You are on page 1of 25

LAPORAN LEMBAR PENGUMPUL DATA KEGIATAN KIA

UNIT KERJA : RSIA TANJUNGSARI BLITAR


Bulan : JULI 2017

NO KEGIATAN DALAM WILAYAH LUAR WILAYAH TOTAL


1 2 3 4 5
A MATERNAL
1 Jumlah ibu hamil baru K 1 ( Akses ) 3 8 11
2 Jumlah ibu hamil baru < 12 minggu ( K1 murni ) 28 52 80
3 Jumlah ibu hamil K 4 58 216 274
4 Jumlah ibu hamil dengan Hb < 11 gr %
5 Jumlah ibu hamil resiko tinggi baru
6 Jumlah ibu hamil resiko tinggi di tangani
7 Kasus Maternal ditemukan
a. Hyperemesis 1 0 1
b. Keguguran 7 14 21
c. Eklamsi/ Preeklamsi
d. Perdarahan Kehamilan 1 2 3
e. Perdarahan Persalinan 2 2
f. Perdarahan Nifas 2 2
g. Partus Lama
h. Infeksi 2 2
i. Aids
j. TB
k. Malaria
l. Lain-lain 1 7 9
8 Persalinan dgn tenaga Kesehatan 28 68 96
9 Persalinan normal 5 5 10
10 Persalinan dengan Operasi 19 58 77
11 Persalinan dengan Tindakan
a. Drip 4 5 9
b. Vakum
c. Curatage
d. Placenta Manual
12 Kematian Maternal 0 0 0
13 Penyebab kematian maternal
a. Perdarahan
b. Infeksi jalan lahir
c. Keracunan kehamilan
d. lain-lain
14 Jumlah kematian maternal diaudit 0 0 0
B PERINATAL & BAYI L P L P TOTAL
1 Jumlah kunjungan Neonatal 0 - 7 hari (Kn 1)
2 Jumlah kunjungan Neonatal 8 - 28 hari (Kn lengkap)
3 Jumlah Neonatal Risti ditangani 2 2 7 5 16
4 Jumlah Lahir Hidup 16 11 34 37 98
5 Jumlah Lahir Mati 1 1
6 Jumlah Bayi Prematur 1 1 3 5
7 Kasus Neonatal yang Ditemukan
b4 a. Trauma Lahir 1 1
b4 b. Asfiksia 1 1 2 4
b4 c. BBLR<2500 gram 1 2 4 3 10
b4 d. Infeksi
b4 e. Tetanus Neonatorum
b4 f. Kelainan Bawaan 1 1
b4 g. Lain-lain 4 1
8 Kematian Neonatal 0 - 7 hari
b5 a. Trauma Lahir
b5 b. Asfiksia
b5 c. BBLR<2500 gram 1 1
b5 d. Infeksi
b5 e. Tetanus Neonatorum
b5 f. Kelainan Bawaan
b5 g. Lain-lain
9 Kematian Neonatal 8 - 28 hari
b6 a. Trauma Lahir
b6 b. Asfiksia
b6 c. BBLR<2500 gram
b6 d. Infeksi
b6 e. Tetanus Neonatorum
b6 f. Kelainan Bawaan
b6 g. Lain-lain
10 Jumlah Kematian Bayi 1 1
(termasuk Neonatal)
11 Jumlah Kematian Bayi diaudit
12 Kunjungan bayi paripurna
11 Kunjungan Anak Balita
12 Kunjungan Apras
Blitar, 5 Agustus 2017
Keterangan : Direktur RSIA Tanjunsari
L : Laki-laki : di beri tanda hitam / biru
P : Perempuan. : di beri tanda merah / pink

( dr. Gabriel Arni Sabbatina )


LAPORAN LEMBAR PENGUMPUL DATA KEGIATAN KIA
UNIT KERJA : RSIA TANJUNGSARI BLITAR
BULAN : AGUSTUS 2017

NO KEGIATAN DALAM WILAYAH LUAR WILAYAH TOTAL


1 2 3 4 5
A MATERNAL
1 Jumlah ibu hamil baru K 1 ( Akses ) 10 62 72
2 Jumlah ibu hamil baru < 12 minggu ( K1 murni ) 27 84 111
3 Jumlah ibu hamil K 4 77 198 275
4 Jumlah ibu hamil dengan Hb < 11 gr %
5 Jumlah ibu hamil resiko tinggi baru
6 Jumlah ibu hamil resiko tinggi di tangani
7 Kasus Maternal ditemukan
a. Hyperemesis 0 0 0
b. Keguguran 9 19 28
c. Eklamsi/ Preeklamsi 2 3 5
d. Perdarahan Kehamilan 2 2 4
e. Perdarahan Persalinan
f. Perdarahan Nifas 1 1
g. Partus Lama
h. Infeksi 1 1
i. Aids
j. TB
k. Malaria
l. Lain-lain 1 3 4
8 Persalinan dgn tenaga Kesehatan 20 62 82
9 Persalinan normal 3 10 13
10 Persalinan dengan Operasi 14 45 59
11 Persalinan dengan Tindakan
a. Drip 3 6 9
b. Vakum
c. Curatage
d. Placenta Manual 1 1
12 Kematian Maternal 0 0 0
13 Penyebab kematian maternal
a. Perdarahan
b. Infeksi jalan lahir
c. Keracunan kehamilan
d. lain-lain
14 Jumlah kematian maternal diaudit 0 0
B PERINATAL & BAYI
1 Jumlah kunjungan Neonatal 0 - 7 hari (Kn 1) 4 3 18 13 38
2 Jumlah kunjungan Neonatal 8 - 28 hari (Kn lengkap) 10 9 33 19 71
3 Jumlah Neonatal Risti ditangani 3 4 12 13 32
4 Jumlah Lahir Hidup 11 9 34 31 85
5 Jumlah Lahir Mati 1 1
6 Jumlah Bayi Prematur 3 3
7 Kasus Neonatal yang Ditemukan
b4 a. Trauma Lahir
b4 b. Asfiksia 1 2 3
b4 c. BBLR<2500 gram 1 1 1 4 5
b4 d. Infeksi 1 1 2
b4 e. Tetanus Neonatorum 1 1
b4 f. Kelainan Bawaan 1 1
b4 g. Lain-lain 2 3 12 6 23
8 Kematian Neonatal 0 - 7 hari
b5 a. Trauma Lahir
b5 b. Asfiksia 1 1
b5 c. BBLR<2500 gram
b5 d. Infeksi
b5 e. Tetanus Neonatorum
b5 f. Kelainan Bawaan
b5 g. Lain-lain
9 Kematian Neonatal 8 - 28 hari
b6 a. Trauma Lahir
b6 b. Asfiksia
b6 c. BBLR<2500 gram
b6 d. Infeksi
b6 e. Tetanus Neonatorum
b6 f. Kelainan Bawaan
b6 g. Lain-lain
10 Jumlah Kematian Bayi
(termasuk Neonatal) 1 1
11 Jumlah Kematian Bayi diaudit
12 Kunjungan bayi paripurna 0 0 0 0 0
11 Kunjungan Anak Balita 14 14 21 22 71
12 Kunjungan Apras
Blitar, 4 September 2017
Keterangan : Direktur RSIA Tanjunsari
L : Laki-laki : di beri tanda hitam / biru
P : Perempuan. : di beri tanda merah / pink

cdx ( dr. Gabriel Arni Sabbatina )


LAPORAN LEMBAR PENGUMPUL DATA KEGIATAN KIA
UNIT KERJA : RSIA TANJUNGSARI BLITAR
BULAN : SEPTEMBER 2017

NO KEGIATAN DALAM WILAYAH LUAR WILAYAH TOTAL


1 2 3 4 5
A MATERNAL
1 Jumlah ibu hamil baru K 1 ( Akses )
2 Jumlah ibu hamil baru < 12 minggu ( K1 murni )
3 Jumlah ibu hamil K 4
4 Jumlah ibu hamil dengan Hb < 11 gr %
5 Jumlah ibu hamil resiko tinggi baru
6 Jumlah ibu hamil resiko tinggi di tangani
7 Kasus Maternal ditemukan
a. Hyperemesis
b. Keguguran
c. Eklamsi/ Preeklamsi
d. Perdarahan Kehamilan
e. KET
f. Perdarahan Nifas
g. Partus Lama
h. Infeksi
i. Aids
j. TB
k. Malaria
l. Lain-lain
8 Persalinan dgn tenaga Kesehatan
9 Persalinan normal
10 Persalinan dengan Operasi
11 Persalinan dengan Tindakan
a. Drip
b. Vakum
c. Curatage
d. Placenta Manual
12 Kematian Maternal
13 Penyebab kematian maternal
a. Perdarahan
b. Infeksi jalan lahir
c. Keracunan kehamilan
d. lain-lain
14 Jumlah kematian maternal diaudit
B PERINATAL & BAYI
1 Jumlah kunjungan Neonatal 0 - 7 hari (Kn 1)
2 Jumlah kunjungan Neonatal 8 - 28 hari (Kn lengkap)
3 Jumlah Neonatal Risti ditangani
4 Jumlah Lahir Hidup
5 Jumlah Lahir Mati
6 Jumlah Bayi Prematur
7 Kasus Neonatal yang Ditemukan
b4 a. Trauma Lahir
b4 b. Asfiksia
b4 c. BBLR<2500 gram
b4 d. Infeksi
b4 e. Tetanus Neonatorum
b4 f. Kelainan Bawaan
b4 g. Lain-lain
8 Kematian Neonatal 0 - 7 hari
b5 a. Trauma Lahir
b5 b. Asfiksia
b5 c. BBLR<2500 gram
b5 d. Infeksi
b5 e. Tetanus Neonatorum
b5 f. Kelainan Bawaan
b5 g. Lain-lain
9 Kematian Neonatal 8 - 28 hari
b6 a. Trauma Lahir
b6 b. Asfiksia
b6 c. BBLR<2500 gram
b6 d. Infeksi
b6 e. Tetanus Neonatorum
b6 f. Kelainan Bawaan
b6 g. Lain-lain
10 Jumlah Kematian Bayi
(termasuk Neonatal)
11 Jumlah Kematian Bayi diaudit
12 Kunjungan bayi paripurna
11 Kunjungan Anak Balita
12 Kunjungan Apras
Blitar, 4 Oktober 2017
Keterangan : Direktur RSIA Tanjungsari
L : Laki-laki : di beri tanda hitam / biru
P : Perempuan. : di beri tanda merah / pink
( dr. Gabriel Arni Sabbatina )
LAPORAN LEMBAR PENGUMPUL DATA KEGIATAN KIA
UNIT KERJA : RSIA TANJUNGSARI BLITAR
BULAN : OKTOBER 2017

