PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKREJO
Jl. Ngaglik No.87 Surabaya 60142
Telp. (031) 3715539

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBAKREJO

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440 / A.I.SK.17.0001.07 / 436.6.3 / 2015

TENTANG
JENIS PELAYANAN
TAHUN 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBAKREJO KOTA SURABAYA,

Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di unit pelayanan publik

yang transparan dan akuntabel serta efektif dan efisien perlu informasi
jenis pelayanan kesehatan yang ada di lingkup Unit Pelaksana Teknis
Dinas Puskesmas Tambakrejo;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, agar
pelaksanaannya pelayanan dapat berdayaguna dan berhasil guna serta
efektif dan efisien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan b perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Tambakrejo;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No.25 Th. 2009 Tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 teantang
Puskesmas;
5. Peraturan Daerah Kota Surabaya nomor 5 Tahun 2010 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kota Surabaya;
6. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 80 Tahun 2008 tentang
Organisasi Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas pada Dinas
Kesehatan Kota Surabaya;
7. Keputusan Menteri Negara Penadaya gunaan Aparatur Negara RI

Email : pkmtambakrejo@gmail.com
 No.PER/25/M.PAN/05/2006 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik;
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
800/15784/436.6.3/2015 tentang Standar Pelayanan Puskesmas di
Kota Surabaya Tahun 2015;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBAKREJO

KOTA SURABAYA TENTANG JENIS PELAYANAN TAHUN 2015

KESATU : Kegiatan pelayanan dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam lampiran

keputusan yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini;

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 8 Juli 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBAKREJO

dr. Anang Juniady Sukma A.K

Penata Tingkat I
NIP. 197806222006041019

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBAKREJO

NOMOR : 440 / A.I.SK.17.0001.07 / 436.6.3 / 2015
 TANGGAL : 8 JULI 2015

JENIS LAYANAN PUSKESMAS TAMBAKREJO

TAHUN 2015

1. Poli Umum
 Pemeriksaan & Pengobatan & Konsultasi
 Perawatan luka:
a) Rawat luka ringan
b) Rawat luka berat
 Perawatan luka bakar ringan
 Circumsisi
 Incisi abses
 Ekstraksi kuku
 Menjahit luka
 Pemasangan Infus
 Ganti cairan infus
 Injeksi Intra vena
 Injeksi Intramuscular (IM) / Subcutaneous (SC) / Intra Cutaneus (IC)
 Pemakaian oksigen (per jam ) dewasa / anak
 Surat Keterangan :
a) Sehat
b) Kematian
 Pelayanan kesehatan THT
a) Ekstrasi serumen
 ECG
 Rujukan

2. Poli Pelayanan Kesehatan Mata

a) Pemeriksaan visus mata
b) Tindakan irigasi mata (Trauma kimia)
c) Pengambilan Corpus alienum (benda asing)

3. Poli Gigi
 Pemeriksaan dasar gigi
  Pemeriksaan karang gigi / Scaling per regio
 Penanganan Dry Soket
 Pencabutan gigi sulung dengan Chorethyl
 Pencabutan gigi sulung dengan Injeksi Lokal anastesi
 Pencabutan gigi permanent
 Incici Abses ringan
 Open Bor
 Tumpatan
 Curettage Poket Gingiva
 Rujukan

4. Poli KIA ( Kesehatan Ibu dan Anak) & KB

 Tindik balita
 Inspekulo / Pemeriksaan dalam (VT)
 Imunisasi
 Pelayanan KB suntik, KB Pil, IUD & Implant
 Pelayanan KB
 Pemeriksaan ibu hamil
 Perawatan Tali Pusat
 Pemeriksaaan IVA ( Inspeksi Visual Asam Asetat ), Inspekulo dan Cyrotherapy

5. Poli Konsultasi ( Gizi, Sanitasi, dan Psikologi )

 Konsultasi Psikologi
a. Pendidik, rumah tangga, pekerja
b. Konsultasi terkait masalah anak, remaja, dewasa & lansia
 Konsultasi Gizi
a. Konsultasi gizi untuk semua penyakit, balita & ibu hamil
b. Pemberian OMT balita, gizi buruk & ibu hamil KEK
 Konsultasi Sanitasi
a. Konsultasi HS
b. Konsultasi rumah sehat
c. Konsultasi penyakit berbasis lingkungan (TB, DBD, Diare, Malaria &
Kecacingan)

6. Poli Batra
 Akupuntur
  Akupresur
 Medik Herbal
 Terapi Infra Merah
 Pijat Bayi
 Aroma Terapi

7. Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan Darah
a) Darah Lengkap
b) Hemoglobin
c) Laju endap darah (LED)
d) Golongan darah
e) Widal
f) Gula darah
g) Asam Urat
h) Cholesterol
i) Triglyserida
j) SGOT
k) SGPT
l) HIV
m) RPR

 Pemeriksaan Urine
a) Urine lengkap
b) Albumin
c) Reduksi
d) Plano Test (Test kehamilan Urine)
 Pemeriksaan Faeses
 Pemeriksaan Jamur
 Pemeriksaan Trichomonas
 Pemeriksaan BTA

8. Poli IMS
 Konsultasi tentang penyakit menular seksual
 Pemeriksaan penyakit menular seksual
9. Puskesmas Keliling
 Pemeriksaan & pengobatan sederhana
  Menerima konsultasi

PROGRAM UNGGULAN PUSKESMAS TAMBAKREJO :

1. Poli MTBS ( Manajemen Terpadu Balita Sakit )

Jenis pelayanan :
a. Pemeriksaan bayi muda dan balita sakit
b. Pengobatan bayi muda dan balita sakit
c. Memberikan dan menerima konsultasi
d. Memberikan nasehat kunjungan ulang
e. Pembuatan rujukan

2. Poli DDTK ( Deteksi Dini Tumbuh Kembang )

Jenis pelayanan :
a. Mendeteksi secara dini kelainan tumbuh kembang
b. Memberikan stimulasi dini
c. Memberikan dan menerima konsultasi

3. Poli Battra ( Pengobatan Tradisional )

Jenis pelayanan :
a. Memberikan pelayanan akupuntur dan akupresur
b. Memberikan terapi infra red
c. Memberikan pelayanan medik herbal
d. Memberikan dan menerima konsultasi
4. Poli PKPR ( Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja )
Jenis pelayanan :
a. Menerima konsultasi remaja dan permasalahannya
b. Menerima tes minat bakat

5. Poli Laktasi
Jenis pelayanan :
a. Memberikan penyuluhan tentang ASI eksklusif teknik menyusui yang benar
b. Konsultasi tentang laktasi & permasalahannya
c. Konsultasi tentang perawatan bayi
d. Memutarkan musik & lagu anak-anak
e. Meminjamkan buku anak & keluarga untuk dibaca diruang laktasi.

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBAKREJO

dr. Anang Juniady Sukma A.K

Penata Tingkat I
NIP. 197806222006041019