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PERMISO PARA EXCAVACIONES Y ZANJAS

FE-COR-SE-06.03-01 V-01

Fecha de Inicio: / / Fecha de Término: / /

Ubicación:

Descripción del Trabajo:

Dimensiones: Largo:_______(m) Ancho:_______(m) Profundidad:_______(m)


Personal Autorizado
Nombre y Apellidos Firma S T

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Suelo y Sostenimiento
Suelo: Sostenimiento:
Estable (Muy Cohesiva: 90°) No necesita
Tipo A (Cohesivo, Estable: 53°) Inclinado
Tipo B (Estabilidad Media: 45°) Banqueado
Tipo C (Estabilidad Baja: 34°) Apuntalado

Descripción del sostenimiento:

Controles

Si N/A Si N/A
Instalaciones subterráneas Perímetro cercado y con letreros
Instalaciones aéreas Vigías para trabajos con equipos
Edificaciones y estructuras vecinas La excavación se declaró espacio confinado
Accesos con escaleras o rampas Charlas diaria de 10m sobre peligros
Puentes cada 10 metros Diseño aprobado por ing civil o geotecnista
Avenidas de agua previstas y controladas

DECLARO QUE LA INFORMACION CONSIGNADA ES EXACTA Y QUE LA Supervisor:_______________________________


EXCAVACION ESTA EN TOTAL CONDICION DE INGRESO BAJO LO INDICADO
EN ESTE PERMISO Firma:___________________
Fecha: / /