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DIAGNÓSTICOS E CONDUTAS PRÁTICAS EM

ANGIOLOGIA, CIRURGIA VASCULAR E ANGIORRADIOLOGIA

(J
RUBIO
Angiologia para CI ínicos
DIAGNÓSTICOS E CONDUTAS PRÁTICAS EM
ANGIOLOGIA, CIRURGIA VASCULAR E ANGIORRADIOLOGIA

ABDO FARRET NETO (EDITOR)

Angiologista, Cirurgião Vascular e Angiorradiologista .

Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) .

Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV).

Médico Angiorradiologista do Hospital Universitário Onofre Lopes de Natal, RN.

Professor de Doenças do Sistema Cardiovascular na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) .

Doutorando em Desenvolvimento e Inovação Tecnológica em Medicamentos na UFRN.

(l
RUBIO
Angiologia para Clínicos
Copyright © 2013 Editora Rubio Ltda .

ISBN 978-85-64956-39-1

Todos os direitos reservados.


É expressamente proibida a reprodução
desta obra, no todo ou em parte,
sem autorização por escrito da Editora.

Produção
Equipe Rubio

Capa
Folio Design

Editoração Eletrônica
Elza Maria da Silveira Ramos

CIP-BRASIL CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

A596 Angiologia para clínicos : diagnósticos e condutas práticas em angiologia,


cirurgia vascular e angiorradiologia I [editor] Abdo Farret Neto.
- Rio de Janeiro: Rubio, 2013. il.
il.; 28 cm

Apêndice
Inclui bibliografia e índice
ISBN 978-85-64956-39-1

1. Cirurgia vascular. 2. Vasos sanguíneos . 3. Aneurismas . 1. Farret Neto, Abdo. 1. Título.

12-6180. CDD: 617.413


CDU: 616.13/.14-089
28.08.12 05.09 , 12 038538

(l
RUBIO
Editora Rubio ltda.
Av. Franklin Roosevelt, 194 s/1 204 - Castelo
20021-120- Rio de Janeiro - RJ
Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783
E-mail: rubio@rubio .com.br
www.rubio.com .br

Impresso no Brasil
Printed in Brazil
Colaboradores

Afonso Celso Reis e Silva Andreia Ferreira Nery


Cardiologista e Médico Nuclear da Clínica de Medicina Nuclear de Médica lnfectologista do Hospital Giselda Trigueiro de Natal, RN.
Natal , RN.

Cícero Tibério Landim


Alessander Laurentino de Melo Ramos
Residência em Cardiologia no Instituto Dante Pazzanese de
Cirurgião Vascular pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU),
Cardiologia, SP
MG.
Título de Especialista em Cardiologia, Ecocardiografia e Terapia
Residência em Cirurgia Geral no Hospital Universitário Onofre
Intensiva pela Associação Médica Brasileira (AMB).
Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte (UFRN). Especialista com Certificado de Habilitação em Ecografia
Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia
Assistente de Pesquisa na Universidade Lavai, Quebec, Canadá.
Vascular.
Responsável pelo Setor de Ecografia Vascular do Hospital
Alfredo Prego
Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio
Cirurgião Vascular e Endovascular. Grande do Norte (UFRN).
Fe//ow em Cirurgia Vascular na Universidade da Califórnia em Los
Angeles (UCLA).
Diogo Franco
Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital das Forças
Armadas do Uruguai. Professor Adjunto de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ).
Membro da Sociedade Uruguaia de Angiologia e Cirurgia Vascular.
Doutor e Mestre em Cirurgia Plástica pela UFRJ.
Membro Honorário da Associação de Cirurgiões Militares desde
1990 e do Colégio Argentino de Cirurgia Venosa e Linfática.
Membro do Conselho Editorial da Revista Esponola de lnvestigaciones Ernesto Pantaleo
Quirúrgicos desde 2009 . Angiologista e Cirurgião Vascular pelo Hospital da Universidade
Professor de Cirurgia Vascular da Unidade Docente Associada da Estadual de Campinas (Unicamp).
Universidad de la República Uruguay (Udelar) no Hospital Especialista em Eco-Doppler Vascular pela Escola de Ultrassonografia
Central das Forças Armadas (HCFFM). de Ribeirão Preto, SP
Guilherme Arbex Marise Reis de Freitas
Residência Médica em Cirurgia Plástica na Universidade Federal do Professora Adjunta do Depto. de lnfectologia da Universidade
Rio de Janeiro (UFRJ). Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
Residência em Doenças Infecciosas no Hospital Heliópolis, SP.
Koen R. De Loose
Doutorado em Medicina, Área de Concentração em Doenças
Cirurgião Vascular do AZ Sint Blasius Hospital, de Dendermonde, Infecciosas, pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Bélgica.
Mestrado em Medicina Tropical pela FioCruz/UFPI.
Chefe do Centro de Feridas do Departamento de Cirurgia Vascular
e Endovascular do Founding President of the Belgian Young
Martín Alvez da Cruz
Flowmasters, Official Working Group of Young Vascular Surgeons in
the Belgian Society ofVascular Surgery (BSVS). Cirurgião Vascular pela Universidade de La Republica, Uruguai.
Professor-Assistente de Cirurgia Vascular, Cirurgião Vascular e
Leonardo Bernardo Bezerra Endovascular do Hospital Central de las Fuerzas Armadas, de
Professor-Assistente de lmagenologia na Universidade Federal do Rio Montevidéu, Uruguai.
Grande do Norte (UFRN).
Mestre em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro Renata Ruas
(UFRJ). Especialista em Cirurgia Plástica pela Universidade Federal do Rio de
Pós-graduação em Radiologia pela Santa Casa de Misericórdia do Janeiro (UFRJ).
Rio de Janeiro, RJ.
Rivaldo Pereira dos Santos
Manuel Moreira Neto Médico Nefrologista pelo Hospital do Andaraí, RJ.
Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem no Nefrologista do Hospital Universitário Onofre Lopes da
Hospital Heliópolis e na Escola Paulista de Medicina, da Universidade Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
Federal de São Paulo (Unifesp).
Especialização em Ressonância Magnética na Med-lmagem no Roberto levi Cavalcanti jales
Hospital da Beneficência Portuguesa, SP. Professor da Disciplina Radioisótopos na Universidade Federal do
Chefe do Setor de TC e RM do Centro de Diagnóstico por Imagem Rio Grande do Norte (UFRN).
(COI) do Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia.
Federal do Rio Grande do Norte (U FRN).
Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Biociências Nucleares
(SBBN).
Marc Bosiers
Doutor em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
Cirurgião Vascular, Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular
(UFRJ).
do AZ Sint Blasius Hospital, de Dendermonde, Bélgica.
Mestre em Biociências Nucleares pela Universidade do Estado do
Rio de Janeiro (UERJ).
Mareio Arnaut Jr.
Residência Médica em Cirurgia Plástica pela Universidade Federal do
Vasco lauria
Rio de Janeiro (UFRJ).
Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital
Márcio Villar de Freitas Federal da Lagoa, no Rio de Janeiro, Rj.

Angiologista e Cirurgião Vascular pelo Hospital e Maternidade Celso Especialista em Cirurgia Vascular e Angiologia pela Sociedade
Pierro, PUC - Campinas, SP. Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) e pela
Associação Médica Brasileira (AMB).
Cirurgião Vascular do Hospital Estadual Monsenhor Walfredo Gurgel
de Natal, RN. Especialista em Cirurgia Endovascular pela SBACv'. pelo Colégio
Brasileiro de Radiologia (CBR) e pela AMB.
Professor Substituto da disciplina Doenças do Sistema Cardiovascular,
da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Membro Titular da SBACv'.
Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).
Angiologia e Cirurgia Vascular.
ílota do Editor

A Medicina é palco de constantes avanços e novos desafios. Novas terapêuticas e novas técnicas são lançadas a todo
momento. Os autores, ao confeccionarem cada capítulo que compõe esta obra, fundamentaram-se em fontes idôneas, e
atualizadas, constantes nas referências bibliográficas.
Esta publicação tem o objetivo de orientar, e não ditar normas diagnósticas e terapêuticas . Sabemos das particulari-
dades que compreendem cada caso e recomendamos que a experiência, o conhecimento médico, o bom-senso e a ética
profissional façam parte de cada decisão diagnóstica e terapêutica .
Recomendamos aos leitores que estejam habilitados para cada técnica empregada e se inteirem integralmente, junto
aos fabricantes e distribuidores de medicamentos, órteses, próteses etc. antes de suas utilizações.
Os autores e a Editora não se responsabilizam por uso impróprio ou incorreto das técnicas e medicamentos citados
nesta obra, nem por eventuais casos de insucessos terapêuticos ou desfechos malsucedidos .

Abdo Farret Neto


Dedicatória

Dedico este livro aos Drs. Salin e Luiz Carlos Farret, pai e tio (in memoriam), que foram médicos em uma pequena cidade do
interior do País, onde atendiam "da pediatria à geriatria", com dedicação e simplicidade e sem recursos diagnósticos sofis-
ticados. Desde cedo, foram para mim exemplos de quão simples pode ser a arte da Medicina quando praticada de coração.
A todos os médicos não especialistas nas áreas de angiologia e cirurgia vascular, envolvidos circunstancialmente no
atendimento de pacientes com doença vascular. Às vezes, longe das capitais, esses profissionais representam e são a única
esperança que o paciente tem de obter a cura .
Aos Drs . Oscar Glusman e Jair Saadi, pelo incentivo que me deram para seguir a especialidade de Cirurgia Vascular.
Dedico também ao Dr. Renan Petrucci Uflacker, amigo e ídolo pessoal e profissional, falecido nos EUA em 12 de junho
de 2011. "Um abraço, Renan!"
Agradecimentos

Agradeço a todos que colaboraram de alguma maneira neste projeto, em especial aos autores de capítulos que gentilmente
dedicaram seu tempo e seus conhecimentos para me ajudarem nesta tarefa .
Agradeço também à minha esposa e aos meus filhos, que pacientemente aguardaram por mim nos intermináveis fins
de semana em que deixamos de sair e nos divertir.
Obrigado!
Apresentação

No momento em que a educação médica brasileira se reo- nível de atenção primária, assim como fonte de aperfei-
rienta para atender às Diretrizes Curriculares Nacionais, çoamento dos profissionais especialistas que lidam com a
que estabelecem como perfil desejado o médico "com for- atenção interdisciplinar aos agravos relacionados ao siste-
mação generalista, humanista, crítica e reflexiva, capacita- ma vascular.
do a atuar, pautado em princípios éticos, no processo de Angiologia para Clínicos vem enriquecer a literatura
saúde-doença em seus diferentes níveis de atenção, com médica brasileira e contribuir enormemente para a forma-
ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação ção e educação permanente dos profissionais da área de
da saúde, na perspectiva da integralidade da assistência", saúde, condição fundamental para o processo contínuo e
esta obra, elaborada sob a coordenação e competência do permanente de construção de uma saúde pública universal
Professor Abdo Farret Neto, constituirá guia valioso para e de qualidade.
os profissionais de saúde na atenção aos pacientes com Parabenizando o Prof. Abdo Farret Neto e os demais
doenças vasculares. autores, manifestamos que a publicação deste livro, mo-
O cuidado na escolha dos temas incluídos, que levou tivo de imenso orgulho para todos que integram a Uni-
em consideração o perfil de prevalência dos agravos na versidade Federal do Rio Grande do Norte, vem reafirmar
população, e a abordagem dos aspectos fisiopatológicos, o compromisso da nossa instituição, em especial do curso
diagnósticos e terapêuticos são fatores que demonstram de Medicina, com a formação profissional de excelência e
a importância deste livro como reforço de todas as ações com a melhora das condições de vida e saúde da nossa po-
atualmente desenvolvidas para ampliar, fortalecer e quali- pulação. Finalmente, almejamos que iniciativas como esta
ficar a formação nas profissões da área de saúde, especial- se multipliquem nas outras áreas do cuidado em saúde, e
mente da Medicina. agradecemos o convite para apresentar a presente obra à
O rigor na citação das melhores evidências científicas, comunidade científica brasileira .
integrado à valorização das especificidades e particularida-
Natal, março de 2012
des do perfil epidemiológico e de saúde no Brasil, é tam-
bém um aspecto que valoriza ainda mais a obra, a qual Dr. George Dantas de Azevedo
certamente constituirá uma referência adequada para os Coordenador do curso de Medicina da Universidade
estudantes e profissionais da área de saúde que atuam no Federal do Rio Grande do Norte (2008-2012)
Siglas eAbreuiaturas

AAA aneurismas da aorta abdominal BNP peptídio natriurético cerebral

AAT aneurisma da aorta torácica (brain natriuretic peptide)


CEAP critérios clínicos, etiopatológicos,
AC anticoagulação
anatômicos e fisiopatológicos
ACO anticoagulação oral
CORAL Cardiovascular Outcomes of
AIT ataque isquêmico transitório Renal Artery Lesions
ANA anticorpo antinuclear CPK creatinofosfocinase
ANCA anticorpos anticitoplasmáticos DAOP doença arterial obstrutiva periférica
de neutrófilos (antineutrophils DAP doença arterial periférica
cytoplasmic antibodies)
DM diabetes melito
anti-DNAse B antidesoxirribonuclease B
DPOC doença pulmonar obstrutiva crônica
A PT angioplastia percutânea transluminal DRASTIC Dutch Renal Artery Stenosis lntervention
ARM angiografia por ressonância magnética Cooperative Stud y Group

ASLO antiestreptolisina O ECA enzima conversora da angiotensina

AST aspartato aminotransferase ECG eletrocardiograma


(aspartate aminotransferase) ELISA pesquisa imunossorvente ligada a enzima
ASTRAL Angioplasty and Stent for Renal (enzyme-linked immunosorbent assay)
Artery Lesion s (estudo) EMMA Essai Multicentrique Medicaments
versus Angioplastie
ATC angiotomografia computadorizada
EP embolia pulmonar
AV arteriovenoso
FAV fístulas arteriovenosas
AVE acidente vascular encefálico
FLAIR recuperação de inversão com
AVEI acidente vascular encefálico isquêmico
atenuação líquida (fast fluid-
AVK antagonistas da vitamina K attenuated inversion-recovery)
FSE spin-eco rápido (fast spin-eco) RX raios X
GE gradiente-eco SBACV Sociedade Brasileira de Angiologia
HAS hipertensão arterial sistémica e Cirurgia Vascular
HbA1c hemoglobina glicolisada se subcutâneo
HBPM heparinas de baixo peso molecular SF solução fisiológica
HNF hepa rinas não fracionadas SG solução glicosilada
HNF-EV heparina não fracionada endovenosa SK estreptocinase
HNF-SC heparina não fracionada subcutânea
SNRASCG Scottish and Newcastle Renal Artery
HRV hipertensão renovascular Stenosis Collaborative Group
IAM infarto agudo do miocárdio SRAA sistema renina, angiotensina,
ICC insuficiência cardíaca congestiva aldosterona
IECA inibidores da enzima conversora STAR Stenting in Renal Dysfunction
1 da angiotensina Caused by Atherosclerotic Renal
INR razão normatizada internacional Artery Stenosis (estudo)
(international normatized ratio) STS sulfato de tetradecil sódico
IPL escleroterapia por luz intensa
TAO tromboangiite obliterante
pulsada (intense pulsed light)
TC tomografia computadorizada;
IRA insuficiência renal aguda
tronco celíaco
ITB índice tornozelo-braço
TcP0 2 pressão de oxigênio transcutânea
LDH desidrogenase láctica (lactate (transcutaneous oxygen pressure)
dehydrogenase)
TEP tromboembolia pulmonar
LES lúpus eritematoso sistémico
TEV tromboembolia venosa
LPL escleroterapia por laser de pulso longo
TG I trato gastrintestinal
MI mesentérica inferior
TGO transaminase glutâmico-oxalacética
MMll membros inferiores
MMP matriz metaloproteinase TGP transaminase glutamicopirúvica

MMSS membros superiores TN troponina

MS mesentérica superior TOF tempo de voo (time of flight)

PAF projétil de arma de fogo TP tempo de protrombina


PC-R proteína e reativa TPNF terapia de pressão negativa na ferida
PIC cateter intravascular percutâneo TS tromboflebite superficial
(percutaneous intravascular catheter)
TTPA 1 tempo parcial de tromboplastina
PR3 serinoproteinase 3 ativado
PTFE politetrafluoretileno expandido
TVP trombose venosa profunda
RADAR Research on Adverse Drug
us ultrassonografia
Events and Reports
UTI unidade de terapia intensiva
RF fator reumatoide (rheumatoid factor)
VCI veia cava inferior
RFG ritmo de filtração glomerular
RM ressonância magnética VD ventrículo direito

rtPA fator recombinante do VHS velocidade de hemossedimentação


plasminogênio tecidual vo via oral
Sumário

Introdução ............ ... ..... ... ....................... XIX 7 Oclusão Arterial Aguda ........................... 51
Vasco Lauria
1 Queixas Principais e Exame Físico
Vascular .... .. ... ... ..... ...... ........ .. ... ..... ......... ... 1
8 Oclusão Arterial Crônica ........ .. ............ ... 57
Abdo Farret Neto
Vasco Lauria

2 Aneurismas e Dissecções .......................... 5


Abdo Farret Neto • Alfredo Prego • Martín
9 Pé Diabético: uma Abordagem
Multidisciplinar ..... ....... ........................... 65
A/vez da Cruz • Márcio Vil/ar de Freitas
Koen R. De Loose • Marc Bosiers

3 Erisipelas e Linfangites .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. . .. .. 27


10 Sopro e Estenose Carotidea ................ .... 73
Andreia Ferreira Nery • Marise Reis de Freitas
Alessander Laurentino de Melo Ramos •
Abdo Farret Neto
4 Hipertensão Renovascular ...................... 31
Abdo Farret Neto • Rivaldo Pereira dos Santos
11 Vasculites ................................................ 77
Alessander Laurentino de Melo Ramos
5 Isquemia Mesentérica Crônica
e Isquemia Mesentérica Aguda .............. 39
Abdo Farret Neto
12 Varizes e Microvarizes dos
Membros Inferiores .... .. .. ............ ......... ... 81
Abdo Farret Neto
6 Malformações Vasculares - Alguns
Aspectos Práticos.................................... 45
Renota Ruas • Diogo Franco
13 Varizes Pélvicas ....................................... 93 Ili Angiotomografia Computadorizada ..... 135
Abdo Farret Neto Leonardo Bernardo Bezerra

14 Tromboembolia Venosa .......................... 97 IV Eco-Doppler Arterial ............................. 139


Abdo Farret Neto Cícero Tibério Landim

15 Outras Queixas Comuns ....................... 115 V Eco-Doppler Venoso ............................. 141


Abdo Farret Neto Ernesto Pantaleo • Abdo Farret Neto

16 Sugestões de Curativos para Úlceras VI Flebografia ............................................ 143


Crônicas de Membro Inferior ............... 121 Abdo Farret Neto
Diogo Franco • Renata Ruas •
Mareio Arnaut Jr. • Guilherme Arbex
VII Linfografia e Linfocintilografia .............. 145
Roberto Levi Cavalcanti Jales •
ANEXOS .......................................................... 127 Afonso Celso Reis e Silva
Angiografia............................................ 129
Abdo Farret Neto Índice Remissivo .................................. 147

li Angiorressonância Magnética .............. 131


Manuel Moreira Neto
Introdução

Como o título indica, Angiologia para Clínicos foi idealizado para atender a necessidade de obtenção de informações bási-
cas e atualizadas do seu leitor, não especialista nas áreas de angiologia e cirurgia vascular e angiorradiologia . Busca auxiliar
o profissional de saúde na realização de diagnósticos adequados e na escolha de condutas corretas, em tempo hábil, na
maioria das situações clínicas vivenciadas pela especialidade.
O livro também é voltado para os estudantes da área de saúde, principalmente os de Medicina, pois nele são apresen-
tados, de maneira clara e descomplicada, os sinais e sintomas mais habituais das principais doenças vasculares .
Ao todo são 23 capítulos, escritos em linguagem simples e direta, que apresentam de maneira franca o conhecimento
que julgamos necessário o clínico adquirir sobre os temas vasculares mais importantes.
Os 16 assuntos principais foram escolhidos por sua importância e pela frequência com que aparecem no atendimento
de pacientes ambulatoriais, e estão distribuídos em ordem alfabética para facilitar as pesquisas.
Os Anexos tratam de exames complementares vasculares e suas principais indicações e complicações.
Foi feita uma seleção de figuras que representam situações interessantes por nós observadas e ajudam na fixação do
aprendizado .
Os traumatismos vasculares não foram incluídos na obra, pois fogem ao objetivo principal desta publicação.
Desejamos sinceramente que os leitores façam boa leitura.

Abdo Farret Neto


QueiHas Principais e
EHame Písico Uascular
Abdo Farret Neto

INTRODUÇÃO • Sedentarismo .
• Obesidade.
Objetivando a praticidade, neste capítulo o exame físico • Hiperlipidemia.
será segmentado em sinais e sintomas relativos a queixa • Diabetes melito (DM) .
arterial, venosa e linfática . • Hipertensão arterial sistêmica (HAS).