NO KEGIATAN DALAM WILAYAH LUAR WILAYAH TOTAL


1 2 3 4 5
A MATERNAL
1 Jumlah ibu hamil baru K 1 ( Akses )
2 Jumlah ibu hamil baru < 12 minggu ( K1 murni )
3 Jumlah ibu hamil K 4
4 Jumlah ibu hamil dengan Hb < 11 gr %
5 Jumlah ibu hamil resiko tinggi baru
6 Jumlah ibu hamil resiko tinggi di tangani
7 Kasus Maternal ditemukan
a. Hyperemesis
b. Keguguran
c. Eklamsi/ Preeklamsi
d. Perdarahan Kehamilan
e. KET
f. Perdarahan Nifas
g. Partus Lama
h. Infeksi
i. Aids
j. TB
k. Malaria
l. Lain-lain
8 Persalinan dgn tenaga Kesehatan
9 Persalinan normal
10 Persalinan dengan Operasi
11 Persalinan dengan Tindakan
a. Drip
b. Vakum
c. Curatage
d. Placenta Manual
12 Kematian Maternal
13 Penyebab kematian maternal
a. Perdarahan
b. Infeksi jalan lahir
c. Keracunan kehamilan
d. lain-lain
14 Jumlah kematian maternal diaudit
B PERINATAL & BAYI
1 Jumlah kunjungan Neonatal 0 - 7 hari (Kn 1)
2 Jumlah kunjungan Neonatal 8 - 28 hari (Kn lengkap)
3 Jumlah Neonatal Risti ditangani
4 Jumlah Lahir Hidup
5 Jumlah Lahir Mati
6 Jumlah Bayi Prematur
7 Kasus Neonatal yang Ditemukan
b4 a. Trauma Lahir
b4 b. Asfiksia
b4 c. BBLR<2500 gram
b4 d. Infeksi
b4 e. Tetanus Neonatorum
b4 f. Kelainan Bawaan
b4 g. Lain-lain
8 Kematian Neonatal 0 - 7 hari
b5 a. Trauma Lahir
b5 b. Asfiksia
b5 c. BBLR<2500 gram
b5 d. Infeksi
b5 e. Tetanus Neonatorum
b5 f. Kelainan Bawaan
b5 g. Lain-lain
9 Kematian Neonatal 8 - 28 hari
b6 a. Trauma Lahir
b6 b. Asfiksia
b6 c. BBLR<2500 gram
b6 d. Infeksi
b6 e. Tetanus Neonatorum
b6 f. Kelainan Bawaan
b6 g. Lain-lain
10 Jumlah Kematian Bayi
(termasuk Neonatal)
11 Jumlah Kematian Bayi diaudit
12 Kunjungan bayi paripurna
11 Kunjungan Anak Balita
12 Kunjungan Apras
Blitar, 4 November 2017
Keterangan : Direktur RSIA Tanjungsari
L : Laki-laki : di beri tanda hitam / biru
P : Perempuan. : di beri tanda merah / pink
( dr. Gabriel Arni Sabbatina )
LAPORAN LEMBAR PENGUMPUL DATA KEGIATAN KIA
UNIT KERJA : RSIA TANJUNGSARI BLITAR
BULAN : NOVEMBER 2017

NO KEGIATAN DALAM WILAYAH LUAR WILAYAH TOTAL


1 2 3 4 5
A MATERNAL
1 Jumlah ibu hamil baru K 1 ( Akses )
2 Jumlah ibu hamil baru < 12 minggu ( K1 murni )
3 Jumlah ibu hamil K 4
4 Jumlah ibu hamil dengan Hb < 11 gr %
5 Jumlah ibu hamil resiko tinggi baru
6 Jumlah ibu hamil resiko tinggi di tangani
7 Kasus Maternal ditemukan
a. Hyperemesis
b. Keguguran
c. Eklamsi/ Preeklamsi
d. Perdarahan Kehamilan
e. KET
f. Perdarahan Nifas
g. Partus Lama
h. Infeksi
i. Aids
j. TB
k. Malaria
l. Lain-lain
8 Persalinan dgn tenaga Kesehatan
9 Persalinan normal
10 Persalinan dengan Operasi
11 Persalinan dengan Tindakan
a. Drip
b. Vakum
c. Curatage
d. Placenta Manual
12 Kematian Maternal
13 Penyebab kematian maternal
a. Perdarahan
b. Infeksi jalan lahir
c. Keracunan kehamilan
d. lain-lain
14 Jumlah kematian maternal diaudit
B PERINATAL & BAYI
1 Jumlah kunjungan Neonatal 0 - 7 hari (Kn 1)
2 Jumlah kunjungan Neonatal 8 - 28 hari (Kn lengkap)
3 Jumlah Neonatal Risti ditangani
4 Jumlah Lahir Hidup
5 Jumlah Lahir Mati
6 Jumlah Bayi Prematur
7 Kasus Neonatal yang Ditemukan
b4 a. Trauma Lahir
b4 b. Asfiksia
b4 c. BBLR<2500 gram
b4 d. Infeksi
b4 e. Tetanus Neonatorum
b4 f. Kelainan Bawaan
b4 g. Lain-lain
8 Kematian Neonatal 0 - 7 hari
b5 a. Trauma Lahir
b5 b. Asfiksia
b5 c. BBLR<2500 gram
b5 d. Infeksi
b5 e. Tetanus Neonatorum
b5 f. Kelainan Bawaan
b5 g. Lain-lain
9 Kematian Neonatal 8 - 28 hari
b6 a. Trauma Lahir
b6 b. Asfiksia
b6 c. BBLR<2500 gram
b6 d. Infeksi
b6 e. Tetanus Neonatorum
b6 f. Kelainan Bawaan
b6 g. Lain-lain
10 Jumlah Kematian Bayi
(termasuk Neonatal)
11 Jumlah Kematian Bayi diaudit
12 Kunjungan bayi paripurna
11 Kunjungan Anak Balita
12 Kunjungan Apras
Blitar, 4 Desember 2017
Keterangan : Direktur RSIA Tanjungsari
L : Laki-laki : di beri tanda hitam / biru
P : Perempuan. : di beri tanda merah / pink
( dr. Gabriel Arni Sabbatina )
LAPORAN LEMBAR PENGUMPUL DATA KEGIATAN KIA
UNIT KERJA : RSIA TANJUNGSARI BLITAR
BULAN : DESEMBER 2017

NO KEGIATAN DALAM WILAYAH LUAR WILAYAH TOTAL


1 2 3 4 5
A MATERNAL
1 Jumlah ibu hamil baru K 1 ( Akses )
2 Jumlah ibu hamil baru < 12 minggu ( K1 murni )
3 Jumlah ibu hamil K 4
4 Jumlah ibu hamil dengan Hb < 11 gr %
5 Jumlah ibu hamil resiko tinggi baru
6 Jumlah ibu hamil resiko tinggi di tangani
7 Kasus Maternal ditemukan
a. Hyperemesis
b. Keguguran
c. Eklamsi/ Preeklamsi
d. Perdarahan Kehamilan
e. KET
f. Perdarahan Nifas
g. Partus Lama
h. Infeksi
i. Aids
j. TB
k. Malaria
l. Lain-lain
8 Persalinan dgn tenaga Kesehatan
9 Persalinan normal
10 Persalinan dengan Operasi
11 Persalinan dengan Tindakan
a. Drip
b. Vakum
c. Curatage
d. Placenta Manual
12 Kematian Maternal
13 Penyebab kematian maternal
a. Perdarahan
b. Infeksi jalan lahir
c. Keracunan kehamilan
d. lain-lain
14 Jumlah kematian maternal diaudit
B PERINATAL & BAYI
1 Jumlah kunjungan Neonatal 0 - 7 hari (Kn 1)
2 Jumlah kunjungan Neonatal 8 - 28 hari (Kn lengkap)
3 Jumlah Neonatal Risti ditangani
4 Jumlah Lahir Hidup
5 Jumlah Lahir Mati
6 Jumlah Bayi Prematur
7 Kasus Neonatal yang Ditemukan
b4 a. Trauma Lahir
b4 b. Asfiksia
b4 c. BBLR<2500 gram
b4 d. Infeksi
b4 e. Tetanus Neonatorum
b4 f. Kelainan Bawaan
b4 g. Lain-lain
8 Kematian Neonatal 0 - 7 hari
b5 a. Trauma Lahir
b5 b. Asfiksia
b5 c. BBLR<2500 gram
b5 d. Infeksi
b5 e. Tetanus Neonatorum
b5 f. Kelainan Bawaan
b5 g. Lain-lain
9 Kematian Neonatal 8 - 28 hari
b6 a. Trauma Lahir
b6 b. Asfiksia
b6 c. BBLR<2500 gram
b6 d. Infeksi
b6 e. Tetanus Neonatorum
b6 f. Kelainan Bawaan
b6 g. Lain-lain
10 Jumlah Kematian Bayi
(termasuk Neonatal)
11 Jumlah Kematian Bayi diaudit
12 Kunjungan bayi paripurna
11 Kunjungan Anak Balita
12 Kunjungan Apras
Blitar, 4 Januari 2018
Keterangan : Direktur RSIA Tanjungsari
L : Laki-laki : di beri tanda hitam / biru
P : Perempuan. : di beri tanda merah / pink
( dr. Gabriel Arni Sabbatina )
a
LAPORAN KASUS MATERNAL
UNIT KERJA : RSIA TANJUNGSARI BLITAR
BULAN : JULI 2017

