Lugar, __ de _______ de 20__.

CERTIFICADO DE SALUD MENTAL

Se hace constar que nombre de la persona, portadora de la Identificación N°

___________ para el momento de la Evaluación Psicológica no presenta
alteraciones ni síntomas compatibles con ningún trastorno psicológico ni daño
orgánico que le impidan desempeñarse laboral y profesionalmente en sus
funciones. Por otra parte, presenta una alta motivación al logro con adecuado
manejo de las relaciones interpersonales.

Se expide a solicitud de la interesada a ____ días del mes_________ de 20___.

Nombre psicólogo Clínico

N° colegiatura/federación

Tlf. ________