A história de tromboflebites de repetição associada a


DOENÇA ARTERIAL
queixas arteriais deverá levantar suspeita quanto à possibi-
lidade de tromboangeiite obliterante (TAO).
Queixas
A queixa principal do paciente está relacionada a:
• Dor ao deambular (claudicação intermitente).
História familiar
• Sensação de frio, palidez e diminuição da temperatura Possivelmente evidenciará a presença de DM, HAS e
nos pés ou nas pernas. dislipidemia .
• Dor nos pés ou nas pernas quando deitado,
impedindo-o de dormir (dor em repouso) .
• Diminuição da sensibilidade cutânea nos tornozelos e
Exame físico
pés (neuropatia diabética). As alterações no membro afetado podem ser verificadas
• Feridas que não cicatrizam, necroses na pele ou em po- com o paciente em decúbito dorsal:
dodáctilos (lesões tróficas) . • Diminuição da temperatura .
• Palidez ou presença de cor violácea (hiperemia reativa).
• Diminuição ou ausência de pelos.
História pregressa, hábitos e
• Presença de unhas retorcidas.
comorbidades
• Atrofia muscular, necroses e ulcerações, estas últimas
São destaques: de localização predominante nos tornozelos e nos pés
• Tabagismo . (alterações tróficas).
2 ANGIOLOGIA PARA CL Í NICOS

A inspeção deve buscar a presença de fissuras cutâneas Quando referido como queixa, o edema venoso é de
e micoses interdigitais, fontes potenciais para infecções ocorrência também vespertina, com predominância no mem-
bacterianas. bro mais comprometido pela doença venosa, apresentando
A pesquisa do turgor digital permite encontrar indícios acentuada melhora pela manhã . A queixa de edema bilate-
do estado da perfusão capilar do membro examinado . ral nos MMll deve remeter a causas sistêmicas (cardiológicas,
A palpação dos pulsos tem como objetivo detectar renais, hipoalbuminemias, medicamentosas) ou compressivas
a presença ou ausência dos mesmos, realizar a com- da veia cava inferior (VCI), como tumores abdominais e de
paração com o lado contralateral (simetria de pulsos), retroperitônio, aneurisma de aorta abdominal, entre outras
procurando identificar suas amplitudes em uma escala causas de compressão extrínseca . Trombose, ou a invasão da
de O a + + + +, além de tentar determinar o grau de VCI por tumores renais, também deverá ser cogitada em ca-
"maciez ou dureza" da artéria palpada, o que possibi- sos de edema bilateral dos MMll, principalmente se a faixa
lita uma avaliação subjetiva do grau de calcificação da etária e outros sinais clínicos forem sugestivos .
parede arterial examinada. À medida que o exame dos
pulsos é realizado, as detecções obtidas com os graus de
História pregressa, hábitos e
amplitudes devem ser anotadas na ficha do paciente, e
comorbidades
a simples análise desses dados fornecerá evidências bas-
tante precisas quanto ao(s) segmento(s) anatômico(s) São destaques:
comprometido(s) . • Aumento gradual dos sinais e sintomas a cada gestação.
A presença de artérias hiperpulsáteis, principalmente • Sedentarismo.
quando a amplitude do pulso ocorre também no sentido • Ortostatismo prolongado.
lateral das mesmas, deverá levantar a hipótese diagnóstica • Obesidade.
de aneurisma . Já a presença de sopros ou frêmitos sugere
alterações ateroscleróticas com alteração do fluxo circula- Tromboflebites de repetição remetem a uma doença
tório de laminar para turbilhonar ou a hipótese da presen- varicosa de longa evolução, enquanto história de trombose
ça de fístula arteriovenosa. venosa profunda (TVP) direciona o diagnóstico para varizes
secundárias e trombofilia (situação clínica de predisposição
ao aparecimento de tromboses venosas).
DOENÇA VENOSA
A presença de varizes unilaterais associada a história
pregressa de traumatismo penetrante, ou mesmo trauma-
Queixas
tismos fechados com fraturas ósseas, deve ser associada a
A queixa principal na doença varicosa é de veias dilatadas, hipótese de varizes secundárias a fístula arteriovenosa ou
salientes ou varizes, relatada pelo próprio paciente, uma a TVP.
vez que a doença é bastante conhecida da população . Al- Também deve ser considerada a possibilidade de
gumas ressalvas devem ser feitas, pois às vezes os pacientes varizes secundárias em dependentes químicos, nos
referem as microvarizes como sendo varizes, e as varizes de quais são habituais as injeções em veias femorais que
grande calibre como sendo "veias" ou "veias quebradas". provocam tromboses venosas ou mesmo esclerose des-
Classicamente, as dores são do tipo cansada, ou indispo- ses vasos . Varizes unilaterais podem ser secundárias a
sições mal definidas nos membros inferiores (MMll), com dissecção venosa em MMll para a utilização de via pa-
piora vespertina (final da tarde) e no período pré-menstrual renteral (hidratações, antibioticoterapias etc.) em situa-
(em mulheres) e alívio ao deitar. Dores de intensidade mais ções emergenciais, como após traumatismos, ou ainda,
forte, que ocorrem quando o paciente está deitado, acom- quando realizadas em bebês ou crianças .
panhadas ou não de dormência nos membros inferiores,
devem direcionar a hipótese diagnóstica para outras pato-
História familiar
logias que não a venosa .
Outra queixa comum é o aparecimento de manchas nas A história familiar é marcante no paciente com queixas de
pernas . Nesse caso é importante diferenciar as manchas hi- varizes dos MMll. Há autores que afirmam ser de 90% a
percrômicas presentes como consequência resultantes de possibilidade de o indivíduo apresentar varizes se ambos os
estase venosa crônica, a qual evidentemente será acompa- pais tiverem varizes, sendo de 62% se somente a mãe tiver
nhada de vários sinais e sintomas presentes nessa síndrome a doença varicosa e de 25% se a doença for restrita ao pai .1
(ver Capítulo 12, Varizes e Microvarizes dos Membros Infe- História familiar de TVP deve suscitar suspeita de trom-
riores), de outras manchas de origens diversas. bofilia, sendo que as varizes apresentadas pelo paciente
podem ser secundárias .
QUEIXAS PRINCIPAIS E EXAME FÍSICO VASCULAR 3

Exame físico História pregressa, hábitos e


O exame físico deve ser realizado em ambiente bem ilumi-
comorbidades
nado, com o paciente inicialmente em ortostatismo para Na história pregressa, hábitos e comorbidades ficarão evi-
evidenciar completamente o enchimento das veias varico- dentes os episódios de erisipelas, linfangites e outras infec-
sas e veias perfurantes insuficientes, além de comprovar ções recorrentes ao longo dos anos. Precários hábitos de
o refluxo de segmentos varicosos mediante manobra de higiene reforçam as hipóteses de infecções, assim como
esvaziamento por pressão digital com a liberação súbi- histórias de micoses interdigitais, escoriações e picadas de
ta da compressão proximal e observação do enchimento insetos seguidas de escarificações causadas pelo ato de
venoso retrógrado . A identificação de varizes não tão vi-
coçar. A insuficiência venosa crônica pode contribuir para
síveis é possível por percussão em seus trajetos (teste de
episódios de infecções pelo desenvolvimento de edema
Schwartz) .
crônico associado à presença de fungos alojados nas pre-
Observa-se também a existência de sinais de insuficiên-
gas cutâneas .
cia venosa crônica como eczemas varicosos, hiperpigmen-
tações, dermatoescleroses e atrofias brancas.
A presença de cordões fibrosos, ou avermelhados e do- História familiar
loridos, sugere sequelas de tromboflebite ou mesmo trom-
A história familiar terá importância para os casos de linfe-
boflebite em atividade.
dema primário ou idiopático, como o linfedema congênito
Colaterais venosas ou varizes de localizações bizarras
familiar (presente desde o nascimento) conhecido como
sugerem alterações no sistema venoso profundo ou pre-
doença de Milroy, e na doença de Meige, na qual o linfede-
sença de malformação vascular.
ma geralmente aparece entre as idades de 1O e 35 anos. 2
Após o exame em ortostatismo, o paciente deverá ser
examinado em decúbito dorsal para que o exame vascular
seja completo, com pesquisa de edemas, empastamento Exame físico
e dor em panturrilha (sinais sugestivos de TVP), presença
O exame físico com o paciente em decúbito dorsal visa ava-
de sopros e frêmitos em trajetos vasculares e palpação dos
liar o grau de extensão e a dureza do edema .
pulsos periféricos .
A hipótese de que o edema seja secundário a TVP deve
ser cogitada até que sua exclusão seja confirmada.
DOENÇA LINFÁTICA Quanto aos estágios, os edemas podem ser classifica-
dos como:
Queixa principal
• Estágio 1- reversível : edema depressível, com pouca
A queixa principal vai depender se o paciente se encontra fibrose e que regride à noite.
em fase aguda ou crônica, ou se é relativa a patologia con- • Estágio li - espontaneamente irreversível : desapa-
gênita, pós-cirurgia oncológica ou pós-radioterapia. recimento do sinal de Godet (presença de depressão da
• Fase aguda : queixas de dor e hiperemia no membro pele e do tecido adiposo subcutâneo à compressão di-
afetado, acompanhadas de sinais e sintomas de infec- gital), associado a pouca regressão noturna do edema.
ção sistêmica, como mal-estar, indisposição, inapetên- • Estágio Ili - elefantíase: quando o edema está asso-
cia, calafrios e febre alta. ciado a grande deformidade e incapacidade funcional
• Fase crônica : as queixas são mais localizadas no (Figura 1. 1). 3
membro doente, ou seja, edema com piora vespertina,
aumento de volume e sensação de peso no membro
com prometido. CONSIDERAÇÕES FINAIS

No edema congênito, as queixas são muito seme- O médico atento à queixa principal do seu paciente, que

lhantes às da fase crônica, porém ficará evidente o ca- colhe uma boa história da evolução desta queixa, que ob-
ráter evolutivo da doença, que muitas vezes se inicia serva as conotações familiares (quando presentes) e que
com manifestações precoces ou está presente desde o realiza um bom exame físico estará apto a enquadrar o
nascimento. diagnóstico em um dos três principais grupos de doenças
No edema pós-cirúrgico ou pós-radioterapia, as quei- vasculares periféricas - ou seja, arterial, venoso ou linfá-
xas de aumento de volume e peso no membro têm uma tico - e, a partir daí, optar pela conduta mais adequada
relação muito clara com esses atos médicos. para o caso.
4 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Figura 1.1 (A e B) Grande linfedema (A) . Observar o aspecto paquidérmico da pele, em detalhe (B)

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

Nos próximos capítulos, abordaremos com mais de- 2. Roesler R, Araujo LRR, Rippel R, Prestes MA, Mesquita N Jr,
talhes e com objetividade as doenças vasculares mais fre- Coelho L, Colnaghi MA. Doença de Meige (linfedema preco-
ce) - relato de caso e revisão de literatura . Rev Soe Bras Cir
quentes na clínica diária.
Plást. 1999; 14(3):69-78.
3. Casley-Smith JR, Fõldi M, Ryan TJ. et ai . Lymphedema: sum-
REFERÊNCIAS mary of the 1Oth lnternational Congress of Lymphology
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1. Cornu-Thenard A, Boivin P, Baud JM, De Vincenzi . 1, Carpen- 1985; 18: 175-9.
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Clinicai study of 134 families . J Dermatol Surg Oncol . 1994;
20(5):318-26.
Aneurismas eOissecções

Abdo Farret Neto ·Alfredo Prego* · Martín Alvez da Cruz* · Márcio Villar de Freitas**

INTRODUÇÃO • Dissecção : é quando ocorre a ruptura de camadas da


parede arterial (endotelial, média e adventícia), permi-
Neste capítulo abordaremos os aneurismas, pseudoaneu- tindo que o fluxo de sangue ocorra entre essas cama-
rismas e dissecções mais frequentes, suas manifestações das, sem haver inicialmente ruptura para o exterior.
clínicas, principais etiologias, os meios diagnósticos mais • Pseudoaneurisma: é uma dilatação localizada na
simples e práticos empregados para a sua detecção, as qual não existem elementos anatômicos da parede
condutas de acompanhamento e tratamento clínico, além vascular, mas uma capa cística formada do hematoma
de indicações de quando fazer referência ou intervir em originado pela lesão vascular inicial. Portanto, do ponto
tais casos. de vista prático, o pseudoaneurisma é quase sempre
Inicialmente será feita uma revisão conceituai sobre traumático e de forma sacular.
ectasia arterial, arteriomegalia, pseudoaneurisma ou fal-
so aneurisma, aneurisma verdadeiro, aneurisma micótico, Atualmente as principais causas traumáticas são as de
aneurisma congênito, aneurisma pós-estenótico e dissec- origem iatrogênica após cateterismos arteriais diagnósti-
ção. cos, após intervenções endovasculares, ou ainda após ci-
• Ectasia: é quando a artéria apresenta dilatação difusa rurgias ortopédicas com implante de fixações externas e
menor que 50% do seu diâmetro original, e arteriome-
outras manipulações ósseas; e as decorrentes de trauma-
galia é quando essa dilatação difusa apresenta diâme-
tismos propriamente ditos, como ferimentos penetrantes
tro maior que 50% .
por arma branca, ou por arma de fogo, e traumatismos
• Aneurisma: é uma dilatação localizada (não difusa)
com fraturas ósseas que provoquem lacerações vasculares
que apresenta diâmetro igual ou maior que 50% da
(Figura 2.3) .
porção não dilatada do vaso. Os aneurismas são fusi-
• Aneurisma micótico (aneurisma infeccioso): é
formes (predominantemente) e saculares (Figuras 2.1
provocado pela implantação de bactérias na parede
e 2.2).
arterial que causam alterações inflamatórias e sua di-
latação. No passado a origem bacteriana era predomi-
* Autores da seção Aneurismas da aorta torácica . nantemente decorrente de endocardite ou sífilis. Hoje
**Autor da seção Dissecções da aorta torácica . a predominância é por contaminação direta em depen-
6 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Figura 2.3 Pseudoaneurisma de arco palmar provocado


por ferimento por tesoura em paciente costureira

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

dentes químicos e a iatrogênica, resultado do aumento


Figura 2.1 Grande aneurisma fusifo rme da aorta abdo- dos procedimentos invasivos por via arterial, embora a
minal contaminação por contiguidade e facilitada pelo uso
de imunossupressores em transplantados deva ser con-
Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .
siderada .
• Aneurismas congên itos: são os casos nos quais não
se encontra uma causa específica que os justifique .
Algumas vezes o distúrbio parece estar na síntese do
colágeno, como no caso da síndrome de Ehler-Danlos,
outras vezes está mais ligado a alterações do tecido
conjuntivo, como na síndrome de Marfan .
• Aneu risma pós-estenótico : ocorre devido a fatores
mecânicos que alteram o fluxo sanguíneo, como no
caso de placas ateroscleróticas ou mesmo em compres-
sões extrínsecas repetitivas. Essas alterações de fluxo
provocam estresse mecânico na parede arterial, levan-
do à sua dilatação.

Por que os aneurismas se rompem?


Os aneurismas se rompem devido a três fatores predomi-
nantes:
• A dilatação aneurismática provoca diminuição na velo-
cidade do fluxo dentro do vaso aneurismático, e essa
diminuição da velocidade aumenta a pressão exercida
na parede deste mesmo vaso (lei de Bernouilli) .
• A tensão (T) exercida na parede do vaso é diretamente
proporcional à pressão arterial (P) vezes o raio (R) do
vaso (lei de Laplace: T = P x R) .
• À medida que o aneurisma cresce em diâmetro, a es-
Figura 2.2 Aneurisma sacular da aorta torácica pessura da sua parede diminui, ao passo que a sua
Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto. pressão interna aumenta devido às leis hemodinâmicas.
ANEURISMAS E DISSECÇÕES 7

ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL Diagnóstico


A suspeita diagnóstica pode ocorrer no exame físico ao
Apresentação clínica
se palpar massa abdominal pulsátil, sendo reforçada se a
Os aneurismas da aorta abdominal (AAA) costumam ser expansão for no sentido anteroposterior e lateral, em pa-
assintomáticos até o advento de alguma complicação. Em ciente com mais de 50 anos, hipertenso e com história de
alguns casos o paciente pode referir "um coração batendo tabagismo.
na barriga", em outras ocasiões, embora raras, o primeiro Em cerca de 70% dos casos podem-se observar, na
sintoma pode ser relativo a embolizações e microemboliza- radiografia simples de abdome, calcificações da parede
ções para os membros inferiores (MMll). aneurismática 4 (Figura 2.4) .

Estão presentes em cerca de 2% da população com O exame de ultrassom abdominal com ou sem Doppler
(eco-Doppler) deve ser utilizado como primeira escolha na
mais de 55 anos de idade, e em mais de 5% na população
confirmação da suspeita diagnóstica e nos casos de acom-
octogenária. São cerca de quatro a oito vezes mais fre-
panhamento da evolução do aneurisma já diagnosticado
quentes no sexo masculino do que no feminino .1
(Figura 2.5).
Noventa por cento dos AAA localizam -se abaixo das ar-
O ultrassom deve ser empregado para avaliação diag-
térias renais e, quando apresentam diâmetro de Sem, são
nóstica nos pacientes do sexo masculino, com mais de 65
palpáveis no exame físico em 80% dos casos.
anos de idade e história de tabagismo .
Os AAA que apresentam sintomas abdominais podem
A angiotomografia computadorizada (angio-TC ou
ser divididos em três grupos: os em expansão, os inflama- ATC) e a angiografia por ressonância magnética (angio-RM
tórios e os rotos . ou ARM) também são ferramentas úteis no diagnóstico
• Aneurismas em expansão: são os que apresentam dos aneurismas de aorta abdominal. A angio-TC deve ser
aumento de O,Scm do diâmetro transverso em um pe- reservada para casos não esclarecidos pelo ultrassom, e no
ríodo de seis meses. planejamento do tratamento do AAA, principalmente se
• Aneurismas inflamatórios: podem cursar com dor estiver sendo cogitada a via endovascular.
abdominal , emagrecimento, febre, compressões de
ureteres e outras estruturas vizinhas, além do aumento
da velocidade de hemossedimentação (VHS). 2
• Aneurisma roto: apresenta-se, classicamente, com
queixas de dor abdominal, dor lombar semelhante a
cólica renal, massa abdominal pulsátil, acompanhado
de quadro de anemia, hipotensão e, dependendo do
estágio evolutivo, choque hipovolêmico.

Etiologia
Antes considerada etio logia quase exclusivamente ate-
rosclerótica, atualmente é atribuída a causas multifato-
riais, entre elas:
• Aterosclerose.
• Degradação proteolítica.
• Inflamação tissular.
• Respostas autoimunes .
• Fatores genéticos e familiares.
• Fatores hemodinâmicos como alterações de fluxo san-
guíneo.
• Hipertensão.

Todos os fatores envolvidos levam ao estresse da pare- Figura 2.4 Calcificação da parede aneurismática observada
de arterial, ocasionando verdadeira "fadiga de material" e na radiografia (setas)

consequente dilatação do vaso .3 Fonte: arqu ivo do Dr. Abdo Farret Neto .
8 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Figura 2.5 (A e B) Ultrassom de aneurisma da aorta abdominal. Corte transverso sem Doppler (A). Corte longitudinal com
Doppler (B). Observar grande trombo mural (A) e o fluxo turbilhonar detectado com o Doppler em (B)

Fonte : cortesia do Dr. Ernesto Pantaleo.

A angiografia não tem muita importância diagnóstica, ilíacas finas ou tortuosas), a melhor indicação será a
pois é método invasivo que utiliza contraste potencialmen- cirurgia convenciona l.
te nefrotóxico sem permitir a real avaliação do diâmetro • Pacientes mais idosos, com pior risco cirúrgico e ana-
do aneurisma, uma vez que visualiza a luz do vaso livre tomia favorável (poucas angulações, colo proximal livre
de trombos, o que não corresponde à luz verdadeira do de trombos com pelo menos 1,Scm de distância da re-
aneurisma . Mesmo assim pode ser utilizada em algumas nal mais baixa, e ilíacas pérvias com diâmetros maiores
situações específicas para planejamento cirúrgico. que 6mm) a melhor opção será o implante de endopró-
Importante ressaltar que o paciente com patologia tese por via endovascular (Figura 2.6).
aneurismática costuma apresentar patologias ateroscleró-
ticas associadas, como a coronariana e a carotídea, dimi-
nuição da função renal e alterações respiratórias (enfisema
pulmonar), que devem ser consideradas nos planejamen-
tos terapêuticos.

Conduta
As condutas terapêuticas devem levar em conta os riscos
da evolução natural do aneurisma para a ruptura e os ris-
cos das intervenções cirúrgicas, convencional ou via endo-
vascular.
Nesse sentido é importante ressaltar que o risco de rup-
tura acompanha o aumento do diâmetro do aneurisma.
Embora pequenos aneurismas possam romper, inúmeros
estudos evidenciam que os riscos da evolução natural da
doença aneurismática abdominal ultrapassam os cirúrgicos
quando o diâmetro do aneurisma é maior que 5,Scm em
homens e 4,Scm em mulheres .
A indicação cirúrgica e de correção endovascular é mo-
tivo de debate constante e pode ser abordada da seguinte
maneira: 5
• Pacientes mais jovens, com melhor risco cirúrgico, ou
nos casos de anatomia desfavorável do aneurisma (an- Figura 2.6 AAA corrigido por endoprótese
gulações acentuadas, colo proximal menor que 1,Scm, Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.
ANEURISMAS E DISSECÇÕES 9

Aneurismas não complicados e com diâmetro inferior microembolias digitais, ou embolias maiores para as
a 4cm devem ser acompanhados com exames semestrais artérias da perna .
de ultrassom e rigoroso controle da pressão arterial (PA) e • O aneurisma pode trombosar agudamente. Nesse caso
demais taxas como glicemia e lipidograma . Os aneurismas a isquemia dá-se de forma mais crítica, pois além da
com diâmetro igual ou maior que 4cm devem ser encami- perda da principal artéria nutridora da perna - a artéria
nhados para acompanhamento pelo especialista . poplítea - a trombose do aneurisma quase sempre é
Aneurismas com diâmetros entre 6 a 7cm apresentam precedida de embolizações distais ao longo de sua exis-
risco anual de ruptura de 20%, subindo para 40% nos diâ- tência, o que acarreta a perda da irrigação distal devido
metros entre 7 e Sem , e para 50% quando maiores que à oclusão prévia dos vasos tibiais.
Bem .
A correção cirúrgica eletiva (independente da técnica As manifestações mais frequentes de compressões de
empregada) estará indicada quando o aneurisma tiver diâ- estruturas vizinhas são as relacionadas com veias e nervos
metro igual ou superior a 5,5cm em homens e 4,Scm em da fossa poplítea.
mulheres. A compressão venosa pode cursar com edema da per-
Os aneurismas em expansão, isto é, que apresentaram na e tornozelo homolateral, cianose, circulação colateral
aumento do diâmetro de 0,5cm em até seis meses, en- e sinais de insuficiência venosa, além de trombose da veia
tram no grupo de aneurismas com complicações e devem poplítea, com sinais e sintomas próprios do quadro trom-
ser encaminhados para cirurgia (independente da técnica) bótico venoso .
imediata. A compressão do feixe nervoso, quando ocorre, é ma-
A suspeita de aneurisma roto deve ser considerada nifestada por dor ou parestesias irradiadas para a perna e
como verdadeira emergência, sendo prudente o paciente o pé.
ser encaminhado imediatamente para serviço especializa- Nas raras ocasiões em que ocorre a ruptura, as ma-
do mesmo sem ter a confirmação diagnóstica nifestações são de aumento súbito de volume na fossa
poplítea, acompanhado de tensão local e dor. Com o

ANEURISMAS POPLÍTEOS passar do tempo podem aparecer equimose e edema na


perna .
De apresentações clínicas variadas, seu diagnóstico é im - Quando volumoso, pode ser relatado pelo paciente
portante, pois serve de alerta para a presença de outros como um tumor pulsátil no oco poplíteo e ser observado
aneurismas em outras localizações, além de prenunciarem abaulamento na região.
um alto índice de complicações que poderá ocorrer no
membro inferior acometido.
Etiologia
Os aneurismas poplíteos: 6
• São os mais frequentes aneurismas periféricos, repre- A etiologia é multifatorial com predominância da ateros-
sentando 70% a 80% deles. clerótica .
• Acometem cerca de 1% da população adulta. A morfologia fusiforme é a predominante, e a doença
• São bilaterais em cerca de 50% dos casos. associada mais frequente é a hipertensão. 6
• A associação entre o aneurisma poplíteo e o da aorta O aneurisma poplíteo de origem micótica deve ser lem-
abdominal oscila entre 20% a 50%. brado principalmente nos casos de aparecimento em pa-
cientes com endocardites .

