financiación de Metagenics
(investigación de los beneficiarios de las subvenciones). El Dr. Warren revelada sirviendo como copresidente de la Administración de Salud de
Veteranos suplemento dietético Comité y como una silla para los dietistas en apoyo nutricional Webinar Comité de Planificación. El Dr. Johnson revela
que ella no tiene ninguno de los posibles conflictos de interés. Dr Braunschweig reveló que sirve como editor A.S.P.E.N. para las directrices clínicas. El
Dr. McCarthy A.S.P.E.N. revelada sirviendo como miembro del Comité para la comisión de investigación y el comité de revisión abstracta, un
A.S.P.E.N. Miembro de la Sección de enfermería, y un miembro de la Sección de Enfermería de SCCM. Dr Davanos revelaron otras relaciones con
Baxter Healthcare (la ciencia médica enlace y empleado) y NY/LISPEN capítulo (presidente electo). Dr arroz revelaron otras relaciones con avisa, LLC
(consultor) y GSK (la Junta de Vigilancia de Datos y Seguridad) y sirvió como testigo experto. Dr Cresci revelaron otras relaciones con Metagenics,
Advocare, y Covidien; recibió financiamiento de Metagenics (Beca de investigación, altavoz); y ha servido como miembro del Comité de Investigación
de A.S.P.E.N. y dietistas en Apoyo Nutricional (Presidente del Comité de Planificación del simposio). El Dr. Gervasio revelada sirviendo como
A.S.P.E.N.
Miembro del comité. El Dr. Sacks revelaron otras relaciones con Fresenius Kabi USA, LLC (investigación de los beneficiarios de las subvenciones) y
A.S.P.E.N. (presidente y miembro de la Junta de Directores, A.S.P.E.N. Rhoads Research Foundation-Junta de asesores). El Dr. Roberts revelaron otras
relaciones como American Society of Anesthesiologists, miembro del comité (critical care) y como miembro del comité A.S.P.E.N. abstracta
(comentarios). Dr Compher recibió financiamiento de la Fundación March of Dimes (investigación de los beneficiarios de las subvenciones) y divulgado
otras relaciones con A.S.P.E.N. (Junta de Directores y Presidente electo).
*Beth Taylor y Steven McClave son co-autores de este artículo. †A.S.P.E.N. y SCCM
última son co-autores.

El Oficial de Nutrición Parenteral y Enteral y Critical Care Medicine han organizado para publicar este artículo simultáneamente en sus publicaciones.
Pequeñas diferencias en el estilo puede aparecer en cada publicación, pero el artículo es sustancialmente la misma en cada diario.
Este artículo apareció en febrero de 2016 los números de la revista de Nutrición Parenteral y Enteral y Critical Care Medicine.
Recibido para publicación el 25 de julio de 2015; aceptado para su publicación el 5 de noviembre de 2015.

Descargar un lector de códigos QR en su smartphone, capturar esta imagen y escuchar el podcast de este artículo al instante. O escuchar
este y otros JPEN podcasts en http://pen.sagepub.com/site/misc/Index/Podcasts.xhtml.

Los autores correspondientes:


Charlene Compher, RD, PhD, Profesor de Ciencias de la nutrición, de la Universidad de Pennsylvania, Escuela de Enfermería, Philadelphia, PA, USA.
Correo electrónico: compherc@nursing.upenn.edu
Stephen A. McClave, MD, del Departamento de Medicina de la Universidad de Louisville, en Louisville, KY.
Correo electrónico: stephen.mcclave@louisville.edu

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162 Oficial de Nutrición Parenteral y Enteral 40(2)

No aleatorizadas de cohorte prospectivos aleatorios, nivel de concordancia del 80% o superior. Como con todas
estudios observacionales y series de casos retrospectivas. las directrices clínicas y SCCM A.S.P.E.N., este manuscrito
Uso de publicaciones se limitó a artículos de texto fue sometido a un riguroso examen por homólogos de
completo disponible en inglés en el hombre adulto. Por contenido clínico expertos de todas las disciplinas prácticas
todo incluido ECA, 2 lectores de datos completados formas que podrían utilizar las directrices, tanto internos como
de abstracción (DAFs) examinar los datos y evaluar la externos a las organizaciones. Un resumen de las directrices
calidad de la metodología de la investigación para producir que se presentan en el apéndice en línea. Un paquete de
una evaluación compartida por consenso para cada estudio nutrición basadas en la parte superior de directrices (tal
(ejemplo de DAF proporcionó material complementario en como fue votado en la Comisión) para el médico de
línea). DAFs fueron construidos sólo para ECA. Cuando las cabecera se presenta en la Tabla 2.
pruebas más sólidas disponibles fue un meta-análisis
publicados, los estudios del metanálisis se utilizaron para
determinar la calidad de la evidencia y evaluadas por 2 Conflicto de intereses
pruebas de asesores. Los datos de los ensayos incluidos se Todos los autores completado ambos un A.S.P.E.N. SCCM y
introdujeron en Review Manager 5.2 software para crear conflictos de interés formulario para la asignación de derechos
parcelas agregando el tamaño del efecto para cada de autor y la divulgación de información financiera. No había
intervención y resultados.3 Las parcelas forestales clave ninguna entrada ni la financiación de la industria,
apoyar la recomendación están incluidas en el texto y en la representantes de la industria ni se presente en ninguna de las
línea de apéndice. No hay nuevas parcelas fueron creados reuniones del comité.
cuando un metanálisis fue evaluada.
Desde el lanzamiento de la 2009 y SCCM A.S.P.E.N.
directrices clínicas, los conceptos de la clasificación de las Definiciones
recomendaciones, la evaluación, el desarrollo y la Terapia nutricional se refiere específicamente a la provisión
evaluación (GRADE) Grupo de Trabajo han sido de nutrición enteral (NE) por dispositivo de Acceso enteral
adoptados.4-7 una descripción completa de la metodología y/o la nutrición parenteral (NP) por acceso venoso central.
ha sido publicado anteriormente.4 Los datos procedentes La terapia estándar (STD) se refiere a la provisión de fluidos
del análisis Review Manager fueron subidos a GRADEPro por vía intravenosa (IV), no es ni la PN, y el adelanto de la
software,8 donde el cuerpo de evidencia para una dieta oral como tolerado.
intervención determinada y el resultado fue evaluado para
la calidad total. Un analista crea cada tabla de calificaciones
que fue luego confirmado independientemente por un Introducción
segundo analista. Las tablas de grado en línea son La importancia de la nutrición en el ámbito hospitalario
proporcionados en el apéndice. Debido a la excesiva gran (especialmente la ICU) no puede ser exagerada. Enfermedad
número de ECA evaluados, los estudios observacionales se crítica suele estar asociada con un estado de estrés catabólico en
revisaron críticamente pero no se utilizaron para construir pacientes que muestran una respuesta inflamatoria sistémica,
las tablas de grado. Sin embargo, en los pocos casos donde junto con las complicaciones del aumento de la morbilidad
los estudios observacionales eran la única evidencia infecciosa, disfunción orgánica múltiple, hospitalización
disponible en una población, la calidad de las pruebas fue prolongada, y desproporcionado de la mortalidad. Durante los
examinado utilizando grado (Tabla 1). Cuando ningún ECR últimos tres decenios, exponencial se han hecho avances en la
o estudio observacional fue disponible para contestar a una comprensión de los efectos biológicos y moleculares de los
pregunta directa, el consenso del grupo de autor sobre la nutrientes en el mantenimiento de la homeostasis de la
mejor práctica clínica enfoque se utilizó, y la población críticamente enfermos. Tradicionalmente, el apoyo
recomendación fue designada "basado en el consenso de nutricional en el paciente críticamente enfermo fue considerada
expertos". como población cuidado coadyuvante diseñado para
Una recomendación para la práctica clínica se basa en la proporcionar combustibles exógenos para preservar la masa
mejor evidencia disponible, y los riesgos y beneficios para corporal magra y apoyar al paciente a lo largo de la respuesta al
los pacientes. Mientras que los pequeños equipos de autor estrés. Recientemente, esta estrategia ha evolucionado para
elaborado cada recomendación y siempre la lógica de representar terapia nutricional, en la que la alimentación está
apoyo, un debate completo por todo el grupo de autor pensado para ayudar a atenuar la respuesta metabólica al estrés
seguido, y cada miembro del comité se sondeó anónimo oxidativo celular, prevenir lesiones y favorablemente modulan
para su acuerdo con la recomendación. El logro del la respuesta inmunitaria. Mejora en el curso clínico de la
consenso fue arbitrariamente fijado en el 70% de los enfermedad crítica puede ser logrado a comienzos de cuarto,
autores de acuerdo con una determinada recomendación. adecuadas de macro y micronutrientes, entrega y meticuloso
Sólo 1 recomendación (H3a) no cumplía con este nivel de control glucémico. Entrega de la nutrición precoz de terapia de
acuerdo, a un consenso final del 64%. El resto de apoyo, principalmente por la vía enteral, es visto como una
recomendaciones basadas en un consenso alcanzado un estrategia terapéutica preventiva que puede reducir la gravedad
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McClave et al. 163

de la enfermedad, disminuyen las complicaciones, disminuir la A1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos una
estancia en la UCI, y positivamente los resultados del paciente. determinación del riesgo nutricional (por ejemplo,
detección de riesgo nutricional [2002], NRS NUTRIC
score) debe realizarse en todos los pacientes ingresados
A. Evaluación de la nutrición
en la UCI durante los cuales volitional
Pregunta: ¿el uso de un indicador de riesgo nutricional
identificar a los pacientes que probablemente se beneficien
de terapia nutricional?

Tabla 1. Tipo de evidencia.


Calidad final
(Confianza en la
Primera Criterios para disminuir el Criterios para aumentar el
Estimación de efectos).
Tipo de prueba Grado grado grado
Al azar Alta Limitaciones del Alta
Prueba de control estudio riesgo de
sesgo
Grave (-1) o muy grave
(-2) limitación a la calidad del
estudio (aleatorización
inadecuada o deslumbrantes,
ningún uso de intención
Tratar el análisis) Moderado
Coherencia
Importante inconsistencia
(heterogeneidad entre los
estudios, como I2 > 0.5 o
algunos dicen que sí, pero
otros
Decir no) (-1) Baja
Franqueza
Algunos (-1) o grandes (-2)
la incertidumbre acerca de
la franqueza (variable de
resultado no es una medida
directa del proceso; por
ejemplo, el balance de
nitrógeno para representar
la proteína Muy baja
El catabolismo)
Precision
Impreciso o dispersos
datos (-1) (tamaño del
efecto combinado no es
significativa, el pequeño
número de sujetos)
El sesgo de publicación
Alta probabilidad de sesgo de
notificación (-1)
Estudio observacional Baja Fuerte Asociación Baja
Estudio (cohorte, Riesgo relativo
Series de casos, Caso significativo de >2
Estudio) (<0,5) sobre la base de
pruebas coherentes de

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164 Oficial de Nutrición Parenteral y Enteral 40(2)
≥2 estudios observacionales,
sin posibles confundidores
(+1)
Riesgo relativo significativo
de >5 (<0,2) basado en
pruebas directas sin grandes
amenazas
Para la validez (+2)
La evidencia de un gradiente
dosis-respuesta (+1) Muy baja
No se evaluaban
confundidores las posibles
confundidores habría
reducido el efecto (+1)
Declaración de buenas Sin clasificar
prácticas
Grado, Clasificación de Recomendaciones, evaluación, desarrollo y evaluación.
Adaptado del Grupo de Trabajo de grado. La clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones. BMJ 2004;328(7454):1490-1494.
Guyatt et al.7
Tabla 2. Declaraciones de paquete.

● Evaluar a pacientes sobre la admisión a la unidad de cuidados intensivos (UCI) de riesgo nutricional, y calcular las necesidades de
energía y proteínas para determinar las metas de la terapia nutricional.
● Iniciar la nutrición enteral (NE) en un período de 24 a 48 horas después de la aparición de la enfermedad crítica y el ingreso en la
UCI, y el aumento de goles en la primera semana de la estancia en UCI.
● Adoptar las medidas necesarias para reducir el riesgo de aspiración o mejorar la tolerancia a la alimentación gástrica (usar agente
procinético, infusión continua, colutorios de clorhexidina, eleve la cabecera de la cama, y desviar el nivel de alimento en el tracto
gastrointestinal).
● Implementar protocolos de alimentación enteral con la creación de estrategias específicas para promover la entrega de NE.
● No utilice volúmenes residuales gástricos como parte de los cuidados de rutina para monitorear pacientes de UCI RECIBIENDO
EN.
● Nutrición parenteral inicio temprano si es factible o no es suficiente en alto riesgo o pacientes mal nutridos.

Se prevé que la ingesta insuficiente. Alto riesgo de evaluación son usados para evaluar el estado nutricional, tales
nutrición identifica a aquellos pacientes con más como la mini evaluación nutricional, The Malnutrition
probabilidad de beneficiarse desde temprano en la Universal Screening Tool, el breve cuestionario de evaluación
terapia. nutricional, la herramienta de detección de la malnutrición y
la valoración subjetiva global.12 Sin embargo, sólo la NRS
Justificación: Los malos resultados han sido asociados con la 2002 y la puntuación de Nutric determinar tanto el estado
inflamación generada por enfermedad crítica que lleva al nutricional y la severidad de la enfermedad. Aunque ambos
deterioro de la situación nutricional y malnutrición.9 Sin sistemas de puntuación se basan en el análisis retrospectivo,
embargo, la desnutrición en el paciente críticamente enfermo, éstos han sido utilizados para definir el riesgo nutricional en
siempre ha sido difícil de definir. Un consenso internacional ECA en pacientes críticamente enfermos.13 a 16 pacientes en
grupo definiciones modificadas para reconocer el impacto de el "riesgo" se define por una NRS 2002 >3 y los que están en
la inflamación. Medidas objetivas del estado de nutrición de "alto riesgo" con una puntuación ≥5 o una puntuación de
referencia han sido descritos por A.S.P.E.N. y la Academia de NUTRIC ≥5 (si la interleucina-6 no está incluido, de lo
Nutrición y Dietética.10,11 Sin embargo, nutrición riesgo es contrario >6).13-18 la interleucina-6 es raramente disponible
definido y fácilmente puede determinar más fácilmente como un componente para la NUTRIC puntuación; por lo
mediante la evaluación del estado nutricional basal y la tanto, Heyland y cols. han demostrado que una puntuación de
evaluación de la severidad de la enfermedad. Todos los
NUTRIC ≥5 todavía indica alto riesgo nutricional.19 Dos
pacientes hospitalizados están obligados a someterse a una
estudios no aleatorios prospectivos estudios muestran que los
primera pantalla de nutrición dentro de las primeras 48 horas
pacientes con alto riesgo de nutrición tienen más
del ingreso. Sin embargo, pacientes en alto riesgo nutricional
probabilidades de beneficiarse de una pronta EN con mejores
en una UCI configuración requieren una completa evaluación
resultados (reducción de la infección nosocomial, el total de
de la nutrición. Muchas herramientas de detección y

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McClave et al. 16

complicaciones y mortalidad) A pacientes de bajo riesgo A3a. Sugerimos que la calorimetría indirecta (CI) se
nutricional.13,18 Mientras uso generalizado y pruebas utiliza para determinar las necesidades de energía, si
complementarias son algo insuficiente hasta la fecha, la está disponible, y
mejora de estos sistemas de puntuación puede aumentar su
aplicabilidad en el futuro, proporcionando orientación en
cuanto al papel de la NE y PN en el ICU.
Pregunta: ¿Qué otras herramientas, componentes, o
marcadores sustitutos proporcionan información útil al
realizar evaluaciones nutricionales en pacientes adultos
críticamente enfermos?
A2. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que
la nutrición evaluación incluirá una evaluación de las
condiciones comórbidas, la función del tracto
gastrointestinal (GI), y el riesgo de aspiración. Te
sugerimos no tradicionales utilizando indicadores de
nutrición o marcadores de sustitución, ya que no están
validados en cuidados críticos.

Fundamento: En el entorno de cuidados críticos, los


tradicionales marcadores de proteína sérica (albúmina,
prealbúmina, transferrina, proteína retinolbinding) son un
reflejo de la respuesta de fase aguda (aumento de la
permeabilidad vascular y una reordenación de las prioridades
de la síntesis proteica hepática) y no representan de forma
precisa el estado nutricional en la ICU setting.20
La antropometría no son fiables en la evaluación del estado
nutricional o adecuación de la terapia nutricional.21 Los
niveles de calcitonina, proteína C-reactiva (PCR), la
interleucina-1, factor de necrosis tumoral (TNF), interleucina-
6 y la citrulina están todavía en fase de investigación y no
debe utilizarse como sustituto de los marcadores. El
ultrasonido está emergiendo como una herramienta para
medir de forma expeditiva la masa muscular y determinar
cambios en el tejido muscular a la cabecera del paciente en la
UCI, dada su facilidad de uso y disponibilidad.22,23 una
tomografía axial computarizada (TAC) proporciona una
cuantificación precisa del músculo esquelético y el tejido
adiposo depósitos; sin embargo, es bastante costoso, a menos
que un análisis adoptadas para otros fines se utiliza para
determinar la composición corporal.24,25 ambos pueden ser
valiosas herramientas de futuro para incorporar en la
evaluación de la nutrición; sin embargo, la validación y
fiabilidad estudios en pacientes de la UCI aún están
pendientes. Evaluación de la función muscular está todavía en
su infancia. Su medición, la reproducibilidad y la
aplicabilidad están siendo validados para su uso en pacientes
críticamente enfermos y pueden ser de utilidad en el futuro.

Pregunta: ¿Cuál es el mejor método para determinar las


necesidades de energía en el paciente adulto críticamente
enfermo?

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166 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)

En la ausencia de variables que afectan a la precisión de nutrición terapia fue dirigida por ecuaciones predictivas,
la medición. problemas con el diseño del estudio impedir una fuerte
recomendación para el uso de la IC. En un estudio de los
[Calidad de la evidencia: Muy baja] pacientes con quemaduras, uso de IC-dirigidos terapia
nutricional ayudó a proporcionar el mínimo consumo eficaz,
A3b. Basado en el consenso de expertos, en ausencia de evitando los excesos de la hiperalimentación visto en controles
IC, sugerimos que publique una ecuación de predicción o cuyo tratamiento fue dirigida por la fórmula Curreri.
una simple ecuación basados en el peso (de 25 a 30 Complicaciones entre grupos (diarrea e hiperglucemia) no
kcal/kg/d) se utiliza para determinar los requisitos de fueron diferentes, pero tradicional, no se evaluaron parámetros
energía. (Consulte la sección Q para la obesidad de resultado.38 Un segundo estudio en pacientes de la UCI
recomendaciones). general utilizada tanto en y el PN para cumplir los objetivos
energéticos de destino determinado por IC weightbased medida
Justificación: Los médicos deben determinar los o una ecuación de predicción (25 kcal/kg/d)39, mientras que el
requerimientos de energía para establecer las metas de la terapia IC-objetivo de energía dirigida no fue diferente del valor
nutricional. Los requerimientos de energía pueden ser obtenido mediante la ecuación de predicción (1976 ± 468 vs
calculados mediante las fórmulas simplistas (25-30 kcal/kg/d), 1838 ± 468 kcal/d, respectivamente; P = .60), sólo el estudio los
publicado ecuaciones predictivas o IC. La aplicabilidad de la IC pacientes fueron controlados atentamente por un dietista ICU,
puede ser limitado en la mayoría de las instituciones por la mientras que los controles fueron gestionados por el estándar de
disponibilidad y coste. Variables en la ICU que afectan la cuidado (menos frecuentes UCI dietista monitoring), lo cual dio
puntualidad y exactitud de las mediciones de IC incluyen la lugar a significativamente más energía y proteína por día en los
presencia de fugas de aire o de tubos torácicos, oxígeno pacientes incluidos en el estudio. La tendencia hacia la
suplementario (eg, cánula nasal, 2 niveles de presión positiva en reducción de la mortalidad en los pacientes incluidos en el
las vías aéreas), los ajustes del respirador (inspiratorio estudio en comparación con los controles (riesgo relativo [RR]
fraccional de oxígeno y presión espiratoria final positiva), = 0,63; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,39 a
continua la terapia de reemplazo renal (TCRR), anestesia, 1,02; P = .06) es difícil conciliar a la luz de su mayor
terapia física y movimiento excesivo.26 Más de 200 ecuaciones morbilidad con respecto a los de la ICU (17,2 ± 14,6 vs 11,7 ±
predictivas han sido publicados en la literatura, con índices de 8,4 días; P = .04) y la duración de la ventilación mecánica (16,1
precisión que van desde 40% a 75% si se compara con IC, y ± 14,7 vs 10,5 ± 8,3 días; P = .03).38,39
ninguna ecuación emerge como ser más precisos en una Si se mide por IC o estimadas por ecuaciones
UCI.27-32 ecuaciones predictivas son menos precisos en predictivas, gasto energético debe ser reevaluado más de
obesos y pacientes con insuficiencia ponderal.33-36 ecuaciones una vez a la semana, y las estrategias para optimizar la
derivada de las pruebas de pacientes hospitalarios (Penn State, energía y la ingesta de proteínas debe ser utilizado.39,40
Ireton-Jones, Swinamer) no son más precisos que las
ecuaciones derivadas de ensayos voluntarios normales (Harris-
Benedict, Mifflin St Jeor).37 La escasa precisión de ecuaciones Pregunta: Debe vigilarse la provisión de proteína
predictivas se relaciona con muchas variables no estáticas que independientemente desde el suministro energético en
afectan el gasto de energía en el paciente críticamente enfermo, pacientes adultos críticamente enfermos?
tales como peso, medicamentos y tratamientos, y la temperatura A4. Basado en el consenso de expertos, sugerimos una
corporal. La única ventaja de usar basados en el peso de las evaluación permanente de la adecuación del suministro
ecuaciones con otras ecuaciones predictivas es la sencillez. Sin de proteínas se deben realizar.
embargo, en pacientes críticamente enfermos siguiente volumen
agresiva reanimación ni en la presencia de edema o anasarca, Fundamento: En el entorno de cuidados críticos, la proteína
los médicos deberían utilizar en seco o peso corporal habitual parece ser la más importante para el tratamiento de heridas
en estas ecuaciones. de macronutrientes, apoyar la función inmune, y mantener
La energía adicional proporcionada por dextrosa-que la masa corporal magra. Para la mayoría de los pacientes
contengan fluidos y medicamentos a base de lípidos como críticamente enfermos, los requisitos de proteínas son
propofol debe ser contabilizado al derivar los regímenes de proporcionalmente más elevados que los requerimientos de
terapia nutricional para cumplir el objetivo los objetivos energía y por lo tanto no son fácilmente cumplidos por el
energéticos. Lograr el equilibrio energético como guiado por IC suministro de fórmulas enterales de rutina (que tienen una
mediciones comparadas con ecuaciones predictivas puede llevar alta proporción de calorías nonprotein:nitrógeno [NPC:N]).
a una mayor ingesta de nutrición apropiada. Los pacientes con NE subóptimas debido a interrupciones
Mientras 2 ECA38,39 que cumplieron los criterios de frecuentes pueden beneficiarse de la suplementación
inclusión (con datos de 161 pacientes) mostró que el mayor proteica. La decisión de añadir módulos de proteínas deben
promedio de ingesta de energía y proteínas se proporcionó en estar basados en una evaluación continua de la adecuación
IC-dirige el estudio de pacientes comparado con controles cuya de la ingesta de proteínas. Ecuaciones basadas en el peso

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McClave et al 167

(por ejemplo, 1,2-2,0 g/kg/d) puede ser utilizado para la vellosidad y apoyar la masa de Iga secretora
controlar la idoneidad del suministro de proteínas immunocytes IgAproducing (células B y células
comparando la cantidad de proteína que se entrega con la plasmáticas) que componen el tejido linfoide asociado a
que prescribe el equilibrio de nitrógeno, especialmente intestino (GALT) y a su vez contribuyen al tejido linfoide
cuando no se dispone de estudios con el fin de evaluar las asociado a mucosas en lugares distantes como los
necesidades (véase la sección C4).41,42 Los marcadores de pulmones, el hígado y los riñones.44-46
proteína sérica (albúmina, prealbúmina, transferrina, CRP) Cambio adverso en la permeabilidad del tubo digestivo,
no están validados para determinar la suficiencia del desde la pérdida de la integridad funcional es un fenómeno
suministro de proteínas y no debe ser utilizado en el entorno dinámico que es tiempo dependiente (canales dentro de las
de cuidados críticos de esta manera.20,43 horas de apertura de las principales injuria o lesión). Las
consecuencias de los cambios incluyen el aumento de
permeabilidad desafío bacteriano (acoplamiento de GALT
B. Iniciar en con microorganismos entéricos), riesgo de infección
Pregunta: ¿Cuál es el beneficio de comienzos en sistémica, y mayor probabilidad de síndrome de disfunción
pacientes adultos críticamente enfermos, en múltiple de órganos.45,46 como la severidad de la
comparación con la retención o retrasar esta terapia? enfermedad empeora, aumenta la permeabilidad intestinal
son amplificados y la vía enteral de alimentación es más
B1. Recomendamos que la nutrición terapia de apoyo en
probable resultado positivamente los parámetros de
forma de principios en ser iniciado dentro de las 24-48
infección, insuficiencia del órgano y el hospital los.47
horas
Las razones específicas para proporcionar en
Figura 1. Principios de nutrición enteral (NE) vs retrasa en la mantener la integridad intestinal, modulan el estrés y la
mortalidad. respuesta inmune sistémica, y atenuar la gravedad de la
enfermedad.44,47,48 puntos finales adicionales de en
terapia puede incluir el uso de la tripa como un conducto
El paciente críticamente enfermo que es incapaz de para la entrega de agentes moduladores del sistema inmune
mantener la ingesta volitional. y el uso de fórmulas enterales como un medio efectivo para
la profilaxis de úlcera de estrés.
[Calidad de la evidencia: Muy baja] Tres meta-análisis anterior de los datos agregados de la ECA
que compararon precoz versus RETRASA EN. Un metaanálisis
Justificación: En apoya la integridad funcional del de 8 ensayos por Heyland et al. mostraron una tendencia hacia
intestino por mantener apretados los cruces entre las células la reducción de la mortalidad (RR = 0,52; IC del 95%: 0,25 a
intraepiteliales, estimulan la circulación de la sangre, e 1,08; P = .08)49 cuando ne se inicia dentro de 48 horas, en
induciendo la liberación de agentes endógenos trófico (eg, comparación con la postergación de la NE se inició después de
cholecystokinin, gastrina, bombesin y sales biliares). EN ese punto. Una segunda meta-análisis de 12 ensayos por Marik
mantiene la integridad estructural, manteniendo la altura de

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168 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)

Figura 2. Principios de nutrición enteral (NE) vs retrasa en las complicaciones infecciosas.

