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ISSN 0718 - 3127

REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA


HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
FUNDADA EN EL AÑO 2006

Profesor Dr. Luis Tisné Brousse (1909-1995)

Director Hospital Santiago Oriente Dr. Julio Montt Vidal


Dr. Luis Tisné Brousse

Subdirector Médico Dra. María Angélica Silva Duarte

Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología Dr. Erasmo González Vigueras

Editor Jefe Dr. José Lattus Olmos

Comité Editorial Dr. Ítalo Campodónico Garibaldi


Dra. Alejandra Catalán Barahona
Dra. Angélica Díaz Rojas
Dr. Axel Paredes Vargas
Dr. Guillermo Rodríguez Aris

Edición gráfica, impresión y distribución:


Corporación Farmacéutica Recalcine - Laboratorios Gynopharm
Revista de distribución gratuita a los profesionales médicos de obstetricia y ginecología.

Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. José Lattus O., a las siguientes direcciones: Revista de
Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalo-
lén, Santiago.
Teléfono 4725293. E mail: doctorjoselattus@gmail.com
©
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

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Revista Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse invita a
enviar Artículos de Investigación, Artículos de Revisión, Revisión Bibliográfica, Casos Clíni-
cos, Cartas al Editor.
Correspondencia a Dr. José Lattus O., Editor Jefe a doctorjoselattus@gmail.com o Avenida Las
Torres 5150, Peñalolén, Santiago.

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INDICE

VOL 11 Nº 1 JUNIO 2016

ÍNDICE

EDITORIAL
Editorial, Revista GO Dr. José Lattus O. 5

ARTÍCULO ORIGINAL
Cerclaje de rescate o de emergencia utilizando Dr. José Lattus O. 7
sonda Foley para reducir las membranas fetales Dra. Alejandra Catalán B.
prolapsadas en pacientes con incompetencia cervical Dra. Ana Jara Z.
desde las 18 a 25 semanas Dr. Axel Paredes V.

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Vía de parto y técnica quirúrgica en cesáreas de Dra. Valentina de Petris V. 15
prematuros extremos. Revisión de la literatura y Dr. José Lattus O.
experiencia local en el Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisné Brousse

ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Caracterización de los partos prematuros en Dra. Rosa María Barrios R. 31
Hospital Luis Tisné Brousse durante año 2015 Dr. Jorge Varas C.
Dr. José Lattus O.

Trombosis venosa profunda y tromboembolismo Dra. Angélica Díaz R. 37


pulmonar durante el embarazo y puerperio Dra. Josefina Lería G.
Dr. Jorge Iglesias G.
Dr. Julio Arriagada R.

CASOS CLÍNICOS
Embarazo en mujeres con trasplante de órgano sólido. Dra. Miguelina Hernández A. 43
Reporte de 4 casos clínicos y revisión de la literatura Dr. Ricardo Flores M.
Dr. Alex Ramos C.

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Placenta percreta en fondo de saco vésico-uterino Dr. José Lattus O. 49
tratada con histerectomía total obstétrica de emergencia Dra. Valentina de Petris V.
con placenta in situ y cistostomía exploradora

ARTÍCULO DE REVISIÓN HISTÓRICA


El arte como aporte a la obstetricia Dr. José Lattus O. 57

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES 71


GUÍA DE EXIGENCIAS PARA LOS MANUSCRITOS 73
DECLARACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA 74

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EDITORIAL

Editorial, revista GO

La medicina del siglo XXI, al igual que la obstetricia certero, el que a veces es difícil de lograr y buscamos
y la ginecología de hoy en particular, distan mucho entonces la aplicación del arte de la clínica que nos
de ser las mismas de los siglos que le antecedieron. Ni orienta y así entregar al paciente la esperanza de un buen
podrían serlo, ya que se ha avanzado enormemente en tratamiento. Ya le hemos dado un diagnóstico, luego
conocimientos, y la ciencia y la tecnología han sido iniciamos su tratamiento y cura. Cuánto añoramos esas
avasalladoras en su caminar dejando atrás los aspectos satisfacciones hoy en día, un paciente agradecido de
tal vez más importantes que algunos abrazamos al iniciar nuestro trato y calidad en su atención.
los primeros pasos en la Escuela de Medicina en el siglo Esta calidad de atención que se entrega a cada pacien-
pasado, y me refiero a los aspectos humanos del manejo te, constituye hoy en día los indicadores más utilizados
del conocimiento médico. para evaluar la atención obstétrica en los servicios de
En el arte de la clínica en que nos formamos, se con- salud. Referido a lo anterior los médicos especialistas que
sideraba relevante la anamnesis, de vital importancia para hoy resolvemos las diversas y múltiples patologías en los
orientar la secuencia sistemática de la auscultación y exa- servicios públicos somos cada vez menos, y es dramático
men médico, y análisis acucioso de observación visual y la ver como se nos escapan del entorno hospitalario los es-
palpación sistemática en cada uno de los pacientes. Ello nos pecialistas que formamos con gran esfuerzo y dedicación.
permitía, a medida que avanzábamos en los conocimientos Esta experiencia nuestra vertida en las generaciones que
entregados por nuestros recordados profesores, llegar a un nos siguen, se nos esfuma hacia los servicios privados de la
diagnóstico cercano a lo que padecía. Teníamos pruebas de medicina en todas las especialidades, que no invierten ni
laboratorio e imagenología acorde con el periodo que vivía- gastan recursos en su formación, ello refuerza y agrava la
mos, pero éramos capaces de reconocer y resolver patolo- idea de la pérdida del recurso humano tan importante en
gías graves, como una apendicitis aguda (decíamos “se debe los servicios públicos. No hemos sido capaces ni hemos
operar antes que se esconda el sol”), un embarazo ectópico, podido poner término a este desvío de recursos al sector
un cólico biliar prolongado, un accidente vascular cerebral, privado, ello porque las políticas ministeriales de salud
un abdomen agudo de cualquier origen, etc. no han contribuido a ofrecer, entre otras cosas, incentivos
Los avances del conocimiento nos ubican en una atractivos para la mantención de estos especialistas en los
etapa de la humanidad intensa y difícil, la medicina se diversos servicios y sus plantas de especialistas.
ha tecnologizado y los diagnósticos necesariamente son ¿Son las remuneraciones de los médicos en los ser-
el producto final de análisis computacionales y exámenes vicios públicos acorde con su desempeño?, tal vez,
de laboratorio exquisitos con los cuales se definen las pero si tenemos en cuenta las ofertas económicas de las
acciones a seguir con cada paciente, quien espera una clínicas privadas y otros hospitales sin planta de contrata,
atención digna y oportuna. estamos lejos de esos emolumentos y seguirá la hégira de
Es en este contexto que debemos definir nuestra especialistas a esos establecimientos. El servicio público
mejor opción de tratamiento y que nos obliga a razonar. está hoy en crisis y parte de las causas evidentes es lo
Enfrentamos una nueva forma de llegar a un diagnóstico anteriormente expresado.

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Reconocemos una brecha de dos décadas por lo Aquellos que tenemos aún la impronta o el sello del
menos, lo que se concreta cuando observamos los servi- sentido solidario de la medicina y nos mantenemos en
cios clínicos en que médicos especialistas de 40 años de los servicios públicos, tratamos de transmitir e impregnar
ejercicio de la profesión hacen equipo con médicos de a nuestros nóveles colegas especialistas en formación, de
10 a 20 años, y notamos en los diferentes hospitales y ese arte de la clínica. La importancia de la anamnesis,
sus servicios de especialidades que la experiencia se les ha el riguroso examen clínico del examen físico general y
ido entre los dedos a los administradores y al Ministerio, el segmentario acucioso, el examen visual, la palpación
que no han sido capaces de armonizar y prever la falta y auscultación sistemática aplicada con sabiduría, y el
de especialistas jóvenes para el recambio que veníamos análisis de exámenes de laboratorio y otros con criterio
haciendo por décadas. y tener siempre presente que son el complemento de
Esta brecha que se caracteriza por las distintas capa- nuestro acercamiento al diagnóstico.
cidades de resolución de aquellos casos graves en todas Necesitaremos un largo periodo de tiempo para res-
las especialidades, está dada precisamente por la falta de catar este aspecto tan tradicional y valioso de la medicina
esas generaciones que hoy se desempeñan en las clínicas para luego interesar a nuestros nóveles colegas de reposi-
privadas, en pro de una mejor remuneración. Gran parte ción de aquellos que abandonarán los servicios públicos
de ellos debieron someterse a un sistema perverso del ya sea por jubilación o por cumplir y agotar necesaria-
autofinanciamiento en su periodo de especialización, lo mente su periodo humano de actividad profesional. Y
que genera necesariamente una débil adhesión a su insti- enseguida reponer y dotar de médicos especialistas como
tución formadora. El proceso del empoderamiento en el corresponde, a los servicios públicos a lo largo del país.
desarrollo humano que debieron tener, como estrategia Ello recae en una responsabilidad imprescindible e inelu-
propicia de vida, y por el cual estos especialistas podrían dible de las universidades y del Ministerio de Salud, con
seguir fortaleciendo sus capacidades, la confianza, su vi- reformas y políticas de Estado de mirada a largo plazo.
sión y protagonismo en el grupo social que integran, su
trabajo y familia para impulsar cambios positivos de las
situaciones que viven en las diversas actividades del ser Dr. José Lattus Olmos
humano, no existe o no les interesa. Editor Jefe

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ARTÍCULO ORIGINAL

Cerclaje de rescate o de emergencia


utilizando sonda Foley para reducir
las membranas fetales prolapsadas
en pacientes con incompetencia cervical
José Lattus O1, Alejandra Catalán B2, Ana Jara Z3 Axel Paredes V2.

RESUMEN

Presentamos la utilización de la sonda Foley en el cerclaje cervical de rescate o de emergencia (CCRE)


en embarazos con cérvix uterino dilatado y membranas protruyentes. Se tiene en cuenta que la eco-
grafía transvaginal es la técnica aceptada para la valoración de la competencia cervical durante el
embarazo. Existe evidencia para afirmar que el CCRE en casos con dilatación avanzada proporciona
mayor supervivencia fetal que el tratamiento médico con reposo en cama. Persiste la controversia en
los casos con cambios cervicales tempranos diagnosticados mediante ecografía, en los cuales el cerclaje
cervical no ha demostrado ser superior al tratamiento conservador en los trabajos publicados. Y su
aplicación en gestación gemelar, con cuello corto y dilatado, por ser las casuísticas muy reducidas.
Palabras clave: Incompetencia cervical, cerclaje de emergencia, sonda Foley.

SUMMARY

We are introducing the use of the Foley catheter in the cervical cerclage rescue or emergency (CCRE)
in pregnancies with uterine cervix dilated and bulging membranes. It takes into account that the
transvaginal ultrasound is the accepted technique for evaluating the cervical competition during
pregnancy. There is evidence to say that the CCRE in cases with advanced expansion provides greater
fetal survival medical treatment with bed rest. Controversy persists in cases of early cervical changes
diagnosed by ultrasound; in which cervical cerclage has not proven to be superior to conservative
treatment in published papers. And its application in twin pregnancy, with short neck and dilated,
being the very small caseloads.
Key words: Cervical Incompetence, emergency cerclage, Foley catheter.

1
Ginecólogo Obstetra. Profesor Asociado de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Área Oriente-Peñalolén.
Servicio y Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Santiago Oriente.
2
Médico Ginecólogo Obstetra, Alto Riesgo Obstétrico, Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Santiago Oriente.
3
Becario de Ginecología y Obstetricia, Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Santiago Oriente.

Correspondencia: doctorjoselattus@gmail.com

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INTRODUCCIÓN La literatura destaca que los resultados son pobres


cuando estos casos de membranas prolapsadas de “bolsa
McDonald en sus artículos publicados y referidos a in- en reloj de arena” se manejan con tratamiento conser-
competencia cervical (IC), era categórico en establecer vador, reposo en cama en posición de Trendelenburg y
que si la paciente tenía antecedente de abortos tardíos, tocolíticos8-12. El porcentaje de la pérdida fetal se acerca
dilatación indolora en abortos y partos prematuros, había al 100%13. En estas pacientes el tratamiento con CCRE
que someterla a un cerclaje cervical, ojala profiláctico, sin está indicado, el que puede acompañarse de otras medi-
demora1,2. La técnica por él descrita, es la más simple de das, como la amniorreducción por amniocentesis, para
todas aquellas publicadas y que se realizan con el mismo la extracción de suficiente líquido amniótico lo que
objetivo. La técnica de McDonald es la que nuestro ser- permite la reducción de las membranas protruyentes
vicio ha realizado en las últimas tres décadas3,4. y prolapsadas, además realizar cultivos y estudio cito-
Por lo general en el primer trimestre el cuello uterino químico del líquido amniótico14. Se describe además
no sufre cambios morfológicos ni existe protrusión de las el llene vesical con 1.000 ml de suero fisiológico, que
membranas ovulares y las complicaciones, en caso de pérdi- logra elevar las membranas prolapsadas, para realizar el
da de la gestación, son mínimas. Diferente es lo que ocurre CCRE5,6.
desde las 18 semanas, en que las modificaciones cervicales Y por último reducir suavemente las membranas
son importantes, entre las que destaca su acortamiento5. En ovulares en aquellos embarazos que presentan dilatación
estas condiciones ocurre que las membranas ovulares pro- cervical y protrusión de las membranas ovulares. Ello se
gresivamente van protruyendo a través del orificio interno puede realizar con balones inflables. Se describe un balón
(OCI), llegando en casos graves al extremo de formar una unicóncavo para reubicar las membranas prolapsadas15.
imagen en “bolsa en reloj de arena” 6,7. (Figura 1). Figuras 2, 3 y 4.

Figura 1. Imagen ecográfica de “bolsa en reloj de arena” en incompetencia cervical.

Figura 2. A: El dispositivo se compone de un balón, el eje, y


el tubo para inflado de aire. Para que el globo no se deforme o
se mueva hacia atrás cuando se empuja contra las membranas
fetales prolapsadas, su base forma parte del tubo de inserción.
El dispositivo tiene graduaciones en centímetros en el eje
conductor, de manera que la profundidad de inserción puede
observarse. B: Globo desinflado. C: En globo inflado, tiene la
forma de un glóbulo rojo o de donut15.

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CERCLAJE DE RESCATE O DE EMERGENCIA UTILIZANDO SONDA FOLEY PARA REDUCIR LAS MEMBRANAS FETALES PROLAPSADAS EN PACIENTES
CON INCOMPETENCIA CERVICAL, DESDE LAS 18 A 25 SEMANAS

Figura 3. A: Se observan las membranas fetales protube-


rantes. B: Inflado del globo empuja suavemente las mem-
branas fetales de nuevo en el útero. C: Una vez que las
membranas fetales están de vuelta en el útero, las suturas se
colocan de acuerdo con la técnica de McDonald. D: Una
vez hecha la sutura en bolsa de tabaco, se desinfla el globo
y se retira del cuello del útero15.

Figura 4. McDonald usando el globo unicóncavo15. Ilustración de globo unicóncavo utilizado en el procedimiento de cerclaje de
emergencia. A: Se visualizan las membranas fetales protuberantes. B: El cuello uterino se toma y se tracciona con 2 pinzas atraumá-
ticas Foerster, y luego se infla el globo para empujar suavemente las membranas fetales y situarlas en el útero. C y D: Después que
las membranas fetales están en el útero, se realiza la sutura lo más alto posible de acuerdo con la técnica de McDonald. E: Se desinfla
el balón. Una vez apretada la sutura se retira el dispositivo y reapreta la sutura15.

Otro método es el uso de la sonda Foley N° 18 PACIENTES Y MÉTODO


cuyo balón se infla con 50 cc de suero fisiológico para
ubicarla por sobre el OCI, realizar el cerclaje sin que se Se da a conocer un breve resumen de cada paciente so-
tengan las membranas a la vista y puedan ser lesiona- metida a esta técnica.
das, o se produzca una rotura ovular, anudar y vaciar
la sonda para retirarla luego suavemente (Figura 5). Caso 1
Esta última es la técnica que se utilizó en varios casos
de CCRE, entre las 18 y 25 semanas de gestación en JMM, 15.097.035-0. 30 años. Multípara de 2, con
nuestro servicio. antecedente de partos prematuros. FUR 06/10/15, in-
Se deja establecido en las publicaciones sobre la gresa con diagnósticos de embarazo de 23+4 semanas, con
técnica de CCRE, que no se recomienda desde las 26 cervicometría de 5 mm, bolsa en reloj de arena, cuello
semanas; en estos casos estará indicado el reposo en ampliamente dilatado. Se toman cultivos vaginales, po-
Trendelenburg, la progesterona micronizada y los to- sitivo para Ureaplasma urealiticum, se trata. Se somete a
colíticos8-12. CCRE, con Prolene® del N° 1. Se procede a cerclaje de

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Figura 5. A: Sonda Foley N° 18. B: Balón inflado con 50 cc de suero fisiológico. C: Inflado paulatino del balón previo cerclaje. D:
Sonda in situ, con balón tras el OCI, cerclaje hecho.

rescate emergencia previa reducción de membranas con Caso 3


sonda Foley, inflando balón con 50 cc de suero fisioló-
gico. Como se consideró durante la intervención, que el CMJ, 19.484.1354-3, 19 años. Primigesta, ingresa
cuello era demasiado corto, se realiza un segundo cerclaje con el diagnóstico de gestación de 23 semanas, FUR
en el mismo instante a 2 cm del anterior hacia el OCE. 26/08/2016, membranas en reloj de arena, cuello de 16
La cervicometría de control informa 21 mm, control en mm. Se toman cultivos vaginales, positivo para cándida,
FAR, cada tres semanas, con ecografía obstétrica y cervi- se trata. Se somete a CCRE, con Prolene® N°1, previa
cometría, el último control 30/05/2016, evolucionando reducción de membranas prolapsadas con sonda Foley,
gestación de 34 semanas, percentil 50, doppler fetal cuyo balón de infla con 50 cc de suero fisiológico. Al alta
normal. Se considera cerclaje exitoso. se indica control en FAR cada tres semanas, progesterona
micronizada Progendo® 200 mg diarios, clindamicina en
Caso 2 óvulos Divanon® dos veces por semanas. Último control
el 10/05/2016, se retira cerclaje sin dificultad, queda
DOA, 17.316.701-6. 25 años. Primigesta, que ingresa al con 4 cm de dilatación, se hospitaliza para su parto. Se
servicio el 03/03/2016, con gestación de 24+1 semanas, considera cerclaje exitoso.
FUR 15/09/2015, la ecografía concluye en la cervicome-
tría de 4 mm, membranas en reloj de arena. Se toman Caso 4
cultivos vaginales. Se somete a CCRE, con Prolene®
del N°1, previa reducción de membranas con sonda MOD, 18.220.553-2, 23 años. Primigesta ingresa el
Foley inflada con 50 cc de suero fisiológico. Evoluciona 10/04/2016, con diagnóstico de 24 semanas, con cuello de
en buenas condiciones. Al alta se indica progesterona 3 mm, y membranas en reloj de arena. Se somete a CCRE,
micronizada Progendo® 200 mg diarios y clindamicina previo cultivo vaginal. Se reducen membranas con sonda
Divanon® en óvulos 2 veces por semana. Control en Foley, cuyo balón se infla con 50 cc de suero fisiológico,
FAR cada tres semanas. Último control el 09/04/2016, luego se realiza CCRE, con Prolene® del N° 1. Control
evoluciona en sus 33+6 semanas en p 10 observación ecográfico, cervicometría de 20 mm. Alta al séptimo día,
RCIU. Cerclaje in situ, doppler fetal normal. Cervico- último control en FAR, a las 28 semanas el 10/05/2016,
metría de 17 mm. Se cita en 15 días para observar curva e indicaciones según protocolo. Cervicometría 23 mm.
de crecimiento. Se considera cerclaje exitoso. CCRE in situ.

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CERCLAJE DE RESCATE O DE EMERGENCIA UTILIZANDO SONDA FOLEY PARA REDUCIR LAS MEMBRANAS FETALES PROLAPSADAS EN PACIENTES
CON INCOMPETENCIA CERVICAL, DESDE LAS 18 A 25 SEMANAS

Caso 5 6. Introducción de las membranas fetales en la cavidad


uterina. Manipulación mínima de las membranas
CRG, 17.105.822-8, 27 años. Multípara de 2. Con an- prolapsadas. Reducción de las membranas utilizando
tecedente de incompetencia cervical, partos prematuros una sonda de Foley N° 18 con un balón inflado con
y cerclaje en segundo parto, que ocurrió a las 36 sema- 50 ml y ubicado transcervical durante este procedi-
nas. Ingresa con gestación de 24+6 semanas, la ecografía miento de empuje suave de las membranas amnióti-
informa cervicometría de 13 mm, bolsa en reloj de are- cas a la cavidad uterina por sobre el OCI (Figura 6).
na, se realiza CCRE, previa toma de cultivo vaginal, con 7. Punto de (Prolene®) polipropileno N° 1, a las 2 - 5 -
Prolene® del N°1, se reducen para ello las membranas 7 y 10 horas con 7 nudos a la derecha.
con sonda Foley cuyo balón es inflado con 50 cc de suero 8. Vaciamiento del balón de la sonda Foley y retiro de
fisiológico. Alta al tercer día con indicación de control ésta.
en FAR en 1 semana. Progesterona micronizada y clin- 9. Comprobación del cierre del OCI por tacto unidigi-
damicina en óvulos. Evoluciona en sus 28 semanas en su tal.
último control en FAR. Se considera CCRE exitoso.
Todos los cultivos vaginales y perianales fueron
negativos para estreptococo tipo B. Una portadora de MANEJO POSCERCLAJE DE RESCATE O EMERGENCIA
ureaplasma urealiticum y otra positivo para cándida.
1. Reposo absoluto las primeras 48 h. Reposo relativo
permitiendo higiene personal a partir del segundo
TÉCNICA DEL CERCLAJE UTERINO (FIGURA 6) día del cerclaje. Inicio deambulación (15 minutos/3
veces al día) a partir del 3º día, o actividad de cama-
1. Anestesia espinal, raquídea baja o saddle block. baño, cama-comedor, cama-reposo en sillón.
2. Posición de Trendelenburg. 2. Progesterona micronizada 200 mg por día (Progen-
3. Aseptización con solución de clorhexidina. do®), cápsulas blandas para administración vía oral o
4. Colocación de valvas anterior y posterior para visua- vaginal.
lizar el cérvix. 3. Mantención de pauta antibiótica según resultado
5. Pinzamiento de labio cervical anterior y posterior de cultivos. Clindamicina 100 mg, (Divanon®), en
con Foerster para tracción del cérvix. óvulos uno al día, durante su hospitalización.

Figura 6. A: Membranas prolapsadas en cérvix incompetente. B: Colocación de la sonda Foley. D: Inflado con 50 cc suero fisioló-
gico. C: anudado del cerclaje, para luego desinflar el balón y retirar la sonda para reapretar el nudo.

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4. Si no hay incidencias, alta médica al entre el 3º-5º DISCUSIÓN


día del CCRE.
5. Reposo laboral hasta retirar el cerclaje. Resto de Debemos dejar establecido que la ecografía transva-
gestación, individualizar según criterio clínico y con- ginal10,12,18, es la técnica aceptada para la valoración
texto de la paciente. de la competencia cervical durante el embarazo y
6. Curso corticoidal con betametasona 12 mg por dos existe evidencia para afirmar que el CCRE en casos
días im, si inicia trabajo de parto prematuro antes de con dilatación avanzada proporciona mayor supervi-
las 34 semanas. vencia fetal que el tratamiento médico con reposo en
cama5-7,13,18.
El protocolo que hemos aplicado a los CCRE
CONSEJOS GENERALES AL ALTA HOSPITALARIA que se han realizado, considera la administración de
progesterona micronizada 200 mg diarios Progendo®,
1. Reducción de la actividad física de la gestante hasta hasta las 34 semanas, lo mismo con la clindamicina en
alcanzar las 34 semanas de gestación. óvulos Divanon® como preventivo de infecciones que
2. Se recomendará abstinencia sexual hasta alcanzar las podrían iniciarse a partir del cuerpo extraño polipropi-
34 semanas de gestación. leno Prolene®.
3. Continuación de tratamiento con progesterona mi- Los resultados que podemos apreciar en los casos
cronizada 200 mg diarios (Progendo®) y óvulos de descritos de aquellas pacientes sometidas a CCRE, in-
clindamicina (Divanon®) dos veces por semana hasta dican que la sonda Foley cuyo balón se infla con 50 cc
la semana 34. de suero fisiológico, es una buena forma de enfrentar
4. Seguimiento en el Policlínico de Alto Riesgo Obs- la incompetencia cervical con membranas prolapsadas.
tétrico de preferencia a la semana y luego cada tres Consideramos que el CCRE fue exitoso si la paciente
semanas con evaluación ecográfica y cervicometría. llegaba o pasaba de las 28 semanas, lo que ocurrió con
Si el cerclaje está normoinserto y la situación clínica cada una de ellas.
es estable, manejo obstétrico a criterio clínico según Así aquellas pacientes sometidas a esta técnica, pu-
tipo e indicación del cerclaje. dieron avanzar en su gestación lo suficiente para pasar de
5. La sutura del cerclaje se retirará idealmente cuando la dicha edad de gestación, entre ellas una que presentaba
gestación alcance el término (>37 semanas). cuello de 3 mm con membranas prolapsadas y gesta-
6. Si inicia trabajo de parto prematuro o aparece clínica ción gemelar de 23+4 semanas, que al momento de esta
de corioamnionitis, se retirará el cerclaje para permi- presentación, evoluciona en sus 33+3 semanas. A esta
tir la progresión del parto. paciente se le insertó un primer cerclaje que fue retirado
7. Existe suficiente evidencia que demuestra que por relajarse los nudos y prolapso de las membranas. Se
la RPM sin signos de corioamnionitis, NO se sometió a un segundo cerclaje con Prolene® N° 1, con la
considera una indicación absoluta de retiro del técnica descrita, sonda Foley cuyo balón es inflado con
cerclaje ya que no empeora el resultado clínico 50 cc de suero fisiológico para ubicar las membranas en
materno (corioamnionitis clínica, parto prema- el útero, por sobre el OCI, y se insertó en el mismo tiem-
turo) ni la morbilidad neonatal. Se valorará su po un segundo cerclaje a 2 cm del primero en el OCE,
retirada, no obstante, en caso de duda clínica de con lo que se obtuvo un cuello de longitud de 28 mm, a
infección17. su alta en el séptimo día (Figura 7).

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CON INCOMPETENCIA CERVICAL, DESDE LAS 18 A 25 SEMANAS

Figura 7. A: Ecografía transvaginal que muestra membranas en reloj de arena (gentileza de Dr. Mario Leyton, Unidad de Ecografía
HSO). B: Membranas prolapsadas en gestación gemelar de 23+4 semanas. C: Inserción de sonda Foley con 50 cc de suero fisiológico.
D: Doble cerclaje en la misma paciente y sonda retirada.

BIBLIOGRAFÍA 5. FARRO A. Tratamiento médico quirúrgico de emergencia


en gestantes de 18-26 semanas con incompetencia cervical.
1. MCDONALD IA. Suture of the cervix for inevitable misca- Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia 2005; Vol. 5
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3. JOSÉ LATTUS O, RAMÓN ALMUNA V, CRISTÓBAL BESIO H, the incompetent cervical-isthmus with bulging membra-
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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Vía de parto y técnica quirúrgica


en cesáreas de prematuros extremos.
Revisión de la literatura y experiencia local en el
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse

Valentina De Petris V1, José Lattus O2.

RESUMEN

Se resume la revisión bibliográfica sobre la vía de parto en recién nacidos prematuros extremos/perivia-
bles y/o de extremo bajo peso, y sobre la técnica quirúrgica de la operación cesárea en este grupo. Además,
se expone la experiencia local en nuestro hospital durante el año 2015 en los partos de dicho grupo.
Palabras clave: Vía de parto, cesárea, recién nacido extremo bajo peso, prematuro extremo, perivia-
bilidad.

SUMMARY

We summarize the literature review about the mode of delivery in extremely preterm infants/perivia-
ble births and/or extremely low birthweight infants, and also about the surgical technique of cesarean
section in this group. Also, we present the local experience in our hospital during the year 2015 of the
births from this group.
Key words: Mode of delivery, cesarean section, extremely low birthweight infants, extremely preterm
infants, periviable birth.