KASUS

NO. NAMA ALAMAT LENGKAP Pre Eklampsi / Perdarahan pd Perdarahan pd Perdarahan Partus Malar Lain- KETERANGAN
Hyperemesis Keguguran Infeksi AIDS TB
Eklampsia kehamilan persalinan pd nifas lama ia lain

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Ny Silfiana Jl Brigjen Katamso 3/5 Gedog 1 Soluctio Plasenta
2 Ny Zulaikah Jl Dr Wahidin no 40 6/1 Kep Kid 1 Nifas hr 13 + febris
3 Ny Muslikah Jl Batanghari 19 Rt 1/1 Sukorejo 1 Curet
4 Ny Setyana Sukawati Jl Ciliwung 3/7 Tanggung Kep Kid 1 Curet
5 Ny Anif Mawarni Jl IR Sukarno IB Rt 3/5 Kep Kid 1 Curet
6 Ny Dina Mariana Jl Lawu no 19 Kep Kid 1 Curet
7 Ny Clarisa N Jl Toba B II/14 Tanjungsari Skj 1 PPI + KPD
8 Ny Diah Jl Madura 01-03 San Wet 1 Curet
9 Ny Eka Astuti Jl Dewi Srtika 32 Kep Kid 1 Curet
10 Ny Wiwik Sri Utami Jl Dr Sutomo no 23 2/7 San Wet 1 Curet
11 Ny Fifin W Jl Timor 1/1 Sanan Wetan 1 PPI + KPD
12 Ny Malicha Jl Kenari 75 2/4 Ploso kerep S.W 1 Hyperemesis
TOTAL 1 7 0 1 0 0 0 2 0 0 0 1

Blitar,………………………….
Direktur

Keterangan :
Kolom 1 - 3 : Jelas sesuai dengan identitas
Kolom 4 - 15 : Diisi kode angka 1 (satu)
Kolom 16 : Diisi keterangan dari kasus Lain-lain
LAPORAN KASUS MATERNAL
UNIT KERJA : RSIA TANJUNGSARI BLITAR
BULAN : AGUSTUS 2017

KASUS
NO NAMA ALAMAT LENGKAP KETERANGAN
NO NAMA ALAMAT LENGKAP Pre Eklampsi / Perdarahan pd Perdarahan pd Perdarahan Partus Malar Lain- KETERANGAN
Hyperemesis Keguguran Infeksi AIDS TB
Eklampsia kehamilan persalinan pd nifas lama ia lain

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Ny Arista Jl Sultan Agung no.26 Kep. Lor 1 Abortus Iminent
2 Ny Indah Kurniawati Perum BSR A/4 Pakunden 1 Missed Abt
3 Ny Siti Fatimah Kelurahan Tlumpu 2/4 Sukorejo 1 GIV P5005 uk 39 + PE
4 Ny Fifin Wulandari Jl Timor G II/23 Sanan wetan 1 Febris + KPD
5 Ny Kersi Arianah Jl Tengger 13 Rt 3/4 Kep Kidul 1 Abortus Incomplet
6 Ny Hari Anip Jl Aru no 35 Rt 1/4 Sanan wetan 1 Abortus Iminent
7 Ny Desi Christina Griya Melati Indah F10 1 Death Conceptus
8 Ny Wydha Jl Tengger no 22 Kep. Kidul 1 Death Conceptus
9 Ny Iis Handriyanti Jl Sentul Prawirodirejo 2/4 Kep Kidul 1 Missed Abt
10 Ny Artanti Perum Kalimas 2/8 Pakunden 1 KET
11 Ny Wiwik W Jl Jambe Gg II/10 Rt3/1 Tlumpu Skj 1 GI P0000 uk 37 + PE
12 Ny Tiana Irawati Jl Balanghari no.24 1/1 Sukorejo 1 Abortus Incomplet
13 Ny Ida Yuliati Jl Riam Kanan 1/7 Bendo Kep Kidul 1 Abortus Incomplet
!4 Ny Tiana Irawati Jl Batanghari 24 Rt 1/1 Sukorejo 1 Abortus Incomplet
15 Ny Ida Yulianti Jl Riam Kanan 1/7 Bendo Kep Kidul 1 Abortus Incomplit
TOTAL 0 9 2 2 0 0 0 1 0 0 0 1

Blitar,4 September 2017


Direktur RSIA Tanjungsari

Keterangan :
Kolom 1 - 3 : Jelas sesuai dengan identitas
Kolom 4 - 15 : Diisi kode angka 1 (satu) ( dr Gabriel Arni Sabbatina )
Kolom 16 : Diisi keterangan dari kasus Lain-lain

LAPORAN KASUS MATERNAL


UNIT KERJA : RSIA TANJUNGSARI BLITAR
BULAN : SEPTEMBER 2017

KASUS
NO NAMA ALAMAT LENGKAP Pre Eklampsi / Perdarahan pd Perdarahan pd Perdarahan Partus Malar Lain- KETERANGAN
Hyperemesis Keguguran Infeksi AIDS TB
Eklampsia kehamilan persalinan pd nifas lama ia lain

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Ny Siti Khotimah Kel Sukorejo Rt 1/7 Sukorejo 1 Abortus Iminent
2 Ny Endriana Jl Kaliopak no 06 Rt 1/2 Sukorejo 1 Abortus Incomplit
3 Ny Ida Aspriani Jl Sungai Hulubarat 32 Kauman K.Kid 1 GII P1001 40-41 mg + ket keruh
4 Ny Ani Widianingrum Jl Kalimas 4/8 Tanjungsari Sukorejo 1 Plasenta Previa
5
6
7
8
9
10
11
12
13
!4
15
TOTAL 0 9 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1

Blitar,4 Oktober 2017


Direktur RSIA Tanjungsari

Keterangan :
Kolom 1 - 3 : Jelas sesuai dengan identitas
Kolom 4 - 15 : Diisi kode angka 1 (satu) ( dr Gabriel Arni Sabbatina )
Kolom 16 : Diisi keterangan dari kasus Lain-lain
LAPORAN KASUS NEONATAL
UNIT KERJA : RSIA TANJUNGSARI BLITAR
BULAN : JULI 2017

Jenis
Kelamin KASUS

BBLR Tetanus
Umur Trauma < 2500 Neonator Kelainan Lain-
NO. NAMA L P ALAMAT LENGKAP (hari) Lahir Asfiksia gr Infeksi um Bawaan lain KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 By Ny Dita Purnamasari L Jl Sudanco Supriadi 179D Gedog 1 hr 1 Ketuban Hijau
2 By Ny Kiki Wulansari L Jl Singodongso 1/4 San Wetan 1 hr 1 Ketuban Keruh
3 By Ny Febriana A P Jl A.Yani III/11 RT 2/12 San Wet 4 hr 1 Hyperbilirubin
4 By Ny Anita Puji Lestari P Jl Cemara 379 Rt 1/1 Rembang S.wet 1 hr 1 Ketuban Hijau
5 By Ny Dina Nuryaningtyas L Jl Kebonrakyat 19 Rt 3/1 Bendogerit S.w 1 hr 1 Ketuban Jernih
6 By Ny Astutik L Jl Jambe 1/1 Tlumpu Sukorejo 8 hr 1 Hyperbilirubin
7 By Ny Silfina L Jl Brigjen Katamso 3/9 Gedog San Wet 0 hr 1 1 By Meninggal
8 By Ny Rezky Kurniawati P Jl Pamungkur G II/3 Rt 02/03 Blitar Skj 1 hr 1 Ketuban Hijau
9 By Ny Lilik Rahayu L Jl Sumantri Brojonegoro 29 Sentul Kep Kid 1 hr 1 Ketuban Keruh
10 By Aqha Arshady L Jl Borobudur 25 Sanan Wetan 6 hr 1 Hyperbilirubin
11 By Ny Suprapti L Jl Lawu no 19 Kauman Kep Kidul 1 hr 1 Ketuban Hijau
12 By Ny Laelatun L Jl Widuri 2/3 Tlumpu Sukorejo 8 hr 1 Hyperbilirubin

TOTAL 0 0 0 2 3 0 0 0 8

Keterangan : Blitar, 4 Agustus 2017


Kolom 1 - 2 : Jelas sesuai dengan identitas Direktur RSIA Tanjungsari
Kolom 3 - 4 : Diisi kode angka 1 (satu)
Kolom 5 - 6 : Jelas sesuai dengan identitas
Kolom 7 - 13 : Diisi kode angka 1 (satu)
Kolom 14 : Diisi keterangan dari kasus Lain-lain ( dr Gabriel Arni Sabatina )