Apresentação clínica
Diagnóstico
Classicamente acometem homens em torno dos 65 anos
ou mais . A suspeita clínica deve ser levantada na presença dos sinais
Raramente rompem, sendo suas principais manifesta- e sintomas já relatados.
ções relacionadas a processos oclusivos e expansivos, com Na ausência dos sintomas referidos, quando a palpa-
compressão de estruturas vizinhas. 7 ção da artéria poplítea mostrar hiperpulsatilidade no senti-
As manifestações oclusivas ocorrem basicamente de do anteroposterior e lateral, deve ser considerada a possi-
duas formas: bilidade de aneurisma poplíteo .
• Ao longo de sua evolução, pequenos fragmentos de De fácil diagnóstico clínico à palpação, quando maiores
trombos contidos no interior do aneurisma provocam que 3cm de diâmetro, a suspeita clínica pode ser confirma-
embolizações distais. Essas embolizações podem ser da pelo ultrassom. 8
10 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Considera-se aneurismática toda artéria poplítea com Conduta


diâmetro maior que 2cm, 9 embora alguns autores consi-
A maioria dos autores concorda que os aneurismas poplí-
derem o diâmetro de 1,Scm como já sendo aneurismático .
teos sintomáticos, e os assintomáticos com mais de 2cm de
Com o exame de eco-Doppler pode-se verificar o fluxo
diâmetro devam ser corrigidos.
sanguíneo dentro do aneurisma, afastando a possibilidade
Os de diâmetro inferior a 2cm e com trombos no seu
de ser uma massa sólida ou um cisto de Baker. Esse exa-
interior também devem ser operados antes que emboli-
me ainda ajuda na identificação dos diâmetros da artéria
zem .
poplítea pré-aneurisma, no aneurisma e pós-aneurisma,
Nos de diâmetro inferior a 2cm, sem trombos no in-
favorecendo o planejamento terapêutico quando indicado .
terior, e que ainda não tenham apresentado sintomas, o
Auxilia também na identificação de trombos intra-aneuris-
tratamento é a observação clínica com acompanhamento
máticos e de compressões de estruturas vizinhas, especial-
do diâmetro pelo ultrassom e atenção ao surgimento de
mente as venosas.
sintomatologia .
Nos casos em que o ultrassom não foi conclusivo, po-
Embora várias técnicas possam ser utilizadas no seu re-
de-se utilizar a angio-TC ou a angiorressonância no auxílio
paro, daremos destaque à técnica cirúrgica mais habitual e
diagnóstico.
à opção via endovascular, mais aceita no momento.
A angiografia apresenta severas limitações no diag-
• Cirurgia convencional: a mais empregada consiste na
nóstico de aneurismas periféricos. Como contrasta so-
abordagem via medial supra- e infra-articular e no isola-
mente a luz pérvia do vaso, acaba não visualizando ade-
mento do saco aneurismático por meio da ligadura da ar-
quadamente o verdadeiro diâmetro do mesmo, uma vez
téria poplítea, proximal e distal ao aneurisma . A manuten-
que, com frequência, há trombos aderidos à parede do
ção do fluxo sanguíneo para a perna e o pé é feita através
saco aneurismático .
de ponte com a veia safena invertida. Pode ser utilizado
Contudo, a angiografia é um excelente exame para
material sintético para esse fim, como o politetrafluoroe-
mostrar o estado da circulação pré- e pós-aneurisma, aju-
tileno expandido (PTFE) com reforço anelado externo para
dando a antever o prognóstico vascular do paciente, além
evitar acotovelamento ao cruzar a articulação do joelho.
de ser fundamental no seu planejamento terapêutico (Fi-
Os enxertos sintéticos evidentemente têm índices de
gura 2.7) .
perviedade bem inferiores aos venosos, e as complica-
ções infecciosas são muito mais frequentes, sendo por
isso reservados para os casos nos quais não se dispõe
de veias autólogas.
• Via endovascular: a mais empregada é o implante de
stent flexível recoberto por PTFE, que o torna impermeá-
vel. O stent é inserido via femoral, fazendo a ligação entre
os cotos não aneurismáticos, proximal e distal ao aneuris-
ma. Outra opção recentemente aprovada para este fim é
o emprego de stent de multicamadas, o multilayer®.

Estas técnicas apresentam a nítida vantagem de serem


minimamente invasivas, com pós-operatório mais abreviado
e menor morbidade do que a cirurgia convencional. Contu-
do, os índices de perviedade a longo prazo são bem meno-
res que os proporcionados pela cirurgia com ponte venosa .
Os índices de amputação de perna nos casos de tra-
tamento cirúrgico eletivo, isto é, sem trombose aguda do
aneurisma, ficam abaixo de 5% em dez anos. 10
É importante ressaltar a alta morbidade do aneurisma
da artéria poplítea, porque após oclusão aguda o índice
de amputação da perna ou do pé oscila entre 40% a 45%,
mesmo quando tratado com cirurgia adequada .11.12
Figura 2.7 Aneurisma (seta) da artéria poplítea visualizado Portanto, o aneurisma poplíteo, embora silencioso, é
pela angiografia patologia a ser investigada pelo médico, a cada exame físi-
Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto . co, em homens com mais de 60 anos de idade.
AN EURISMAS E DI SSECÇÕ ES 11

ANEURISMAS VISCERAIS A gravidez é um fator desencadeante, provavelmente


devido ao aumento do fluxo esplênico e aos fatores hor-
Nesse grupo de patologia aneurismática estão englobados monais que atuam na parede dos vasos. 14
todos os aneurismas que acometem os ramos viscerais da Pode também ocorrer como pseudoaneurisma, após
aorta abdominal. episódios de pancreatites, sendo a erosão da parede vas-
Embora possam ocorrer em qualquer dos ramos e sub- cular da artéria esplênica pelos sucos pancreáticos a causa
ramos da aorta abdominal, daremos enfoque aos aneu- mais provável.
rismas da artéria esplênica, da hepática e das renais, por De apresentação clínica pouco sintomática, o aneuris-
serem os mais frequentes. ma da artéria esplênica pode apresentar quadros dolorosos
As condutas diagnósticas e terapêuticas sugeridas nes- no epigástrio e quadrante superior esquerdo do abdome.
te capítulo aplicam-se a quase todos os aneurismas visce- O quadro hemorrágico é pouco frequente em não grá-
rais, e sendo esta publicação dedicada a não especialistas, vidas, contudo a incidência de ruptura é muito alta para os
não serão aprofundadas individualmente cada uma das aneurismas esplênicos detectados durante a gravidez.
possibilidades. Quando a ruptura ocorre em gestantes, leva a alarman-
A preocupação maior será dar subsídios para detectar a tes índices de óbitos de 70% para a mãe, e de 75% para
doença e diagnosticá-la antes da ocorrência de suas com- o feto .15· 16
plicações, estas frequentemente fatais . As etiologias mais envolvidas no desenvolvimento dos
aneurismas da artéria esplênica são hiperfluxo e hiperten-
são esplênica associados às alterações hormonais nas ges-
Apresentação clínica
tantes, defeito na túnica média e perda de fibras muscula-
As queixas clínicas dos aneurismas viscerais variam muito, res e elásticas, além de processos inflamatórios periarteriais
desde assintomáticas às mais variadas apresentações. como nos casos das pancreatites.
Para fins didáticos, as queixas foram agrupadas em sín- A displasia fibromuscular, fatores ateroscleróticos, de-
dromes: feitos congênitos, lesões traumáticas, êmbolos sépticos
• Síndrome tumoral : quando se apresentam sob a for- (aneurismas micóticos), doenças genéticas (síndrome de
ma de massa abdominal pulsátil. Marfan) e alterações parietais decorrentes de doenças au-
• Síndrome compressiva : quando os sintomas são toimunes (periarterite nodosa) podem ser causadores de
provenientes de compressão de estruturas vizinhas. aneurismas viscerais (não exclusivamente os esplênicos)u
• Síndrome dolorosa : quando apresentam dor pela O diagnóstico deve ser lembrado toda vez que apa-
expansão da parede, que pode significar sinal de rup- recerem calcificações circulares na radiografia simples no
tura iminente ou dor por compressão de órgão vizinho, trajeto da artéria esplênica .
como relatado no item anterior. É cada vez mais frequente o diagnóstico de casos as-
• Síndrome isquêmica : quando os sintomas são pro- sintomáticos por TC abdominais, ressonância ·magnética
venientes da trombose do saco aneurismático ou de (RM), angiografias e ultrassonografias (US) realizadas por
embolização distal de trombos contidos no seu in- outros motivos.
terior. A conduta deve ser agressiva, com indicação de corre-
• Síndrome hemorrágica: quando da ruptura do ção do aneurisma quando for descoberto durante a gravi-
aneurisma . Essa ruptura poderá ser para a cavidade li- dez, devido à grande probabilidade de ocorrer sua ruptura .
vre peritoneal ou para o retroperitônio. Nos demais casos, a conduta para aneurismas esplêni-
cos com mais de 2cm de diâmetro deve ser individualizada,
levando-se em consideração o estado clínico do paciente e
Aneurisma da artéria esplênica
a experiência da equipe cirúrgica disponível.
Éo aneurisma visceral com maior incidência, representando A correção pode ser realizada por diversas técnicas
46% a 60% deles e ocorrendo em aproximadamente 0,8% cirúrgicas convencionais, laparoscópicas e por via endo-
da população adulta . vascular, cabendo à equipe cirúrgica escolher qual a mais
Em relação à ocorrência entre o sexo feminino e o mas- indicada para cada caso .
culino, a incidência é de 4: 1, acometendo predominante-
mente as multíparas.
Aneurismas da artéria hepática
As mulheres na faixa etária entre 50 e 79 anos são
as mais acometidas pela doença, representando cerca de É o segundo aneurisma visceral em frequência, e acomete
80% dos casos. 13 predominantemente indivíduos do sexo masculino.
12 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Na grande maioria dos casos (80%), os aneurismas da


artéria hepática são de localização extraparenquimatosa .
Os fatores etiológicos mais envolvidos são a degenera-
ção da média, traumatismos, iatrogenias durante proce-
dimentos cirúrgicos de vias biliares e biópsias hepáticas.17
Menos frequentes são as embolias sépticas, de causas
congênitas e autoimunes como a periarterite nodosa, e
vasculíticas.
Na grande maioria dos casos assintomáticos, os sinto-
mas, quando presentes, podem ser relatados como dor em
quadrante superior direito, não relacionada a alimentação,
além dos relativos à síndrome de compressão de estruturas
vizinhas, vias biliares, veia porta, duodeno e cabeça pan-
creática .
O índice de ruptura dos aneurismas hepáticos é alto,
oscilando entre 44% a 80%, dependendo da fonte consul-
tada, com mortalidade de 35% dos casos. 18
A hipótese diagnóstica pode ser levantada quando da
observação de calcificações arredondadas na projeção da ar-
téria hepática .
Também pode ser sugerido durante investigações da
via biliar e do duodeno .
Figura 2.8 Angiografia renal esquerda evidenciando múlti-
Os outros métodos diagnósticos como a TC, a RM, plos aneurismas intraparenquimatosos (setas) em um caso
a angiografia e a US são importantes na detecção de de periarterite nodosa
aneurismas hepáticos, sintomáticos ou não.
Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .
Em virtude do alto índice de ruptura com elevado grau
de mortalidade, os aneurismas da artéria hepática devem
ser corrigidos sempre que o estado clínico do paciente as-
sim o permitir.
O diagnóstico é sugerido pela presença de calcificação

Aneurismas das artérias renais arredondada vista à radiografia simples em projeção da


artéria renal, ou como nos outros aneurismas viscerais,
Acometem mais as mulheres, tendo incidência em cerca de por angiografia, TC, RM e US (Figura 2.9).
O, 1% da população geral. O risco de ruptura anual espontânea é baixo em não
A frequência no lado direito é maior que no esquerdo gestantes, ficando na ordem de 3%, com mortalidade em
e provavelmente está relacionada a fatores anatômicos - a torno de 10% .
artéria renal direita é mais longa que a esquerda -, e a Em gestantes o risco de ruptura é maior e, nos casos de
doenças inflamatórias como a displasia fibromuscular, que sua ocorrência, a mortalidade materna sobe para 45% e a
também acometem mais a artéria renal direita. fetal, para 85%. 19
Podem-se observar ainda aneurismas pós-estenóticos, Portanto, o tratamento está indicado quando do diag-
pós-dissecções espontâneas e pseudoaneurismas. Aneuris- nóstico em gestantes, ou quando o aneurisma apresenta-se
mas congênitos e decorrentes de periarterite nodosa são sintomático, ou ainda em aneurismas assintomáticos
de localização predominantemente intraparenquimatosa maiores que 2,Scm de diâmetro, se as condições clínicas
(Figura 2.8) . do paciente permitirem .
Na grande maioria assintomáticos, podem ocasio- O tratamento ideal é a exclusão do aneurisma com a
nar sinais e sintomas relativos a expansão, rotura, com- preservação do fluxo renal, de maneira eletiva, quer pela
pressão de estruturas vizinhas como pelve renal, ureter e cirurgia convencional ou pela via endovascular.
veias. Pode haver hematúria e hipertensão arterial sistêmi- Nos casos de ruptura, devido ao caráter emergencial
ca (HAS), esta última mais relacionada à embolização de da cirurgia, dificilmente ocorre preservação do rim do lado
trombos intra-aneurismáticos ou à compressão da artéria acometido, havendo alto índice de nefrectomia associada
renal pela própria dilatação aneurismática. a essa emergência médica .
ANEURISMAS E DISSECÇÕES 13

Figura 2.9 (A a D) O mesmo aneurisma de artéria renal direita visualizado (setas) na aortografia (A), angiografia seletiva (B),
pela angio-TC axial (C) e em 30 (D)

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

Conclusão PSEUDOANEURISMAS
Esta seção chamou atenção para os aneurismas viscerais,
Pseudoaneurismas são dilatações aneurismáticas nas quais
patologia muitas vezes esquecida como hipótese diag-
a parede vascular do vaso acometido não faz parte do pro-
nóstica e diagnóstico diferencial, que se comporta quase
sempre silenciosamente até desferir seus golpes fatais, ge- cesso de dilatação .
ralmente ceifando implacavelmente a vida da gestante e Em outras palavras, algo perturbou a parede do vaso,
do seu filho . havendo rompimento e extravasamento sanguíneo, que fi-
14 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

cou contido por uma espécie de "cápsula cística". Esta cáp- • Tumoral : quando se apresentam sob a forma de mas-
sula não contém os elementos da parede vascular, não se sa pulsátil (Figura 2.13) .
constituindo desse modo em uma dilatação aneurismática • .Compressiva : quando os sintomas são provenientes
verdadeira, sendo assim chamada de pseudoaneurisma ou de compressão de estruturas vizinhas (Figura 2.14).
falso aneurisma. • Dolorosa : quando apresentam dor por expansão da
parede ou por compressão de órgão vizinho.
• lsquêmica : quando os sintomas são provenientes da
Etiologia
embolização distal de trombos contidos no seu interior.
Ao observar a definição, percebe-se que a grande maio- • Hemorrágica: quando da sua ruptura.
ria dos pseudoaneurismas é de origem traumática (Figuras
2.1Oe2.11). Para os de apresentações em planos superficiais como
O traumatismo vascular pode ter origem em ferimentos os femorais, braquiais, axilares e cervicais, os sinais e sinto-
por arma de fogo, arma branca, fraturas ósseas com espí- mas mais característicos são:
culas e muitos outros mecanismos . • Massa pulsátil dolorosa, com sopro sistólico à ausculta .
No entanto, o maior número de pseudoaneurismas é • Sinais inflamatórios locais.
de origem iatrogênica, após cateterismo vascular para in- • História de traumatismo na região .
tervenções coronarianas, cerebrais e periféricas, ocorrendo
com frequência estimada entre 0,02% a 2% das punções. 20 Outros sinais e sintomas nem sempre presentes são re-
Outras causas são erosões infecciosas a distância como lativos a compressões de estruturas vizinhas como nervos e
no caso de embolias sépticas, e erosões em artérias femo- veias, embolias distais, sangramentos e sinais de infecção
rais e braquiais de pacientes dependentes químicos 2 1·22 (Fi- local, ou até mesmo sepse .
gura 2.12).
Também são os descritos ultimamente casos decorren-
Diagnóstico
tes de fraturas de stents intravasculares que provocam le-
sões da parede e formação de pseudoaneurismas. 23 Como quase todos os pseudoaneurismas são de origem
traumática, ou iatrogênica, a história clínica fornece sub-
sídios muito sugestivos, que somados aos sinais clínicos
Apresentação clínica
já descritos levam a grande percentual de acerto diag-
As apresentações clínicas vão depender da sua localização, nóstico.
sendo, portanto, muito variadas . O exame complementar mais útil é o eco-Doppler, pois
Como descrito neste capítulo, na seção Aneurismas Vis- além de não ser invasivo e não utilizar meio de contraste,
cerais, as síndromes podem se dividir em: visualiza a "massa tumoral" por ecografia e comprova a exis-

Figura 2.10 (A e B) Volumoso pseudoaneurisma de artéria mesentérica superior provocado por projétil de arma de fogo (PAF) .
Fase inicial (A) e fase final da opacificação do pseudoaneurisma (B)

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .


ANEURISMAS E DISSECÇÕES 15

Figura 2.11 (A a C) Volumoso pseudoaneurisma de artéria


carótida comum direita provocado por projétil de arma de
fogo (PAF) . Fase inicial (A e B) e fase final da opacificação
do pseudoaneurisma (C)

Fonte : arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

Figura 2.12 (A e B) Pseudoaneurisma (setas) de artéria mesentérica superior provocado por embolia séptica e erosão da pare-
de arterial. Corte longitudinal (A) e corte transversal (B)

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .


16 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Figura 2.14 Angio-TC do mesmo caso, tratado por implan-


te de endoprótese ilíaca, observando-se ainda compressão
Figura 2.13 Tumoração pulsátil devida a grande pseudoa- do ureter esquerdo
neurisma de ilíaca comum esquerda
Fonte : arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .
Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

tência de fluxo turbilhonar dentro dela pelo Doppler. Com As opções de tratamentos endovasculares variam da
o eco-Doppler também é possível medir os diâmetros e o embolização do colo do vaso nutridor à embolização do
volume do saco do pseudoaneurisma, além do diâmetro do próprio pseudoaneurisma, com molas ou colas .
seu colo (orifício pelo qual o pseudoaneurisma é mantido). Pode-se excluir o orifício nutridor do pseudoaneurisma
por implante de stents revestidos de material impermeável
A angio-TC e a RM podem ser utilizadas quando os
ao sangue (p. ex., o PTFE) ou por implante de endopróte-
resultados são inconclusivos pelo eco-Doppler, sendo a
ses.24
angiografia reservada para casos especiais e para o pla-
Nos casos de pseudoaneurismas nos quais as opções
nejamento terapêutico quando da utilização de métodos
menos invasivas não estejam indicadas e naqueles com evi-
endovasculares para a correção do pseudoaneurisma .
dências de infecção, a cirurgia con vencional será a opção
A radiografia simples é de pouca utilidade, uma vez terapêutica ideal a ser empregada .
que a parede do pseudoaneurisma não é composta pela
parede arterial, não havendo "calcificações parietais" su-
Conclusão
gestivas da sua presença.
De aparecimento cada vez mais frequente, os pseudoaneu-
rismas devem ser prontamente identificados e as condutas
Conduta adequadas instituídas.
A ausência da parede arterial no saco aneurismático faz Contudo, fica a mensagem de alerta: jamais confundir

com que os pseudoaneurismas rompam com mais facili- um pseudoaneurisma com uma massa tumoral qualquer,
propondo uma biópsia, ou com um abscesso, indicando
dade que os verdadeiros aneurismas de mesmo diâmetro.
uma drenagem (Figura 2.15).
Contudo, pequenos pseudoaneurismas, principalmen-
te os de origem iatrogênica pós-cateterismo, e colo estrei-
to podem trombosar espontaneamente, podendo-se assim ANEURISMAS DA AORTA TORÁCICA
ter uma conduta expectante por alguns dias. Nesses casos
O termo aneurisma (do grego, dilatar) foi usado pela pri-
específicos, deve-se manter, evidentemente, uma observa-
meira vez por Rufo de Éfeso, no século 1 d .e. Desde en-
ção constante do paciente para detectar qualquer compli-
tão, vários séculos se passaram, e seu tratamento continua
cação nesse período.
complexo e em constante evolução .
Para os demais casos há uma gama de opções tera- Os aneurismas da aorta torácica apresentam caracterís-
pêuticas que variam desde trombose induzida por com- ticas especiai s do ponto de vista anatômico, hemodinâmi-
pressão, com o transdutor do ultrassom sobre o pseudoa- co e etiopatogênico .
neurisma, à injeção de trombina dentro dele guiada por Normalmente ocorrem em pacientes idosos, que em
ultrassom. geral apresentam enfermidades associadas (doença pul-
ANEURISMAS E DISSECÇÕES 17

Figura 2.15 (A e B) Grande pseudoaneurisma de artéria axilar esquerda provocado por ferimento por arma branca (FAB) (A) .
Observar cicatriz do antigo ferimento e curativo em local de tentativa de biópsia do "tumor" (setas) em (B)

Fonte: arquivo do Dr Abdo Farret Neto .