INTRODUCCIÓN prematuros, clásicamente 1/3 de ellos es por indicación


médica, 1/3 secundario a rotura prematura de membra-
Clásicamente, la Organización Mundial de la Salud nas (RPM) y 1/3 consecuencia de un trabajo de parto
(OMS) establece el límite entre parto prematuro y abor- prematuro espontáneo1.
to en fetos *22 semanas de edad de gestación o *500 En la literatura internacional, también contamos
gramos1. El parto prematuro es un síndrome, por tanto con clasificaciones para los recién nacidos (RN) deter-
considera múltiples etiologías subyacentes. De los partos minadas por el peso de nacimiento, que considera RN

1
Médico becada de especialidad Obstetricia y Ginecología, Universidad de Chile, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
2
Médico Ginecólogo-Obstetra. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio de Obstetricia y Gine-
cología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

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de extremo bajo peso (Extremely Low Birthweight Infants según el centro y según el país de nacimiento, ya que en
o ELBW) si el peso de nacimiento es <1.000 gramos, y algunos lugares tienen conductas más conservadoras a
RN de muy bajo peso (Very Low Birthweight Infants o edad gestacional menor. En general, en RN menores de
VLBW) a aquellos <1.500 gramos2. 23 semanas, en ningún lugar del mundo la sobrevida a
Recientemente, el American College of Obstetricians largo plazo supera 5%-6% y el 100% de los sobrevivien-
and Gynecologist (ACOG) estableció una nueva clasifi- tes presenta morbilidad neurológica grave.
cación, determinando un grupo de fetos que están en el Por otra parte, en cuanto a la morbilidad, se ha visto
límite de la viabilidad o “periviables”, criterio determi- que los sobrevivientes, especialmente en caso de los RN
nado únicamente por edad gestacional y que considera periviables, tienen una alta tasa de secuelas neurológicas
recién nacidos entre las 20+0 - 25+6 semanas3. moderadas-severas a los 4-8 años de vida, que se han
El grupo de los prematuros extremos, nuestro grupo reportado según edad gestacional3:
objetivo, en la literatura considera los RN hasta las 28 s  SEMANAS 
semanas de edad gestacional, por tanto incluye general- s  SEMANAS 
mente a los periviables y a los fetos de muy bajo peso y s  SEMANAS 
extremo bajo peso. La incidencia de prematuros extre- s  SEMANAS 
mos varía según la definición entre 0,03%-1,9%; por
ejemplo, en EE.UU representa el 0,74% de los partos, y Probablemente, el grupo que destaca con las mayores
este grupo en particular tiene un muy alto impacto en la secuelas se debe a una diferencia en la definición de morbi-
mortalidad neonatal e infantil2. lidad neurológica moderada-severa, pero al menos 20% de
La sobrevida tiene relación directa con la edad ges- los RN periviables tiene secuelas a largo plazo (Figura 2).
tacional al parto. En la Figura 1 se expone el gráfico de
sobrevida según edad gestacional obtenido de diversas
fuentes. Las tasas son similares en los grupos de EE.UU, FACTORES DETERMINANTES DEL PRONÓSTICO NEONATAL
Inglaterra y Australia, con las siguientes tasas de sobrevi-
da según edad gestacional (Figura 1)3: Ante la alta morbimortalidad presente en este grupo,
s  SEMANAS   se han realizado múltiples esfuerzos por determinar los
s  SEMANAS   factores que influyen sobre el pronóstico neonatal y me-
s  SEMANAS   jorarlo. Hasta hoy, sabemos lo siguiente3,4:
1. Edad de gestación: Es, sin duda, el factor pronóstico
Destaca la elevada sobrevida de los RN del grupo más importante. Aun en casos de restricción de cre-
japonés considerablemente mayor a toda edad gestacio- cimiento, la edad gestacional actúa como un factor
nal que en los otros grupos, que alcanza 63% a las 23 protector independiente del peso de nacimiento, ya
semanas y 80% a las 24 semanas. Esto es atribuible a que que confiere la madurez biológica necesaria para la
la edad gestacional más precoz el manejo es muy variable adaptación del RN al medio. Por tanto, a mayor

Figura 1. Porcentaje de mortalidad según edad gestacional al parto.


Fuente: American College of Obstetricians and Gynecologists and the Society for Maternal-Fetal Medicine (November 2015) Obstetric
Care Consensus No. 3: Periviable Birth.

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Figura 2. Porcentaje de morbilidad neurológica a los 4-8 años según edad gestacional al parto.
Fuente: American College of Obstetricians and Gynecologists and the Society for Maternal-Fetal Medicine (November 2015) Obstetric
Care Consensus No. 3: Periviable Birth.

edad gestacional siempre es mejor el pronóstico, s  SEMANAS   VERSUS  


independiente de otros factores. s  SEMANAS   VERSUS  
2. Sexo: Aunque los estudios no son concluyentes, pare- Desde las 23 semanas también se ha visto una dis-
ce ser que los recién nacidos de sexo femenino tienen minución estadísticamente significativa de otras pa-
mejores resultados perinatales que los de sexo mascu- tologías asociadas a la prematurez como enfermedad
lino, tanto en mortalidad como en morbilidad. de membrana hialina, hemorragia intraventricular,
3. Embarazo único o múltiple: Los embarazos múltiples leucomalacia periventricular y enterocolitis necroti-
son por definición, patológicos. Independiente de la zante.
corionicidad tienen mayor tasa de parto prematuro y 6. Neuroprotección con sulfato de magnesio: Ha sido
de complicaciones obstétricas, lo que se acentúa en el ampliamente descrito que la administración endo-
caso de los embarazos monocoriales. venosa de sulfato de magnesio a la madre desde al
4. Peso de nacimiento: A esta edad gestacional es muy menos 4 horas previas al parto disminuye el riesgo de
infrecuente el hallazgo de RN grandes para la edad cualquier parálisis cerebral en los recién nacidos me-
gestacional. A una misma edad gestacional, tienen nores a 30 semanas de edad gestacional (RR 0,68),
mejores resultados perinatales los RN adecuados para sin aumentar la mortalidad3.
la edad gestacional que los pequeños para la edad
gestacional, dado su baja proporción de masa magra Otro factor que influye en el resultado perinatal pero
tienen mayor tasa de complicaciones especialmente que no ha sido estudiado en detalle es la patología obs-
en cuanto a termorregulación y metabolismo. tétrica asociada. Evidentemente, la patología subyacente
5. Uso de corticoides antenatales: Se ha demostrado su contribuye al resultado neonatal. Los estudios están
influencia en disminuir la mortalidad y trastornos basados a grandes rasgos en la edad gestacional al parto,
del desarrollo psicomotor a los 2 años de vida. Esta pero no consideran si la interrupción fue debido a alguna
disminución es estadísticamente significativa pese a patología que condicione un riesgo severo de mortalidad
la alta tasa de incidencia de estas patologías en este fetal como una insuficiencia cardiaca en casos de restric-
grupo, y según edad gestacional se ha reportado la ciones severas de crecimiento fetal o trabajos de parto
siguiente incidencia con y sin corticoides antenatales prematuro en contexto, por ejemplo, de una corioamni-
(respectivamente)3: onitis. Dada la amplia variedad de patologías obstétricas
s  SEMANAS  VERSUS  ! ESTA EDAD GES- subyacentes es difícil determinar la influencia de éstas en
tacional en particular no alcanza significancia el pronóstico neonatal.
estadística. Por último, se ha intentado establecer una asociación
s  SEMANAS   VERSUS   entre la vía de parto y el resultado perinatal en este grupo

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de recién nacidos, que ha sido motivo de largo debate y Esta toma de decisiones requiere disponibilidad del
controversia. Existe consenso que en caso de presenta- equipo de salud y especialmente tiempo, recurso con el
ciones distócicas, independiente de la edad gestacional, que no siempre se cuenta.
la vía de parto siempre debe ser cesárea, especialmente
por el riesgo de retención de cabeza última. Sin embargo,
dado el pequeño tamaño y bajo peso, teóricamente la RIESGO MATERNO3,5
compresión de la cabeza fetal aumentaría la presión
venosa cerebral, exponiendo al feto a un mayor riesgo de Los prematuros extremos constituyen un grupo de alto
asfixia y hemorragia interventricular en un parto vaginal, riesgo por la distocia de presentación que les acompaña,
por lo que debe procurarse que el parto sea un evento lo por lo mismo, debe resolverse por cesárea corporal. La ce-
menos traumático posible3, lo que llevó a algunos gru- sárea corporal implica obligatoriamente parto por cesárea
pos a sugerir en forma universal la cesárea como vía de en embarazos posteriores, además de presentar mayor tasa
parto. En cuanto a este punto en específico se revisará en de complicaciones quirúrgicas y posquirúrgicas, dado el
extenso la literatura disponible. mayor grosor miometrial e implica una técnica quirúrgica
más compleja por lo que presenta mayor riesgo de lesio-
nar arterias uterinas, vejiga y otras estructuras adyacentes,
MANEJO DEL PARTO EN PREMATUROS EXTREMOS mayor sangrado y mayor riesgo de infección. Además,
en embarazos posteriores aumenta considerablemente el
En primer lugar, es muy importante tener presente que riesgo de rotura uterina comparada con la histerotomía
en este grupo el manejo es y debe ser multidisciplinario segmentaria arciforme, independiente de la orientación o
y considera al gíneco-obstetra, neonatólogo y psicólogo. longitud de la histerotomía corporal realizada.
El psicólogo debe asistir a los profesionales médicos en
informar y orientar a los padres en cuanto al real pro-
nóstico de vida y secuelas del RN y de acuerdo a ello, TÉCNICA QUIRÚRGICA EN CESÁREA
especialmente en prematuros periviables, definir un EN PREMATUROS EXTREMOS
enfrentamiento paliativo o activo.
Sin embargo, la principal decisión del gíneco-obste- Dada la necesidad de una extracción fetal expedita e
tra se basa en la vía de parto. Respecto a esto, es impor- idealmente atraumática, se ha cuestionado la técnica
tante considerar que los resultados con cesáreas a edad óptima para realizar la operación cesárea que se adapte a
gestacional muy precoz son inconsistentes en cuanto a estos objetivos5.
morbimortalidad, mundialmente se ha registrado un s ,APAROTOM¤A )NCISI˜N QUE IMPLICA LA APERTURA DE LA
aumento de cesáreas en los prematuros extremos sin au- pared abdominal. En la Figura 3 se esquematizan los
mento de sobrevida acorde, y adicionalmente considerar diversos tipos de laparotomías.
la morbilidad materna que implica una cicatriz uterina a. Transversa: En general implica menor dolor po-
corporal. soperatorio, mejor resistencia de la herida y me-

Figura 3. Tipos de laparotomía.

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jor apariencia cosmética. Clásicamente, las más longarse con una extensión vertical formando una
utilizadas son las de Pfannenstiel y Joel-Cohen. incisión en “T” o “J”. A edades gestacionales muy
b. Vertical: Ofrecen mejor campo quirúrgico con precoces, algunos grupos internacionales pre-
posibilidad de extensión hacia cefálico en caso de fieren otras histerotomías para evitar la incisión
complicaciones y tienen menor sangrado. La más transplacentaria, sin embargo en nuestro hospital
utilizada es la laparotomía media infraumbilical realizamos incisión transplacentaria privilegiando
(LMIU). esta histerotomía sin resultados adversos.
Clásicamente se recomendaba la realización de una b. Vertical: La incisión uterina vertical extensa clási-
LMIU en estos casos principalmente por requerir camente era la incisión de preferencia en prema-
menor tiempo para realizarla y ofrecer un mejor turos, dado que supone una mayor facilidad en
campo quirúrgico, pero con las laparotomías trans- la extracción fetal. Sin embargo, implica riesgo
versas disponibles hoy no se justifica3, por lo que se de extensión céfalo caudal hacia el fondo uterino
recomienda universalmente realizar una laparotomía y hacia el cérvix y vagina, además de que impli-
transversa3. ca mayor pérdida de sangre y secundariamente
s Histerotomía: Incisión que secciona la pared uterina riesgo de transfusión sanguínea. En prematuros,
y permite la extracción fetal. En la Figura 4 se esque- por ser una cicatriz inevitablemente corporal de
matizan los diversos tipos de histerotomías que es gran extensión supone mayor riesgo de rotura
posible realizar5. uterina en embarazos posteriores (hasta 10%), de
a. Transversa (baja): Generalmente es la más utiliza- dehiscencia y mayor morbilidad materna asocia-
da. En embarazos de tercer trimestre se realiza a da, principalmente a mayor riesgo de infección y
nivel del segmento uterino, porción más delgada mayor dolor posoperatorio. La incisión vertical
de la pared anterior del útero, por lo que produce baja por definición sólo se realiza en embarazos
menos sangrado, idealmente en el tercio medio de tercer trimestre y está confinada al segmento,
del segmento, teniendo presente que el segmento por lo que no se realiza en partos prematuros
a término mide 10 cm, que corresponde con el extremos.
amoldamiento de la cabeza fetal. Además facilita c. Fúndica: Una incisión poco convencional es la
la reaproximación de ambos extremos y disminu- reportada por el grupo japonés de Taga (2014)6,
ye el riesgo de rotura uterina en embarazos sub- quienes realizaron una incisión transversa fúndica
siguientes. La desventaja de esta histerotomía es en 7 partos prematuros de recién nacidos de ex-
que no es prolongable lateralmente, por lo tanto tremo bajo peso en que la placenta ocupaba toda
en casos de extracción fetal dificultosa debe pro- la pared anterior uterina. La edad gestacional

Figura 4. Tipos de histerotomía.

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promedio fue de 26,6 ±2,4 semanas y 5/7 fetos se intraventricular, similar a los resultados establecidos en
encontraban en presentación podálica. Posterior el estudio de Jonas. Con resultados similares, el grupo
a este parto, 2 de 7 pacientes tuvieron un parto japonés de Ogawa (2013)11 posteriormente concluyó
vaginal sin complicaciones. Esta técnica supone que la cesárea beneficiaría a los RN de peso <1.000
menor trauma fetal y requiere que la longitud de gramos y a los nacidos desde las 25 semanas en cuanto a
la histerotomía sea más pequeña por la relación mortalidad neonatal.
entre los ejes feto-útero, sin embargo tiene un Por otro lado, con resultados disidentes a los pre-
número muy pequeño de casos reportados y no viamente mencionados, el grupo italiano liderado por
parece una alternativa superior. Vimercati (2009)12 plantea la asociación de la cesárea
como vía de parto con un evento agudo que empeora el
resultado neonatal y que la prematuridad por sí sola no
REVISIÓN DE LA LITERATURA Y EVIDENCIA DISPONIBLE sería indicación de cesárea, sino que hay que considerar
¿ES REALMENTE BENEFICIOSA LA CESÁREA POR SOBRE el contexto obstétrico global, como por ejemplo una
EL PARTO VAGINAL EN PREMATUROS EXTREMOS? corioamnionitis o un sufrimiento fetal agudo. En esta
misma línea, el grupo noruego de Wang (2011)13 con-
Uno de los primeros estudios fue el de Jonas (1999, cluyó que la cesárea no disminuye morbilidad neonatal,
EE.UU)7, que concluía que solo el grupo de RN con mientras que luego el japonés Zhu (2014)14 concluye
peso entre 500 y 750 gramos se beneficiaría de cesárea que la vía de parto no solo no impacta en mortalidad y
versus parto vaginal en disminuir mortalidad neonatal. morbilidad (enterocolitis necrotizante, displasia bronco-
No fue hasta el año 2005, en que un grupo de pe- pulmonar, hemorragia intraventricular), sino que tam-
diatras de Atlanta, EE.UU, publica en la Revista Obste- poco tiene impacto en el neurodesarrollo de los niños
trics & Gynecology avalado por el ACOG un estudio de a los 2 años de vida. Más recientemente en 2015, el
cohorte que incluyó 397 RN y comparaba parto normal grupo australiano de Thomas15 en su estudio reporta que
versus cesáreas, estimando que los RN cuyo peso fuera aunque la cesárea corporal no tuvo más efectos adversos
<1.251 gramos estaban en particular riesgo de peores maternos, no influye en la sobrevida específicamente en
resultados neonatales asociados al parto vaginal en con- el grupo de los periviables.
traste con el parto por cesárea8. No hubo diferencias en Actualmente, se están llevando a cabo 2 grandes
la cohorte completa, sin embargo, los RN <1.000 gra- estudios, EPICURE y EXPRESS16, que hasta hoy en
mos mostraron peores resultados a corto plazo en cuanto resultados preliminares han demostrado claro beneficio
a mortalidad, hemorragia intraventricular (HIV) severa en sobrevida con los corticoides antenatales, el uso de
y leucomalacia periventricular, y especialmente el grupo tocolisis y surfactante, pero no con la cesárea como vía
<751 gramos tenía dos veces más riesgo de HIV severa de parto.
en el período neonatal precoz y 11 veces más riesgo de Por lo tanto, hasta ahora resultados de distintos
leucomalacia periventricular en RN por parto vaginal. centros y países son inconsistentes. La gran mayoría de
Tras esto, globalmente se adoptó una conducta procesá- los estudios son retrospectivos y la cesárea parece tanto
reas en prematuros extremos, especialmente en el grupo aumentar como disminuir la sobrevida y morbilidad; sin
que hoy definimos como periviables. embargo, en contexto de los primeros estudios publica-
Posteriormente en 2008, un grupo pediátrico in- dos, ha aumentado la tasa global de cesáreas en prema-
glés publicó un trabajo de similares características, una turos extremos por la creencia de que existe un beneficio
revisión retrospectiva que incluyó a 411 RN. En este real en este grupo de RN prematuros17. Sí hay consenso
grupo no hubo diferencias significativas en la mortalidad en preferir el parto por cesárea en presentaciones distóci-
(12,7% cesárea versus 14,5% parto vaginal), discapaci- cas, lo que parece ser universalmente aceptado18.
dad neurológica a 2 años (46,8% cesárea versus 47,7% Uno de los resultados neonatales más relevantes es la
parto normal), incluso en RN <26 semanas y/o <750 hemorragia intraventricular (HIV) dado su asociación
gramos. Tampoco mostró diferencias en cuanto a la con parálisis cerebral e impacto en el neurodesarrollo
incidencia de displasia broncopulmonar, enterocolitis de estos niños. Específicamente, los estudios disponibles
necrotizante ni hemorragia interventricular9. hasta hoy han concluido que son la edad gestacional al
Desde entonces, múltiples estudios han sido publi- parto y el puntaje de Apgar los 2 factores más íntima-
cados al respecto. mente relacionados a HIV de alto grado, sin diferencia
El grupo estadounidense liderado por Malloy significativa por peso de nacimiento, sexo, vía de parto,
(2008)10 concluyó que la cesárea disminuye la mor- embarazo múltiple o corioamnionitis19,20. Otro factor
talidad neonatal solo en RN )25 semanas, indepen- claramente relacionado es la hipoperfusión sistémica,
diente de otros factores, sin relación con enterocolitis casos como bradicardias y alteraciones al doppler en
necrotizante, leucomalacia periventricular y hemorragia fetos con restricción de crecimiento intrauterino (RCIU)

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resultan ser los principales predictores de HIV severas, el médico obstetra intenta, en estas condiciones, facilitar
sin asociación con la vía de parto19. la extracción fetal mediante este tipo de incisión. Sin em-
Al día de hoy existen 3 guías internacionales de bargo, este tipo de histerotomía no se ha asociado a dis-
expertos que establecen las siguientes recomendaciones minución de mortalidad ni convulsiones neonatales24.
para el parto en prematuros extremos/RN perivia- La recomendación de los grupos de expertos inter-
bles3,21,22: nacionales3,21,22 es realizar una histerotomía transversa
s .O SE RECOMIENDA CESÕREA RUTINARIA PORQUE NO HA baja como primera opción, independiente de la edad
demostrado disminuir mortalidad ni hemorragia gestacional y, de no ser posible la extracción fetal segura
intraventricular10. y atraumática, convertir a una incisión en T invertida,
s 0ARTO PERIVIABLEPREMATURO EXTREMO POR S¤ MISMO NO y solo en casos muy seleccionados de anticipar mayor
constituye indicación de cesárea. Sí lo es la presencia manipulación intrauterina optar de entrada por una
concomitante de: histerotomía clásica25. Es muy importante recordar que
a. Presentaciones fetales no cefálicas. pueden utilizarse en forma complementaria relajantes
b. RCIU con deterioro de la unidad feto placentaria. uterinos como nitroglicerina para facilitar la extracción
s 6¤A DE PARTO DEBE SER INDIVIDUALIZADA TOMANDO EN fetal.
cuenta la morbilidad materna posterior y la posibili- Nuestra recomendación local es, consecuentemente,
dad de morbimortalidad fetal actual. realizar como primera línea una histerotomía transversa
arciforme corporal baja (Figura 5).

¿INFLUYE EL TIPO DE HISTEROTOMÍA EN LA CESÁREA


EN EL PRONÓSTICO PERINATAL? EXPERIENCIA PARTOS EN PREMATUROS EXTREMOS Y RE-
SULTADOS NEONATALES, HOSPITAL SANTIAGO ORIEN-
En distintas series internacionales, se realizó histeroto- TE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE - AÑO 2015
mía clásica (vertical extensa) a 20%-50% de las pacien-
tes con embarazos entre 23 y 26 semanas. El riesgo de
requerir esta incisión disminuye conforme aumenta la MATERIAL Y MÉTODO
edad gestacional23.
El riesgo de recibir una histerotomía clásica está fuer- Se realizó una revisión descriptiva retrospectiva de todos
temente asociado a RCIU, peso de nacimiento <1.000 los RN prematuros extremos y/o con extremo bajo peso
gramos y presentaciones no cefálicas, independiente de de nacimiento en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis
la edad gestacional23, probablemente considerando que Tisné Brousse durante el año 2015, definidos para este

Figura 5. Imagen de histerotomía transversa arciforme corporal baja.

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protocolo como RN de edad gestacional )28 semanas CAUSAS DE PARTO PREMATURO


y/o )1.250 gramos de peso de nacimiento. Un total de
54 embarazos durante dicho año cumplieron el criterio De las 50 pacientes de la muestra, podemos clasificar las
de inclusión, sin embargo, se excluyeron de nuestros causas que eventualmente produjeron el parto prematu-
resultados 1 parto en domicilio y 3 partos con recién ro según se describe a continuación y se evidencia en la
nacidos polimalformados, debido al posible sesgo en Figura 6.
los resultados neonatales, por lo que se incluyeron final- s  PACIENTES INICIARON TRABAJO DE PARTO EN FORMA
mente 50 embarazos, de los que se obtuvieron 56 RN (8 espontánea, 6 de ellas asociado a rotura prematura
embarazos gemelares, en 2 de ellos solo 1 recién nacido de membranas. De la muestra 4 pacientes tenían
cumplía criterios de inclusión). el diagnóstico de incompetencia cervical: 2 de ellas
Se realizó la revisión una a una de cada ficha obsté- con cerclaje de rescate (1 de ellas embarazo gemelar),
trica, incluyendo la revisión del protocolo operatorio en 1 con cerclaje profiláctico a las 14 semanas y 1 sin
caso de cesárea con fin de verificar la técnica utilizada en cerclaje.
la laparotomía e histerotomía, además de corroborar la s  PACIENTES SE DECIDI˜ LA INTERRUPCI˜N EN CONTEXTO
presentación fetal al momento del parto y se rescataron de complicaciones asociadas a RCIU.
las biopsias de las placentas en caso de estar disponibles. s  PACIENTES EN CONTEXTO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS
Además, se revisaron una a una las 56 epicrisis neonata- a preeclampsia/síndrome de HELLP, 2 de ellas con
les para registrar los resultados de mortalidad e inciden- diagnóstico de restricción de crecimiento intrauteri-
cia de patologías asociadas a la prematurez. no asociado.
s  PACIENTES EN CONTEXTO DE DESPRENDIMIENTO PREMA-
turo de placenta normo inserta (DPPNI).
RESULTADOS s  PACIENTE POR ESTADO FETAL NO TRANQUILIZADOR EN CON-
texto de oligoamnios (OHA) y un registro basal no
Del total de 50 embarazos y 56 RN, en las siguientes estresante (RBNS) ominoso.
tablas se presentan las características generales de los em- s  PACIENTE POR CORIOAMNIONITIS CON 20- DE  D¤AS
barazos incluidos en el estudio (Tabla 1) y de los recién de evolución.
nacidos (Tabla 2). Destaca que, en este grupo, la cesárea
como vía de parto alcanza el 72%, versus 28% de partos Sin duda alguna, el inicio espontáneo del trabajo
vaginales. de parto, con o sin rotura prematura de membranas

Tabla 1. Características de los 50 embarazos de las pacientes con partos prematuros extremos en el
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015

Características Número

N° de embarazos 50
Edad materna promedio (años) 29,5 ± 6,8 años (15-42)
Adolescentes (<20 años) 4 (8%)
Gestantes tardías (*40 años) 4 (8%)
Paridad
Primigesta 20 (40%)
Nulípara (GxP0) 2 (4%)
Multípara 28 (56%)
Gran multípara (*5 partos) 0 (0%)
Edad gestacional al parto (semanas) 27 ± .2,61 (22-33)
Vía de parto
Cesárea 36 (72%)
Vaginal 14 (28%)
Fórceps 0 (0%)
Embarazo múltiple 8 (16%)

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Tabla 2. Características de los 56 RN prematuros extremos en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse
durante el año 2015. Se detalla promedio de edad gestacional,
peso de nacimiento y puntaje de Apgar, ± desviación estándar, (rango)

Características Número

N° de recién nacidos 56
Edad gestacional al parto (semanas) 27 ±2,56 (22-33)
Peso de nacimiento (gramos) 816,9 ±217,9 (352-1.256)
Puntaje de Apgar 1’ 5,48 ±2,81 (0-9)
Puntaje de Apgar 5’ 6,88 ±2,73 (0-9)
Vía de parto
Cesárea 41 (73,2%)
Vaginal 15 (26,8%)
Fórceps 0 (0%)
Sexo recién nacido
Masculino 33 (58,9%)
Femenino 22 (39,3%)
Indeterminado 1 (1,8%)

Figura 6. Causas primarias del parto prematuro extremo en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015.

asociadas, constituye la causa más importante de parto embarazo gemelar), de los cuales en 4 pacientes se aso-
prematuro en este grupo ya que representa 50% de los ció a RPM. Hubo solo 1 paciente con trabajo de parto
casos; cabe destacar que la gran mayoría de ellos (76%) prematuro en presentación podálica, con retención de
no está asociada a RPM. Lo sigue como segunda causa cabeza última (fallecido).
la RCIU como causa de interrupción del embarazo en Clásicamente, en este grupo existe la indicación de
30% de los casos y, en tercer lugar, las complicaciones de enviar la placenta a estudio anátomo-patológico, que
los síndromes hipertensivos, que representan el 12% de resultaría especialmente útil en este grupo dado que clí-
nuestra casuística. nicamente se han manifestado como un trabajo de parto
Del total de las pacientes con trabajos de parto prematuro idiopático y el estudio placentario ayudaría
prematuro espontáneos (n =25 pacientes), estuvo en a dilucidar la etiología de este fenómeno. En la Tabla
este grupo el total de partos vaginales de la muestra, 3 se exponen las indicaciones para enviar la placenta a
correspondiente a 14 partos (15 recién nacidos, dado 1 estudio.

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Tabla 3. Indicaciones de estudio anátomo-patológico de la placenta


Indicaciones maternas
s 0REECLAMPSIA(%,,0  SEMANAS
s (IPERTENSI˜N ARTERIAL CR˜NICA CON 2#)5
s $ESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO INSERTA
s 3EPSIS MATERNA PERIPARTO
s 4RAUMA MATERNO SEVERO SI RECI£N NACIDO EN MALAS CONDICIONES
s 0ATOLOG¤A MALIGNA DURANTE EL EMBARAZO
Indicaciones fetales
s ÊBITOMUERTE NEONATAL
s 2ECI£N NACIDO PREMATURO  SEMANAS
s Malas condiciones al nacimiento: pH cordón <7,0, Apgar <6 a los 5’, ventilación >10 minutos, anemia severa
s 2#)5 P 
s )NFECCI˜NSEPSIS NEONATAL
s #ONVULSIONES NEONATALES
s (IDROPS FETAL
s %MBARAZO GEMELAR CON GEMELOS DISCORDANTES
s /LIGO O POLIHIDROAMNIOS SEVERO
Indicaciones placentarias
s !NORMALIDADES F¤SICAS INFARTOS TUMORES HEMORRAGIAS TROMBOSIS MAL OLOR CICATRIZ
s 0EQUE¶A O GRANDE PARA EL PERCENTIL DE CRECIMIENTO DEL RECI£N NACIDO
s !NOMAL¤AS DEL CORD˜N
Fuente: Zuccollo J. (2010) A practical approach to placental examination. Birth 12 (4): 39-41.

