CUESTIONARIO DE ANTECEDENTES

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DATOS FAMILIARES
ÁREA FAMILIAR
Nombre del niño: Fecha:
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Hombre Mujer

Dirección:

Escuela: Grado: Maestro:

Personas que llenan el formulario: Madre Padre Madrastra Padrastro Cuidador Otro
Por favor especifique:

Nombre de la madre: Edad: Educación:

Ocupación: Teléfono: Hogar: Trabajo:

Nombre del padre: Edad: Educación:

Ocupación: Teléfono: Hogar: Trabajo:

Nombre de la madrastra: Edad: Educación:

Ocupación: Teléfono: Hogar: Trabajo:
Nombre del padrastro: Edad: Educación:

Ocupación: Teléfono: Hogar: Trabajo:

Estado civil de los padres: Si están separados o divorciados, ¿qué edad tenida cuando ocurrió la separación?
Si se han vuelto a casar, ¿qué edad tenia el niño cuando la nueva pareja ingreso a la familia?
Liste todas las personas que viven dentro del mismo hogar:

Nombre Sexo Relación con el niño Edad

Liste el nombre, sexo, relación con el niño, y edad de cualquier hermano, hermanas y otras personas significativas que vivan fuera del hogar

Idioma predominante que se habla en casa: Otro idioma que se hable en casa:

¿Qué idioma utiliza el niño para hablar con usted?

¿Qué idioma utiliza el niño para hablar con sus amigos?

¿El niño es adoptado? SI NO En caso de ser así ¿a que edad? ¿El niño lo sabe? SI NO

Nombre del grupo de cobertura médica o compañía de seguros (si no cuenta con esto, escriba "ninguno"):

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Nombre del proveedor de servicios médicos:

En caso de estar asegurado, nombre de la aseguradora:

Si fue canalizado, ¿quién lo canalizo aquí?:

DESCRIPCIÓN CONDUCTUAL Y AFECTIVA

PROBLEMA ACTUAL
Describa brevemente las dificultades actuales del niño:

¿Durante cuanto tiempo este problema ha sido motivo de preocupación por usted?
¿Cuándo se percato por primera vez del problema?

¿Ha observado cambios en las capacidades del niño? SI NO

En caso de ser así, por favor descríbalos:

¿Ha observado cambios en la conducta del niño? SI NO

En caso de ser así, por favor descríbalos

ANTECEDENTES MÉDICOS Y PSICOLÓGICOS

¿El niño ha sido evaluado o ha recibido tratamiento debido al problema actual o problemas similares? SI NO

En caso de ser así, ¿Cuándo y con quien?

¿El niño esta recibiendo tratamiento debido a una enfermedad médica? SI NO

En caso de ser así, ¿debido a que padecimiento se le esta tratando?

¿El niño esta recibiendo algún medicamento en este momento? SI NO
En caso de ser así, por favor anote el tipo de medicamento

LISTA DE VERIFICACIÓN SOCIAL Y CONDUCTUAL

Tiene dificultades con la audición Rompe objetos de forma deliberada Se alimenta deficientemente

Tiene dificultades con el habla Miente (describa) Es necio

Tiene dificultades con la visión Tiene incontinencia fecal (defeca su ropa)

Tiene dificultades con la coordinación Roba (describa) Es demasiado activo

Tiene dificultades con el equilibrio Es intranquilo

Tiene dificultad para hacer amigos Se lesiona a si mismo con frecuencia Se distrae con facilidad

Tiene dificultades para conservar amigos Huye de la casa Es desorganizado

Se niega a compartir Tiene baja autoestima Es torpe

Prefiere estar solo Culpa a los demás de sus problemas Habla en demasía
No se lleva bien con sus hermanos (as) Es desafiante Es olvidadizo

No se lleva bien con los adultos No se lleva bien con otros niños Tiene episodios en que se queda con una

Pelea verbalmente con adultos Pelea verbalmente con otros niños expresión vacía

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Pelea físicamente con adultos Pelea físicamente con otros niños Pasa mucho tiempo en ensoñaciones

Grita e insulta a los niños No muestra sus sentimientos Se preocupa en exceso

Muestra cambios notales de estado de animo Tiene frecuentes ataques de llanto Es impulsivo

Es agresivo (describa) Tiene temores, hábitos, o manierismos poco Se expone a riesgos innecesarios

comunes, o especiales (describa) Se lastima con frecuencia

Es retraído (describa) Tiene demasiados accidentes

Se orina en la cama No aprende de la experiencia

Es tímido y apocado Se come las uñas Se mueve con lentitud

Se aferra a las personas Se chupa el dedo Se queda mirando al vacío durante largos