Figura 3. nutrición enteral (NE) versus la nutrición parenteral (NP), complicaciones infecciosas.
et al. mostraron reducciones significativas en la morbilidad 0,74; IC del 95%: 0,58 a 0,93; P = .01), en comparación con la
infecciosa (RR = 0,45; IC del 95%: 0,30 a 0,66; P = .00006) y retención temprana RETRASA EN ES (o estándar).
los hospitales (media, 2,2 días; IC del 95%: 0,81-3,63 días; P = Pregunta: ¿hay alguna diferencia en el resultado entre el
.001) cuando los primeros cuartos fue comenzado en promedio uso de la NE o PN para pacientes críticamente enfermos
dentro de las 36 horas siguientes a la admisión de la adultos?
ICU.50 Una tercera meta-análisis de 6 ensayos por Doig et al.
mostró una reducción significativa de la neumonía (odds B2. Sugerimos el uso de la NE a través de la NP en
ratio [OR] = 0,31; IC del 95%: 0,12 a 0,78; P = .01) y la pacientes críticamente enfermos que requieren terapia
mortalidad (OR = 0,34; IC del 95%: 0,14 a 0,85; P = .02), pero de apoyo a la nutrición.
ninguna diferencia en múltiples falla multiorgánica (MOF)
cuando los primeros NE se inicia dentro de las 24 horas de [Calidad de la evidencia: baja a muy baja]
ingreso en la UCI, en comparación Con cuarto empezó después
de ese punto.51 Fundamento: En la mayoría de los pacientes críticamente
La actualización de un meta-análisis de 21 ECA que enfermos, es práctico y seguro para utilizar en lugar de la PN.
cumplieron los criterios de inclusión comparando la prestación Los efectos beneficiosos de la en comparación con PN están
de primeros EN versus retrasa en todos informaron sobre la bien documentadas en numerosos ECA con una variedad de
mortalidad (Figura 1), con 13 informes sobre la infección poblaciones de pacientes con enfermedad crítica, incluyendo
(Figura 2). Prestación de primeros EN estuvo asociada con una trauma, quemaduras, lesiones en la cabeza, una cirugía mayor,
reducción significativa de la mortalidad (RR = 0,70; IC del y pancreatitis aguda.47,49,52-54 Mientras que algunos estudios
95%: 0,49 a 1,00; P = .05) y la morbilidad infecciosa (RR = han demostrado un efecto diferencial sobre la mortalidad, los
resultados más consistentes desde en efecto es una reducción en

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McClave et al 169

la morbilidad infecciosa (generalmente, la neumonía y las B3. Basado en el consenso de expertos, sugerimos
infecciones de la línea central en la mayoría de poblaciones de que, en la mayoría de MICU y UCI quirúrgica
pacientes; específicamente, absceso abdominal en los pacientes poblaciones de pacientes, mientras que la GI la
con trauma) y los de la ICU. contractilidad factores deberán ser evaluados al
Seis precedentes meta-análisis comparando es con PN iniciar EN, signos evidentes de la contractilidad no
mostró reducciones significativas en la morbilidad debería ser requerida antes de la iniciación de la NE.
infecciosa con el uso de EN.49,55-59 Noninfective
complicaciones (diferencia de riesgo = 4,9; IC del 95%: 0,3 Fundamento: La literatura apoya el concepto de que los
a 9,5; P = .04) y la reducción de la estancia hospitalaria sonidos intestinales y las pruebas de la función intestinal
(diferencia de medias ponderada (DMP] = 1,20 días; IC del (ie, pasando flatos o heces) no son necesarios para la
95%: 0,38 a 2,03; P = .004) fueron observados con el uso de iniciación de la NE. Disfunción gastrointestinal en la
la en comparación con PN en uno de los metanálisis por configuración de la ICU se produce en el 30%-70% de los
Peter et al.57 Cinco de los meta-análisis no mostró ninguna pacientes, dependiendo del diagnóstico, estado premórbido,
diferencia en la mortalidad entre las 2 vías de apoyo el modo de ventilación, los medicamentos y el estado
nutricional terapia.49,55-59 Un meta-análisis de Simpson y metabólico.70.
Doig mostraron una menor mortalidad (RR = 0,51; IC del Los mecanismos propuestos de la UCI y disfunción

95%: 0,27 a 0,97; P = .04) a pesar de una incidencia gastrointestinal postoperatorias están relacionados con la
significativamente mayor de complicaciones infecciosas interrupción de la barrera mucosa, alteración de la
(RR = 1,66; IC del 95%: 1,09- motilidad, atrofia de la mucosa, y la reducción de masa de
2.51; P = .02) con el uso de NP en comparación con EN.59 GALT. GI intolerancia ha sido variablemente definidas (por
En 12 estudios53,58,60-69 en representación de los 618 ejemplo, ausencia o los borborigmos anormales, vómitos,
pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, 9 dilatación intestinal, diarrea, hemorragia digestiva alta,
informó sobre la infección (Figura 3), que ha demostrado volumen residual gástrico [GRVs]) y parece ocurrir en
ser significativamente menor con cuarto de PN (RR = 0,56; hasta el 50% de los pacientes con ventilación mecánica. Los
IC del 95% : 0,39 a 0,79; P < 0,00001). LOS ICU también borborigmos son sólo indicativas de la contractilidad y no
fue menor en comparación con el PN por casi 1 día necesariamente relacionados con la integridad de la
completo (dpp = mucosa, la función de barrera, o la capacidad de absorción.
Figura 4. Intestino delgado vs alimentaciones gástrica, El argumento para iniciar en independientemente de la
nutrición la eficiencia. amplitud de los sonidos intestinales audibles se basa en
estudios (la mayoría de las cuales consisten en pacientes
quirrgicos graves) informa de la viabilidad y seguridad de
-0,82 días; IC del 95%, -1,29 a -0,34; P = .0007). La
la NE dentro de las primeras 36-48 horas de ingreso
estancia hospitalaria y mortalidad no fueron
en UCI.
significativamente diferentes. Estas diferencias en el
No obstante, disminución o ausencia de los borborigmos
resultado de las distintas rutas de la alimentación se reflejan
pueden reflejar una mayor severidad de la enfermedad y
en gran medida los resultados de estudios anteriores y
empeora el pronóstico. Los pacientes con sonidos
pueden disminuir en el futuro con mejoras en el control
intestinales normales han demostrado tener una menor
glucémico, protocolizado el manejo médico y nuevas
emulsiones lipídicas. mortalidad en la UCI que aquellos con hipo o ausencia de
los borborigmos (11.3% vs 22.6% vs 36.0%,
respectivamente).71 Los ICU ha demostrado que aumenta
Pregunta: Es la evidencia clínica de la contractilidad con mayor número de síntomas de intolerancia
(los sonidos intestinales, flatulencia) necesarios antes de gastrointestinal (2,9 días en vs asintomáticos hasta 16,8 días
iniciar la NE en pacientes adultos críticamente con 4 síntomas de intolerancia)0,72 No sorprendente, de
enfermos? éxito en la entrega se reduce con un mayor número de

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170 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)

síntomas de intolerancia gastrointestinal. Un mayor número mejoramiento de la entrega de nutrientes en el intestino delgado
de signos de intolerancia pueden justificar la necesidad de las alimentaciones (dpp = 11.06%; IC 95%, 5,82-16,30%; P <
incrementar la vigilancia en está iniciado y tal vez requiera 0,00001) (Figura 4),73-78 y 12 ensayos demostraron una
ulterior evaluación clínica. reducción en el riesgo de neumonía en comparación con NE
gástrico (RR = 0,75; IC del 95%
Pregunta: ¿Cuál es el nivel de preferencia de la infusión de Figura 5 gástrico vs intestino delgado de alimentarlo, neumonía.
la NE en el tracto gastrointestinal de los pacientes
críticamente enfermos? ¿De qué manera el nivel de infusión
CI 0.60-0.93; P = .01) (Figura 5).73-84 Aunque en intestino
de cuarto de afectar los resultados de los pacientes?
delgado disminuye el riesgo de neumonía, no hay diferencia en
B4a. Recomendamos que el nivel de la infusión se desvíe la mortalidad o los entre el intestino delgado y gástrica en. Por
del tracto GI inferior en los pacientes críticamente lo tanto, si la oportuna obtención de intestino delgado
enfermos con alto riesgo de aspiración (véase la sección dispositivo de acceso enteral no es factible, temprano en a
D4) o aquellos que han demostrado la intolerancia través de la ruta gástrico puede proporcionar más beneficios de
gástrica a NE. demorar la iniciación de alimentación mientras se espera el
acceso del intestino delgado.73
[Calidad de la evidencia: moderada a alta]

B4b. Sobre la base de consenso de expertos nos sugieren Pregunta: Es seguro durante períodos de inestabilidad
que, en la mayoría de los pacientes críticamente hemodinámica en pacientes críticamente enfermos adultos?
enfermos, es aceptable para iniciar en el estómago. B5. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que en
el valor de transacción o inestabilidad hemodinámica,
Fundamento: La iniciación en la terapia en el estómago cuarto debe ser retenido hasta que el paciente esté
es técnicamente más fácil y puede disminuir el tiempo de la completamente resucitado y/o estable. Inicio/reinitiation
iniciación de la NE. La elección del grado de perfusión dentro de NE puede considerarse con precaución en los

del tracto gastrointestinal (es decir, si la punta de la sonda está pacientes sometidos a la retirada del soporte vasopresor.
en el estómago, diferentes segmentos del duodeno [D1, D2, D3
o D4] o el yeyuno) puede determinarse mediante la selección de Justificación: a la altura crítica de la enfermedad, en es
los pacientes en UCI profesionales" del marco institucional proporcionado a los pacientes que son propensos a GI
(facilidad y viabilidad de colocar dispositivos de acceso enteral dysmotility, sepsis, hipotensión y, por consiguiente, están en
del intestino delgado, institucionales, políticas y protocolos). mayor riesgo de isquemia/reperfusión lesiones subclínicas que
En la mayor ECA multicéntrico para comparar versus involucran la microcirculación intestinal. La isquemia intestinal
gástrica en intestino delgado en pacientes críticamente es una rara complicación asociada con el EN.85 En un estudio
enfermos, Davies et al. no encontraron diferencias en los retrospectivo de los pacientes que requieren bajas dosis estables
resultados clínicos entre grupos, incluidos los de entrega de de vasopresores, aquellos pacientes que recibieron la entrega
nutrientes, la mortalidad y la incidencia de neumonía.73 anticipada de la NE tuvieron una menor mortalidad en la UCI
la agregación de los datos de los ECA que cumplieron los (22,5% vs 28,3%; P = .03) y la mortalidad hospitalaria (34% vs
criterios de inclusión, 6 ensayos informaron sobre el 44%; P < .001) que aquellas que recibieron tarde en,

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McClave et al 171

respectivamente. El efecto beneficioso de la NE precoz fue más que el estado nutricional se ve comprometida en temas de
evidente en los pacientes tratados con múltiples vasopresores bajo riesgo no ha sido determinado. Colocación y
(OR, 0,36; IC del 95%: 0,15 a 0,85). Cuando se hicieron ajustes mantenimiento de dispositivos de acceso enteral en
para confusión por las coincidencias para la puntuación de pacientes que no pueden mantener la ingesta volitional
propensión, temprano en estuvo asociado con una disminución tienen complicaciones potenciales. Provisión de NE en el
de la mortalidad hospitalaria.86 agresivo de bajo riesgo en la población de pacientes de UCI
Mientras en se pueden suministrar con precaución a los pueden proporcionar poco o ningún beneficio en la primera
pacientes con enfermedades crónicas, estable bajas dosis de semana de la UCI. Sin embargo, los pacientes pueden
vasopresores,76 en debe ser retenido en pacientes deteriorarse, y su riesgo de nutrición y la severidad de la
hipotensos (la presión arterial media <50 mm Hg), en enfermedad puede cambiar rápidamente. Los pacientes de
pacientes para quienes la catecolamina agentes (por bajo riesgo debe ser reevaluada diariamente, y si su estado
ejemplo, fenilefrina, norepinefrina, epinefrina, dopamina) metabólico, la severidad de la enfermedad, o esperar los
están siendo iniciado, o en pacientes en quienes la escalada empeora, la relación riesgo/beneficio a favor de la iniciación
de dosis son necesarias para mantener la estabilidad de la en la terapia.
hemodinámica.
Para los pacientes en terapia vasopresora recibiendo en,
Pregunta: Para que la población de pacientes de la UCI
cualquier signo de intolerancia (distensión abdominal,
ajuste es apropiado dar ne tróficos durante la primera
aumento [NG] tubo nasogástrico o salida GRVs, disminuyó
semana de hospitalización?
el paso de las heces y flato, los borborigmos hipoactivos,
aumentando la acidosis metabólica y/o déficit de base) debe C2. Recomendamos que la nutrición por completo o
ser minuciosamente posible los primeros signos de isquemia tróficos en es apropiado para los pacientes con
intestinal, y el cuarto debe ser retenidos hasta que los síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) /
síntomas y estabilizar las intervenciones. injuria pulmonar aguda (ALI) y que se espera que
tenga una duración de la ventilación mecánica ≥72
horas, estas 2 estrategias de alimentación tienen
C. La dosificación de ESP similares resultados del paciente durante la primera
Pregunta: ¿Qué población de pacientes en la UCI no semana de hospitalización.
requieren terapia de apoyo a la nutrición durante la
primera semana de hospitalización? [Calidad de la evidencia: alta]

C1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que Justificación: En 1 sola centro estudio aleatorio de una
los pacientes que están en bajo riesgo de nutrición población heterogénea de pacientes con insuficiencia
con estado nutricional basal normal y baja severidad respiratoria aguda y otro ensayo multicéntrico aleatorio
de la enfermedad (por ejemplo, NRS 2002 ≤3 o mayor reclutando pacientes con SDRA/Ali y que se espera
NUTRIC puntuación ≤5) quien no puede mantener la que tenga una duración de la ventilación mecánica de al
ingesta volitional no requieren terapia nutricional menos 72 horas, tróficos INICIAL EN (definido como 10-
especializado durante la primera semana de 20 kcal/h o hasta 500 kcal/d) para hasta 6 días resultó en
hospitalización en la UCI. una menor incidencia de intolerancia digestiva durante la
primera semana de hospitalización en la UCI de baño.87,88
Fundamento: Los pacientes ingresados en la UCI son un Los feeds trófico inicial se tradujo en resultados clínicos
grupo heterogéneo, con diferentes grados de riesgo similares, incluyendo los días libres de ventilador ICU-días
nutricional y la severidad de la enfermedad. A veces, los libres, de 60 días, la mortalidad y el desarrollo de
pacientes con bajo riesgo de nutrición, estado nutricional infecciones nosocomiales, en comparación con principios
basal normal y baja severidad de la enfermedad (tal como se de adelanto al baño (dirigidos a los objetivos energéticos
define por un NRS 2002 de NUTRIC ≤ 3 o una basados en los requerimientos de energía). El estudio
puntuación ≤5) están en la UCI durante más de unos pocos multicéntrico de mayor tamaño ha sido criticado por
días. Cuando sea posible, estos pacientes deben ser underdelivery de proteínas (0,6-0,8 g/kg/d) y el hecho de
ofrecidos de ingesta oral para intentar mantener el estado que pacientes del estudio estaban moderadamente
nutricional adecuado, las respuestas inmunitarias y óptima críticamente enfermo y tuvo una menor estancia en UCI,
de la función del órgano. Los ensayos clínicos de terapia posiblemente indicando menor riesgo nutricional. Hay una
nutricional en pacientes críticamente enfermos normalmente falta de datos disponibles para determinar el beneficio de
implican la inclusión de pacientes con lesiones de gravedad plena versus alimentación trófica de aquellos pacientes que
alta; por lo tanto, la duración de tiempo que una falta están en alto riesgo nutricional. Estos pacientes fueron
de adecuada ingesta volitional puede transcurrir antes de

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172 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)

intencionalmente excluidos en la revisión de los protocolos. Pregunta: ¿La cantidad de proteína siempre hacer una
Para estos pacientes, revise la sección C3. diferencia en los resultados clínicos de los pacientes
críticamente enfermos adultos?

Pregunta: ¿Qué población de pacientes en la UCI requiere C4. Sugerimos que suficiente (dosis alta), la proteína
baño (lo más cerca posible al objetivo objetivos debe ser proporcionada. Los requerimientos proteicos se
nutricionales) a partir de la primera semana de espera que esté en el rango de 1.2 a 2.0 g/kg de peso
hospitalización? ¿Qué tan pronto debe apuntar a objetivos corporal por día real y podría ser incluso superior en
nutricionales se alcanzan en estos pacientes? quemar o pacientes politraumatizados (véanse las
secciones M y P).
C3. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que los
pacientes que están en alto riesgo nutricional (por [Calidad de la evidencia: Muy baja]
ejemplo, NRS 2002 ≥5 o NUTRIC score ≥5, sin
interleucina 6) o gravemente desnutridos deben avanzar Fundamento: Estudios recientes sugieren que la enfermedad
hacia la meta tan rápidamente como se toleran durante crítica en la provisión de proteína es más estrechamente
24 a 48 horas, mientras que el monitoreo, por refeeding vinculada a los resultados positivos que el suministro de energía
syndrome. Los esfuerzos para proporcionar >80% de la total (específicamente, la entrega de los otros macronutrientes
meta estimada o calcula la energía y la proteína dentro de hidratos de carbono y grasas). Además, la dosis de proteína
de las 48-72 horas deben ser realizados para lograr el requerida por pacientes críticamente enfermos parece ser mayor
beneficio clínico de la NE durante la primera semana de de lo que se pensaba anteriormente. Un estudio prospectivo y
hospitalización. observacional en pacientes ventilados mecánicamente demostró
que logro tanto de proteínas (1,3 g/kg de proteína
Justificación: feeds trófico (generalmente definida como 10-20 proporcionada) y objetivos energéticos se asoció con una
mL/h o 10-20 kcal/h) puede ser suficiente para evitar la atrofia reducción del 50% en la mortalidad a los 28 días, mientras que
de la mucosa y mantener la integridad intestinal de riesgo bajo a no se observó disminución de la mortalidad cuando la energía
moderado, pero los pacientes pueden ser insuficientes para se cumplieron los objetivos por sí solos (0,8 g/kg de proteína
lograr la deseada para puntos finales habituales en la terapia en siempre).91 En otro estudio prospectivo observacional en un
pacientes de alto riesgo. Los estudios sugieren que más del mixed MICU/UCI quirúrgica, una disminución gradual en la
50%-65% de objetivo La energía puede ser necesaria para mortalidad a los 28 días se evidenció con mayor disposición de
prevenir un aumento de la permeabilidad intestinal y la proteínas (Grupo 1: 0,79 g/kg, 27% de mortalidad; grupo 2:
infección sistémica en quemar y los pacientes de trasplante de 1,06 g/kg, 24% de mortalidad; grupo 3: 1,46 g/kg, 16% de
médula ósea, para promover un retorno más rápido de la mortalidad).92 dos ECA pequeños, sin embargo, no mostró
función cognitiva en los pacientes con lesiones en la cabeza, y ninguna diferencia en la mortalidad cuando una mayor dosis de
para reducir la mortalidad en alto riesgo hospitalizado proteína fue proporcionado.93,94 Desafortunadamente,
Los pacientes13,46,80,89. determinación de necesidades de proteína en el entorno de
En un estudio prospectivo no randomizado, Jie et al. cuidados críticos sigue siendo difícil. La mayor parte de los
demostraron que los pacientes de cirugía de alto riesgo (NRS clínicos utilizando ecuaciones simplistas basadas en el peso
2002 ≥5) que recibieron terapia nutricional preoperatorio (1,2-2,0 g/kg/d). Uso de balance de nitrógeno o NPC:N (70:1 a
suficiente (>10 kcal/kg/d durante 7 días) había reducciones 100:1) es de valor limitado en la ICU.95
importantes en las infecciones nosocomiales y complicaciones
generales en comparación con los pacientes que recibieron
terapia insuficiente.18 No se observaron diferencias entre D. Tolerancia de control y adecuación de
suficiente e insuficiente en pacientes con bajo riesgo.18 En un EN
gran estudio observacional, Heyland et al. mostraron que, en Pregunta: ¿Cómo debe controlarse la tolerancia de la NE en
situación de alto riesgo de pacientes de la UCI con puntuaciones el adulto críticamente enfermo N1.población?
de NUTRIC ≥6, aumentando el porcentaje de objetivo energía
D1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que los
suministrada (objetivo definido como el 100% de los requisitos
pacientes deben ser monitoreados diariamente para la
energéticos) se correlacionó significativamente con la reducción
tolerancia de la NE. Sugerimos que inadecuado cese de
de la mortalidad.90 La menor mortalidad fue logrado con
ESP debe ser evitado. Sugerimos que pedir un estado de
cuarto, que proporcionaba objetivo >80% de energía. Para
alimentación de nil per os (NPO) del paciente en torno a
pacientes de riesgo bajo, no se observó correlación entre
la época de exámenes o procedimientos de diagnóstico
porcentaje objetivo energía entregada y mortalidad.90
debe ser minimizada para limitar la propagación de íleo
paralítico y para evitar una mala entrega de nutrientes.

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McClave et al 173

Fundamento: La tolerancia puede determinarse por medio de Pregunta: Deben utilizarse GRVs como marcador de la
un examen físico, paso de flatos y heces, evaluaciones aspiración al monitor de la ICU en pacientes que
radiológicas, y la ausencia de quejas del paciente como dolor o reciben?
distensión abdominal. La intolerancia digestiva es generalmente
D2a. Sugerimos que GRVs no debe utilizarse como parte
definida por vómitos, distensión abdominal, quejas de
de los cuidados de rutina para monitorear pacientes de
incomodidad, de alto rendimiento y alta NG GRV, diarrea,
UCI RECIBIENDO EN.
reducido y el paso de flatos o heces, radiografías abdominales
anormales. Metheny y cols. informaron de que más del 97% de
D2b. Sugerimos que, para las unidades de cuidados
las enfermeras encuestadas evaluó la intolerancia únicamente
intensivos (UCI), donde aún se utilizan GRVs,
midiendo GRVs (los más frecuentemente citados umbrales para
sosteniendo en para GRVs <500 mL en ausencia de
interrumpir en listados como de 200 mL y 250 mL)96.
otros signos de intolerancia (véase la sección D1) debe
Menos de la mitad de los pacientes nunca llegar a su ser evitado.
objetivo de ingesta de energía durante su tiempo de
permanencia en la UCI. Un número de factores que impiden [Calidad de la evidencia: Low]
la entrega de la NE en el entorno de cuidados críticos.97-
99 profesionales médicos que recetan en tienden a Justificación: GRVs no se correlacionan con la incidencia

underorder energía, la prescripción sólo 60%-80% de las de neumonía.102,103 regurgitación o


necesidades energéticas. Típicamente, los pacientes reciben aspiración.104, aunque un estudio mostró que el GRV
aproximadamente el 80% de lo que se solicita. Esta acumulativo >250 mL en 24 horas se correlacionó con el
combinación de underordering y entrega resultados vaciamiento gástrico mediante escintigrafía y estudios (13)
inadecuados en pacientes que reciben en promedio sólo el C-octanoate pruebas de alcoholemia,105 3 otros ensayos
50% de la energía del objetivo de un día para el otro. Cese utilizando el paracetamol (acetaminofeno) prueba mostró
de la NE ocurre en >85% de los pacientes durante un mala correlación de GRVs realiza cada 4 horas para el
promedio de 8%-20% del tiempo de infusión (las razones vaciamiento gástrico.106-108 en un ensayo utilizando un
por las cuales son evitables en el 23% de procedimientos marcador altamente sensible y específica para la aspiración,
previstos y el 65% de todas las ocasiones).97,99 Mientras GRVs (en un rango de 150 a 400 mL) mostraron ser un
que la intolerancia del paciente representa un tercio de la pobre monitor de aspiración, con una sensibilidad muy baja
cesación del tiempo, sólo la mitad de esta cifra representa de 1,5% a 4,1%, un valor predictivo positivo de 18,2% a
verdadera intolerancia. NPO restante después de 25% y un valor predictivo negativo de 77,1% a
la medianoche para pruebas de diagnóstico y 77,4%.109 Resultados de 4 ECA indican que elevar el corte
procedimientos afecta a 25%-33% de los pacientes de UCI y Valor para GRVs automático (que conduce a la cesación de
representa hasta el 25% del tiempo de cesación. Problemas la NE) de un número inferior de 50-150 mL a un número
técnicos con el dispositivo de acceso enteral, tales como el mayor de 250- 500 mL no aumenta la incidencia de la
mantenimiento de la permeabilidad o regurgitación, aspiración, o
reposicionamiento/sustitución del tubo, pueden suponer neumonía.80,102,103,109 disminuyendo el valor de corte
hasta el 25% del tiempo de cesación. En un estudio, los para
pacientes randomizados para continuar en durante las Figura 6. Protocolo de alimentación vs control, infecciones.
frecuentes procedimientos quirúrgicos (desbridamiento de la
herida quemadura bajo anestesia general) tuvieron
GRVs no protege al paciente de estas complicaciones. Uso
significativamente menos infecciones que en aquellos
de GRVs conduce a un aumento de la suciedad, el
pacientes a quienes se ha detenido para cada
dispositivo de acceso enteral inadecuado cese de cuarto, el
procedimiento.100 El íleo paralítico puede propagarse por
consumo del tiempo de enfermería, y la asignación de
los repetidos y prolongados períodos durante los cuales los
recursos sanitarios y puede afectar negativamente a los
pacientes son NPO.101

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174 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)

resultados a través de un volumen reducido de cuarto energía proporcionada.80,113-117 Además, protocolos de


entregado.110 alimentación basados en el volumen en el que 24 horas o los
Tres estudios han demostrado que la eliminación de la volúmenes diarios están dirigidos, en lugar de las tasas horarias
práctica de utilizar GRVs mejora la entrega de cuarto sin han demostrado para aumentar el volumen de entrega de
poner en peligro la seguridad del paciente.110-112 -2 de los nutrición.116 Estos protocolos empoderar a las enfermeras para
3 ensayos ECA110,112 y 1 posibles antes/después de la aumentar las tasas de alimentación para compensar el volumen
aplicación de juicio111-no mostró ninguna diferencia perdido mientras EN se celebró. Top-down protocolos utilizan
significativa entre los grupos con respecto a la neumonía. varias estrategias diferentes de forma simultánea en el momento
Dos de los ensayos mostraron significativamente mayor en de la iniciación de la ne mejorar la tolerancia y aumentar la
la entrega, ya sea por aumento de volumen de la NE entrega de cuarto, eliminando las estrategias individuales como
infundida111 o una mayor reducción en el déficit la tolerancia mejora durante los primeros días de la infusión.
energético.112 un ensayo mostró significativamente más Top-down volumebased multistrategy suelen utilizar protocolos
vómitos pero significativamente mejor en general GI de alimentación en conjunción con agentes procinéticos y
tolerancia cuando se eliminaron GRVs,112 mientras que un colocación del tubo postpyloric inicialmente (entre otras
segundo juicio no mostraron diferencias entre los grupos en estrategias), con agentes procinéticos parado en pacientes que
el vómito.111 demuestran la falta de necesidad.116
Si la práctica de GRVs es eliminado, un número de Mediante la agregación de los datos de 2 estudios que
estrategias alternativas que se pueden utilizar para vigilar cumplieron los criterios de inclusión (Figura 6), el uso de una
los pacientes críticamente enfermos recibiendo en: cuidado enfermera,impulsada en protocolos para aumentar en la entrega
diario, la revisión de los exámenes radiológicos impactó positivamente en los resultados del paciente mediante
abdominales Films, y la evaluación de los factores clínicos la reducción de la incidencia de infecciones nosocomiales en
de riesgo de aspiración. EN LOS PROTOCOLOS se inició, comparación con controles donde no se utilizó el protocolo (RR
y esfuerzos de manera proactiva para reducir el riesgo de = 0,59; IC 95%,
neumonía por aspiración debe ser hecho (véase las 0.43-0.81; P = .001).80,116
secciones D3 y D4). Para las unidades de cuidados
intensivos (UCI), reacios a dejar de usar GRVs, debe Pregunta: ¿Cómo puede evaluarse el riesgo de aspiración en
tenerse cuidado en su interpretación. GRVs en el rango de pacientes adultos críticamente enfermos en recepción, y qué
200-500 mL debería suscitar inquietud y conducir a la medidas pueden tomarse para reducir la probabilidad de
aplicación de medidas para reducir el riesgo de aspiración, neumonía por aspiración?
pero el cese automático de la NE no debería ocurrir para
GRVs <500 mL en ausencia de otros signos de D4. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que los
intolerancia.80,102-104,109 pacientes recibiendo en debe evaluarse el riesgo de
aspiración y que las medidas para reducir el riesgo de
aspiración y neumonía por aspiración debe ser empleada
Pregunta: Deben utilizarse en protocolos de de forma proactiva.
alimentación en la configuración de la ICU para adultos?
D3a. Recomendamos que la alimentación enteral
protocolos diseñados e implementados para
aumentar el porcentaje de calorías objetivo
proporcionado.