LAPORAN KASUS NEONATAL


UNIT KERJA : RSIA TANJUNGSARI BLITAR
BULAN : AGUSTUS 2017

Jenis
Kelamin KASUS
BBLR Tetanus
Umur Trauma < 2500 Neonator Kelainan Lain-
NO. NAMA L P ALAMAT LENGKAP (hari) Lahir Asfiksia gr Infeksi um Bawaan lain KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 By Ny Siti Fatimah L Kelurahan Tlumpu Rt 2/4 Sukorejo 1 hr 1 Ketuban hijau Keruh
2 By Ny Woro Puspita L Jl Bali no 17 Rt 3/15 Sanan wetan 1 hr 1 Ketuban Hijau
3 By Ny Wiwik W L Jl Jambe G II/ 10 Rt 3/1 Tlumpu Sukorejo 1 hr 1 BBLR
4 By Ny Siti Sundari P Jl Mojopahit Sanan wetan 1 hr 1 BBLR
5 By Ny Anggi P Jl Anggrek 36 Sukorejo 1 hr 1 Ketuban Hijau
6 By Ny Junaini P Jl Mojopahit no 20 Sanan Wetan 9 hr 1 Hyperbilirubin
7 By Ny Intan Kristy P Jl Toba Blok F9 Perumnas Pakunden Skj 1 hr 1 Ketuban Keruh

TOTAL 0 0 0 0 2 0 0 0 5

Keterangan : Blitar, 4 Agustus 2017


Kolom 1 - 2 : Jelas sesuai dengan identitas Direktur RSIA Tanjungsari
Kolom 3 - 4 : Diisi kode angka 1 (satu)
Kolom 5 - 6 : Jelas sesuai dengan identitas
Kolom 7 - 13 : Diisi kode angka 1 (satu)
Kolom 14 : Diisi keterangan dari kasus Lain-lain ( dr Gabriel Arni Sabbatina )

LAPORAN KASUS NEONATAL


UNIT KERJA : RSIA TANJUNGSARI BLITAR
BULAN : SEPTEMBER 2017

Jenis
Kelamin KASUS

Umur
NO. NAMA ALAMAT LENGKAP (hari) KETERANGAN
BBLR Tetanus
Umur Trauma < 2500 Neonator Kelainan Lain-
NO. NAMA L P ALAMAT LENGKAP (hari) Lahir Asfiksia gr Infeksi um Bawaan lain KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 By Zafran L Jl Toba F 9 Perum Pakunden Sukorejo 9 hr 1 Hyperbilirubin
2 By Ny Lilik Suprapti L Jl Tirtoyudo 2/1 Kel Blitar 5 hr 1 Hyperbilirubin
3 By Ny Rosiamin P Jl Kali Brantas no 34 rt 3/2 Kep Kidul 1 hr 1 Ketuban Meconial
4
5
6
7

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 3

Keterangan : Blitar, 4 Agustus 2017


Kolom 1 - 2 : Jelas sesuai dengan identitas Direktur RSIA Tanjungsari
Kolom 3 - 4 : Diisi kode angka 1 (satu)
Kolom 5 - 6 : Jelas sesuai dengan identitas
Kolom 7 - 13 : Diisi kode angka 1 (satu)
Kolom 14 : Diisi keterangan dari kasus Lain-lain ( dr Gabriel Arni Sabbatina )
LAPORAN KEMATIAN BAYI DAN ANAK BALITA

BULAN : Juli 2017


KOTA : Blitar

NO. Estafet Penolong AMP


USIA BAYI
SAAT TGL Jenis Jenis
NAMA BAYI MENINGG MENING PENYEBAB TEMPAT Persalina Kelam
MENINGGAL NAMA SUAMI ALAMAT ASAL AL G..P A GAL KEMATIAN MENINGGAL Dukun Bidan Dokter SpA n in BB Sdh/Blm
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 By Ny Silfiana Tn Jl Brigjen Katamso 3/9 Gedog San Wet 0 hr 1 08/07/17 Soluctio Plasent RSIA Tanjungsari 1 SC L 1750 Blm

Keterangan (cara mengisi) : Blitar, 4 Agustus 2017


N. 1, 2, 3, 4, 5 Sudah jelas Direktur RSIA Tanjungsari
No. 6 : Diisi semua jenis kasus
No. 7 Sudah jelas
No. 10 s/d 13 diisi sesuai urutan penolong
No. 14 s/d 16 diisi ( V ) ( dr Gabriel Arni Sabbatina )
No. 17 Sudah jelas

LAPORAN KEMATIAN BAYI DAN ANAK BALITA

BULAN : AGUSTUS 2017


KOTA : Blitar

NO. Estafet Penolong AMP


USIA BAYI
SAAT TGL Jenis Jenis
NAMA BAYI MENINGG MENING PENYEBAB TEMPAT Persalina Kelam
MENINGGAL NAMA SUAMI ALAMAT ASAL AL G..P A GAL KEMATIAN MENINGGAL Dukun Bidan Dokter SpA n in BB Sdh/Blm
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 By Ny Fifin W Tn Jl Timor G II/23 Sanan wetan 0 hr 2 01/08/17 Infeksi KPD Dalam Kandungan 1 Normal L 2000 Blm

Keterangan (cara mengisi) : Blitar, 4 September 2017


N. 1, 2, 3, 4, 5 Sudah jelas Direktur RSIA Tanjungsari
No. 6 : Diisi semua jenis kasus
No. 7 Sudah jelas
No. 10 s/d 13 diisi sesuai urutan penolong
No. 14 s/d 16 diisi ( V ) ( dr Gabriel Arni Sabbatina )
No. 17 Sudah jelas
DATA KEMATIAN IBU
Bulan : AGUSTUS Tahun 2017
KOTA BLITAR

NO Gravida Masa
NAMA USIA
SEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN ESTAFET PENOLONG Kematian
IBU
ALAMAT RS/(RSU/RSU (Hamil,Bersal Tanggal
IBU SUAMI (G1/G2/G3 Perdarahan Pre/Eklamsia Infeksi Jantung Lain2 luar PKM RB BPS/PLD Rmh Ibu Perjlnan
(1x/2x/3x/4xdst)
Alur rujukan in,Nifas) kematian
wilayah/RS dukun,bidan,
Swasta dr SPOG,dll)

1 NIHIL

Blitar, 4 September 2017


Direktur RSIA Tanjungsari

( dr Gabriel Arni Sabbatina )


