PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CINTA KARYA
Jln.Raya Pangeran Pekik Nyaring, Desa Cinta Karya,Kec.Plakat Tinggi, Kode Pos 30754

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS CINTA KARYA

Nomor :……………………………

TENTANG

KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM SURVEY MAWAS DIRI DESA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS CINTA KARYA,

Menimbang : a. bahwa pembuatan perencanaan Puskesmas harus dilaksanakan

berdasarkan kebutuhan masyarakat;
b. bahwa salah satu cara mengetahui kebutuhan masyrakat adalah
melalui Survey Mawas Diri (SMD) desa;
c. bahwa dalam melaksanakan Survey Mawas Diri (SMD) desa
dibutuhkan tim pelaksana SMD tingkat Puskesmas Cinta Karya;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 65 tahun
2013 ,tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014, tentang Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1529/Menkes/SK/X/2010 tentang Pedoman Desa Siaga;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM SURVEY MAWAS DIRI DESA

Kesatu : Kebijakan perencanaan, akses, dan evaluasi Puskesmas sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkandi : Cinta Karya
padatanggal : Januari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS CINTA KARYA,

Ahmad Khoirul Anwar

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CINTA
KARYA NOMOR…….
TENTANG KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM SURVEY
MAWAS DIRI DESA

SUSUNAN TIM SURVEY MAWAS DIRI (SMD) PUSKESMAS CINTA KARYA TAHUN 2017

Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas

Ketua Pelaksana : Mazroah,AMKeb

Sekretaris : Regina Andini,SKM

Tim Desa Rimba Ukur : 1. Cicip Dendra

2. Yeni Yunidasari,AMKeb
3. Siti Malihatun,SKM
4. Noviar,AMKep

Tim Desa Sungai Batang : 1. Abdul Rahman,SKM

2. Maryono,AMKep
3. Yuhana,AMKep
4. Teten Yunita

Tim Desa Sungai Medak : 1. Rhea Likha,AMKeb

2. Yeni Yunidasari,AMKeb
3. Hastalina,AMKL
4. A.Rizal,SKM

Tim Desa Cinta Karya : 1. Neli Desiriana

2. Arminani,AMF
3. Lizayana,AMKep
4. Epy Yulviana,AMAK

Tim Desa Sialang Agung : 1. Maryono,AMKep

2. Mujahidin,SE
3. Mazroah,AMKeb
4. Meri Hartatik,AMKep

Tim Desa Air Putih Ilir : 1. Cicip Dendra

2. Mujahidin,SE
3. Atik Wahyuni,AMKeb
4. Lizayana,AMKep
5. Regina Andini,SKM

Tim Desa Air Putih Ulu : 1. A.Rahman,SKM

2. Cica,AMKep
3. Kurniadi,AMKep

Tim Desa Talang Piase : 1. Silawati,AMKep

2. Martadinata,SKM
3. Fitriani,AMKeb