Se cansa fácilmente, tiene poca energía Tiene berrinches frecuentes periodos

Esta mas interesado en las cosas (objetos) que Tienen problemas para dormir (describa) Realiza conducta estereotipada (describa)

en las personas

Realiza conductas que podrían ser peligrosas para Se mece de un lado a otro No comprende sentimientos de otros
el mismo o para los otros (describa) Se golpea la cabeza Tiene dificultad para seguir instrucciones

Retiene la respiración Tiene memoria deficiente

Se queja de dolores Es inmaduro Provoca incendios

Es desobediente Se frustra con facilidad Tiene temor de situaciones nuevas

Tiene problemas con la ley Tiene dificultad para aprender cuando
existen cosas que lo distraen

Busca atención constantemente Sospecha de la gente Tiene problemas para hacer planes
Es inquieto Requiere de supervisión constante Ingiere objetos no comestibles
Tiene periodos de confusión o desorientación Tiene dificultad para resistirse a la presión de No tiene entrenamiento de esfínteres

Es celoso (describa) sus compañeros Utiliza sustancias ilegales (describa)

Muestra enojo fácilmente
Es extremadamente egoísta Tiene dificultad de aceptar critica Bebe alcohol

Se siente desesperanzado Es frecuente que se sienta triste o infeliz Otros problemas (describa)
Es nervioso o ansioso Habla de tener el deseo de morir

Tiene un periodo deficiente de atención

Coloque una marca junto a cualquier conducta o problema que el niño haya mostrado en los últimos tres meses

Muestra conducta sexualmente provocativa Se niega a ir a la cama Tiene compulsión por la limpieza, quiere

Tiene un temor extremo al baño o a bañarse Exhibe incontinencia urinaria lavarse o se siente sucio todo el tiempo
Manifiesta ansiedad cuando se le separa de Teme a los desconocidos Parece confuso o aletargado al regresar de

sus padres (En caso de divorcio) teme las visitase uno visitar a un progenitor divorciado o separado

Muestra ansiedad extrema para ir a la de los padres o de la persona que lo cuida Otras conductas o problemas recientes
escuela Come en exceso (describe)
Teme ir a dormir Esta muy dispuesto a complacer a los demás
Es receloso de cualquier contacto físico
con los adultos en general
Se niega a dormir solo

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LISTA DE VERIFICACIÓN DE LENGUAJE / HABLA

Habla oraciones mas cortas de lo esperado para Utiliza ademanes en vez de palabras para Emite sonidos, pero no palabras
su edad expresar ideas Confunde el orden de los acontecimientos
No sabe los nombres de objetos comunes Tiene dificultad para hacer que su habla se Parece poco interesado en comunicarse
Tiene dificultad para recordad palabras comprenda Prefiere hablar solo con adultos
familiares Habla con mucha lentitud Prefiere hablar solo con niños
Sustituye palabras especificas con palabras vagas Habla con demasiada rapidez Prefiere hablar solo con miembros de su
(p.ej. "la cosa") A menudo esta enronquecido familia
Responde mejor a los ademanes que a las Habla en un tono inusualmente alto Habla de manera monótona o exagerada
palabras Habla en un tono inusualmente bajo
LISTA DE VERIFICACIÓN DE LENGUAJE / HABLA
Dificultades con la lectura Dificultad para permanecer quieto en clase Dificultad para recordar las cosas
Dificultades con la aritmética Dificultad para esperar su turno en la escuela Olvida la tarea
Dificultades con la ortografía Dificultad para tomar notas Dificultad para llevarse bien con el maestro
Dificultades con la caligrafía Dificultad para respetar el derecho de otros Dificultad para llevarse bien con otros niños
Dificultades con otras materias Le desagrada la escuela
Se resiste a ir a la escuela
Dificultad para prestar atención en clase Se niega a hacer la tarea

¿El niño asistió a preescolar? SI NO

En caso de ser así, ¿Cuántos años? ¿Con que frecuencia asistía a sus clases?
¿A que edad comenzó el jardín de niños? ¿Cuál es el grado escolar en el que se encuentra?
¿El niño se encuentra en educación especial? SI NO
En caso de ser así ¿de que tipo?
¿El niño ha tenido que repetir el año escolar? SI NO
En caso de ser así, ¿Cuál grado y por qué?
¿El niño ha recibido tutoría o terapia en la escuela? SI NO
En caso de ser así, por favor describa:
El desempeño escolar del niño se ha vuelto deficiente en fechas recientes? SI NO
En caso de ser así, por favor describa:
¿El niño ha faltado mucho a clases? SI NO
En caso de ser así, por favor indique las razones:

ANTECEDENTES PRENATALES
Embarazo
¿Qué edad tenia la madre cuando se embarazo? ¿Era el primer embarazo?
En caso de no ser así, ¿Cuántos embarazos previos tuvo la madre?
¿La madre fumo durante el embarazo? SI NO NO SÉ
En caso de ser así, ¿Cuántos cigarrillos al día?
¿La madre ingirió bebidas alcohólicas durante el embarazo? SI NO NO SÉ
En caso de ser así, ¿Qué bebía? ¿Aproximadamente cuanto alcohol consumía al día?
¿Durante cual parte del embarazo (trimestre) consumió alcohol?
¿Hubo ocasiones en que se consumió 5 o mas bebidas? SI NO NO SÉ
En caso de ser así, ¿en que trimestre?
¿La madre utilizo fármacos durante el embarazo (incluyendo por receta, venta libre y recreativa)? SI NO NO SÉ

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¿La madre estuvo expuesta a rayos x o sustancias químicas? SI NO NO SÉ

¿La madre estuvo expuesta a alguna enfermedad infecciosa durante el embarazo? SI NO NO SÉ
En caso de ser así, ¿qué enfermedad?
¿La madre recibió atención prenatal durante el embarazo?

ANTECEDENTES PERINATALES
¿Se indujo el parto? SI NO NO SÉ
¿Cuánto duro el trabajo de parto? ¿se utilizo fórceps?
¿Se llevo a cabo una cesárea? SI NO NO SÉ
En caso de ser así, ¿Por qué razón?
¿Hubo alguna complicación asociada con el parto? SI NO NO SÉ
En caso de ser así, ¿de que tipo?
¿El niño fue prematuro? SI NO NO SÉ
En caso de ser así, ¿Por cuánto tiempo (semanas, meses)?

ANTECEDENTES POSNATALES
¿Se requirió atención neonatal?
En caso de ser así, ¿Qué tipo de cuidado y durante cuanto tiempo lo requirió? SI NO NO SÉ

Lactancia
¿Cuál fue el peso del niño al nacer? ¿Hubo algún defecto o complicaciones de nacimiento? SI NO
En caso de ser así, por favor describa:
¿Hubo algún problema de alimentación? SI NO
En caso de ser así, por favor describa:
¿Existió algún tipo de problema de sueño? SI NO
En caso de ser así, por favor describa:
¿Se presento algún otro problema? SI NO
En caso de ser así, por favor describa:
Cuando era lactante, ¿el niño era tranquilo? SI NO
Cuando era lactante, ¿le gustaba que lo cargaran? SI NO
Cuando era lactante, ¿el niño estaba alerta? SI NO
Cuando era lactante, ¿el niño creció normalmente? SI NO
En caso de no ser así, por favor describa:
Cuando era lactante, ¿el niño creció diferente en algún sentido con respecto a sus hermanos y hermanas? SI NO NO APLICA
En caso de no ser así, por favor describa:

Primeros años
Durante los primeros años del niño, ¿mostro alguna de las siguientes conductas? (Por favor coloque una marca junto a aquellas que el niño haya manifestado)
No le gustaba que lo abrazaran Tenia problemas de motricidad fina Tenia patrones peculiares de habla
No se tranquilizaba cuando lo cargaban Tenia problemas de motricidad gruesa Prefería jugar solo
Tenia cólicos No balbuceo Tenia un contacto visual deficiente
Era excesivamente intranquilo No hablo No se interesaba por otros niños
Tenia patrones de sueño deficientes Tenia temores excesivos No sonreía socialmente
Se golpeaba con frecuencia Ignoraba sus juguetes Era insensible al frio o al dolor
Constantemente se metía en todo lugar Estaba aferrado a algún objeto común No decía adiós con ademanes
Tenia demasiados accidentes Describa

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Estuvo expuesto al plomo No se percataba de golpes o caídas dolorosas

¿Hubo algún otro problema especial en el crecimiento y desarrollo del niño durante los primeros años? SI NO
En caso de ser así, por favor describa:

La siguiente es una lista de conductas de lactatos y preescolares. Por favor indique la edad en la que el niño demostró por primera vez cada conducta. Si no esta
seguro de la edad, pero tiene alguna idea, escríbala seguida de un signo de interrogación (?). Si no recuerda o no sabe la edad en la que ocurrió la conducta, por
favor escriba un signo de interrogación (?). Si el niño no ha desarrollado la conducta todavía, escriba una equis (X)