LAPORAN KUNJUNGAN IBU HAMIL

BULAN : AGUSTUS 2017


UNIT KERJA : RSIA TANJUNGSARI

USIA
USIA ANAK KE / KEHAMILAN JENIS
NO NAMA IBU HAMIL / SUAMI ALAMAT LENGKAP (Kelurahan RT/RW) KUNJUNGAN KETERANGAN
IBU GRAVIDA
(K1,K2,K3,K4)
1 NY. HANIK F / TN TIMBUL JL.WIDURI NO.07 RT 04 RW 03 TLUMPU SUKOREJO 31 3 18-19 mgg 2
2 NY SUCI RAKHMADANI / TN FARID HADI S PERUM WISMA INDAH JL.BIMO C-23 RT 02 / 06 KEPANJEN LOR KEPANJEN KIDUL 35 4 39-40mgg 4
3 NY NIKEN WIDOWATI/ TN TRI HANDOK JULIANTO JL.RIAM KIRI BENDO 39B KEPANJEN KIDUL 29 1 5-6 mgg 1
4 NY MARIA NOVITA GOTOMO / TN SANDY MARTINUS JL.MERDEKA NO.12 KEPANJEN KIDUL 37 1 14-15mgg 2
5 NY SUSANTI / TN GALIH AJI WICAKSOSNO JL.BOGOWONTO RT 04 RW 07 PAKUNDEN SUKOREJO 20 1 24-25mgg 2
6 NY EKO PRASETYO NINGSIH / TN MOHAMAD FARIED JL PATIMURA GG 1 NO 04 RT 01/ RW 08 BENDOGERIT SANAN WETAN 30 1 37-38 mgg 4
7 NY NIKMATUS SHOLIKAH / TN IMAM SYAHRONI JL.VETERAN NO,168 PLOSOKEREP SANAN WETAN 34 2 30-31 mgg 4
8 NY TRI WAHYUNINGSIH / TIMBUL JL I. SUKARNO 221 KEPANJEN KIDUL 40 3 36-37mgg 4
9 NY MELYSA / TN CANDRANA JL KALIPORONG NO 96,Ds Sukorejo,Kec.Sukorejo 25 2 13-14 mgg 1
10 NY YUNIKA PURNAWATI / TN WAHYU JL.JATI SUKOREJO 25 1 32-33 mgg 4
11 NY NOR ZAENIYAH / TN PRIHARDI RAKHMADI JL.SULTAN AGUNG SANAN WETAN 31 2 33-34mgg 4
12 NY WYDHA MUSTIKA M / TN SAPUTRA SATRIYA JL.TENGGER NO.22 KEPANJENLOR KEPANJEN KIDUL 27 1 6-7 mgg 1
13 NY MEGA PRIMAZ D / TN HASIM ASNGARI JL.CILIWUNG RT 03 RW 06 KEPANJEN KIDUL 29 1 26-27 mgg 2
14 NY BRIDIATI / TN ANDIK SUGIANTO JL.KLAMPIS NO.110 RT 03 RW 03 TLUMPU SUKOREJO 32 2 33-34 Mgg 4
15 NY TRI WAHYUNINGSIH / TIMBUL JL I. SUKARNO 221 KEPANJEN KIDUL 40 3 38-39 Mgg 4
16 NY DYAH LESTARI / TN OKY DWI JL KELAPA GADING 4/1 REMBANG SANAN WETAN 25 1 31-32 mgg 3
17 NY TITAH UTAMI / TN RISKY RAHMAWAN JL.YUDISTIRA E7 KEPANJEN LOR KEPANJEN KIDUL 25 1 20-21mgg 2
18 NY SEBTY CHRIESNASARI/ TN FARID ABDILLAH PERUMAHAN MELATI KEL. KEPANJEN KIDUL KEC. KEPANJEN KIDUL 29 1 30-31 mgg 4
19 NY AYU SUTOMY PUTRI / TN DIAN MOH YAKOP JL.SULTAN AGUNG NO.41 SANAN WETAN 26 2 17-18 Mgg 2
20 NY FRISKY DAMAYANTI / TN NANANG PERUM GREEN HOUSE A7 TANJUNGSARI SUKOREJO 29 3 17-18 Mgg 2
21 NY EKO PUTRI CHARDINA / TN FENI DWI JL CIMANDIRI NO 50 BLITAR,Ds Kepanjen Kidul,Kec.Kepanjen Kidul 33 2 11- 12mgg 1
22 NY JUNAINI / TN SUTRISNO JL. MOJOPAHIT NO. 20 RT. 03 RW. 04 KEL. SANAN WETAN KEC. SANAN WETAN 34 3 38-39 Mgg 4
23 NY FAJAR MEI LAURENT / TN ATMA MIKA NEROSA JL. BOGOWONTO NO. 17 KEL. PAKUNDEN KEC. SUKOREJO 21 2 31-32 mgg 4
24 NY YEMINA SETYA PUTRI / TN SAMUEL JL. IR. SOEKARNO NO. 248 SENTUL KEPANJEN KIDUL 23 1 19-20 mgg 2
25 NY AYU ERNING / TN SUNARTO JL CILIWUNG GG 5 NO 11 KEPANJEN KIDUL 33 3 11- 12mgg 1
26 NY PUTRI P / TN ANDRI SETYAWAN JL SISINGAMANGARAJA GG 2 NO 6 RT 3/6 SANAN WETAN 22 1 38 mgg 4
27 NY SUSIANA / TN SUNARYO JL.KALISAMPIT NO.19 RT 03 RW 05 PENGKOL TANJUNGSARI SUKOREJO 39 2 40-41mgg 4
28 NY NINIK YUNIATI / TN GRITER GUMINTANG JL TANJUNG 253 BLITAR 29 1 28-29mgg 4
29 NY SEFNIATY TAMBUNGAN / TN EFRAIM TOWOLIU JL.MASTRIP NO.21-23 KEPANJEN KIDUL 23 1 16-17mgg 2
30 NY FIRA TRIANA / TN KUSUMA S JL KALASAN NO 72 RT 5/7 BENDOGERIT SANAN WETAN 28 2 31-32 mgg 3
31 NY KRISTINA ARIATI TANDRI / TN APRIN ANGGARA WIDADA JL.MANINJAU E III 5 PERUM TANJUNGSARI SUKOREJO 33 1 21-22mgg 2
32 NY NANI INDRAWATI / TN PERUM CENTRO MAHAKAM TANJUNGSARI SUKOREJO 29 1 34-35 Mgg 3
33 NY FITRI RAHAYU / TN GUNAWAN JL CANDI SURAWANA 2/10 BENDOGERIT SANAN WETAN 29 3 12 Mgg 1
34 NY CAESARA / TN GUSTUT JL BUNGUR 3/10 SUKOREJO 24 1 35-36 Mgg 4
35 NY KHUSNATUN /TN BAMBANG JL BALI 377 PLOSOKEREP SANAN WETAN 45 3 21-22 Mgg 2
36 NY JUJUK SETYOWATI / TN MAHRUS JL DI. PANJAHITAN 43 RT 3/3 NGADIREJO KEPANJEN KIDUL 37 3 26-27 mgg 2
37 NY AFRIDA NURLAILI / TN MIFTAKHUL JL WARU 2/3 SANAN WETAN 34 1 7-8 Mgg 1
38 NY ERIAN W / TN FARIS JL JOHAR 2/2 REMBANG SANAN WETAN 25 1 38-39 Mgg 4
39 NY YAYUK R / TN PRIONO PERUM GRIYA JATI PERMAI TURI BLITAR 45 4 34 Mgg 3
40 NY RENO WINASTI / TN TEGUH SANTOSO JL.MAHONI NO.32 REMBANG SANAN WETAN 37 3 21-22 Mgg 2
41 NY WENDA SUHARTI BUDIONO / TN ANDRE BAKTYA JL MERAPI NO 18 BLITAR 34 3 4-5 Mgg 1
42 NN AGNES VEBBY NAOMI / TN BUNTORO JL.CEPAKA NO.35 SUKOREJO 22 1 15-16 mgg 2
43 NY COULINA DIKE VIRGINIS / TN ERZA SAHRUL MUBAROK JL.TIDAR NO.37 KAUMAN KEPANJEN KIDUL 28 2 24-25 mgg 2
44 NY SUGIANTI / TN SAWAL JL DURIAN NO 2 RT 1/4 TLUMPU SUKOREJO 39 1 6 Mgg 1
45 NY NIKE SETYOWATI / TN AWALUDIN JL KENARI SELATAN NO 132 RT 1/3 REMBANG SANAN WETAN 31 2 40-41 Mgg 4
46 NY NURUL AISYAH / TN ALEX HARTONO JL.MANGGA SUKOREJO 23 2 16-17 Mgg 2
47 NY EVI HENY SUSANTI / TN MAHROJI JL.IMAM BONJOL NO.46 SANAN WETAN 24 2 8-9 mgg 1
48 NY NIAGASARI / TN RIFQI RISDIANTO JL.AHMAD KASAN NO.02 GEDOG SANAN WETAN 28 4 20-21 Mgg 2
49 NY FEBRIYANTI INDAH PALUPI / TN YHENDRAS ARIF EFFENDY JL.KELENGKENG NO.25 RT 03 RW 03 KARANGSARI SUKOREJO 23 1 20-21 Mgg 2
50 NY WENDA SUHARTI BUDIONO / TN ANDRE BAKTYA JL MERAPI NO 18 KEPANJEN KIDUL 33 3 4 Mgg 1
51 NY ARIK KHORNIASARI / TN FENDY JL KASTOMO 9A GEDOG SANAN WETAN 23 3 38-39 Mgg 4
52 NY DEVI CHRISTINA / TN ANDIKA GRIYA MELATI INDAH F 10 KEPANJEN KIDUL BLITAR 27 2 36-37mgg 4
53 NY MIKA / TN M. IRFAN JL CEMARA 02/03 KARANGSARI SUKOREJO 27 2 5 Mgg 1
54 NY SITI KHODIJAH / TN AMIN JL BATANGHARI NO 4 SANAN WETAN 30 1 20 Mgg 2
55 NY WIDIA ISMAYA / TN EKA BUDIANTO JL.MELATI NO.28 RT 04 RW 03 KEPANJEN KIDUL 32 2 26-27 mgg 2
56 NY ASTUTIK / TN TOYO JL.KELENGKENG RT 02 RW 04 KARANGSARI SUKOREJO 31 3 35-36 Mgg 4
57 NY ELISA CHRISTIANA / TN PIPIT ADAM ARDI KARYA JL.ASAHAN GG.II PAKUNDEN RT 02 RW 05 SUKOREJO 30 2 34-35 Mgg 4
58 NY LAELLA VITRI PUTRI ADIYA / TN KARLI JL.CILIWUNG BENDO KEPANJEN KIDUL 25 3 28-29 Mgg 4
59 NY ARTANTI AGUSTININGSIH / TN ANGGAR SULISTIJONO PERUMAHAN GREEN HOUSE BLOK F 2 TANJUNGSARI SUKOREJO 39 2 28-29mgg 4
60 NY EKO PRASETYO NINGSIH / TN MOHAMAD FARIED JL PATIMURA GG 1 NO 04 RT 01/ RW 08 BENDOGERIT BLITAR 30 1 40-41 Mgg 4