monar obstrutiva crônica - DPOC, HAS), para os quais o sentes na parede aórtica, determinam um processo infla-
tratamento cirúrgico convencional traz um alto risco anes- matório crônico .25 ·26
tésico e cirúrgico . As enzimas colagenase e elastase estão presentes na
Tradicionalmente, a cirurgia foi o método de escolha matriz extracelular. Nessa matriz, também são encontrados
para o tratamento dessas lesões, porém era acompanhada os inibidores teciduais das metaloproteinases, responsáveis
de um alto percentual de morbidade e mortalidade. Com pela modulação da ativação da mesma .
o desenvolvimento da terapia endovascular, nos últimos A perda de elastina (elastólise) é um dos achados
anos, esta se tornou a técnica de escolha para o tratamen- mais comuns nos estágios iniciais da formação de aneu-
to da maioria dos aneurismas localizados na aorta descen- rismas.
dente. A destruição das fibras de elastina resulta na formação
Patologia de pouca ou nenhuma sintomatologia inicial, de peptídios, potentes agentes quimiotáticos que iniciam a
com evolução de alta morbidade e mortalidade quando reação inflamatória crônica.
não tratada, não deve ser esquecida como diagnóstico ini- A diminuição da elastina leva a aorta a perder a capaci-
cial ou diferencial durante o exame de pacientes que apre- dade de suportar a pressão exercida pelo fluxo sanguíneo.
sentem sintomas sugestivos da doença ou preencham os A elastina é substituida por colágeno, o que resulta em
critérios de idade e comorbidades para tal. uma maior perda de força à tensão .
As estatinas têm a capacidade de inibir as propriedades
pró-inflamatórias das citocinas que medeiam esse proces-
Etiologia
so; portanto, seriam benéficas para o tratamento de aneu-
A maioria dos aneurismas de aorta era tida como secun- rismas pequenos sem indicação cirúrgica .27
dários a aterosclerose. Embora estejam frequentemente Outras etiologias incluem os aneurismas congênitos
associados à doença aterosclerótica, esta não é o fator (síndrome de Marfan), infecciosas ou micóticas, inflama-
etiológico determinante, sendo a degeneração progressiva tórias e traumáticas . Aneurismas micóticos ocorrem secun-
da camada média da aorta a causa principal na maioria dariamente a quadro séptico ou devido a um processo in-
dos casos. feccioso adjacente, levando a ruptura do segmento arterial
A elastina tem uma vida média de 40 a 70 anos e não afetado .
é substituída em idosos (o que explica a maior incidência
de aneurismas nesse grupo). Além disso, a diminuição da
Incidência
vasa vasorum e o aumento da resistência ao fluxo circula-
tório abaixo das artérias renais podem ajudar a explicar o A incidência global de aneurismas da aorta torácica é cres-
aumento da incidência de aneurismas de aorta abdominal. cente em virtude do aumento da expectativa de vida e de
Esse processo degenerativo estaria mediado por enzi- melhores métodos de diagnóstico (TM, RM, ecocardiogra-
mas proteolíticas chamadas metaloproteinases que, pre- ma transesofágico) .
18 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

A maioria dos aneurismas degenerativos se localiza na


aorta abdominal (65%), e a localização na aorta torácica
ocorre em 19% dos casos. 28
A incidência nos EUA é de seis casos por 100 mil habi-
tantes por ano para o AAT (aneurisma da aorta torácica).
Em 25% dos pacientes com AAT há também compro-
metimento da aorta abdominal infrarrenal, podendo ser
toracoabdominais. 29

Classificação
Os aneurismas podem ser classificados por sua morfologia,
etiologia, tamanho e localização .
• De acordo com a morfologia :
• Fusiformes (80%).
• Saculares (20%) .
• De acordo com a etiologia :
• Degenerativos .
• Infecciosos ou micóticos.
• Traumáticos .
• Doenças do tecido conjuntivo:
Figura 2.16 Classificação topográfica, observando-se as
síndrome de Marfan (o mais comum);
cinco zonas propostas por lshimaru e Criado
- síndrome de Turner;
- síndrome de Ehlers-Danlos.
• Em relação ao tamanho:
• A maioria dos autores concorda em dividir os AAT
Na aorta torácica há ainda outra variedade de aneu-
em maior ou menor que 6cm para definir a tera-
risma, derivado da dissecção aórtica, na qual as paredes
pêutica.30
são formadas por parte da camada média e adventícia,
• Em relação à localização:
resultado da lesão miointimal que funciona como o fator
• Aneurisma do seio de Valsalva.
desencadeante.
• Aneurisma da aorta ascendente.
• Aneurisma do arco aórtico.
• Aneurisma da aorta descendente (o mais frequente Apresentação clínica
e torácico). A maioria desses aneurismas é assintomática e descoberta
• Aneurisma abdominal. por radiografia torácica de rotina ou por outros estudos de
• Aneurisma toracoabdominal. imagem (TC, RM, ecocardiograma) durante uma avaliação
de outra condição patológica (Figura 2.17).
Para fins diagnósticos e terapêuticos do tratamento Os sintomas podem incluir:
endovascular, lshimaru (2004) e Criado e cols . (2002) 31 -33 • Dor dorsal interescapular (dor aórtica).
propuseram uma nova classificação topográfica da aorta • Compressão dos órgãos vizinhos:
torácica para descrever a sua complexa anatomia na área • Disfonia por compressão do nervo laríngeo recor-
de implantação da endoprótese (Figura 2.16 e Tabela 2.1 ). rente.
Ainda de acordo com o comprometimento ou não das • Dispneia devido a compressão traqueal ou brônqui-
camadas da parede, podem ser classificados como: ca.
• Verdadeiros : quando todas as camadas da parede ar- • Disfagia por compressão esofágica.
terial estão envolvidas no aneurisma . • Paraplegia por embolia da artéria espinal anterior.
• Falsos (pseudoaneurismas) : são verdadeiros hema- • Embolia distal visceral (renal, mesentérica) e para mem-
tomas contidos pela reação inflamatória e capsular bros inferiores.
dos tecidos adjacentes e, portanto, nenhuma camada
da artéria está envolvida na formação do saco aneu- A ruptura pode ser o sintoma inicial em 20% dos pa-
rismático . cientes com aneurisma da aorta torácica (AAT) .34 Nesse
ANEURISMAS E DISSECÇÕES 19

Tabela 2.1 Descrição dos limites de cada uma das cinco zonas da classificação topográfica de lshimaru e Criado Ouvir

Zonas 1 Descrição dos limites

o Do óstio coronário até a margem distal do tronco braquiocefálico

1 Da margem distal do tronco braquiocefálico até a margem distal da origem da carótida comum esquerda

2 Da margem distal da origem da carótida comum esquerda até a margem distal da origem da subclávia esquerda

3 Estende-se da margem distal da subclávia esquerda até o ápice da porção distal do arco aórtico

4 Do ápice da porção distal do arco aórtico até a oitava vértebra torácica

a presença de aneurismas associados no segmento aortoi-


líaco.
Atualmente é possível fazer reconstruções da aorta
com angio-TC multislice obtendo-se imagens tridimensio-
nais para planejar o seu tratamento de acordo com suas
dimensões e sua localização.
A angio-TC permite também a obtenção de informa-
ções do estado das lesões aórticas em sua totalidade, como
uma entidade completa, visualizando-se seus principais ra-
mos, como os troncos supra-aórticas, ramos viscerais, ilía-
cos e femorais.
Outros métodos de diagnóstico úteis são o ecocar-
diograma (preferencialmente transesofágico) e a RM. O
ecocardiograma transesofágico, contudo, perde a sensibi-
Figura 2.17 Angio-TC evidenciando grande aneurisma ver-
lidade e a especificidade na aorta torácica descendente. A
dadeiro comprometendo a zona 3
RM fornece informações semelhantes às da angio-TC e é
Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto. utilizada de acordo com a disponibilidade do exame e a ex-
periência de cada centro, tendo a vantagem de não utilizar
caso, o sintoma predominante é dor penetrante, "dor do contraste iodado .
tipo aórtica", que aparece de forma aguda e intensa e pos-
sui localização interescapular.
Conduta
O fator de risco mais importante para a ruptura é o
tamanho do aneurisma. Estima-se que os aneurismas torá- A conduta por cirurgia convencional ou, preferencialmente,
cicos com mais de 8cm de diâmetro apresentem um risco por correção endovascular dependerá do tamanho do aneu-
anual de ruptura de 80%. 35 risma e das possibilidades de tratamento de cada centro.
Outro elemento a considerar é a taxa de expansão do O tratamento clínico, quando indicado, visa à obtenção
aneurisma, estimada entre 1 e 4,2mm/ano . Quando a ex- do controle rigoroso da PA e das comorbidades. A utili-
pansão é maior do que 1Omm/ano (1 cm/ano), os aneuris- zação de estatinas deve ser considerada em todos os ca-
mas torácicos têm elevado risco de ruptura . sos, devido às suas propriedades de inibição das citocinas
pró-inflamatórias, como vimos no item Etiologia.
• O controle clínico com angio-TC a cada seis meses é
Diagnóstico
indicado para:
O médico deve suspeitar da presença de AAT mediante a • Pacientes com aneurisma assintomático com me-
visualização de uma aorta dilatada ou de um mediastino nos de 6cm de diâmetro (menos de Sem, para al-
alargado à radiografia simples do tórax. No entanto, em guns autores).
cerca de 17% dos casos os aneurismas não apresentam • A correção do aneurisma estará indicada nas seguintes
alterações à radiografia simples de tórax. situações:
A TC é o método de escolha para o diagnóstico de AAT • Pacientes com aneurisma sintomático (de qualquer
e deve incluir estudo abdominal e da pelve para descartar diâmetro) .
20 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

• Pacientes com aneurisma maior que 6cm de diâme- dro diagnóstico instituído o mais rápido possível com início
tro (maior que Sem, para alguns autores). imediato do tratamento.
• Pacientes com aneurisma apresentando crescimen- Outra manifestação clínica é representada pela isque-
to do diâmetro maior que 1cm/ano. mia cerebral ou medular. As dissecções de aorta ascenden-
• As opções cirúrgicas mais utilizadas são: te podem causar oclusão dos troncos supra-aórticas, e a
• Aneurismas da aorta ascendente: cirurgia aberta progressão ou origem da dissecção na aorta descendente
(cirurgião cardíaco). poderá comprometer os ramos intercostais responsáveis
• Aneurismas do arco aórtico e da aorta descen- pelo suprimento da medula espinal, gerando plegia em
dente : o tratamento endovascular é o de escolha, graus variáveis.
associado ou não ao debranching (cirurgia com O envolvimento da aorta ascendente com progressão
pontes a partir da carótida direita, tronco braquio- da dissecção para o coração (retrógrada) é responsável
cefálico, ou da aorta ascendente, para a carótida pelo comprometimento da valva aórtica, que perde sua
e subclávia esquerdas, para que estas possam ser sustentação e desenvolve insuficiência cardíaca súbita e
ocluídas pela endoprótese sem provocar lesões grave. Pode ainda, em alguns pacientes, gerar hipertensão
neurológicas ao paciente) (cirurgião cardíaco ou pulmonar associada .
cirurgião vascular). A isquemia de membros inferiores é causada pelas
oclusões das artérias ilíacas nas dissecções que compro-
Quando a conduta conservadora é escolhida, deve ser metem a porção distal da aorta. A dissecção é um dos
realizado controle com a angio-TC a cada seis meses para diagnósticos diferenciais na síndrome de oclusão arterial
identificar o risco de ruptura de acordo com o crescimento aguda e deve ser sempre lembrada para se estabelecer o
do seu diâmetro. tratamento adequado.
Alguns pacientes podem apresentar insuficiência renal
aguda (IRA), com elevação dos níveis de ureia e creatini-
DISSECÇÕES DA AORTA TORÁCICA
na, além de diminuição do débito urinário consequente ao
A dissecção aórtica é uma patologia que apresenta 2 mil comprometimento das artérias renais.
novos casos por ano nos EUA, 36 representando 0,5 a 3 ca- A isquemia visceral pode ocorrer, de maneira menos
sos por 100 mil. 37 frequente, em razão da grande rede arterial colateral exis-
É uma patologia grave, que apresenta uma taxa de óbi- tente por anastomoses entre o tronco celíaco e a artéria
to pré-hospitalar de cerca de 21 %. Entre os pacientes que mesentérica superior e inferior. O sintoma é dor abdominal
chegam ao hospital mas não recebem tratamento adequa- de forte intensidade que não corresponde ao exame físico,
do, a taxa de óbito é superior a 22% nas primeiras seis pois o paciente apresenta-se, na fase inicial, com abdome
horas. 38 normal à palpação e sem sinais de abdome agudo.
Esses dados evidenciam a importância de diagnóstico e
tratamento corretos da doença.
Etiologia
A dissecção pode ser conceituada como a delaminação das
Apresentação clínica camadas da parede da aorta por uma coluna de sangue,
A dor é a principal manifestação clínica, estando presen- que se expande longitudinal e circunferencialmente, com
te em 93% dos casos . De forte intensidade e com início extensão variável . Com isso ocorre a formação de duas lu-
abrupto em 85% dos pacientes, sua localização pode estar zes arteriais (Figura 2.18), uma verdadeira e outra falsa,
relacionada com o tipo de dissecção. A dor descrita como esta geralmente maior que a verdadeira .
interescapular sugere uma dissecção do tipo B. A localiza- A separação das camadas é a grande responsável pe-
da na região anterior do tórax, com irradiação para o bra- las consequências catastróficas da dissecção, causando
ço, o pescoço ou a mandíbula, é observada na dissecção oclusão de ramos arteriais importantes, isquemia de ór-
da aorta ascendente. 38 ·39 gãos vitais, ruptura para o pericárdio, o retroperitônio e o
O paciente também pode apresentar síncope em 5% a espaço livre pleural ou peritoneal. A fragilidade causada na
10% dos casos. Esta é uma manifestação importante por parede da aorta pode evoluir tardiamente com a formação
causa da sua associação com tamponamento cardíaco e de aneurismas .
envolvimento dos vasos braquiocefálicos. Ambas as situa- A dissecção pode iniciar-se em qualquer ponto da aor-
ções representam elevada taxa de mortalidade. Quando há ta . Os piores eventos estão relacionados com as dissecçôes
a associação com síncope, o paciente deverá ter seu qua- da aorta ascendente, que evoluem com elevadas taxas de
ANEURISMAS E DISSECÇÕES 21

• Doenças hereditárias como síndromes de Ehlers-Danlos


e de Marfan.
• Traumatismo por desaceleração (acidente de carro,
queda de grandes alturas).
• Lesões iatrogênicas.

Deve ser dada importância especial à síndrome de


Marfan. Doença genética de transmissão autossômica
dominante, é responsável por alteração na produção de
uma proteína chamada fibrilina, presente em várias estru-
turas do corpo, entre elas a parede da aorta. Essa altera-
ção causa maior fragilidade da parede arterial, sendo mais
suscetível a dissecção, principalmente na aorta ascendente.
Os sintomas da síndrome de Marfan são representados
em três sistemas principais:
• Esquelético: caracterizado por estatura elevada, esco-
Figura 2.18 Observar dissecção da aorta abdominal com a
liose, braços e mãos alongadas e deformidade torácica.
luz falsa e a verdadeira (setas). O tronco celíaco (TC e seta)
origina-se da luz falsa • Cardíaco: caracterizado por prolapso de válvula mitral
e dilatação da aorta .
Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.
• Ocular: caracterizado por miopia e luxação do crista-
lino.

morbidade e mortalidade. As dissecções da aorta ascen- Essa possibilidade de atingir órgãos tão diferentes de-
dente são responsáveis pela ruptura para o pericárdio e nomina-se pleiotropia.
pelo tamponamento cardíaco. Oclusão dos ramos coroná- A síndrome de Marfan é a responsável pela ocorrência
rios com infarto do miocárdio, perda de sustentação da de dissecção da aorta em pacientes jovens. 40 .4 1
valva aórtica com insuficiência cardíaca e oclusão dos tron-
cos supra-aórticas com acidente vascular encefálico (AVE)
Classificação
são outros desfechos frequentes .
A dissecção é aguda quando do início dos sintomas até Duas classificações foram descritas para ordenar as dissec-
o diagnóstico não ultrapassar 14 dias, e crônica quando ções de aorta . São elas a de DeBakey e a de Stanford .
for superior a esse período .

Classificação de DeBakey (1965}


Epidemiologia • Tipo 1: tem origem na aorta ascendente e estende-se
É mais frequente em homens, em uma proporção de cinco pelo arco aórtico, pela aorta torácica e pela aorta ab-
homens para cada mulher, e tem maior incidência entre as dominal.
idades de 50 a 80 anos.39.4° Existe uma grande associação • Tipo li: origina-se e fica limitada à aorta ascendente.
com HAS, e 80% das dissecções ocorrem em pacientes hi- • Tipo lllA: origina-se e fica limitada à aorta descenden-
pertensos. 38 te .
Alguns fatores de risco são descritos para a ocorrência • Tipo lllB: origina-se na aorta descendente e envolve
de dissecção de aorta, sendo eles: extensões variadas da aorta abdominal.
• Doenças aórticas (valva aórtica bicúspide com dilatação
da raiz da aorta, coarctação, ectasia do anel aórtico) .
Classificação de Stanford (1970}
• HAS de longa data .
• Arterites (arterite de células gigantes, arterite de • Tipo A: comprometimento da aorta ascendente.
Takayasu, doença de Behçet, sífilis terciária, doença de • Tipo B: comprometimento dos demais segmentos da
Ormond). aorta, excluindo a aorta ascendente.
• Anormalidades cromossômicas como síndromes de
Turner e de Noonan. O objetivo de nomear ou classificar as dissecções foi
• Hipoplasia de arco aórtico. orientar o diagnóstico, a comunicação entre os serviços
22 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

médicos e determinar o melhor tratamento para cada tipo importante lembrar que existem síndromes coronarianas
de dissecção. que não mostram alteração ao ECG e que podem coexistir
Por ser simples e orientar diretamente o melhor tra- dissecção aórtica do tipo A e oclusão dos ramos coronários
tamento, a classificação de Stanford é atualmente a mais causando infarto .
usada .
Para fins puramente didáticos, podemos unir as classi-
Radiografia simples de tórax
ficações de Stanford e DeBakey e visualizar que o tipo A de
Stanford é o tipo 1 e li de DeBakey; e o tipo B de Stanford é A radiografia simples de tórax, de maneira isolada, dificil-
2 mente irá diagnosticar uma dissecção de aorta . Deve ser
o tipo Ili A e Ili B de DeBakey4 (Figura 2.19) .
Deve ficar claro, contudo, que as classificações não são usada em associação com história clínica e exame físico
somatórias . Deve-se, portanto, classificar cada caso segun- adequados . Sempre que possível, deve ser realizada nas
do a classificação de Stanford ou de DeBakey. posições anteroposterior, de perfil e oblíqua .
Os principais sinais radiográficos são:
• Contorno aórtico irregular.
Diagnóstico
• Separação maior que 1Omm entre uma eventual calci-
O diagnóstico de dissecção aórtica é confirmado por exa- ficação da parede da aorta e a borda externa do botão
mes de imagem. O objetivo desses exames é dar o diag- aórtico .
nóstico e definir o comprometimento ou não da aorta • Saliência localizada no contorno da aorta proximal.
ascendente na dissecção, para determinar o tratamento • Dupla densidade radiográfica criada por justaposição
adequado o mais cedo possível. da falsa luz e da luz verdadeira .
• Disparidade de calibre entre a aorta ascendente e a

Diagnóstico por imagem descendente.


• Perda da nitidez da sombra aórtica .
Eletrocardiograma

O eletrocardiograma (ECG) é um exame rápido, inócuo e Ecocardiografia


de fácil realização que deve ser feito em todos os pacien-
tes com dor torácica aguda. Sua principal função é aju- Com o avanço tecnológico dos aparelhos e da utilização

dar no diagnóstico da causa da dor, definindo se esta é das técnicas de mapeamento de fluxo em cores (eco-Dop-

consequente a um infarto agudo do miocárdio (IAM). É pler) e a aquisição transesofágica, o exame de ecocar-
diografia foi sendo progressivamente mais usado para
o diagnóstico de dissecção da aorta . Atualmente, com
a utilização da dupla aquisição (transtorácica e transe-
sofágica) consegue-se uma sensibilidade de 99% e uma
especificidade de 98% no diagnóstico de dissecção da
aorta. Por ser um método não invasivo, sem uso de con-
traste iodado ou radiação ionizante, de baixo custo e
podendo ser realizado à beira do leito ou na sala de
cirurgia, configura-se como precioso método no arsenal
médico, sendo importante a utilização das duas aquisi-
ções para melhor definição da dissecção.
Os critérios eco-Dopplercardiográficos para o diagnós-
tico de dissecção da aorta são:
• Detecção do f/ap intimai.
• Dilatação da raiz da aorta (superior a 42mm) .
• Espessamento da parede anterior (acima de 16mm) ou
posterior (acima de 1Omm) da aorta.
li lllA 1118
• Movimentação paralela das paredes da aorta .
• Preservação dos movimentos dos folhetos aórticos.
Figura 2.19 União das classificações de Stanford (verde) e • Diferença na velocidade de fluxo, ao eco-Doppler, en-
DeBakey (vermelho) (para fins didáticos) tre as duas luzes ou ausência de flu xo na luz falsa
Fonte: adaptação da original pelo autor (Stone & Borst, 1997, p. 1 .125). (trombo).
ANEURISMAS E DISSECÇÕES 23

Tomografia computadorizada Arteriografia


A tomografia computadorizada (TC) está presente na A arteriografia com subtração digital da aorta e demais
maioria dos centros médicos, sendo um exame de eleva- artérias foi, durante muito tempo, descrita como "padrão-
das sensibilidade e especificidade. No seu componente ouro", porém, com o aperfeiçoamento das demais técni-
de angio-TC, com curto tempo de realização do exame e cas, ficou reservada para casos selecionados, pois ao uti-
quantidade de contraste diminuída, fornece imagens e re- lizar contraste iodado, radiação ionizante e acesso arterial
construções cada vez melhores . direto pode gerar complicações. Porém, em mãos experien-
Alguns sinais tomográficos são sugestivos de dissec- tes, continua sendo um exame bem tolerado e com riscos
ção, sendo eles: mínimos. A arteriografia tem grande valor em pacientes
• Identificação do f/ap intimai. selecionados para correção cirúrgica definitiva, principal-
• Velocidade de fluxo diferente na luz verdadeira e na mente se o cirurgião solicitar detalhes sobre o compro-
falsa. metimento dos principais ramos aórticas, sejam viscerais,
• Demonstração nítida de duas luzes, a falsa e a verda- coronarianos, supra-aórticas ou periféricos. Os achados
deira (Figura 2.20) . de f/ap da íntima e de dupla luz arterial são as principais
• Aumento do calibre da aorta . características da dissecção na arteriografia. Podem ainda
• Deslocamento da calcificação da túnica íntima. ser visualizadas alterações das origens dos ramos aórticas,
compressão da luz verdadeira pela falsa luz, imagem de
Ressonância magnética nicho ulceroso, aneurismas e regurgitação aórtica.