Específicamente dentro del grupo de pacientes con branas fetales, corion y/o amnios con o sin necrosis)26
trabajo de parto prematuro espontáneo, el estudio pla- y funicitis (inflamación aguda del cordón umbilical
centario arrojó los siguientes resultados (Figura 7): con infiltración de leucocitos polimorfonucleares
s   PACIENTES  ,A PLACENTA NO FUE ENVIADA A BIOPSIA en la pared de los vasos umbilicales y gelatina de
s   PACIENTES  ,ESIONES INFLAMATORIAS AGUDAS Warthon, que traduce una respuesta inflamatoria
incluye corionitis y corioamnionitis (presencia de sistémica fetal)26-28; estas 3 son manifestaciones de in-
leucocitos polimorfonucleares que infiltran las mem- fecciones ascendentes. Por otro lado, existe también

Figura 7. Hallazgos en el estudio anátomo-patológico de la placenta en pacientes con parto prematuro extremo que iniciaron trabajo de
parto espontáneo (independiente de la vía de parto) en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015.

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la vellositis, lesión inflamatoria que suele ser crónica alta tasa de presentaciones distócicas en prematuros, que
y aparece de preferencia en las infecciones transpla- se incrementa conforme disminuye la edad gestacional.
centarias26. En nuestra serie 5 pacientes presentaron En nuestro grupo de pacientes, en 18 de 50 embarazos,
funicitis aguda, 3 corioamnionitis y 4 corionitis. es decir en 36%, alguno de los fetos se encontraba en
s   PACIENTES  ,ESIONES NO INFLAMATORIAS AISLA- una presentación distócica al momento del parto, in-
das. En este grupo encontramos lesiones asociadas a dependiente de los otros diagnósticos obstétricos que
daño vascular en el lecho placentario, tales como: desencadenaron el parto. Dado que el 16% de los emba-
- Aumento de depósitos de fibrina intervellositaria razos en nuestra serie era gemelar, al haber más de 1 feto
que se asocian a probables fenómenos inmunoló- se incrementa la probabilidad de que alguno de ellos no
gicos en el lecho materno29 (trombofilias, síndro- esté en presentación cefálica y a priori incrementa la tasa
me antifosfolípidos, coagulopatías) y restricción de cesáreas solo por esta indicación.
de crecimiento intrauterino27. Las causas de cesárea en nuestro grupo se presentan a
- Infartos placentarios. continuación (Figura 8).
- Hematomas intervellositarios. En nuestra serie, todas las pacientes con trabajo de parto
En nuestra serie 4 pacientes presentaron aumentos prematuro espontáneo en presentación cefálica sin indica-
aislados de fibrina intervellositaria y 1 de ellas un ción de cesárea de urgencia tuvieron un parto vaginal. Los
hematoma intervellositario. partos por cesárea en nuestro grupo tuvieron indicaciones
s   PACIENTES  3IGNOS DE INMADUREZ PLACENTARIA %STE indiscutibles de interrupción por vía alta, dado la ausencia
signo en forma aislada es inespecífico, ya que puede de condiciones obstétricas favorables en contexto de la edad
asociarse a hipoxia fetal, restricción de crecimiento in- gestacional en casos de necesidad de interrupción urgente.
trauterino, diabetes materna e incompatibilidad Rh27. De las 25 pacientes que iniciaron trabajo de parto en
s   PACIENTE  0LACENTA SIN HALLAZGOS PATOL˜GICOS forma espontánea, 13 (52%) se encontraban en presen-
tación cefálica y 12 (48%) en presentación no cefálica.
En nuestra muestra, de un total de 50 pacientes se
CAUSAS DE CESÁREA registró un total de 6 (12%) con diagnóstico de infección
(E INDICACIÓN POR DISTOCIA DE PRESENTACIÓN) ovular o corioamnionitis, de las cuales 3 presentaban
condiciones para progresar espontáneamente a un trabajo
De las 50 pacientes obstétricas, 72% tuvo un parto por de parto vaginal, mientras que otras 3 tuvieron un parto
cesárea. Existe una recomendación concordante por par- por cesárea dado que una de ellas presentó un despren-
te de las sociedades científicas de privilegiar el parto por dimiento prematuro de placenta normoinserta, otra pa-
cesárea en fetos con presentaciones distócicas, con el fin ciente tenía doble cicatriz previa de cesárea y la paciente
de lograr un parto lo más atraumático posible, ya que en restante el feto se encontraba en presentación podálica.
este grupo el beneficio fetal supera el perjuicio materno Del total de pacientes, 8 de 50 (16%) presentaron
de recibir una cesárea corporal. Independiente de la in- RPM, de las cuales 50% se resolvió por parto vaginal
dicación de cesárea asociada a otras patologías, existe una (inició trabajo de parto espontáneo) y el 50% restante se

Figura 8. Causas de cesáreas en prematuros extremos en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015.

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realizó cesárea en contexto de desprendimiento de placen- nenstiel), embarazo de 29 semanas con diagnóstico
ta (1 paciente), deterioro de la unidad feto placentaria en de RCIU severa y doppler con flujo diastólico reverso
feto con restricción de crecimiento asociada (1 paciente) y en la arteria umbilical e hipertensión arterial crónica
trabajo de parto en presentación podálica (2 pacientes). descompensada con crisis hipertensivas frecuentes.
En cuanto a los síndromes hipertensivos, en este grupo Maduración pulmonar completa. RN pequeño para
16 pacientes (32%) presentaba algún tipo de síndrome an- la edad gestacional, peso 860 gramos, Apgar 5-7, fa-
tihipertensivo asociado, que se desglosan en la Tabla 4. To- llece por hemorragia pulmonar al tercer día de vida.
das ellas tuvieron su parto por cesárea, sin embargo solo en s #ASO  0ACIENTE PRIMIGESTA TARD¤A DE  A¶OS EMBARAZO
5 pacientes el síndrome hipertensivo como tal constituyó la de 25 semanas gemelar bicorial biamniótico por ovodona-
indicación de cesárea y en los 11 casos restantes la indica- ción, amenaza de parto prematuro con fetos en presenta-
ción de interrupción del embarazo se debió a complicacio- ción cefálica-transversa. Maduración pulmonar completa.
nes asociadas a restricción de crecimiento intrauterino que a. Gemelo A: RN adecuado para la edad gestacio-
presentaban estas pacientes en forma concomitante. nal, peso 915 gramos, Apgar 7-8. Evoluciona con
enfermedad de membrana hialina, enterocolitis
necrotizante grado II, hemorragia intracerebral gra-
TÉCNICA QUIRÚRGICA EN CESÁREAS do II sin leucomalacia periventricular, y displasia
broncopulmonar severa al alta (O2 dependiente).
En cuanto a la técnica quirúrgica en las 36 cesáreas realiza- b. Gemelo B: RN adecuado para la edad gestacional,
das durante el año 2015 en nuestro servicio en prematuros peso 910 gramos, Apgar 5-8. Fallece por hemorragia
extremos, se presentan los siguientes resultados (Figura 9). pulmonar y falla multiorgánica al tercer día de vida.
En nuestro servicio de obstetricia y ginecología,
como primera opción se realiza la laparotomía de Pfan-
nenstiel y una histerotomía arciforme baja de entrada, INTERVENCIONES PROTECTORAS
acorde a las recomendaciones de expertos.
En nuestra casuística, 2 pacientes de las 36 sometidas Existen intervenciones con efectos beneficiosos probados
a cesárea recibieron una laparotomía media infraumbili- en los RN, como lo son la administración de corticoides
cal con una histerotomía clásica corporal, realizadas por antenatales y la neuroprotección con sulfato de magnesio
el mismo operador. Los casos fueron los siguientes: en RN menores a 30 semanas.
s #ASO  0ACIENTE DE  A¶OS MULT¤PARA DE  DOBLE En nuestra casuística, dado la edad gestacional de los
cicatriz de cesárea anterior (por laparotomía de Pfan- embarazos incluidos, todas las pacientes eran susceptibles

Tabla 4. Síndromes hipertensivos asociados a las pacientes obstétricas con partos prematuros extremos en el
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015
Hipertensión arterial crónica = 8 pacientes
- Sin patología sobreagregada = 2 pacientes. Interrupción de embarazo por alteración del doppler en RCIU.
- Insuficiencia renal crónica en hemodiálisis sobreagregada = 1 paciente. Interrupción de embarazo por altera-
ción del doppler en RCIU.
- Preeclampsia severa sobreagregada = 3 pacientes. Interrupción de embarazo por alteración del doppler en
RCIU en todas.
- Síndrome de HELLP sobreagregado = 2 pacientes. 1 interrupción de embarazo por compromiso materno y 1
interrupción por alteración del doppler en RCIU.
Preeclampsia moderada (aislada) = 3 pacientes
En todas interrupción de embarazo por alteración del doppler en RCIU.
Preeclampsia severa (aislada) = 3 pacientes
- 1 interrupción de embarazo por deterioro materno por insuficiencia renal aguda.
- 1 interrupción de embarazo por deterioro de unidad feto placentaria no asociado a RCIU.
- 1 interrupción de embarazo por alteración del doppler en RCIU.
Síndrome de HELLP (aislado) = 2 pacientes
En ambas el síndrome de HELLP fue la causa de interrupción del embarazo, en una de ellas se asoció a coagulación
intravascular diseminada y shock.
RCIU= restricción de crecimiento intrauterino.

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Figura 9. Laparotomía e histerotomía en cesáreas en prematuros extremos en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse
durante el año 2015. LMIU: Laparotomía media infraumbilical.

de recibir corticoides. Del 100%, solo 58% completó la otras sólo partos vaginales. De un total de 56 recién
maduración pulmonar, es decir, recibió la primera dosis nacidos, la sobrevida global fue de 69,6% (39 recién na-
al menos 48 horas previo al parto, principalmente porque cidos) en los prematuros extremos nacidos en el Hospital
un importante porcentaje de ellas ingresó a nuestro servi- Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año
cio en trabajo de parto avanzado que, como fue descrito, 2015. En la figura a continuación se presenta la sobrevi-
es la principal causa de parto prematuro en este grupo. da según la vía de parto (Figura 10).
En cuanto al sulfato de magnesio, 46 de 50 pacientes Recién a las 25 semanas se registran RN durante
tenían edad gestacional igual o menor a 30 semanas. De 2015 tanto por parto vaginal como por cesárea, estable-
estas 46 pacientes candidatas a recibir esta intervención, ciéndose a las 25 y 26 semanas de gestación una ventaja
solo 37% recibió efectivamente las 4 horas de neuropro- de la cesárea sobre el parto vaginal. Sin embargo, el
tección fetal con sulfato de magnesio, y el porcentaje que número de casos es muy pequeño para determinar con-
no recibió fue en su gran mayoría en el mismo contexto clusiones estadísticamente significativas.
que los corticoides, ya que no alcanzaron a recibirlo por Como se revisó en la literatura, la edad gestacional es
ingresar al servicio en trabajo de parto avanzado. el mejor predictor de sobrevida neonatal. No se registra
sobrevida a las 22 ni a las 24 semanas en nuestra serie,
mientras que a las 25 semanas parece haber un punto de
RESULTADOS NEONATALES inflexión. A las 23 semanas, de un total de 3 embarazos
y 4 RN, todos ellos por parto vaginal, sólo se registró
Sobrevida 25% de sobrevida (es decir, sobrevivió 1 de ellos). En
los 3 embarazos se confirmó con el análisis anátomo-
Dado que nuestra casuística es pequeña, para algunas patológico de la placenta corioamnionitis aguda. El úni-
edades gestacionales sólo se registraron cesáreas y para co RN sobreviviente presentó hemorragia intracerebral

Figura 10. Porcentaje


de sobrevida según vía
de parto.

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grado III, leucomalacia periventricular en la ecografía - DBP moderada (al alta, necesidad de FiO2 <30%/
cerebral y displasia broncopulmonar severa al alta (02 O2 intermitente): 12,8%.
dependiente). - DBP severa (al alta, necesidad de FiO2 *30%/O2
De los 17 RN fallecidos, las causas de muerte son permanente): 18%.
muy variables y se detallan a continuación en orden s (EMORRAGIA INTRACEREBRAL ()#  %N CUANTO A ESTA
descendente según su frecuencia: patología, se desarrolla precozmente al nacimiento,
s  FALLECEN POR FALLA MULTIORGÕNICA ASOCIADA A HEMO- y se registró en 6 RN fallecidos, siendo catalogada
rragia pulmonar y trastorno de coagulación. como causa de muerte en uno de ellos. En cuanto a
s  FALLECEN EN ATENCI˜N INMEDIATA los sobrevivientes:
s  FALLECEN POR DISFUNCI˜N RESPIRATORIA SEVERA - Sin HIC: 34,2%
s  HEMORRAGIA INTRACEREBRAL SEVERA - HIC grado 1: 34,2%
s  DISFUNCI˜N CARDIACA POR ANEMIA SEVERA - HIC grado 2: 18,4%
s  MORTINATO - HIC grado 3: 5,3%
- HIC grado 4: 7,9%
Del total de la muestra de recién nacidos, 28,6%
presentó puntaje de Apgar bajo definido como puntaje
)3 al minuto y/o )5 a los 5 minutos30. Sin embargo, DISCUSIÓN
en el grupo de los fallecidos, se cumplió este criterio en
47%, es decir, 53% de los fallecidos no presentó puntaje De las pacientes de nuestra muestra, aunque en cuanto al
de Apgar bajo al momento del nacimiento. perfil etario no parecen haber grandes diferencias con la
población obstétrica general, destaca un alto porcentaje
Patologías asociadas a la prematurez de embarazos múltiples, mucho mayor al de la población
general, que se describe alrededor del 1%, versus 16% en
En la tabla a continuación se expone la incidencia en los nuestra casuística.
recién nacidos de las principales patologías derivadas de
la prematurez (Tabla 5). Tabla 5. Incidencia de patologías asociadas
Dado que un alto porcentaje de los RN por parto a la prematurez según vía de parto y total
vaginal falleció precozmente (53%), los resultados no
tienen poder estadístico para compararlos con el grupo Nº de recién nacidos Cesáreas Vaginal Total
que nació por cesárea. Sin embargo, sí se puede estable-
cer la incidencia global de la patología en el grupo de los Sin enterocolitis 25 5 30
sobrevivientes. Grado I 1 0 1
De los 39 RN que sobrevivieron, la incidencia de Grado II 4 1 5
las principales patologías asociadas a la prematurez fue Grado III 2 1 3
la siguiente: Fallecidos <24 h/sin información 9 8 17
s %NTEROCOLITIS NECROTIZANTE %#.  41 15 56
- 76,9% sin ECN
- 2,6% grado I Sin leucomalacia periventricular 15 2 17
- 12,8% grado II Con leucomalacia periventricular 16 5 21
- 7,7% grado III Fallecidos <24 h/sin información 10 8 18
s %NFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA %-(  41 15 56
- Sin EMH: 25,6%
- Con EMH: 74,4% Sin enf. membrana hialina 7 3 10
s ,EUCOMALACIA PERIVENTRICULAR ,06  Con enf. membrana hialina 25 4 29
- Sin LVP: 43,6% Fallecidos <24 h/sin información 9 8 17
- Con LPV: 56,4%
s $ISPLASIA BRONCOPULMONAR $"0  3E CONSIDERA ESTA 41 15 56
enfermedad en los RN prematuros si precisan oxíge-
Sin displasia broncopulmonar 16 2 19
no suplementario con FiO2 >21% durante 28 días
Displasia broncopulmonar leve 6 2 8
o más, considerando ciertos criterios de gravedad31,
Displasia broncopulmonar moderada 3 2 5
según los cuales la incidencia de esta patología en
Displasia broncopulmonar severa 6 1 7
nuestra serie fue la siguiente: Fallecidos <24 h/sin información 10 8 17
- Sin DBP: 48,7%.
- DBP leve (al alta, respira aire ambiente): 20,5%. 41 15 56

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El trabajo de parto prematuro espontáneo es el prin- gía, la edad gestacional al parto sigue siendo el parámetro
cipal contribuyente a este grupo de los prematuros extre- más importante en sobrevida y morbilidad neonatal y
mos. Una vez más, esta vez basándonos en los hallazgos futura, con un impacto muy severo de tal manera que
placentarios, se encuentra en contexto de un síndrome hasta el 25% de los RN a las 25 semanas o antes tienen
con múltiples etiologías subyacentes, donde si bien su secuelas neurológicas moderadas o graves.
principal causa parece ser la infección ascendente, al La vía de parto debe ser individualizada y la edad
menos el 20% se debe a una etiología basada en un daño gestacional por sí sola no constituye una indicación de
vascular de evolución más subaguda/crónica, por lo que cesárea, siempre considerando que estas pacientes desde
parece especialmente relevante el estudio placentario en el punto de vista obstétrico en su mayoría están inmersas
este grupo de pacientes. en un contexto complejo de múltiples patologías, o son
De la altísima incidencia de cesáreas, la gran mayoría pacientes que se presentan en el servicio de urgencia en
de ellas son multifactoriales debido a la alta incidencia trabajo de parto prematuro avanzado con pocas alterna-
de presentación distócica, muchísimo mayor que en la tivas terapéuticas en ese momento, y debemos considerar
población obstétrica de término, que en nuestra data a priori la alta probabilidad de una operación cesárea
alcanzó el 36%, pero en general desde el punto de vista dado la alta frecuencia de distocia de presentación a estas
obstétrico nos vemos enfrentados a pacientes complejas edades gestacionales.
con múltiples patologías en las que una u otra determina, En contexto de los resultados erráticos obtenidos en
en definitiva, la interrupción del embarazo por cesárea. la evidencia internacional, debe considerarse la existencia
A pesar de ser una serie pequeña, los síndromes de eventos agudos que deterioran el bienestar fetal como
hipertensivos registrados fueron clínicamente severos y la corioamnionitis y la hipoxia fetal en casos de RCIU,
destaca la altísima y precoz asociación con restricción de ambas patologías fehacientemente asociadas con parálisis
crecimiento intrauterino. cerebral y daño neurológico infantil, por lo que la cesárea
En cuanto a la técnica quirúrgica, aunque el nú- no beneficiaría particularmente a este grupo. Además, en
mero de pacientes en nuestra serie es pequeño, las dos este grupo especialmente vulnerable, dado que el trabajo
pacientes con histerotomías verticales no tuvieron mejor de parto prematuro avanzado espontáneo es la principal
resultado neonatal, lo que apoya y es concordante con la causa, resulta muy difícil aplicar oportunamente las
evidencia y recomendaciones expuestas. intervenciones protectoras como lo son los corticoides
Destaca en los resultados la baja tasa de uso de antenatales y el sulfato de magnesio, por lo que inevita-
sulfato de magnesio para neuroprotección fetal, ya que blemente un grupo de pacientes siempre quedará fuera
asumiendo que es falta de tiempo para aplicarlo con- de nuestro alcance preventivo.
trasta con una tasa muchísimo mayor de maduración Por lo tanto, no se recomienda realizar una cesárea
pulmonar con corticoides. Sin embargo, en la práctica en forma rutinaria porque no ha demostrado disminuir
muchas veces estos embarazos son de alto riesgo y las mortalidad ni la incidencia de hemorragia intracerebral,
pacientes se han hospitalizado en instancias previas o in- pero sí son indicaciones absolutas de resolución por vía
mediatamente a su ingreso reciben corticoides, mientras alta la RCIU a esta edad gestacional y las presentaciones
que muchas veces el parto se desencadena súbitamente fetales no cefálicas.
a raíz de alguna complicación y por eso no alcanzan a En cuanto a la técnica quirúrgica en la cesárea, la
recibir la profilaxis con sulfato de magnesio. histerotomía vertical se reserva para casos muy seleccio-
nados y solo está recomendada en caso de anticipar ma-
yor manipulación intrauterina de lo habitual, pero debe
CONCLUSIONES preferirse la realización de una histerotomía transversa
baja corporal, ya que puede complementarse con el uso
Definitivamente, a pesar de los grandes esfuerzos de la de un relajante uterino como nitroglicerina y prolongar-
medicina actual y las modernas unidades de neonatolo- se en forma de “T” o “J” de ser necesario.

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Caracterización de los partos prematuros


en Hospital Dr. Luis Tisné Brousse
durante año 2015
Rosa María Barrios R1; Jorge Varas C.2, José Lattus O3.

RESUMEN

Introducción: El parto prematuro se define como el nacimiento previo a las 37 semanas de gestación.
Su importancia radica en que se relaciona con mayor morbimortalidad perinatal. Pese a los esfuerzos por
disminuir su incidencia, se estima que anualmente ocurre en 6% al 11% del total de los nacimientos.
Objetivo: Caracterizar la totalidad de partos prematuros ocurridos en el Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse, durante el año 2015, analizando la edad gestacional al nacimiento, la vía de parto, y los
resultados perinatales.
Material y método: Desde los registros del Servicio de Neonatología se abstuvieron los datos de la
totalidad de partos ocurridos durante el año 2015 y se seleccionaron los partos menores a 37 semanas
de edad gestacional. Los datos se analizaron con el programa Excel 2010.
Resultados: Se registraron 5.451 partos, de los cuales 680 fueron menores a 37 semanas (12%). El
5% correspondieron a partos prematuros extremos menores a 28 semanas de gestación, mientras que
el 71% fueron partos prematuros tardíos mayores a 34 semanas de gestación. El embarazo múltiple
se registró en 8% de los partos prematuros. El peso promedio de los recién nacidos fue de 2.329 gra-
mos. La tasa de cesárea fue de 42%. El puntaje Apgar menor a siete a los cinco minutos fue reporta-
do en 5% de los recién nacidos prematuros.
Conclusiones: De acuerdo a nuestra revisión el porcentaje de parto prematuro fue mayor al repor-
tado a nivel nacional y se compara con cifras de países desarrollados. Puede explicarse porque nuestro
centro funciona como hospital de referencia nacional. Hubo 12% más de cesárea en relación al pro-
medio hospitalario (42% versus 30%), asociado a distocias de presentación fetal y a la necesidad de
rápida interrupción del embarazo por patologías maternas y/o fetales.
Palabras clave: Parto prematuro, características, morbimortalidad perinatal.

SUMMARY

Introduction: Preterm birth is defined as birth prior to 37 weeks gestation. Its importance is that is
associated with increased perinatal morbidity and mortality. Despite efforts to reduce its incidence, it
is estimated that annually occurs in 6 to 11% of all births.

1
Médico en programa formación de especialistas Universidad de Chile.
2
Médico Obstetricia y Ginecología, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
3
Médico Ginecólogo-Obstetra. Profesor asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio de Obstetricia y Gine-
cología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

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Objective: To characterize the whole of premature births in the hospital Dr. Luis Tisné Brousse, du-
ring 2015, analyzing the gestational age at birth, mode of delivery, and perinatal outcomes.
Material and methods: From the records of the Neonatology Service data of all births that occurred
during 2015 and deliveries were selected less than 37 weeks gestational age abstained. Data were
analyzed with the Excel 2010 program.
Results: 5,451 births, of which 680 were less than 37 weeks (12%), were recorded. 5% were ex-
treme preterm birth less than 28 weeks gestation, while 71% were late preterm births greater than
34 weeks gestation. Multiple pregnancies occurred in 8% of preterm births. The average weight of
newborns was 2,329 grams. The caesarean section rate was 42%. The less than seven at five minutes
Apgar score was reported in 5% of preterm infants.
Conclusions: According to our review the rate of preterm birth was higher than reported nationally
and compared to figures in developed countries. It can be explained because our center operates as a
national referral hospital. There were 12% more in relation to the hospital caesarean average (42%
versus 30%), associated with dystocia fetal presentation and the need for quick termination of preg-
nancy for maternal and / or fetal pathologies.
Key words: Premature birth, characteristics, morbidity and perinatal mortality.

INTRODUCCIÓN acuerdo al análisis anual del Centro Nacional de Esta-


dísticas de Salud de los Estados Unidos, el peso al nacer
El parto prematuro es definido como el nacimiento que menor de 2.000 gramos se asoció en 61% de muertes
ocurre antes de completar las 37 semanas de gestación, o en lactantes menores a un año6. Las tasas de mortalidad
previo a 259 días desde la fecha de última menstruación, entre los recién nacidos prematuros se correlacionan
con un límite inferior de 22 semanas de gestación o un con el peso al nacer y la edad gestacional al momento
peso al nacer mayor a 500 gramos. De los recién nacidos del parto. Es por esto que los recién nacidos menores a
pretérmino se estima que el 85% ocurre entre las 32 a 1.000 gramos (0,8% de los nacimientos en Estados Uni-
36 semanas de gestación, el 10% ocurre entre las 28 y dos) representan el 55% de todas las muertes de recién
31 semanas y el 5% nace antes de las 28 semanas de nacidos en el año 20056. En el caso de los prematuros
gestación1. Mundialmente se ha reportado que el par- extremos menores a 29 semanas de gestación, un estudio
to prematuro tiene una incidencia cercana al 11% del prospectivo de 11 años de duración establece que el 27%
total de nacimientos, con rangos que van desde el 5% de los recién nacidos fallece durante la hospitalización7.
en países europeos, hasta el 18% en países africanos1. La tasa de supervivencia de los prematuros extremos ha
De este modo, se estima que anualmente en el mundo mejorado con los avances en la atención prenatal asocia-
ocurren 15 millones de nacimientos prematuros2. Pese do al uso de corticoides y neonatal asociado al uso de
a los esfuerzos por reducir el número de partos prema- surfactante.
turos, la incidencia ha aumentado en la última década. El riesgo de morir por prematuridad es mayor en los
En el año 2013 Estados Unidos reportó una cifra de países en vías de desarrollo. En una revisión sistemática
11,8% de nacimientos prematuros, cifra que en relación de población latinoamericana, africana y asiática se con-
a los reportes de la década de 1990, ha aumentado en cluye que la prematuridad tiene un riesgo relativo de 6,8
21%3. En Chile, la incidencia reportada por la guía de veces más mortalidad neonatal con respecto a los recién
prevención de parto prematuro publicada en 2010 por nacidos de término, y que en los prematuros menores a
el Ministerio de Salud, señala que el 6% del total de los 32 semanas ese riesgo relativo aumenta a 28,88.
nacimientos corresponde a partos prematuros4, y según Aproximadamente el 70% de los partos prematuros
datos del Departamento de Promoción de la Salud de la ocurren espontáneamente como resultado del trabajo de
Mujer y el Recién Nacido de la Universidad de Chile, el parto prematuro (45%) o ruptura prematura de mem-
parto prematuro aumentó en 36% entre los años 1994 y branas (25%); el otro 30% de los nacimientos ocurre por
2012, con una prevalencia de 7,7% en el año 20125. Este problemas maternos y/o fetales que obligan a la interrup-
aumento tanto en Chile como en el mundo se ha rela- ción del embarazo9. Múltiples factores de riesgo genéticos,
cionado con el aumento del embarazo múltiple asociado ambientales e inmunológicos contribuyen al parto pre-
a las técnicas de reproducción asistida. maturo. Se considera que esto es el resultado de cambios
Excluyendo las malformaciones congénitas, el bajo locales a nivel placentario o decidual que son capaces de
peso al nacer y la prematuridad, son los principales estimular la cascada del trabajo de parto o disminuir los
contribuyentes a la mortalidad infantil en el mundo. De factores que mantienen la quiescencia uterina9.