[Calidad de la evidencia: moderada a alta]

D3b. Basado en el consenso de expertos, sugerimos


que el uso de un protocolo de alimentación basada en
el volumen o un top-down protocolo multistrategy
ser considerado.

Justificación: El uso de ICU- o la enfermera-driven protocolos


que definen la meta en velocidad de infusión, designar más
rápido start-ups, y dar órdenes específicas para la manipulación
GRVs, frecuencia de vaciados o problemas, y las condiciones
bajo las cuales la ne puede ser ajustado o parado ha mostrado
ser exitoso en el aumento del porcentaje general de meta

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McClave et al 175

Fundamento: La aspiración es una de las complicaciones más la disminución de la mortalidad con continuas EN (13.9% vs
temidas de la NE. Los pacientes con mayor riesgo de aspiración 7.4% intermitente continuo; P = .18).124 cinco pequeños ECA

Figura 7. agentes de la motilidad vs placebo, resultado bajar el volumen gástrico residual.


puede ser identificado por un número de factores, incluyendo la que compararon con infusión continua de bolo han mostrado
incapacidad para proteger las vías respiratorias, la presencia de mayor volumen con menos interrupciones en el suministro de la
un dispositivo de acceso enteral nasoenteric, ventilación NE con continuas in pero ninguna diferencia significativa entre
mecánica, edad >70 años, reducción del nivel de conciencia, el las técnicas con respecto a los resultados del paciente.125-129
cuidado bucodental deficiente, inadecuada enfermera:relación D4c. Sugerimos que, en pacientes con alto riesgo de
de paciente en posición supina, posicionamiento, los déficits aspiración, agentes para promover la motilidad, tales
neurológicos, reflujo gastroesofágico, transporte fuera de la como medicamentos procinéticos (metoclopramida o
UCI, y el uso de bolo INTERMITENTE EN.104 La neumonía eritromicina), ser iniciados donde clínicamente
bacteriana y la colonización del árbol respiratorio superior está viable.
más estrechamente asociado con la aspiración de secreciones de
la orofaringe contaminados de regurgitación y aspiración del [Calidad de la evidencia: Low]
contenido gástrico contaminado.118-120
Justificación: La adición de agentes procinéticos como la
D4a. Recomendamos desviando el nivel de alimentación eritromicina o la metoclopramida se ha demostrado para
por la colocación de dispositivos de acceso enteral mejorar el vaciamiento gástrico y la tolerancia de la NE,
postpyloric en pacientes considerados de alto riesgo de pero ha resultado en poco cambio en los resultados clínicos
aspiración (véase también la sección B5). de los pacientes de UCI. Un total de 8 ECA que cumplieron
los criterios de inclusión130-137 con metoclopramida y 1
[Calidad de la evidencia: moderada a alta] combinación con eritromicina metoclopramida fueron
revisados por el meta-análisis. No se encontró ninguna
Justificación: El cambio en el nivel de la infusión de la NE diferencia en términos de mortalidad o infección. Sin
desde el estómago hasta el intestino delgado ha demostrado embargo, GRVs fueron inferiores con agentes procinéticos
reducir la incidencia de la regurgitación, aspiración y que con control (RR = 1,87; IC del 95%: 1,20 a 2,91; P =
neumonía.121.122 en 13 ECA,73-84 neumonía fue .006) en 3 ECA que cumplieron los criterios de inclusión
significativamente menor en los pacientes con intestino delgado (Figura 7). La eritromicina de dosis de 3 a 7 mg/kg/d han
en (RR = 0,75; IC del 95%: 0,6 a 0,93; P = .01), incluso cuando sido utilizados para tratar la intolerancia a la alimentación
se limita a estudios mediante pruebas de neumonía asociada a enteral gástrica. Asimismo, metoclopramida, 10 mg 4 veces
ventilador (NAV) (RR = 0,72; 95% CI 0.55-0.93; P = .01), al día, ha demostrado ser eficaz para elevado residuo
comparado con los pacientes en ne gástrico. No hubo diferencia gástrico; sin embargo, la dosis de metoclopramida puede ser
en la mortalidad, la UCI hospitalaria, duración de la ventilación necesario en pacientes con disminución de la función renal.
mecánica, o el tiempo hasta la meta en. Para ambos agentes farmacéuticos, oral y IV rutas pueden
ser utilizados. La eritromicina ha sido asociado con efectos
D4b. Basado en el consenso de expertos, le sugerimos que indeseables, incluyendo toxicidad cardíaca, tachyphylaxis y
para pacientes de alto riesgo o en los que se muestran resistencia bacteriana, y deben usarse con cautela con
intolerantes a bolo en gástrica, la entrega de la NE debe vigilancia. La metoclopramida también se ha asociado a
cambiarse a la infusión continua. complicaciones adversas, incluyendo discinesia tardía, con
más frecuencia en los ancianos. Ambos agentes se han
Justificación: El daño potencial de infusión de bolo agresiva en asociado con la prolongación del intervalo QT, arritmias
lo que aumenta el riesgo de neumonía por aspiración fue cardíacas predisponentes.138,139 la terapia en combinación
mostrada en 1 estudio.123 La ECA mostró una tendencia hacia con eritromicina y metoclopramida revelaba GRVs
mejorado, permitiendo un mayor éxito de alimentación; sin

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176 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)

embargo, ni los hospitales ni mortalidad era diferente. aspiración de la NE. Basado en el consenso de
Además, la incidencia de diarrea acuosa fue expertos, también sugerimos que las tiras de glucosa
significativamente mayor en los pacientes que recibieron oxidasa no debe utilizarse como sustituto de los
terapia combinada (54% vs 26,3%; P = .01).133 Los marcadores para la aspiración en el entorno de
estudios que demostraron una mejoría en los resultados cuidados críticos.
clínicos de la terapia de combinación sin el correspondiente
aumento en el riesgo de efectos adversos son necesarios Justificación: Los monitores tradicionales de aspiración
antes de que este enfoque puede ser recomendado. Uso de son ineficaces. Cualquier uso de un monitor en color (por
naloxona infundida a través del dispositivo de acceso enteral ejemplo, azul de metileno, colorante azul) interfiere con
(para revertir los efectos de narcóticos opiáceos a nivel del otras pruebas colorimétricas, como Gastroccult Hemoccult,
intestino para mejorar la motilidad intestinal) fue y pruebas de pH.147,148 altas dosis de azul de metileno
demostrado en un estudio para incrementar puede tener efectos similares a los del colorante azul con
significativamente el volumen de en infusión, reducir respecto a la toxicidad mitocondrial y la interferencia con la
GRVs, y disminuir la incidencia de NAV (en comparación fosforilación oxidativa.147 colorante azul, un marcador
con el placebo).132 periféricamente actuando mu-los insensible por aspiración, ha demostrado estar asociado con
antagonistas opioides, específicamente la metilnaltrexona y la toxicidad mitocondrial y la muerte del
el alvimopan, han mostrado para facilitar la recuperación de paciente.147,149 los EE.UU. Food and Drug
la función digestiva después de la cirugía; sin embargo, Administration (FDA), a través de un asesor de salud
hasta la fecha no hay estudios que investigan su uso como Boletín (septiembre de 2003), emitió un mandato contra el
agentes procinéticos. uso del colorante azul como monitor de aspiración en los
pacientes que reciben en.150 La premisa básica para la
D4d. Basado en el consenso de expertos, sugerimos utilización de la glucosa oxidasa (que el contenido de
que Directivas de enfermería para reducir el riesgo glucosa en las secreciones traqueales es exclusivamente
de aspiración y VAP ser empleadas. En todos los relacionados con La aspiración de formulación que contiene
pacientes intubados pacientes de UCI recibiendo en glucosa) ha demostrado ser inválida, y su uso se ve
la cabecera de la cama debe estar elevada 30°-45° y el obstaculizada por la insuficiente sensibilidad/especificidad
uso de colutorios de clorhexidina dos veces al día características.151
debe ser considerado.
Pregunta: ¿Cómo debe la diarrea asociada con cuarto evaluarse
Fundamento: La elevación de la cabeza de la cama 30°-
críticamente enfermo en los adultos de la población?
45° fue mostrada en 1 estudio para reducir la incidencia de
neumonía desde el 23% al 5%, comparando con la posición D6. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que en
semirecumbent supina, respectivamente (P = no ser automáticamente interrumpido a causa de la
.018).140,141 optimizando la salud bucal con colutorios de diarrea, sino que continuó mientras se alimenta la
clorhexidina dos veces al día fue mostrada en 2 estudios evaluación de la etiología de la diarrea en un paciente de
para reducir infecciones respiratorias y neumonía UCI para determinar el tratamiento apropiado.
nosocomial en pacientes sometidos a cirugía
cardiaca.142,143, mientras que los estudios que evalúan el Justificación: la diarrea en pacientes de la UCI RECIBIENDO
uso de clorhexidina en UCI general las poblaciones EN es común pero puede ser grave, como la incidencia oscila
muestran resultados poco efecto, 2 estudios en los cuales la entre el 2% y el 95%, lo que a menudo se traduce en
clorhexidina cuidado bucal fue incluido en paquete desequilibrio de electrolitos, deshidratación, ruptura de la piel
intervenciones mostraron reducciones significativas en las perianal, y de contaminación de la herida.152 Si no puede
infecciones de las vías respiratorias controlar la diarrea, los médicos solían parar en, con el
nosocomiales.144,145 otras medidas para disminuir el resultado de una nutrición inadecuada ingesta. Las diferencias
riesgo de aspiración incluiría reducir el nivel de en la definición, la recolección de heces, y técnicas de muestreo
sedación/analgesia cuando sea posible y minimizar el para la cuenta de la amplia gama de incidencia en estudios
transporte de salida de la Uci para pruebas de diagnóstico y clínicos; las definiciones más comúnmente utilizadas son de 2 a
procedimientos.104,146 3 deposiciones líquidas por día o >250 g de heces líquidas 153,154
por día.

Pregunta: marcadores de sustitución son útiles para Los siguientes factores pueden contribuir a la diarrea aguda:
determinar la aspiración en el entorno de cuidados críticos? tipo y cantidad de fibra en la fórmula, la osmolalidad de la
fórmula, el modo de entrega, en la contaminación, los
D5. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que medicamentos (antibióticos, los inhibidores de la bomba de
ni Azul Colorante alimentario ni ningún agente protones, agentes procinéticos, descenso de la glucosa,
colorante se utiliza como marcador para la medicamentos antiinflamatorios no esteroides, inhibidores

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McClave et al 177

selectivos de la recaptación de serotonina, laxantes y y restringido de fórmulas pueden raramente utilizado en un


preparaciones que contienen sorbitol, en particular), y pequeño porcentaje de pacientes en una base de caso por caso
enfermedades infecciosas etiologías, incluyendo Clostridium debido más a beneficios fisiológicos, como perfil de electrolito
difficile.152 Estudios han demostrado una asociación entre los y restricción de volumen (insuficiencia renal).
hidratos de carbono de cadena corta fermentable monosacáridos
y disacáridos, oligosacáridos y polioles (FODMAPS) y la Pregunta: ¿el sistema inmunitario fórmulas enterales
diarrea, ya que son altamente osmóticos y rápidamente modulación tienen un impacto sobre los resultados clínicos
fermentada por las bacterias intestinales. Fórmulas con un para el paciente críticamente enfermo, independientemente
alto contenido de FODMAPS pueden jugar un papel en la de la configuración de la ICU?
diarrea, especialmente si el paciente está recibiendo antibióticos
que tienen un efecto perjudicial sobre la microbiota E2. Sugerimos inmuno-moduladora de fórmulas
intestinal.155 La mayoría de los episodios de diarrea enterales (arginina con otros agentes, incluyendo ácido
nosocomial son leves y autolimitados.156 eicosapentaenoico [EPA], ácido docosahexaenoico
[DHA], glutamina y ácido nucleico) no debe ser utilizada
Evaluación de la diarrea debe incluir un examen abdominal,
rutinariamente en la MICU. La consideración de estas
la cuantificación de las heces fecales, coprocultivo
formulaciones debe reservarse para los pacientes con
para Clostridium difficile (y/o la toxina assay), panel de
TBI y pacientes perioperatorias en la UCI quirúrgica
electrólitos séricos (para evaluar el exceso de pérdidas de
(véanse las secciones O y M).
electrolito o deshidratación), y la revisión de los medicamentos.
Debe hacerse un esfuerzo para distinguir la diarrea infecciosa
[Calidad de la evidencia: Muy baja]
de la diarrea osmótica.157
Fundamento: En la selección de inmuno-modulación de
fórmulas enterales (suplementado con arginina, EPA y DHA,
E. Selección de Enteral adecuada glutamina y ácido nucleico) en el paciente críticamente
formulación enfermo, el médico debe decidir en primer lugar si el paciente
Pregunta: Qué fórmula debe ser utilizado al iniciar la NE en el es candidato para una especialidad immunemodulating
paciente críticamente enfermo? formulación.159
Si bien en un principio los metanálisis sugiere resultados
E1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos utilizar
beneficios en la reducción de la infección, los hospitales, y la
una fórmula polimérica estándar cuando se inicia en la
duración de la ventilación mecánica con la utilización de estas
ICU. Le recomendamos evitar el uso rutinario de todas
fórmulas en una UCI general setting (médico y
las fórmulas de la especialidad en pacientes críticamente
quirúrgico),160,161 Heyland et al. mostraron sólo una
enfermos en un MICU y fórmulas específicas de
enfermedad en la UCI quirúrgica. reducción de la estancia hospitalaria (dpp = -0,47; IC 95%, -
0,93 a -0,01; P = .047), específicamente en un MICU.162 un
Justificación: Para la mayoría de los pacientes de una UCI, un meta-análisis de 20 ECA que cumplieron los criterios de
estándar isotónica isotónica polimérico o cerca de 1 a 1,5 inclusión, sugiere que la adición de pharmaconutrients a la
kcal/mL fórmula es adecuada y se tolera bien. Esta fórmula enteral puede tener un papel en el paciente críticamente
recomendación es uno de exclusión en que ningún beneficio enfermo hyperdynamic, pero los datos de la población MICU
claro para los resultados del paciente ha sido descrito en la no admiten ninguna recomendación para el uso en términos de
literatura para el uso rutinario de la especialidad fórmulas en mortalidad (17 estudios, 2160 pacientes), 52,160,163-
una UCI general, incluidos aquellos que están diseñados para 177 complicaciones infecciosas (9 estudios, 1522 pacientes),* u
ser específico de la enfermedad (diabetes), órgano específicos hospital. LOS 11 estudios (147 pacientes)**.
(pulmonares, renales, hepáticas), semielemental, elemental, o Lamentablemente, pocos estudios han abordado la
modulación inmune. Una excepción podría ser la utilización de pharmaconutrients individuales, sus efectos específicos, o su
una fórmula de modulación del sistema inmune en el paciente correcta dosificación. Este cuerpo de literatura ha sido
postoperatorio en una UCI quirúrgica de configuración (véase criticado por la heterogeneidad de los estudios, realizados en
la sección O3). Uso de las fórmulas de modulación inmune no una amplia gama de poblaciones de pacientes de la UCI, con
ha mostrado resultados ventajas sobre la norma EN fórmulas en una gran variedad de formulaciones experimentales y
un ajuste MICU (véase la sección E2). La justificación de comerciales. Varias fórmulas enterales se comercializan
fórmulas pulmonar (grasa alta en carbohidratos para reducir el como ser inmune o modulación metabólica pero varían
cociente respiratorio) ha demostrado ser errónea (efecto visto considerablemente en su composición y dosificación de los
sólo con la hiperalimentación), y su alto contenido de ácidos componentes individuales y son más costosos. No está claro
grasos omega-6 pueden conducir los procesos si los datos de los estudios publicados pueden ser
inflamatorios.158 específicos de enfermedad severa de líquidos extrapolados para promover el uso de las nuevas
formulaciones con componentes similares que no se han

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178 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)

evaluado formalmente. Sobre la base de la heterogeneidad [Calidad de la evidencia: Low]


de las poblaciones estudiadas y la inconsistencia en los
resultados, el Comité consideró que las directrices no hay E4b. Basado en el consenso de expertos, sugerimos
recomendación de apoyo en la MICU estaba justificada. considerar el uso de una mezcla comercial de
formulación que contengan fibra si hay evidencia de
Pregunta: Deben las fórmulas de NE con aceites de diarrea persistente. Sugerimos evitar tanto la fibra
pescado (FOS), aceite de borraja, y antioxidantes se soluble e insoluble en pacientes con alto riesgo de
utiliza en pacientes con Ali o SDRA? isquemia intestinal o severa dysmotility. Sugerimos
considerar el uso de formulaciones de péptidos
E3. No podemos hacer una recomendación en este pequeños en el paciente con diarrea persistente, con
momento sobre el uso rutinario de una fórmula sospecha de malabsorción o la falta de respuesta a la
enteral caracterizado por un anti-inflamatorio (por fibra.
ejemplo, perfil lipídico, omega-3 FOs, aceite de
borraja) y antioxidantes en los pacientes con SDRA Fundamento: Los pacientes con diarrea persistente (en los
severo y Ali, dado datos contradictorios. cuales otras fuentes de diarrea han sido excluidos, como los
medicamentos y C difficile) pueden beneficiarse del uso de
[Calidad de la evidencia: baja a muy baja] una mezcla de fibra que contiene la fórmula, un pequeño
péptido fórmula semielemental, o un suplemento de fibra
Justificación: seis ECA que han evaluado el uso de aditivos soluble añadida a una fórmula estándar (véase la sección
o fórmulas con un anti-inflamatorio del perfil lipídico F1).
(omega-3 FO, aceite de borraja y antioxidantes) en Las fórmulas que contengan fibra comercial son mixtos,
pacientes con SDRA, Ali, y sepsis. Estos estudios tienen la que contiene tanto la fibra soluble e insoluble. Prestación
heterogeneidad significativa basada en el método de rutinaria de una formulación de fibra mixta disponible
infusión continua (vs bolo). Además, el placebo fórmula comercialmente en un no-UCI pueden ser útiles para
utilizada en el estudio multicéntrico grande por Rice et al. promover la regularidad intestinal. En un entorno de
contenía un extra de 16 gramos de proteínas diarias en cuidados críticos, sin embargo, existe preocupación por el
comparación con pacientes del estudio (20 vs 4 g de uso de fórmulas de fibra mixto en pacientes con alto riesgo
proteína, respectivamente).179 Además, en comparación de isquemia intestinal o severa dysmotility debido a
con la fórmula comercial alta en ácidos grasos omega-6 informes de obstrucción intestinal y el trauma quirúrgico en
aumentaron el riesgo para el efecto de un control negativo pacientes que reciben tales formulaciones que contienen
en 2 de los estudios.180,181 la agregación de todos los fibra insoluble.185,186
juicios179-184 basado en los resultados informados
Si bien las fórmulas de fibra mixta han demostrado
sugieren que el uso de los ácidos grasos omega-3 enteral,
reducir la diarrea en pacientes críticamente enfermos
aceite de borraja, y antioxidantes no reduce
reciben un amplio espectro de antibióticos,187 los
significativamente los UCI, duración de la ventilación
resultados han sido inconsistentes. Un ECA en pacientes de
mecánica, insuficiencia de un órgano o la mortalidad
UCI quirúrgica séptica encontrado diarrea puntajes
hospitalaria en comparación con el uso de una formulación
acumulados durante 14 días fue significativamente menor
entérica estándar. En este momento, a la luz de los datos en
en el grupo que recibe una mezcla de contenido de fibra en
conflicto, el Comité de orientación no puede recomendar
la dieta.187 En contraste, una ECA en Australia
que una fórmula con un efecto anti-inflamatorio perfil
comparando un mixto que contengan fibra alimentación
lipídico en pacientes con SDRA/ ALI utilizarse
enteral sin fibra que contiene la fórmula estándar en
habitualmente hasta datos adicionales están disponibles.
pacientes de UCI constató que el polisacárido de soya como
la metilcelulosa no disminuye la diarrea en esta
población.188
*Referencias 52, 165, 167, 168, 171-173, 175, 178 Los datos de laboratorio, los conceptos teóricos, y la
**Las referencias 52, 65, 163, 167-171, 174, 177, 178
opinión de expertos apoyaría el uso de un pequeño péptido-
Pregunta: En pacientes críticamente enfermos adultos,
que contienen fórmulas enterales, pero los actuales ensayos
¿cuáles son las indicaciones, si las hubiere, para
prospectivos grandes no están disponibles para hacer de
fórmulas enterales contienen fibra soluble o pequeños
esto una firme recomendación.154 El uso de un suplemento
péptidos?
de fibra soluble añadida a una fórmula enteral estándar sería
E4a. Sugerimos que una fórmula comercial de fibra una tercera alternativa (véase la sección F1).
mixta no se utiliza habitualmente en el paciente
críticamente enfermo adulto de manera profiláctica
para promover la regularidad intestinal o prevenir la
diarrea.

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McClave et al 179

F. Terapia coadyuvante colonocyte SCFAs estimula la absorción de agua y


electrolitos.191 El uso de un aditivo de fibra soluble,
Pregunta: Si un aditivo de fibra se utiliza en forma
teóricamente, puede suponer un menor riesgo de obstrucción
rutinaria en todos los pacientes de la UCI
intestinal que el uso de una mezcla de fibra de fórmula.
hemodinámicamente estables en las fórmulas enterales
estándar? Un suplemento de fibra soluble que debería Cinco pequeñas ECA que cumplieron los criterios de
proporcionarse como terapia coadyuvante en el paciente inclusión evaluaron el uso de una fibra soluble suplemento
críticamente enfermo que desarrolla diarrea y está añadido a fórmulas enterales estándar.153,194 a 197 de los 4
recibiendo una no-estándar que contengan fibra fórmula ensayos que incluyeron diarrea como un punto final de estudio,
enteral? 3 mostraron reducciones significativas en la diarrea en pacientes
críticamente enfermos.153,195,196 sin diferencias en la
F1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que duración de la ventilación mecánica, LOS ICU, o MOF fueron
una fibra soluble fermentable aditivo (por ejemplo, denunciados.188,195 Una antigua posibles ECA a doble ciego
[fructooligossaccharides FOSs], inulina) sea considerado en pacientes con sepsis severa y choque séptico encontró que la
para su uso rutinario en todas hemodinámicamente frecuencia media de días de diarrea fue significativamente
estable MICU/UCI quirúrgica pacientes colocados en menor en los pacientes que recibieron un suplemento de fibra
una formulación entérica estándar. Sugerimos que el 10- soluble que aquellos sobre la norma EN SOLITARIO.195 El
20 g de un suplemento de fibra soluble fermentable tipo de fórmula enteral no influyó en la mortalidad relacionada
administrarse en dosis divididas durante 24 horas como con la sepsis o ICU LOS.195
terapia coadyuvante si hay evidencia de diarrea.