É um exame que não utiliza contraste nefrotóxico e


radiação ionizante, apresentando elevadas sensibilidade Conduta
e especificidade, principalmente para avaliação da parede O tratamento da dissecção de aorta pode ser dividido em
da aorta, da luz verdadeira e da falsa e dos tecidos vizinhos. tratamento clínico e tratamento cirúrgico . O que irá de-
Tem como desvantagens seu custo e tempo demorado de terminar qual é a melhor estratégia é o tipo de dissecção.
realização do exame. É contraindicada para pacientes he- Faremos uso da classificação de Stanford, dividindo a
modinamicamente instáveis, portadores de marca-passos, dissecção em aguda ou crônica para melhor delinearmos
desfibriladores e clipes cirúrgicos . o tratamento.

Figura 2.20 (A e B) Dissecção da aorta torácica descendente com hematoma periaórtico (seta longa em A e B). Ampliação em
(B) observando-se a falsa luz contrastada e a luz verdadeira trombosada (pontas de setas nas ca lcificações pa rietais da parede
verdadeira)

Fonte : arquivo do Dr. Abdo Far ret Neto .


24 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Tratamento nas dissecções do tipo A Os fármacos utilizados para controle da PA são


vasodilatadores, principalmente o nitroprussiato de sódio,
Nos casos de dissecção aguda, complicada ou não, a cirur-
que tem ação imediata. O medicamento deve ser titulado
gia está indicada de forma imediata . Nos casos crônicos,
para se obter PA sistólica de 100 a 120mmHg ou PA média
devem ser operados os pacientes sintomáticos (dor e PA
de 70 a 80mmHg .
incontroláveis, compressão de estruturas vizinhas, ruptu-
O controle da frequência cardíaca é feito com a uti-
ras, oclusão de ramos arteriais importantes com isquemia
lização de betabloqueadores como propranolol (0,05
ou embolizações distais) e os pacientes assintomáticos com
a O, 1Smg/kg a cada 4 a 6h), esmolai (0,Smg/kg em 2 a
formação de aneurismas (aorta ascendente com diâmetro
Smin, seguido de infusão contínua de O, 1 a 0,2mg/kg/min)
maior que 5,Scm e maior que Sem nos portadores de sín-
ou metoprolol (Smg a cada 1O a 15min até um total de
drome de Marfan). A única contraindicação absoluta para
1 Smg) . O objetivo é manter uma frequência cardíaca entre
o tratamento cirúrgico é a presença de lesão neurológica
60 e 80bpm . É importante ressaltar que os pacientes com
grave irreversível.
contraindicação para o uso de betabloqueadores, como os
É importante salientar que é difícil encontrar uma dis-
portadores de asma e DPOC grave, terão melhor benefício
secção do tipo A crônica, uma vez que na fase aguda ela
com o uso de bloqueadores do canal de cálcio com efeito
já tem indicação cirúrgica imperativa . Um paciente com
cronotrópico negativo (verapamil ou diltiazém) .43
uma dissecção do tipo A crônica ou não teve o diagnós-
tico correto, ou não teve o tratamento adequado na fase
aguda . Durante esse período, ele poderia ter sido mais
Tratamento cirúrgico
um número no índice de mortalidade da patologia . O tratamento cirúrgico é realizado por uma equipe de
cirurgia cardíaca experiente, com abordagem da aorta
Tratamento nas dissecções do tipo B comprometida por toracotomia mediana para os casos de
dissecção do tipo A e tóraco-freno-laparotomia nos casos
Nas dissecções agudas do tipo B, o tratamento clínico deve de dissecções do tipo B com envolvimento da aorta abdo-
ser iniciado. minal . A utilização de circulação extracorpórea, hipotermia
A cirurgia está indicada nos casos sintomáticos e/ou
e cardioplegia será definida caso a caso . A cirurgia consiste
com complicações (sinais de ruptura, aneurisma de aorta na substituição do segmento arterial doente por uma pró-
preexistente, sinais de isquemia visceral ou da medula es- tese vascular de Dacron®. Uma parte fundamental da cirur-
pinal ou dos membros inferiores, progressão da dissecção, gia é o reimplante dos ramos arteriais importantes (vasos
anterógrada ou retrógrada, e HAS não controlável) . viscerais, braquicefálicos, intercostais) e a reconstrução da
Nos casos crônicos é recomendado o tratamento clíni- valva aórtica nos casos de comprometimento .
co, porém a cirurgia estará indicada se ocorrer formação de Um componente vital para o tratamento cirúrgico é
aneurisma da aorta descendente com diâmetro maior que a definição da infraestrutura hospitalar, o treinamento
6,Scm e maior que 6cm nos portadores de síndrome de da equipe e as condições clínicas do paciente (idade e
Marfan ou crescimento maior que 1cm por ano do aneu- comorbidades). O que se observa é elevada taxa de mor-
risma. A presença de complicações como oclusão de ramo talidade cirúrgica na correção de dissecções em pacientes
arterial importante, dor intratável e HAS não controlável idosos com graves comorbidades pulmonares e cardio-
também são indicações cirúrgicas nos casos de dissecção
vasculares.
aórtica do tipo B de Stanford . A cirurgia deve ser indicada nos pacientes com dissec-
ção do tipo A aguda, nas do tipo A crônicas com sinais de
Tratamento clínico complicação e nas do tipo B com sinais de complicação .
Resumidamente, as complicações são: acometimento dos
Consiste principalmente em:
ramos viscerais e braquicefálicos, acometimento isquêmico
• Internação na unidade de terapia intensiva (UTI) .
dos membros inferiores ou superiores, dilatação ou ruptu-
• Monitoração da pressão arterial.
ra aneurismática, coexistência com síndrome de Marfan,
• Oxigenação .
sintomas importantes (falha no controle da dor, pressão e
• Utilização de analgesia.
frequência cardíaca) e nos casos de progressão da dissec-
• Controle agressivo da pressão arterial e da frequência
ção de forma retrógrada .
cardíaca.
Atualmente existe a disponibilidade de realização de
Para a analgesia são utilizados os derivados morfínicos cirurgias endovasculares no tratamento das dissecções aór-
pela sua potência (sulfato de morfina - 2 a 4mg até anal- ticas, com menores traumatismo cirúrgico e morbidade,
gesia adequada) . havendo duas estratégias .
ANEURISMAS E DISSECÇÕES 25

A primeira é a colocação de endopróteses vasculares the risk of nonoperative management. Ann Vasc Surg. 1994;
para oclusão da fa lsa luz e fechamento da dissecção, prin- 8:14-23 .

cipalmente para correção das dissecções crônicas do tipo B 8. Thomazinho F, Silvestre JMS, Sardinha WE et ai . Tratamento
3 4 endovascular de aneurisma de artéria poplítea . J Vasc Bras.
com indicação cirúrg ica. s- s
2008; 7(1 ):38-43 .
A segunda estratégia fica reservada para os casos de má
9. Szilagy DE, Schwartz RL, Reddy DJ . Popliteal arterial aneu-
perfusão consequentes a dissecções agudas dos tipos A e
rysms . Their natural history and management. Arch Surg.
B, com oclusão das origens de ramos arteriais importantes
1981; 116(5):724-8.
pela falsa luz, acarretando isquemia de membros ou visce-
1O. Dawson 1, van Bockel JH, Brand R, Terpstra JL. Popliteal artery
ra l. São aplicadas técnicas endovascu lares de fenestração aneurysms: long term follow-up of aneurisma! disease and re-
(abertura) da falsa luz, permitindo a passagem do fluxo sults of su rgical treatment. J Vasc Surg . 1991; 13(3):398-407 .
arterial pelas artérias antes ocluídas .38 .4 6 11. Lowell RC, Gloviczki P, Hallett JW Jr, Naessens JM, Maus
Os procedimentos endovasculares têm indicações pre- TP, Cherry KJ, JR, Bower TC, Pairolero PCC. Poplitea l artery
cisas e são reservados para casos específicos, devendo sua aneurysms: the risk of nonoperative management. Ann Vasc

avaliação ser realizada por uma equipe de cirurg iões vascu- Surg. 1994; 8(1):14-23 .

lares ou cardíacos experientes e habilitados. 12 . Gallard RB, Magee TR . Management of popliteal aneurysm .
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Neste capítulo, abordamos a doença aneurismática com 14. Miranda Jr F. Aneurismas viscerais e periféricos. ln: Pitta GBB,
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insidioso, assintomática ou pouco sintomática, geralmente
com desfechos catastróficos para o paciente . Assim, é pa- 15. Lowry SM, O· Dea TP, Gallager DI, Mozenter R. Splenic artery
aneurysm rupture: the seventh instance of maternal and fe-
pel do médico realizar esforço para estabelecer o diagnós-
tal survival. Obstet Gynecol . 1986; 67(2):291-2 .
tico precocemente, permitindo que o correto tratamento
16. Caillouette JC, Merchant EB. Ruptured splenic artery aneurysm
seja instituído antes que as complicações ocorram.
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26 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

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Erisipelas eLinf angites

Andreia Ferreira Nery · Marise Reis de Freitas

INTRODUÇÃO Tabela 3.1 Fatores que predispõem à ocorrência de eri-


sipela
Erisipelas e linfangites são infecções prevalentes na comunidade.
• Diabetes melito
A erisipela é uma infecção cutânea de instalação súbi-
ta causada habitualmente pelo Streptococcus pyogenes e • Obesidade
associada a sinais e sintomas sistêmicos. Outros grupos de • Insuficiência venosa crônica (estase venosa crônica nos
membros inferiores)
estreptococos (B, C ou G de Lancefield) e Staphylococcus
aureus são agentes de casos esporádicos de erisipela. 1·2 • Insuficiência cardíaca e insuficiência renal

O período de incubação varia de dois a sete dias e pode • Úlceras crônicas e outros ferimentos (queimaduras,
cortes, contusões, mordedura de animais, picada de
acometer pessoas de qualquer idade, sendo comum em
insetos, eczema, acne)
adultos de 30 anos ou mais que apresentam fatores pre-
• Infecções tegumentares (p. ex., micoses interdigitais)
disponentes (Tabela 3.1 ).
• Uso crônico de corticosteroides
Linfangites são processos inflamatórios e/ou infecciosos
que atingem as vias linfáticas superficiais e profundas e são
por elas propagados . São mais frequentes nos vasos linfá- úlcera e, mais comumente, uma micose interdigital.
ticos superficiais, nos quais as lesões cutâneas aparecem Ao penetrar por solução de continuidade da pele, o S.
como estrias vermelhas de largura variável, em direção cen- pyogenes provoca na área vizinha da porta de entrada
trípeta, que se estendem até os linfonodos, resultando em a formação de placa eritematosa, edemaciada, quente,
adenites . Podem também ser resultado de uma infecção dolorosa e brilhante, com bordas elevadas que a separam
por contiguidade a partir de uma erisipela .3 nitidamente da pele normal circunvizinha . Dessa placa
originam-se, às vezes, faixas avermelhadas ao longo do
trajeto dos vasos linfáticos (linfangite) . Em decorrência
PATOGENIA E QUADRO CLÍNICO da rápida disseminação linfática, observam-se adenome-
galias satélites, com dor intensa e tumefação local. Mais
Erisipela
comuns nos membros inferiores, essas placas podem ser
A erisipela tem como porta de entrada uma solução de amplas, estendendo-se por toda a superfície anterior e
continuidade da pele: ferimento, arranhadura de gato, posterior da perna.
Estase venosa (ectasias varicosas, edema) e isquemia gunda semana do início da infecção, sofrendo redução
dos membros inferiores, particularmente nos diabéticos, após três a cinco semanas do término da doença .
favorecem o aparecimento da doença .
As erisipelas ocorrem principalmente nos membros
COMPLICAÇÕES
inferiores (87,4%), seguidos pela face (7,2 %), o tronco
(2,9%) e membros superiores (2 ,5%) .2
Na grande maioria dos casos, as lesões cutâneas tendem
Podem configurar-se diferentes variedades clínicas da
a regredir em uma a duas semanas após o início do tra-
lesão, denominadas: vesicular, hemorrágica, bolhosa, gan-
tamento. Como a doença não confere imunidade, as re-
grenosa e flegmonosa .
cidivas são frequentes e causam cronificação do processo
inflamatório em indivíduos com fatores predisponentes.
Além da lesão cutânea de instalação aguda, uma sín- A complicação mais temida no caso de linfangite de re-
drome infecciosa caracterizada por febre, calafrios, cefa- petição é o desenvolvimento de linfedema. 6 Cerca de 64%
leia, mal-estar geral, hiporrexia (perda parcial de apetite)
dos linfedemas devem-se a linfangite de repetição.
e astenia, pode preceder o aparecimento da placa erite-
matosa e, eventualmente, associar-se a quadro clínico de
O exsudato de proteínas, fibrina, elementos figura-
toxemia .4 ·5
dos, bem como lesões endoteliais linfáticas que acarre-
tam trombose troncular linfática, acabam levando a lin-
fedema .7·8
Linfangites
O prognóstico das erisipelas e linfangites é favorável
As linfangites podem evoluir com poucos sintomas, sendo
quando é instituído o tratamento adequado.
evidentes apenas as manifestações cutâneas . Isso ocorre
Em casos de recidivas, é muito comum o próprio pa-
não só nas linfangites não infecciosas, mas também nas
ciente suspeitar de uma nova erisipela antes que apareçam
erisipelas de repetição em idosos ou imunodeprimidos, de-
os sinais na pele.
vido ao comprometimento das funções do sistema linfático.
Infecções secundárias da lesão de base, formação de
abscessos e invasão de tecidos subjacentes podem compli-
DIAGNÓSTICO car as formas mais agressivas de eris ipela, exigindo abor-
dagem cirúrgica (desbridamento, drenagem de abscesso
O diagnóstico é predominantemente clínico, embora exis-
etc.).
tam exames inespecíficos e específicos que contribuem
para maior precisão diagnóstica .
Ao hemograma, é possível evidenciar leucocitose com DIANÓSTICOS DIFERENCIAIS
neutrofilia relativa e, eventualmente, um leve desvio à es-
querda, além de discreta eosinofilia. Também se pode en- • Celulites : acometem tecidos mais profundos e não
contrar um aumento de proteínas de fase aguda (veloci- apresentam sinais tão claros na pele, ao contrário da
dade de hemossedimentação - VHS e proteína e reativa erisipela, em que a delimitação entre pele doente e
- PC-R) . É importante ressaltar que a dosagem de PC-R e pele sã é nítida. Nas celulites, a lesão costuma ser mais
VHS é muito útil para o acompanhamento da evolução da difusa e profunda, acometendo também a derme e hi-
doença . poderme .
Em relação aos exames específicos, pode-se realizar o • Celulites estreptocócica e estafilocócica : são indis-
exame bacteriológico (bacterioscopia e cultura) de material tinguíveis clinicamente, porém adenopatia regional
coletado por aspiração no tecido acometido por meio de e linfangite sugerem Streptococcus e a presença de
técnica apropriada . As hemoculturas têm baixa positivida- bolhas sugere StaphylococcusU
de nas infecções estreptocócicas cutâneas . • Linfangite necrosante: também conhecida como
A detecção de anticorpos relativos a algumas dessas fasciite necrosante, tende a ser bastante agressiva, alas-
bactérias também pode contribuir para o diagnóstico es- trando-se para os tecidos subjacentes, diferentemente
pecífico de erisipela na fase aguda e na convalescença:' das erisipelas. Além disso, os sintomas são mais ruido-
• Antiestreptolisina O (ASLO): aumentada em cerca sos, cursando com vômitos incoercíveis, desidratação,
25% dos casos, sendo limitado o seu valor diagnóstico . febre alta, dores acentuadas e sinais precoces de sepse .
• Antidesoxirribonuclease B (anti-DNAse B) e an- O desenrolar da infecção na região acometida dá-se de
ti-hialuronidase: estão aumentadas a partir da se- modo anárquico, alternando áreas de ulcerações com
ERISIPELAS E LINFANGITES 29

outras de cianose, palidez, bolhas e eritema, além da Tratamento antimicrobiano


instalação rápida de áreas de necrose.
Ambulatorial
• Erisipeloide: infecção cutânea de curso lento, in-
comum no Bra sil, causada por Erysipe/othrix rhusio- • Opção 1: amoxicilina oral, à dosagem de 30mg/kg para
pathiae. Ocorre por meio de ferimento penetrante crianças, ou 500mg de 8 em 8h; ou a apresentação de
decorrente da manipulação de carne contaminada 875mg de 12 em 12h para adultos. Para obesos, podem-se
de suínos ou de pei xes e, eventualmente, de perus, prescrever 30 a 50mg/kg/dia (dose máxima: 3g/dia) .
patos e carneiros . Portanto, quase sempre está rela- • Opção 2 (para alérgicos a penicilina) : claritromicina,
cionada a uma determinada categoria de pacientes : 500mg de 12 em 12h, ou cefalexina, 500mg de 6 em 6h .

açougueiros, peixeiros, cozinheiros, veterinários etc. Duração do tratamento: 1O dias.

Cerca de uma semana depoi s da infecção, percebe-se


uma área saliente, de cor vermelho-púrpura endu - Internação hospitalar
recida, no local em que se verificou a lesão . Outros
Indicada em casos graves na presença de toxemia, em ido-
sintomas incluem ardor, queimação e edema em
sos ou diabéticos descompensados.
torno da área afetada, sendo a mão a zona mais
• Opção 1: pen icilina G cristalina endovenosa, à dosa-
frequentemente atingida . Tende a desaparecer mes-
gem de 2.000 .000UI a 4.000.000UI de 4 em 4h, diluí-
mo sem tratamento, mas a dor pode perdurar por
da em 50 a 1OOmL de solução glicosilada (SG) a 5% ou
duas a três semanas .
em solução fi siológica (SF) a 0,9%, infundida em 1h.
Também se pode utilizar a penicilina G procaína por via
TRATAMENTO intramuscular, na dose de 600.000UI de 12 em 12h.
• Opção 2 (para alérgicos a penicilina): clindamicina
A abordagem terapêutica das erisipelas consiste em cui- endovenosa, 600mg de 6 em 6h, diluídos em 1OOmL
dados locais e administração de antimicrobianos sistêmi - de SG a 5% ou SF a 0,9%, infusão em 1 a 2h; ou cefa-
cos .1,2,9 lotina, 1 a 2g a cada 4 ou 6h .

Duração do tratamento: 1O a 14 dias, conforme a evo-


Tratamento local
lução clínica ou presença de complicações. 9 · 1 º
• Manter o membro inferior elevado para evitar ou dimi-
nuir o edema .
Em pacientes diabéticos ou vasculopatas com úlceras
• Uso de sabonetes antissépticos (triclosana 1%) para hi-
crônicas, deve-se avaliar a necessidade de ampliar o es-
gienização do membro afetado.
pectro para bactérias Gram-negativas conforme histórico
• Compressas frias de chá de camomila duas a três vezes de exposição prévia a antimicrobianos .
ao dia.
• Banhos na região afetada , com permanganato de
potássio, à concentração de 1/20.000, duas vezes ao
PROFILAXIA
dia.
• Tratamento das lesões fúngicas interdigitais: aplicar iso-
Como a doença não confere imunidade, é importante ado-
conazol a 1% em creme ou aerosol, uma vez ao dia, ou
tar medida s preventivas para evitar recidivas em pacientes
cetoconazol em creme a 2% duas vezes ao dia, ambos de risco, quais sejam:
durante 4 a 6 semanas . Como alternativa, pode-se usar • Cuidados para evitar traumatismos e infecções fúngicas
cloridrato de terbinafina em creme a 1%, duas vezes ao nos membros inferiores.
dia, durante 2 semanas. • Atualizar vacinação contra tétano : 1 dose dT (dose an-
• Drenagem de bolhas com conteúdo piogên ico, cole- titetânica) para adulto a cada 1O anos .
tando-se material para cultura e antibiograma, para • Não há consenso sobre o uso de penicilina benzatina
ajustar, se necessário, a prescrição do antibiótico . para profilaxia em erisipela recorrente, 1· 1 1 mas pode-se
• Se houver superfície cruenta (após remoção de bolhas utilizá-la em indivíduos de risco, em especial após safe-
com conteúdo piogênico, em áreas de necrose), aplicar nectomia, com dois ou mais episódios ao ano, na dose
colagenase ou hidrocoloides. de 1 .200 .000UI a cada 21 dias, durante seis meses a
• Desbridamento cirúrgico, se for indicado. um ano, com resultados satisfatórios .
30 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

CONSIDERAÇÕES FINAIS 4. Stollerman GH . Streptococcus pyogenes. ln: Gorbach SL,


Bartlett JG, Blacklow NR. lnfectious diseases. 3. ed. Philadel-
phia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
As linfangites infecciosas e eris ipelas são patolog ia s com
desfechos muitas vezes imprevisíveis, podendo levar a 5. Gomes S, Azoubel E, Carvalho E. Complicações das linfan-
gites. ln: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E (Eds .). Angiologia
importantes perdas teciduais, amputações e linfedemas
e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: Uncisal/Ecmal &
crônicos. É fundamenta l lembrar que quase sempre exis-
LAVA; 2003.
te uma porta de entrada para tais infecções. Assim, são
6. Mayall RC. Linfangiopatias e histopatologia. ln: Garrido
de suma importância o exame físico e a constatação da
MBM, Pinto-Ribeiro A. Linfangites e erisipelas. 2. ed . Rio de
presença de micoses interdigitais ou outras lesões cutâ- Janeiro: Revinter; 2000. p. 75-81 .
neas em pacientes que procu ra m atendimento méd ico
7. Eriksson B, Jorup-Rónstrong C, Karkkonen K, Sjõblom
com quadros sugestivos de processos infecciosos em fase AC, Holm SE . Erysipelas: clinicai and bacteriologic spec-
aguda ainda sem ca usa evidente . trum and serological aspects . Clin lnfect Dis . 1996; 23(5):
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8. Swartz MN . Clinicai practice. Cellulits. N Engl J Med . 2004;