DESARROLLO PSICOMOTOR
Conducta
Mostro respuestas hacia su madre Balbuceo Jugo juegos infantiles de palmadas
Sostuvo erguida la cabeza Dijo su primera palabra y escondidas
Rodo el cuerpo Mostro temor hacia los desconocidos Se desvistió solo
Se sentó solo Expreso varias palabras juntas Se vistió solo
Gateo Logro control de esfínteres diurno Se ato las correas de los zapatos
Se puso de pie por si solo Logro control de esfínteres nocturno Monto en triciclo
Camino solo Bebió de una taza Nombro los colores
Comió con buen control Se alimento solo Dijo el alfabeto en orden

ANTECEDENTES MÉDICOS
Coloque una marca junto a cualquier enfermedad o padecimiento que el niño haya tenido. Cuando marque un elemento también anote la edad aproximada del niño
cuando la padeció.

Enfermedad Edad Enfermedad Edad Enfermedad Edad

Sarampión Crisis convulsivas En. De huesos
Rubeola Fracturas óseas Gonorrea o sífilis
Paperas Problemas auditivos Anemia
Varicela Infecciones de los oídos Ictericia/hepatitis
Tos ferina Problemas visuales Diabetes
Polio Desmayos Cáncer (señale el tipo)
Escarlatina Perdida de consciencia Hipertensión
Meningitis Parálisis Cardiopatía
Encefalitis Mareos Asma
Fiebre elevada Cefaleas frecuentes Problemas de coagulación
Convulsiones Dificultades de concentración Salpullido o erupciones
Alergias Problemas de memoria Intento(s) de suicidio
menciónela Cansancio extremo Problemas de sueño
Fiebre de heno Fiebre reumática HIV
Lesiones en la cabeza Epilepsia SIDA
Tuberculosis

¿El niño ha tenido alguna enfermedad grave? SI NO En caso de ser así, ¿Qué enfermedad?
¿El niño ha sido hospitalizado? SI NO En caso de ser así, mencione las razones:
¿El niño ha sido operado? SI NO En caso de ser así, mencione las razones:
¿El niño ha tenido algún accidente? SI NO En caso de ser así, mencione las razones
El programa vacunas / inmunizaciones del niño esta actualizado?
Estatura del niño: Peso del niño:

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ANTECEDENTES MÉDICO FAMILIARES

Coloque que una marca junto a cualquier enfermedad o padecimiento que haya tenido cualquier miembro de la familia inmediata. Cuando marque un elemento, por
favor anote la relación del miembro de la familia con el niño (abuelo, padre, madre, etc.)

Relación del miembro de la familia Relación del miembro de la familia

con el niño con el niño
Problemas académicos Problema emocional
Alcoholismo Epilepsia
Cáncer Cardiopatía
Depresión Padecimientos neurológicos
Problemas de desarrollo Intento(s) de suicidio
Diabetes Otros problemas (por favor, indique cuales)
Farmacodependencia

DESCRIPCIÓN CONDUCTUAL Y AFECTIVA

¿Cuáles son las actividades favoritas del niño?

1.- 2.- 3.-
4.- 5.- 6.-

¿En que actividades le gustaría a usted que participara con mas frecuencia que hasta ahora?
1.- 2.- 3.-
4.- 5.- 6.-

¿Qué tareas domesticas hace el niño en casa?

¿Ha habido algún cambio reciente en su capacidad para realizar estas tareas domesticas? SI NO

En caso de ser así, por favor describa el cambio:

¿En que horario por lo general se va a dormir el niño durante la semana? ¿En fines de semana?

Problemas con la ley

¿El niño se ha visto implicado en problemas con la ley? SI NO

En caso de ser así, por favor describa:

Canalización del niño a los servicios de protección social o institución similar

¿El niño ha sido canalizado a los servicios de protección a la infancia, u otra institución similar debido a maltrato? SI NO

En caso de ser así, por favor describa brevemente:

Utilización de técnicas disciplinarias

Coloque una marca junto a cada técnica que usted utilice por lo común cuando el niño se comporta de manera inapropiada. También se proporciona un espacio para
escribir cualquier otra técnica disciplinaria que utilice.

Ignorar la conducta problema Razonar con el Retirarle alguna actividad o comida

Regañar al niño Atraer su interés hacia otra cosa Otra técnica (describa)

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Dar nalgadas al niño Decirle que se siente en una silla No utiliza ninguna técnica
Amenazarlo Mandarlo a su habitación
¿Cuáles técnicas disciplinarias son eficaces en general?