Fundamento: La fibra soluble tiene efectos influyentes en la Pregunta: ¿hay una función de administración de
absorción de nutrientes, esteroles, metabolismo de probióticos en pacientes críticamente enfermos? ¿Hay algún
carbohidratos y el metabolismo de la grasa, la motilidad daño en la entrega de los probióticos para pacientes
intestinal, y las características de las heces. Fibras prebióticas críticamente enfermos?
tienen también un impacto sobre la microbiota intestinal y la F2. Sugerimos que, mientras que el uso de especies y
función de la barrera intestinal. FOSs son carbohidratos no cepas de probióticos estudiados parecen ser seguros en
digeribles fermentados en el colon en ácidos grasos de cadena general los pacientes de UCI, sólo deberían utilizarse
corta (SCFAs). (SCFAs especialmente butirato) proporcionan para seleccionar poblaciones de pacientes médicos y
nutrición para la colonocyte, aumentar el flujo sanguíneo del quirúrgicos para que ECA han documentado la
colon, y estimulan la secreción pancreática.189-191 Los seguridad y el resultado beneficiados. No podemos hacer
prebióticos (eg, FOS, inulina) estimulan el crecimiento de las una recomendación en este momento para el uso
bifidobacterias y Lactobacillus, refiere a menudo como rutinario de probióticos en la población general de
las bacterias "saludables". En un estudio observacional de 63 pacientes de la UCI.
pacientes de la UCI con un síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS), un análisis de las heces mostraron que [Calidad de la evidencia: Low]
aquellos con intolerancia a los alimentos (14 pacientes) fueron
significativamente menores cantidades de bacterias anaerobias, Justificación: Los probióticos son definidos por la
incluyendo las bifidobacterias, y mayores cantidades Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización
de Staphylococus que aquellos pacientes sin intolerancia a los para la Agricultura y la Alimentación como "microorganismos
alimentos (49 pacientes; P ≤ .05). Los pacientes con viables que, cuando se ingiere en cantidades suficientes, pueden
intolerancia a los alimentos se han demostrado tener una mayor ser beneficiosos para la salud." Varios factores en la ICU
tasa de bacteriemia (86% versus 18%; P < .05) y mayor inducir rápida y la persistencia de los cambios en la microbiota
mortalidad (64% vs 20%; P < .05).192 Por lo tanto, el uso comensal, metabólicas, insulto, gut isquemia/reperfusión,
rutinario de una fibra soluble aditivo debe considerarse en todos administración de antibióticos de amplio espectro, la profilaxis
los pacientes de la UCI como medida profiláctica para ayudar a de estrés, gastropatía presor agentes vasoactivos, alteraciones
mantener la microbiota comensal y promover la salud intestinal. en la motilidad y la entrega de nutrientes luminales
Una dosis adecuada sería de 10-20 g/d repartidos en 24 subóptimo.198,199 probióticos tienen mecanismos de especies
horas.193 específicas de acción, incluida la inhibición competitiva de la
Para el paciente críticamente enfermo que desarrolla diarrea, multiplicacion de bacterias patógenas y epitelial de patógenos
el uso de un suplemento de fibra soluble prebiótica parece invasivos, la eliminación de agentes patógenos, toxinas, mejora
mostrar un beneficio más coherente para reducir la diarrea que de la barrera epitelial intestinal, y favorable de la modulación
comercial mixta de fibra de fórmulas. El principal mecanismo de la respuesta inflamatoria del huésped.200-202, mientras que
de antidiarreico de dicho suplemento proviene de la los suplementos probióticos es teóricamente correcto, no ha
fermentación de la fibra soluble (eg, pectina, inulina, FOS y habido un Resultado consistente beneficio demostrado para la
goma guar) y la producción de SCFAs. El efecto trófico sobre el población de pacientes de la UCI general. Parece existir un

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180 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)

cierto efecto beneficioso de ciertas especies de probióticos [Calidad de la evidencia: Low]


(principalmente Lactobacillus GG) en la disminución de la
incidencia global de complicaciones infecciosas y de Justificación: vitaminas antioxidantes (como las vitaminas
VAP203 en función de la población de pacientes y las cepas E y C (ácido ascórbico) y oligoelementos (incluyendo el
probióticas estudiados. selenio, el zinc y el cobre) puede mejorar los resultados del
En los pacientes sometidos a un procedimiento de Whipple paciente, especialmente en quemaduras, trauma y
preservan el píloro, Rayes et al. mostraron que el uso de un enfermedad crítica que requieren ventilación
producto comercial- Synbiotic-Forte 2000 (Medifarm, Suecia), mecánica.216,217 los resultados agregados de 15 ensayos
que consta de 1010 UFC (unidades formadoras de colonias) de que cumplieron los criterios de inclusión (Figura 8)
cada uno de Pediococcus pentoseceus, Leuconostoc demostró que la suplementación de antioxidantes y
mesenteroides, Lactobacillus paracasei subsp paracasei, oligoelementos se asoció con una reducción significativa en
y Lactobacillus plantarum, así como 2,5 g de inulina, salvado la mortalidad general (RR = 0,8; IC del 95%: 0,7 - 0,92; P =
de avena, pectina, y el almidón resistente mostró una reducción .001).218-232 complicaciones infecciosas, UCI u hospital
significativa de la infección cuando se inició la preparación de LOS, y la duración de la ventilación mecánica no fueron
probióticos 1 hora del postoperatorio inmediatamente por significativamente diferentes entre los pacientes colocados
debajo de la anastomosis con la Roux extremidad, en en tales antioxidantes/oligoelementos suplementos
comparación con los controles que recibieron placebo (40,0% multivitamínicos y los controles que recibieron placebo. La
vs. 12,5%, respectivamente; P < .05).204 mayoría de los problemas de administración, como la dosis,
Estimar el tamaño del efecto es difícil debido a la la frecuencia, la duración y el itinerario de la terapia, no han
heterogeneidad de la UCI de las poblaciones estudiadas, la sido bien estandarizados. La función renal debe ser
diferencia en las cepas bacterianas, y la variabilidad en la dosis. considerado cuando suplementar vitaminas y
En una revisión Cochrane, ninguno de los probióticos oligoelementos.
estudiados tuvieron un efecto sobre la mortalidad en la UCI o la
incidencia de diarrea.205 Mejoras en la clasificación Pregunta: La glutamina enteral debe ser comunicada a
taxonómica y futuras investigaciones centradas en el objetivo cualquier subconjuntos de pacientes en la UCI de adultos de
previsto de los suplementos probióticos para la bacteriana la configuración?
alterada filos debe llevar finalmente a recomendaciones más
enérgicas para uso en poblaciones específicas de pacientes F4. Sugerimos que la glutamina enteral
críticamente enfermos. Con respecto a las cuestiones de suplementaria no puede ser añadido a un cuarto
seguridad de suministro de probióticos para pacientes régimen rutinariamente en pacientes críticamente
críticamente enfermos, casos de fungemias en pacientes de la enfermos.
UCI asociados con el uso de Saccaromyces boulardii, así como
empeoraron los resultados clínicos en pacientes con pancreatitis [Calidad de la evidencia: Moderado]
grave, han sido reportados.206,207 aunque ninguna otra
infección o bacteriemia debido a cepas probióticas ha
informado y sin estudios han descrito la ocurrencia de la
enfermedad intestinal isquémica, su uso rutinario no se
recomienda en este momento.208 estudió los probióticos
pueden ser considerados para su uso en poblaciones de
pacientes selectiva (por ejemplo, el trasplante de hígado, el
trauma, la pancreatectomía)209-212 en el que ECA han
documentado la seguridad y el resultado beneficios (prevención
de VAP seudomembranosa
Colitis asociada con antibióticos y diarrea).203,205,213-215

Pregunta: ¿la provisión de antioxidantes y minerales traza


afectan los resultados en pacientes adultos críticamente
enfermos?
F3. Sugerimos que una combinación de vitaminas
antioxidantes y oligoelementos en dosis informó a ser
seguro en pacientes críticamente enfermos a aquellos
pacientes que requieren terapia nutricional
especializado.

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McClave et al 181

Figura 8. Los antioxidantes vs estándar, resultado de la pacientes del estudio EPaNiC para los cuales existe una
mortalidad. contraindicación absoluta para el uso de la NE (tales como
el intestino en discontinuidad), Casaer et al. demostraron
Justificación: La adición de glutamina enteral a un cuarto que aquellos pacientes para los que el uso de NP se inició el
régimen (no que ya contengan glutamina suplementario) ha día ICU 3 tuvieron peor la morbilidad infecciosa y tenían
demostrado reducir la mortalidad en un pequeño estudio, menos probabilidades de ser egresaron vivos que aquellos
pero de alta calidad por Garrel et al. en pacientes pacientes para los cuales PN fue iniciado en lugar del día
quemados.233 La agregación de los datos de 5 ECA que 8.240 en un gran ECA de pacientes críticamente enfermos
cumplieron los criterios de inclusión (Figura 9) con 558 con la percepción de que hay una contraindicación para el
pacientes de quemaduras, trauma y mezclado poblaciones uso de NP EN, dentro de las 24 horas de ingreso mostró
ICU no mostraron efectos beneficiosos significativos sobre beneficios mínimos a través de STD donde no se
la mortalidad, infecciones o los hospitales.233- proporcionó terapia nutricional (menor duración de la
238 Mientras la glutamina enteral ejerce un efecto trófico ventilación mecánica, DPP = -0,47 días; IC del 95%, -0,82
en mantener la integridad intestinal, su incapacidad para a -0,11; P = .01), sin diferencias entre los grupos con
generar suficiente efecto antioxidante sistémico puede respecto a la infección, insuficiencia de órganos, el total de
explicar parcialmente la falta de resultados de beneficio.239 complicaciones y mortalidad.242 Debido a la gran
variación de riesgo nutricional en estas poblaciones, el
juicio clínico debe usarse para determinar aquellos menos
G. Cuándo usar PN probabilidades de beneficiarse de la PN.
Pregunta: ¿ Cuándo debe ser iniciado en la PN adulto Un metanálisis anterior por Braunschweig et al. de pacientes
enfermo crítico en bajo riesgo de nutrición? desde la pancreatitis, trauma y enfermedad inflamatoria
intestinal a MOF, comparando el uso de PN con STD admite
G1. Sugerimos que, en pacientes con bajo riesgo
retraso en la PN en pacientes bien nutridos.55 En pacientes
nutricional (por ejemplo, NRS 2002 ≤3 o NUTRIC hospitalizados con la ausencia de desnutrición preexistente
puntuación ≤5), pn retenerse en exclusiva durante (cuando es no está disponible), sumando 7 estudios243-
los primeros 7 días siguientes a la admisión de la ICU 249, demostró que el uso de ETS se asoció con una reducción
si el paciente no puede mantener la ingesta volitional significativa de la morbilidad infecciosa (RR = 0,77; IC del
y si es temprano no es factible. 95%: 0,65 a 0,91; P < .05) y una tendencia hacia la reducción
de complicaciones generales (RR = 0,87; IC del 95%: 0,74 a
[Calidad de la evidencia: Muy baja] 1,03; P -valor no suministrado) comparado con el uso de la NP.
En circunstancias similares (críticamente enfermos, no es
Justificación: La relación riesgo/beneficio para el uso de disponible, y no hay evidencia de desnutrición), Heyland
NP en la configuración de la ICU es mucho menor que para agregados246,247,250,251 4 estudios que mostraron
el uso de la NE. En un paciente previamente bien nutridos, un aumento significativo de la mortalidad con el uso de NP (RR
uso de PN proporciona poco beneficio durante la primera = 0.1.78; IC del 95%: 1,11 a 2,85; P < .05) y una tendencia a
semana de hospitalización en la UCI.240 Los pacientes que una mayor tasa de complicaciones (RR = 2,40; IC del 95%:
tienen un diagnóstico que les hace PN dependiente (p. ej., 0,88 a 6,58;
el intestino corto) debería continuar su PN tras su ingreso El valor de p no se proporciona), cuando se compara con la
en la UCI, a menos que se sospeche bacteriemia.241 Dos STD.252
ensayos han abordado la distribución exclusiva de la
iniciación de la terapia de la NP. En un subgrupo de

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182 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)

Figura 9. nutrición enteral (NE) con glutamina vs in sin glutamina, resultado de la mortalidad. Uci, unidad de cuidados intensivos.
Con la mayor duración de la enfermedad severa, el riesgo de presente, las prioridades están invertidas, y el uso de la PN
deterioro del estado nutricional aumenta, y las prioridades entre tiene un resultado más favorable que las STD. En el
las ETS y PN se invierte. Existen pocos datos para dirigir el Heyland et al., meta-análisis, el uso de la NP en pacientes
momento de iniciar el PN en el ICU. Sandstrom et al. mostraron de UCI malnutridos se asocia con un número
que, después de los primeros 14 días de hospitalización había significativamente menor de complicaciones generales (RR
transcurrido, continúa proporcionando terapia nutricional no se = 0,52; IC del 95%: 0,30- 0,91; P < .05) que STD.252 En el
asoció significativamente con una mayor mortalidad (21% vs Braunschweig et al., meta-análisis, STD en desnutridos de
2%; P < .05) y más prolongada en el hospital los días (36,3 vs pacientes de la UCI fue asociado con un riesgo
23,4 días; P < .05) en comparación con el uso de significativamente mayor de mortalidad (RR = 3,0; IC del
pn.246 Aunque la literatura citada recomienda retener PN 95%: 1,09 a 8,56; P < .05) y una tendencia al alza en la tasa
durante 10 a 14 días, el Comité expresó preocupación por el de infección (RR = 1,17; IC del 95%: 0,88 a 1,56; P -valor
hecho de que las directrices para continuar prestando STD más no suministrado) comparado con el uso de pn.55 Para estos
allá de 7 días conduciría al deterioro de la situación nutricional pacientes, cuando el cuarto no está disponible, habrá poca
y un efecto adverso sobre los resultados clínicos. demora en iniciar PN tras el ingreso en la UCI.

Pregunta: Cuándo debe comenzar la NP en el paciente Pregunta: ¿Cuál es el momento óptimo para iniciar la NP
críticamente enfermo con alto riesgo nutricional? suplementario cuando en no cumplir metas de energía y
proteína en el paciente con bajo o alto riesgo nutricional?
G2. Basado en el consenso de expertos, en los pacientes
que están en alto riesgo nutricional (por ejemplo, NRS G3. Recomendamos que, en pacientes de alto o bajo
2002 ≥5 o NUTRIC score ≥5) o gravemente desnutridos, riesgo nutricional, uso de suplementos de la PN deben
cuando es no es factible, sugerimos iniciar PN exclusiva considerarse después de 7 a 10 días si no se puede
tan pronto como sea posible después de la admisión de la satisfacer >60% de las necesidades energéticas y de
ICU. proteínas por la vía enteral por sí solos. Iniciar PN
suplementario antes de este de 7 a 10 días en
Fundamento: En la situación donde no está disponible y en pacientes críticamente enfermos en algunos cuartos
pruebas de alto riesgo nutricional (véase la sección A) está

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McClave et al 183

no mejora los resultados y puede ser perjudicial para maximizar la eficacia y reducir el riesgo de
el paciente. neuropatía periférica.

[Calidad de la evidencia: Moderado] Justificación: Después de que un paciente de UCI ha sido


considerado un candidato adecuado para PN, deben tomarse
Justificación: Los primeros en está dirigido hacia el precauciones para reducir el riesgo inherente de la
mantenimiento de la integridad intestinal, reduciendo el hiperglicemia, desequilibrios electrolíticos,
estrés oxidativo sistémico y modulación de la inmunidad. inmunosupresión, aumento del estrés oxidativo, y el
En pacientes que ya reciben cierto volumen de la NE, uso potencial de morbilidad infecciosa.256-259 Gestión de la
de suplementos de la PN durante los primeros 7 a 10 días, PN debe incluir la atención a la tasa de avance de la
puede aumentar la energía y proteína.253 Sin embargo, alimentación, el control glucémico, monitorización de
supplemental PN es una costosa terapia con mínimos electrolitos y la repleción (pruebas de refeeding), duración
beneficios cuando siempre temprano en el tiempo de de la PN, y la transición a la norma en lo factible. Atención
permanencia en la UCI.254 un gran estudio observacional al refeeding síndrome es especialmente importante para los
multicéntrico no encontró ningún resultado adicional se pacientes con factores de riesgo (alcoholismo, pérdida de
benefician cuando los pacientes recibieron temprano (<48 peso, bajo índice de masa corporal [IMC], los períodos
horas) supplemental PN.255 En un ECA de 2 centros, PN prolongados de NPO). Aunque refeeding síndrome puede
suplementario añadido el día 3 después de la admisión de ocurrir con cuarto, el riesgo es mayor con la iniciación de la
los pacientes recibiendo <60% de objetivo energía y PN. En estos pacientes, el adelanto de la alimentación debe
proteína por es siempre resultado poco beneficio cuando se ser más lento, tarda de 3 a 4 días para llegar a la meta. El
compara con controles continuos para recibir hipocalórico uso de protocolos y equipos de apoyo de nutrición han
(sólo en una menor incidencia de otras infecciones que mostrado disminuir las complicaciones asociadas a la
ocurren después del día 9 alcanzó importancia en el estudio pn.260-262 permisivo alimentación inferior también ha
de pacientes comparado con controles).256 En otro ECA demostrado ser un posible enfoque a corto plazo a fin de
multicéntrico por Casaer et al, en pacientes en quienes evitar algunas de estas complicaciones (véase la sección
habían tarde hipocalórica supplemental PN inició el día 8 H2).263-266
de la UCI admisión tenían una probabilidad mayor de ser
egresaron vivos de la ICU (HR = 1,06; IC del 95%: 1.00 -
1.13; P = .04) en comparación con aquellos para quienes la Pregunta: En el candidato adecuado para PN (alto riesgo o
PN se inició el día anterior 3,240 los pacientes gravemente desnutridos), la dosis debe ser ajustada a lo
randomizados para fines supplemental PN tuvo una corta largo de la primera semana de hospitalización en la UCI?
estancia en la UCI (P = .02), menos infecciones (22,8% vs
H2. Sugerimos que la dosificación PN hipocalórica (≤20
26,2%; P = .008), y una mayor reducción media de los
kcal/kg/d o el 80% de las estimaciones de las necesidades
costes sanitarios de aproximadamente US $1600 (P = .04)
en comparación con los pacientes randomizados a de energía) con las proteínas adecuadas (≥1,2 g de
comienzos PN.240 proteína/kg/d) ser considerada en los pacientes
apropiados (alto riesgo o gravemente desnutridos)
El momento óptimo para iniciar la NP suplementaria en
requerir PN, inicialmente durante la primera semana de
un paciente que continúa recibiendo hipocalórico in no está
hospitalización en la UCI.
clara. En algún momento después de la primera semana de
hospitalización, si la disposición de la NE es insuficiente
[Calidad de la evidencia: Low]
para cumplir con los requisitos, entonces la adición de
suplementos de PN debe ser considerado, con la decisión
Fundamento: Los pacientes que requieren NP en la ICU puede
tomada sobre una base de caso por caso.
beneficiarse de una estrategia de alimentación hipocalórico
(≤20 kcal/kg/d o no más del 80% de las estimaciones de las
H. Cuando esté indicado, maximizar la necesidades de energía), pero suministra las proteínas
eficacia del PN adecuadas (≥1,2 g de proteína/kg/d). Esta estrategia puede
Pregunta: Cuando PN es necesaria en el paciente optimizar la eficacia de la NP en las primeras fases de la
críticamente enfermo adulto, ¿cuáles son las enfermedad crítica, reduciendo el potencial de la hiperglucemia
estrategias que se pueden adoptar para mejorar la y la resistencia a la insulina. En algunos subgrupos de
eficacia? pacientes, evitando un excesivo consumo de energía pueden
reducir la morbilidad infecciosa, duración de la ventilación
H1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos el mecánica, y en el hospital los.266 Un metanálisis de 5 estudios
uso de protocolos y equipos de apoyo nutricional que incluyeron pacientes con trauma, pancreatitis o mayor
para ayudar a incorporar estrategias para abdominal/cirugía de tórax mostraron significativamente redujo

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184 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)

la infección y los hospitales con esta estrategia (20 kcal/kg/d) sin SO-basado IVFE durante la primera semana de
en comparación con la meta de energía completa (25 hospitalización. La respuesta sigue siendo esquiva. El grupo de
kcal/kg/d).267 un meta-análisis de 4 estudios cumplir nuestros trabajo alcanzó sólo el 64% de acuerdo (9 y 5 en contra) a
criterios de inclusión no demuestran significativa reducción de "denegar o limitar" así basado IVFE a 100 g/wk, en
la mortalidad (RR = 0,61; IC del 95%: 0,20 a 1,85; P = .38) o contraposición a la simple "retener". Los pacientes con trauma
complicaciones infecciosas (RR = 0,68; IC del 95%: 0,30 a siempre IVFE-PN gratuita durante los primeros 10 días de
1,57; P = .37) con hipocalórico PN.266,268-270 Sin embargo, hospitalización tuvieron una reducción significativa en la
hipocalórico PN está asociado con una disminución de la morbilidad infecciosa (neumonía, P = .05; sepsis relacionada
hiperglucemia, el 0% (IC 95%, 0% y 0,5%) versus 33,1% (IC con catéter, P = .04) (Figura 10),266,268 hospital disminuyó y
95%, 0% y 58,4%; P = .001).270 Una vez que el paciente se los ICU (P = 0,03 y p = .02), y la duración de la ventilación
estabilice, PN energía puede aumentarse para satisfacer el mecánica (P = .01) en comparación con aquellos que reciben de
manera que contengan IVFE basado en PN.268 Sin embargo, la

Figura 10. Con o sin emulsión lipídica basada en soya, complicaciones infecciosas.
100% de las estimaciones de las necesidades de energía. libre IVFE PN formulación era hipocalórico (21 kcal/kg/d vs 28
Pregunta: Si a base de soya (IVFEs emulsiones grasas iv) kcal/kg/d) como resultado de dejar fuera de la grasa.268 un
ser proporcionada en la primera semana de la estancia en similar Estudio para comparar un régimen hipocalórico IVFE
UCI? Hay una ventaja de utilizar IVFEs alternativos (es libres total (1000 kcal/d y 70 g de proteína/d) versus una SO-
decir, triglicéridos de cadena media (MCT), el aceite de basado IVFE mezcla estándar (25 kcal/kg/d y 1,5 g de
oliva [OO], FO, mezcla de aceites) sobre el aceite de soja proteína/d) no encontró diferencias significativas en las
tradicional (SO) basado en emulsiones lipídicas en complicaciones infecciosas, los hospitales, o
pacientes adultos críticamente enfermos? mortalidad.266 Este hallazgo fue confirmado por un gran
estudio observacional que estudiaron los resultados en pacientes
H3a. Sugerimos negar o limitar de manera IVFE basada
durante la primera semana después de la iniciación de la que recibieron NP de ≥5 días en multi-UCI internacional. No
PN en el paciente críticamente enfermo hasta un máximo hay una diferencia estadísticamente significativa en los
de 100 g/wk (a menudo divididos en 2 dosis/wk) si hay resultados clínicos entre libres IVFE NP y NP con SO-basado
preocupación de la deficiencia de ácidos grasos IVFE fue encontrado.271
esenciales. Si bien la recomendación de dejar fuera de la grasa de la
primera semana se basa principalmente en el estudio de
[Calidad de la evidencia: Muy baja] Battistella,268 es importante señalar serias críticas de ese
juicio. El estudio se terminó hace 20 años, y los resultados
H3b IVFEs alternativos pueden proporcionar resultados no se han replicado.266,271,272 los objetivos calóricos se
beneficio sobre la base de soja IVFEs; sin embargo, no basaron en nonprotein calorías (no el total de calorías) de tal
podemos hacer una recomendación en este momento manera que las calorías totales entregados eran mayores de
debido a la falta de disponibilidad de estos productos en lo que se afirma en el documento. Rápidas velocidades de
los Estados Unidos. Cuando estas alternativas [SMOF infusión de las emulsiones lipídicas durante 12 horas puede
IVFEs (MCT, aceite de soya, aceite de oliva y el aceite de llevar a la obstrucción del sistema reticuloendotelial,
pescado con la emulsión], MCT, Oo, y FO) estarán reduciendo la holgura y conduce a la hipertrigliceridemia
disponibles en los Estados Unidos, basado en la opinión (sin embargo, estos niveles no se midieron). Como tal, esta
de expertos, sugerimos que su utilización se considera en hiperalimentación pueden haber contribuido a los malos
el paciente críticamente enfermo que es una candidata resultados observados.
apropiada para la PN. Alternativa IVFEs derivados de fuentes distintas para
aportar un componente que puede mejorar la relación
Justificación: En los Estados Unidos en el momento actual, la riesgo/beneficio de la PN. Manzanares et al realizaron una
elección de IVFE para PN está limitado a una base de soja de revisión sistemática de 12 ECA con 806 pacientes, la
18 carbonos preparación de ácidos grasos omega-6. Eca han evaluación de los resultados clínicos de los lípidos IVFE
investigado la cuestión de si la PN deben administrarse con o

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McClave et al 185

sola o combinada con los MCTs, Oo, y FO.273 No hay Pregunta: ¿hay una ventaja de utilizar estandarizados
diferencia significativa en los resultados se demostró disponibles comercialmente (PN NP premezclada)
beneficios.273 El Palmer et al meta-análisis de 8 ECA con versus agrava PN mezclas?
391 pacientes, comparó los efectos de omega-3 FO-basado
H4. Basado en el consenso de expertos, uso de
PN con SO-based o tan+MCTbased IVFE.274 Los
estandarizado disponible comercialmente PN versus
resultados mostraron una reducción significativa en el
agrava PN mezclas en la UCI no tiene ninguna
hospital los casi 10 días (dpp = 9,49; 95% CI, -16,5 a
ventaja en términos de resultados clínicos.
2,5; P = .008) a partir del uso de la Fo-basados régimen
frente al resto de las fuentes de grasa, pero no se observaron
Justificación: estandarizado disponible comercialmente PN
diferencias entre los grupos en cuanto a la UCI LOS,
es una bolsa estéril fabricado PN disponibles en ambas
complicaciones infecciosas y la mortalidad.274
formulaciones de línea central y periférico, con y sin
La mayor señal de beneficiarse del uso de FO-basado electrolitos. Los productos estandarizados disponibles
IVFE es visto en estudios observacionales. Los datos comercialmente PN están regulados por la FDA, siga las
recopilados a partir de una encuesta internacional de buenas prácticas de fabricación, y son compatibles con la
nutrición mostraron significativamente más corta LOS ICU Farmacopea de EE.UU. Capítulo General 797. Un producto
(HR = 1,84; IC del 95%: 1,01 a 3,34; P = .05), una de este tipo puede ofrecer la ventaja de mejorar la seguridad
tendencia hacia la reducción de la duración de la ventilación más agravada PN mezclas; sin embargo, a causa de la
mecánica (HR = 1,67; IC del 95%: 1,00 a 2,81; P = 0,051), limitada disponible comercialmente productos
y una mayor probabilidad de ser significativamente estandarizados PN, personalización específica del paciente
egresaron vivos de la ICU (HR = 2,40; IC del 95%: 1,43 a a la macro y micronutrientes y parámetros clínicos es
4,03; P = .001) con el producto basado en fo cuando se difícil. Esto es especialmente cierto en pacientes
compara con un SO-basado IVFE.275 críticamente enfermos que pueden tener complicaciones
Pocos estudios han comparado específicamente OO adicionales, incluida la disfunción hepática,
(IVFE basados en ácidos grasos omega-9 como el ácido renal/restricciones de fluido, y los desequilibrios de
oleico) con SO-basado IVFE en pacientes críticamente electrolitos. Además, los productos han sido criticados por
enfermos. Un análisis de subgrupos dentro del Manzanares el alto contenido de dextrosa que pueden resultar en
et al. meta-análisis encontró una reducción significativa en hiperglicemia e infección. Los datos sobre el uso de
la duración de la ventilación mecánica (dpp = -6,47; 95% productos estandarizados PN disponible comercialmente en
CI, -11.41 a -1,53; P = .01) en favor de los OO IVFE pacientes de la UCI son limitados, y la mayoría de la
basado, aunque no hubo diferencias de mortalidad o investigación es u observacional retrospectivo. Sólo 1 ECA
ICU.273 Los datos observacionales de la encuesta de multicéntricos internacionales de estudio ha sido
nutrición internacional mostró que el uso de un OO IVFE completado.277 estandarizado disponible comercialmente
basada en comparación con un producto basado en tanto se de PN/MCT triglicéridos de cadena larga y emulsiones
asoció con una reducción significativa en la duración de la grasas OO emulsiones grasas fue utilizado, que no está
ventilación mecánica (hazard ratio [HR] = 1,43; IC del disponible actualmente en los Estados Unidos, por lo que es
95%: 1,06 a 1,93; P = .02) y que los pacientes tenían más difícil extrapolar los resultados. Los autores reportaron una
probabilidades de ser egresaron vivos de la ICU (HR = disminución significativa en las infecciones del torrente
1,76; IC del 95%: 1,30 a 2,39; P < .001).275 resultados sanguíneo, pero no encontraron diferencias en la mortalidad
contrastantes Fueron encontrados por Umpierrez et al. en a los 28 días, la UCI y el hospital de pérdida, insuficiencia
un ECA a doble ciego que no mostraron resultados del órgano y la hipo o hiperglucemia eventos en pacientes
beneficios del uso de OO IVFE basada en comparación con de la UCI recibiendo el PN disponible comercialmente
un producto basado en el modo de adulto MICU/UCI productos estandarizados en comparación con aquellos
quirúrgica pacientes que requieran PN.276 La sustitución colocados en agrava mezclas PN.277 No dispone de
de una alternativa IVFE para PN, especialmente una información sobre la mezcla agravando los estándares
preparación a base de OO, puede mejorar los resultados en utilizados por la multicenters estaba incluido. La
comparación con el estándar más SO-basado del producto; A.S.P.E.N. Directrices clínicas Recomendación para PN
sin embargo, el Comité no puede hacer una recomendación Pedidos, Revisión de pedidos, composición, etiquetado y
en este momento respecto de la sustitución de otras fuentes dispensación estandarizado recomendado PN productos
para IVFE así debido a la falta de disponibilidad en el disponibles comercialmente se considera como una opción
mercado de estos productos en los Estados Unidos, a pesar disponible para los pacientes junto a agravado
de la aprobación por la FDA en octubre de 2013. (personalizado o estandarizada) PN formulaciones para
satisfacer mejor las necesidades del paciente de una
organización.278 El uso de estandarizado PN
comercialmente disponible puede ser considerada en