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Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. tion . 1993; 21(6):390-3 .
Hipertensão Renouascular

Abdo Farret Neto • Rivaldo Pereira dos Santos

INTRODUÇÃO sendo a segunda causa de hipertensão secundária, perden-


do apenas para as hipertensões de origem no parênquima
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é definida como os renal .
valores da medida da pressão sistólica acima de 140mmHg A HRV pode ser definida como sendo uma HAS secun-
ou da pressão diastólica acima de 90mmHg obtidos com o dária a algum tipo de estenose da artéria renal .
paciente em repouso de pelo menos 5min .
A HAS é patologia de alta prevalência que está presente A grande importância da HRV reside no fato de que,

como responsável direta ou indiretamente em quase todas ao contrário da HAS essencial, ela pode em muitos casos

as patologias vasculares ateroscleróticas. Pacientes hiperten- ser tratada de maneira eficiente por métodos minima-
mente invasivos, dando chance ao paciente, no caso de
sos têm chance de ter eventos cardíacos duas vezes maior
diagnóstico precoce, de ficar livre das sequelas renais e
que os normotensos. O risco de morte por causas cardio-
sistêmicas provocadas pela doença hipertensiva crônica .
vasculares duplica a cada incremento de 20mmHg na pres-
são sistólica de 115mmHg ou aumento de 1OmmHg acima
de 75mmHg da pressão diastólica. O controle efetivo dos
níveis pressóricos consegue reduzir em até 50% o risco de ETIOLOGIA
acidentes vasculares encefálicos (AVE), infarto agudo do
miocárdio (IAM) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Na raiz da etiologia encontra-se má perfusão do parênqui-
Contudo, estudos evidenciam que somente 25% a 34% dos ma renal provocada por estenose da artéria renal, que pode
pacientes que receberam tratamento clínico (best medical ser unilateral, bilateral ou de algum ramo arterial polar.
treatment) apresentam redução das taxas pressóricas para Má perfusão arterial do parênquima renal provoca
140/90mmHg ou menores, sendo o abandono, total ou par- redução da pressão da arteríola glomerular aferente, que
cial, da medicação a principal causa de insucesso Y acarreta diminuição da taxa de filtração glomerular e da ex-
A hipertensão renovascular (HRV) faz parte do grupo creção de sódio, levando à estimulação da excreção da reni-
das doenças decorrentes de hipertensão secundária, que na. A renina atua no angiotensinogênio, transformando-o
representa aproximadamente 5% dos casos de HAS . Desse em angiotensina 1. A angiotensina 1 sofre ação da enzima
percentual, a HRV é responsável por 1% a 2% dos casos, conversora da angiotensina (ECA) e é transformada em an-
32 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

giotensina li, a forma ativa que provocará vasoconstrição • Outras causas ( <5%): de incidências mais raras, de-
periférica e estimulará a suprarrenal a produzir o hormônio vem ser lembradas as lesões de origens:
aldosterona . A aldosterona promoverá a retenção de sódio • Traumáticas.
e água intravascular. O efeito vasoconstritor da angiotensi- • Congênitas.
na li e a retenção de sódio e água pela aldosterona provo- • Arteríticas.
carão aumento da pressão arterial (PA) . • Actínicas (pós-radioterapias) .
À medida que esse mecanismo tenta preservar a fun- • Estenoses anastomóticas pós-transplantes renais.
ção renal elevando a pressão no rim afetado pela esteno- • Neurofibromatose.
se arterial, o rim contralateral, se não apresentar estenose • Dissecções da aorta ou das renais.
arterial significativa, sofrerá as consequências danosas de • Fístulas arteriovenosas (traumáticas, iatrogênicas) .
um regime hipertensivo prolongado . O mesmo princípio • Aneurismas das artérias renais, entre outras .
aplica-se aos demais órgãos do organismo.
Os principais agentes etiológicos são os que podem
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
atuar provocando estenoses nas artérias renais tronculares,
sendo os mais frequentes: Deve-se suspeitar de HRV na ocorrência de hipertensão ar-
• Aterosclerose das artérias renais (70% a 90% dos terial sistêmica nas seguintes circunstâncias:
casos de HRV): sem dúvida, a etiologia mais frequente • Na história clínica :
é aterosclerose das artérias renais. Esta incidência aumen- • Início de HAS antes dos 30 anos, principalmente
ta de acordo com o aumento do risco para aterosclerose se não houver história familiar de HAS ou outros
sistêmica. Estenoses maiores que 60% foram encontra- fatores de risco como obesidade ou ascendência
das em 6,8% da população idosa em um estudo sobre africana .
idosos norte-americanos.3 Quando os estudos populacio- • Início de HAS grave ou estágio hipertensivo li (PA
nais focam grupos de pacientes portadores de HAS, os ;:>:160/1 OOmmHg) após os 50 anos de idade .
dados estatísticos apontam uma prevalência muito maior • Hipertensão resistente e controle inadequado da PA
de estenoses hemodinamicamente significativas de arté- mesmo em uso de três anti-hipertensivos (inclusive
rias renais, chegando a 20,6% dos casos. 4 Os pacientes um diurético) em doses plenas.
portadores de doença arterial periférica (DAP) também
apresentam alta incidência de estenose da artéria renal.
No estudo realizado por Leertouwer e cols. (2001 )em 386
pacientes submetidos a angiografias por DAP, 33% apre-
sentavam estenose renal de alguma magnitude. Destas,
16,58% eram iguais ou maiores que 70%. 5
• Displasia fibromuscular (5% a 25% dos casos de
HRV) : doença idiopática não inflamatória que acomete
artérias longas, predominantemente em mulheres jo-
vens na razão de 3: 1 em relação ao sexo masculino . O
aspecto angiográfico lembra um "colar de pérolas" ou
"contas de rosário", pois se visualizam pequenas dilata-
ções seguidas de estreitamentos . A patologia poupa o
óstio das artérias renais, comprometendo predominan-
temente os terços médio e distal, sendo mais frequente
na artéria renal direita, que é mais longa que a esquer-
da (Figura 4 .1).
• Takayasu (< 5%) : vasculite inflamatória, segmentar,
de evolução crônica e que afeta os grandes vasos, par-
ticularmente a aorta e seus ramos principais, cursando
com estenoses e, raramente, com dilatações aneuris-
máticas. A doença tem predileção por mulheres jovens,
sendo dez vezes mais frequente nestas do que nos ho- Figura 4.1 Displasia fibromuscular. Observar o comprome-
timento do terço médio-distal da artéria rena l direita
mens. Quando cursa com estenoses das artérias renais,
pode ser responsável por manifestações de HRV. 6 Fo nte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .
HIPERTENSÃO RENOVASCULAR 33

• Aumento súbito da PA em paciente previamente análise das amostras. Como tal, foi abandonada na prática
estável em uso adequado de medicação anti-hiper- diária, estando atualmente restrita a alguns modelos de
tensiva. pesquisas clínicas .
• Aumento súbito da PA em paciente previamente A cintilografia renal dinâmica estimulada por captopril
estável, em uso adequado de medicação anti-hi- é método prático e útil para avaliação da função renal, as-
pertensiva, que apresentava estenose não hemodi- sim como na detecção de assimetria no tamanho dos rins.
namicamente significativa da artéria renal (sinaliza Os métodos diagnósticos que identificam as lesões
piora da estenose) . anatômicas visam diferenciar lesões arteriais hemodinami-
• Hipertensão maligna - hipertensão greve com si- camente significativas, uma vez que a HRV é reflexo da má
nais de lesões em órgãos-alvo - papiledema, retino- perfusão do parênquima renal. Tais lesões estenóticas cos-
patia, insuficiência renal aguda (IRA), insuficiência tumam apresentar repercussões hemodinâmicas significa-
cardíaca congestiva (ICC). tivas quando comprometem mais de 60% da luz do vaso.
• Piora da função renal com o uso de inibidores da Os exames mais utilizados para identificar as lesões
ECA, bloqueador dos receptores da angiotensina li anatômicas são:
ou inibidores diretos da renina. • Eco-Doppler colorido das artérias renais : exame
• HAS moderada a grave em paciente com rim atró- muito útil, não invasivo e que não utiliza contrastes ne-
fico sem causa específica ou com assimetria no ta- frotóxicos. Pode identificar a presença de estenose de
manho renal longitudinal maior que 1,Scm . maneira direta, por visualização da placa no modo eco,
• HAS moderada a grave em paciente com ateroscle- ou por via indireta, ao medir as velocidades do fluxo
rose difusa (coronariopatia isquêmica, DAP). sanguíneo que passa pela placa aterosclerótica e oca-
• HAS moderada a grave em paciente com episódios siona a estenose . Esse exame também pode fornecer
de edema pulmonar recorrentes, sem causa cardio- informações sobre a resistência do parênquima renal,
gênica . sendo esta preditora de resposta renal à angioplastia .
• Ao exame físico : Quando o índice de resistência renal for de 80 ou mais,
• Sinais de aterosclerose difusa, com diminuição ou a revascularização não trará benefícios à função renal .7
ausência de pulsos periféricos . • Angiotomografia computadorizada : a angio-TC,
• Sopros abdominais. ou ATC, pode ser utilizada quando o eco-Doppler for
• Sopros em outros territórios (carotídeos, femorais). inconclusivo e a suspeita clínica de HRV for mantida .
• Alterações à fundoscopia . Bastante útil em pacientes obesos (nos quais o eco-Dop-
• Nos exames laboratoriais: pler é de difícil execução) e em casos de suspeita de
• Sinais de aldosteronismo secundário . aneurisma da aorta abdominal concomitante com HRV.
• Renina plasmática elevada . Apresenta a desvantagem de utilizar contraste iodado,
• Potássio plasmático baixo . às vezes em paciente com a função renal limítrofe, e
• Sódio plasmático baixo . radiação ionizante (RX).
• Proteinúria . • Angiorressonância magnética: a angio-RM, ou
• Creatinina sérica elevada. ARM, pode ser útil em pacientes alérgicos aos contras-
• Um dos rins diminuído de tamanho (diferença tes iodados, assim como naqueles com função renal
> 1,Scm) .
limítrofe. Apresenta o inconveniente da tendência de
supervalorização das estenoses. Alguns relatos referem
DIAGNÓSTICO deterioração da função renal com o uso de gadolínio .8
• Arteriografia renal : considerada o "padrão-ouro",
Vários são os exames subsidiários disponíveis para busca é o exame que poderá trazer as informações mais
de confirmação diagnóstica funcional e anatômica de HRV. conclusivas sobre a anatomia e a funcionalidade re-
Contudo, não existe suporte de evidências para se pro- nais. Contudo, por ser exame invasivo, com radiação
ceder a pesquisa indiscriminadamente, sem que haja uma ionizante e utilizar contrastes iodados com potenciais
suspeita clínica embasada em um dos sinais e sintomas re- nefrotóxicos, deve ser empregada preferencialmente
latados na seção Apresentação clínica. quando a intervenção tiver forte indicação, apoiada em
O diagnóstico funcional é dado por dosagem da renina parâmetros clínicos e exames complementares não in-
na veia renal e por cintilografia renal dinâmica. vasivos . A arteriografia (ou angiografia) também pode
A dosagem da renina na veia renal é método invasi- fornecer dados sobre as repercussões hemodinâmicas
vo que requer técnicas apuradas de coleta, estocagem e ocasionadas pela estenose ao medir os gradientes pres-
34 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

sóricos pré- e pós-estenose. Novas técnicas desenvolvi- sora da angiotensina (IECA), mais de 90% fazem tal con-
das utilizam fios-guia especiais, que fazem tais medidas trole com o uso de IECA combinados com diuréticos ou
evitando a passagem do cateter pela placa ateroscleró- bloqueadores dos canais de cálcio . Contudo, os medica-
tica causadora da estenose diminuindo as potenciais mentos que atuam no SRAA são contraindicados a pacien-
complicações advindas dessa manipulação . Ao utiliza- tes com estenose de artéria renal bilateral ou estenose em
rem a medição da pressão pré- e pós-estenótica, por rim único, uma vez que a perfusão intrarrenal do rim es-
meio de fios-guia especiais, Leesar e cols. (2009) 9 reali- tenosado é sustentada pelo SRAA. Quando o SRAA é blo-
zaram medidas antes e após a injeção de papaverina na queado, ocorre uma sustentável vasodilatação preferencial
artéria renal . Obtiveram assim um gradiente de pressão da arteríola eferente, que resulta em piora da função renal
sistólica hiperêmica que, quando igual ou superior a por diminuição da filtração glomerular.
21 mmHg , correspondeu a 84% de acurácia em predi- Os diuréticos da classe dos tiazídicos, de preferência a
zer que a angioplastia teria uma boa resposta em ter- clortalidona, por ser mais potente e ter ação mais prolon-
mos de melhora da hipertensão. gada, em comparação com a hidroclorotiazida, podem ser
utilizados com cautela. Entretanto, tornam-se ineficazes
quando a depuração da creatinina estiver abaixo de 30mU
CONDUTA
min/1,73m 2 , dando-se preferência, nesse caso, aos diuré-

O melhor tratamento inicia-se pelo diagnóstico precoce de ticos de alça (furosemida, bumetamida, torsemida, ácido

HAS de causa renovascular, seguido pelo tratamento pura- etacrínico) .

mente clínico, ou intervencionista associado ao clínico, de Combinações de fármacos são frequentemente neces-

acordo com cada indicação. sárias nesse grupo de pacientes que fazem uso de bloquea-
dores de canais de cálcio de ação prolongada, betablo-
queadores, diuréticos e outros . Os medicamentos são efi-
Tratamento clínico cazes no controle da PA em 86% a 92% dos casos, quan-
O tratamento clínico da HRV visa ao controle rigoroso dos do há corretas adesão e manutenção do tratamento pelos
níveis tensionais nos limites normais, minimizando, dessa pacientes .11
maneira, os efeitos secundários da hipertensão sobre o sis- Medicamentos utilizados no tratamento clínico da HRV:
tema cardiovascular e no próprio parênquima renal. • Inibidor direto da renina (Alisquireno®).
Como em qualquer tratamento anti-hipertensivo, os • IECA.
fatores contribuintes, como ambiente estressante, hábitos • Diuréticos tiazídicos (clortalidona).
pessoais inadequados (sedentarismo, tabagismo, abuso • Diuréticos de alça (furosemida) .
na ingestão de sal, de gorduras saturadas e de álcool), • Estatinas.
hiperglicemia, obesidade e outros, devem ser identificados • Bloqueadores de canais de cálcio com ação prolon-
e eliminados. gada .
Em estudo realizado por Silva e cols. (2008) 1º eviden- • Betabloqueadores.
ciou-se que as estatinas, embora não atuem sobre o con-
trole da hipertensão, contribuem significativamente para
Tratamento intervencionista
preservação da função renal, tendo sido recomendado seu
emprego desde então. Para a correta indicação da melhor conduta a ser tomada é
A utilização de ácido acetilsalicílico (75 a 325mg/dia) fundamental identificar qual tipo de HRV o paciente apre-
deve ser considerada quando a HRV for acompanhada de senta: não aterosclerótica ou aterosclerótica?
DAP, ou quando for indicada angioplastia da artéria renal. • HRV não ateroscleróticas: os estudos evidenciam
O tratamento medicamentoso da HRV aterosclerótica é benefícios inequívocos com a restauração do fluxo ar-
similar ao da HAS primária . terial por meio de técnicas intervencionistas endovas-
A HAS secundária a estenose pode depender da ativa- culares - angioplastias com ou sem stents - (Figura 4 .2)
ção do sistema renina, angiotensina, aldosterona (SRAA). O ou, mais raramente, por técnica cirúrgica convencional,
uso de medicamentos que bloqueiam esse sistema, como como by-pass, ou mesmo cirurgia ex vivo (esta última
os inibidores da ECA, os bloqueadores dos receptores AT-1 com indicações extremamente pontuais).
da angiotensina li e, mais recentemente, o inibidor dire-
to da renina (Alisquireno®) pode ser eficaz. É intenso o debate acerca das HRV ateroscleróticas.
Estudos têm mostrado que 80% dos pacientes contro- Após o entusiasmo inicial com as técnicas de angioplastias
lam a PA com uso isolado de inibidores da enzima conver- endovasculares, as indicações foram perdendo força à me-
HIPERTENSÃO RENOVASCULAR 35
- - - -- - - - --- ---- - ------- - - --- -- - --- ------

Figura 4.2 (A a C) Angioplastia sem stent em caso de displasia


fibromuscular. Observar o comprometimento do terço médio-dis-
tal da artéria renal direita (A). Angioplastia com balão (B) e o
resultado final em (C)

B Fonte : arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

dida que os primeiros estudos controlados, prospectivos e pacientes participaram do STAR. 15 Nesse estudo aleatório,
alguns multicêntricos apresentaram seus resultados. Contu- 76 pacientes receberam tratamento clínico com anti-hi-
do, esses estudos iniciais (EMMA, 12 SNRASCG, 13 DRASTIC 14) pertensivos, ácido acetilsalicílico e estatinas. Os outros 64
logo foram alvo de críticas quanto ao número reduzido foram submetidos a angioplastia e tratamento clínico . Os
de pacientes, às metodologias de inclusão, tratamentos autores concluíram que, estatisticamente, a angioplastia
endovasculares realizados (número reduzido de implante com stent não influenciou na melhora da função renal
de stents), objetivos finais e acompanhamento dos casos comprometida . Contudo, uma análise mais detalhada
tratados . evidencia que os critérios para diagnóstico de estenose
Com critérios de inclusão de perda de função renal (de- renal foram inadequados, fazendo crer que somente 46
puração da creatinina menor que 80mUmin/1,73m 2 ) , PA pacientes tinham necessidade efetiva de implante de stent.
estabilizada em 140/90mmHg ou menos, e estenose da Os demais não apresentavam estenoses significativas para
artéria renal de origem aterosclerótica superior a 50%, 140 justificar o tratamento endovascular. Por esses achados an-
36 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

giográficos, pode-se inferir que boa parcela dos pacientes Resumo das principais indicações de
que receberam apenas o tratamento clínico também não tratamento intervencionista
teria estenoses hemodinamicamente significativas . Final-
• HRV não aterosclerótica:
mente, o critério de definição de perda da função renal
• Displasia fibromuscular.
foi mais alto que o habitualmente utilizado (depuração da
creatinina menor que 60mUmin/1,73m 2), o que novamen- • Takayasu .

te induz a supor que boa parte dos pacientes não apresen- • Outras causas.

tava estenoses arteriais realmente comprometedoras. • HRV aterosclerótica:


Outro estudo recentemente publicado foi o ASTRAL.16 • Com os dados obtidos pelos ensaios e outras publi-
Trata-se do estudo prospectivo e randomizado com o cações sobre o tratamento intervencionista da HRV
maior número de casos (806) de HRV aterosclerótica publi- de origem aterosclerótica, 20,i 1 podem-se sugerir
cado até o momento. Comparou a terapia medicamentosa condutas a serem adotadas para obtenção de boas
isolada com a terapia medicamentosa associada a angio- respostas com a indicação de angioplastia com
plastia com stent da artéria renal. O objetivo primário foi stent da artéria renal:
a mudança na função renal - avaliada pelo valor recíproco não indicar angioplastia com base em achado
da curva da creatinina sérica, o slope da creatinina. Os ob- de imagem ocasional sem que haja estreita
jetivos secundários foram o efeito no tratamento da PA, correlação com as manifestações clínicas,
eventos cardiovasculares e renais, e morte. As análises dos como, por exemplo, HAS de difícil controle,
resultados evidenciaram ligeira tendência a melhora da perda da função renal de origem inexplicada ou
perda da função renal no grupo submetido a angioplastia . ICC repetidas sem outras causas que não a HAS
A PA caiu em ambos os grupos, e os pacientes submeti- descontrolada;
dos a angioplastia precisaram de um número menor de nos casos em que o objetivo seja a preservação
medicamentos para controle da PA. Contudo, o número da função renal, é necessário certificar-se de
de complicações das angioplastias foi surpreendentemente que a etiologia da perda de função é de causa
alto e sério, incluindo duas mortes e três amputações de vascular isquêmica extrarrenal;
membros, o que levou os autores a concluírem que os ris- perda de função renal gradativa ao longo de
cos das angioplastias sobrepunham-se aos benefícios. Al- anos responde pior ao tratamento endovascular
gumas considera ções devem ser feitas sobre essa pesquisa .
que as perdas abruptas e recentes (ocorridas há
Somente 59% dos pacientes tinham estenoses maiores que
menos de 8 a 12 semanas);
70%, e a média de angioplastia por centro foi de apenas
filtração glomerular inferior a 40mUmin está
duas por ano. O baixo número de angioplastias por cen-
associada à má resposta sobre o controle da PA
tro denota a inexperiência com esse tipo de tratamento e
pós-a ng ioplastia;
justifica os altos índices de complicações (8%) e insucessos
rim deve ter massa viável. Rins de tamanho
relatados (21 %), contra os 2% da literatura atual. 17
inferior a ?cm respondem mal ao tratamento
O debate sobre qual tratamento é melhor e mais seguro
endovascular;
para os pacientes receberá importantes e talvez definitivos
angioplastia traz benefícios particularmente se
dados quando terminarem as pesquisas CORAL 18 e RADAR 19 .
o rim contralateral não apresentar estenose re-
No estudo CORAL, foram recrutados pacientes que
nal, nem doença renal parenquimatosa;
apresentassem HRV com estenose da artéria renal acima
índice de resistência renal abaixo de 0,8 sugere
de 80%, ou gradiente pós-estenótico superior a 20mmHg .
O estudo recrutou aleatoriamente pacientes em tratamen- boa resposta clínica após angioplastia;

to clínico, e pacientes em tratamento clínico e angioplas- peptídio natriurético cerebral (BNP) elevado

tia com stent da artéria renal. A pesquisa está em fase de antes de angioplastia tem correspondido a
acompanhamento e coleta de dados. boa resposta do controle da PA pós-angio-
O estudo RADAR, em fase de recrutamento, objetiva plastia;22
comparar o tratamento clínico (best medical treatment) e em caso de estenose crítica da artéria renal ge-
a angioplastia da artéria renal mais o tratamento clínico . rando gradiente superior a 20mmHg, podem-se
Os critérios de inclusão são estenose hemodinamicamente esperar benefícios clínicos;
significativa da artéria renal (acima de 70%), índice de fil- em casos de estenose crítica em rim único com
tração glomerular estimada superior a 1OmUmin, ou índice tamanho superior a Sem, podem-se esperar be-
resistivo intrarrenal elevado. nefícios clínicos (Figura 4.3).
HIPERTENSÃO RENOVASCULAR 37