61 NY LELI ANDRIYASARI / TN MUHAMMAD SHOLEH JL.SOKA NO.50 RT 02 RW 01 SUKOREJO 32 3 10 -11mgg 1
62 NY SUPARTINI / TN PAIT JL KALIKRASAK 4/3 PAKUNDEN SUKOREJO 38 2 37-38 mgg 4
63 NY TIANA IRAWATI / TN RIAN HERMAWAN JL.BATANGHARI NO.24 RT 01 RW 01 SUKOREJO 28 1 5-6 mgg 1
64 NY ROFIATUL / TN MOHAMAD JL BAKUNG 3/7 SUKOREJO 20 1 35 Mgg 4
65 NY YENI / GUNAWAN JL PANDAN BARAT NO 46 RT 2/6 KAUMAN KEPANJEN KIDUL 38 4 4 Mgg 1
66 NY NIKE ANIKA / TN GUNANDA JL ABDUL MUIS NO 2 NGADIREJO KEPANJEN KIDUL 19 1 13-14 mgg 1
67 NY SISKA TRISTIANI / TN ZULFIKAR JL CILIWUNG 135 RT 03/ RW 06 SENTUL KEPANJEN KIDUL 22 1 20-21 Mgg 2
68 NY ERVINA AMARANGGANA / TN HANDRIAN PUTRA AGUSTI JL.AHMAD YANI NO.15 SANAN WETAN 26 1 34-35 Mgg 4
69 NY KARINA PUTRI SEFTIANI / TN DEDY SETIAWAN JL CANDI SURAWANA GG V NO 04 BENDOGERIT SANAN WETAN 28 1 6-7 mgg 1
70 NY DYNA TRI WULANDARI / TN TEDY META INDRA INDAYA JL ISMOYO BLOK C8 BTN WISMA INDAH KEPANJEN KIDUL 36 3 19-20 mgg 2
71 NY WYDHA MUSTIKA M / TN SAPUTRA SATRIYA JL.TENGGER NO.22 KEPANJEN LOR KEPANJEN KIDUL 27 1 7-8mgg 1
72 NY DWI SITI / TN SUHARNAWAN JL BRANTAS NO 4 PAKUNDEN SUKOREJO 22 1 10 mgg 1
73 NY KARINA PUTRI / TN DEDY JL CANDI SURAWANA 664 BENDOGERIT SANAN WETAN 23 1 6 Mgg 1
74 NY FITA LUTFIANA / TN JL DI PANJAHITAN 27 NGADIREJO KEPANJEN KIDUL 28 2 14-15mgg 2
75 NY KARTIKA SAKTI TRINASWATI / TN ACHMAD SOLEH JL.TEUKU UMAR RT 01 RW 04 BENDOGERIT SANANWETAN 28 2 30-31 mgg 4
76 NY INDAH KURNIAWATI / TN AMIR PERUM BENGAWANSOLO REGENCY 144 PAKUNDEN SUKOREJO 35 3 4 Mgg 1
77 NY PARTIYAH / TN ALI IMRON JL.TURI SELATAN NO.45 RT 01 RW 04 SUKOREJO 35 2 7-8mgg 1
78 NY MUEIN SURENI / TN MOHAMAD RIDHODIN JL.CILINCING NO.51 RT 02 RW 09 BENDO KEP,KIDUL 31 3 33-34 Mgg 4
79 NY SURYATMI.NY / TN AGUS SANTOSO JL. ASAHAN GG. IV NO. 4 RT. 04 RW. 05 KEL. PAKUNDEN KEC. SUKOREJO 29 2 6-7 mgg 1
80 NY NIA SUCIATI / TN NURCAHYO A JL KALASAN 50 C BENDOGERIT SANAN WETAN 34 1 22-23mgg 2
81 NY DEWI VIKA L / TN AHMAD BUDI JL PAMUNGKUR Gg 2 NO 6 RT2/3 BLITAR SUKOREJO 24 1 28-29 Mgg 3
82 NY AINUN ROYAH / TN AHMAD BAIDUNI BTN. ASABRI BLOK T-7 KEL. GEDOG KEC. SANANWETAN 36 6 9-10 mgg 1
83 NY NENI NUR FADHILAH / TN ENDRI SUSANTO JL. D.I. PANJAITAN NO. 35A KEL. NGADIREJO KEC. KEPANJEN KIDUL 23 2 6-7 mgg 1
84 NY NUR HALIMAH / TN ARIS SETYAWAN JL KALI GEBANG NO 17 RT 1/6 PAKUNDEN SUKOREJO 25 3 34 Mgg 3
85 NY EVA YULI DAMAYANTI / TN DIMAS MIKA REDWONDO S GRIYA TANJUNGSARI PERMAI J 2 SUKOREJO 25 1 40-41mgg 4
86 NY SRI WULAN WAHYU WINDIATI / TN MUHAMMAD NASIRUDIN ASJL.SISINGAMANGARAJA SANAN WETAN 30 1 22-23mgg 2
87 NY ANIK TRIASIH / TN SUSIANTO BTN TANJUNGSARI BLOK E1-30 JL.MANINJAU SUKOREJO 34 4 17-18mgg 2
88 NY FITRIANA PUTRI PUSPITASARI / TN DENSI PRASETYA JL.SULTAN AGUNG 70C RT 03 RW 08 SANAN WETAN 27 1 19-20 mgg 2
89 NY EKA KUMALASARI / TN SLAMET JL DEWI SARTIKA 2/2 SENTUL KEPANJEN KIDUL 22 1 7-8 Mgg 1
90 NY FENTI YULIANA / TN MUJIONO JL SAWUNGGALING 82 RT02/ RW 01 TANGGUNG KEPANJEN KIDUL 40 3 11- 12mgg 1
91 NY SITI KALIMAH / TN USMAN SYAFI`I JL.KALI ABAB NO.34 TANJUNGSARI SUKOREJO 31 2 33-34 Mgg 4
92 NY RURI SULISTYOWATI / TN LUKMAN SANTOSO JL.BATANGHARI RT 01 RW 01 SUKOREJO 38 3 34-35mgg 4
93 NY NUR HERLINA / TN EDO SETIAWAN JL.KALIPORONG 100 PAKUNDEN SUKOREJO 22 1 30-31 mgg 4
94 NY NOR ZAENIYAH / TN PRIHARDI RAKHMADI JL.SULTAN AGUNG SANAN WETAN 31 2 36-37mgg 4
95 NY NURUL HIDAYAH / TN TUGAS NANGGOLO YUDHO JL RIAU RT 01 RW 02 SANAN WETAN 24 1 33-34mgg 4
96 NY SRI UTAMI / TN M. IFAN AFANDI PERUM KALIMAS BLOK G 7 PAKUNDEN SUKOREJO 32 3 29-30 Mgg 3
97 NY ISMA NOVITA / TN WAHONO JL KALIPROGO 120 -129 TANJUNGSARI SUKOREJO 25 1 13-14 mgg 2
98 NY SEPTIANA LIBRAWATI / TN ADITYA JL GUNOJOYO NO 30 GEDOG SANAN WETAN 26 2 12 Mgg 1
99 NY DEWI IKA / TN ANGGA SALIM JL SEMERU TIMUR 12A KEPANJEN KIDUL 21 1 27 Mgg 3
100 NY NADUROTUL M/ TN ZAINAL A KEL NGADIREJO RT 1/5 KEPANJEN KIDUL 36 1 36-37mgg 4 RESTI
101 NY MAYA SETYANINGSIH / TN EDWIN JL TOBA F NO 6 PERUM PAKUNDEN SUKOREJO 25 1 32-33 mgg 3
102 NY ELA TRIANI / TN ANDRE FIRDAUSY JL CI SEDANE NO 62 RT 1/2 KEPANJEN KIDUL 20 1 40-41 Mgg 4
103 NY HENI IKA DEWI LESTARI / TN ANGGA SALIM YUSUPIAN JL.SEMERU TIMUR 12A KEPANJENLOR RT 01 RW 03 KEPANJENKIDUL 21 1 27-28mgg 4 RESTI
104 NY TRI PUJI APRIYANTI / TN EKO ANDRIANTO PERUM GRIYA JATI PERMAI TURI SUKOREJO 36 3 36-37mgg 4
105 NY MUSFARIDA / TN M.SISWANTO AL IHSAN JL BENGAWAN NO 10 RT 04 RW 03 TANJUNGSARI SUKOREJO 33 3 28-29mgg 4
106 NY YESI CICI ANITA / TN YUDA ANGGA MAULANA JL.KOMBES POL DURIAT 07 SENTUL KEPANJEN KIDUL 26 1 32-33 mgg 4
107 NY SRI DEVI ANIE / TN TRI REDI YANTORO JL.RA KARTINI NO.08 RT 05 RW 01 KEPANJEN LOR KEPANJEN KIDUL 39 4 34-35mgg 4
108 NY ARIE FITRI ASTUTI / TN ERWAN WIDIANTO PERUMAHAN GRIYA RAMA JL. MADURA B1 NO 12 BLITAR 35 2 36-37mgg 4
109 NY TIKA ISWANTARI / TN VIDI YANA ANDIKA JL. SUKUN RT. 02 RW. 03 KEL. TURI KEC. SUKOREJO 23 1 22-23mgg 2
110 NY ERVINA AMARANGGANA / TN HANDRIAN PUTRA AGUSTI JL.AHMAD YANI NO.15 SANAN WETAN 26 1 34-35 Mgg 4
111 NY PURBOWATI / TN SUPRIYONO JL.KELENGKENG RT 02 RW 15 KARANGSARI SUKOREJO 30 3 7-8 Mgg 1
112 NY TINA SULISTYAWATI / TN YANI JL.KUWENI NI.01 RT 01 RT 02 KARANGSARI SUKOREJO 30 2 7-8mgg 1
113 NY SHEILA MARTHALIA JL.RANDU AGUNG NO.53 RT 02 RW 01 KARANGSARI SUKOREJO 26 1 34-35 Mgg 4
114 NY FITRI KURNIAWATI / TN ARIF RISTIANTO JL.BOGOWONTO NO.27 PAKUNDEN SUKOREJO 34 2 34-35mgg 4
115 NY ARROHMAH / TN AHMAD ROZAQI JL.TERNATE NO.33 KLAMPOK SANAN WETAN 30 2 40-41 Mgg 4
116 NY ILMA ALIYATUL AHMAD HASYIM / TN JOKO TRIONO JL.SULAWESI KLAMPOK SANAN WETAN 29 3 17-18 Mgg 2
117 NY TIANA IRAWATI / TN RIAN HERMAWAN JL.BATANGHARI NO.24 RT 01 RW 01 SUKOREJO 28 4 6-7 mgg 1
118 NY MEI INDRAWATI KARSAN / TN HERY PURNOMO PERUM NIRWANA GARDEN A3 TANJUNGSARI SUKOREJO 35 1 4-5 Mgg 1
119 NY YULI SAFITRI / TN AGUS PRIYANTO JL. SENTOT PRAWIRODIRJO RT 03 RW 04 SENTUL KEPANJEN KIDUL 21 1 15-16 mgg 2
120 NY SISKA ARIANI / TN M KHOIRUL ANWAR JL.MANGGAR NO.35 SUKOREJO 29 2 4-5 Mgg 1