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186 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)

pacientes de la UCI cuando la formulación satisface las 24,9%; P = .02).284 existía la preocupación de que la
necesidades metabólicas del paciente. hipoglucemia severa en este estudio podrían exacerbar los
déficits en las lesiones al cerebro. Un examen de 3 ECA285-
287 representando a 773 pacientes reveló que, aunque TGC
Pregunta: ¿Cuál es el objetivo deseado rango de glucosa en
condujo a una mayor incidencia de hipoglucemia en
sangre en pacientes de la UCI de adultos?
comparación con MGC más convencionales, TGC bajado las
H5. Recomendamos un rango meta de glucosa en la tasas de infección con ningún efecto sobre la mortalidad.
sangre de 140 o de 150 a 180 mg/dL para la UCI Para determinadas poblaciones de pacientes (por ejemplo,
población general; los rangos para poblaciones de traumatismo, cirugía postcardiovascular), podemos aplazar a
pacientes específicas (postcardiovascular cirugía, trauma SCCM publicó directrices sobre el control glucémico.279
en la cabeza) puede diferir y están más allá del alcance
de esta guía.
Pregunta: ¿ Debería la glutamina parenteral se utiliza en el
[Calidad de la evidencia: Moderado] paciente de UCI de adultos?
H6. Recomendamos que la administración de
Fundamento: La hiperglucemia es una respuesta común a la suplementos de glutamina parenteral no se utiliza
enfermedad aguda y sepsis severa y puede conducir a malos habitualmente en el entorno de cuidados críticos.
resultados. Sigue habiendo controversia sobre el punto más bajo
de la gama, con SCCM recomendar de 150 a 180 [Calidad de la evidencia: Moderado]
mg/dL,279 mientras A.S.P.E.N. recomienda 140-180 mg/dL.
En 2001, un histórico ensayo mostró que un estricto control de Justificación: Varios ensayos recientes y meta-análisis han
la glucosa (TGC) (de 80 a 110 mg/dL) con terapia intensiva con puesto en entredicho la seguridad y eficacia de la
insulina (IIT) se asoció con una reducción de la sepsis, la administración de glutamina parenteral en pacientes
reducción de la UCI LOS, y menor mortalidad hospitalaria en críticamente enfermos. En el juicio REDOX, un gran ECA con
comparación con la terapia con insulina convencional diseño factorial 2 x 2 con 1223 adultos críticamente enfermos
(manteniendo los niveles de glucosa en la sangre <200 en 40 unidades de cuidados intensivos (UCI) de todo el mundo,
mg/dL).280 El efecto fue más pronunciado en UCI quirúrgica los pacientes fueron asignados al azar a 1 de 4 grupos: placebo,
de MICU 280,281 pacientes. Sin embargo, los resultados del glutamina (enteral y parenteral), antioxidantes (IV oral con
estudio son controvertidos porque era un solo centro de ensayos selenio el selenio, el zinc, el beta-caroteno, vitamina E, ácido
sin cegamiento, con alta mortalidad en ambos brazos, y los ascórbico), y una combinación de glutamina con
pacientes recibieron 200-300 g de glucosa IV en el tratamiento antioxidantes.288 La mortalidad intrahospitalaria y a los 6
postoperatorio temprano.280 La eficacia del volumen la meses fue significativamente mayor en los pacientes que
sustitución y la terapia con insulina en la sepsis severa (VISEP) recibieron glutamina en comparación con aquellos que no lo
prueba282 de 535 pacientes realizado en 18 unidades de hicieron (37,2% vs 31%; P = .02; 43,7% vs 37,2%; P = .02,
cuidados intensivos (UCI) en Alemania y el tratamiento respectivamente).288 La mayor preocupación por un posible
corticoideo y terapia intensiva con insulina para el shock efecto adverso de la glutamina se observó en los pacientes que
séptico (COIITSS)283 ensayo de 509 pacientes realizado en 11 recibieron una dosis mayor (es decir, >0,5 G/kg/d) en las
unidades de cuidados intensivos (UCI), en Francia, estudiaron primeras etapas de la enfermedad crítica con MOF o shock
el efecto de la TGC en combinación con otro tratamiento en permanente que requieren soporte vasopresor. Otro gran estudio
comparación con el control de la glucosa moderada (MGC) en de glutamina parenteral en pacientes de la UCI, el sello del
un rango de 140 a 180 mg/dL en un diseño factorial de 2 × 2. El juicio, no pudo demostrar un resultado beneficioso en términos
ensayo fue interrumpido VISEP temprano debido a la mayor de complicaciones infecciosas y la mortalidad.289
incidencia potencialmente perjudiciales de hipoglucemia severa Mejorar la supervivencia a corto plazo con la
y el hecho de que ningún beneficio de mortalidad podría ser administración de suplementos de glutamina está asociado
demostrada. En el estudio, el COIITSS TGC grupo demostró con un solo centro y los ensayos clínicos aleatorios
tener una mayor incidencia de hipoglucemia y una tendencia publicados antes de 2003.290 En contraste, la mortalidad no
hacia una mayor mortalidad en comparación con el MGC es diferente o puede ser incrementado en ensayos
grupo. El ensayo de mayor tamaño, el Normoglycemia en multicéntricos o publicados después de 2003. Un meta-
cuidado intensivo de evaluación y supervivencia usando el análisis de 5 estudios multicéntricos ensayos con 2463
algoritmo de glucosa Reglamento (NICE-Sugar) estudio, pacientes mostraron una mortalidad significativamente
asignados al azar de 6104 pacientes en 42 hospitales que eran mayor en aquellos pacientes que recibieron glutamina que
esencialmente alimentada por la vía enteral a una meta de en aquellos randomizados con placebo (35% vs 31%,
glucosa en la sangre de aproximadamente 80 a 100 mg/dL respectivamente; P = .015). Esto contrasta bruscamente
(TGC) o <180 mg/dL (MGC). Los pacientes en el grupo TGC desde un meta-análisis de un solo centro de ensayos con
presentaban un mayor riesgo de muerte en 90 días (27,5% vs

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McClave et al 187

1645 pacientes, en los que una disminución significativa en Justificación: Una de las primeras, muy pequeño ensayo
la mortalidad fue observada en pacientes que recibieron (20 pacientes)294 mostró que el uso de un alto contenido de
glutamina en comparación con los controles (20% vs 23%, grasa y baja en carbohidratos fórmula enteral en pacientes
respectivamente; P = .019).291 Otros han propuesto que el con insuficiencia respiratoria reduce la duración de la
desequilibrio creado por aminoácido glutamina ventilación mecánica, en comparación con una formulación
suplementario (que proporciona el 60% del total de la estándar. Sin embargo, estos hallazgos no pudieron ser
ingesta de proteínas exógenas), junto con la severidad de la reproducidos posteriormente en un ECA grande (50
enfermedad (por ejemplo, MOF, shock) representa la mayor pacientes) de tipo similar.295 Los resultados de estudios no
mortalidad.292 Además, estudios más recientes que miden controlados sugieren que el aumento de la proporción de
la glutamina niveles basales no mostraron una deficiencia de macronutrientes compuesto de grasa y carbohidratos
glutamina en el momento de iniciar la terapia aumenta clínicamente significativo en la reducción de CO
complementaria.293 producción sólo en el
2
Uci paciente que está sobrealimentada. Composición de
Pregunta: En alimentación de transición, como un macronutrientes es mucho menos probable que afectan a la
aumento de volumen de la NE es tolerada por el paciente producción cuando el CO
ya está recibiendo el PN, en qué momento se debe el 2 Diseño del régimen
PN ser terminado? de apoyo a la nutrición se aproxima a las necesidades
energéticas.296 debe hacerse un esfuerzo para evitar la
H7. Basado en el consenso de expertos, sugerimos
energía total
que, como en la tolerancia a la mejora, la cantidad de
energía de la NP deben reducirse y finalmente Disposición que excede los requerimientos energéticos,
interrumpida cuando el paciente está recibiendo como co produc-
>60% de la meta de las necesidades energéticas de la 2 ción

NE. aumenta significativamente con la lipogénesis y pueden ser


mal toleradas en pacientes propensos a la retención de
Justificación: Debido a los considerables beneficios de la CO.294,296,297
2
NE, en el paciente críticamente enfermo estabilizadas en
Infusión rápida de IVFE (especialmente),
PN, deberían hacerse esfuerzos repetidos para realizar la
independientemente de la cantidad total, debe evitarse en
transición del paciente a la terapia enteral. Para evitar las
pacientes con insuficiencia pulmonar grave.
complicaciones asociadas con la hiperalimentación, la
cantidad de energía suministrada por vía parenteral deben
reducirse adecuadamente para compensar el incremento de Pregunta: ¿el uso de la energía densa en fórmulas para
la energía entregada enterally. Una vez que la prestación de restringir la administración de líquidos en beneficio de
la NE supera el 60% de las necesidades energéticas y de la UCI de adultos con insuficiencia respiratoria aguda?
destino sigue siendo avanzado hacia la meta, PN podrá
I2. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que
suspenderse.253 fluidrestricted energéticamente densos en
formulaciones considerarse para pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda (especialmente si
I. Insuficiencia pulmonar está en un estado de sobrecarga de volumen).
Pregunta: ¿Cuál es la relación óptima de carbohidratos y
grasas para la UCI de adultos con insuficiencia Fundamento: La acumulación de líquido, edema pulmonar
pulmonar? e insuficiencia renal son comunes en pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda y se han asociado con
I1. Sugerimos que la especialidad alta en grasas y pobres resultados clínicos. Por lo tanto, se sugiere que un
baja en carbohidratos formulaciones destinadas a líquido nutriente densa energía restringida formulación
manipular el cociente respiratorio y reducir las (1.5-2 kcal/mL) se considera para los pacientes con
emisiones de CO producción no debe utilizarse en la insuficiencia respiratoria aguda que requiere restricción de
ICU
volumen.297
Los 2 pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda (no debe confundirse
con la recomendación E.3). [Calidad de la evidencia: Pregunta: Deben controlarse las concentraciones de
fosfato sérico cuando EN o el PN es iniciado en la UCI
Muy baja] paciente con insuficiencia respiratoria?

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188 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)

I3. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que Los expertos están de acuerdo en el uso habitual de peso
las concentraciones de fosfato sérico deben ser corporal en pacientes con peso normal y peso corporal ideal
monitoreados estrechamente y fosfato sustituido para obesos y pacientes críticamente enfermos. Las necesidades
apropiadamente cuando sea necesario. de energía puede determinarse por la IC, publicado ecuaciones
predictivas, o una simple ecuación basados en el peso (de 25 a
Fundamento: La incidencia de hipofosfatemia moderada o 30 kcal/kg/d).306-310 formulaciones especiales menor en
grave (definida como las concentraciones de fósforo ciertos electrolitos (por ejemplo, fosfatos y potasio) que
sérico ≤2,2 mg/dL y 1,5 g/dL, respectivamente) es casi el productos estándar puede ser beneficiosa en pacientes de UCI
30% en la ICU.298-300 fosfato es esencial para la síntesis con Aki.306,308
de ATP (adenosina trifosfato) y 2,3-DPG (2,3-
diphosphoglycerate), ambos de los cuales son críticos para Pregunta: En pacientes críticamente enfermos adultos con
la contractilidad diafragmática normal y óptima de la Aki recibiendo hemodiálisis o TCRR, cuáles son metas
función pulmonar. La hipofosfatemia es un problema adecuadas para la ingesta de proteínas para apoyar el
frecuente en la enfermedad crítica y puede representar una aumento de las pérdidas de nitrógeno?
causa oculta de debilidad muscular respiratoria y el fracaso
a la hora de destetar del ventilador.301 En una cohorte de J2. Recomendamos que los pacientes recibiendo
66 pacientes en quienes MICU 193 se realizaron ensayos de hemodiálisis o frecuentes TCRR recibir aumento de
destete, el destete fue mejorada en los pacientes con un proteínas, hasta un máximo de 2,5 g/kg/d. La proteína no
fósforo sérico de 1,18 ± 0,27 mmol/l vs 1,06 ± 0,31 mmol/L debe limitarse en pacientes con insuficiencia renal, como
(P = .008). Los pacientes con un nivel de <0,80 mmol/L medio para evitar o retrasar la iniciación de la terapia de
tuvieron un mayor riesgo de fracaso de destete que aquellos diálisis.
con valores dentro de los límites normales del laboratorio
(RR = 1,18; IC del 95%: 1,06 a 1,32; P = .01).302 Como [Calidad de la evidencia: Muy baja]
sugieren varios estudios no controlados, es prudente vigilar
estrechamente las concentraciones de fosfato sérico (a pesar Justificación: una significativa pérdida de aminoácidos (10-15
del hecho de que los niveles séricos pueden no reflejar con g/d) se asocia con TCRR.310 La masa corporal magra
precisión el fosfato corporal total pool) y repleta de catabolismo inferido a partir de valores de tasa catabólica de
moderada a la hipofosfatemia severa, según hospitalspecific proteínas es de 1,4-1,8 g/kg/d en pacientes con LRA en
protocolos cuando sea necesario para optimizar la función TCRR.306,310 por lo tanto, los pacientes en esta terapia puede
respiratoria en pacientes ventilados.303-305 requerir al menos un adicional de 0,2 g/kg/d311 por un total de
hasta 2,5 g/kg/d.94,312 ventajas importantes no han sido
demostradas con proteínas muy alto (>2,5 g/kg/d),
J. Insuficiencia Renal excesivamente altas ingestas de nitrógeno puede sencillamente
Pregunta: En pacientes críticamente enfermos adultos aumentar la tasa de producción de urea.94,313 Al menos 1 ECA
con lesión renal aguda (LRA), ¿cuáles son las ha sugerido que una ingesta de 2,5 g/kg/d es necesaria para
indicaciones para el uso de fórmulas enterales especiales? lograr el balance positivo de nitrógeno en esta población de
¿Cuáles son las recomendaciones de energía y proteínas pacientes.94
adecuado para reducir la morbilidad en AKI?
J1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que los K. Insuficiencia hepática
pacientes de UCI con insuficiencia renal aguda (IRA) o Pregunta: requerimientos de energía y proteínas debe
AKI colocarse en una formulación entérica estándar, y determinarse de manera similar en pacientes críticamente
ese estándar UCI recomendaciones para la proteína (1.2- enfermos con insuficiencia hepática como en aquellos sin
2 g/kg de peso corporal por día real) y energía (25-30 insuficiencia hepática?
kcal/kg/d) provisión debe ser seguido. Si importantes
anomalías electrolíticas, desarrollar una formulación de K1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos un
especialidad diseñados para la insuficiencia renal (con peso seco o peso habitual se utiliza en lugar del peso real
electrolito adecuado perfil) puede ser considerada. en ecuaciones predictivas para determinar la energía y
proteína en pacientes con cirrosis e insuficiencia
Justificación: AKI raramente existe como un hecho aislado la hepática, debido a complicaciones de la ascitis, la
insuficiencia de órganos en pacientes críticamente enfermos. depleción del volumen intravascular, edema,
Cuando se prescribe en la UCI, el proceso patológico hipertensión portal y la hipoalbuminemia. Sugerimos
subyacente, comorbilidades preexistentes, y complicaciones que los regímenes de nutrición evitar la restricción de
actuales deberían ser tomadas en cuenta. En la ausencia de IC, proteína en pacientes con insuficiencia hepática,
no hay una ecuación de predicción es mejor que otro en AKI. utilizando las mismas recomendaciones que para otros
pacientes críticamente enfermos (véase la sección C4).

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McClave et al 189

Justificación: Aumento de la nutrición y el riesgo de deterioro nutricional en pacientes de UCI con aguda y/o
del estado nutricional es altamente prevalente en pacientes con enfermedad hepática crónica.
enfermedad hepática crónica y es casi universal entre los
pacientes en espera de trasplante hepático. El grado de riesgo de Justificación: PN a largo plazo puede estar asociado con
nutrición está directamente relacionada con la severidad de la complicaciones hepáticas, incluyendo el empeoramiento de
disfunción hepática. La hipertensión portal y deterioro de la las cirrosis e insuficiencia hepática con el consiguiente
síntesis de proteínas asociados con insuficiencia hepática riesgo de sepsis, coagulopatía, y muerte.321 La enfermedad
contribuyen a la ascitis y el edema, la representación basada en hepática asociada a la NPT generalmente ocurre con el uso
el peso, herramientas de evaluación nutricional inexactos y prolongado de PN; sin embargo, también puede ser un
poco fiables. Lo habitual o pesos secos son a menudo difíciles problema importante en la configuración de la ICU aguda.
de determinar debido a la cronicidad de la enfermedad. La EN la mejora del estado de nutrición, reduce las
principal etiología de la desnutrición en enfermedad hepática es complicaciones y prolonga la supervivencia en pacientes
pobre ingesta oral de múltiples factores, incluyendo alteraciones con enfermedad hepática y es, por lo tanto, sugirieron que la
del sabor, saciedad precoz, disfunción autonómica con ruta óptima de entrega de nutrientes. En ensayos clínicos,
gastroparesia resultante, la lentitud de la motilidad del intestino cuarto ha sido asociado con una disminución de las tasas de
delgado y tránsito orocecal lento. La desnutrición en pacientes infección y menos complicaciones metabólicas en la
con cirrosis contribuye al aumento de la morbilidad y la enfermedad hepática y después del trasplante de hígado
mortalidad.314 Los pacientes que se encuentran gravemente cuando se compara con el PN o STD (sin terapia nutricional
desnutridos antes de la cirugía de trasplante tienen una mayor especializado).322-324
tasa de complicaciones y una disminución de la tasa global de Se produce la encefalopatía en pacientes con disfunción
supervivencia tras el trasplante hepático.315-318 necesidades hepática debido a complejos procesos multifactoriales que
energéticas en pacientes críticamente enfermos con enfermedad involucren productos del metabolismo de las proteínas y se
hepática es muy variable, difícil de predecir por ecuaciones agrava por la inflamación, infección y estrés oxidativo.
simples y, en consecuencia, determina mejor
IC.319 Históricamente, la restricción de la proteína se utiliza
para ayudar a reducir el riesgo de la encefalopatía hepática, Pregunta: Es una enfermedad específica formulación
pero tal estrategia puede empeorar el estado nutricional, enteral necesaria para pacientes críticamente enfermos
disminuir la masa muscular magra, e irónicamente conduciría a

Figura 11. Soft/dieta baja en grasa vs dieta líquida clara en la pancreatitis aguda, la duración de la estancia hospitalaria.
una menor extracción de amoníaco. Por lo tanto, la proteína no con enfermedad hepática?
debe ser restringido como una estrategia de gestión orientada a
reducir la encefalopatía hepática, ya que el retroceso puede K3. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que
fórmulas enterales estándar se utiliza en pacientes de
ocurrir como resultado.319,320 los requerimientos proteicos
UCI con enfermedad hepática aguda y crónica. No
para el paciente con insuficiencia hepática deben determinarse
hay evidencia de beneficio adicional de aminoácidos
en la misma forma que para el paciente de UCI general, con la
de cadena ramificada (BCAA) formulaciones en
salvedad de que el peso seco puede necesitar ser utilizado para
coma grado en la UCI con la encefalopatía, que ya
los cálculos (véase la recomendación C4).
está recibiendo tratamiento de primera línea con
antibióticos de acción luminal y lactulosa.
Pregunta: ¿Cuál es la vía adecuada nutrición entrega en
pacientes con insuficiencia hepática? Justificación: no hay evidencia que sugiera que una
formulación enriquecida en BCAA mejoran los resultados
K2. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que del paciente en comparación con el estándar entero-proteína
en utilizarse preferentemente al proporcionar terapia formulaciones en pacientes críticamente enfermos con

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190 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)

enfermedad hepática. La justificación para el uso de BCAAs ingreso en la UCI, el recibo de la hidratación adecuada, el
en el tratamiento de la encefalopatía hepática en la falla se tratamiento temprano de la insuficiencia de órganos, y la
basa en sus concentraciones reducidas en insuficiencia provisión de terapia nutricional.332 El valor predictivo positivo
hepática, compitiendo para sitios de enlace en el sistema de un paciente con puntajes altos, la presencia de SIRS o
nervioso central con aminoácidos aromáticos, y su efecto necrosis en la TC va a tener una enfermedad grave es
estimulatorio sobre la desintoxicación de amoníaco de la <50%.332 pacientes piensa que la pancreatitis aguda leve en la
glutamina. Los resultados de ensayos aleatorizados admisión puede progresar rápidamente a una enfermedad grave
ambulatorios sugieren que a largo plazo (12 y 24 meses) en algunas circunstancias. La dificultad de determinar dónde
nutrición suplementación con BCAA gránulos orales comenzar y cómo los pacientes progresan a través de este
pueden ser útiles en la reducción de la progresión de la espectro de actividad de la enfermedad ayuda a explicar por
enfermedad hepática y/o fracaso y prolongar la sobrevida qué algunos pacientes con enfermedad leve en la admisión
libre de eventos.325-327 en pacientes con encefalopatía puede deteriorarse y muestran una significativa intolerancia al
hepática ya reciben terapia de primera línea (antibióticos y cuarto, mientras que otros con formas graves de la enfermedad
lactulosa), no hay ninguna evidencia hasta la fecha que la puede avanzar a la dieta oral dentro de unos días.
adición de BCAAs mejorarán el estado mental o coma
grado325,326.
Pregunta: ¿Los pacientes con pancreatitis aguda
leve necesitan terapia nutricional especializado?
L. Pancreatitis aguda L1b. Te sugerimos no proveen terapia nutricional en
Pregunta: ¿la gravedad de la enfermedad en la pacientes con pancreatitis aguda leve, en lugar de
pancreatitis aguda influir en las decisiones para avanzar a la dieta oral como tolerado. Si se desarrolla
proporcionar terapia nutricional especializado? una complicación inesperada o no se logra avanzar a la
dieta oral en 7 días, entonces la terapia nutricional
L1a. Basado en el consenso de expertos, sugerimos
especializado debe ser considerado.
que la primera evaluación nutricional en la
pancreatitis aguda evaluar la severidad de la
[Calidad de la evidencia: Muy baja]
enfermedad para dirigir la terapia nutricional. Desde
la severidad de la enfermedad pueden cambiar
Fundamento: Los pacientes con pancreatitis aguda tienen una
rápidamente, sugerimos reevaluación frecuente de
tolerancia a la alimentación y la necesidad de terapia tasa de complicaciones mucho menor (6%) de los pacientes con
nutricional especializado. enfermedad más grave, con casi un 0% de mortalidad, y tienen
un 81% de probabilidades de pasar a depender de dieta oral
Justificación: pancreatitis leve está definida por la dentro de los 7 días.247,333,334 proveen nutrición terapia para
ausencia de insuficiencia orgánica y complicaciones estos pacientes no parece cambiar el resultado. Estos
locales. La pancreatitis aguda es moderadamente grave pacientes pueden ser avanzados para una dieta regular cuando
definido por insuficiencia de un órgano transitorio dura <48 el paciente lo desea, que ha demostrado ser más beneficiosa que
horas y complicaciones locales. Falla multiorgánica es una dieta de líquidos claros solo en términos de la estancia
definido por shock (presión arterial sistólica <90 mm Hg), hospitalaria (dpp = -2,62; IC 95%, -3,38 a -1,86; P < 0,00001)
insuficiencia pulmonar (Figura 11).335,336 un protocolo de parámetros de rutina
(ausencia de dolor, náuseas, vómitos, y la normalización de las
(Pao /FIO ≤300) o insuficiencia renal (creatinina sérica ≥1,9
enzimas pancreáticas) no es necesario, ni avanzar primero en
mg/
2 2
líquidos claros.335-337
DL).328-331 complicaciones locales en la TC incluyen
seudoquiste, abscesos o necrosis. Pancreatitis aguda
grave se define por la persistente insuficiencia de órganos Pregunta: Los pacientes que necesitan terapia
que dura más de 48 horas desde la admisión.332 Los nutricional especializado temprano después de la
sistemas de puntuación anterior utiliza también la presencia admisión de la pancreatitis aguda?
de signos de pronóstico desfavorables ( puntuación
L1c. Sugerimos que los pacientes con pancreatitis aguda
APACHE II ≥8 [fisiología aguda y crónica II Evaluación moderada a severa debe tener una sonda naso-
de la Salud], criterios de Ranson >3, y los niveles de PCR /oroenteric tubo colocado y cuarto comenzó en un Índice
>150 mg/L) para identificar a los pacientes con moderada a trófico y avanzó a meta como líquido de reanimación de
severa pancreatitis aguda severa.328,330 volumen se ha completado (dentro de las 24-48 horas de
Diferenciación de moderadamente grave a los pacientes con ingreso)
pancreatitis aguda severa de aquellos con una enfermedad leve
gravedad ayuda a identificar a aquellos pacientes que requieren [Calidad de la evidencia: Muy baja]

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McClave et al 191

Justificación: El mejor resultado en la pancreatitis aguda 0,46; IC del 95%: 0,29 a 0,74; P = .001),338 la estancia
moderada a severa con principios en se basa principalmente en hospitalaria (dpp = -3,94; IC 95%, -5,86 a -2,02; P <
estudios comparando es con NP y NP en tales casos puede ser .0001),338 reduce la necesidad de intervención quirúrgica
un control negativo. Compatibilidad limitada proviene de (RR = 0,48; IC del 95%: 0,23 a 0,99; P = .05),351 MOF
estudios mostrando el beneficio (tendencia hacia la reducción (OR = 0,306; IC 95%, 0,128-0,736; P = .008) y la
de la mortalidad) desde temprano en comparación con STD338- mortalidad (OR = 0.251; IC del 95%, 0.095-0.666; p =
340 y mejoró los resultados desde principios del cuarto .005).352 En estudios que cumplieron los criterios de
(reducción de la infección, falla multiorgánica, ICU LOS Y inclusión, 9 mostraron una reducción de la mortalidad (RR
SIRS) versus RETRASA EN.341,342 lo que no se sabe es qué = 2,17; IC del 95%: 1,13 a 4,17; P = .02)1 y 7 mostraron una
porcentaje de los pacientes con pancreatitis aguda moderada a reducción de complicaciones infecciosas (RR = 2,45; IC del
severa toleraría avanzar a dieta oral (similar a los datos de 95%: 1,61- 3,74; P < .0001)2 en los pacientes que reciben en
pacientes con enfermedad leve) dentro de los 3 a 4 días desde el frente a PN (Figuras 12 y 13).
momento de la admisión y por lo tanto no necesitan terapia
nutricional especializado. No iniciar en la terapia para >72-96
horas siguientes a la admisión de un paciente con pancreatitis Pregunta: Si los pacientes con pancreatitis aguda severa
aguda moderada a severa corre el riesgo de un rápido deterioro se introduce en el estómago o el intestino delgado?
de la situación nutricional y sus complicaciones inherentes. L3b. Sugerimos que en ser proporcionada al paciente
con pancreatitis aguda grave por el gástrico yeyunal
Pregunta: ¿ Cuál es la fórmula más apropiada para utilizar o ruta, pues no hay diferencia en la tolerancia o
cuando se inicia temprano en el paciente con pancreatitis resultados clínicos entre estos 2 niveles de infusión.
aguda moderada a severa?
[Calidad de la evidencia: Low]
L2. Recomendamos utilizar una fórmula polimérica
estándar para iniciar en el paciente con pancreatitis Justificación: Tres ECA que compararon con gástrico
aguda grave. Aunque prometedores, los datos son alimentación yeyunal en pancreatitis aguda grave no mostró
actualmente insuficientes para recomendar la colocación diferencias significativas entre los 2 niveles de en infusión
de un paciente con pancreatitis aguda severa en un
dentro del tracto gastrointestinal con respecto a la tolerancia
inmuno-mejorar la formulación en este momento.
o el resultado clínico.354-356 un meta-análisis de Chang et
al. mostraron que no había diferencia entre los niveles de
[Calidad de la evidencia: Muy baja]
infusión con respecto a la sensación de dolor, diarrea o el
balance de energía (energía suministro)0,357
Justificación: una fórmula polimérica estándar es adecuada
para la iniciación temprana en pacientes con pancreatitis aguda
moderada a severa. Si bien los resultados de los 3 pequeños Pregunta: En la presencia de la intolerancia,
ECA que compararon un inmuno-moduladora de la fórmula (2 qué estrategias pueden ser utilizadas para
con arginina y FO, 1 con FO sola) con una fórmula enteral mejorar la tolerancia a la NE en pacientes con
estándar sugieren que tal inmunonutrición fórmula puede ser pancreatitis aguda grave?
demostrado que proporcionan beneficios adicionales de
resultados en el futuro, los números son insuficientes para hacer L4. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que,
una recomendación en esta en pacientes con pancreatitis aguda moderada a
Tiempo176,343,344. severa que tienen intolerancia al cuarto, deberían
Pregunta: Si los pacientes con pancreatitis aguda severa adoptarse medidas para mejorar la tolerancia.
reciben en o el PN?
L3a. Sugerimos el uso de la NE a través de la NP en
pacientes con pancreatitis aguda severa que requieren
terapia nutricional.
[Calidad de la evidencia: Low]

Justificación: El uso de la NP en pancreatitis aguda


moderada a severa como terapia nutricional inicial debe ser
evitado. El uso de la NE es preferido para PN debido a una
mejor relación riesgo/beneficio en comparación con NP.
Tres precedentes meta-análisis de 10 ensayos
1
aleatorios47,53,61,345-350, demostró que el uso de la en Referencias 47, 53, 61, 345, 347-350, 353
2
comparación con NP reduce la morbilidad infecciosa (RR = Referencias 47, 53, 345, 346, 348, 350, 353

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192 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)

Figura 12. Nutrición Parenteral (NP) versus la nutrición enteral (NE) en pancreatitis aguda grave, la mortalidad.