Figura 4.3 (A e B) Estenose crítica de causa aterosclerótica no óstio da artéria renal direita em paciente com rim único (A) .
Aspecto após angioplastia com implante de stent (B)

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

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gem não aterosclerótica, pois estes, sim, terão benefícios 8. Karam MAH . Risco de fibrose sistêmica nefrogênica com uso
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Isquemia mesentérica Crônica
eIsquemia mesentérica Aguda
Abdo Farret Neto

INTRODUÇÃO A situação, caracterizada por estenose e ausência de


sintomas, adquire importância clínica com a dissemina-
Este capítulo visa esclarecer os principais sinais e sintomas e ção de métodos diagnósticos de alta definição de ima-
orientar sobre as condutas a serem adotadas nas seguintes gem, invasivos ou não, acrescida de uma população
doenças isquêmicas: cada vez mais idosa que será encontrada no futuro. Ar-
• Estenoses assintomáticas de tronco celíaco e mesenté- tigo de Hansen e cols. (2004) verificaram a presença de
rica superior. lesões estenóticas assintomáticas localizadas no tronco
• Isquemia mesentérica crônica. celíaco (TC) e na mesentérica superior (MS) em 17,5%
• Isquemia mesentérica aguda. da população de idosos estudada. 1
Em outro artigo, um estudo prospectivo de Wilson
Para isso, a doença vascular mesentérica será dividida e cols. (2006), os autores acompanharam, durante um
em dois grupos: tempo médio de 6,8 anos, 553 pacientes assintomáti-
• Isquemia mesentérica crônica . cos que apresentavam estenoses hemodinamicamente

• Isquemia mesentérica aguda. significativas em TC ou MS. A idade média foi de 84


anos, sendo 31 % do sexo masculino e 69% do femini-
no. Os autores concluíram que estenoses assintomáti-
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA cas do TC ou da MS em pacientes idosos apresentam
uma história natural sem complicações, e sugerem que
A isquemia mesentérica crônica pode ainda ser subdividida o tratamento conservador é seguro para esse grupo de
em estenose mesentérica assintomática e sintomática . pacientes assintomáticos. 2
• Estenose mesentérica assintomática: pode ser defi- • Estenose mesentérica sintomática: caracteriza-se
nida como estreitamento vascular hemodinamicamen- por um inadequado suprimento sanguíneo intestinal
te significativo medido ao eco-Doppler, com índices de quando o paciente se alimenta, pois no período pós-
velocidade de pico sistólico de pelo menos 270cm/s, o prandial o fluxo esplâncnico aumenta de 25% para
que normalmente corresponde uma estenose de 70% 35% do débito cardíaco total. 3 Pesquisas clássicas su-
ou mais da luz do vaso . gerem que, para o quadro clínico ocorrer, é necessário
40 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

o comprometimento de pelo menos duas das três prin- Esse quadro é mais frequente após cirurgias da aorta
cipais artérias nutridoras das vísceras abdominais (TC, abdominal nas quais tenha havido ligadura da MI (após
MS e mesentérica inferior [Ml]). 4 correções de aneurismas abdominais).
Os sintomas classicamente são manifestados por As principa is queixas clínicas são dor atribuída ao qua-
pacientes com mais de 45 anos de idade e que apre- drante inferior esquerdo, cólicas intestinais, diarreias mo-
sentam sinais e sintomas de aterosclerose em outros deradas e, algumas vezes, sanguinolentas.
leitos vasculares. A queixa mais frequente é de dor epi- Ao exame físico observam-se dor e rigidez da parede à
gástrica ou periumbilical pós-prandial com duração de palpação do quadrante inferior esquerdo.
aproximadamente de 1 a 3h . Esse sintoma doloroso
leva a diminuição progressiva da ingestão alimentar,
Diagnóstico de colite isquêmica
evoluindo para "medo de comer" e fazendo com que o
paciente perca peso . A suspeita clínica pode ser confirmada por colonoscopia,
que evidenciará alterações isquêmicas segmentares, prin-
Em suma, na isquemia mesentérica crônica os princi- cipalmente no retossigmoide e na flexura esplênica, locais
pais sinais e sintomas são: anatomicamente com menor circulação colateral.
• Dor epigástrica ou periumbilical pós-prandial.
• "Medo de comer" .
Conduta na colite isquêmica
• Emagrecimento.
A conduta clínica inicial nos casos de colite isquêmica asse-
melha-se às condutas preconizadas para outras colites in-
Diagnóstico de isquemia mesentérica
flamatórias, com o diferencial de evitar hipotensões e man-
crônica
ter a viscosidade sanguínea a mais baixa possível, com boa
A suspeita clínica pode ser confirmada por meio de exames hidratação até que a circulação colateral se desenvolva.
complementares como eco-Doppler, ressonância magnéti- Nos casos muito sintomáticos, com cólon viável, nos
ca (RM), angiografia e angiotomografia computadorizada quais é possível restaurar a circulação colônica, esta deve
(angio-TC ou ATC) . ser tentada se as condições clínicas do paciente permitirem.
O eco-Doppler é um exame privilegiado para esses casos, Havendo piora progressiva ou agudização do quadro,
por não ser invasivo e ser realizado em paciente emagrecido, a alternativa às vezes será ressecção da área comprometida
o que favorece a visualização dos troncos dos vasos viscerais. do cólon .

Conduta na isquemia mesentérica ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA


crônica
Trata-se de uma emergência vascular de causas variadas e
Nos casos sintomáticos, a restauração circulatória está indi-
elevado índice de mortalidade (60% a 80%). 5
cada quando as condições clínicas do paciente permitem .
É um desafio diagnóstico no qual a demora levará ao
A restauração do fluxo arterial poderá ser obtida prefe-
óbito, e a rápida instituição do tratamento correto é es-
rencialmente via angioplastias transluminais ou pontes aor-
sencial para aumentar a chance de sobrevida do paciente .
toviscerais, ou mesmo por endarterectomias a céu aberto.
A evolução natural da isquemia mesentérica aguda é a
Enquanto não ocorrerem os procedimentos intervencio-
necrose intestinal. Uma dificuldade adicional ao diagnósti-
nistas, deve ser instituída melhora na dieta alimentar com su-
co precoce é que a apresentação clínica inicial é inespecí-
plementação proteica, calórica e vitamínica de fácil digestão.
fica, observando-se discrepância entre a dor abdominal e
os achados físicos, uma vez que nos primeiros momentos
COLITE ISQUÊMICA o peritônio parietal não está envolvido porque tem uma
irrigação sanguínea diferente daquela do peritônio visceral.
A colite isquêmica é uma variante do grupo das estenoses O quadro clínico pode também ser mascarado pela
mesentéricas sintomáticas, que ocorre na área de irrigação presença de outras patologias como íleo, peritonites, pan-
da MI. creatite e hemorragias digestivas, dificultando ainda mais
A hipoperfusão arterial leva a um quadro de isquemia o diagnóstico precoce.
crônica da mucosa do cólon descendente e sigmoide, pro- A isquemia mesentérica aguda evolui rapidamente
vocando quadro clínico semelhante ao da doença inflama- para necrose intestinal irreversível, levando a desarranjos
tória intestinal (Dll) . metabólicos graves, disfunção de vários órgãos e morte.
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA E ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA 41

Assim a "janela de tempo" disponível é muito curta entre a origem do primeiro ramo da artéria cólica média,
o início dos sintomas, a suspeita diagnóstica e a instituição deixando o jejuno proximal livre da isquemia aguda
do tratamento correto . (Figura 5.1). Muitos pacientes apresentam história de
embolias prévias para outros locais arteriais .
3. Trombose da MS : a trombose mesentérica é secun-
Etiologia
dária ao processo aterosclerótico, instalando-se sobre
As etiologias podem ser divid idas, por ordem de frequên- doença ateromatosa preexistente . Desse modo, ela
cia, em quatro grupos: 6·7 ocorre desde o óstio da MS, pois a aterosclerose de ra-
1. Isquemia mesentérica não oclusiva: está relacio- mos viscerais da aorta costuma ser a extensão da própria
nada principalmente ao baixo débito cardíaco e à va- aterosclerose aórtica, comprometendo dessa maneira a
soconstrição mesentérica difusa que se observam em sua origem. Na presença de aterosclerose prévia devida
casos de hipovolemia e choque. Há também correlação a estenose vascular, a formação de circulação colateral
com o uso prolongado de digitálicos. Costuma ocorrer pode ocorrer antes da trombose aguda, tornando o
em pacientes com mais de 50 anos que apresentem evento inicialmente menos dramático. Com a progres-
infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardía- são da trombose mesentérica para as colaterais, a isque-
ca congestiva (ICC), ou insuficiência aórtica, e estejam mia adquire proporções maiores, podendo estender-se
em estado de baixo débito. Patologia de início insidioso do duodeno ao cólon transverso, e o quadro clínico
e com alta mortalidade, devida justamente ao grupo pode vir a ter proporções catastróficas . Nesses casos, a
de pacientes extremamente debilitados que acomete, mortalidade dos pacientes operados oscila entre 70%
é pouco associada como hipótese diagnóstica a essas e 100%, sendo decorrente do grau de extensão da ne-
situações. Tida no passado como pouco frequente e crose intestinal e do grau de complexidade das cirur-
outras vezes confundida com trombose veno sa mesen- gias para restauração de flu xo arterial para a MS .
térica, a patologia isquêmica não oclusiva representa 4. Trombose da veia mesentérica ou de seus ramos :
cerca de 50% dos casos de isquemia mesentérica. 8 menos frequente do que se supunha, e usualmente de
2. Embolia da MS: o coração é a maior fonte emboligê- ocorrência segmentar, leva a edema e necrose focal da
nica , mas embolias também podem ocorrer em conse- mucosa intestinal, ocasionando seu desprendimento e
quência de aneurismas torácicos após cateterismos co- sangramento . Quando maciça, a trombose pode acar-
ronários, cerebrais e vasculares periféricos . Na grande retar infarto intestinal hemorrágico, com taxa de mor-
maioria das embolias para MS, o êmbolo impacta após talidade de 60% a 70% dos casos .9

Figura 5.1 (A e B) Embol ia de artéria mesentérica superior (seta clara em A) . Observar a artéria pancreático-duodena l inferior
e o ramo jeju nal pérvio (setas escu ras em A) . Aspecto imediato após rea lização de fibrinólise intra-arterial, com restauração do
fluxo (B)

Fonte : arqu ivo do Dr. Abdo Farret Neto .


42 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Apresentação clínica • Os achados laboratoriais são acidose metabólica, leu-


cocitose e hemoconcentração (todos inespecíficos) .
Muitos dos sinais e sintomas decorrentes da isquemia me-
sentérica aguda são semelhantes aos de outras patologias
intra-abdominais, como colecistite, pancreatite, diverticuli- Trombose mesentérica
te aguda e obstrução intestinal.
A trombose mesentérica é um acontecimento que ocorre
Os pacientes com quadros isquêmicos provenientes
geralmente sobre um substrato aterosclerótico, ou seja, é
de embolia, ou de trombose, geralmente apresentam um
o desfecho final de um estreitamento vascular prévio . Na
quadro mais agudo e com desfecho mais rápido do que
grande maioria dos casos de trombose mesentérica, o pa-
aqueles com isquemia não oclusiva ou aqueles com trom-
ciente apresenta um "perfil aterosclerótico", com história
bose da veia mesentérica.
de tabagismo, hipertensão arterial sistêmica (HAS), históri-
co de taxas elevadas de colesterol e triglicerídios, sopros e
Isquemia mesentérica não oclusiva frêmitos em trajetos arteriais, diminuição de pulsos perifé-
ricos, índice tornozelo-braço alterado entre outros .
A esquemia mesentérica não oclusiva ocorre em pacientes
Portanto, não é incomum que tais pacientes tenham
geralmente intubados e sedados, sem condições de relatar
queixas de isquemia mesentérica crônica, como perda de
os sintomas iniciais, o que piora ainda mais o prognóstico,
peso e dor abdominal pós-prandial, que antecedem ao epi-
pois é maior o risco de ser feito um diagnóstico tardio .
sódio agudo.
A hipótese diagnóstica deve ser lembrada em pacientes
Quando se instala o quadro agudo, os sinais e sintomas
gravemente doentes, em quadros de hipotensão, ICC, cho-
assemelham-se aos descritos na embolia mesentérica .
que e, especialmente, naqueles que estão fazendo uso de
agonistas alfa-adrenérgicos (p . ex., adrenalina, noradrena -
lina, dopamina, dobutamina) . Também deve ser lembrada Trombose da veia mesentérica ou de seus
nos casos de pacientes graves que vinham apresentando ramos
melhora da doença de base e apresentam súbita deterio- Os casos não fulminantes, ou seja, os que ocorrem nos
ração do estado clínico sem que haja uma causa aparente ramos venosos mais distais, podem cursar com queixas ab-
para tal piora. dominais difusas e dores inespecíficas, geralmente localiza-
das em quadrantes inferiores, associadas a anorexia e diar-
reia . Nesses casos, às vezes os únicos exames que podem
Embolia mesentérica
dar resultado positivo são a pesquisa de sangue oculto nas
• Nos casos de embolia mesentérica, os sintomas costu- fezes e o dímero D, ambos inespecíficos.
mam ser drasticamente agudos pela falta de circulação Os casos fulminantes apresentam os mesmos sinais e
colateral prévia . sintomas já descritos para embolia e trombose mesenté-
• A dor abdominal é de aparecimento súbito, de forte rica .
intensidade e localização epigástrica ou periumbilical. O destino final em todos esses quadros não tratados é
• De início, a dor abdominal é desproporcionalmente o infarto intestinal, que provoca irritação peritonial e é, na
maior que os achados ao exame físico . Tal fato decorre maioria das vezes, o último sinal para que uma intervenção
de a circulação do peritônio parietal não estar com- seja realizada antes que ocorram sepse, instabil idade he-
prometida, e de a necrose intestinal ainda não ter se modinâmica e morte.
estabelecido por completo - portanto, nessa fase ini-
cial ainda não ocorreu irritação peritoneal e o abdome
Diagnóstico
apresenta-se flácido e indolor à palpação.
• Além da dor abdominal súbita e de forte intensidade, A doença com suas variantes deve ser considerada para
podem estar presentes náuseas, vômitos, distensão ab- diagnóstico diferencial em patologias abdominais agudas,
dominal e necessidade urgente de evacuação. pois a melhor chance de sobrevida do paciente está no
• O sequestro de líquidos para o mesentério e para as início da manisfestação dos sintomas, caindo para 50% ao
alças intestinais contribui para desidratação, taquicar- término das primeiras 24h .
dia, taquipneia, confusão mental e colapso circulató- Assim, a patologia deve ser considerada em pacientes
rio. com súbita dor abdominal grave e:
• Nessa fase, mais tardia, os ruídos hidroaéreos desapa - • Mais de 60 anos de idade.
recem por completo à ausculta abdominal, ausência • Fibrilação atrial.
chamada por alguns autores de "silêncio sepulcral" . • IAM recente.
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA E ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA 43

• ICC. Os exames complementares de imagem só terão indi-


• Embolia arterial prévia. cação se o quadro abdominal apresentado por si só não
• Dor abdominal pós-prandial e perda de peso. indicar uma laparotomia de urgência.
• Dor abdom inal de forte intensidade e pouca ou nenhu-
ma irritação peritoneal.
Conduta

Os achados laboratoriais mais comuns nas fases iniciais Tratamento clínico


são leucocitose, hemoconcentração e acidose metabólica . O tratamento clínico consiste em reposição volêmica vi-
Outros dados laboratoriais também inespecíficos são gorosa, correção dos desequilíbrios metabólicos, analge-
elevações da amilase, da desidrogenase láctica (LDH), da sia, antibioticoterapia de largo espectro, anticoagulação
aspartato aminotransferase (AST), também chamada tran- - quando não houver contraindicação formal e quando a
saminase glutâmico-oxalacética (TGO), e da creatinofosfo- laparotomia não for a conduta imediata. A anticoagula-
cinase (CPK) . Posteriormente poderão ocorrer hiperfosfate- ção ajuda a prevenir a progressão da trombose ao evitar
mia e hiperpotassemia, denotando infarto intestinal. 10 a perda de colaterais, e deve ser mantida em duas vezes o
A radiografia simples é inespecífica nas fases iniciais, e tempo basal do tempo parcial de tromboplastina ativado
o aparecimento de ar na veia porta é um sinal tardio e de (TTPA) do paciente.
mau prognóstico .11 O combate ao vasospasmo com o uso de vasodilata-
A radiografia auxilia no diagnóstico diferencial de obs- dores endovenosos (EV) como o glucagon (1 a 1Oµg/kg/
trução intestinal e úlcera péptica perfurada . min) pode ser empregado após correção da hipovolemia . 13
O enema baritado não deve ser realizado, pois aumen- Se for realizada angiografia, pode-se utilizar Papaveri-

ta a pressão intraluminal e piora a isquemia intestinal, além na® em instilação intramesentérica por cateter à dosagem
de 30 a 60mg/ h. Essa conduta tem se mostrado útil ao au-
de o bário prejudicar a aquisição de imagens por angio-
mentar o índice de sobrevivência dos pacientes que ainda
grafia e por tomografia computadorizada (TC), se forem
não apresentaram sinais de irritação peritoneal. 14
necessárias.
É importante não se deixar enganar pela aparente
A TC sem contraste tem pouca sensibilidade e baixa es-
melhora que alguns pacientes apresentam após as medi-
pecificidade no diagnóstico de isquemia mesentérica, mas
das clínicas iniciais, julgando não mais haver sofrimento
a utilização de contraste aumenta a sensibilidade para 64%
intestinal, e ficar atento ao quadro clínico e aos sinais de
e a especificidade alcança 92%, sendo os melhores índices
irritação peritoneal.
obtidos pela angio-TC multislice. 12
Sendo assim, a TC com contraste e a angio-TC multislice
constituem exames de escolha para investigação de isque- Tratamento cirúrgico
mia mesentérica. A laparotomia de urgência deve ser realizada nos pacientes
A angiografia mesentérica obtida em projeções antero- sob suspeita de obstrução mesentérica que apresentem si-
posterior e de perfil pode contribuir para o diagnóstico e nais de irritação peritoneal, pois esta já evidencia a presen-
planejamento cirúrgico ou mesmo fibrinolítico intratrombo ça de infarto das alças intestinais.
nos casos iniciais. O tratamento cirúrgico visa restaurar o fluxo sanguíneo
A retossigmoidoscopia tem indicação em casos de sus- mesentérico, quando possível, seguido de ressecção das
peita de colite isquêmica e quase nenhuma utilidade na alças intestinais inviáveis.
oclusão de mesentérica superior, pois nesses casos a isque- Em virtude das incertezas quanto à viabilidade das
mia inicial estará localizada predominantemente no intes- alças intestinais não ressectadas na primeira intervenção,
tino delgado. preconiza-se a realização de uma segunda laparotomia,
O eco-Doppler é muito útil para detecção de estenoses também chamada second /ook, em 24 a 48h após a inicial.
nos casos de isquemia crônica nos quais os pacientes estão O second look às vezes pode ser feito por videolaparosco-
emagrecidos, podendo-se fazer um bom preparo intestinal pia, que é menos invasiva .
e se eliminar artefatos como gases intestinais. Contudo,
nos casos agudos com dor abdominal significativa e disten - CONSIDERAÇÕES FINAIS
são gasosa, o exame enfrenta sérias dificuldades técnicas,
tornando-se de pouca utilidade prática para o diagnóstico. A isquemia mesentérica aguda, com seus diversos fatores
A videolaparoscopia, quando disponível, pode trazer etiológicos, é quadro clínico desafiador, levando frequen-
valiosos subsídios diagnósticos. temente a diagnóstico e tratamento tardios.
44 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Contudo, a verdadeira chance de sobrevida do pacien- 7. Mansour MA. Management of acute mesenteric ischaemia.
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malf armações Uasculares
Alguns Aspectos Práticos
Renata Ruas • Diogo Franco

INTRODUÇÃO idade. São únicos em 80% dos casos e múltiplos em 20%.