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CARACTERIZACIÓN DE LOS PARTOS PREMATUROS EN HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE DURANTE AÑO 2015

Fisiopatológicamente, las cuatro principales causas nacidos vivos entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de
que determinan un parto prematuro espontáneo son la 2015, ocurridos en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
activación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal materno Se excluyó todos los partos pensionados. Utilizando el
o fetal, las infecciones ya sea sistémicas o del tracto programa Excel 2010, se seleccionó los partos prematu-
genitourinario, la hemorragia decidual y la distención ros menores a 37 semanas y se analizaron los siguientes
uterina. Se cree que estos procesos pueden generar acor- datos: edad materna, edad gestacional al momento del
tamiento cervical previo al parto prematuro o la ruptura parto, vía de parto, peso del recién nacido, puntaje Ap-
prematura de membranas9. gar al minuto y los cinco minutos, y lugar de hospitali-
La activación prematura del eje hipotálamo-hipofisa- zación del recién nacido.
rio-adrenal, puede estar desencadenada por estrés físico
o psicológico de la madre que aumenta la producción
de hormona liberadora de corticotrofina (CRH) en la RESULTADOS
placenta, o por el feto que frente a alteraciones vasculares
placentarias libera hormona adrecorticotrófica (ACTH) Se analizaron 5.451 nacimientos ocurridos en el Hos-
que estimula la producción de compuestos estrogénicos pital Dr. Luis Tisné durante el año 2015 (Tabla 1). De
y prostaglandinas que por medio de metaloproteinasas ellos 680 (12%) correspondieron a partos menores a 37
activan el miometrio e inician el trabajo de parto9. semanas de gestación. La edad materna promedio de los
Con respecto a las infecciones, se cree que los trastor- partos prematuros fue de 28 años (DS 13-45 años). Se
nos de la inmunidad innata o adquirida de la madre, y registraron 56 embarazos múltiples (8%), correspon-
no solo la presencia de ciertas bacterias del tracto genital, diente a 54 embarazos gemelares y 2 embarazos triples.
son los causantes del parto prematuro, lo que explica por Del total de partos prematuros, hubo 339 partos vagina-
qué el tratamiento de las infecciones genitourinarias o les (50%), 329 cesáreas (48%), de los cuales 88 pacientes
periodontales no ha disminuido la incidencia del parto presentaban embarazos gemelares, por lo que el porcen-
prematuro9. La metrorragia del segundo trimestre au- taje corregido de cesárea corresponde a 285 casos (42%).
menta el riesgo de parto prematuro en siete veces10. La Hubo 12 partos con fórceps (2%). El peso promedio de
evidencia histológica de vasculopatía decidual, trombosis los recién nacidos fue de 2.329 gramos (DS 352-4202).
y desprendimiento placentario predisponen al parto Se registró Apgar menor a siete a los cinco minutos en
prematuro, ya que las zonas de desprendimiento liberan 35 recién nacidos (5%). Del total de prematuros ingre-
factor tisular decidual, que actúa como un activador de saron al Servicio de Neonatología 471 pacientes (69%),
la cascada de la coagulación para formar trombina, que el promedio de días de hospitalización fue de 17 días. La
se une a receptores que regulan la expresión de metalo- estadía en la unidad de cuidados intensivos fue en pro-
proteinasas11. Además la trombina es un potente activa- medio 11 días, mientras que en la unidad de cuidados
dor de interleucina 8, por lo que puede existir rotura de intermedios permanecieron en promedio 12 días. En la
membranas ovulares en ausencia de infección12. unidad de cuidados básicos hubo un promedio de 1,5
días de estadía. Se registraron 28 fallecimientos durante
la hospitalización (4%).
MATERIAL Y MÉTODOS Para profundizar el análisis, los 680 casos analizados
se agruparán de acuerdo a la edad gestacional al naci-
Desde la base de datos del Servicio de Neonatología, miento, por lo que se analizarán cuatro grupos (Tabla
se recogieron los registros del total de partos con recién 2). Los recién nacidos prematuros extremos (menores a

Tabla 1. Comparación de datos del total de partos hospitalarios y el total de partos prematuros ocurridos en 2015

Total Partos n =5.451 Partos prematuros n =680

Edad materna promedio 27 años (DS 13-47) 28 años


Embarazo múltiple 81 (1,5%) 54 (8%)
Parto vaginal 3.495 (64%) 339 (50%)
Cesárea 1.627 (30%) 285 (42%)
Fórceps 251 (5%) 12 (2%)
Peso RN promedio 3.280 gramos 2.329 gramos

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Tabla 2. Comparación de variables analizadas según grupo de prematuros definidos por edad gestacional

Variable Prematuros Prematuros entre Prematuros entre Prematuros entre


<28 semanas 28-31+6 semanas 32-33+6 semanas 34 y 36+6 semanas

Número de pacientes 38 (6%) 53 (8%) 106 (15%) 483 (71%)


Edad materna 28 años 30 años 28 años 29 años
Embarazos gemelares 5 6 8 37
Parto vaginal 15 (39%) 14 (26%) 45 (42%) 264 (54%)
Cesárea 23 (61%)/ 39 (73%)/ 61 (57%)/ 206 (43%)/
(nacimientos /n° cesárea) 19 (50)% 34 (64%) 56 (54%) 181 (37%)
Peso nacimiento 767 gr 1357 gr 1969 gr 2618 gr
Apgar <7 a los 5 min. 15 casos (39%) 7 casos (13%) 8 casos (7,5%) 7 (1%)
Estadía neonatología 55 43 20 9
Fallecidos 13 5 3 7

28 semanas de gestación) los recién nacidos prematuros nacimientos por cesáreas (73%), sin embargo al corregir
entre las 28 y 31+6 semanas de gestación, los recién naci- el porcentaje descontando los diez casos de cesárea en
dos prematuros entre 32 y 33+6 semanas de gestación y partos gemelares el porcentaje real descienden a 64%. El
los recién nacidos prematuros tardíos (entre las 34 y 36+6 peso promedio de los recién nacidos en este grupo fue de
semanas de gestación). 1.357 gramos (DS 645-1.900 gramos). Hubo siete casos
Con respecto a los prematuros extremos (nacidos de recién nacidos con puntaje Apgar menor a siete a los
previo a las 28 semanas), se registró un total de 38 na- cinco minutos (13%). En los casos de Apgar bajo siete
cimientos, que representa el 6% del total de los partos cinco nacimientos fueron por cesárea y dos por parto
menores a 37 semanas. En este grupo la edad materna vaginal. En este grupo de recién nacidos, el promedio
promedio fue 28 años (DS 16-42 años). Hubo 5 casos de hospitalización en el servicio de neonatología fue de
de embarazos gemelares. En cuanto a la vía de parto, 43,5 días. La estadía promedio en unidad de cuidados
hubo 15 nacimientos por parto vaginal (39%), y 23 intensivos fue de 20 días, mientras que en la unidad de
nacimientos por cesárea (61%), sin embargo cuatro cuidados intermedios fue de 24 días. Durante la hospi-
de estos procedimientos correspondieron a embarazos talización se registró 5 fallecimientos.
múltiples, de modo que el porcentaje real de cesárea en En el grupo de recién nacidos entre las 32 y 33+6
el grupo de prematuros extremos correspondió a 50%. semanas de gestación, hubo 106 partos, representando el
El peso promedio de los recién nacidos fue 767 gramos 15% del total de los prematuros menores a 37 semanas.
(DS 352-1.160 gramos). Se registró quince recién naci- La edad materna promedio fue 28 años (DS 15-44 años).
dos con puntaje Apgar menor a siete a los cinco minutos Se registraron ocho casos de embarazos gemelares. En
(39%). De estos pacientes, hubo nueve nacimientos por cuanto a la vía de parto, hubo 45 partos vaginales (42%),
parto vaginal, y seis nacimientos por cesárea. y 61 nacimientos por cesáreas (57%), sin embargo ocho
En este grupo de recién nacidos, se registró dos muer- de estos procedimientos correspondieron a embarazos
tes en atención inmediata, 35 hospitalizaciones en unidad múltiples, de modo que el porcentaje real de cesárea en
cuidados intensivos neonatal y un traslado hospitalario. este grupo correspondió a 54%. El peso promedio de los
El promedio de hospitalización en el servicio de neona- recién nacidos en este grupo fue de 1.969 gramos (DS
tología fue de 55 días. La estadía promedio en unidad de 700-2.850 gramos). Hubo ocho casos de recién nacidos
cuidados intensivos fue de 29 días, mientras que en la uni- con puntaje Apgar menor a siete a los cinco minutos
dad de cuidados intermedios fue de 25 días. En la unidad (7,5%). De estos pacientes, hubo un nacimiento por
de cuidados básicos la estadía promedio fue de 1,3 días. parto vaginal, y siete nacimientos por cesárea. En este
Durante la hospitalización se registró 13 fallecimientos. grupo de recién nacidos, el promedio de hospitalización
En el grupo de recién nacidos entre las 28 y 31+6 en el servicio de neonatología fue de 20 días. La estadía
semanas de gestación, hubo 53 partos, lo que representa promedio en unidad de cuidados intensivos fue de 8
el 8% del total de los prematuros menores a 37 sema- días, mientras que en la unidad de cuidados intermedios
nas. La edad materna promedio fue 30 años (DS 19-41 fue de 13 días. No se registraron fallecimientos.
años). Hubo seis casos de embarazos gemelares. En cuan- Con respecto a los prematuros tardíos (nacidos entre
to a la vía de parto, hubo 14 partos vaginales (26%), y 39 las 34 y 36+6 semanas), se registró un total de 483 na-

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CARACTERIZACIÓN DE LOS PARTOS PREMATUROS EN HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE DURANTE AÑO 2015

cimientos, que representa el 71% del total de los partos del trabajo activo y el parto vaginal podría mejorar la
menores a 37 semanas. En este grupo la edad materna supervivencia al reducir el estrés hipóxico, asfixia, y
promedio fue 29 años (DS 13-45 años). Hubo 34 casos la hemorragia intraventricular14. Sin embargo, no hay
de embarazos gemelares, dos casos de embarazos triples pruebas sólidas que apoyen esta hipótesis y la eviden-
y un caso de siameses. En cuanto a la vía de parto, cia disponible sugiere que la vía de parto no afecta la
hubo 264 nacimientos por parto vaginal (54%), 206 mortalidad perinatal o el desarrollo neurológico. En la
nacimientos por cesárea (43%), y 13 nacimientos con revisión Cochrane 2013 se evaluó los efectos de realizar
fórceps (3%). El porcentaje real de cesárea al descontar cesárea versus parto vaginal en mujeres con trabajo de
los embarazos múltiples fue de 37%. El peso promedio parto prematuro15. No hubo diferencia significativa en
de los recién nacidos fue 2.618 gramos (DS 1.300- el parto traumático (RR 0,56, 95%, IC 0,05 a la 5,62;
4.202 gramos). Hubo seis recién nacidos con puntaje un ensayo, 38 mujeres), en la asfixia neonatal (RR 1,63,
Apgar menor a siete a los cinco minutos (1%). De estos IC del 95%: 0,84 a 3,14; un ensayo, 12 mujeres). Dife-
pacientes, hubo dos nacimientos por parto vaginal, y rencias entre la mortalidad perinatal no fue significativa
cuatro nacimientos por cesárea. En este grupo de recién (RR 0,29; IC del 95%: 0,07 a 1.14, tres ensayos, 89
nacidos, el promedio de hospitalización en el servicio mujeres) y no hubo datos relacionados con el ingreso
de neonatología fue de 9 días. La estadía promedio en a cuidados intensivos neonatológicos. Sin embargo,
unidad de cuidados intensivos fue de 4 días, mientras hubo siete casos de complicaciones maternas posparto
que en la unidad de cuidados intermedios fue de 7,7 en pacientes con cesárea, versus ninguna complicación
días y en la unidad de cuidados básicos 2 días. Durante en las pacientes con parto vaginal (RR 7,21; IC del
la hospitalización se registró 7 fallecimientos. 95%: 1,37 a 38.08; cuatro ensayos, 116 mujeres). Sin
embargo, el pequeño número de embarazos, sería im-
posible sacar conclusiones sobre la vía del parto. Una
DISCUSIÓN revisión sistemática del año 2013 analizó la asociación
entre la vía de parto y parálisis cerebral16. El parto por
La cifra de parto prematuro que se registró en el año cesárea (electiva o de emergencia) no se asoció con una
2015 en el Hospital Luis Tisné Brousse es superior a la reducción significativa en el riesgo de parálisis cerebral
reportada por el Ministerio de Salud. Para nosotros esta en recién nacidos prematuros (OR 0,81; IC del 95%:
cifra no representa un cambio en la tendencia anual de 0,47 a 1,40; seis estudios, n =2.416 partos).
nacimientos prematuros, ya que de acuerdo a las cifras Un factor adicional cuando se considera la cesárea en
reportadas en el año 2012 por el boletín estadístico del prematuros, sobre todo en los de menor edad gestacional,
Servicio de Neonatología de nuestro hospital13, el por- es que requieren cesárea corporal ya sea con histerotomía
centaje de recién nacidos prematuros alcanzó el 9,9%, vertical o transversa. Esto puede traer consecuencias a la
cifra que incluye el universo total de partos, de modo madre en futuros embarazos como el mayor riesgo de
que al descontar los partos del sistema Pago Asociado al placenta acreta y ruptura uterina. La incisión transversal
Diagnóstico (PAD) y los partos pensionados que tienen baja puede estar asociada con un mayor riesgo de ruptu-
como requisito para su adquisición ser partos mayores ra uterina si se compara con la misma incisión a término
a 37 semanas de gestación, la cifra de recién nacidos (1,8% versus 0,4%)17.
prematuros se asemeja al 12%. Además, el porcentaje de
prematuridad reportado por este estudio alcanzó cifras
similares a las señaladas en países desarrollados. Es sabi- BIBLIOGRAFÍA
do que el parto prematuro y el bajo peso al nacer son los
principales contribuyentes a la mortalidad infantil. Esto 1. WHO, March of Dimes, Partnership for Maternal, New-
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nacidos menores de 37 semanas fue de 42%. Destaca 2. BLENCOWE H, COUSENS S, OESTERGAARD MZ, ET AL. Na-
que el parto por cesárea fue mayor principalmente tional, regional, and worldwide estimates of preterm birth
en los embarazos menores de 32 semanas, donde las rates in the year 2010 with time trends since 1990 for
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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Trombosis venosa profunda y


tromboembolismo pulmonar
durante el embarazo y puerperio
Angélica Díaz R1, Josefina Lería G2, Jorge Iglesias G3, Julio Arriagada R3.

RESUMEN

El tromboembolismo venoso (TEV) se produce en 1-2 de cada 1.000 embarazadas. El embarazo y


puerperio incrementan considerablemente el riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo
pulmonar (TEP), por lo que la búsqueda activa de otros factores de riesgo y la indicación oportuna
de trombo profilaxis es fundamental, así como la sospecha y confirmación precoz al enfrentarse a un
cuadro clínico compatible en una paciente de riesgo. El uso de heparinas, en especial de bajo peso
molecular, es seguro y el tratamiento de elección durante el embarazo y lactancia. Durante el puerpe-
rio también pueden utilizarse anticoagulantes orales para profilaxis y tratamiento de esta condición.
Palabras clave: Trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, trombo profilaxis, trom-
bofilias, embarazo, puerperio, heparinas.

SUMMARY

Venous thromboembolism occurs in 1-2 in 1000 pregnancies. During pregnancy and puerperium
the risk for deep venous thrombosis and pulmonary embolism is increased, so screening for other risk
factors is essential, as well as clinical suspicion and early confirmation in a high risk patient with a
typical presentation. Treatment with heparin, especially low molecular weight heparins, is safe, and
the first line treatment for this condition during pregnancy and breastfeeding. In the postpartum oral
anticoagulants may be indicated for thromboprophylaxis and treatment of deep venous thrombosis or
pulmonary embolism.
Key words: Deep venous thrombosis, pulmonary embolism, thromboprophylaxis, thrombophilia,
pregnancy, puerperium, heparin.

1 Médico Gíneco-Obstetra, Unidad Alto Riesgo Obstétrico, Hospital Luis Tisné Brousse.
2 Médico en formación Ginecología y Obstetricia, Universidad de Chile, Hospital Luis Tisné Brousse.
3 Médico Gíneco-Obstetra, Unidad de Puerperio, Hospital Luis Tisné Brousse.

Correspondencia a: Josefina Lería G. (jleria@gmail.com)

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INTRODUCCIÓN por François Mauriceau en 1668 en una mujer que se


presentó con edema de una extremidad inferior durante
La trombosis venosa profunda de extremidades inferiores el puerperio7.
(TVP) corresponde a la oclusión del territorio venoso Desde el punto de vista fisiopatológico se considera
profundo por un trombo que dificulta el retorno venoso que la formación de un trombo en el lumen venoso
distal, produciendo edema y acumulación de sangre se produce por alteración de tres elementos conocidos
poco oxigenada, lo que se traduce en cianosis y dolor como tríada de Virchow, que corresponden a estasis ve-
de la extremidad. En algunas ocasiones se produce un nosa, daño endotelial e hipercoagulabilidad. Todos estos
desprendimiento parcial de un émbolo, que migra al procesos pueden estar exacerbados en embarazo y puer-
territorio arterial pulmonar, ocasionando isquemia del perio. Debido a la vasodilatación generalizada propia del
parénquima pulmonar. Dependiendo de la magnitud de embarazo y a la compresión por el útero grávido de las
la arteria ocluida, el TEP puede ser óligo sintomático u grandes venas de la pelvis se produce una disminución
ocasionar súbitamente la muerte1. de la velocidad del flujo venoso, que aumenta la estasis.
Se describe una incidencia de 1 a 2 casos de TVP/TEP La compresión de las venas de la pelvis, tanto en el parto
por cada 1.000 embarazos y se reconoce que en el embara- vaginal, como en la cesárea, generan daño endotelial.
zo y puerperio existe 4 a 50 veces más riesgo de un evento Por último existe un estado de hipercoagulabilidad
TEV que en mujeres de la misma edad no embarazadas, caracterizado por aumento de los depósitos de fibrina,
dependiendo del subgrupo estudiado2. El 80% de los disminución de fibrinólisis, aumento de los factores de
episodios en embarazo y puerperio corresponde a TVP de la coagulación II, VII, VIII y X, así como reducción de
extremidades inferiores y sólo el 20% a TEP, sin embargo los mecanismos antitrombóticos como una resistencia
la importancia de éste radica en que posee hasta 30% de adquirida a la proteína C activada y disminución de los
letalidad, que se reduce con el tratamiento oportuno3-5. El niveles de proteína S, mecanismos destinados a reducir
85% de los casos de TVP en el embarazo se producen en el riesgo de hemorragia periparto2.
la extremidad inferior izquierda, debido a la compresión Estudios de cohorte reciente han mostrado que existe
de la vena ilíaca izquierda por el útero grávido2. un riesgo exponencial de presentar un evento tromboem-
En algunos países desarrollados el TEP corresponde bólico a lo largo del embarazo, con una razón de tasas de
a la primera causa de muerte materna directa2, lo cual incidencia respecto a mujeres no embarazadas de 1,5 antes
está relacionado al aumento de la edad al momento del de las 11 semanas, de 21,0 en la semana 40 de gestación,
embarazo, la prevalencia de obesidad y comorbilidad. En con un peak de 21,5 en la primera semana de puerperio y
Chile en el decenio 2000-2009 el TEV correspondió a la que cae de forma progresiva hasta la 6ª semana posparto8.
cuarta causa de muerte materna directa, con una razón El riesgo de TEV en embarazadas hispánicas y asiáticas es
de mortalidad materna de 0,9 casos por 100.000 nacidos significativamente menor que en blancas, y en mujeres de
vivos6, similar a la descrita en países desarrollados2. raza negra el riesgo es mucho mayor9.

EL EMBARAZO COMO FACTOR DE RIESGO FACTORES DE RIESGO ADICIONALES


DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
Al aumento de riesgo propio del embarazo fisiológico se
El embarazo y puerperio han sido reconocidos histó- suman otros factores, algunos relacionados con patología
ricamente como factores de riesgo relevante para el obstétrica y otros independientes de ella. Su contribu-
desarrollo de trombosis venosa profunda, y de hecho ción al riesgo de TVP/TEP se muestra en las Tablas 1,
una de las primeras descripciones de ésta fue realizada 2 y 3.

Tabla 1. Factores de riesgo no asociados al embarazo2,10,11

Factor de riesgo OR en embarazo OR en puerperio

TVP previa 24,8


Obesidad 4,4 a 9,7 2,8
Edad >35 años 1,3 a1,5 1,9
Paridad >3 1,0 1,9
Antecedente familiar TVP/TEP 2,0
Tabaquismo activo 1,1 a 2,1 1,5 a 3,4
Síndrome antifosfolípidos 5,1 a 15,8

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Tabla 2. Trombofilias hereditarias como Factor de riesgo para enfermedad tromboembólica en el embarazo y puerperio2,10

Trombofilia Riesgo de TVP/TEP Riesgo de TVP/TEP Porcentaje de


sin TVP previa (%) con TVP previa (%) TVP en embarazo (%)

Factor V Leyden heterocigoto 0,5 a 1,2 10 40


Factor V Leyden homocigoto 4 17 2
Mutación gen protrombina heterocigoto <0,5 >10 17
Mutación gen protrombina homocigoto 2a4 >17 0,5
Actividad de antitrombina III <60% 3a7 40 1
Actividad proteína C <50% 0,1 a 0,8 4 a 17 14
Déficit proteína S 0,1 0 a 22 3

Tabla 3. Factores de riesgo propios del embarazo2,10

Factor de riesgo OR en embarazo OR en puerperio

Fertilización asistida 4,4 a 10


Cesárea electiva 1,3 a 2,2
Cesárea de urgencia 4
Cesárea y endometritis puerperal 6,2
Inmovilidad 7,7 10,8
Inmovilidad con IMC *25 62,3 40,1
Pre eclampsia 0,5 3,1
Pre eclampsia y RCIU 1,0 5,8
Hemorragia ante parto 1,34 1,54
Hemorragia intraparto o puerperio inmediato *1.000 ml o
necesidad de transfusión: Parto vaginal 4,1
Cesárea 12,0
Embarazo múltiple 2,7 0,6

El principal factor de riesgo no asociado al embarazo El peso materno es un factor de riesgo independiente
corresponde al antecedente de TVP o TEP y se describe que de trombosis venosa, el cual es mayor al aumentar el
hasta en 25% de pacientes con eventos tromboembólicos IMC2. Por otro lado la obesidad aumenta el riesgo de con-
en el embarazo actual tienen este antecedente. El embarazo diciones que favorecen la trombosis venosa como el riesgo
aumenta el riesgo de recurrencia en 3 a 4 veces, excepto de cesárea, transfusión posparto o infecciones puerperales.
en casos en que se asocia un factor de riesgo transitorio, A mayor edad materna es mayor el riesgo de trombosis,
como cirugía y reposo prolongado2, y sin profilaxis hasta en al igual que en población general, siendo significativo en
12,2% de las embarazadas con TVP/TEP previo, presenta- mayores de 35 años, principalmente en el puerperio2.
rán un nuevo episodio en el embarazo actual. Este porcenta- Se ha descrito que ciertas condiciones y complicacio-
je se reduce a menos de 2,4% con tromboprofilaxis10. nes propias del embarazo aumentan el riesgo de trom-
Respecto a las trombofilias hereditarias, algunos bosis como el síndrome de hiperestimulación ovárica,
autores plantean que pueden estar presentes en 20% a la cesárea, en especial si es de urgencia o está asociada a
50% de las pacientes con TVP/TEP que se producen endometritis puerperal, la preeclampsia y restricción del
durante el embarazo o puerperio10. Aquellas trombofilias crecimiento intrauterino, sobre todo en el puerperio. La
más prevalentes (Factor V de Leyden y mutación del gen metrorragia intraparto o del puerperio inmediato, o la
de la protrombina), representan la mayoría de eventos necesidad de transfusión aumentan el riesgo de trombo-
tromboembólicos asociados a trombofilias hereditarias sis en el puerperio hasta en 12 veces si se produjo luego
en embarazo y puerperio, sin embargo trombofilias me- de una cesárea. El embarazo gemelar casi triplica el riesgo
nos frecuentes como el déficit de proteína C, déficit de de trombosis en el embarazo y este riesgo es mayor en
proteína S y déficit de antitrombina III, confieren mayor casos de fertilización asistida. La diabetes gestacional
riesgo a las portadoras2. incrementa levemente el riesgo tanto en el embarazo,

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como en el puerperio. Todos estos factores de riesgo, en Se consideran de riesgo intermedio las pacientes con
especial la obesidad, se ven potenciados por la inmovili- comorbilidad médica relevante ya mencionada. Algunas
zación, al igual que en otras poblaciones2,10,11. guías también consideran de riesgo intermedio pacientes
Por último la comorbilidad no obstétrica incrementa que tengan 4 o más factores de riesgo durante el emba-
de forma significativa el riesgo de trombosis en el emba- razo y 2 o más durante el puerperio. Se consideran de
razo y puerperio, por ejemplo la HTA crónica, cardiopa- riesgo bajo las embarazadas que no cumplen ninguno de
tías, lupus eritematoso sistémico, diabetes mellitus tipo 1 estos criterios (Tabla 5)12-14.
y 2, neoplasias malignas, enfermedad inflamatoria intes-
tinal, poliartropatías inflamatorias, síndrome nefrótico, el
uso de drogas endovenosas y cirugías concomitantes9,12. INDICACIÓN DE TROMBOPROFILAXIS12-16

Pacientes con antecedente de TVP o TEP previos múlti-


ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DURANTE EL EMBARAZO ples con o sin otros factores de riesgo, deben recibir dosis
Y PUERPERIO terapéutica de HBPM durante el embarazo y puerperio
(Tabla 6). Probablemente estas pacientes se encontrarán
Debido al aumento de riesgo de TVP/TEP en el emba- con fármacos anticoagulantes (TACO), tratamiento que
razo y puerperio, así como a patologías obstétricas con- debe cambiarse por heparina de bajo peso molecular
comitantes, distintas guías internacionales12-16 sugieren la (HBPM) apenas se diagnostique el embarazo, y que
búsqueda activa de factores de riesgo al inicio del control puede reiniciarse en el puerperio.
prenatal, así como ante cualquier hospitalización y en el Pacientes con TVP previo único en trombofilias de
período periparto. alto riesgo o con síndrome antifosfolípidos deben recibir
No existe acuerdo en la forma de estratificar el riesgo, dosis terapéuticas de HBPM en el embarazo y durante el
sin embargo en términos generales se pueden considerar puerperio por al menos 6 semanas, pudiendo cambiarse
como de muy alto riesgo aquellas pacientes con antece- a TACO durante el puerperio. Pacientes con trombofi-
dente de TVP o TEP previos múltiples, y con antece- lias de alto riesgo o síndrome antifosfolípidos sin ante-
dente de TVP o TEP en trombofilias hereditarias de alto cedente TVP, deben recibir dosis profilácticas de HBPM
riesgo (Tabla 4) o síndrome antifosfolípidos. Pacientes durante el embarazo y el puerperio por 6 semanas.
con trombofilia de alto riesgo o síndrome antifosfolípi- Pacientes con antecedente de TVP único en trom-
dos sin historia de TVP, con síndrome de hiperestimula- bofilias de bajo riesgo deben recibir HBPM en dosis
ción ovárica, trombofilias de bajo riesgo con antecedente profiláctica durante el embarazo y durante el puerperio
de TVP, y antecedente de TVP en otro contexto, sin por 6 semanas. Aquellas con trombofilias de bajo riesgo
trombofilias, se consideran de riesgo alto. sin antecedente de TVP sólo deben recibir profilaxis en

Tabla 4. Riesgo de trombosis según tipo de trombofilia hereditaria12-16

Alto riesgo Bajo riesgo

Déficit antitrombina III Factor V de Leiden heterocigoto


Factor V de Leiden homocigoto Mutación gen protrombina heterocigoto
Mutación gen protrombina homocigoto Déficit Proteína C
Mutaciones heterocigotas combinadas Déficit Proteína S

Tabla 5. Categorías de riesgo de trombosis en embarazo

Riesgo muy alto Riesgo alto Riesgo intermedio

TVP o TEP múltiples TVP previa en trombofilia de bajo riesgo Comorbilidad médica relevante
TVP o TEP único en trombofilia de alto riesgo Trombofilia de alto riesgo sin TVP o TEP Cirugía mayor
TVP o TEP único en Síndrome antifosfolípido con 4 o más FR en embarazo y
síndrome antifosfolípidos TVP o TEP 2 o más FR en puerperio
Síndrome de hiperestimulación ovárica
Antecedente de TVP sin trombofilia

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Tabla 6. Indicación de tromboprofilaxis en trombofilias

Con antecedente de TVP/TEP Embarazo Puerperio

Trombofilia de alto riesgo Dosis terapéutica Dosis terapéutica por 6 semanas


SAAF Dosis terapéutica Dosis terapéutica por 6 semanas
Trombofilia de bajo riesgo Dosis profiláctica Dosis profiláctica por 6 semanas

Sin antecedente de TVP/TEP Embarazo Puerperio

Trombofilia de alto riesgo Dosis profiláctica Dosis profiláctica por 6 semanas


SAAF Dosis profiláctica Dosis profiláctica por 6 semanas
Trombofilia de bajo riesgo Vigilancia Dosis profiláctica durante hospitalización si asocia otros FR

el puerperio con HBPM si asocia otros factores de riesgo, en una dosis y de heparina no fraccionada desde 5.000
como antecedente familiar directo con TVP. a 7.500 unidades cada 12 horas sc. La dosis terapéutica
Pacientes con síndrome de hiperestimulación ovárica corresponde para enoxaparina a 1 mg/kg cada 12 horas sc
asociado a la inducción de la ovulación deben recibir trom- y a heparina no fraccionada a 150-200 U/kg cada 12 horas
boprofilaxis sólo durante el primer trimestre de embarazo. sc o a la infusión endovenosa en bolo de 80 U/kg (máximo
En pacientes consideradas de riesgo intermedio se debe 5.000 unidades) y luego 18 U/kg/hora, ajustando según
analizar caso a caso la indicación de tromboprofilaxis con TTPK. Se habla de dosis intermedia, a la correspondiente
HBPM, ya que existe mayor variación en el manejo descrito al 75% de la dosis de tratamiento, que puede estar indica-
en distintas guías. Algunas sugieren el uso de HBPM a partir da para profilaxis en pacientes de alto riesgo12,15,16.
de las 28 semanas o si requieren hospitalización, en especial si
se asocia reposo absoluto (amenaza de parto prematuro, ciru-
gía, etc.) tanto durante el embarazo, como en el puerperio. SUSPENSIÓN DE TROMBOPROFILAXIS PREVIO AL PARTO
En pacientes de bajo riesgo que requieran hospitaliza-
ción se debe realizar tromboprofilaxis no farmacológica, La tromboprofilaxis con heparinas debe suspenderse al
considerando movilización precoz, evitar deshidratación inicio del trabajo de parto, considerando que al menos
y uso de medias antiembólicas, tanto en el embarazo, deben transcurrir 12 horas después de la última dosis
como en el puerperio. de HBPM para indicar analgesia neuraxial. En el caso
La tromboprofilaxis farmacológica durante el embarazo de heparina no fraccionada no existe contraindicación
debe realizarse de preferencia con HBPM y en casos que de la analgesia neuraxial cuando se utilizan dosis me-
ésta no esté disponible, con heparina no fraccionada. Las nor o igual a 10.000 unidades al día. En pacientes con
heparinas no cruzan la placenta ni son secretadas durante indicación de HBPM en dosis terapéuticas ésta debe
la lactancia y en general se prefieren las de bajo peso mole- suspenderse al menos 24 horas antes de la anestesia, y en
cular por una menor frecuencia de complicaciones, como el caso de heparina no fraccionada en dosis terapéutica el
trombocitopenia inducida por heparina, sangrado significa- margen debe ser de al menos 6 horas. Deben aplicarse los
tivo, reacciones alérgicas y osteopenia, que se producen en mismos criterios en el caso de cesárea electiva12,15.
menos de 1% de pacientes14,15. Por su parte los antagonistas Pueden reiniciarse heparinas de bajo peso molecular
de vitamina K, como warfarina, son teratogénicos, produ- 6 horas posparto vaginal y 12 horas poscesárea, y no
ciendo embriopatía y complicaciones en el tercer trimestre deben indicarse si se mantiene instalado catéter epidu-
del embarazo como hemorragia fetal y defectos del sistema ral, o si ha existido metrorragia posparto, hasta que esta
nervioso central, por lo que están contraindicados. situación se haya controlado15.