Figura 13. Nutrición Parenteral (NP) versus la nutrición enteral (NE) en pancreatitis aguda grave, infecciones.
Justificación: Medidas para mejorar la tolerancia a la NE de Lactobacillus para pacientes con pancreatitis aguda
en pacientes con pancreatitis aguda moderada a severa grave.364,365 sin embargo, un gran estudio multicéntrico
incluyen minimizar el período de íleo paralítico iniciando holandés juicio por Besselink et al.206 con 296 pacientes
en tan pronto como sea posible dentro de las primeras 48 mostraron un aumento de la mortalidad (16 vs 6%; P <
horas de ingreso en la UCI,358 desviando el nivel de .05), MOF (22 versus 10%; P < .05), y la necesidad de
infusión de cuartos más distalmente en el tracto intervención quirúrgica (18 versus 10%; P < .05) en los
GI,359,353 cambiando desde una fórmula polimérica pacientes randomizados para prebióticos y probióticos
estándar a uno que contiene pequeños péptidos y MCTs o a agresivo (6 cepas de Lactobacillus y Bifidobacter a
uno que está casi libre de grasa formulación >1010 UFC/L) terapia administrada directamente en el
elemental,360,361 y conmutación de bolo infusión yeyuno, en comparación con controles dados prebiótico
continua.362,363 terapia solamente. Tanto en Europa como en los Estados
Unidos, los probióticos son designados como GRAS
(generalmente reconocidos como seguros) en virtud de las
Pregunta: Si los pacientes con pancreatitis aguda severa secciones 201(s) y 409 de la Ley Federal de Alimentos,
reciben los probióticos? Drogas y Cosméticos actuar. Ningún otro ECA en
pancreatitis o Critical Care ha demostrado un efecto
L5. Sugerimos que el uso de probióticos puede
considerarse en pacientes con pancreatitis aguda perjudicial del uso de probióticos en una UCI ajuste como
grave que están recibiendo es temprana. se ha visto en este juicio.
2010 Un meta-análisis de 507 pacientes por Zhang et al, que
[Calidad de la evidencia: Low] incluía el ensayo multicéntrico Besselink así como otros 4 ECA
pequeños, mostró una reducción en la infección (30.7% vs
Justificación: Las primeras experiencias con 2 ECA 43.0%; P = .05) y en el hospital LOS (-3,87 días; IC del 95%, -
pequeños de Europa por Olah et al. mostró un beneficio del 6,20 a -1,54; P < .001) con el uso de probióticos en
tratamiento probiótico utilizando 1-4 cepas comparación con controles sólo recibe placebo.366 UN
MAYOR RCT en 2013 por Wang et al. con 183 pacientes y 2

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McClave et al 193

los organismos probióticos (Bacillus subtilus y Enterococcus Fundamento: La evaluación nutricional con cálculo de
faecium) mostró reducciones significativas en la sepsis proteína/ los requerimientos de energía y determinación de la
pancreática (12,9% vs 21,3%; P < .05) y disfunción orgánica ruta y el momento de terapia nutricional para el paciente de
múltiple (11,3% vs 24,6%; P < .05), con ningún cambio en trauma es similar a la de cualquier paciente críticamente
la mortalidad En los pacientes que reciben es con los enfermo en UCI (véanse las secciones A y B). La respuesta
organismos probióticos en comparación con controles metabólica al trauma asociado con cambios drásticos en el
recibiendo en solo, metabolismo, con utilización de tejido corporal magra para
Respectivamente.344 servir como sustratos gluconeogenic y apoyo inmunológico y
Una gran variedad de microorganismos probióticos fueron funciones de reparación.368 El ambiente hormonal tras el
utilizadas en estos ensayos. En la ausencia de un producto trauma anula la respuesta normal a la inanición, donde se
comercial, una recomendación de dosis específica y el tipo de conserva la masa magra corporal y en su lugar promueve la
organismo no puede hacerse en este momento. pérdida progresiva del músculo esquelético.25 La descarga
física del músculo con la inactividad, reposo en cama y la
inmovilidad está asociada con la disminución de la síntesis de
Pregunta: Cuándo es adecuado usar PN en pacientes con
proteína muscular, mediada por múltiples mecanismos,
pancreatitis aguda severa?
incluyendo proteolisis dependiente de calcio, dependientes de
L6. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que, ATP, proteólisis lisosomal proteolisis, radicales libres y
para los pacientes con pancreatitis aguda grave, cuando activación oxidativa.369 Estos procesos fisiológicos conduce a
no es factible, en el uso de la NP deben considerarse un deterioro de la masa corporal magra en trauma y se ven
después de 1 semana a partir de la aparición del episodio agravados por las dificultades en la provisión de terapia
de pancreatitis. nutricional.
Plazos de entrega nutriente en trauma puede influir en el
Fundamento: Para los pacientes con pancreatitis aguda grave, resultado final. Aunque muy pocos estudios se han realizado
cuando no es factible, en oportunidad del inicio de PN (y la en los últimos dos decenios, los datos anteriores apoyar la
elección entre PN y STD) se convierte en un problema iniciación de la alimentación en el tracto gastrointestinal una
importante. En un primer ensayo aleatorizado, Saxo et al. vez que el paciente de trauma está adecuadamente
mostraron daño neto del uso de PN iniciada dentro de las 24 resucitados (idealmente dentro de las primeras 24 horas). En
horas siguientes a la admisión de pacientes con pancreatitis un reciente metaanálisis, Doig et al., incluyendo 3 ECA con
aguda leve a moderada, con significativamente más prolongada 126 pacientes, se observó una disminución de la mortalidad
en el hospital los que aquellos pacientes aleatorizados a STD en los pacientes fueron alimentados dentro de este marco de
(sin terapia nutricional).247 En contraste, un estudio posterior tiempo temprano.370 El 2008 Trauma guías de
por Xian-li et al. en pancreatitis grave donde PN se inició a las nutrición recomiendan iniciar la nutrición dentro de las
24 48 horas después de la "plena reanimación líquida", primeras 24 a 48 horas a través de la ruta gástrica,
reducciones significativas de las complicaciones en general, los procediendo a postpyloric acceso sólo con pruebas de
hospitales, y la mortalidad fueron vistos cuando se compara con intolerancia a la alimentación gástrica.371 pacientes con
la STD.367 El diseño de este estudio pueden haber llevado a un traumatismos a menudo requieren múltiples viajes a la sala
retraso diferencial de varios días en la iniciación de la PN, de operaciones para tratar sus lesiones, con el consiguiente
posiblemente después del pico de la respuesta inflamatoria.338 aumento de la interrupción de la terapia nutricional.372 Esta
población puede beneficiarse de un enfoque basado en el
volumen de alimentación (véanse las secciones A y B).
M. Subgrupos quirúrgicos Dependiendo de la magnitud del trauma, estos pacientes
pueden tener una estadía prolongada en la UCI y deberá
Trauma
someterse a la nutrición oportuna revaluación. Los
Pregunta: ¿el enfoque de la terapia nutricional para el paciente requerimientos energéticos varían en función de numerosos
de trauma difiere de la de otros pacientes críticamente factores. El gasto energético en reposo (GER) cimas de más
enfermos? de 4 a 5 días, pero sigue siendo elevada durante 9 a 12 días
M1a. Sugerimos que, de manera similar a otros pacientes (con la elevación en el gasto de energía que persiste por más
críticamente enfermos, la alimentación enteral precoz de 21 días).373 aproximadamente el 16% del total de la
con una dieta alta en proteínas poliméricas se inicie en el proteína corporal se pierde en los primeros 21 días, con el
inmediato período posttrauma (dentro de 24 a 48 horas 67% de esa pérdida de proteínas procedentes de músculo
después de la lesión) una vez que el paciente esté esquelético solos.373 Los objetivos energéticos deben estar
hemodinámicamente estable. en el rango de 20 a 35 kcal/kg/d, dependiendo de la fase del
trauma. Suministro de energía inferior se sugiere temprano
[Calidad de la evidencia: Muy baja] en la fase resuscitative, con la liberalización del suministro
de energía como el paciente entra en la fase de

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194 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)

rehabilitación. Requisitos para la proteína son similares para (dentro de las 24-72 horas después de la lesión) en
otros pacientes de la UCI, pero puede ser en el extremo comparación con aquellos alimentados tardía (dentro de los
superior de la gama, desde la provisión de 1,2 a 2 g/kg/d 3 a 5 días después de la lesión), independientemente de la
(véase la sección C4). vía (early vs TARDE EN, principios vs tarde PN, principios
PN vs TARDE EN, O EN vs PN)0.375 un estudio
Pregunta: Si el sistema inmunitario de las fórmulas de prospectivo realizado por la Fundación Trauma Cerebral
modulación Se utiliza de manera rutinaria para mejorar los mostró una relación significativa entre la cantidad de la
resultados en un paciente con trauma severo? nutrición precoz terapia proporcionada y el riesgo de
muerte.376 El consumo óptimo de energía y proteína
M1b. Sugerimos que modulan el sistema inmunitario siguientes TBI predice el riesgo de mortalidad después de 2
formulaciones que contienen arginina y FO ser semanas, con un 30%-40% de disminución en la mortalidad
considerada en pacientes con trauma severo. por cada 10 kcal/kg/d aumentar En la ingesta de energía,
logrando una meseta a aproximadamente 25 kcal/kg/d.
[Calidad de la evidencia: Muy baja] A pesar del hecho de que una revisión Cochrane y un
meta-análisis de Wang344 no mostró una diferencia
Justificación: El uso de la modulación-metabólicos e significativa en el resultado entre rutas de alimentación (en
inmunológicos formulaciones que contienen nutrientes vs NP) en estos pacientes, el Comité sugiere que es es la
como EPA y DHA, glutamina, arginina, y ácidos nucleicos ruta preferida de alimentación en TBI, aludiendo a los
ha sido estudiado extensamente en la población quirúrgica. efectos beneficiosos de la NE en respuestas inmunológicas
Mientras que varias líneas de investigación apoyan el uso en y la preservación de la integridad intestinal se ha visto en
ajustes de trauma teóricamente, documentación de otras poblaciones de pacientes con enfermedad crítica
resultados de beneficio es inexistente. En un meta-análisis (véase la sección M1a).374,376 médicos deben ser instado
de 8 ECA con 372 pacientes con traumatismos, el uso de a iniciar en tan pronto como sea posible tras la resucitación
fórmulas de modulación inmune no mostró ninguna para maximizar sus beneficios (pero también tienen un bajo
diferencia en el resultado con respecto a las infecciones, los umbral de conmutación al PN con signos de intolerancia
hospitales, o la mortalidad en comparación con controles NE).
recibiendo las fórmulas enterales estándar.374 El nivel Necesidades energéticas son influenciados
óptimo y la combinación de estos agentes aún no se han principalmente por el método de gestión de TBI. La medida
determinado. real del gasto energético puede oscilar entre 100% y 200%
de la línea referencial pronosticados REE, dependiendo de
variables tales como el uso de paralíticos y/o agentes
Lesión Cerebral Traumática
inductores de coma en el manejo precoz.377 Los requisitos
Pregunta: ¿el enfoque de la terapia nutricional para el de proteínas pueden estar en el rango de 1,5 a 2,5
paciente TBI difieren del de otros pacientes críticamente g/kg/d.42,378
enfermos o trauma pacientes sin lesión de la cabeza? Pregunta: Si el sistema inmunitario de las fórmulas de
M2a. Recomendamos que, de manera similar a otros modulación Se utiliza en un paciente con TBI?
pacientes críticamente enfermos, la alimentación M2b. Basado en el consenso de expertos, sugerimos el uso
enteral precoz se inicie en el inmediato período de arginina-que contiene formulaciones de modulación
posttrauma (dentro de 24 a 48 horas después de la inmune o EPA/DHA suplemento estándar con fórmula
lesión) una vez que el paciente esté enteral en pacientes con TBI.
hemodinámicamente estable.
Justificación: Sólo 1 pequeño ensayo en adultos (40 pacientes)
[Calidad de la evidencia: Muy baja] comparó el uso de formulaciones de modulación del sistema
inmune (que contienen arginina, glutamina, fibra prebiótica, y
Justificación: En pacientes críticamente enfermos con TCE ácidos grasos omega-3) con fórmulas enterales estándar en
a menudo tienen otras lesiones y daños a órganos, haciendo pacientes de TBI y demostró disminución infecciones.379 El
de ellos una población heterogénea. Además de la uso de EPA y DHA en la población neurológicamente
incongruencia de individuo inmune fisiopatológicos y lesionados recientemente ha ganado una considerable atención
respuesta metabólica al trauma, la variabilidad en la gestión en la aceleración de la recuperación después de TBI, y futuros
alterará las demandas metabólicas. Al momento de iniciar estudios pueden proporcionar mayor apoyo para esta
terapia nutricional ha resultado importante consecuencias estrategia.380
para el paciente con TEC.368 Una pronta revisión
Cochrane demostró una tendencia hacia mejores resultados
en los pacientes que recibieron terapia nutricional temprana

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McClave et al 195

Abdomen abierto M3b. Basado en el consenso de expertos, sugerimos


proporcionar un adicional de 15 a 30 g de proteína por
Pregunta: ¿Es seguro proporcionar en pacientes con OA?
litro del exudado perdido para los pacientes con OA. Las
M3a. Basado en el consenso de expertos, sugerimos NE necesidades de energía debería determinarse como para
precoz (24-48 horas postinjury) en pacientes tratados con otros pacientes de UCI (véase la sección A).
un OA, en ausencia de lesiones intestinales.
Fundamento: Los pacientes con OA tienen esencialmente una
Fundamento: La técnica de OA se utiliza a menudo en la
gran herida abierta equivalente a aproximadamente el 40% del
gestión del contenido abdominal tras la laparotomía, control de
total de la superficie corporal. El peritoneo, que está expuesta,
daños cuando la cavidad abdominal puede ser cerrada
produce un exudado de alta proteína que es esencialmente un
principalmente sin excesiva presión intraabdominal. Este
ultrafiltrado de suero. Por lo tanto, estos pacientes pierden una
procedimiento se realiza principalmente tras traumatismo
cantidad significativa de proteína. Las pérdidas de proteínas se
abdominal en casos de reanimación y el síndrome
basan en el volumen de líquido perdido en las alcantarillas y
compartimental abdominal en el postoperatorio. La OA técnica
herida abdominal de presión negativa de dispositivos.
también es útil en el tratamiento de la peritonitis terciaria bruta,
Una gama de 15-30 g de proteína por litro del exudado ha
peritonitis, necrosis pancreática infectada o cuando el abdomen
informado.386-388 necesidades energéticas son similares a las
está lleno abierto. Los factores de riesgo que conducen a la
de otros pacientes en un trauma quirúrgico o ICU.
consideración de la utilización de la técnica de OA implican 4
categorías distintas, incluyendo la reducción de la pared
abdominal, aumento de cumplimiento contenido intraluminal, Quemaduras
aumento de contenido dentro de la cavidad abdominal, y la
reanimación con alto volumen de fuga capilar. Los pacientes Pregunta: Cuál es la modalidad de apoyo nutricional debe ser
pueden tener un OA durante días a semanas en algunas usado para alimentar a los pacientes con quemaduras?
circunstancias. El resultado ideal es oportuna primario M4a. Basado en el consenso de expertos, cuarto debe ser
definitivo cierre fascial.381,382 proporcionada a los pacientes con quemaduras cuyos
Muchos practicantes vacilan a enterally alimentar pacientes tractos gastrointestinal son funcionales y para quienes
con OA; sin embargo, los datos retrospectivos sugieren que volitional ingesta estimada es inadecuada para satisfacer
estos pacientes pueden ser alimentados de forma segura, en las necesidades de energía. PN debe reservarse para
ausencia de lesiones intestinales. Un estudio multicéntrico aquellos pacientes a quienes se queman en no es viable
revisión retrospectiva de 597 pacientes con OA recogidos en 11 o no tolerados.
centros de trauma de nivel 1 comunicaron que en el 39% de los
pacientes antes del cierre del abdomen.383 El análisis de Justificación: es cuando se compara con la PN, los pacientes
regresión logística de los 307 pacientes con lesión intestinal no asignados al azar al cuarto tienden a recibir un porcentaje
demostró que el uso de la NE se asoció con reducciones menor del objetivo energía pero tienen mejores resultados.
significativas en el tiempo de cierre fascial abdominal, Aunque los datos son mixtos según modelo de quemadura, área
neumonía, complicaciones intrabdominales y mortalidad en de superficie corporal de la quemadura, y la sincronización de
comparación con STD (todas las diferencias, P ≤ .02).383 En la entrega, en ha mostrado estar asociado con menos
otra revisión retrospectiva en la que los pacientes fueron infecciones y mejora la mortalidad en comparación con
PN.389 En una prueba temprana en pacientes quemados
agrupados por fechas de cuartos (principios [≤4 días] vs tarde
evaluando la función adicional de la PN, Herndon et al.
[>4 días]), sin diferencias en las complicaciones ni mortalidad
mostraron que los pacientes que recibieron tanto la NP y NE
fueron encontradas, pero cierre fascial anterior (P < .02) y
tuvieron una mayor incidencia de infección y el aumento de la
menos formación de fístulas (P < .05) se observaron en el grupo
mortalidad en comparación con los pacientes que recibieron en
alimentado con temprana.384 En un estudio de cohortes
solitario.390 Un estudio clínico por Lam et al. compararon
prospectivo multicéntrico de 100 pacientes con OA pero
temprano en con PN en 82 pacientes quemados encontró mayor
ninguna lesión viscoso, los investigadores compararon los
morbilidad infecciosa (específicamente neumonía) y a una
pacientes que recibieron en temprana (dentro de las 36 horas de
mayor mortalidad en los pacientes randomizados para PN,
la lesión) con aquellos que recibieron alimentación tardía (>36
aunque las necesidades de energía fueron estimadas por la
horas) y pronto encontraron en ser segura y independientemente
fórmula Curreri, y PN PACIENTES Recibido
asociados con una reducción de la neumonía (OR = 0,32; IC del
significativamente más energía que los pacientes recibiendo
95%: 0,13 a 0,70; P = .008).385
EN.391 proporciona alimentación enteral precoz está asociado
con la mejora de la estructura y función del tracto
Pregunta: ¿Han aumentado los pacientes con OA de proteínas o gastrointestinal, como demuestran significativamente mayor
de necesidades energéticas? contractilidad, menos isquemia/reperfusión, y la reducción de la

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196 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)

permeabilidad intestinal en pacientes quemados recibiendo en Fundamento: un juicio no aleatorizadas de 20 pacientes


comparación con aquellos que recibieron NP.392 quemados, secuencialmente asignados a comenzar en <5
horas versus >48 horas después de la lesión, mostró que los
pacientes en los primeros en grupo lograron balance
Pregunta: ¿Cómo debe determinarse las necesidades
positivo de nitrógeno antes, tenían menor catecolaminas
energéticas en pacientes quemados?
plasmáticas y los niveles de glucagón durante las primeras 2
M4b. Basado en el consenso de expertos, sugerimos semanas de hospitalización, y demostró significativamente
que el CI se utilizará cuando esté disponible, para los altos niveles de insulina en comparación con los
evaluar las necesidades energéticas en pacientes pacientes en el grupo tardío.397 Las tasas de bacteriemia y
quemados con medidas repetidas semanales. los hospitales fueron similares entre los grupos.397 Peng y
cols. compararon temprana (dentro de las 24 horas de
Fundamento: Como con otras poblaciones críticamente ingreso) con retraso (tras 48 horas) provisión de cuarto
enfermo, IC es recomendado como los medios más precisos sobre tasas de infección, suero de endotoxina, y TNF en 22
para evaluar las necesidades de energía. En situaciones en pacientes chinos con quemaduras en la superficie corporal
las que la IC no está disponible, diversas ecuaciones total que oscila entre el 50% y el 80%.398 aumenta
predictivas publicadas se han utilizado en el pasado, aunque significativamente mayor en suero Las concentraciones
su precisión en pacientes quemados es pobre. En una séricas de TNF y endotoxina mostraron en aquellos
evaluación de 46 ecuaciones predictivas publicados entre pacientes que recibieron retrasa en comparación con los
1953-2000, Dickerson et al. encontraron ninguno de ellos pacientes que recibieron temprano en.398 Vicic y cols.
para ser más precisos en la estimación del gasto energético compararon muy temprano en via tubo sonda nasoyeyunal
medido por CI en 24 pacientes con >20% de la superficie dentro de las 4 horas de la lesión con una dieta oral normal
total del cuerpo quema.393 Los cambios en el cuidado de en 102 pacientes con quemaduras >20% de la superficie
quemaduras, incluyendo la escisión temprana y el injerto de total del cuerpo. Estudio de pacientes en el grupo de
tejidos no viables, han reducido el gasto energético alimentación temprana tuvieron una incidencia
hypermetabolic respuestas en que se reportaron más de 2 significativamente menor de complicaciones (p = .04),
décadas atrás.394 neumonía (P = .03) y sepsis (p = .02) que los controles
sobre la dieta oral regular.399 Entrega de principios ne
Pregunta: ¿Cuál es la cantidad óptima de proteínas para puede ser facilitado por la colocación de un tubo nasoenteric
entregar a los pacientes con quemaduras grandes que requieren en el intestino delgado.
atención en UCI?
M4c. Basado en el consenso de expertos, sugerimos N. La sepsis
que los pacientes con lesiones por quemadura, debe Pregunta: ¿Los pacientes con sepsis severa candidatos a
recibir la proteína en el rango de 1,5 a 2 g/kg/d. principios en la terapia?