¿Con cuales tipos de problemas?

¿Cuáles técnicas no son eficaces en general?

¿Con cuales tipos de problemas?

¿Cuál de los padres es quien, por lo general, aplica la disciplina?

HABILIDADES QUE LOGRA POR SÍ MISMO

Pone la mesa Ayuda con la compra de abarrotes Guarda la ropa
Cocina alimentos Desempaca los abarrotes Cose
Limpia la mesa Lava la ropa Vacía la basura
Lava los trastos Plancha la ropa Hace su tarea por sí mismo

Responsabilidad del niño

¿Se puede confiar al niño el cuidado de una mascota?
En caso de ser así, ¿Por qué?

¿El niño maneja su economía personal?

En caso de no ser así, ¿Por qué?

¿El niño asume la responsabilidad de su higiene personal?

En caso de no ser así, ¿Por qué?

¿La conducta del niño es en general apropiada para su edad?

En caso de no ser así, por favor describa en que sentido no es apropiada para su edad:

ÁREA FAMILIAR
Otras áreas
¿Qué actividad disfruta usted realizar con el niño?

¿Qué maneras ha encontrado usted que son mas satisfactorias para ayudar al niño?

¿Cuáles son las fortalezas y debilidades del niño?

¿Existe cualquier otra información que usted considerar que nos puede ayudar a trabajar con el niño?

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¿Qué le impulso a buscar ayuda en este momento?

Estudio de estrés familiar

Todas las familias experimentan alguna forma de estrés. Por favor coloque una marca junto a cada suceso que su familia haya experimentado en los últimos 12
meses. También se proporciona un espacio para mencionar otros tipos de tensiones que su familia haya experimentado en ese periodo de tiempo.

Muerte de la madre del niño La familia se mudo a otra parte de la ciudad El niño comenzó a tener problemas con sus
Muerte del padre el niño Alguien en la familia ha tenido problemas con padres (o su cuidador)
Muerte de un hermano del niño la ley o con la policía (señale quien) El niño comenzó a tener problemas con sus
Muerte de una hermana del niño hermanas / hermanos
Divorcio de los padres Cambio la situación económica de la familia El niño cambio de escuela
Separación de los padres Un miembro de la familia fue acusado de Un amigo cercano del niño cambio de
Muerte del abuelo abuso o maltrato infantil (señale quien) residencia
Alguien en la familia ha tenido una lesión o Murió la mascota del niño
enfermedad grave (señale cual) La situación socioeconómica del Otros tipos de sucesos estresantes (indique)
vecindario ha empeorado
Los padres se han vuelto a casar El niño fue victima de violencia
El padre perdió su empleo La familia experimento un desastre natural
La madre perdió su empleo señale cual:
La familia se mudo a otra ciudad

Estudio de Padres
A continuación marque la/s opciones según sea el caso. Que tipo de servicio / información / necesidad quiere cubrir al recibir apoyo psicológico
Mas información sobre capacidades del niño
A quien que pueda ayudarme a sentirme mejor sobre
mi mismo (a)
Ayude con el cuidado del niño
Mas dinero/ayuda económica
Alguien que pueda cuidar al niño durante el día o la
tarde de modo que yo pueda salir
Mejor atención medica para el niño
Mas información sobre el desarrollo del niño
Ayuda para comunicarme con la escuela del niño
Alguien que me ayude con las tareas del niño
Orientación para ayudarme a afrontar mi situación
Mejores servicios terapéuticos para el niño Alguien con quien hablar de mis problemas
Cuidado diurno para que yo pueda obtener Ayuda para afrontar los problemas con mi
empleo esposo (a) / pareja
Una casa o departamento mejor Un automóvil u otra forma de transporte
Mas información de como puedo ayudar a Mas tiempo para mi mismo(a)
mi hijo(a) Mas tiempo para estar con mi hijo(a)
Asistencia para el manejo de los celos de los Mas tiempo para estar con mi cónyuge
demás niños hacia su hermano o hermana Mas tiempo para estar con otros adultos
Entrenamiento vocacional para mi Unas vacaciones
Asistencia para afrontar los problemas con Otras necesidades (señale cuales)
parientes políticos y otros familiares
Ayuda para afrontar los problemas con
amigos o vecino
Equipo especial para satisfacer las necesidades
del niño
Oportunidades para conocer a personas
que tengan hijos como el mío

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Conclusiones de la entrevista

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