DOSIS DE HEPARINAS DIAGNÓSTICO DE TVP/TEP

La dosis de heparinas varía dependiendo de la indicación Los síntomas y signos de trombosis venosa profunda de
de tromboprofilaxis o tratamiento y del peso de la pa- extremidades inferiores y de TEP tienen baja especificidad
ciente. La dosis profiláctica de enoxaparina (Clexane®) y sensibilidad, e incluso pueden confundirse con síntomas
corresponde a 0,5 mg/kg/día o 40 mg/día subcutánea (sc) propios de un embarazo normal, por lo que el alto índice de

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sospecha en pacientes con factores de riesgo es fundamen- espera del traslado debe iniciarse tratamiento con hepari-
tal17. Los síntomas clásicos de TVP de extremidades inferio- na de bajo peso molecular como enoxaparina (Clexane®)
res son el dolor y aumento de volumen de la extremidad, al 1 mg/kg cada 12 horas subcutáneo, y en caso de que
examen físico se objetiva edema y en algunos casos cianosis no esté disponible, heparina no fraccionada en dosis de
o palidez de la extremidad. El TEP se debe sospechar en 150-200 U/kg cada 12 horas subcutánea. En pacientes
toda embarazada con factores de riesgo que presente disnea con TEP masivo o con compromiso hemodinámico es
súbita, dolor pleurítico o hemoptisis, así como también en de elección la heparina no fraccionada endovenosa, con
pacientes con brusco compromiso de conciencia o hemodi- un bolo de 80 U/kg y luego a 18 U/kg/hora, ajustando
námico. Otros síntomas más sutiles son la taquipnea, taqui- según niveles de TTPK15,18. En pacientes con TVP con-
cardia, con o sin crépitos a la auscultación pulmonar. firmada, el tratamiento de elección son las HBPM en la
Ante la sospecha clínica de TVP debe solicitarse como misma dosis que indicada para TEP.
examen de primera línea una ecografía doppler venosa Se debe considerar la indicación de filtro de vena cava
de ambas extremidades inferiores, la cual puede repetirse en pacientes con TVP que se produce 2-4 semanas pre-
en 3 a 7 días si resulta negativa y existe alta sospecha vio al parto, por la necesidad de suspender el tratamiento
clínica15,16,18. Ante la sospecha de TEP debe solicitarse un con heparinas periparto y el riesgo de TEP de no tratarla,
angio TAC de tórax15,16,18. En pacientes estables, en que en pacientes con historia de eventos tromboembólicos
la sospecha clínica sea baja y con el fin de descartar otras recurrentes a pesar de anticoagulación adecuada y en
patologías de similar cuadro clínico se recomienda realizar aquellas con contraindicación de anticoagulación15,18.
un electrocardiograma y radiografía de tórax previamente. La duración del tratamiento en el caso de TVP o
En toda paciente con TEP confirmado y estable debe so- TEP durante el embarazo debe ser por todo el embarazo
licitarse una ecografía doppler de extremidades inferiores, y 6 semanas posparto, o al menos al completar 3 meses
independiente de si existe sospecha clínica de TVP18. de tratamiento si el evento se produjo al final del emba-
razo o durante el puerperio18. Se recomienda el paso de
HBPM a anticoagulante oral (acenocumarol) durante la
MANEJO DE TVP/TEP CONFIRMADOS hospitalización, a contar del quinto día posparto o más
en pacientes con alto riesgo de hemorragia18, conside-
Ante la confirmación de TEP, la paciente debe ser mane- rando que los antagonistas de vitamina K son seguros
jada en una unidad médica de mayor complejidad. A la durante la lactancia15,16,18.

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CASO CLÍNICO

Embarazo en mujeres con trasplante


de órgano sólido. Reporte de 4 casos clínicos
y revisión de la literatura
Miguelina Hernández A1, Ricardo Flores M2, Alex Ramos C2.

RESUMEN

El embarazo en receptoras de trasplante de órgano sólido tiene una mayor tasa de complicaciones materno-fe-
tales. Entre éstas destacan: deterioro de la función del injerto, rechazo de aloinjertos, infecciones oportunistas
y efectos teratogénicos por el paso de la terapia inmunosupresora a través de la placenta y su excreción por la
leche materna. Especialmente receptoras de trasplante hepático presentan una mayor tasa de parto prematuro
y receptoras de trasplante renal, por tener enfermedad renal crónica, son más susceptibles a desarrollar hiper-
tensión arterial, preeclampsia, anemia, infecciones urinarias, entre otros. Sin embargo, la monitorización
continua y el abordaje multidisciplinario en estas pacientes, y dependiendo del órgano trasplantado, ha
permitido lograr buenos resultados materno-perinatales en la mayoría de los embarazos. Se reportan 4 casos
de embarazadas postrasplante hepático, atendidas en el Centro de Referencia en Salud (CRS) Peñalolén Cor-
dillera Oriente-Hospital Dr. Luis Tisné Brousse y una revisión de las recomendaciones actuales.
Palabras claves: Trasplante órgano sólido, terapia inmunosupresora, embarazo.

SUMMARY

Pregnancy in recipients of solid organ transplantation has a higher rate of maternal and fetal com-
plications. These include: impaired function of the graft, allograft rejection, opportunistic infections
and teratogenic effects from immunosuppressive therapy pass through the placenta and are excreted in
breast milk. Especially liver transplant recipients have a higher rate of premature birth and kidney
transplant recipients, having chronic kidney disease, they are more susceptible to developing high
blood pressure, preeclampsia, anemia, urinary infections, among others. However, monitoring conti-
nues and the multidisciplinary approach to patients, ranging in composition depending on the trans-
planted organ, has allowed for good maternal and perinatal outcomes in most pregnancies. Four cases
of pregnancy after liver transplantation is reported treated at the Health Reference Center (CRH) Pe-
ñalolén Cordillera East - Dr. Luis Tisné Brousse Hospital and a review of current recommendations.
Key words: Solid Organ Transplantation, Immunosuppressive Therapy, Pregnancy.

1
Centro de Referencia en Salud (CRS) Peñalolén Cordillera Oriente, Docente del Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
2
Internos de Medicina, Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Autor correspondiente: Dra. Miguelina Hernández A.


Dirección: Avenida Las Torres N° 5100, Peñalolén, Santiago, Chile
Fax: 56-2-5688374
Correo electrónico: miguelinave@hotmail.com

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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE 2016; VOL 11 (1): 43-48

INTRODUCCIÓN presentan con más frecuencia complicaciones durante


el embarazo, como factor de riesgo independiente de
El embarazo es una etapa crucial en la vida de la mujer, la terapia inmunosupresora8. Los resultados neonatales
y es deber del equipo de salud cuidar que éste transcurra para las trasplantadas renales son generalmente buenos.
en las mejores circunstancias posibles, evitando todos Los resultados adversos más frecuentes son parto prema-
los factores que pudiesen empeorar su pronóstico. Uno turo (50%-54%), bajo peso al nacer (33%-45%) y mor-
de éstos es el trasplante de órganos. Aquellas mujeres talidad neonatal (1%-3%), comparado con la población
trasplantadas que buscan un embarazo deben ser con- general (12,3%, 5% y 0,68% respectivamente)9. Se debe
troladas cuidadosamente con un equipo compuesto tener en cuenta los riesgos materno fetales que implica
por un especialista en trasplantes, un especialista en el embarazo postrasplante de órgano y la importancia de
medicina materno-fetal y otros que complementen el un adecuado control de estos casos para obtener buenos
equipo multidisciplinario. Los receptores de trasplante resultados materno-perinatales.
de órganos necesitan recibir terapia inmunosupresora En esta revisión se dan a conocer cuatro casos de
para prevenir el rechazo del órgano. Estos medicamentos embarazadas postrasplante hepático, atendidas en el
necesitan ser monitorizados cuidadosamente y de forma Centro de Referencia en Salud (CRS) Cordillera Oriente
continua a través del desarrollo del embarazo para evitar - Hospital Dr. Luis Tisné Brousse y una revisión de las
los potenciales efectos adversos de la terapia sobre la recomendaciones actuales.
madre o el feto.
Desde el primer embarazo en una paciente recep- Caso clínico 1
tora de trasplante de órgano en 1958, el embarazo en
receptoras de órganos sólidos se ha vuelto común. El Paciente de 22 años, multípara de 1, con antecedente de
primero exitoso en una receptora de trasplante hepático trasplante hepático de donante cadáver el año 2006 por
fue en 19781. El primer embarazo exitoso después de un daño hepático crónico por hepatitis autoinmune. En tra-
trasplante de corazón fue reportado en 1988, de un tras- tamiento inmunosupresor con tacrolimus y prednisona,
plante de pulmón y corazón en 1993 y de un trasplante usuaria de anticonceptivos orales combinados. Luego de
de pulmón fue en 19962-4. El National Transplantation 8 años, cursa embarazo con edad de gestación dudosa
Pregnancy Registry (NTPR), fundado en Estados Unidos de 26 semanas ± 21 días, e inicia controles en la Unidad
en 1991, es el registro más grande de embarazos postras- de Feto de Alto Riesgo Obstétrico (FAR) de Complejo
plante de órganos sólidos. Actualmente se han reportado CRS Cordillera, donde acude cada 2 semanas, y Ser-
más de 14.000 trasplantes de órganos sólidos, en su vicio de Gastroenterología del Hospital del Salvador.
mayoría receptoras renales, con una tasa de embarazos El embarazo evoluciona favorablemente, cursando con
exitosos postrasplante superior al 95%5. Específicamente HTA gestacional. Los exámenes de control realizados
desde 2010 hasta 2014, se han reportado 1.422 embara- periódicamente (función renal, glicemia, bilirrubinemia
zos en 886 receptoras de riñón y 292 embarazos en 166 y prueba de tolerancia a la glucosa oral, etc.) dentro de
receptoras de hígado5. rangos normales. Las ecografías de control no evidencian
Receptoras embarazadas de trasplante de órgano alteraciones. Consulta a las 36+5 semanas al servicio de
sólido pueden experimentar empeoramiento de la fun- urgencias por cuadro compatible con rotura prematura
ción del injerto, rechazo de aloinjertos, e infecciones de membranas (RPM) de cinco horas de evolución. Hos-
oportunistas. Además, el tratamiento médico después pitalizada en la unidad de alto riesgo obstétrico (ARO)
del trasplante puede generar teratogenicidad a medida por siete días, se intenta conducción oxitócica, pero
que pasan los inmunosupresores a través de la placenta y dada pobre respuesta se decide realizar cesárea a la 37+5
se excretan en la leche materna6. Especialmente aquellas semanas, resultando en RN vivo de sexo masculino, peso
con trasplante hepático, que tienen un alto riesgo de 2.630 g, talla 47 cm, APGAR 8-9. Se indica suspensión
cesárea y una alta tasa de prematurez en esta población. de lactancia, administrándose bromocriptina. RN sin
Sin embargo, recientes reportes sugieren que con moni- morbilidad, con estadía en puerperio de dos días. Dado
torización continua y un enfoque multidisciplinario, la buena evolución clínica, se indica alta. La madre evolu-
mayoría de estas pacientes llevarán un embarazo exitoso7. ciona en buenas condiciones. Alta.
Por otro lado se ha visto que en receptoras de trasplante
renal, el potencial de fertilidad rápidamente mejora Caso clínico 2
los primeros 6 meses. Además se debe considerar que
las pacientes trasplantadas renales tienen enfermedad Paciente de 18 años, primigesta, con antecedente de tras-
renal crónica, lo que las hace más susceptibles a desar- plante hepático de donante cadáver el año 2006 por atre-
rollar hipertensión arterial (HTA) y preeclampsia (PE), sia de vías biliares. En tratamiento inmunosupresor con
anemia, infecciones urinarias, entre otros, por lo que tacrolimus y prednisona, no usuaria de ningún método

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EMBARAZO EN MUJERES CON TRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO. REPORTE DE 4 CASOS CLÍNICOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

anticonceptivo. Después de 9 años, cursa embarazo de de ningún método anticonceptivo. Después de 13 años,
21+2 semanas según amenorrea, e inicia controles mul- cursa embarazo de 12+3 semanas según FUR operacional
tidisciplinarios en la Unidad FAR de CRS Cordillera, por eco precoz, inicia controles multidisciplinarios en la
donde acude cada 2 semanas, y Servicio de Gastroente- Unidad FAR de CRS Cordillera, donde acude cada 4
rología del Hospital del Salvador. El embarazo evolucio- semanas, y Servicio de Gastroenterología del Hospital
na favorablemente, cursando con colestasia intrahepática del Salvador. El embarazo evoluciona favorablemente, a
moderada (CIE), cuadro que responde favorablemente a partir de las 33 semanas cursa con CIE moderada, la cual
ácido ursodeoxicólico; con exámenes de control dentro responde parcialmente a ácido ursodeoxicólico. Exáme-
de rangos normales. Las ecografías de control no eviden- nes de control alterados con aumento de transaminasas
cian alteraciones. Ingresa a la unidad de ARO para in- hasta 227 de GPT sin aumento de la bilirrubina. Las
terrupción programada del embarazo a las 37+2 semanas, ecografías de control no evidencian alteraciones. Recibe
y se realiza inducción de su parto con misoprostol dosis dos dosis de betametasona para maduración pulmonar
parcializada total de 125 µg y conducción oxitócica. Por en FAR. Ingresa a la unidad de ARO para interrupción
fracaso de la inducción se realiza cesárea electiva a las programada del embarazo a la 34+2 semanas, realizándose
37+6 semanas. La cesárea evidencia circular reductible de maduración cervical con misoprostol el día 09.05.16,
cuello, resultando en RN vivo de sexo femenino, peso a las 34+6 semanas e iniciando inducción oxitócica que
3.185 g, talla 47 cm, Apgar 9-9. Se indica suspensión fracasa, por lo que es sometida a cesárea, obteniendo un
de lactancia, administrándose bromocriptina. RN sin RN masculino de 2.600 g Apgar 9 y 9. Ambos evolucio-
morbilidad, con estadía en puerperio de dos días. Dado nan en buenas condiciones hasta su alta.
buena evolución clínica, se indica alta de ambos.

Caso clínico 3 DISCUSIÓN

Paciente de 25 años, primigesta, con antecedente de Periodo entre trasplante y embarazo adecuado
trasplante hepático de donante cadáver el año 2008
por falla hepática aguda idiopática. En tratamiento in- Mujeres con trasplante renal que presentan períodos más
munosupresor con tacrolimus y prednisona, usuaria de prolongados entre la cirugía y la concepción presentan
anticonceptivos orales combinados. Después de 7 años, menor incidencia de prematurez y bajo peso al nacer10.
cursa embarazo de 36 semanas según amenorrea, inicia El embarazo debe esperar por lo menos 1 a 2 años des-
controles multidisciplinarios en la Unidad FAR de Com- pués del trasplante para minimizar los riesgos para el
plejo CRS Cordillera, donde acude cada 2 semanas, y aloinjerto y procurar el bienestar fetal11. Se aconseja el
Servicio de Gastroenterología del Hospital del Salvador. uso de un método anticonceptivo posterior al trasplante,
El embarazo cursa con HTA gestacional. Los exámenes para evitar los potenciales efectos adversos que implican
de control dentro de rangos normales. Las ecografías la concepción posterior a esta cirugía, especialmente
de control sin alteraciones. Ingresa a la unidad de ARO durante el primer año12.
para interrupción del embarazo a las 39+6 semanas, rea- La literatura destaca que el embarazo es posible desde
lizándose conducción oxitócica; paciente evoluciona con 9-12 meses después del trasplante hepático, sin embargo
registro fetal intraparto no tranquilizador, por lo que aún no hay consenso respecto al intervalo óptimo entre
se indica cesárea de urgencia que pesquisa líquido am- el trasplante y la concepción13.
niótico con meconio. El feto presenta circular en banda En los casos clínicos analizados, los períodos entre el
presidencial, RN de sexo femenino, peso 3.190 g, talla trasplante y el embarazo fueron de 8, 9 y 7 años respec-
49,5 cm, Apgar 5-8. Requiere aspiración de secreciones tivamente, por lo que no es una muestra adecuada para
con meconio para su esfuerzo respiratorio. Se indica sus- la evaluación de éste ámbito.
pensión de lactancia, administrándose bromocriptina.
Madre hospitalizada en puerperio por tres días. Dados Anticoncepción
de alta ambos por su buena evolución clínica.
Hay poca evidencia respecto al método anticonceptivo
Caso clínico 4 más adecuado para pacientes receptoras de trasplante
de órgano sólido, para prevenir un embarazo en los
Paciente de 22 años, segundigesta, con antecedente primeros dos años posteriores a la cirugía, sin embargo
atresia de vías biliares y cirugía de Kasai con posterior los métodos de barrera proveen las tasas más bajas de
trasplante hepático de donante cadáver el año 2003 y interacciones y complicaciones. Hay estudios en tras-
patología mamaria benigna controlada. En tratamiento plante de órganos sólidos que no evidencian mayores
inmunosupresor con tacrolimus y prednisona, no usuaria complicaciones al usar ACO combinados o parches

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transdérmicos, incluso en trasplantadas hepáticas13. Se se excretan en la leche materna, y no existe información


informa de un aumento de la tasa de embarazos al usar suficiente para recomendarla18. Es así como retrasar el
DIU, probablemente por interferencia de la terapia in- embarazo 1 ó 2 años después del trasplante de órgano
munosupresora14. minimiza la exposición fetal a altas dosis de inmunosu-
En los casos analizados, dos pacientes eran usuarias presores, con los potenciales efectos adversos que esto
de ACO combinados, y una de ellas no usaba ningún implica7.
tipo de anticoncepción. En los casos clínicos previamente descritos, las
pacientes durante el embarazo recibieron tracolimus y
Control prenatal prednisona, dentro de cuyos efectos adversos presenta-
dos destacan HTA gestacional en dos de ellas y RPM en
Un número creciente de embarazos ocurre en mujeres uno de los casos. Se suspendió la lactancia en todas las
que recibieron un trasplante hepático en los últimos pacientes, recibiendo bromocriptina.
años, principalmente por el éxito creciente de esta ciru-
gía15. Las pacientes trasplantadas presentan con mayor Vía de parto recomendada
frecuencia algunas complicaciones durante el embarazo,
como la PE, por ejemplo. Además, debido al incremento La vía de parto a elegir es la vía vaginal, reservando la
de la volemia materna durante el embarazo, los niveles cesárea para las mismas indicaciones que cualquier otro
de la terapia inmunosupresora pueden descender, produ- embarazo1.
ciendo riesgos para el órgano trasplantado, por lo que se A pesar de la localización pélvica del riñón tras-
recomienda la vigilancia de su actividad uterina11. De allí plantado, raramente produce distocias, y generalmente
la importancia de llevar a cabo un seguimiento estricto no hay daño mecánico del órgano durante el parto
de estas pacientes, tanto antes de la concepción, durante vaginal20.
el embarazo y posterior al parto. En el caso de las pacientes del CRS Cordillera, se pri-
La gran mayoría de los embarazos en trasplantadas vilegió siempre la vía de parto vaginal. En los 2 primeros
hepáticas han sido exitosos tanto para la madre como casos las pacientes recibieron conducción oxitócica, pero
para el hijo16. No obstante, todos los estudios actuales al no responder favorablemente, se recurrió a la cesárea.
son basados en muestras pequeñas. En el tercer caso, en contexto de registro fetal intraparto
En la experiencia del CRS Cordillera, los embarazos con alto riesgo hipóxico se indicó cesárea de urgencia.
en trasplantadas hepáticas han sido exitosos, llegando El cuarto caso inducida por su CIE, fracasa la inducción
todos a término, resultando en RN vivos y sin com- por lo que se somete a cesárea.
plicaciones mayores. Se realizaron controles periódicos
de laboratorio y ecográficos, resultando todos en ran- Resultados maternos
gos normales. Además, pacientes se controlaban en el
Hospital del Salvador, para monitorización del órgano Trasplante hepático o renal no aumentan mortalidad
trasplantado y los niveles de inmunosupresores. materna ni la diabetes gestacional, pero sí la HTA gesta-
cional y PE. No hay aumento de rechazo de trasplante
Terapia inmunosupresora durante el embarazo21,22.
En los casos analizados, sólo hubo desarrollo de HTA
Reportes del Registro Nacional de Mujeres Trasplan- gestacional en dos pacientes y CIE en dos, tratadas con
tadas (NTPR) muestra que terapia inmunosupresora ácido ursodeoxicólico, sin otras complicaciones.
durante el embarazo se asocia a aborto, prematurez,
restricción del crecimiento y bajo peso de nacimien- Resultados fetales
to17. Específicamente, con el uso de tacrolimus (clase
C) se ha visto hasta 60% de partos prematuros y 4% Trasplante hepático o renal están asociados a aumento de
de malformaciones congénitas en las usuarias18; con tasa de abortos, partos prematuros y bajo peso al nacer.
ciclosporina A (clase C) se han reportado casos de parto No aumenta riesgo de malformaciones21. No hay mayo-
prematuro, bajo peso al nacer, hiperkalemia neonatal y res complicaciones hasta 5 años posparto, sin embargo
elevación de creatinina sérica18; con el uso de predniso- no hay estudios más prolongados.
na (clase B) se ha descrito un mayor riesgo es el paladar En los casos clínicos analizados, sólo un caso presen-
hendido, RPM y la restricción del crecimiento fetal18; tó un estado fetal no tranquilizador secundario a una
finalmente el micofenalato mofetil (clase C) tiene un circular en banda presidencial. Todos los RN evolucio-
efecto potencialmente teratogénico18,19. En cuanto a la naron de forma favorable, sin otras complicaciones, al
lactancia, es relevante saber que los inmunosupresores igual que las madres.

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EMBARAZO EN MUJERES CON TRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO. REPORTE DE 4 CASOS CLÍNICOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

CONCLUSIONES 4. Inhibidores de calcio (ciclosporina A, tracolimus) y


corticoides son seguros durante el embarazo, por lo
Respecto a los casos clínicos y a la revisión de la que no deben ser suspendidos. Micofenolato, por
literatura, podemos plantear algunas conclusiones al otro lado, no debería ser usado durante el embara-
respecto. zo.
1. Posterior al trasplante de órgano sólido, no es reco- 5. Es necesario monitorizar niveles de inmunosupre-
mendable el embarazo antes de 1 año, idealmente no sores durante el embarazo para mantener niveles
antes de 2, por los mayores riesgos de complicacio- terapéuticos.
nes, tanto maternas como fetales, asociadas al uso de 6. Es necesario la monitorización de la presión de estas
inmunosupresores. pacientes durante el embarazo, por riesgo aumentado
2. Para evitar el embarazo durante este periodo, el uso de HTA gestacional y PE.
de anticoncepción hormonal es más efectivo que los 7. Preferir vía vaginal en trasplantes hepáticos y renales.
métodos de barrera, por lo que son de elección. Usar Recurrir a la cesárea según indicaciones similares al
estos últimos como método único sólo en caso de resto de los embarazos.
contraindicación o efectos adversos de anticoncepti- 8. Abordaje multidisciplinario de la paciente, variando
vos hormonales. la composición del equipo dependiendo del órgano
3. El embarazo no presenta efectos adversos para el trasplantado.
órgano trasplantado, sin embargo, debe ser conside-
rado de alto riesgo por las mayores tasas de compli- Fuentes de financiamiento: El autor declara no tener nin-
caciones maternas y perinatales asociadas. guna fuente de financiamiento, ni conflicto de interés.

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CASO CLÍNICO

Placenta percreta en fondo de saco


vésico-uterino tratada con histerectomía total
obstétrica de emergencia con placenta in situ
y cistostomía exploradora. Caso clínico
José Lattus O1, Valentina De Petris V2.

RESUMEN

Se describe un caso clínico de placenta percreta con invasión total del segmento uterino y ocupando el
fondo de saco vésico uterino e increta en la zona ístmica y pared anterior, tratada con histerectomía
total obstétrica de emergencia con placenta in situ y cistostomía exploradora con posterior cistorrafia.
Palabras clave: Placenta percreta, histerectomía obstétrica de emergencia, cistostomía exploradora.

SUMMARY

We describe a case of placenta percreta with total invasion of the uterine segment and occupation of
the vesico-uterine pouch, treated with emergency obstetric hysterectomy with placenta in situ and ex-
ploratory cystostomy with cystorrhaphy afterwards.
Key words: Placenta percreta, emergency obstetric hysterectomy, exploratory cystostomy.