Justificación: En un estudio cruzado realizado en 6 adultos N1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que
con una media de 70% del total de área de superficie reciben los pacientes críticamente enfermos en
corporal quemar, Wolfe et al. evaluaron las tasas de síntesis tratamiento dentro de las 24-48 horas de hacer el
de proteínas en todo el cuerpo y el catabolismo y diagnóstico de la sepsis severa y el shock séptico tan
comparación cuando la proteína se proporcionó en 1.4 pronto como se complete la resucitación y el paciente
g/kg/d versus 2,2 g/kg/d.395 Los resultados del estudio esté hemodinámicamente estable.
demostraron que las alteraciones en el metabolismo de las
proteínas se mantuvieron inalteradas entre estas 2 dosis; sin Fundamento: Los estudios que aborden específicamente la
embargo, los 2,2 g/kg/d dosis condujo a un aumento de la terapia nutricional en la población de pacientes con sepsis
tasa de catabolismo proteico.395 El 2001 American Burn grave o shock séptico son deficientes; esta condición ocurre
Association y las directrices de 2013 ESPEN directrices típicamente en conjunción con otras numerosas
tanto recomendó el suministro de 1,5 y 2 g de proteína/kg/d enfermedades críticas, y los estudios realizados hasta la
en pacientes con lesiones por quemadura.389,396 fecha reflejan esta heterogeneidad. En la UCI, se cree
ampliamente que los pacientes con sepsis severa y el shock
séptico tienen disfunción gastrointestinal en una proporción
Pregunta: ¿ Cuándo debe ser iniciada de apoyo a la nutrición? de hasta el 60%.70,101,400,401 La combinación de función
M4d. Basado en el consenso de expertos, sugerimos y hypermetabolism GI comprometida desde una exagerada
muy la iniciación temprana de la NE (si es posible, en respuesta de fase aguda402 probablemente conduce a un
un plazo de 4-6 horas después de la lesión) en un mayor riesgo de malnutrición en este subgrupo de pacientes
paciente con quemaduras. críticamente enfermos. Terapia de nutrición, por lo tanto, se

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McClave et al 197

espera que ofrezca un beneficio para mejorar los resultados por Elke et al. se centró específicamente en el apoyo nutricional
clínicos.403 en 415 pacientes con sepsis severa y choque séptico en alemán
Iniciando en dentro de 24-48 horas de reanimación o UCI.406 Los resultados mostraron que la mortalidad
cuando se alcanza la estabilidad hemodinámica (definida hospitalaria fue significativamente mayor en los pacientes que
como la presión de perfusión adecuada, estable de dosis de recibieron NP exclusivamente (62,3%) o mezclado en con PN
fármacos vasoactivos, estabilizarse o disminuir los niveles (57,1%) en comparación con los pacientes que recibieron en
de lactato y acidosis metabólica, y presión arterial forma exclusiva (38,9%; P = .005) 0.406 El hallazgo de un
media ≥60 mm Hg) se asocia con mejores resultados.404 aumento de la mortalidad con PN en esta población de
estudio apoya el uso de la NE en pacientes con sepsis severa y
Si bien no se encontraron estudios que compararan con choque séptico.406 En un análisis secundario, la mortalidad a
retraso precoz en pacientes con sepsis, sobre la base de los 90 días fue inferior con la exclusiva es que en plus PN
conocimientos de los pacientes de UCI general, de los (26,7% vs 41,3%; P = .048), como fue la tasa de infecciones
cuales una proporción tendrá sepsis, hacemos nuestra la secundarias, La terapia de reemplazo renal, y la duración de la
recomendación que en la sección B3. ventilación mecánica, a pesar de la ingesta de energía y
En la revisión de los estudios que impliquen una mezcla proteínas que se entrega al menos en el cuarto grupo durante la
de pacientes críticamente enfermos, un meta-análisis de primera semana de alimentación.407 Una segunda observación
Simpson y Doig59 encontró beneficio alguno desde prospectivo de 537 pacientes con sepsis en la VISEP ensayo
temprano en comparación con PN, mientras que un meta- encontró que los pacientes con NE solo tenían menor
análisis realizado por Peter et al.57 demostraron que en las mortalidad que aquellos con NE y el PN.407 Los datos
tasas de complicación significativamente reducido en agregados de estos 2 estudios observacionales muestran
comparación con el PN (pero no tuvo ningún efecto sobre la un beneficio en la mortalidad (RR = 0,66; IC del 95%: 0,5 a
mortalidad). Ambos metanálisis implicaba una mezcla de 0,88). Sin embargo, como estos pacientes no fueron
pacientes críticamente enfermos, con sólo una porción de aleatorizados en EN versus PN, diferentes niveles de fracaso
los pacientes con sepsis. Un metanálisis por Gramlich et intestinal pueden sesgar el hallazgo.
al.56 que incluía un pequeño subconjunto de pacientes con Pregunta: ¿Cuál es el óptimo de la suplementación de
sepsis informó un efecto positivo sobre la morbilidad en micronutrientes en la sepsis?
comparación con NP.
N3. No podemos hacer una recomendación sobre el
Pregunta: Deben exclusiva o suplementario añadido PN en selenio, el zinc y suplementación antioxidante en la sepsis
proporcionar <60% de la meta se utiliza en la fase aguda de en este momento debido a un conflicto de estudios.
la sepsis grave o shock séptico?
[Calidad de la evidencia: Moderado]
N2. Sugerimos no usar pn exclusiva o suplementario de
PN en conjunción con cuarto temprano en la fase aguda Fundamento: La concentración plasmática de varios
de la sepsis grave o shock séptico, independientemente micronutrientes con capacidad antioxidante está disminuida en
del grado de nutrición de los pacientes de riesgo. pacientes sépticos.408 concretamente, plasma el selenio ha
demostrado ser pisado en la sepsis. Selenio se cree que es uno
[Calidad de la evidencia: Muy baja] de los más potentes agentes antioxidantes en contextos clínicos
(así como el zinc, ácido ascórbico, vitamina E y beta-caroteno).
Fundamento: Existe una falta de estudios que abordan el uso Los datos de 9 estudios que tratan específicamente del uso de
de las exclusivas o suplementario de PN temprano en la fase selenio parenteral que cumplieron los criterios de inclusión (con
aguda de la sepsis. El estudio realizado por Casaer EPaNiC et 1888 pacientes) fueron agregados y no demostraron ninguna
al, en el que una quinta parte de los pacientes tenían un diferencia en la mortalidad (RR = 0,94; IC del 95%: 0,84 a
diagnóstico de sepsis, informó que las primeras PN 1,06; P = .32).‡ ninguna diferencia se observó entre los
suplementario añadido a hipocalórico es traducido en más pacientes incluidos en el estudio y los controles con respecto a
prolongada en el hospital y la estancia en UCI, las duraciones la UCI HOSPITALARIA, o la duración de la ventilación
más largas de órgano de apoyo, y una mayor incidencia de mecánica. En contraste, un meta-análisis de 9 ensayos por
infecciones adquiridas en la UCI de suplementación Huang et al. encontraron una reducción significativa de la
tardía.240 porque esta población de pacientes tiene una mortalidad (RR = 0,83; IC del 95%: 0,70 a 0,099; P = .04) con
exagerada respuesta de estrés y asas combustibles exógenos el uso de dosis más altas de selenio en la enfermedad
pobremente, la amplia relación riesgo/beneficio con NP puede crítica.411 El selenio aguda óptimo recomendado Dosis para
ser problemático.405 pacientes críticamente enfermos pueden oscilar entre 500 a 750
Experiencia de 2 estudios observacionales subraya el riesgo mcg/d, con la duración ideal de la suplementación es de 1 a 3
de comienzos de PN en esta población de pacientes. Un estudio semanas dependiendo de la severidad de la enfermedad.412
prospectivo de un solo día de prueba de prevalencia de punto

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198 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)

La magnitud de la respuesta inflamatoria tras la infección kcal/d, durante la fase inicial de la sepsis y avanzando
sistémica se correlaciona inversamente con los niveles después de 24-48 horas al 60%-70% de la meta en la
plasmáticos de zinc de tal manera que cuanto menor sea el nivel primera semana podría ser más apropiado y óptimo.403
de zinc, mayor será la probabilidad de daño de órganos y la Los requerimientos proteicos en la sepsis son muy
mortalidad.413,414 existe controversia acerca de si las menores difíciles de determinar. Los niveles actuales de 1,2-2 g/kg/d
concentraciones reflejan simplemente la respuesta de fase en la sepsis son sugeridas, extrapolado de otros ajustes de
aguda, deficiencia relativa, o menor disponibilidad y absorción ICU.91,378
por el cuerpo. Aunque la dosis óptima no se conoce todavía, los
suplementos de zinc en pacientes sépticos pueden ayudar a
prevenir la supresión de la inmunidad innata y el riesgo de Pregunta: ¿hay alguna ventaja de proporcionar
infección secundaria.413 inmunidad-metabólica o fórmulas enterales de
modulación (arginina con otros agentes, incluyendo
EPA y DHA, glutamina y ácido nucleico) en la sepsis?
Pregunta: ¿Cuáles son los requerimientos de
energía y proteínas para pacientes sépticos en la N5. Sugerimos que el sistema inmunitario de las
fase aguda de la administración? fórmulas de modulación no se utiliza de manera
rutinaria en pacientes con sepsis grave.
N4. Basado en el consenso de expertos, sugerimos el
suministro de alimentación trófica (definido como 10-20 [Calidad de la evidencia: Moderado]
kcal/h o hasta 500 kcal/d) para la fase inicial de la sepsis,
avanzando como tolerada después de 24 a 48 horas a Justificación: En teoría, el uso de la arginina puede
>80% del target objetivo en materia de energía durante constituir una amenaza para el paciente críticamente
la primera semana. Sugerimos la entrega de 1,2 a 2 g de enfermo séptico que es hemodinámicamente inestables por
proteína/kg/d. upregulating la óxido nítrico sintasa inducible en la
actividad enzimática, el aumento de la producción de oxido
nítrico, provocando mayor inestabilidad hemodinámica y la
Fundamento: La amplia variabilidad en el gasto de energía disfunción de órganos.418 varios ensayos clínicos en los
ha sido documentada en el shock séptico avanzado.415 Por que la arginina fue suministrado a los pacientes sépticos no
este motivo, la IC es recomendable, si está disponible, para informaron eventos adversos tales.419 En efecto, la arginina
la medición del gasto energético basal, con medición de puede aportar beneficios en la sepsis mediante la promoción
seguimiento cada 4 días. Si el CI no está disponible o el de la perfusión de los tejidos y aumentar el gasto cardiaco.
paciente las condiciones no lo permiten (eg, FIO2 > 0,60) y, En un ECA multicéntrico de 176 pacientes sépticos dada
a continuación, basados en el peso simplistas ecuaciones (25 una fórmula que contenga FO, arginina, y ácidos nucleicos,
kcal/kg/d) o ecuaciones publicadas pueden ser utilizadas mortalidad (17 de 89 vs 28 de 87; P < .5), la incidencia de
para predecir el gasto energético. En una cohorte de bacteriemia (7 de 89 vs 19 de 87; P = .01), y la incidencia
pacientes con SRIS, sepsis y shock séptico, las estimaciones de infección nosocomial (5 de 89 vs 17 de 87; P = .01) se
de las ecuaciones de Harris-Benedict y Schofield publicado redujeron en el grupo de estudio comparado con los
se correlacionaban bien con el gasto energético medido por controles.171 El resultado beneficios, sin embargo, sólo
CI (todos los resultados dentro de 8% uno del otro).416 fueron vistos en pacientes con grado moderado de
Estudios observacionales sugieren que el suministro de enfermedad crítica (puntuación APACHE II 10-15), lo que
una gama de 25%-66% de las necesidades energéticas limita la aplicación más amplia de estos resultados a todos
calculadas pueden ser óptimo.417 La estrategia de los pacientes
proporcionar alimentación trófica, definida como hasta 500
‡referencias 219, 220, 225, 226, 230, 231, 288, 409, 410

Con sepsis. En un ECA pequeño de 55 pacientes sépticos,


Beale et al informaron de una recuperación más rápida en
función del órgano evaluadas por la insuficiencia del órgano
de evaluación secuencial, con el uso de una vía enteral
Formulación de glutamina, antioxidantes, oligoelementos, y antioxidantes redujo el desarrollo de disfunciones
butirato (pero no la arginina) en comparación con el uso de orgánicas, aunque no mejoró la mortalidad o los.420 Sin
una fórmula enteral estándar.160 Asimismo, un ECA de embargo, la más reciente de ECA que compararon el
pacientes sépticos sin disfunción orgánica halló que, sistema inmunitario con el estándar en fórmulas de
cuando se administra precozmente antes de sepsis severa, modulación, de los cuales una proporción significativa de
mejora del sistema inmunológico fórmula enteral con pacientes fueron sépticas, no demuestran un claro beneficio
ácidos grasos omega-3, ácido gamma-linolénico, y en un ajuste MICU (véase la sección E2).

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McClave et al 199

O. Postoperatorio de Cirugía Mayor (UCI Fundamento: Cuando sea factible, en es siempre la primera
opción sobre PN o STD. En 2009, un meta-análisis realizado
quirúrgica ingreso esperado)
por Lewis et al., de 13 ensayos con 1173 pacientes mostraron
Pregunta: Es la utilización de un indicador de que la mortalidad absoluta se redujo del 6,8% al 2,4% con el
riesgo nutricional para identificar a los uso de principios en el postoperatorio versus STD (RR = 0,42;
pacientes que probablemente se beneficien de IC del 95%: 0,18 a 0,96; P = .03).421 sobre la base de muy baja
la nutrición terapia postoperatoria más útiles
calidad, los datos de 15 estudios en Osland et al., meta-análisis,
que los marcadores tradicionales de
lo que representa 1238 pacientes, demostró que las
evaluación nutricional?
complicaciones (excluyendo las náuseas y vómitos) fueron
menores en el grupo que recibió en temprano (RR = 0,53; IC
O1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos
que la determinación del riesgo nutricional (por del 95%: 0,33 a 0,86), pero la mortalidad y los no fueron
ejemplo, NRS 2002 o NUTRIC score) debe realizarse significativamente diferentes.422
en todos los pacientes en el postoperatorio en la UCI Claramente, no es posible en el postoperatorio si hay
y que los niveles de proteína visceral tradicionales evidencia de la continua obstrucción del tracto gastrointestinal,
(albúmina, prealbúmina y transferrina el intestino de discontinuidad, aumento del riesgo de isquemia
concentraciones) no deben ser utilizados como intestinal, peritonitis o en curso. Ne puede ser factible en el
marcadores del estado nutricional. postoperatorio en la presencia de fístulas highoutput,
malabsorción severa, shock o sepsis grave si el paciente
Fundamento: Aunque la hipoalbuminemia tiene valor permanece estable durante al menos 24 a 36 horas. En estas
como un válido correlacionar prognosticator preoperatorio situaciones más complejas, la gestión de la nutrición debe ser
al aumento de los hospitales, infección y mortalidad, tiene individualizada para permitir el cuidado óptimo del paciente.
una utilidad limitada en el postoperatorio. Visceral La necesidad de lograr el acceso enteral debe abordarse
tradicionales proteínas, incluyendo albúmina, prealbúmina cuando sea posible en el quirófano. La falta de plan para el
y transferrina, son negativos acutephase proteínas y, en el acceso a través de la cirugía o para elaborar y aplicar protocolos
postoperatorio, reflejar el dinamismo y la respuesta en el postoperatorio se traduce a menudo en el uso excesivo de
catabólica, cirugía, estrés, lesión, infección o la la PN. Las medidas adicionales que contribuyan a promover la
insuficiencia de órganos (renal, hepático). No reflejan el tolerancia y el aumento de la entrega en el postoperatorio
estado nutricional del paciente.20,21 Mientras que la incluyen la resucitación adecuada, corrección de electrolitos y
hipoalbuminemia pueden haber llevado al cirujano a iniciar pH, apropiado (moderada) el control de la glucosa, y dirigido
terapia nutricional en primer lugar, las concentraciones de hacia una meta conservadora gestión de líquido (para disminuir
albúmina sérica no se espera que cambie en el transcurso de la probabilidad de la sobrehidratación y edema de la pared
la gestión hasta que la tensión cede de metabolismo. Por lo intestinal).423
tanto, las concentraciones de proteína de suero no tiene uso
postoperatoriamente para medir la adecuación de la terapia
nutricional.20,21 Pregunta: Si el sistema inmunitario de las fórmulas de
modulación Se utiliza de manera rutinaria para mejorar los
La NRS 2002 es un importante predictor de
resultados en un paciente postoperatorio?
complicaciones postoperatorias, está validado para su uso
en pacientes quirúrgicos, y está apoyado por pruebas de O3. Sugerimos el uso rutinario de una modulación
ECAS.18 Sin embargo, en la actualidad no está claro si la inmune fórmula (que contienen tanto la arginina y
terapia nutricional agresiva postoperatoriamente beneficia aceites de pescado) en la UCI quirúrgica para el paciente
al paciente de alto riesgo, más que lo que hace el paciente que requiere postoperatorio en terapia.
de bajo riesgo identificado por el sistema de puntuación.
Pregunta: ¿Cuál es el beneficio de proporcionar en principios [Calidad de la evidencia: moderada a baja]
de
El ajuste postoperatorio comparado con PN o Fundamento: Las células inmunológicas especializadas
Ets? supresor mieloides tras insulto, una lesión o una cirugía
importante incrementar rápidamente los niveles de arginasa 1,
O2. Sugerimos que en prestarse cuando sea factible en el resultando en un relativo agotamiento de arginina.424,425 un
postoperatorio dentro de 24 horas después de la cirugía, suministro inadecuado de arginina afecta negativamente a la
lo que se traduce en mejores resultados que el uso de NP
función de las células T y provoca la supresión inmunitaria
o STD.
subsiguiente. La deficiencia de arginina pueden ser lo
suficientemente severos como para afectar a la producción de
[Calidad de la evidencia: Muy baja]
óxido nítrico y afectan negativamente a la microcirculación.

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200 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)

Las fórmulas que contienen arginina y ácidos grasos omega-3 95%, -3,71 a -0,89; P = .001) cuando FO/inmune arginina-que
parecen superar el efecto regulador del supresor de células contienen fórmulas dieron postoperatorio comparado con la
mieloides.425 En una forma dinámica, los ácidos grasos fórmula estándar.430 una reducción en el total de
omega-3 EPA y DHA desplazan a los ácidos grasos omega-6 de complicaciones fue visto con el uso de fórmulas de modulación
la membrana celular de las células del sistema inmune, inmune dado postoperatoriamente (OR = 0,70; IC del 95%:
reduciendo la inflamación sistémica a través de la producción 0,52 a 0,94; P = .02), pero una reducción de dehiscencia
de alternativas menos biológicamente activo de prostaglandinas anastomótica fue visto sólo cuando la fórmula moduladora
y leucotrienos. EPA y DHA (FOS), también se han mostrado inmune fue dado perioperatoriamente. En otro de moderada
downregulate expresión del factor nuclear kappa B, molécula calidad meta-análisis de Marimuthu et al., de 26 ECA que
de adhesión intracelular 1 y E-selectina, que, en efecto, reduce representa 2.496 pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal
el apego y la migración de neutrófilos transepithelial para abierto, provisión de inmunonutrición postoperatorio provocó
modular la inflamación local y sistémica. Además, la EPA y un descenso en la infección postoperatoria (RR = 0,64; IC del
DHA ayudan a estabilizar el miocardio y disminuir la 95%: 0,55 a 0,74), una reducción de las complicaciones no
incidencia de arritmias cardiacas, disminuir la incidencia del infecciosas (RR = 0,82; IC del 95%: 0,71 a 0,95), y un
síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), y reducir la acortamiento de la estancia hospitalaria de 1,88 días (IC del
probabilidad de sepsis.180,181,183,426 , Resolvins producido 95%, -2,88 a -0,84) en comparación con las fórmulas
endógenamente a partir de sustratos de la EPA, han demostrado estándar.431 No hay beneficio estadístico fue visto con respecto
mejorar la remoción de bacterias fagocíticas, reducir la a la mortalidad.431
severidad de la inflamación, promueven la apoptosis de los
neutrófilos, y modular la quimiotaxis de neutrófilos.427
El beneficio de fórmulas de modulación inmune en Pregunta: ¿Es apropiado para proporcionar en una UCI
comparación con las fórmulas estándar en el postoperatorio de quirúrgica paciente en presencia de difíciles situaciones
los pacientes quirúrgicos parece ser derivada en parte por el postoperatorias como OA, edema de la pared intestinal,
efecto sinérgico de FO y arginina, ambos deben estar presentes fresco, anastomosis intestinal terapia vasopresora, o íleo
paralítico?
en la fórmula para ver resultados beneficios. Calendario parece
ser importante y está influido por el estado nutricional del O4. Sugerimos la alimentación enteral para muchos
paciente. Bien nutridos en pacientes sometidos a cirugía pacientes en postoperatorio difíciles situaciones como
electiva, preoperatorio o disposición perioperatorio de la íleo prolongado, anastomosis intestinal, osteoartritis y
inmunonutrición es más importante para el acondicionamiento necesidad de vasopresores para apoyo hemodinámico.
metabólico que para el valor nutricional de la leche de fórmula Cada caso debe ser individualizada basada en la
(y la provisión del postoperatorio es menos efectivo).428 En percepción de la seguridad y juicio clínico.
pacientes con estado nutricional deficiente, la disposición de las
fórmulas de modulación inmune perioperatoriamente (tanto [Calidad de la evidencia: baja a muy baja]
antes como después de la cirugía) y postoperatoriamente
traducirse en resultados positivos beneficios. El efecto en estos Justificación: el aumento de la experiencia quirrgica y ECA
pacientes puede perderse cuando la inmunonutrición es provista están mostrando la seguridad y la eficacia de
sólo de forma preoperatoria.422 En un meta-análisis de 35 la alimentación enteral en difíciles condiciones quirúrgicas.
ensayos, vaquera et al. mostraron que el uso de la arginina/FO- La evidencia de que pronto en anastomosis hace más fuertes
que contiene la fórmula dada en el postoperatorio reduce la con mayor colágeno y depósitos de fibrina y fibroblastos
infección (RR = 0,78; IC del 95%: 0,64 a 0,95; P = .01) y la infiltración ha sido demostrado en un meta-análisis de
estancia hospitalaria (dpp = -2,23; IC del 95%, -3,80 a - principios en versus STD con ningún empeoramiento de
0,65; P = .006), pero no la mortalidad, comparado con el uso de efecto sobre la dehiscencia anastomótica (RR = 0,75; IC del
una fórmula enteral estándar.429 en los mismos estudios de la 95%: 0,39 a 1,4; P = .39) con la dirección favoreciendo la
vaquera et al. meta-análisis en el conjunto de datos a través del alimentación temprana.422 En un meta-análisis de 2009 por
período operativo desde 2780 pacientes, las infecciones se Lewis et al., una disminución en la mortalidad fue
redujeron con la administración de suplementos de arginina demostrada (RR = 0,41; IC del 95%: 0,18 a 0,93; P =
(RR = 0,59; IC del 95%: 0,5 a 0,7) y la media de los fue menor .03).421 aunque esta diferencia se perdió en el 2011 meta-
de 2,38 días (IC del 95%, -3,39 A -1,36), pero la mortalidad no análisis de Osland et al (RR = 0,71; IC del 95%: 0,32 a
fue diferente.429 Hallazgos similares fueron observados cuando 1,56; P = .39), la dirección vuelve a favorecer la
la fórmula moduladora inmune fue dado perioperatoriamente alimentación temprana.422 La preocupación de que en
(tanto antes como después de la cirugía). En un metaanálisis de postoperatorio aumentaría la neumonía por aspiración ha
21 ensayos con 2005 pacientes, Osland et al. mostraron demostrado No se justifica, ya que no hubo diferencia en la
reducciones similares en la infección (OR = 0,61; IC del 95%: neumonía entre principios de NE y STD (RR = 0,76; IC del
0,47 a 0,79; P < .01) y la estancia hospitalaria (dpp = -2,30; IC 95%: 0,36 a 1,58; P = .46).421 La alimentación en las 24

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McClave et al 201

horas siguientes a la cirugía ayuda a reducir la presencia de meta-análisis de Klein et al. mostraron un significativo
íleo postoperatorio, atenuar y prevenir dysmotility edema de descenso del 10% en la morbilidad infecciosa con NP en
la pared intestinal. Estudios de en provisión de perfusión comparación con la terapia estándar cuando se utiliza de
intestinal en pacientes con ventilación mecánica recibiendo esta manera.435
agentes vasopresor para mantener la estabilidad El efecto beneficioso de la PN parece que se pierde si se
hemodinámica han arrojado resultados inconsistentes; sin da sólo en el postoperatorio, y si se da en el período
embargo, sólo unos pocos casos de necrosis intestinal inmediato después de la cirugía, se asocia con peor
nonocclusive han sido documentados. Por lo tanto, la pronóstico.435 La agregación de datos de 9 estudios que
mayoría de pacientes de la UCI en una dosis de vasopresor evaluaron postoperatoria de rutina PN‡‡, mostró un
baja y estable puede ser alimentado en el estómago con una significativo aumento del 10% en comparación con las
estrecha vigilancia para detectar signos y síntomas de complicaciones STD.435 Debido al efecto adverso desde
intolerancia.432 una consulta de una gran base de datos de PN iniciado en el período postoperatorio inmediato, Klein
UCI para pacientes alimentados mientras agentes vasopresor et al. recomendó retrasar PN durante 5 a 10 días después de
halló que entre los 707 que recibieron temprano en la cirugía si es sigue a no ser viable. La recomendación de
comparación con los 467 que recibieron tarde en, los que una duración prevista de alimentación ≥7 días es
primeros en grupo tuvieron una menor mortalidad (22,5%
necesario para asegurar un resultado beneficioso efecto del
vs 28,3%; P = .03).86 En un ECA de 78 pacientes con
uso de PN postoperatoriamente se extrapola a partir de los
fístulas enterocutáneas postoperatorias tras un
estudios preoperatorios perioperatorio/PN.434,435 los
procedimiento Whipple, uso de principios es mayor la
hallazgos de Klein et al. en 1997 podría haber sido influido
probabilidad de que el cierre de la fístula en comparación
por patrones de práctica en el tiempo, incluida la
con el uso de la NPT (60% vs 37%, respectivamente; P =
alimentación hipercalórica y un control deficiente de la
.043).433
glucemia, ambos de los cuales hay

Pregunta: ¿ Cuándo debe utilizarse la NP en el Ya la norma en la mayoría de configuraciones de ICU.435 En


postoperatorio de pacientes de la ICU? otro meta-análisis, los pacientes (>60% admisiones quirúrgicas)
O5. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que tenía una relativa contraindicación a comienzos es aleatoria
que, para el paciente que ha sufrido grandes y en a comienzos PN versus STD no mostró ninguna diferencia en la
cirugía del tracto GI superior no es factible, el PN mortalidad de 60 días, la UCI o los hospitales, o las nuevas
debe ser iniciado (sólo si la duración de la terapia se infecciones.242 En una situación en la que se realiza la cirugía
anticipa a ser ≥7 días). A menos que el paciente está de emergencia en un paciente con alto riesgo nutricional y la
en alto riesgo nutricional, PN no se debe iniciar en el opción de PN preoperatoria o en no existe, acortando el período
postoperatorio inmediato, pero debe ser retrasado de iniciación del PN postoperatorio puede ser una estrategia
durante 5-7 días. razonable.