LAPORAN KUNJUNGAN IBU HAMIL

BULAN : SEPTEMBER 2017


UNIT KERJA : RSIA TANJUNGSARI

USIA JENIS
USIA ANAK KE / KEHAMILAN
NO NAMA IBU HAMIL / SUAMI ALAMAT LENGKAP (Kelurahan RT/RW) KUNJUNGAN KETERANGAN
IBU GRAVIDA
(K1,K2,K3,K4)
1 Ny Siti Amanah /Tn Samsul Efendi Jl Musi no 33 Kauman Kepanjen Kidul 22 2 30-31 mgg 3
2 Ny Eka Putri C/ Tn Feri Dwi JL CIMANDIRI NO 50 BLITAR,Ds Kepanjen Kidul,Kec.Kepanjen Kidul 33 2 14-15mgg 2
3 Ny Gisma Pristi / Tn Ayuda Lindi Jl Brigj Katamso 151 Gedog Sanan Wetan 26 1 29-30 Mgg 2
4 Ny Istiqomah / Tn Asworo Jl Ciliwung 326 Rt 3/4 Tanggung Kepanjen Kidul 41 2 10 -11mgg 1
5 Ny Rima Tn Sarjono Jl Jati Gang VIII no 19 Rt2/13 Sukorejo 32 2 30 mgg 3
6 Ny Fitri Susanti / Tn Yudi S Jl Kalikrasak no116 Rt 01/05 Tanjungsari Sukorejo 31 3 37 mgg 4
7 Ny Yayuk Rodmiasih / Tn Priyono Perum Griya JATI PERMAI Blok D3 TURI Sukorejo BLITAR 45 5 37 mgg 4
8 Ny Sari Dewi trisnawati / Tn Awan Pangin BTN Asabri Blok E no 12 Rt 3/15 Gedog Sanan Wetan 28 1 36-37mgg 4
9 NY NIKEN WIDOWATI/ TN TRI HANDOK JULIANTO Jl Riam Kiri 39 B Sukorejo 29 1 11- 12mgg 1
10 Ny Endriana / Tn Adi Yuli Jl Kali opak no 6 Rt 1/2 Sukorejo 36 3 5-6 mgg 1
11 Ny Henik Fitrianingsih / Tn Timbul Jl Widuri no 7 Rt 4/3 Tlumpu Sukorejo 31 3 24 mgg 2
12 Ny Lise Prastika / Tn Kyky Jl Toyo Rejo 31 Gedog Sanan Wetan 25 2 28-29 Mgg 3
13 NY NOR ZAENIYAH / TN PRIHARDI RAKHMADI Jl Sultan Agung Sanan Wetan 30 2 38 mgg 4
14 NY CAESARA / TN GUSTAF Jl Bungur 31 Rt 2/10 Sukorejo 24 1 37 mgg 4
15 Ny Umi Anifah / Tn Saiful Anwar Jl Kalitepas no 5 Rt 1/6 Pakunden Sukorejo 23 2 31-32 mgg 3
16 Ny Heny Maya P / Tn Lukman Jl Ciliwung 283 Rt 3/5 Tanggung Kepanjen Kidul 32 3 19-20 mgg 2
17 NY NIKMATUS SHOLIKAH / TN IMAM SYAHRONI Jl Veteran no 168 Plosokerep Sanan Wetan 33 2 37 mgg 4
18 Ny Rahayu / Tn Agus Jl Rayung Wulan Gg 1 no 7 Rt 5/14 Kel Blitar Sukorejo 34 2 16 mgg 1
19 Ny Melisa / Tn Candrana Jl Kaliporong G 6 Pakunden Sukorejo 25 1 18 mgg 2
20 Ny Rosiamim / Tn Choirul Jl Kalibrantas no 34 Rt 3/2 Kepanjen kidul 22 1 39 mgg 4
21 Ny Yuni Farida / Tn Agus Jl Rm Suryono no 104 Sentul Kepanjen Kidul 29 2 7 mgg 1
22 Ny Farikha Apri / Tn Rudi Suseno Jl Jati no 47 Sukorejo 32 3 20 Mgg 2
23 Ny Nasiahatul khariyanah / Tn Yhoga Kel Karangsari Rt 3/3 Sukorejo 31 2 38 mgg 4
24 Ny Astik Ningrum / Tn M. Zainul Jl sumatra no 16 Rt 2/10 Sanan Wetan 26 2 10 mgg 1
25
24
LAPORAN PERSALINAN

BULAN : Juli 2017


UNIT KERJA : RSIA Tanjungsari Blitar

TGL TEMPAT JENIS JENIS KEADAAN UMUM


KETERANGAN
NO NAMA IBU / SUAMI ALAMAT LENGKAP (klurahan RT/RW) USIA IBU ANAK KE PERSALINAN PERSALINAN PERSALINAN KELAMIN BB / PB IBU BAYI
1 Ny Dita Purnamasari Jl Sudanco Supriayadi 175D Rt 2/2 Gedog 23 1 01/07/17 RSIA Tanjungsari SC Laki-laki 4200/53 Baik Baik
2 Ny Kiki Wulansari Jl Singodongso 1/4 Sanan Wetan 21 1 01/07/17 RSIA Tanjungsari Normal Perempuan 3800/54 Baik Baik
3 Ny Nurlinasari Jl Jambe 4/1 Tlumpu Sukorejo 24 2 01/07/17 RSIA Tanjungsari SC Laki-laki 3500/51 Baik Baik
4 Ny Anita Puji Lestari Jl Cemara 379 Rt 1/1 Rembang Sanan Wet 21 1 03/07/17 RSIA Tanjungsari Normal Perempuan 2300/48 Baik Baik
5 Ny Dina Nuryaningtyas Jl Kebonrakyat 19 Rt 3/1 Bendogerit S.W 41 5 03/07/17 RSIA Tanjungsari SC Laki-laki 2300/43 Baik Baik
6 Ny Ifa Wiryani Jl Pamungkur 1/3 Sukorejo 36 5 05/07/17 RSIA Tanjungsari Normal Perempuan 3200/50 Baik Baik
7 Ny Dwi Angga Jl Borobudur 25 Bendogerit San Wet 27 1 08/07/17 RSIA Tanjungsari Normal Laki-laki 3000/49 Baik Baik
8 Ny Endria Saptanti Jl Kalimas 45 Rt1/6 Pakunden Sukorejo 27 2 08/07/17 RSIA Tanjungsari Normal Perempuan 3100/50 Baik Baik
9 Ny Silfiana Jl Brigjen Katamso 3/9 Gedog San Wet 25 1 08/07/17 RSIA Tanjungsari SC Laki-laki 1700/42 Baik Meninggal
10 Ny Rezky Kurniawati Jl Pamungkur G II no 3 Rt 2/3 Sukorejo 29 3 10/07/17 RSIA Tanjungsari Normal Perempuan 3000/49 Baik Baik
11 Ny Alvidatul Rohmah Jl Abiyoso blok A no 20 RT 1/6 Kep Kid 28 1 11/07/17 RSIA Tanjungsari SC Laki-laki 3700/50 Baik Baik
12 Ny Laelatun N Jl Widuri 150 Rt 02/03 Tlumpu Sukorejo 26 1 13/07/17 RSIA Tanjungsari SC Laki-laki 2700/46 Baik Baik
13 Ny Lilik Rahayu Jl Sumantri Brojonegoro 29 Sentul Kep 38 2 13/07/17 RSIA Tanjungsari SC Laki-laki 3450/51 Baik Baik
14 Ny Clarisa N Jl Toba B II/14 Tanjungsari Sukorejo 20 1 14/07/17 RSIA Tanjungsari SC Perempuan 2600/44 Baik Baik
15 Ny Suprapti Jl Lawu 19 Rt 3/3 Kauman Kepanjen Kidul 33 2 17/07/17 RSIA Tanjungsari SC Laki-laki 3000/48 Baik Baik
16 Ny Ayu Lutfiyanti Jl Toba A IV no 5 BTN Tanjungsari Skj 33 1 17/07/17 RSIA Tanjungsari SC Perempuan 3200/49 Baik Baik
17 Ny Nanik Indah L Jl Simpang Kepulauan seribu 17 San Wet 33 2 18/07/17 RSIA Tanjungsari SC Laki-laki 3100/50 Baik Baik
18 Ny Indah Setyorini Jl Lekso 2/4 Pakunden 38 3 23/07/17 RSIA Tanjungsari SC Laki-laki 3300/50 Baik Baik PE
19 Ny Prilianti Jl Ciliwung 135 Rt 3/6 Bendo Kep Kid 29 2 23/07/17 RSIA Tanjungsari SC Perempuan 3100/50 Baik Baik
20 Ny Maruroh Jl Cisanggiri 1/10 Tanggung Kep Kid 27 1 24/07/17 RSIA Tanjungsari SC Laki-laki 3400/50 Baik Baik
21 Ny Pujiana Dwi Jl Barito 1/8 Kauman Kep kid 30 1 24/07/17 RSIA Tanjungsari SC Perempuan 3200/49 Baik Baik
22 Ny Kuriyatul Jl Kampar gg 8 4/2 Sukorejo 31 3 27/07/17 RSIA Tanjungsari SC Perempuan 3700/51 Baik Baik
23 Ny Isna Wihani Jl Sungai Hilir Barat gg1 no 4 3/8 kep Kid 30 2 27/07/17 RSIA Tanjungsari Normal Laki-laki 3300/50 Baik Baik
24 Ny Sevi Ernawati Jl Kedondong I 3/3 Turi Sukorejo 37 1 28/07/17 RSIA Tanjungsari SC Perempuan 3000/48 Baik Baik
25 Ny Putri Jl Sisimangaraja 66 Rt 3/6 San wetan 22 1 28/07/17 RSIA Tanjungsari Normal Laki-laki 4000/50 Baik Baik
26 Ny Anggy P.R BTN Tlumpu no 15 Sukorejo 30 2 28/07/17 RSIA Tanjungsari SC Laki-laki 3500/50 Baik Baik
26 Ny Febi Y Perum GKR Blok N 12 Sanan Wetan 36 2 29/07/17 RSIA Tanjungsari SC Laki-laki 2950/48 Baik Baik
BLITAR, 4 Agustus 2017
Direktur RSIA Tanjungsari