INTRODUCCIÓN serosa uterina (placenta percreta, 5% de los casos), pu-


diendo estar involucrados uno o más, e incluso todos los
Placenta acreta se define como aquella condición en la cotiledones2 (Figura 1). Su frecuencia es variable entre
cual vellosidades coriónicas placentarias contactan con 1/500 a 1/93.000 partos según la serie1-3, en promedio
el miometrio sin decidua interpuesta, resultando en una 1/7.000 gestaciones4-6, sin embargo, dado el incremento
adherencia anormal útero-placentaria1. Las vellosidades explosivo en el número de cesáreas en las últimas dé-
se fijan, entonces, al miometrio (placenta acreta, 78% cadas, la incidencia actual de acretismo muy probable-
de los casos), lo invaden (placenta increta, 15% de los mente se acerca a 1/500 partos, ya que se ha reportado
casos) o penetran a través del mismo atravesándolo e un incremento progresivo en estudios más recientes7.
invadiendo órganos y tejidos adyacentes más allá de la Adicionalmente, la real incidencia es difícil de determi-

1
Médico Ginecólogo-Obstetra. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio de Obstetricia y Gine-
cología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
2
Médico becada de especialidad Obstetricia y Ginecología, Universidad de Chile, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

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Figura 1. Esquema que indica la penetración placentaria y el compromiso anatómico.

nar dado que requiere el estudio anátomo-patológico del y la concepción, antecedente de legrado uterino, antece-
útero, el cual solo se puede realizar en caso de la escisión dente de retención placentaria y de extracción manual
de éste, es decir, de histerectomía1. de placenta y antecedente de infección intraamniótica y
Aunque la etiología se desconoce en detalle, pro- endometritis.
bablemente existe un defecto primario del trofoblasto La mortalidad materna ha disminuido considerable-
que resulta en una invasión excesiva, producido por una mente en las últimas décadas en nuestro país, actualmen-
ausencia o deficiencia de la capa de Nitabuch, capa de fi- te alcanza los 18,4/100.000 según los datos nacionales
brina que se ubica entre la decidua basal y el corión fron- del año 20119, pero en nuestro país las hemorragias en el
doso3,6. Se ha sugerido que puede tener un papel en su embarazo, parto y puerperio solo constituyen el 2,2% de
desarrollo la hipoxia en determinadas áreas de la cicatriz las muertes maternas10. La hemorragia periparto es una
uterina8, o bien deberse a una falla en la reconstitución emergencia obstétrica por la alta morbilidad materna
del endometrio/decidua basal después de la reparación asociada y tiene múltiples causas subyacentes, entre las
quirúrgica en una operación cesárea3. cuales se encuentra el acretismo placentario11. Dentro de
Constituye, por tanto, el principal factor de riesgo la los casos de acretismo placentario, la placenta percreta
cirugía uterina previa, específicamente las cesáreas ante- es un cuadro muy infrecuente, sin embargo esta pato-
riores4. Según su historia obstétrica, el riesgo de placenta logía per se tiene una mortalidad materna entre 7% y
acreta en mujeres con placenta previa es8: 20%2,4,8 derivada principalmente de sus complicaciones
s 3IN CIRUG¤A UTERINA PREVIA   hemorrágicas. Constituye una causa muy importante
s 5NA CESÕREA PREVIA   de morbilidad intra y posoperatoria por el mismo riesgo
s $OS CESÕREAS PREVIAS   de hemorragia masiva y hemoperitoneo6, transfusiones
s 4RES CESÕREAS PREVIAS  sanguíneas, shock hipovolémico, falla renal, síndrome de
s #UATRO O MÕS CESÕREAS PREVIAS   distrés respiratorio agudo, coagulopatía, pérdida de capa-
cidad reproductiva y riesgo quirúrgico de rotura uterina,
En ausencia de placenta previa, la frecuencia de infección y lesión de órganos adyacentes, especialmente
placenta acreta se incrementa con el número de cesáreas del tubo digestivo, fístulas urinarias y ligadura ureteral4,
pero la incidencia es mucho más baja, alcanzando solo mientras que el principal riesgo para el feto se basa en los
0,3% en caso de una cesárea previa, 0,6% en caso de dos riesgos de su eventual prematurez, llegando a reportarse
cesáreas previas y 2,4% en caso de tres cesáreas previas. hasta 9% de mortalidad perinatal5.
Otros factores de riesgo son la edad materna mayor Clínicamente la gran mayoría de las veces existe
a 35 años, gran multiparidad, consumo de tabaco, pér- un cuadro de placenta previa asociado, sintomático o
didas gestacionales recurrentes, técnicas de reproducción diagnosticado exclusivamente por ecografía, pero el acre-
asistida, síndrome de Asherman, miomas submucosos, tismo en sí no tiene un cuadro clínico patognomónico.
intervalos de tiempo cortos entre la cesárea o el legrado Con esto, muchas veces el diagnóstico de placenta previa

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PLACENTA PERCRETA EN FONDO DE SACO VÉSICO-UTERINO TRATADA CON HISTERECTOMÍA TOTAL OBSTÉTRICA DE EMERGENCIA CON PLACENTA IN SITU
Y CISTOSTOMÍA EXPLORADORA. CASO CLÍNICO

se conoce prenatalmente, pero no es sino intraparto que de preservar la capacidad reproductiva, con favorable
se realiza el diagnóstico de acretismo y conlleva general- respuesta en casos muy seleccionados, y la placenta se
mente una hemorragia masiva. reabsorbe alrededor de las 10 semanas4,5.
El pilar de apoyo diagnóstico antenatal es la ultraso- En nuestra realidad local en el Hospital Santiago
nografía, que puede complementarse con estudio eco- Oriente Dr. Luis Tisné Brousse12, en la última revisión
gráfico doppler, resonancia nuclear magnética (RNM), local se consignó una tasa de histerectomías obstétricas
cistoscopia y marcadores bioquímicos. Hasta ahora, de emergencia en 1 por cada 1.000 partos, que coincide
el mejor examen imagenológico en el diagnóstico del con lo descrito en publicaciones nacionales e interna-
acretismo placentario es la ecografía3; la RNM se sugiere cionales (0,5-2/1.000). De ellas, el 79% fueron histe-
solo en casos seleccionados de duda entre acretismo y rectomías totales. El acretismo placentario representa la
percretismo con relativamente buen rendimiento en el segunda causa en frecuencia de las histerectomías obs-
diagnóstico de invasión vesical según algunos autores2, tétricas de emergencia de nuestro hospital con 29,2%,
y la cistoscopia tendría utilidad en casos de sospecha de a continuación de la inercia uterina que representa el
invasión vesical3. 37,5% y seguida de la metritis con 20,8%. En nuestra
Se describe una sensibilidad de entre 77%-93%, casuística no se registró mortalidad materna.
especificidad de 79%-97% y valor predictivo positivo de En cuanto a la invasión de órganos vecinos, la vejiga
65%-93% y negativo de 90%-98% para la ecografía en es el órgano más afectado en casos de placenta percreta
el diagnóstico de acretismo placentario4,7. Los principales y representa un aumento significativo en la morbilidad
signos utrasonográficos de acretismo son1,3,4: materna puesto que, a pesar de los esfuerzos prenata-
s ,A AUSENCIA O ADELGAZAMIENTO MENOR A  MM DE les que se realizan en el diagnóstico y manejo de esta
la zona miometrial hipoecogénica normal en el seg- entidad, los resultados no son favorables, en nuestra
mento uterino anterior. casuística se pudo relacionar el compromiso vesical en
s )RREGULARIDAD O DISRUPCI˜N FOCAL DE LA INTERFASE HIPE- aquellas pacientes cuyo antecedente de dos o más cesá-
recogénica (interfase entre serosa uterina y vesical). reas se establecía que la placenta era previa, en la cara
s 0RESENCIA DE ESPACIOS LACUNARES VASCULARES EN EL PA- anterior del útero y en relación con el segmento uterino,
rénquima placentario (patrón de “queso suizo”). sitio de la histerotomía anterior2,4,12. Esta invasión vesical
s %XTENSIONES FOCALES DE TEJIDO PLACENTARIO QUE SOBRE- ocasionalmente puede acompañarse de hematuria, pero
pasan la serosa. clínicamente la presencia o ausencia de este signo no
es orientador, ya que puede haber hematuria de otras
El estudio doppler resulta controversial. Mientras causas, la paciente puede confundir la metrorragia con
algunos grupos refieren que aumenta la confiabilidad, hematuria, o puede haber invasión vesical asintomá-
con mejor valoración de la profundidad de la invasión tica, siendo este último caso lo más frecuente. En el
miometrial o de la serosa y recomiendan realizar entre estudio de Washecka y Behling13 se reporta que en 39
las 30 y 34 semanas de gestación aumentando la sensi- de 54 casos reportados de invasión vesical, es decir, en
bilidad a 100% y la especificidad a 96%3, otros grupos el 72%, existió alguna lesión urológica intraoperatoria:
sugieren que adicionar el uso de doppler no incrementa 26% lesión vesical, 13% fístula urinaria, 9% hematuria
significativamente la sensibilidad diagnóstica en compa- macroscópica, 6% lesión ureteral, 4% disminución de la
ración a la ecograía 2D simple3,7. Se puede identificar en capacidad vesical a largo plazo; esto hace fundamental el
el estudio con doppler: manejo multidisciplinario con apoyo del urólogo dado el
s 0RESENCIA DE FLUJO LACUNAR DIFUSO INTRAPLACENTARIO alto riesgo de lesión de la vía urinaria en estas pacientes.
s (IPERVASCULARIZACI˜N DE LA INTERFASE SEROSA UTERINA Y En caso de sospecha de invasión vesical es conveniente
vesical. la exploración mediante cistoscopia intraoperatoria o
s #OMPLEJOS VENOSOS SUBPLACENTARIOS PROMINENTES directamente la exploración quirúrgica mediante una
cistostomía para determinar si existe o no compromiso
El tratamiento del acretismo placentario y específica- vesical, y en el acto operatorio resulta de gran ayuda el
mente de la placenta percreta, en la gran mayoría de los cateterismo de los ureteres para así evitar su lesión, para
casos, es quirúrgico y consiste en realizar una histerecto- lo cual el urólogo forma pieza clave del manejo multidis-
mía obstétrica, de preferencia total. En casos de sangrado ciplinario que requieren estos casos4.
del sector ítsmico-cervical secundario a acretismo resulta Basados en casos similares, un equipo de nuestro
especialmente importante la remoción del cérvix, ya que hospital previamente realizó una revisión de la literatura
éste puede persistir como fuente de sangrado11. Existe y en caso de placenta con sospecha de acretismo, incre-
como alternativa de tratamiento el manejo conservador, tismo y/o percretismo con signo claro de la “medusa”
dejando la placenta in situ y se indica metotrexate si los o “cabeza de medusa” en el segmento y pared anterior
valores de la BHCG se mantienen altos, esto con el fin uterina, en pacientes mayores de 35 años y/o con pari-

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dad cumplida, se recomienda directamente realizar una ciende y ocluye totalmente el orificio cervical interno
histerotomía corporal longitudinal o transversa alta lejos con lagos venosos y alteración de interfase miometrial.
del borde placentario, extracción fetal e histerectomía de Cordón umbilical de 3 vasos, líquido amniótico en
entrada, de preferencia total, con placenta in situ para cantidad normal, estimación de peso fetal 2.284 gramos
disminuir el tiempo operatorio, sangrado profuso y los en el percentil 25-50 de la curva de crecimiento Alarcón-
riesgos derivados de éste4,5. Pittaluga. Concluye el informe: placenta previa oclusiva
total, observación de acretismo (Figuras 2 y 3). No se
realizó estudio doppler adicional, tampoco cistoscopia
CASO CLÍNICO ni resonancia magnética complementaria.

GMA. Paciente de 29 años, G3P2A0, sin ante-


cedentes mórbidos personales, tabaquismo tres
cigarrillos/día por 11 años, suspendido durante
embarazo. Multípara de 2 partos por cesárea,
ambos de término, el primero de ellos por despro-
porción céfalo pélvica, recién nacido (RN) 3.950
gr y el segundo por restricción de crecimiento
intrauterino asociado a preeclampsia moderada.
Además, con antecedente de condilomatosis vul-
var y grupo sanguíneo Rh negativo no sensibiliza-
da. Consulta en el servicio de urgencia cursando
su tercer embarazo, de 31+3 semanas de gestación,
con diagnóstico de placenta previa oclusiva total
(PPOT) y diabetes gestacional de reciente diag-
nóstico, sin tratamiento al momento de la con-
sulta, presenta al examen visual sangrado genital
espontáneo con coágulos, no asociado a dinámica
uterina. Al examen con espéculo en el servicio de
urgencia se aprecia un cuello sano, no se obser-
va sangrado activo espontáneo ni con valsalva,
con restos hemáticos escasos en canal vaginal. Se Figura 2. Lagos venosos en el espacio uterovesical, patrón de “queso
difiere el tacto vaginal. El registro basal no estre- suizo”, placenta percreta.
sante resulta reactivo, sin dinámica uterina. En la
exploración ecográfica de urgencia se visualiza un
feto en presentación cefálica, líquido amniótico en
cantidad normal, cérvix de 29 mm y se confirma
el diagnóstico de PPOT. Se hospitaliza con indica-
ción de reposo absoluto, evaluación de la unidad
fetoplacentaria, maduración pulmonar con un
curso de corticoides, tocolisis en caso de dinámica
uterina y observación del sangrado.
Se mantiene hospitalizada por 4 semanas y
3 días hasta su parto. Durante la hospitalización
presenta múltiples episodios de sangrado, prác-
ticamente a diario durante la primera semana
de hospitalización, luego un episodio aislado 10
días previo a la intervención quirúrgica, siempre
autolimitados, de escasa cuantía y no asociados a
dinámica uterina.
Durante la hospitalización se realiza ecografía Figura 3. Ecografía transvaginal, se observa PPOT, con segmento de-
del servicio que informa: gestación de 33+6 sema- hiscente y placenta invadiendo el espacio vesicouterino, ausencia de
nas según amenorrea, feto único en presentación zona hipogénica miometrial retroplacentaria, zonas hiperecogénicas
cefálica, dorso fetal a derecha, PPOT ubicada en entre el útero y vejiga en el segmento uterino, correspondiente a la
cara anterior y flanco izquierdo grado I a II, des- cicatriz de cesárea anterior dehiscente.

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Previa coordinación con neonatología y banco de cervical y aquellos remanentes en el fondo de saco vésico
sangre y evaluación por anestesista, se decide interrup- uterino. Se solicita la presencia del urólogo, quien realiza
ción por operación cesárea a las 35+6 semanas, con una cistostomía lineal exploradora de aproximadamente 4
preparación acorde a la sospecha diagnóstica. Ingresa a centímetros en techo vesical con revisión de la cavidad.
pabellón el 14 de marzo de 2016 a las 09.00 am. Bajo Se confirma vejiga sin signos de invasión placentaria y se
anestesia raquídea y técnica aséptica se realiza laparo- observa punto transfixiante aislado en pared posterior de
tomía de Joel-Cohen con resección de cicatriz previa. la vejiga, proveniente de la sutura del muñón cervical,
Durante el acto quirúrgico se observa el signo de la que se libera sin complicaciones. Cistorrafia en 2 planos
“medusa” con compromiso de todo el espesor de la pa- con vicryl 3-0.
red miometrial anterior y segmento uterino, invadiendo Por persistencia de metrorragia se realiza apertura del
todo el fondo de saco vesicouterino hasta el margen de muñón cervical y se confirma metrorragia activa desde
la vejiga, por lo cual, previo a la histerotomía se deter- los restos placentarios en cérvix y fondo de saco vésico-
mina la realización de histerectomía obstétrica en el uterino por lo que se realiza traquelectomía, extracción
contexto de placenta percreta, una vez extraído el RN. de los restos placentarios y posterior cierre de cúpula
Se realiza histerotomía arciforme baja justo por sobre vaginal con vicryl 0. Se instala drenaje tubular al lecho.
el reborde placentario. Amniotomía da salida a líquido Preservación de anexos normales. Hemostasia prolija y
amniótico claro en cantidad normal. Se extrae feto por recuento de compresas correcto realizado en 3 oportu-
polo cefálico, de sexo femenino, peso 2.440 gramos, nidades. Cierre de pared por planos: aponeurosis con
talla 45 cm, perímetro cefálico 34 cm, Apgar 8-9. Se vicryl 1, celular subcutáneo con vicryl 2-0, piel puntos
confirma placenta firmemente adherida a lecho uterino, separados con monocryl 3-0. Se constata orina hematú-
con ocupación total del segmento uterino y sangrado rica por sonda Foley al finalizar. Se envía pieza quirúrgica
profuso desde histerotomía y lecho uterino. Se convierte para estudio anátomo-patológico diferido (Figura 4).
a anestesia general. Se realiza ligadura bilateral de arterias La cirugía tuvo una duración total de 2 horas y 30
uterinas y luego histerectomía obstétrica supracervical de minutos. Se realizó dentro de pabellón volemización con
emergencia en tiempos clásicos. Se extraen trozos pla- 1.500 mL de Ringer Lactato y 3.000 mL de suero fisio-
centarios adheridos al cérvix con pinza Foerster. Cierre lógico más transfusión de hemoderivados: 5 unidades de
de muñón cervical con vicryl 0. Luego de la extracción glóbulos rojos, 4 unidades de plasma fresco congelado,
del cuerpo uterino, la paciente persiste taquicárdica a 4 unidades de crioprecipitados y 4 unidades de pla-
pesar de volemización generosa y con tendencia a la hi- quetas. Se estimaron las pérdidas totales sanguíneas en
potensión. Al examen vaginal intraoperatorio, se observa 3.500 mL y los ingresos intraoperatorios en 6.890 mL.
metrorragia persistente de moderada cuantía, se sospecha En la unidad de recuperación evoluciona taquicárdica,
que procede de los trozos placentarios remanentes a nivel normotensa, hipotérmica, sin apremio respiratorio ni

Figura 4. Esquema de la penetración placentaria en el istmo y por el segmento dehiscente al espacio vesicouterino como percreta.

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requerimientos de oxígeno, diuresis 800 cc en 7 horas lo que se retira. Se da de alta al séptimo día posopera-
hematúrica, tras lo cual la paciente se hospitaliza en la torio, deambulando sin dificultad, se retira sonda Foley
unidad de cuidados intermedios a la que ingresa con sig- el mismo día con diuresis clara espontánea de 200 cc
nos vitales similares, en contexto de transfusión masiva, posterior al retiro y con anemia moderada (Hb 7.7 g/
hipokalemia en corrección y para monitorización estricta dL, Hto 23,2%), con indicación de suplementación de
de evolución clínica hemodinámica y diuresis. En el hierro oral. La recién nacida es dada de alta con su ma-
primer día posquirúrgico paciente evoluciona con dolor dre, no requirió hospitalización ni medidas de manejo
hipogástrico importante, sin signos de irritación perito- adicionales.
neal, pero destaca oliguria con volemización de aproxi-
madamente 4.000 mL, hematocrito estable y función
renal normal. Se realiza exploración ecográfica con muy ANATOMÍA PATOLÓGICA:
escaso líquido libre en cavidad pélvica, sin otros hallaz- INFORME DE BIOPSIA Nº 162037
gos, y tras cambio de sonda Foley se constata que la son-
da originalmente instalada presentaba una obstrucción En cuanto al estudio de la pieza quirúrgica, se informa:
probablemente debida a coágulos, y el dolor hipogástrico En formol, histerectomía total de 844 gramos y 20 cm
se atribuye a globo vesical y obstrucción posrenal, que de longitud, 8 de diámetro transverso y 5,5 de diámetro
cede al lograr diuresis adecuada por la sonda, de 750 ml. anteroposterior, con una solución de continuidad en
Evoluciona favorablemente, afebril, hemodinámicamen- relación a zona ítsmica de 7 x 6 cm de bordes hemo-
te estable, glicemias normales y hematocrito estable por rrágicos y anfractuosos. Cavidad endometrial con restos
lo que se traslada a puerperio al tercer día posquirúrgico, ovulares adheridos (membranas). En relación a zona del
con apoyo analgésico, manteniendo sondeo vesical y con itsmo se observa placenta firmemente adherida, hacia el
kinesioterapia motora, sin débito en drenaje al lecho por borde cervical se reconoce una superficie materna de la
placenta con cotiledones disgregados. Cara fetal con cor-
dón de inserción velamentosa con segmento de cordón
remanente de 1,5 cm de longitud (Figura 5).

CONCLUSIÓN

Útero puerperal con restos placentarios de inserción de


tipo placenta increta en región ítsmica. Cuello uterino
con acentuado edema del corion. Cordón de inserción
velamentosa. Tejido vellositario de tercer trimestre con
maduración adecuada. Membranas ovulares sin altera-
ciones significativas.

DISCUSIÓN

Acorde a la norma sugerida por el Royal College of Obs-


tetricians and Gynaecolgists 9, se finalizó en forma electiva
la gestación a las 36 (35+6) semanas dado la alta sospecha
de acretismo. Sin embargo, otros grupos como el Ameri-
can College of Obstetricians and Gynecolgists recomiendan
la finalización de la gestación en forma individualizada
desde las 34 semanas, dado el alto riesgo materno7. Aun-
que existen alternativas de manejo conservador, en este
caso dado la extensa invasión placentaria fue necesaria la
resolución quirúrgica.
Pese al extenso tiempo de hospitalización, basándose
únicamente en el diagnóstico ecográfico se llevó a cabo
la intervención quirúrgica de esta paciente, consideran-
Figura 5. Útero y placenta in situ increta, de la histerectomía do un riesgo basal de acretismo de aproximadamente
total obstétrica. 50% dado las dos cesáreas previas y el diagnóstico de

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placenta previa oclusiva, sumado a la alta sensibilidad, lizar cuando son realizadas por el cirujano, reparadas en
especificidad y valores predictivos positivo y negativo forma intraoperatoria y por un especialista, con una tasa
que posee por sí sola la ecografía en el diagnóstico de de 99% de cura libre de secuelas aun en cistostomía ia-
esta patología. En esta paciente en particular, no existía trogénica14-16. Parece cuestionable si solo con la sospecha
sospecha de invasión vesical. En nuestro centro existe de acretismo valdría la pena realizar a todas las pacientes
dificultad para la realización de una RNM dado que el RNM de disponer del recurso, considerando que real-
recinto hospitalario no cuenta con equipo resonador y mente la incidencia de percretismo es muy baja dentro
requiere costear dicho examen en otro centro; además, de las placentas acretas y significa un costo económico y
actualmente el American College of Obstetricians and Gy- la exposición del feto al gadolinio.
necologists (ACOG) recomienda evitar su uso durante el Si bien la literatura propone una histerectomía to-
embarazo salvo que sea absolutamente necesario debido tal como primera línea de manejo quirúrgico8, en este
al uso de gadolinio8, por lo que no se realizó este examen caso particular inicialmente se preservó el cérvix por
en nuestra paciente. Tampoco se realizó cistoscopia, la cuantía de la hemorragia para lograr extraer el útero
aunque se cuenta con el recurso en nuestro hospital en un menor tiempo quirúrgico, dado que además se
constituye un procedimiento invasivo poco estandariza- podía haber utilizado metotrexato posteriormente ante
do en el diagnóstico de invasión placentaria a la vejiga, la presencia de restos placentarios escasos en cérvix, pero
ya que según diversas series logra diagnosticar solo el finalmente se realizó una histerectomía total con una
22% de placentas percretas con invasión vesical13, por traquelectomía en un segundo tiempo dado la persisten-
lo que este examen no se recomienda de regla en forma cia de sangrado desde los mismos restos placentarios del
prenatal ante la sospecha diagnóstica de placenta per- espacio vesicouterino que se habían dejado in situ, por
creta con invasión vesical, pero es una alternativa a con- lo que nuestra recomendación entre histerectomía total
siderar intraparto. Sin embargo, dado que en este caso o subtotal debe evaluarse caso a caso según los hallazgos
era una placenta percreta, aunque la resonancia pudiese intraoperatorios.
haber mostrado la invasión al fondo de saco vesicoute- Indudablemente, la operación cesárea es la gran cau-
rino, no hubiese modificado la conducta en cuanto a la sa originaria de esta patología. En Chile, según el último
preparación preoperatoria de coordinar con el equipo informe de la OCDE del año 2013, la tasa de cesáreas
de anestesia, banco de sangre y disponer de un gíneco- alcanza 40% en el sector público y 70% en el sector pri-
obstetra de alta experiencia y entrenamiento y la dispo- vado, con una tasa promedio de 49%, cifras que revelan
nibilidad de manejo quirúrgico interdisciplinario con una práctica obstétrica cuestionable transversalmente.
urólogo, especialmente en este caso en que la paciente Aunque son infrecuentes, estos casos son extremadamen-
era Rh negativo no sensibilizada, por lo que implicaba te graves, generan alta morbimortalidad y requieren una
una mayor dificultad en la reposición sanguínea. extensa y compleja preparación previa multidisciplinaria
Dado la íntima cercanía de la invasión placentaria que no siempre es posible realizar dado la complejidad
a la vejiga, aun habiendo realizado una RNM y cistos- del diagnóstico de acretismo y el cuadro clínico muchas
copia intraparto probablemente hubiese sido necesaria veces silente, por lo que el real problema parece partir
la exploración quirúrgica de la vejiga, por lo que no por la propia indicación del médico obstetra y el ejer-
se hubiese evitado la cistostomía exploratoria en esta cicio indiscriminado de cesáreas innecesarias en nuestro
paciente, la que además es relativamente segura de rea- país.

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REVISIÓN HISTÓRICA

El arte como aporte a la obstetricia


José Lattus Olmos*.

RESUMEN

La anatomía humana fue una gran incógnita para quienes quisieron describir o esquematizar y di-
bujar la figura humana, no es posible que los escultores romanos, griegos, egipcios, japoneses, chinos
y otros hayan imaginado la constitución compleja del cuerpo humano sin disecarlo, no obstante, se
acercaron demasiado a la perfección en sus esculturas y pinturas, desde antes de la era cristiana, todo
aquello fue considerado un arte. Fue solo después que los médicos realizaron disecciones en cadáveres
se dieron real cuenta de lo que ocurría en sus funciones, debían entonces disecar y estudiar el cuerpo
humano. Muchos médicos de aquel entonces, tuvieron la inquietud de dejar apuntes, dibujos e inva-
luables esquemas de los órganos, y en especial en la obstetricia en que ingeniosamente relacionaron la
función del complejo músculo esquelético pélvico femenino y el feto, como pasajero en un canal estre-
cho para muchos y adecuado para otros.
Palabras clave: Anatomía humana, el arte del dibujo, la obstetricia.

SUMMARY

Human Anatomy was a big question for those who wanted to describe or draw and draw the human
figure, it is not possible that Roman sculptors, Greeks, Egyptians, Japanese, Chinese and others have
imagined the complex Constitution of the body human without dissecting it, however, approached
too perfection in his sculptures and paintings, from before the Christian era, everything was conside-
red an art. It was only after doctors performed dissections on cadavers real realized what was happe-
ning in their roles, they were then to dissect and study the human body. Many physicians at the time
had the concern of leaving notes, drawings and invaluable schemes of bodies, and especially in obste-
trics that cleverly related complex female pelvic skeletal muscle function and the fetus, as a passenger
in a narrow channel for many and suitable for others.
Key words: Human Anatomy, the art of drawing, the obstetrics.

* Ginecólogo-Obstetra, Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Área Oriente Peñalolén de Santiago. Servicio y
Departamento de Ginecología y Obstetricia Hospital Santiago Oriente, Dr. Luis Tisné Brousse.