Justificación: beneficio constante de PN en STD (cuando Pregunta: avanza a una dieta líquida clara requerida
es no es factible) ha sido observada en los pacientes como la primera admisión volitional UCI EN EL
sometidos a cirugía del tracto GI superior principales POSTOPERATORIO?
(esofagectomía, gastrectomía, pancreatectomía, u otros
procedimientos abdominales reoperative principales), O6. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que, al
especialmente si hay evidencia de desnutrición energético- avanzar la dieta en el postoperatorio, los pacientes
proteica preexistente o de alto riesgo nutricional y el PN se pueden tolerar alimentos sólidos como líquidos claros y
proporciona bajo condiciones que no son necesarios como la primera comida del día.
específicas.55,252 previamente en un meta-análisis de
Heyland et al., UCI quirúrgica de los pacientes experimentó Justificación: no hay base fisiológica para el argumento de que
una reducción significativa en el total de complicaciones los pacientes deben ser avanzados para líquidos claros en
con el uso de NP en comparación con STD (RR = 2,40; IC primer lugar después de la cirugía antes de ingerir una comida
del 95%: 0,88 a 6,58; P < .05), un efecto que no se observa sólida. Mientras líquidos claros puede ser ingerido más
en pacientes MICU.252 fácilmente y, si bebidas isotónicas, puede salir del estómago
Los primeros informes sugieren que los beneficios de la más rápidamente, son más fácilmente aspirado.439 En una
utilización de la PN se observan cuando la PN fue temprana ECA de 241 pacientes que se habían sometido a una
proporcionada en el preoperatorio por un mínimo de 7 a 10 operación abdominal, no hubo diferencias significativas en la
días y, a continuación, seguido por el dieta de la intolerancia entre quienes reciben una dieta de
postoperatorio.434 Los datos agrupados a través de un líquidos claros (n = 135) o una dieta normal (n = 106).440 En

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202 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)

un ECA de >400 pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal P. Críticamente enfermos crónicos


importante, Lassen et al. mostraron que dan "comida normal"
Pregunta: ¿Cómo debe el paciente críticamente enfermo
en el primer día del postoperatorio no aumenta la morbilidad o
crónico manejarse con terapia nutricional?
mortalidad.441 La náusea postoperatoria ocurre con la misma
frecuencia (aproximadamente 20%) si los pacientes están P1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que los
avanzadas primero a líquidos claros o a comidas sólidas; los pacientes críticamente enfermos crónicos (definidos
síntomas son transitorios; y no hay La diferencia en las como aquellos con disfunción orgánica persistente
complicaciones postoperatorias.439 a principios de adelanto a requiriendo ICU LOS >21 días) se gestione con agresivos
la dieta oral atenúa dysmotility postoperatoria, y el tiempo para de alta proteína en la terapia y, cuando sea factible, que
reanudar la función intestinal (como es evidenciado por el paso un programa de ejercicios de resistencia .
de gases y heces normales con la ingesta de alimento a
voluntad) puede ser menor con la dieta temprana adelanto.441
‡‡referencias 243, 244, 246, 249-251, 436-438

Justificación: Debido a los avances médicos y quirúrgicos


para cuidados críticos, un mayor número de pacientes
sobreviven aguda
Enfermedad crítica. Un síndrome crónico de enfermedad tratamiento de la resorción ósea y la deficiencia de vitamina
crítica ha surgido, caracterizado por la ventilación mecánica D).446-448.
prolongada (>6 horas) y disfunción orgánica persistente que
requieren mucho tiempo de estancia en UCI (≥21 días) y la
extrema síntoma carga a los sobrevivientes.442 La colocación Q. La obesidad en la enfermedad crítica
de una traqueotomía electiva es también una delineación
Pregunta: ¿los pacientes de UCI obesos se
común para identificar crónica Enfermedad crítica en la benefician menos desde temprano en la primera
literatura. El críticamente enfermos crónicos son más semana de hospitalización, debido a su
frecuentes y requieren un conjunto diferente de parámetros de alimentación de reserva, que sus homólogos
resultado definido y objetivos nutricionales. A pesar de la magra?
creciente prevalencia, hay muy pocos ECA para guiar la
terapia nutricional en esta población en este momento. Por lo Q1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que
tanto, el Comité de orientación sólo proporciona una breve las primeras en iniciarse dentro de las 24-48 horas de
introducción al tema. ingreso en la UCI para pacientes obesos que no pueden
Moore et al. ayudó a definir aún más el proceso de sostener la ingesta volitional.
enfermedad crítica crónica en pacientes con traumatismo
severamente lesionado como "la inflamación persistente, Justificación: La importancia de proporcionar principios in
inmunosupresión, y el catabolismo síndrome."443 En una no es diferente para los pacientes críticamente enfermos
serie de estudios, genómica y datos clínicos de los pacientes obesos que para sus contrapartes magra. Ventajas de
con trauma y UCI quirúrgica de los pacientes con un curso Nonnutrition pronto en son vistos en pacientes críticamente
prolongado de recuperación (>14 días) demostró inflamación enfermos, incluyendo los sujetos obesos (véanse las secciones
crónica y una respuesta inmune maladaptativas que B1 y B3).449
contribuyeron a secundarias severas infecciones nosocomiales La nutrición de alto riesgo asociado con un IMC bajo
y el catabolismo proteico.443,444 características clínicas (<18,5) es fácilmente reconocible por el médico en el examen
reflejan las consecuencias de la enfermedad crítica crónica e físico. Pero se ha demostrado que la desnutrición ocurren en
incluyen ventilador prolongada dependencia, disfunción ambos extremos del espectro de IMC, y es mucho menos
cerebral, debilidad neuromuscular, alteraciones metabólicas y evidente cuando la UCI paciente es obesa. Cincuenta y siete
neuroendocrinas, desgaste muscular, la malnutrición, la por ciento de los pacientes hospitalizados con un IMC >25
ruptura de la piel, síntoma y angustia (p. ej., dolor, ansiedad y muestran evidencias de desnutrición. Los pacientes con un
depresión).445 IMC >30 tienen un OR de 1,5 para tener desnutrición (P =
Recomendaciones para el paciente críticamente enfermo .02).450 Los motivos de la sorprendente alta tasa de
crónico han salido a la luz en instituciones experimentadas y desnutrición en pacientes obesos puede deberse en parte a una
se extrapolan a partir de la literatura de cuidados críticos que pérdida de peso involuntaria temprano después del ingreso en
se presentan en esta guía. Basado en el Protocolo de UCI y una falta de atención por parte de los clínicos que
alimentación enteral y control glucémico son las principales malinterpreta el IMC elevado para representar la alimentación
recomendaciones, con las nuevas investigaciones para adicional de reservas que Proteja al paciente de insulto.
protocolos de movilidad y la terapia endocrina (p. ej., el

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McClave et al 203

Los pacientes de UCI obesos son más proclives que los determinar si el paciente tiene evidencia de síndrome
individuos delgados que tienen problemas con la utilización metabólico.
del combustible, lo que les predispone a una mayor pérdida de La evaluación debe identificar centrado preexistentes, así
la masa corporal magra. Los pacientes obesos están en mayor como comorbilidades emergentes, incluyendo la diabetes,
riesgo de resistencia a la insulina y fútil ciclo de combustible hiperlipidemia, apnea obstructiva del sueño, enfermedad
del metabolismo lipídico (aumentos tanto en la lipolisis y la pulmonar restrictiva, la miocardiopatía con insuficiencia
lipogénesis). En un estudio inicial de los pacientes con cardiaca congestiva, hipertensión, trombosis y las alteraciones
trauma, Jeevanandam et al. demostraron que los sujetos de las enzimas hepáticas para sugerir la enfermedad de hígado
obesos en una UCI quirúrgica derivada sólo el 39% de sus graso. Una evaluación del nivel de inflamación debe hacerse
REE desde el metabolismo de la grasa, en comparación con el buscando en CRP, velocidad de sedimentación globular, y
61% de sus homólogos magra.451 Estos pacientes derivados evidencia de SIRS.
de un mayor porcentaje de las necesidades de energía del Estos factores representan comorbilidades adicionales que
metabolismo de las proteínas, indicando un mayor potencial hacen más difícil la gestión, colocando al paciente en mayor
para la erosión de la masa corporal magra. probabilidad de complicaciones derivadas de la terapia
La paradoja de la obesidad pueden contribuir a los nutricional (por ejemplo, la sobrecarga de volumen,
facultativos en la ilusión de que los pacientes obesos no hiperglicemia). Sensibilización clínica de estas
necesitan terapia nutricional temprano en su tiempo de comorbilidades conduce a más oportuna intervención y
permanencia en la UCI. La curva de mortalidad para el IMC ajustes en el régimen de nutrición cuando estos surgen
es en forma de U, con la mortalidad mayor en clase III complicaciones.
pacientes severamente obesos con IMC >40 y en las personas
con un IMC <25. La mortalidad es menor en sujetos con un Pregunta: ¿Qué factores de evaluación identificar pacientes
IMC en el rango de 30-40 (clase I y II, obesidad).452,453 este obesos en la ICU para estar en alto riesgo?
efecto protector de la obesidad moderada es la paradoja de la
obesidad. Esta contradicción, efecto ha planteado la cuestión Q3. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que
de si el IMC en este intervalo (30-40) puede no ser el mejor la evaluación nutricional del paciente de UCI obesos se
indicador de riesgo (véase la sección Q3). No obstante, el centran en las pruebas de la adiposidad central,
argumento de la paradoja de la obesidad no deberían ni lull síndrome metabólico, sarcopenia, IMC >40, señores, o
facultativos en la autocomplacencia ni utilizarse como otras comorbilidades que correlacionan con mayor
fundamento para denegar la alimentación del obeso, UCI. obesidad-relacionadas del riesgo de enfermedad
cardiovascular y mortalidad.

Pregunta: ¿Qué parámetros adicionales deben abordarse


Fundamento: La obesidad aumenta la complejidad de la
con una evaluación nutricional en la enfermedad crítica
gestión del paciente críticamente enfermo e impactos en la
cuando el paciente es obeso?
mayoría de los aspectos de la atención sanitaria. La obesidad
Q2. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que cambia el patrón de comorbilidades, aumenta las dificultades
la evaluación nutricional del paciente de UCI obesos se técnicas de gestión (el logro del acceso vascular, la
centran en los biomarcadores de síndrome metabólico, realización de una traqueostomía, interpretar las imágenes
una evaluación de las comorbilidades y la radiológicas, etc), y se altera el metabolismo de fármacos.
determinación del grado de inflamación, además de los Los pacientes de UCI obesos requieren de equipos especiales
parámetros descritos para todos los pacientes de la y equipos altamente especializados para proporcionar los
UCI. elementos básicos de la rutina diaria de cuidados de
enfermería. Consecuencias fisiológicas de la obesidad afectan
Justificación: Además de los elementos de evaluación de negativamente la función del órgano, que predisponen a la
rutina en la enfermedad crítica (véase la sección A), la insuficiencia cardíaca congestiva (disminución de la
evaluación de la nutrición en el paciente obeso ICU debería contractilidad del ventrículo izquierdo, disminución de la
centrarse en determinar efectivamente, habitual y peso fracción de eyección ventricular izquierda y aumento del
ideal. Se debe calcular el IMC, la clase de obesidad volumen diastólico final), anomalías respiratorias (apnea
identificados y, si es posible, medir la circunferencia de la obstructiva del sueño, la resistencia de las vías aéreas
cintura. Uso de ajustar el peso corporal no es recomendado superiores, disminución de la capacidad vital, la capacidad
debido a la falta de estudios de validación y definición de pulmonar total y el cumplimiento de la pared torácica), y
variable en la literatura.454 hepatopatías (esteatosis hepática no alcohólica, esteatosis y
Biomarcadores de síndrome metabólico debe ser evaluada, cirrosis).454
que incluyen los niveles séricos de glucosa, triglicéridos y Los pacientes críticamente enfermos que son obesas
colesterol de las concentraciones. Atención a la presión experimentan más complicaciones que sus homólogos magra
arterial con estos marcadores debe ser utilizado para con IMC normal.455 En comparación con magro de los

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204 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)

pacientes en la UCI, se observa un aumento de la morbilidad duración de los antibióticos y menos días de ventilación
en las 3 clases de obesidad, incluyendo una mayor incidencia mecánica comparado con el uso de una dieta de alto valor
de infección hospitalaria prolongada, y la pérdida de la ICU, proteico eucaloric.465 En 1 de 2 ECA, uso de alta proteína
aumento del riesgo de insuficiencia del órgano, y una larga parenteral una dieta hipocalórica produjo resultados similares
duración de la ventilación mecánica.456-459, mientras que (hospital LOS y mortalidad) como de alto valor proteico
una menor tasa de mortalidad puede ser visto en la cohorte de eucaloric pauta de NP.269 varios ensayos observacionales
pacientes de la UCI, con un IMC entre 30 han mostrado equivalente la nutrición y el equilibrio de
40,452,459,460 aquellos con un IMC >40 claramente tienen nitrógeno estudios entre los 2 tipos de dietas (ya sea por EN
peor pronóstico y una mayor mortalidad que los pacientes de O PN).455 La baja ingesta de proteína en combinación con
UCI con IMC una dieta hipocalórica puede empeorar la mortalidad en los
≤40459. pacientes obesos, como se ha demostrado en un estudio de
Los factores que ponen a las personas obesas paciente cohorte prospectivo observacional de pacientes de la UCI de
críticamente enfermo en mayor riesgo son la presencia de adultos con obesidad (IMC de clase II,
síndrome metabólico, la sarcopenia y la adiposidad 35-39,9).466
abdominal. Troncular, Central o la adiposidad abdominal Pregunta: En adultos obesos de pacientes de la UCI,
puede caracterizar mejor la inflamación relacionada con la ¿cuáles son las metas apropiadas para la energía y
obesidad y la deposición de grasa visceral; por lo tanto, la proteína para lograr el equilibrio de nitrógeno y satisfacer
medición de la circunferencia de la cintura, si es posible, los requisitos metabólicos?
pueden ser más relevantes para los resultados clínicos de
Q5. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que,
IMC.461 Aumento de la adiposidad abdominal se asocia con
para todas las clases de la obesidad, el objetivo de los
resistencia a la insulina, hiperglucemia y síndrome metabólico
cuartos de tratamiento no debe exceder el 65%-70%
y es un factor de riesgo para las complicaciones de la del target de los requerimientos de energía medido por
ICU.462 En un estudio realizado por Paolini et al., la IC. Si el CI no está disponible, le sugerimos el uso de la
presencia de obesidad central y síndrome metabólico se ecuación basados en el peso de 11 a 14 kcal/kg de peso
asoció con un aumento de la mortalidad en la UCI del 44%, corporal por día real para pacientes con un IMC en el
en comparación con sus homólogos magra en la UCI, con una rango de 30-50 y 22-25 kcal/kg de peso corporal
mortalidad del 25%463 en un trauma estudio en el que ideal por día para pacientes con un IMC >50.
participaron 149 pacientes de UCI quirúrgica, el 47% de los Sugerimos que la proteína debería ser proporcionada
cuales tenían sobrepeso u obesidad, la presencia de sarcopenia en un rango de 2,0 g/kg de peso corporal ideal por día
ha mostrado ser asociado con empeoró el resultado. La para pacientes con un IMC de 30-40 hasta 2,5 g/kg de
mortalidad aumentó de 14% a 32%, y hubo menos días libres peso corporal ideal por día para pacientes con un
de ICU y ventilador de días libres en la presencia de IMC ≥40.
sarcopenia, comparados con aquellos de la cohorte de
pacientes en la UCI quirúrgica sin la sarcopenia.464 Justificación: alcanzar cierto grado de pérdida de peso puede
aumentar la sensibilidad a la insulina, facilitar la atención de
Pregunta: En adultos obesos de pacientes de la UCI, hace enfermería, y reducir el riesgo de comorbilidades.
uso de la alimentación hipocalórica highprotein mejorar Proporcionar entre el 60% y el 70% de las necesidades
los resultados clínicos en comparación con el uso de alta calóricas promueve la pérdida de peso constante. Un estudio
proteína alimentación eucaloric? retrospectivo por Choban et al. indican que el suministro de
proteínas a una dosis de 2,0 g/kg de peso corporal ideal por
Q4. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que día era insuficiente para lograr el equilibrio de nitrógeno
se aplique alimentación hipocalórica highprotein en el neutro cuando el IMC es >40.269 infusión de proteína a
cuidado de pacientes de la UCI obesos para preservar una dosis de 2 a 2,5 g/kg de peso corporal ideal por día
la masa corporal magra, movilizar el tejido adiposo deberían aproximar las necesidades proteínicas, preservar el
almacena y minimizar las complicaciones metabólicas equilibrio de nitrógeno, y para permitir la cicatrización
de la hiperalimentación.
adecuada. Balance de nitrógeno fue similar con estos niveles,
independientemente de si la ingesta energética se hipocalórica
Justificación: El uso de alta proteína alimentación
eucaloric.269,465,467 o uso de IMC y peso ideal es
hipocalórica en pacientes hospitalizados con la obesidad está
recomendada para estos cálculos, mientras que el uso de
asociada con al menos equivalente (y mejor) posibles
ajustar el peso del cuerpo debe ser evitado. Recomendaciones
resultados en cuanto al uso de alta proteína alimentación
de proteína debe ajustarse mediante estudios de balance de
eucaloric.455 En un estudio retrospectivo de 40 obesos
nitrógeno con el objetivo de alcanzar el equilibrio de
críticamente enfermo y el trauma quirúrgico de los pacientes,
nitrógeno, si es posible.
el uso de alta proteína EN hipocalórica se asoció con menor
tiempo de permanencia en la UCI, la disminución de la

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McClave et al 205

Publicado ecuaciones predictivas basadas en el peso son datos de resultados, una recomendación para su utilización no
menos precisos en el sobrepeso y obesidad de la población puede hacerse en este momento.
ICU.468 La reducción de precisión de ecuaciones predictivas
se relaciona con muchas variables no estáticas que afectan el Pregunta: ¿Qué son los monitores adecuados a seguir
gasto de energía en el paciente críticamente enfermo, tales para el paciente críticamente enfermo obesos recibir
como peso, medicamentos y tratamientos, y la temperatura pronto en?
corporal. En obesos adultos heterogénea de pacientes de la
Q7. Basado en el consenso de expertos, sugerimos
UCI, ninguno de los artículos publicados ecuaciones
supervisión adicional para evaluar el deterioro de la
predictivas realizada dentro del 10% de REE medido
hiperglicemia, hiperlipidemia, hipercapnia, sobrecarga
utilizando el Deltatrac o indirecto MedGem
de líquidos y la acumulación de grasa hepática en el
calorímetros, llevando a los investigadores a recomendar
paciente críticamente enfermo obeso en recepción.
IC para esta población de pacientes.33,468,469 al IC no está
disponible, simplistas ecuaciones basadas en el peso
Justificación: Debido a la permisiva intencional de
proporcionan una estimación suficiente, que representan el
alimentación inferior de calorías en los obesos, UCI, es
65% y el 70% del gasto energético, medido con 11-14 kcal/kg
imperativo evaluar la eficacia de la nutrición y siga de
de peso corporal por día real de BMI de 30-50 y 22-25
admisión y salida, confirmando la recepción del plazo
kcal/kg de peso corporal ideal por día para IMC >50
prescrito de alta proteína pauta hipocalórica. Repetir las
(utilizando la ecuación para el peso corporal real overpredict
mediciones de IC y/o rastrear el déficit de energía acumulada
este valor cuando el IMC
para mantener el suministro de energía en un 65%-70% de
>50).470
REE es importante.
Pregunta: ¿Qué indicaciones, si existe alguno, para el uso
Los pacientes de UCI obesos sobre nutrición terapia debe
de fórmulas enterales especiales para adultos obesos de
ser supervisada para evitar el empeoramiento de la
pacientes de la UCI?
hiperglicemia, hiperlipidemia, hipercapnia, sobrecarga de
Q6. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que, líquidos y la acumulación de grasa en el hígado, que pueden
si está disponible, una fórmula enteral con baja estar presentes en el momento de su admisión. La mayor
densidad calórica reducida y un NPC:n utilizarse en incidencia de diabetes mellitus en la obesidad es magnificada
adultos obesos, UCI. Mientras que una respuesta por postreceptor gluconeogénesis acelerada y resistencia a la
inmunológica exagerada en pacientes obesos implica insulina inducida por enfermedad crítica. Los desafíos del
beneficios potenciales del immunemodulating control glucémico se complica por excesivamente agresivo
fórmulas, la falta de datos de resultados excluye una apoyo nutricional y medicamentos administrados en la unidad
recomendación en este momento. de cuidados intensivos, como las catecolaminas,
glucocorticoides exógenos y agentes adrenérgicos.473
Motivo: La mayoría de las fórmulas enterales tienen un alto La tolerancia de la terapia nutricional puede ser supervisada
NPC:N, lo que requiere la incorporación rutinaria de por frecuentes las concentraciones séricas de glucosa
suplementos proteicos en una UCI. Para pacientes (particularmente para el paciente con diabetes o
críticamente enfermos obesos, estas fórmulas son totalmente hiperglucemia inducida por estrés), concentraciones de
inadecuados en el diseño para proporcionar una dieta triglicéridos séricos (especialmente si recibir IVFE),
hipocalórica alta en proteína. Por ejemplo, la provisión de 22 gasometría arterial de pacientes ventilados mecánicamente
a 25 kcal/kg de peso corporal ideal por día con 2,0-2,5 g/kg (para detectar nutritionrelated hipercapnia o evaluar la
de peso corporal ideal por día representa un 30-50:1 :N de disponibilidad para el destete), líquido para detectar el estado
NPC, sugiriendo que una fórmula con una mucho menor de sobrecarga de volumen, serie electrolitos en suero, y el
NPC:N es necesaria para los pacientes críticamente enfermos nitrógeno de urea de sangre para los pacientes que reciben
obesos. Debido a que los requerimientos de líquidos pueden apoyo nutricional highprotein hipocalórica (especialmente en
ser más elevados en la obesidad, fórmulas densas de baja el ajuste de la función renal comprometida).
energía (1 kcal/mL) podría ser más apropiada.454
Una base de bajo grado de SRIS con resistencia a la Pregunta: ¿los obesos UCI paciente con antecedentes de
insulina y síndrome metabólico en pacientes obesos pueden cirugía bariátrica u otra condición malabsortiva requieren
predisponer a respuestas inmunes exageradas cuando la suplementos adicionales de micronutrientes al iniciar
enfermedad o lesión requiere el ingreso en la terapia nutricional?
UCI.471 intuitivamente, obesos de pacientes de la UCI Q8. Basado en el consenso de expertos, sugerimos
podrían beneficiarse de diversos agentes moduladores que los obesos UCI paciente con antecedentes de
inmunes pharmaconutrient proporcionado en una fórmula o cirugía bariátrica recibir tiamina suplementario antes
como un suplemento.472 Sin embargo, debido a la falta de de iniciar la dextrosa que contengan fluidos

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206 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2)

intravenosos o nutrición terapia. Además, la para ayudar a disipar malentendidos y disminuir el


evaluación y el tratamiento de micronutrientes sufrimiento emocional. Cultural, étnica, religiosa, o
Las deficiencias, tales como calcio, tiamina, vitamina B , cuestiones individuales del paciente puede prevalecer sobre
fat- la evidencia científica, en algunos casos que requieren la
12 vita entrega de la ANH. En esta lamentable situación, ha habido
minas liposolubles (A, D, E, K), y ácido fólico, junto pocos datos para definir claramente los beneficios y los
con los oligoelementos hierro, selenio, zinc y cobre, perjuicios de la ANH en los pacientes desahuciados.478 ANH
debe ser considerado. no mejora los resultados en los pacientes desahuciados y a
veces pueden aumentar la angustia del paciente (véase el
Fundamento: Los pacientes que han sido sometidos a Hospicio y Asociación de Enfermeras paliativas Declaración
procedimientos como la manga gastrectomía, bypass gástrico de posición http://www.hpna.org, accede el 9 de noviembre
o derivación biliopancreática (con o sin interruptor duodenal) de 2011 a 2014).476 A pesar de estudios de alta calidad en los
tienen un mayor riesgo de deficiencia de micronutrientes. La pacientes desahuciados son difíciles de realizar, Bruera et al.
evaluación y la repleción de estos estados carenciales están publicaron un bien diseñados, doble ciego multicéntrico RCT
garantizados en el paciente críticamente enfermo. Nutrición y concluyendo que hidratación IV, 1 litros por día, no para
trastornos metabólicos son más comúnmente visto con mejorar la calidad de vida, síntomas, o supervivencia, en
procedimientos de malabsorción, como la derivación comparación con placebo.479
biliopancreática y muy larga extremidad derivación gástrica Aspectos científicos, éticos, legales y las perspectivas
en Y de Roux. Es crítico para identificar una indican que no existe ninguna diferencia entre la retención y
posible deficiencia de tiamina antes de la administración de retirada de la ANH.475 numerosas organizaciones
dextrosa-que contienen fluidos intravenosos. Además, un profesionales han publicado directrices o declaraciones de
Preparado multivitamínico con hierro y vitamina B , junto con posición para ayudar a guiar a los proveedores de salud sobre
cal- las consideraciones éticas involucradas en decidir si iniciar,
12 cium y vitamina
continuar o renunciar a ANH.475,480 varios temas
D, es alentada. Actualmente, no hay consenso sobre el permanecen constantes: una comunicación clara entre
régimen óptimo para la suplementación de proveedores y pacientes, familiares o responsables de la toma
micronutrientes.474 Una vez normalizado, el suero se deben de decisiones subrogada; el respeto de la dignidad y la
monitorear los niveles de micronutrientes anualmente. autonomía del paciente; establecer objetivos realistas de
terapia; la participación de un comité de ética
interdisciplinario o el panel consulta cuando los problemas no
R. Terapia nutricional final de situaciones
pueden ser resueltos; cuidado continuo hasta cualquier
de la vida conflicto alrededor de la ANH está resuelto; transferencia de
Pregunta: ¿Cuál es el papel de la nutrición e hidratación cuidado para igualmente cualificados profesionales
artificiales (ANH) en el extremo de las situaciones de la vida? dispuestos, si el conflicto no puede resolverse; y en ningún
momento los pacientes o familias sienten Abandonados.
R1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que
la ANH no es obligatoria en los casos de cuidados
inútiles o de fin de las situaciones de la vida. La Agradecimientos
decisión de proporcionar ANH deben basarse en la La Comisión desea expresar su agradecimiento a Sarah Kraus por
evidencia, las mejores prácticas, la experiencia y el su comprensión y apoyo de nunca acabar. Las Guías de Práctica
criterio clínico; una comunicación eficaz con el Clínica Canadiense (CPGs)49 sirve como una fuente de
paciente, la familia y/o sustituto autorizado decisor; y referencia indispensable y un valioso modelo para la
el respeto por la autonomía del paciente y de la organización de los temas que se incluyen en este documento.
dignidad. Muchas de las tablas fueron adaptados de estos CPGs. La
Comisión desea agradecer al Consejo Ejecutivo de SCCM y los
Fundamento: ni es ni PN se ha definido como básico, pero en miembros del Consejo por su contribución y la revisión del
hidratación IV la ética de la literatura, a menudo se manuscrito y por último la A.S.P.E.N. Junta de Directores que
consideran parte del mismo tipo de tratamiento, conocido facilitaron la aprobación final: Daniel Teitelbaum, MD; Ainsley
Malone, MS, RD, CCSN; Phil Ayers, PharmD, FASHP BCNSP;
como ANH.475
Albert barrocas, MD, FACS, FASPEN; Bryan Collier, hacer,
La deshidratación y la pobre ingesta oral son bien CCSN, FACS; M. Molly McMahon, MD; Nilesh M. Mehta, MD;
tolerados y generan poca sintomatología en la mayoría de los Lawrence A. Robinson, BS, MS, PharmD; Jennifer A. Wooley,
enfermos terminales, a pesar de una reducción en la ingesta MS, RD, CCSN; y Charles W. Van camino III, MD, FASPEN.
volitional paciente es a menudo una fuente de ansiedad para
proveedores de cuidado y las familias.476,477 Esta ansiedad Material complementario
debe ser anticipada y dirigida con precisión por el cuidador

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McClave et al 207

Material complementario está disponible en línea 19. DK, Heyland Dhaliwal R, Wang M, Día AG. La prevalencia de infección
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