( dr Gabriel Arni Sabatani )


LAPORAN PERSALINAN

BULAN : Agustus 2017


UNIT KERJA : RSIA Tanjungsari Blitar

TGL TEMPAT JENIS JENIS KEADAAN UMUM


KETERANGAN
NO NAMA IBU / SUAMI ALAMAT LENGKAP (klurahan RT/RW) USIA IBU ANAK KE PERSALINAN PERSALINAN PERSALINAN KELAMIN BB / PB IBU BAYI
1 Ny Siti Fatimah Kel Tlumpu Rt 2/4 Sukorejo 37 6 01/08/17 RSIA Tanjungsari Normal Laki-laki 2850/49 Baik Baik PE
2 Ny Fifin Wulandari Jl Timor gg II/23 Sanan Wetan 27 2 01/08/17 RSIA Tanjungsari Normal Laki-laki 2000/43 Baik Meninggal IUFD
3 Ny Suci Rakhmadani Perum Wisma Indah Jl Bimo C23 2/6 Kep.Kid 35 4 04/08/17 RSIA Tanjungsari SC Perempuan 3500/50 Baik Baik
4 Ny Meylla Rodina Jl Randu Pesantren 3/4 Blitar 22 1 04/08/17 RSIA Tanjungsari SC Laki-laki 2500/46 Baik Baik
5 Ny Woro Puspita Jl Bali no 17 3/15 Sanan Wetan 28 1 05/08/17 RSIA Tanjungsari Normal Laki-laki 2850/50 Baik Baik
6 Ny Santi Nurohman Jl Waru 2/3 Rembang Sanan Wetan 31 3 05/08/17 RSIA Tanjungsari SC Laki-laki 3700/51 Baik Baik
7 Ny Ning Sri Lestari Perum Tanjungsari Regency 39 3 05/08/17 RSIA Tanjungsari SC Perempuan 2600/46 Baik Baik
8 Ny Tri Anjarwati Jl Cicadas no 28 Bendo Kepanjen Kidul 30 2 09/08/17 RSIA Tanjungsari SC Laki-laki 2800/47 Baik Baik
9 Ny Junaini Jl Mojopahit no 20 2/2 Sanan Wetan 33 3 10/08/17 RSIA Tanjungsari SC Perempuan 2800/48 Baik Baik
10 Ny Siti Maesaroh Jln Kampar No 01 4/9 Tanjungsari 31 2 10/08/17 RSIA Tanjungsari SC Laki-laki 3500/50 Baik Baik
11 Ny Linda Tri Jl Sumba no.2 gg 9 2/8 Sanan Wetan 22 1 13/08/17 RSIA Tanjungsari SC Laki-laki 4100/51 Baik Baik
12 Ny Arik Khorniasari Jln Katamso 9A Gedog Blitar 34 3 17/08/17 RSIA Tanjungsari SC Perempuan 3400/50 Baik Baik
13 Ny Wiwik Winarti Jl Jimbe gg.2 no.10 3/1 Tlumpu Sukorejo 36 1 17/08/17 RSIA Tanjungsari Normal Laki-laki 2300/46 Baik Baik PE
14 Ny Siti Sundari Jl Mojopahit Sanan wetan 39 2 20/08/17 RSIA Tanjungsari SC Perempuan 2400/46 Baik Baik
15 Ny Anggi Jln Anggrek no. 36 2/4 Kel. Sukorejo 24 2 20/08/17 RSIA Tanjungsari Normal Perempuan 3100/50 Baik Baik
16 Ny Erian Wahyuningsih Jl Johar 2/2 Rembang Sanan Wetan 27 1 21/08/17 RSIA Tanjungsari SC Perempuan 3800/51 Baik Baik
17 Ny Rica Dewi Jln RA Kartini 4/1 Kepanjen Kidul 33 2 23/08/17 RSIA Tanjungsari SC Perempuan 2500/44 Baik Baik
18 Ny Ika Andriani Jl Jati Turi 1/3 Sukorejo 23 2 26/08/17 RSIA Tanjungsari SC Perempuan 3000/50 Baik Baik
19 Ny Intan Kristy Jl Toba Blok F9 Perumnas 1/7 Tanjungsari 25 1 27/08/17 RSIA Tanjungsari SC Laki-laki 3400/50 Baik Baik
20 Ny Lilik Suprapti Jl Tirtoyudo 6 no 16 rt 2/1 Sukorejo 40 3 31/08/17 RSIA Tanjungsari Normal Laki-laki 3100/50 Baik Baik

BLITAR, 4 Agustus 2017


Direktur RSIA Tanjungsari

( dr Gabriel Arni Sabbatina )


LAPORAN PERSALINAN

BULAN : September 2017


UNIT KERJA : RSIA Tanjungsari Blitar
TGL TEMPAT JENIS JENIS KEADAAN UMUM
KETERANGAN
NO NAMA IBU / SUAMI ALAMAT LENGKAP (klurahan RT/RW) USIA IBU ANAK KE PERSALINAN PERSALINAN PERSALINAN KELAMIN BB / PB IBU BAYI
1 Ny Luki Wulansari Jl Ciliwung 208 Rt 2/4 Tanggung Kep Kid 37 3 03/09/17 RSIA Tanjungsari SC Perempuan 4400/53 Baik Baik
2 Ny Nihayatus Rohma Jl Kapten Sabari no 10 rt 2/12 Gedog S.W 22 1 03/09/17 RSIA Tanjungsari SC Perempuan 500/29 Baik IUFD
3 Ny Rusiamin Jl Kalibrantas no 34 rt 3/2 Bendo Kep Kid 23 1 07/09/17 RSIA Tanjungsari Normal Perempuan 3300/50 Baik Baik
4 Ny Yayuk Rodmiasih Prm Griya Jati Permai D3 Rt 1/4 Turi Sukorejo 45 5 09/09/17 RSIA Tanjungsari SC Perempuan 2600/49 Baik Baik PEB
5 Ny Nikmatu Sholikah Jl Veteran 168 rt 1/3 Plosokerep San Wet 34 2 09/09/17 RSIA Tanjungsari SC Laki-laki 3200/44 Baik Baik
6 Ny Amalia Sari Jl Pandan Barat no 20 Rt 2/6 Kauman Kep Kid 24 1 14/09/17 RSIA Tanjungsari Normal Perempuan 3200/50 Baik Baik
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

BLITAR, 4 Agustus 2017


Direktur RSIA Tanjungsari

( dr Gabriel Arni Sabbatina )


LAP KB

DATA KUNJUNGAN KB RSIA TANJUNGSARI BLITAR


BULAN : Agustus 2017

JENIS ALKON YG STATUS KB EFEK


NO NAMA ALAMAT LENGKAP (klurahan RT/RW) DIPAKAI ANAK KE BARU LAMA DO GAGAL SAMPING KOMPLIKASI
1 Ny Suci Rakhmadani Perum Wisma Indah C 23 rt2/6 Kep Kid IUD 2 B
2 Ny Tri Anjarwati Jl Ci Cadas 28 Bendo Kep Kidul IUD 2 B
3 Ny Junaini Jl Mojopahit 20 Rt 2/2 sanan Wetan MOW 3 B
4 Ny Arik Khorniasari Jl Katamso 9A Gedog Sanan Wetan MOW 3 B
5 Ny Santi Nurrohma Jl Waru 2/3 Rembang Sanan Wetan IUD 2 B

Blitar, 4 September 2017


Direktur RSIA Tanjungsari

( dr Gabriel Arni Sabbatina )

DATA KUNJUNGAN KB RSIA TANJUNGSARI BLITAR


BULAN : SEPTEMBER 2017

JENIS ALKON YG STATUS KB EFEK


NO NAMA ALAMAT LENGKAP (klurahan RT/RW) DIPAKAI ANAK KE DO GAGAL SAMPING KOMPLIKASI
Page 24
LAP KB
JENIS ALKON YG EFEK
NO NAMA ALAMAT LENGKAP (klurahan RT/RW) DIPAKAI ANAK KE BARU LAMA DO GAGAL SAMPING KOMPLIKASI
1 Ny Yayuk Rodmiasih Perum Griya Jati Permai D3 Turi Skj MOW 5 B
2
3
4
5

Blitar, 4 September 2017


Direktur RSIA Tanjungsari

( dr Gabriel Arni Sabbatina )

DATA KUNJUNGAN KB RSIA TANJUNGSARI BLITAR

Page 25