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INTRODUCCIÓN Aetius (505-575 d.C) o Aecio de Amida (Aëtius


Amidenus), de origen griego, vivió en Constantinopla,
La anatomía humana fue una gran incógnita en tiempos donde ejercía como médico imperial. Escribió un gran
pretéritos para quienes quisieron describir o esquematizar número de trabajos sobre patología y diagnosis, com-
y más aún dibujar la figura humana, no es posible que los prendidos en dieciséis libros.
escultores romanos, griegos, egipcios, japoneses, chinos y En el año 800, se traduce el “Ayurveda”, o cono-
otros a quienes admiramos sus obras y encontramos en cimiento de la vida con sus dos componentes el Characa
museos de todo el mundo, hayan imaginado la constitu- y el Shushruta al persa y árabe. Se menciona esta obra ya
ción compleja del cuerpo humano sin disecarlo, no obstan- que en el siglo XVII, la medicina árabe ejerció su influ-
te, se acercaron demasiado a la perfección en sus esculturas encia en Europa, incorporando a la medicina occidental
y pinturas, desde antes de la era cristiana. El solo hecho de este tipo de conceptos médicos hindúes.
pensar en la multitud de órganos que constituyen la ana- Abulkasis, (936-1013 d. C), Abu al-Qasim Jalaf ibn
tomía de un ser humano y aun más en su funcionamiento, al-Abbas Al-Zahrawi o Abul-Qasim Khakaf ibn al Abbas
fue un enigma y lo logró entender a medias solo después al Zahravi, árabe: ) más cono-
que los grandes escultores, pintores y médicos, especial- cido como Abulcasis o Albucasis, médico y científico
mene los anatomistas y grandes personajes de la historia, andalusí (Zahara, Córdoba, Al-Ándalus, 936 –Córdoba,
quienes autorizados o no debido a las severas normativas 1013). Escribió la enciclopedia médica llamada Al-Tasrif
y castigos para realizar disecciones en cadáveres, se dieron (o Tesrif ), que consta de treinta volúmenes que cubren
real cuenta de que para un mejor entendimiento de lo que temas variados de la ciencia médica, donde Abulkasis
ocurría en sus funciones, debían disecar y estudiar el cuer- escribió las experiencias médicas con instrumentos ex-
po humano. Muchos de los artistas, escultores, pintores y tractores en partos.
médicos de aquel entonces, tuvieron la inquietud de dejar En todos estos antiguos textos o libros únicos, escri-
apuntes e invaluables esquemas de los órganos, y en espe- tos a mano con letras de bello colorido y con máxima
cial en la obstetricia en que ingeniosamente relacionaron la acuciosidad. Los dibujos y esquemas eran escasos, ya sea
función del complejo músculo esquelético pélvico femeni- porque los autores no tenían esa habilidad para dejar
no y el feto, como pasajero en un canal estrecho para mu- plasmada una idea, o sencillamente describían en el texto
chos y adecuado para otros. Dejo en este artículo una breve con palabras lo que imaginaban, faltaba la genialidad
cronología de estos hechos, muchos se han quedado en los del trazo en los dibujos y las técnicas que le permitiesen
borradores, pero lo que aquí se describe, son aquellos que dejar grabada la instancia de sus experiencias vividas.
han aportado a nuestra especialidad en su momento para No obstante, las antiguas técnicas de impresión se
goce de quienes admiran lo escrito y esquematizado en la pueden remontar a China y Egipto. Antes de esto el
historia de la medicina, especialmente en la obstetricia. estampado era con sello y monotipo, lo que podría estar
relacionado con la civilización de Mesopotamia 3000
a.C. Luego los chinos inventaron la impresión en made-
BREVE RELATO CRONOLÓGICO ra 2.000 años a.C, las primeras en el mundo, donde ya
DE LAS IMPRESIONES DE OBRAS existía un tipo de papel de arroz y se tallaban los caracte-
res y los gráficos en bloques de madera antes de imprimir
Hasta mediados del siglo XIV los libros se escribían a con tinta en tela. En la dinastía Han (206 a.C hasta 220
mano en un proceso lento y sumamente laborioso, y d.C) también se usó papel de arroz. En la dinastía Tang,
fue justamente en la segunda mitad de este siglo en que se denominaba “tecnología de impresión de bloque” y
se avanza en las técnicas de impresión y se inventa la se usaba hasta hace poco. En esta última dinastía (Tang)
imprenta, lo cual contribuyó significativamente a una (618-907), también se usó la técnica descrita y la xilogra-
mayor difusión de los textos. fía (técnica de impresión con plancha de madera) se hizo
Sorano de Éfeso (138-98 a.C). Nacido en Grecia, popular extendiéndose a otros países de Asia Oriental,
dejo escritos considerados como trabajos de considerable como Corea, Japón, Vietnam y Filipinas.
mérito, versaban sobre enfermedades de la mujer, escri- Los romanos tuvieron sellos que imprimían hojas de
bió además un tratado sobre cirugía de fracturas. Son inscripciones sobre objetos de arcilla alrededor del año
copia de estas obras los escritos de Celio Aureliano, sobre 440 a.C. y el 430 a.C.
enfermedades crónicas y agudas. Escribió cuatro libros En el año 1040, Bi Sheng (990-1051) (Figura 1)
“perí gynaikéion”, un verdadero tratado de ginecología de la dinastía Song del norte (960-1127), es contratado
científica. para imprimir el manuscrito de la vida del padre adopti-
Celso año (25 d.C) dejó en documentos las ac- vo del dueño del taller de impresión. Su método de im-
tividades médicas de Hipócrates, en su libro escrito en la presión fue registrado con detalle en los libros e inventó
época de Tiberio (30 a.C). una nueva tecnología de impresión, y abrió la “Tienda

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Figura 1. Bi Sheng, grabado actual en su homenaje.

de Impresión con Tipo Móvil de Bi” con otros artesanos. En 1234 artesanos del reino de Koryo (actual Corea),
Utilizó diversos tipos de arcilla, endurecido por cocción conocedores de los avances chinos con los tipos móviles,
en el fuego, y creó el primer tipo móvil. Combinó la cera crearon un juego de tipos móviles de metal que se antici-
colofonia y ceniza de papel y los puso en una placa plana pó a la imprenta moderna. Después de eso, Wang Zhen
con marco de acero, para prepararla para la composición de la dinastía Song del norte y Hua Sui de la dinastía
tipográfica, luego fueron puestos en orden en la placa de Ming (1368-1644) inventaron la impresión de tipos
plana de acero, puestos al fuego para derretir ligeramente móviles de madera y metal.
la cera, de manera que al ser presionado los tipos de la No obstante la invención de los tipos móviles se
placa podían adherirse a la placa plana de acero. atribuye a Johannes Gensfleisch, verdadero apellido
El invento de Bi Sheng utilizaba menos mano de obra de Gutenberg, nacido en Maguncia en la casa paterna
y recursos, pero mayor eficiencia y buena calidad de im- llamada zum Gutenberg (1398-1468). Entre los años
presión, fue considerada como la mayor revolución en la 1441 y 1445, inventa y fabrica la imprenta que per-
historia de la impresión, y sentó las bases para la industria mitía realizar múltiples copias de un mismo libro, ello
de la imprenta moderna. Los tipos móviles eran piezas favoreció la rápida difusión de las nuevas ideas políticas
normalmente metálicas con forma de prisma, de una alea- y religiosas por toda Europa. Hay una controvertida
ción llamada “tipográfica” (plomo, antimonio y estaño). historia en la que se disputan la gloria del llamado
“Padre de la Imprenta” los nombres del alemán Mente-
lin, impresor de Estrasburgo (1410-1478); el italiano
Panfilo Castaldi, médico y después tipógrafo en 1470,
otro italiano de nombre Aldus, Lorenzo de Coster, de
Haarlem (Países Bajos) (1370-1430). Cada uno tiene
un monumento en sus respectivas localidades; sin em-
bargo, en la historia, perdieron el pleito definitivamente
los partidarios de Mentelin y Castaldi, todos contem-
poráneos.
Una edición que data del año 1502 en Maguncia,
Alemania, impresa por Peter Schofer, sucesor de la
imprenta que en el pasado le perteneció a Gutenberg,
(Figura 2), dice:
“Este libro ha sido impreso en Maguncia, ciudad donde
el arte admirable de la tipografía fue inventado en 1450
Figura 2. Biblia de Gutenberg, museo del Vaticano. por el ingenioso Johannes Gutenberg y luego perfeccionado

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a costa y por obra de Johannes Fust y de Peter Schöffer...


entre otros”
Otro de los grandes aportes del arte a la obstetricia
y medicina en general, así como a la cirugía, fue Leo-
nardo di ser Piero da Vinci, (Vinci 15 de abril de 1452
- Ambroise 2 de mayo de 1519), pintor florentino, no-
table polímata del renacimiento, su sabiduría abarcaba
conocimientos en campos diversos de la ciencia y las
artes (a la vez anatomista, arquitecto, científico, escritor,
escultor, filósofo, ingeniero, inventor, músico, poeta y
urbanista) (Figura 3).
La formación de Leonardo en anatomía humana
comenzó mientras aprendía con Andrea del Verrocchio,
quien insistía en que todos sus alumnos debían tener
conocimientos de anatomía. Como artista, pronto fue
un maestro de la anatomía topográfica, realizando
numerosos estudios sobre músculos, tendones y otras
características anatómicas visibles.
Puso las bases de la anatomía científica, diseccionando
los cadáveres de los criminales bajo estricta discreción, para
evitar a la Inquisición y sus duras restricciones al avance de Figura 3. Leonardo da Vinci. Autorretrato.
la humanidad. Las condiciones de trabajo fueron particu-
larmente penosas debido a los problemas de higiene y con-
servación de los cuerpos. Como artista reconocido, recibió
la autorización para diseccionar cadáveres humanos en el
Hospital de Santa María Nuova de Florencia y más tarde,
en los hospitales de Milán y de Roma. De 1510 a 1511,
colaboró con el médico Marcantonio della Torre, famoso
anatomista italiano, y juntos, compilaron un conjunto
de investigaciones sobre anatomía con más de doscientos
dibujos hechos por Leonardo; que fueron publicados bajo
el título engañoso de Tratado de pintura, en 1680.
Realizó innumerables dibujos de anatomía humana,
huesos, músculos y tendones, del corazón y el sistema
vascular, del sistema reproductivo y otros órganos inter-
nos, y gráficos sobre la acción del ojo. Realizó uno de
los primeros dibujos de un feto dentro del útero (Figura
4). Como artista, Leonardo observó de cerca los efectos Figura 4. Dibujos de fetos en el útero materno, de Leonardo.
de la edad y de la emoción humana sobre la fisiología,
estudiando en particular los efectos de la rabia. Dibujó pequeña rosa, dicho en griego Rhodión) deja descrito en sus
igualmente numerosos modelos, algunos de ellos con notas: De Partu hominis, et quae circa ipsum accidunt, Libe-
importantes deformaciones faciales o signos visibles de llus D. Eucharii Rhodionis, Medici, traducido y publicado
enfermedad. También estudió la anatomía de numerosos por su hijo Eucharius Roesslin, el joven, en el año 1532.
animales. Falleció a los 67 años, acompañado de su fiel Roesslin escribió la obra en alemán que incluye grabados de
Francesco Melzi, a quien legó sus proyectos, diseños y Martin Caldenbach, discípulo de Alberto Durero. En sus
pinturas. ilustraciones, Der Rosengarten dejó por primera vez esque-
El primer tratado de obstetricia en lengua castellana mas de la silla de parto y las posiciones del feto en el útero.
es el de Damián Carbón, médico renacentista, mallorquín Roesslin fue médico de Catherine de Pomerania esposa de
que en 1541 publicó el Libro del arte de las comadres o Enrique IV, duque de Brunswick-Lüneburg.
madrinas y del regimiento de las preñadas y paridas de los Eucharios Rhodión (Roesslin), fue pionero en las publica-
niños, considerado el primer manual de partería. En 1513 ciones, escribió esta gran obra de partos, que se la puede tener
escribe sus notas Eucharius Rhodión (1470-1526), médico por primera en su especie, después de la de Moschión, y por
y boticario de Vorms y luego de Fráncfort, quien grecizó la que se han guiado los escritores inmediatos a su tiempo.
o latinizó su apellido (a Roesslin, que en alemán significaría (Figura 5).

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Figura 5. Dibujos originales de Roesslin. 1513. Diversas situaciones del feto en el útero.

Moschión (s. V-VI d.C.), traduce al latín la gineco- regimiento de preñadas y de los niños”, en 1595 en Venecia
logía de Sorano el “Padre de la Obstetricia” (s. II, 98-138 la obra “La Comadrona o la Partera”.
d.C.), de quien era discípulo. Dedica un capítulo com- En el año 1722, François Mauriceau publica en Paris
pleto a la obstetricia con dibujos y esquemas atingentes. su libro. (Figura 6). El que contiene sus primeros dibujos
Cornelius Solingen (1641-1687) en su “Embryulcia”, y esquemas en el arte de la obstetricia, la cabeza fetal y
1673 da a conocer y describe los huesos pélvicos y los sus estructuras óseas y la pelvis femenina y sus dimen-
puntos de reparo al tacto o dactilares de la cabeza fe- siones y relación con las partes fetales, dibuja además
tal. En sus dibujos y descripciones de las regiones del algunos de los instrumentos utilizados en su práctica
cráneo fetal falta exactitud anatómica, pero la atención obstétrica. (Figuras 7, 8, 9, 10 y 11).
y práctica de un gran número de obstetras que leen su
obra, indican la dirección correcta en que debe estar la
cabeza fetal respecto de la pelvis materna, este conjunto
de características prácticas permitía asegurar que el feto
en el parto, podía nacer vivo. Estas obras se publicaron
completas en el año 1698 en Amsterdam.
A partir del siglo XVI la situación de la obstetricia
comenzó a cambiar, y destacar las publicaciones que
hemos indicado, en Alemania el libro “Jardín de Rosas
para comadronas y Embarazadas de Roesslin” «Der Swan-
gern Frawen und Del Hebammen Rosegarten», 1513. En
España 1541, se publicó en Mallorca, según parece, el
primer libro que trató especialmente de los partos, y se
tituló “Libro del libro de las comadronas o madrinas y del

Figura 7. Dibujo de Mauriceau, mecanismo del parto.

Figura 6. Libro de Mauriceau, 1722. Figura 8. La pelvis y cabeza fetal.

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Figuras 9, 10 y 11. Dibujos de Mauriceau. Presentación fetal e instrumentos.

Juan Jorge Röederer, (Figura 12), profesor en Gotinga


funda en 1751 la primera Clínica Obstétrica dedicada a
la enseñanza académica de la especialidad en Alemania,
publica además el libro “Elementos del Arte Obstétrico”,
en 1753, escrito en latín, considerado como el primer
Tratado de Obstetricia científico de origen alemán, por
lo que Röederer es considerado el fundador de la obstetri-
cia alemana. Deja en su libro preciosos dibujos producto
de su experiencia y práctica en obstetricia, especialmente
dedicado a los partos laboriosos.
Estos son algunos de sus dibujos a mano alzada y
esquemas de la pelvis femenina y sus deformaciones,
(Figura 13), así como la presentación fetal y el complejo
manejo de los embarazos múltiples, que en ese enton-
ces solo era posible de diagnosticar por la destreza en Figura 12. Roederer, Johann Georg, 1726-1763, y su libro
la palpación abdominal, lo que parecía arte de magia. “Elementos del arte obstétrico”. “Comentarios de Partos la-
Sus libros fueron escritos en latín y traducidos a varios boriosos”.
idiomas, entre ellos al francés, que son las figuras que se
agregan al texto. (Figuras 14 a la 21).
En este tratado, entre otras enseñanzas, establece las
reglas para una correcta palpación fetal, en lo cual se basó
Leopold para escribir sus maniobras, y la enseñanza del
parto asistido con fórceps y sus reglas, para evitar que el
enclavamiento de la cabeza fetal terminara en desastre y
embriotomía. Röederer, en el breve período de su activi-
dad como profesor y director de la sección de obstetricia
fundada en Gotinga (1751-63), llenó una laguna de
todo un siglo y elevó la obstetricia alemana a la misma
altura a que se encontraba en las demás naciones, (Figu-
ra 23). Por todos los lados de la tierra alemana se veían
surgir institutos obstétricos, con lo que la obstetricia ale-
mana se instaura de una manera triunfal. A la fundación
de una escuela para matronas en la «Caridad» de Berlín
(1751) y en el Hospital de S. Marcelo de Viena, siguieron
otros en Cassel, Brunsvique, Dresde, Würzburgo, Jena,
Marburgo, etc. A estas primeras instituciones van ligados Figura 13. Dibujos de Roereder, Tabla 1, la pelvis femenina.

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Figura 14. El útero en su máxima capacidad, el feto en cefálica Figura 15. Feto en presentación de frente, indicando lo difícil que
con una circular al cuello y brazo. resulta la dilatación y el encaje cefálico debido a esta distocia.

Figura 16. Feto en presentación de cara, los ojos totalmente Figura 17. Feto en podálica, sus nalgas ocupan la excavación
edematosos, con el mentón tras el pubis y el vértice en relación pelviana. Parto muy distócico, que era difícil que el niño vivie-
al sacro. se, anota Roereder.

Figura 18. Otra distocia de difícil manejo para los obstetras Figura 19. Feto en transverso, con un pie y una mano en la
de la época. vagina, distocia de difícil manejo.

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Figura 21. Feto apelotonado, por el trabajo de parto y la ro-


Figura 20. Se le llamó a esta presentación “Tronco abandonado”, tura de membranas, que paulatinamente va disminuyendo de
por la exteriorización del brazo derecho fetal, recomendaba reponer volumen uterino y reduciendo su capacidad lo que obliga al
el brazo y rotar al feto para tomar sus pies y extraerlo en podálico. feto pasivamente a apelotonarse o acurrucarse. Recomendaba
ir a buscar los pies, para asistir el parto en podálico. Difícil
maniobra, que no aseguraba la sobrevida del feto.

para las parteras fue dada por Joseph Gibson en 1726,


en Inglaterra por John Maubray en 1724 y por Richard
Manningham en 1736; en Dublín por Bartholomew
Mosse en 1746 y su sucesor Sir Fielding Ould en 1759.
El hospital privado de maternidad de Mosse en Dublín,
que se abrió el 15 de marzo de 1745, fue la primera
institución de su categoría en el Reino Unido. En 1751,
Mosse, cirujano y obstetra de matices filantrópicos,
comenzó la construcción del Hospital de la Rotonda
de Dublín, que se abrió el 8 de diciembre de 1757. Las
cátedras de partos fueron establecidas en Edimburgo en
1739, en Dublín en 1743 y en Glasgow en 1815. El
Hospital Británico de Partos fue fundado en 1749, el
Hospital de Partos de la Ciudad de Londres en 1850, el
Hospital de la Reina Carlota en 1752, y una policlínica
Figura 22. Gestación gemelar. Feto I en cefálica y el II podá-
de obstetricia fue abierta en el Hospital Meath, en Du-
lico.
blín, por Fleury en 1763. En Italia, las escuelas de parte-
ras fueron abiertas en el Piamonte en 1728, en Padua en
los nombres de Crantz, Rechberger, Plenk, Zeller, Stein, 1769 y en Roma en 1776. Todos los obstetras a que nos
Wirsherg y Stark. Por más que la mayoría de estos insti- hemos referido, eran muy hábiles con el fórceps, y a sus
tutos poseyesen tan sólo algunos locales para puérperas discípulos enseñaban sus maniobras y secretos personales
y que el número de partos anuales fuese extraordinaria- para salir airoso en la resolución de los partos asistidos.
mente escaso, en comparación con la cifra actual, servían Todos fueron profesores de obstetricia y dejaron escritas
al menos para observar y aprender sin obstáculos ni inte- sus experiencias así como sus dibujos y esquemas de sus
rrupciones. Gotinga fue seguida por escuelas de parteras experiencias, ese es su valor.
y de obstetras en Berlín en 1751, en Tubinga en 1759, en Para terminar estas líneas dedicadas a la academia y
Berna, bajo Venel, en 1782 y en Cassel en 1760; en Jena enseñanza en la obstetricia de ese tiempo, diremos que
en 1788, en Marburgo en 1790 y en Wurzburgo bajo en Roma, año 1776 se logró bajo el pontificado de Pío
von Siebold en 1778-99. En Edimburgo, la instrucción VI, establecer una enseñanza práctica de la obstetricia.

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Cabe hacer notar que en Francia, siendo la cuna de la


obstetricia y el parto instrumentado, no se logra sino has-
ta el año 1830, que lo consigue Pablo Antoine Dubois,
a pesar de los enemigos y dificultades que se oponían a
tal enseñanza, pero finalmente logró su objetivo y París
tuvo su escuela de enseñanza de la obstetricia práctica
para médicos cirujanos aprobada por las autoridades y el
gobierno de la época, publicó sus experiencias y dibujos
y esquemas en la práctica obstétrica.
Otro gran aporte lo hizo Frederick Ruysch (28 de
marzo de 1638 – 22 de febrero de 1731), botánico y
anatomista neerlandés, recordado por sus avances en la
preservación anatómica y la creación de dioramas o esce-
nas que incorporaban partes del cuerpo humano.
Se destacan en este periodo de la obstetricia dos
grandes médicos y obstetras, uno es William Smellie
quien después de la capacitación en obstetricia en
Londres y París, abre una escuela práctica en Londres
e inicia la enseñanza de la obstetricia formal. Inventó
una “máquina”, un maniquí obstétrico, para dar instruc-
ciones de tocología. Smellie describe el mecanismo del
parto y deja numerosos escritos de las experiencias,
diseñó otros maniquíes obstétricos e idearon, junto a Figura 24. William Hunter. Autorretrato.
William Hunter una maniobra para tomar la cabeza fetal
en el parto de nalgas. También publicó sus experiencias
y luego las aplicó a sus enseñanzas. Se cree que pintó su
propio retrato. responsables de los asesinatos. El 15 de noviembre de ese
William Hunter (Lanarkshire 1718-1783) gran ana- año, el rey da un discurso expresando su preocupación
tomista y obstetra de la realeza (Figura 24), lo fue de la ante el aumento de los crímenes con lo cual pide que las
Reina Carlota de Mecklemburgo-Strelitz (Mirow, 19 sanciones del delito sean más drásticas. Pero ¿cómo po-
de mayo de 1744 – Surrey, 17 de noviembre de 1818), drían hacer responsable a unos médicos tan famosos de
casada con Jorge III del Reino Unido con quien tuvo la época?, las pruebas estaban a la mano, los dibujos de
15 hijos, la reina interesada en las artes apoyó a Johann las mujeres diseccionadas, pero a nadie se le ocurrió en
Christian Bach, que fue su profesor de música, y a aquella época usarlas como fundamento para provocar su
Wolfgang Amadeus Mozart, quien entonces de apenas detención. Además de la influencia ejercida por Hunter
8 años de edad, le dedica su Opus 3. Hunter fue pupilo y mediante favores políticos, se detiene la investigación
y aprendiz del médico William Smellie (1697-1763), policial y con ello se detuvieron las acusaciones y empe-
ambos consideraban que la “partería˝ debería ser consi- zaron a librarse de la grave acusación. En 1763 muere el
derada como una ciencia. médico Smellie, pero sin embargo esto no detuvo a su
Ambos aparte de ser colegas, competían entre sí pupilo para seguir avanzando en las investigaciones, es
y compartían horas de estudio, la misma profesión y así que entre 1766 y 1774 se produjeron más asesinatos,
hasta mucho más que el mismo nombre pues ambos lo cual se reflejó en la aparición de nuevos dibujos, nue-
se llamaban William, ambos hicieron grandes fortunas. vos atlas salían a la luz. A la vez que en 1768, Hunter
Compartieron después, según las crónicas de la época, creaba su propio centro de anatomía en Londres, donde
un macabro pasatiempo que fue mantenido en secreto, aplicaba los conocimientos adquiridos en la formación
según los historiadores. Lo que al comienzo fue una sana de la nueva generación de médicos especializados en el
competencia por demostrar quién era el más sabio de arte de la partería o parturia. Años después Hunter tam-
los dos, terminó acabando en lo que sería considerado bién muere no sin antes donar sus libros de su escuela a
como la causa de los mayores asesinatos en serie de mu- la Universidad de Glasgow donde se había formado en
jeres embarazadas, según crónicas de esos años. Incluso medicina. La Universidad, con el material donado, fun-
en 1753 el rey de esa época, Jorge III, se había enterado da el museo hunteriano en honor al gran médico, pero
de las olas de crímenes en las mujeres embarazadas, los sin duda todo queda entredicho, después de muchos
pobladores sospechaban y echaron la vista hacia Hunter años, sin pruebas en su contra. No se ha podido respon-
y Smellie, por lo que empezaron a ser investigados como sabilizar a los obstetras de los crímenes de las mujeres

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embarazadas que se sucedieron en aquella época. Lo más


probable es que ellos realizaran autopsias en mujeres de
parto fallecidas, (Figuras 25 y 26), de las que tomaban
notas y dibujos, ya que en esa época no era infrecuente
encontrar muchas mujeres que morían en su parto,
incluso dando a luz en la calle. La historia, no obstante,
ha rescatado su gran aporte a la obstetricia, con los inva-
luables libros con claros dibujos y esquemas anatómicos
de excelencia y perfecto trazo. Uno de los más preciados
atlas anatómico, por la excelencia en sus dibujos, es
“The anatomy of the Human Gravid Uterus Exhibited
in Figures” de 1774. En el cual participaron los mejores
artistas de la época para ilustrar sus disecciones. Hunter y Figura 25. Dibujo de William Hunter. Tomado de una au-
Smellie establecieron las bases científicas de la obstetricia topsia de gestante fallecida en la calle durante su parto. Útero
y ginecología en Gran Bretaña, y recomendaban reducir grávido de mujer con embarazo a término.
la interferencia en el proceso del parto.
Hemos de referirnos además en el arte en la obste-
tricia a Jean-Louis Baudelocque (1745-1810) que fue
uno de los obstetras más influyentes del siglo XVIII. El
refinó y popularizó muchas de las teorías y las prácticas
de William Smellie (1697-1763) y André Levret (1703-
1780), e hizo una serie de contribuciones originales en
el campo obstétrico. Su fama se basa principalmente en
el desarrollo de una técnica para medir la pelvis antes de
que ocurra el parto con la invención de un compás o pel-
vímetro para este propósito, y sus esfuerzos en la mejora
de la educación de las comadronas. Su tratado clásico
sobre la obstetricia pasó por una serie de ediciones y fue
traducido ampliamente a varios idiomas. Baudelocque
provenía de una familia de médicos y se orientó hacia
la medicina a una edad temprana por influencia de su
padre, un médecin-chirurgien. (Figura 27).
Otro aporte importante a la obstetricia fue el médico
y profesor agregado de obstetricia de la Universidad de Figura 26. Dibujo contenido en su tratado de obstetricia “The
Paris, Facultad de Medicina, Paulin Cazeaux (1808- anatomy of the Human Gravid Uterus Exhibited in Figures”,
1862), quien publica en el año 1852, su “Tratado teórico y de William Hunter, y que le significó serios problemas con la
práctico del arte de la obstetrica”, (Figura 28), el arte se re- justicia, ya que se le acusó de sacrificar mujeres o realizar disec-
fiere indudablemente al instrumento, y es lo que muchos ciones sin el consenso de sus colegas contemporáneos, 1774.

Figura 27. Dibujo de Baudelocque. Fórceps aplicado a feto en vértice.

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Deja claramente establecido que es más difícil apreciar


aun con exactitud la gravedad de la intervención respecto
de la madre y de la criatura, porque la mayor parte de los
países se limitan a indicar el número de mujeres y criatu-
ras que han sucumbido, sin determinar la causa que ha
hecho necesaria la intervención del arte, y sin que sirvan
por consiguiente para conocer la gravedad probable de la
operación en un caso determinado, ya que no es compa-
rable el riesgo que corren la madre y la criatura cuando
se emplea el fórceps a consecuencia de la resistencia de
las partes blandas, que es una amenaza cuando la cabeza
se encuentra detenida por una pelvis estrecha, el tiempo
transcurrido desde la rotura de las membranas hasta la
intervención del arte, que influye mucho en el resultado
de la operación, que debe tenerse muy en cuenta.
Una de las únicas mujeres que escribieron y dibuja-
ron sus experiencias fue Angelique Marguerite Le Bour-
sier du Coudray (1714-1794), sage-femme o matrona
partera o comadrona creadora de sus maniquíes para
enseñar el parto, publicó un libro de texto de partería
temprano, Abrégé de l’art des accouchements (El arte de la
obstetricia) en 1759, (Figura 29), el mismo año el rey le
encargó enseñar a parteras a las mujeres campesinas en
Figura 28. Tratado de Cazeaux. un intento de reducir la mortalidad infantil. Entre 1760
a 1783, viajó por toda la Francia rural, compartiendo su
conocimiento extenso con las mujeres pobres y explican-
obstetras ignoran cuando se refieren al “estado del arte” do con dibujos y esquemas los mecanismos del parto.
en congresos y cursos de obstetricia. El tratado contiene En 1812, en el Hôtel Dieu, se publica un valioso
numerosas figuras, sus dibujos, y entre sus datos su inves- texto, que contiene numerosas figuras y dibujos de María
tigación acerca de la frecuencia de los fórceps, indicando Luisa LaChapelle Dugés, Madame Lachapelle (1769-
que es difícil formarse una idea exacta de la frecuencia de 1821). El libro de Madame LaChapelle se convirtió en
los casos ya que varían mucho según los países y aun de un recurso importante en la formación de las parteras en
los comadrones y su experiencia, dice: en Inglaterra 120 toda Europa, y para envidia de los obstetras, también lo
casos en 42.196 partos, es decir 1 por 351; en Francia fue para la formación de los médicos en la obstetricia.
277 en 44.776 partos, 1 por 162; en Alemania 1.702 Los dos últimos tomos se publicaron bajo la tuición de
en 26.122 partos, 1 por 153. Estas fueron las primeras su sobrino el Profesor Antoine Dugés de Montpellier,
estadisticas serias del porcentaje de fórceps de la época. desde el año 1825, asesorado por Marie Anne Victoire

Figura 29. Maniquíes de Angelique Marguerite Le Boursier du Coudray.

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Boivin Gillain, libros dedicados a la memoria de Mada- Marie Anne Victoire Boivin Gillain nació en Mon-
me LaChapelle, a pesar de sus diferencias e importantes treuil, en Seine-Saint-Denis, y se educó en un convento
rencillas con ella. de monjas en Étampes donde su talento e inteligencia
Otra de las importantes sage-femme de la época fue llamó la atención de Madame Elisabeth, hermana del rey
precisamente Marie Boivin (9 abril 1773 a 16 mayo 1841) Luis XVI. Era una dama muy buena moza, lo demues-
matrona, considerada ginecóloga y además escritora. tran los retratos a lápiz de su rostro de perfil y de frente
Madame Boivin, escribió varios libros, siendo la que dejó como testigos de su belleza. Fue reconocida
envidia de los obstetras de la época, que incluso sirven por sus habilidades y destrezas en los partos difíciles y
de guías a los médicos en práctica referido a los partos aplicación del fórceps, los cirujanos decían que “tenía
instrumentados, ya que los fórceps los aplicaban las ma- un ojo en la punta de cada dedo de sus manos”. Por
tronas en su trabajo diario, y eran quienes orientaban a sus habilidades y lucha de poderes, debió abandonar el
los médicos, cuando Baudelocque era el director de ese Hôtel Dieu al romper relaciones con Madame Lachape-
centro hospitalario (Figuras 30, 31 y 32). lle, luego de renunciar trabajó en el Hospital de Burdeos

Figura 30. Libro de Marie Anne Victoire Boivin Gillain.

Figuras 31 y 32. Fórceps aplicado en cabeza última, dibujos de Marie Anne Victoire Boivin Gillain.

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EL ARTE COMO APORTE A LA OBSTETRICIA

con una pensión mínima, murió en la extrema pobreza considera uno de los tratados de anatomía humana más
un año después de su jubilación en 1841, París. completos y con una ilustración muy detallada, la mayor
Retomando nuestra historia del arte en obstetri- parte de ellas a colores dibujadas por G. Devy y S. Du-
cia y para finalizar con los médicos obstetras que han prey, esta obra fue premiada por la academia francesa de
aportado a ésta, otro de los hombres claves en nuestra medicina con el premio Saintour, 1902, es considerada
práctica obstétrica es el Dr. Carl Gustav Carus, (3 enero una obra monumental sobre la anatomía humana, incor-
1789 en Leipzig, Alemania, y falleció el 28 de Julio del porado como texto básico para la enseñanza anatómica
1869 en Dresden). Médico, filósofo, escritor, pintor y en las Universidades del Mundo. Jean Leo Testut falleció
naturalista, se dedicó a establecer el arquetipo vertebrado, en Caudèran, Francia el 16 de enero de 1925, a los 76
especialmente el estudio de las vértebras. Determinó clara- años, dejando su legado y la continuidad de su gran obra
mente la anatomía del canal del parto y la conformación a cargo de su pupilo y sucesor, el también excelente ana-
vertebral, describiendo la línea de descenso de la cabeza tomista por mérito propio André Latarjet (1877-1947),
fetal por la línea del canal pélvico, denominada línea o quien trabajó en conjunto con Testut, posteriormente
círculo de Carus. Él fue un gran pintor, que es una de las continuó la difusión de su obra, incorporando además a
características de quienes han dejado sus obras en pro de través de su propia obra aportes importantes en el área
la ciencia, ya que cada uno de ellos tenía como pasión el del estudio de la anatomía humana. (Figura 32).
hobby del arte del dibujo y la pintura, y dejaron plasma-
do su espíritu en sus esquemas, que han servido de guía
a las generaciones futuras. CONSIDERACIONES FINALES
Finalmente debemos, en justicia, dejar constancia
del gran aporte a la obstetricia, por el arte puesto en sus Revisando la literatura internacional, nos encontramos
esquemas, dibujos y la descripción de la anatomía hu- con innumerables libros que además de los textos es-
mana de Jean Leo Testut Deynat (1849-1925), Profesor critos por médicos, y aun por especialistas, vemos sus
de Anatomía de la Facultad de Medicina de Lyon desde dibujos y esquemas que tratan de dejar plasmadas sus ex-
1886 hasta 1919. Miembro de la Academia Francesa periencias en el arte de partear. Difícil en los comienzos,
de Medicina y presidente de la Asociación Mundial de antes del siglo XIV, más promisorio desde la invención
Anatomistas. Fundó y dirigió la “Revista Internacional de la imprenta, no obstante era evidente que las figuras y
de Anatomía y de Histología”. Realizó más de 90 pu- dibujos debían agregarse a los textos, lo que ocurrió hasta
blicaciones sobre materias de anatomía, antropología e el siglo XVIII, y que muchas veces fueron arrancados de
historia, destacándose su tratado de Anatomía Humana, éstos, ya sea por curiosidad o por maldad, eran dibujos
publicado inicialmente en 1887 y de uso aún vigente únicos que recién pudieron copiarse una vez avanzada la
como libro de texto y de consulta en muchas de las tecnología. Así se perdió gran parte de esas obras de arte
facultades de medicina de América Latina y de Europa. de los médicos especialistas, un tesoro para quienes son
Publica en 1887 su tratado de anatomía humana en amantes de la historia de la medicina, y en nuestro caso
cuatro volúmenes, con su segunda edición en 1893, se le de la obstetricia.

Figura 33. Dibujo de Jean Leo Testut Deynat.

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n. º 17. Unidad Editorial, S.A., 2005, ISBN 84-89780-69-
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S.A. Barcelona 1951. 10. FRITJOF CAPRA. La Ciencia de Leonardo, Anagrama, 2008.
2. LEÓN J. Tratado de Obstetricia. Tomo III. Ed. El científica ISBN 978-84-339-6278-2.
Argentina. Buenos Aires. Rauch 1847. Ed Argentina 1959. 11. MUNTZ, EUGENIO. Leonard da Vinci. Madrid: Ed. Círculo
3. MORAGUES BERNAT, J Clínica Obstétrica. Ed. El Ateneo. Latino, 2005. ISBN 84-96129-62-4.
Buenos Aires Argentina 1957. 12. DEL ROLLO AL CÓDICE MINIADO. (1997-1999.) The Medieval
4. KÄSER O, FRIEDBERG V, OBER KG, THOMSEN K, ZANDER Miniaturæ Compendium, DGSCA/UNAM p.24.
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Ed. Salvat. 1979. «http://enciclopedia.us.es/index.php/Imprenta» Categoría:
5. Williams obstetricia. Cunningham G. 21 Ed. 2004, 18: Galaxia Gutenberg.
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el fórceps en Obstetricia. com.ar/la_imprenta.htm.
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tricia. (2007). Publicado en http://blog.educastur.es/camsuan-
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presión en tipos móviles. La Gran Época. 1 de enero de municacion.
2015. 16. Wikipedia, la enciclopedia libre.

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REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

Los trabajos enviados a la Revista de Obstetricia y Gine- FROHFFLyQ DQiOLVLV R LQWHUSUHWDFLyQ GH ORV GDWRV HQ OD
cología, del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brous- preparación, revisión o aprobación del manuscrito.
se, deberán ajustarse a las siguientes instrucciones.   6HxDOHFRQOHWUDVPLQ~VFXODVHQ´VXSHUtQGLFHVµDORVDX-
WRUHVTXHQRVHDQPpGLFRV\XVHGLFKRVVXSHUtQGLFHVSDUD
1. El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta, de- LGHQWLÀFDUVXWtWXORSURIHVLRQDORVXFDOLGDGGHDOXPQR
jando un margen de al menos 3 cm. en los cuatro bordes. de una determinada escuela universitaria.
Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior   $OSLHGHODSiJLQDGHOWtWXORFRORTXHHOUHFXHQWRFRPSX-
derecho, empezando por la página del título. Debe entregar- tacional de palabras.
se dos ejemplares idénticos de todo el texto, acompañados 8) Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe ini-
por una copia idéntica para computador en CD, con espacia- ciarse en nuevas páginas.
do a 1,5 líneas, con tamaño de letra 12 pt, tipo Times New 3.2 Resumen.
5RPDQMXVWLÀFDGDDODL]TXLHUGD/DVÀJXUDVTXHPXHVWUHQ La segunda página debe contener un resumen en espa-
LPiJHQHVGHEHQHQWUHJDUVHHQFRSLDVIRWRJUiÀFDVGHH[FH- xRO H LQJOpV GH QR PiV GH  SDODEUDV TXH GHVFULEDQ ORV
lente calidad. propósitos del estudio o investigación, el material y método
Al pie de la página del título, debe mostrarse un recuento empleados, los resultados principales y las conclusiones más
computacional de palabras, contadas desde el comienzo de importantes.
la Introducción hasta el término de la Discusión (se excluyen /RV DXWRUHV SXHGHQ SURSRQHU  D  ´SDODEUDV FODYHµ
para el recuento, la página del Título, el Resumen, los Agra- (key words).
decimientos, las Referencias, Tablas y Figuras). 3.3 Introducción.
6H VROLFLWD TXH ORV ´$UWtFXORV GH ,QYHVWLJDFLyQµ QR VREUH- Breve exposición de los objetivos de la investigación y
SDVHQ  SDODEUDV ORV ´$UWtFXORV GH 5HYLVLyQµ \ ORV ´(V- de la literatura estrictamente atingente al estudio. Limite su
SHFLDOHVµ SXHGHQ H[WHQGHUVH KDVWD  SDODEUDV /RV ´&DVRV extensión, en lo posible, a no más de 200 palabras.
&OtQLFRVµQRGHEHQH[FHGHUSDODEUDVSXGLHQGRDJUHJiU- 3.4 Material y Método (o “Pacientes y Método”).
seles hasta dos Tablas y Figuras y no más de 20 referencias. Las Describa la selección de los pacientes, animales de expe-
´&DUWDV DO(GLWRUµ QRGHEHQ H[FHGHU SDODEUDVSXGLHQGR rimentación o tejidos y sus respectivos controles. Señale el
DJUHJiUVHOHVKDVWDUHIHUHQFLDV\XQDWDEODRÀJXUD Q~PHURGHFDVRVXREVHUYDFLRQHVORVPpWRGRVHVWDGtVWLFRV
XWLOL]DGRV\HOQLYHOGHVLJQLÀFDFLyQHOHJLGR6LHOHVWXGLRVH
2. Los Artículos de Investigación deben dividirse en sec- efectuó en seres humanos, explicite si la investigación fue
FLRQHV WLWXODGDV ´5HVXPHQµ ´,QWURGXFFLyQµ µ0DWHULDO \ aprobada por el Comité de Ética de la Institución.
0pWRGRµµ5HVXOWDGRVµ\´'LVFXVLyQµ 3.5 Resultados.
2WURVWLSRVGHDUWtFXORVWDOHVFRPRORV´&DVRV&OtQLFRVµ Presente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y
\´$UWtFXORVGH5HYLVLyQµSXHGHQDFRPRGDUVHPHMRUDRWURV concordante, en el texto, las Tablas y las Figuras. Los datos
formatos pero deben ser aprobados por el Editor. no pueden presentarse simultáneamente en Tablas y Figuras.
(QHOWH[WRGHVWDTXHODVREVHUYDFLRQHVLPSRUWDQWHVVLQUH-
3. Artículos de Investigación. petir todos los datos presentados en las Tablas o Figuras. No
Deben ser originales e inéditos. El ordenamiento de cada discuta los resultados en esta sección.
trabajo será el siguiente: 3.6 Discusión.
3.1. Página del Título Discuta los resultados obtenidos en su investigación y no
La primera página del manuscrito debe contener: XQD UHYLVLyQ GHO WHPD 1R UHSLWD GHWDOODGDPHQWH GDWRV TXH
  (OWtWXORGHOWUDEDMRTXHGHEHVHUFRQFLVRSHURLQIRUPD- DSDUHFHQHQ´5HVXOWDGRVµ([SOLFLWHODVFRQFRUGDQFLDVRGLV-
tivo sobre el contenido central de la publicación. cordancias de sus resultados con otros estudios. Conecte sus
  (ORORVDXWRUHVLGHQWLÀFiQGRORVFRQVXQRPEUHGHSLOD conclusiones con los propósitos del estudio establecidos en
apellido paterno e inicial del materno. Al término de OD´,QWURGXFFLyQµ(YLWHIRUPXODUFRQFOXVLRQHVTXHQRHVWpQ
FDGDQRPEUHGHEHLGHQWLÀFDUVHFRQQ~PHURHQ´VXSHUtQ- respaldadas por sus resultados. Cuando sea apropiado pro-
GLFHµ ponga recomendaciones.
3) El nombre de la o las Secciones, Departamentos, Ser- 3.7 Agradecimientos.
YLFLRV H ,QVWLWXFLRQHV D ODV TXH SHUWHQHFLy GLFKR DXWRU ([SUHVHVXDJUDGHFLPLHQWRVyORDSHUVRQDVTXHKLFLHURQ
durante la ejecución del trabajo. contribuciones substantivas a su trabajo. Los autores son res-
  1RPEUH\GLUHFFLyQGHODXWRUFRQTXLHQHVWDEOHFHUFR- SRQVDEOHVSRUODPHQFLyQGHSHUVRQDVHLQVWLWXFLRQHVDTXLH-
rrespondencia o solicitarle separatas. Debe incluirse su nes los lectores podrían atribuir un apoyo a los resultados del
Q~PHURGHID[\FRUUHRHOHFWUyQLFR trabajo y sus conclusiones.
  )XHQWHGHDSR\RÀQDQFLHURVLORKXERHQIRUPDGHVXE- 3.8 Referencias.
VLGLRGHLQYHVWLJDFLyQ JUDQWV HTXLSRVGURJDVRWRGRV /LPLWHODVUHIHUHQFLDV FLWDVELEOLRJUiÀFDV DODVPiVUH-
HOORV'HEHDFODUDUVHWRGDD\XGDÀQDQFLHUDUHFLELGDHV- OHYDQWHV1XPpUHODVHQHORUGHQVHJ~QDSDUHFHQHQHOWH[WR
SHFLÀFDQGR VL OD RUJDQL]DFLyQ TXH OD SURSRUFLRQy WXYR LGHQWLÀFDGDVHQWUHSDUpQWHVLVSRUQ~PHURVDUiELJRVDOÀQDO
RQRWXYRLQÁXHQFLDHQHOGLVHxRGHOHVWXGLRHQODUH- GHODIUDVHRSiUUDIRHQTXHVHODVDOXGH/DVDQRWDFLRQHVGH

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cada referencia debe ser la siguiente: 3.12 El Comité Editorial de la Revista de Obstetricia y
a) Para artículos de Revistas. Apellido e inicial del nombre Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné
GHO R ORV DXWRUHV HQ PD\~VFXODV 0HQFLRQH WRGRV ORV DX- Brousse, se reserva el derecho de no publicar aquellos traba-
WRUHVFXDQGRVHDQVHLVRPHQRVVLVRQVLHWHRPiVLQFOX\D jos que no cumplan con los requisitos antes señalados.
ORVVHLVSULPHURV\DJUHJXH´HWDOµ/LPLWHODSXQWXDFLyQ
D FRPDV TXH VHSDUHQ ORV DXWRUHV HQWUH Vt 6LJXH HO WtWXOR 4. Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr.
completo del artículo, en su idioma original. Luego el nom- José Lattus O., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetri-
EUHGHODUHYLVWDHQTXHDSDUHFLyDEUHYLDGRVHJ~QHOHVWLOR cia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné
XVDGRSRUHO,QGH[0HGLFXVDxRGHSXEOLFDFLyQYROXPHQ Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago. Teléfo-
GHOD5HYLVWDSiJLQDLQLFLDO\ÀQDOGHODUWtFXOR(MHPSOR no 4725293. E mail: doctorjoselattus@gmail.com
6FKROO7+HGLJHU0%HOVN\'3UHQDWDOFDUHDQGPDWHUQDO Advertencia: El Director, Editor Jefe y Comité Editorial
health during adolescent pregnancy:a review and meta– de la Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital San-
DQDO\VLV-$GROHVF+HDOWK   tiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, no asumen ninguna
b) Para capítulos en libros. Ejemplo: responsabilidad por injurias o daños a personas o propieda-
18. Croxatto H. Prostaglandinas. Funciones endocrinas del ri- GHV ELHQHV TXHSXGLHUDQGHULYDUGHOXVRGHSURGXFWRVPp-
xyQ(Q3XPDULQR+HG(QGRFULQRORJtD\0HWDEROLVPR todos, procedimientos, instrucciones o ideas contenidas en el
6DQWLDJR(GLWRULDO$QGUpV%HOOR material presentado. Debido al rápido avance de la ciencia
c) Para artículos en formato electrónico: citar autores, título PpGLFDVHGHEHHQSDUWLFXODUUHDOL]DUVLHPSUHXQDYHULÀFD-
del artículo y revista de origen tal como para su publicación ción independiente de los diagnósticos y dosis de fármacos.
en papel, indicando a continuación el sitio electrónico don-
GHVHREWXYRODFLWD\ODIHFKDHQTXHVHKL]RODFRQVXOWD $%5(9,$785$63$5$81,'$'(6'(0(','$
Ejemplo: Rev Med Chile²'LVSRQLEOH
en www.scielo.cl (Consultado el 14 de julio de 2003). La siguiente lista indica las abreviaturas o símbolos de
Los autores son responsables de la exactitud de sus refe- XVRLQWHUQDFLRQDOTXHUHSUHVHQWDQDODVXQLGDGHVGHPHGLGD
rencias. empleadas con mayor frecuencia en los trabajos publicados
3.9 Tablas, Figuras e Ilustraciones. por la Revista. Los autores deben utilizar estas abreviaturas
Deben ser originales y venir en hojas separadas. RVtPERORVHQHOWH[WR7DEODV\)LJXUDVGHORVWUDEDMRVTXH
Presente cada tabla, separando sus celdas con doble es- envían a la Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospi-
pacio (1,5 líneas). Numérelas en orden consecutivo y asígne- tal Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse para su publi-
OHVXQWtWXORTXHH[SOLTXHVXFRQWHQLGRVLQQHFHVLGDGGHEXV- cación.
carlo en el texto del manuscrito (Título de la Tabla). Sobre
FDGDFROXPQDFRORTXHXQHQFDEH]DPLHQWRFRUWRRDEUHYLDGR 7(50,12/2*Ì$$EUHYLDWXUDRVtPERORFRUUHFWR
Separe con líneas horizontales solamente los encabezamien-
tos de las columnas y los títulos generales. Las columnas de cuentas por minuto cpm
datos deben separarse por espacios y no por líneas verticales. cuentas por segundo cps
&XDQGRVHUHTXLHUDQQRWDVDFODUDWRULDVDJUpJXHODVDOSLHGH curie Ci
la tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no (TXLYDOHQWH (T
estándar. Cite cada Tabla en su orden consecutivo de men- Gramo g
ción en el texto del trabajo. Hora h
'HQRPLQH ´)LJXUDµ D FXDOTXLHU LOXVWUDFLyQ TXH QR VHD unidad internacional IU
7DEOD (MHPSORVJUiÀFRVHFRJUDItDVUDGLRJUDItDVHOHFWUR- kilogramo kg
FDUGLRJUDPDV HWF  /DV )LJXUDV GHEHQ WHQHU XQ WtWXOR TXH litro l
exprese claramente el contenido. metro m
Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de su minuto min
rostro para proteger su anonimato. segundo s
Es deber del médico garantizar que los pacientes a que NLOR SUHÀMR  N
VH KDJD UHIHUHQFLD HQ SXEOLFDFLRQHV FLHQWtÀFDV UHXQLRQHV GHFL SUHÀMR  G
clínicas y presentaciones públicas permanezcan en el anoni- FHQWL SUHÀMR  F
mato. Con todo si fuera imprescindible revelar la identidad PLOL SUHÀMR  P
de algún paciente, el facultativo deberá contar siempre con QRVLJQLÀFDWLYR 16
el consentimiento escrito de aquél. (Artículo 34, Código de Q~PHURGHREVHUYDFLRQHV Q
eWLFD&ROHJLR0pGLFRGH&KLOH$* probabilidad (estadístico) P
Las drogas deben designarse por su nombre genérico y
no por su nombre comercial.
La publicación de Figuras en colores debe ser consultada Nótese que a ninguna abreviatura o símbolo se le agrega
con el Editor. “s” para indicar plural.
3.10 Unidades de medida. Una lista más completa de abreviaturas o símbolos de uso
Use unidades correspondientes al sistema métrico deci- común en biología y medicina aparece publicada en Annals
PDO/DVDEUHYLDWXUDVRVtPERORVTXHVHHPSOHDQFRQPD\RU of Internal Medicine 90: 98 – 99, 1979.
frecuencia, aparecen listadas en la Revista.
3.11 Las ideas, opiniones o conclusiones expresadas en los
artículos son de la exclusiva responsabilidad de los autores.

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GUÍA DE EXIGENCIAS PARA LOS MANUSCRITOS
(EXTRACTADAS DE LAS “INSTRUCCIONES A LOS AUTORES”)
DEBE SER REVISADA POR EL AUTOR RESPONSABLE, MARCANDO SU APROBACIÓN EN CADA CASILLERO QUE CORRESPONDA. TO-
DOS LOS AUTORES DEBEN IDENTIFICARSE Y FIRMAR LA PÁGINA DEL REVERSO. AMBOS DOCUMENTOS DEBEN SER ENTREGADOS
JUNTO CON EL MANUSCRITO

1. Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras se espera
la decisión de los editores de esta Revista.

2. El texto está escrito espaciado a 1,5 pt, en hojas tamaño carta, enumeradas.

 5HVSHWDHOOtPLWHPi[LPRGHORQJLWXGSHUPLWLGRSRUHVWD5HYLVWDSDODEUDVSDUDORV´$UWtFXORV
GH,QYHVWLJDFLyQµSDODEUDVSDUDORV´&DVRV&OtQLFRVµSDODEUDVSDUDORV´$UWtFXORVGH
5HYLVLyQµSDODEUDVSDUD´&DUWDVDO(GLWRUµ

4. Incluye un resumen de hasta 250 palabras, en castellano y, en lo posible, traducido al inglés.

 /DVUHIHUHQFLDV FLWDVELEOLRJUiÀFDV VHSUHVHQWDQFRQHOIRUPDWRLQWHUQDFLRQDOH[LJLGRSRUOD5HYLV-


WD\VHHOLJLHURQVHJ~QVHUHFRPLHQGDHQODV,QVWUXFFLRQHVDORV$XWRUHV

6. Incluye como referencias sólo material publicado en revistas de circulación amplia, o en libros. Los
UHV~PHQHVGHWUDEDMRVSUHVHQWDGRVHQFRQJUHVRVXRWUDVUHXQLRQHVFLHQWtÀFDVSXHGHQLQFOXLUVHFRPR
FLWDVELEOLRJUiÀFDV~QLFDPHQWHFXDQGRHVWiQSXEOLFDGRVHQUHYLVWDVGHFLUFXODFLyQDPSOLD

 6LHVWHHVWXGLRFRPSURPHWLyDVHUHVKXPDQRVRDQLPDOHVGHH[SHULPHQWDFLyQHQ´0DWHULDO\0p-
WRGRVµVHGHMDH[SOtFLWRTXHVHFXPSOLHURQODVQRUPDVpWLFDVH[LJLGDVLQWHUQDFLRQDOPHQWH3DUDORV
HVWXGLRVHQKXPDQRVVHGHEHLGHQWLÀFDUDODLQVWLWXFLyQRHOFRPLWpGHpWLFDTXHDSUREyVXSURWRFR-
lo.

 (OPDQXVFULWRIXHRUJDQL]DGRGHDFXHUGRDODV´,QVWUXFFLRQHVDORV$XWRUHVµSXEOLFDGDVHQDEULO
agosto y diciembre de cada año y se entrega 3 copias de todo el material, incluso de las fotogra-
fías.

 /DV7DEODV\)LJXUDVVHSUHSDUDURQFRQVLGHUDQGRODFDQWLGDGGHGDWRVTXHFRQWLHQHQ\HOWDPDxRGH
OHWUDTXHUHVXOWDUiGHVSXpVGHODQHFHVDULDUHGXFFLyQHQLPSUHQWD

10. Si se reproducen Tablas o Figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autorización es-
FULWDGHVXVDXWRUHVRGHORVGXHxRVGHGHUHFKRVGHSXEOLFDFLyQVHJ~QFRUUHVSRQGD

11. Las fotografías de pacientes y las Figuras (radiografías, etc.) respetan el anonimato de las personas
involucradas en ellas.

6HLQGLFDQQ~PHURVWHOHIyQLFRVGHID[\HOFRUUHRHOHFWUyQLFRGHODXWRUTXHPDQWHQGUiFRQWDFWRFRQ
la Revista.

1RPEUH\ÀUPDGHODXWRUTXHPDQWHQGUiFRQWDFWRFRQODUHYLVWD

Teléfonos: Fax: E-mail:




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DECLARACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA

(OVLJXLHQWHGRFXPHQWRGHEHVHUFRPSOHWDGRSRUWRGRVORVDXWRUHVGHPDQXVFULWRV6LHVLQVXÀFLHQWHHOHVSDFLR
SDUDODVÀUPDVGHWRGRVORVDXWRUHVSXHGHQDJUHJDUIRWRFRSLDVGHHVWDSiJLQD

TÍTULO DEL MANUSCRITO

DECLARACIÓN:&HUWLÀFRTXHKHFRQWULEXLGRGLUHFWDPHQWHDOFRQWHQLGRLQWHOHFWXDOGHHVWHPDQXVFULWRDOD
JpQHVLV\DQiOLVLVGHVXVGDWRVSRUORFXDOHVWR\HQFRQGLFLRQHVGHKDFHUPHS~EOLFDPHQWHUHVSRQVDEOHGHpO\
DFHSWRTXHPLQRPEUHÀJXUHHQODOLVWDGHDXWRUHV
(QODFROXPQD´&yGLJRVGH3DUWLFLSDFLyQµDQRWRSHUVRQDOPHQWHWRGDVODVOHWUDVGHFyGLJRVTXHGHVLJQDQLGHQ-
WLÀFDQPLSDUWLFLSDFLyQHQHVWHWUDEDMRHOHJLGDVGHOD7DEODVLJXLHQWH

Tabla: Códigos de Participación

a Concepción y diseño del trabajo g Aporte de pacientes o material de estudio


E 5HFROHFFLyQREWHQFLyQGHUHVXOWDGRV K 2EWHQFLyQGHÀQDQFLDPLHQWR
c Análisis e interpretación de datos i Asesoría estadística
d Redacción del manuscrito j Asesoría técnica o administrativa
H 5HYLVLyQFUtWLFDGHOPDQXVFULWR N 2WUDVFRQWULEXFLRQHV GHÀQLU
I $SUREDFLyQGHVXYHUVLyQÀQDO

&RQÁLFWRGHLQWHUHVHV1RH[LVWHXQSRVLEOHFRQÁLFWRGHLQWHUHVHVHQHVWHPDQXVFULWR YHU(GLWRULDO\$UWtFXOR
(VSHFLDOHQ5HY0pG&KLOHHQHURGH 6LH[LVWLHUDVHUiGHFODUDGRHQHVWHGRFXPHQWR\RH[SOLFDGRHQOD
SiJLQDGHOWtWXORDOLGHQWLÀFDUODVIXHQWHVGHÀQDQFLDPLHQWR

120%5(<),50$'(&$'$$8725 &2',*26'(3$57,&,3$&,21

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