A cabeça e o pescoço são os principais locais acometidos
Os vasos sanguíneos têm origem no mesênquima e são em cerca de 60% dos casos, e a predominância no sexo
constituídos essencialmente de tecido conjuntivo. feminino é de 3: 1.4 Têm maior incidência nos casos de pre-
Anomalias em sua formação levam ao desenvolvimento maturos (20%), etnia caucasiana, idade materna elevada e
de numerosas malformações, sendo a maioria considera- múltiplas gestações. 5
da de natureza benigna; porém, algumas trazem importan-
Os hemangiomas não estão normalmente presentes
tes deformidades e alterações funcionais e até psíquicas. 1
ao nascimento, surgindo durante o primeiro mês de
A nomenclatura é geralmente confusa, porém destaca-
vida. 6
remos a classificação de Mulliken e Glowacki (1982).2 que
se baseia em características clínicas e histológicas e divide
Cerca de 80% a 90% dos hemangiomas se resolvem
as anomalias vasculares em dois grupos: hemangiomas e
sem sequelas. Contudo, algumas localizações trazem ris-
malformações vasculares.
co. São chamados hemangiomas alarmantes, que podem
Os hemangiomas se diferenciam das malformações
comprometer funções vitais e trazer risco à vida. As compli-
vasculares propriamente ditas. Estas compõem-se de ecta-
cações incluem ulceração, sangramento, obstrução (p. ex.,
sias vasculares, enquanto os hemangiomas são decorren-
de via respiratória), infecção, insuficiência cardíaca conges-
tes de proliferação anormal de células endoteliais .3
tiva, além de deformidades esqueléticas e estéticas. O risco
Os principais tipos de anomalias vasculares encontra-
de complicações é maior na fase proliferativa e pode surgir
das são os hemangiomas (associados ou não a síndromes
inesperadamente. 7
hemangiomatosas), as malformações arteriovenosas e os
linfangiomas.
Classificação clínica
HEMANGIOMAS A classificação clínica divide os hemangiomas nos tipos
plano e tu moral:
Os hemangiomas são os tumores ma is comuns da infâ ncia, • Hemangioma plano: é causado por aumento de va-
e aparecem em 10% a 12% das crianças com 1 ano de sos sanguíneos na derme. São lesões maduras com cé-
46 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

lulas normais. Está presente desde o nascimento; não de mastócitos e proliferação celular. Em seguida, as lesões
regride, mas não mostra sinais de evolução, apenas seguem uma fase de involução espontânea, caracterizada
acompanha na mesma proporção o crescimento por infiltração fibrosa e de gordura, redução da celularida-
normal da criança. 1 Pode ser constituído pelo subtipo de e normalização da contagem de mastócitos.
superficial, quando apresenta cor salmão, e vinhoso, Em crianças de 5 anos de idade, 50% das lesões sofrem
quando é predominante o componente profundo . completa involução, e aos 7 anos a involução atinge 70%
• Hemangioma tumoral : é causado por crescimento das lesões. As demais continuam a mostrar melhora até os
de um broto angiogênico . Apresenta tendência ao 1O a 12 anos de idade. 3
crescimento circular nos hemangiomas tumorais cha-
mados fragiformes e ao crescimento de vários brotos
Diagnóstico
no subtipo tuberoso .
• Hemangioma tumoral fragiforme : tendência de O diagnóstico é normalmente clínico. Os exames com-
crescimento circular a partir de um broto angiogê- plementares mais usados são a ultrassonografia (US) e a
nico. ressonância magnética (RM), que caracterizam a lesão e
• Hemangioma tumoral tuberoso : surge a partir de determinam sua extensão anatômica e o envolvimento de
vários brotos angiogênicos, que confluem forman- estruturas adjacentes.
do tumores cor de vinho. A US pode ser de grande valia para o diagnóstico de
lesões atípicas, quando parte ou toda a lesão se infiltra
O hemangioma tumora\ do tipo fragiforme apresen- profundamente no tecido mole ou a pele acima é normal.
ta-se arredondado, normalmente com dimensões inferio- A arteriografia nos hemangiomas de lactentes não se
res a Sem, e pode evidenciar angiomatose múltipla (ter justifica para o diagnóstico nem para o tratamento. Quan-
componente visceral) . do realizada, mostra opacidade pseudotumoral, man-
O hemangioma tumoral do tipo tuberoso tem limites cha capilar retendo o contraste (como uma esponja) e as
irregulares, pode acometer grandes extensões cutâneas, artérias apresentam-se dilatadas, sem que haja drenagem
levando a graves deformidades, e normalmente apresenta venosa precoce. 1
coloração violácea.
O hemangioma tumoral cavernoso é um subtipo do
Tratamento
tumoral, constituído por vasos sanguíneos ectásicos mal-
formados. Nesse tipo de hemangiona não há proliferação O tratamento para essas lesões ainda é muito discutido
pós-natal . Está sempre presente ao nascimento. Se apre- na literatura. 9 · 12 Há autores que advogam o tratamento
sentar fístula arteriovenosa em sua composição, pode ter expectante como essencial para a maioria das lesões fra-
rápida progressão. Apresenta crescimento por progressiva giformes e tuberosas, por causa de sua característica invo-
ectasia de vasos e, diferentemente dos hemangiomas tu- lucional, indicando tratamento precoce apenas para lesões
morais, não involui. 4 maciças deformantes e com ulcerações infectadas ou he-
Os hemangiomas tumorais dos tipos fragiforme e tu- morrágicas.
beroso geralmente apresentam involução espontânea, en- O tratamento conservador é fortemente recomendado
8 em lesões pequenas não deformantes e sem complicações.
quanto o subtipo cavernoso não involui.
A injeção de agentes esclerosantes é considerada por
alguns autores para reduzir a fase proliferativa ou induzir a
Etiologia
fase involucionaln
A etiologia dos hemangiomas ainda é muito discutida . As Opções de tratamento são corticosteroides como
teorias atuais sugerem que sua origem seria o crescimen- prednisona por via oral 5 ou intralesional, 14 mas com efei-
to anormal de vasos por estímulo hormonal . Sua origem tos colaterais não negligenciáveis como alterações do tra-
como tumor de neogênese ou retorno de angioblastos to gastrintestinal (TGJ) e aparecimento de características
embriológicos adormecidos ainda se mantém controversa. 7 cushingoides (que lembram a doença de Cushing) . O in-
A fisiopatologia, que leva a proliferação celular e invo- terferon alfa é usado em casos refratários aos corticoste-
lução, também é pouco compreendida. roides, mas pode causar diplegia espástica (marcha com
Nos tipos tumorais fragiforme e tuberoso há inicial- o tornozelo em flexão plantar, flexão excessiva do joelho e
mente uma fase proliferativa, que dura cerca de 18 me- aumento da adução e rotação interna do quadril) perma-
ses, com presença de hipercelularidade e renovação endo- nente. Como alternativa a esse medicamento temos o uso
telial aumentada (turnover), acompanhada de infiltração da vincristina .
MALFORMAÇÕES VASCULARES - ALGUNS ASPECTOS PRÁTICOS 47

Em hemangiomas que apresentam sangramento, uma São anormalidades incomuns que apresentam compor-
alternativa é o imiquimode 15 (quimioterápico de uso tópico). tamento inesperado, o que justifica a dificuldade na previ-
O propranolo/ pode estimular a regressão de heman- são do prognóstico. 21
giomas em crescimento por cau sar vasoconstrição sem Em 50% dos casos estão localizadas na região da cabe-
efeitos colaterais importantes. 16 ça e do pescoço .
O laser também é usado no tratamento de hemangio-
mas. 17·18 Embora seja seguro e efetivo para lesões do tipo Os sinais físicos na vigência de fístu la arteriovenosa
vinho do Porto, seu uso para hemangiomas ainda é con- são estritamente ligados à localização e ao tamanho da
troverso. Lesões superficiais e involutivas e hemangiomas lesão.
ulcerativos parecem melhorar, enquanto em lesões com
componentes mais profundos é pequeno o benefício .19 O As fístulas e as ma/formações arteriovenosas podem

tratamento com laser de argônio penetra mais profunda- manifestar-se como falsos angiomas planos, pulsáteis e

mente, mas causa maior cicatriz, enquanto o laser de luz quentes, ou como deformidades cutâneas evolutivas, apre-
pulsada tem efeito mais superficia/. 3 sentar sopros, frêmitos, hemorragias e ulcerações.
A fotocoagulação ou fototermólise também pode ser O surgimento de dor, prurido ou aumento de volume
usada para promover involução de grandes hemangiomas indica complicações da lesão, como trombose, ulceração
de cabeça e pescoço, 20 principalmente em cicatrizes resi - ou hemorragia .
duais, bem como telengiectasias e eritema pós-inflamató- A gestação constitui risco ao crescimento das lesões de
rio . É uma alternativa à cirurgia e outros procedimentos surgimento tardio .
mais invasivos. 19 O tratamento pode ser beneficiado quan-
do multidisciplinar. 13
Etiologia
Outra opção de tratamento dos hemangiomas é a em-
bolização arterial, que pode causar isquemia significativa e A fisiopatologia dessas lesões ainda é motivo de estudo na
necrose no interior do tecido, tra zendo involução. As indi- literatura.
cações seriam: As ma/formações arteriovenosas constituem erros no
• Lesões hipervascu/arizadas, principalmente em crianças desenvolvimento vascular entre a quarta e a sexta semana
de pouca idade, nas quais o volume sanguíneo total é de vida . Acredita -se que seu aumento volumétrico seja de-
pequeno. vido ao aumento de fluxo sanguíneo e não à proliferação
• Lesões com risco de morte, nas quais o tratamento com vascular. Os vasos colaterais são importantes na patogêne-
medicamentos não tenha obtido sucesso. se. O recrutamento de vasos colaterais normais pela comu-
• Quando é necessária uma redução drástica de volu- nicação de baixa resistência das malformações arterioveno-
me, como, por exemplo, em casos com in suficiência sas causa aumento do tamanho da lesão.
cardíaca .

A embolização de pelo menos 70% do fluxo arterial é ne-


Diagnóstico
cessária para uma resposta clínica significativa. O efeito cola- Podem ser usados estudos não invasivos para a carac-
teral mais comum é dor loca/, podendo ocorrer necrose cutâ - terização da lesão e o acometimento de partes moles .
nea e embolização acidental de órgãos e tecidos não alvos. Entre estes, a US, a tomografia computadorizada (TC)
A cirurgia está indicada em hemangiomas cavernosos, e a RM têm bons resultados . Porém, o exame que me-
pois não involuem. Também está indicada em hemangio- lhor define a malformação é a angiografia (Figura 6.1),
mas planos, fragiformes e tuberosos quando apresentam e normalmente só é dispensável em lesões pequenas e
complicações como obstrução do campo visual, sangra- superficia is.
mento, infecção ou ulceração .

Tratamento
MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS
As indicações absolutas para o tratamento da malforma-
As malformações arteriovenosas são comunicações vas- ção incluem :
culares anormais entre artérias e veias que ocorrem sem • Insuficiência cardíaca .
a inter-relação com o leito capilar. Podem estar presen- • Deformidade com comprometimento estético.
tes desde o nascimento ou ser assintomáticas até a idade • Hemorragia .
adulta . • Ulceração.
48 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS
------ ----- --------

B m
Figura 6.1 (A a D) Malformação na planta do pé esquerdo. Observar os nidus arteriovenosos (setas) com o precoce enchi-
mento venoso

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto

O tratamento da malformação arteriovenosa vai de- e reconstrução . Esses casos podem ser embolizados previa-
pender muito do seu tamanho e da sua localização. mente à cirurgia .
Várias modalidades terapêuticas são usadas: irradia- O tratamento cirúrgico consiste, quando possível, em
ção, cirurgia e técnicas de embolização . ressecção completa da lesão. A ligadura isolada dos vasos
A cirurgia pode ser indicada nos estágios iniciais para nutridores deve ser evitada porque facilita o aparecimento
evitar a progressão de lesões em locais de fáceis ressecção de circulação colateral, o restabelecimento do fluxo para
MALFORMAÇÕES VASCULARES - ALGUNS ASPECTOS PRÁTICOS 49
---------

a lesão e o reaparecimento da malformação arteriovenosa classificação do linfangioma, como foi descrito anterior-
que não tenha sido completamente excisada . mente).24
Durante a cirurgia, as margens cirúrgicas podem ser
analisadas pelo padrão de sangramento dos tecidos ad-
Diagnóstico
jacentes e com o uso de Doppler peroperatório (embora
ambos sejam métodos que dependem do observador) .18 O diagnóstico pode ser confirmado por exame clínico e
As técnicas endovasculares de embolização mostram-se complementado por exame de imagem (US, TC e RM) no
muito úteis, desde que consigam obstruir os nidus de co- caso de lesões mais extensas.
municação arteriovenosos . O diagnóstico diferencial de linfangioma cístico deve
ser feito com teratoma, mielomeningocele, encefalocele,
edema de nuca e cistos placentários .
LINFANGIOMAS
----------------------
Linfangiomas são alterações congênitas dos vasos linfáticos Tratamento
e constituem cerca de 5% a 6% de todas as lesões benig-
O tratamento do linfangioma depende de sua apresenta-
nas da infância e adolescência. 22
ção clínica, do grau da lesão, da localização anatômica e
São tumores benignos, cujas características histológi-
das complicações apresentadas .
cas podem variar desde linfangiomas simples e capilares a
Em lesões com risco de obstrução da via respiratória
linfangiomas cavernosos e formações císticas, segundo as
a cirurgia é indicada precocemente. No caso de lesões
dimensões das cavidades endolinfáticas.
que envolvam estruturas nobres ou de qualquer localiza-
Aproximadamente 75% dessas lesões encontram-se na ção cujo risco de sequelas ou complicações cirúrgicas seja
cabeça e no pescoço . superior ao benefício, normalmente o acompanhamento
clínico é o tratamento de escolha.
As lesões estão presentes ao nascimento em 50% dos
A cirurgia pode trazer complicações como lesões ner-
casos e, em 95% deles, apresentam-se até o segundo
vosas, alterações de drenagem linfática, ressecção incom-
ano de vida.
pleta com recorrência, infecção com linfangite e formação

A classificação mais usada divide as lesões, de acordo de cicatriz não estética.

com o tamanho dos cistos, em macrocísticas ou microcís- Recentemente, o uso de agentes esclerosantes, como

ticas . Tradicionalmente, lesões com menos de 1cm de diâ- bleomicina e OK-432, tem sido adotado como alternativa à
cirurgia e representa uma opção favorável à excisão cirúr-
metro são consideradas microcísticas, e maiores que esse
gica, apresentando número reduzido de complicações .25
tamanho, macrocísticas. Lesões com ambos os diâmetros
também podem ocorrer, sendo chamadas mistas.
Embora benignos, os linfangiomas podem causar com-
CONSIDERAÇÕES FINAIS
plicações graves pelo tamanho e/ou pela localização.
Normalmente apresentam crescimento difuso e encon- As malformações vasculares apresentam-se de formas e
tram-se entremeados por estruturas vasculonervosas, tor- gravidades variadas . Podem manifestar-se nas mais diver-
nando difícil o tratamento cirúrgico. 23 sas fases do desenvolvimento do indivíduo, mas sua maior
As complicações possíveis são infecção, edema com incidência se dá ao nascimento e na infância, podendo
obstrução de via respiratória e/ou disfagia. ocasionar grande desconforto físico e emocional no seu
portador e angústia nos familiares . Assim, o diagnóstico
correto e a orientação terapêutica adequada são itens fun-
Etiologia
damentais no manejo dessas malformações.
O linfangioma é um tumor benigno que cresce a partir do
desenvolvimento incompleto e de obstrução do sistema
linfático. Constitui-se de uma malformação congênita dos REFERÊNCIAS
------ -----
vasos linfáticos que ocorre por causa de uma falha na dre-
1. Franco T. Franco D, Gonçalves LFF. Princípios de cirurgia plás-
nagem do saco linfático primordial.
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Em razão do desenvolvimento anormal dos vasos linfá-
2. Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular mal-
ticos, o fluxo normal de linfa é impedido, com consequente
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formação de cistos, cujas membranas são revestidas por on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg . 1982;
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50 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

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Oclusão Arterial Aguda

Vasco Lauria

INTRODUÇÃO Qualquer artéria pode ser sede da embolia, mas há pre-


ferência pelas bifurcações, pois ocorre estreitamento do
A oclusão arterial aguda caracteriza-se por parada súbita calibre dos vasos após divisão que favorece a impactação
do fluxo sanguíneo para uma região do corpo humano. do êmbolo .
Pode ser causada por um grupo diversificado de doenças, Determinadas regiões são mais acometidas, como as
e em algumas situações fica difícil realizar o diagnóstico listadas a seguir em ordem decrescente de ocorrência:
etiológico. • Artérias dos membros inferiores.
Ocorre mais comumente em pacientes idosos, e a de- • Artérias dos membros superiores.
mora em fazer o diagnóstico e iniciar o tratamento leva a • Artérias da região cervical.
alterações irreversíveis, inviabilizando a região afetada . • Artérias viscerais .
Como a oclusão arterial aguda ocorre com maior fre- • Aorta abdominal na bifurcação ilíaca.
quência nos membros inferiores, a amputação do membro
acarreta, para o paciente, pior qualidade de vida e, para a Por serem as artérias dos membros inferiores as mais
sociedade, elevado custo ad icional. comumente afetadas, por motivos didáticos os sinais e sin-
tomas, tanto da embolia quanto da trombose, serão rela-

APRESENTAÇÃO CLÍNICA cionados a essa região.


• Dor: súbita, lancinante, que acomete a parte domem-
Embora a oclusão arterial aguda possa ser resultante de bro que ficou sem irrigação.
embolia, trombose, traumatismo ou dissecção arterial agu - • Palidez: a parte do membro inferior acometido adqui-
da, apenas as duas primeiras serão abordadas neste capítu - re uma palidez cadavérica .
lo: embolia e trombose arterial aguda .1 • Frialdade: o membro fica frio .
• Parestesia/anestesia/paralisia: são sinais importan-
tes para o diagnóstico da viabilidade do membro. O
Embolia arterial
doente perde inicialmente a percepção ao toque leve,
Caracteriza-se por parada aguda do fluxo sanguíneo para mas não a pressão, dor ou temperatura , porque as
uma parte do corpo que antes era irrigada normalmente. grandes fibras nervosas são menos sensíveis a hipoxia.
52 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

A presença de paralisia com incapacidade de dorsofle- forto significativo ao paciente, acometendo a parte do
xão do pé é sinal de isquemia avançada. membro que ficou sem irrigação .
• Ausência de pulsos: distais ao local da oclusão. • Palidez: por ser caso de doença crônica agudizada, a
palidez está presente, mas não é tão exuberante como
Quando o paciente procura socorro com esse quadro nos casos de embolia .
clínico, deve-se pensar em oclusão arterial aguda por em- • Frialdade: o membro fica frio.
bolia e iniciar imediatamente o tratamento, pois qualquer • Parestesia/anestesia/paralisia : o quadro clínico pode
demora pode ser fatal para a região comprometida. ser semelhante ao descrito para embolia, mas, por se
As primeiras 8h constituem o tempo ótimo para se fa- tratar de paciente com doença crônica agudizada, cos-
zer a revascularização. Após 12h os resultados não são tão tuma ser menos intenso.
bons, mas, se não houver endurecimento da musculatura • Ausência de pulso: distais ao local da trombose.
e/ou impotência funcional, deve-se tentar a revasculariza-
ção com qualquer tempo de oclusão . Quando o paciente procura socorro com esse quadro
clínico, deve-se pensar em oclusão arterial crônica agudi-
zada . É obrigatório, por ocasião da anamnese, pesquisar
Trombose arterial
claudicação intermitente prévia e se o paciente tem algum
Caracteriza-se por uma parada aguda do fluxo arterial em estudo das artérias de membros inferiores por qualquer
uma artéria previamente doente; portanto, o paciente já método auxiliar diagnóstico: eco-Doppler, arteriografia etc .
apresenta algum tipo de circulação colateral desenvolvida Nesses casos, o tratamento do quadro agudo restaura
(Figura 7 .1). o quadro arterial ao nível da doença arterial preexistente .
Os principais sinais e sintomas são: Quando possível, o tratamento da patologia arterial previa-
• Dor: súbita, não tão aguda quanto a da embolia, pois mente existente, que desencadeou o quadro agudo, deve
o paciente já apresentava algum tipo de claudicação ser também realizado .
intermitente anterior e, consequentemente, alguma Os padrões recomendados pela Sociedade de Cirur-
circulação colateral já estava presente antes do estabe- gia Vascular e pela Sociedade Internacional de Cirurgia
lecimento da trombose. Essa dor pode causar descon- Cardiovascular, para classificação das categorias clínicas
da isquemia arterial aguda (categorias de Rutherford), são
apresentados na Tabela 7 .1.
A embolia e a trombose arterial aguda podem causar
sintomas semelhantes, mas existem algumas diferenças bem
marcantes entre os dois quadros que descreveremos a seguir:
• Sintomas: na embolia são agudos e na trombose po-
dem ser agudos ou graduais.
• Dor: na embolia é súbita e intensa e na trombose tem
intensidade moderada .
• Claudicação intermitente prévia : ausente na embo-
lia e presente na trombose.
• Doença cardíaca : frequente na embolia e ocasional
na trombose.
• Pulsos arteriais no membro contralateral: geral-
mente presentes na embolia e diminuídos ou ausentes
na trombose.

ETIOLOGIA

Embolia arterial
O coração é a fonte emboligênica em 90% dos casos, prin-
Figura 7.1 Oclusão de poplítea supra-articular e presença cipalmente se o paciente apresenta fibrilação auricular e/
de abundante circulação colateral . Observar trombo visível ou trombo mural pós-infarto (Figura 7 .2) . Vegetações val-
no segmento proximal (seta) vulares ou mixoma atrial podem ser outras causas cardio-
Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto . gênicas de êmbolos.
OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA 53

Tabela 7.1 Categorias clínicas da isquemia arterial agu-


da (categorias de Rutherford)

• Classe viável: sem risco iminente de perda do membro


Enchimento capilar: normal
• Empastamento muscular: ausente
• Perda da sensibilidade: ausente
• Doppler arterial: audível, com pressão > 30mmHg
Doppler venoso: audível
• Classe com risco iminente de perda do membro:
2A - Risco mediato: recuperável quando tratado
imediatamente
- enchimento capilar: normal para lento
- empastamento muscular: ausente
perda da sensibilidade: ausente ou somente
dos pododáctilos
- Doppler arterial: mu itas vezes inaudível
Doppler venoso: audível
• 28 - Risco imediato: recuperável quando revascula-
rizado imediatamente
- enchimento capilar: lento
Figura 7.2 Embolia femoral esquerda . Observar que a ar-
- empastamento muscular: discreto
téria opacificada é isenta de patologia parietal e não há
perda da sensibilidade: presente e associada a circulação colateral significativa
dor
Fonte : arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.
- Doppler arterial: frequentemente inaudível
- Doppler venoso: audível
• Classe irreversível: perda tecidual, amputação
• Enchimento capilar: ausente
• Empastamento muscular: maciço
• Perda da sensibilidade: total, anestesia
• Doppler arterial: inaudível
• Doppler venoso: inaudível

Uma causa menos frequente são os aneurismas, prin -


cipalmente os da artéria poplítea. As placas arteriais ulce-
radas também podem ser fontes emboligênicas . Nesses
casos, os êmbolos são menores e vã o alojar-se em artérias
de fino calibre (placa ulcerada de carótida provocando aci-
dente vascular encefálico [AVE] isquêmico, microembolias
digitais) (Figuras 7.3 e 7.4).
Em um pequeno percentual de casos onde não se con-
segue diagnosticar a origem do êmbolo .

Trombose arterial
Tem como causa mais frequente a doença degenerativa
arterioesclerótica que vai provocar estenose progressiva
da luz arterial, culminando em obstrução desta (Figura Figura 7.3 Microembolia para o hálux e a planta do pé
7.5). Fonte : arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .
54 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

A trombose aguda de um enxerto implantado pode


ocorrer como complicação de cirurgia ou, mais tardiamente,
como parte da evolução degenerativa . Hiperplasia da íntima
arterial também pode ser causa de trombose do enxerto .
No tratamento endovascular da doença arterial, hiper-
plasia da íntima é a causa mais frequente de trombose,
principalmente nos primeiros seis meses de pós-operatório.
Trombofilia e as causas iatrogênicas também podem
levar a trombose arterial.

DIAGNÓSTICO

• Anamnese e exame clínico: tanto na embolia quan-


to na trombose o diagnóstico de oclusão arterial aguda
Figura 7 .4 Microembolia para pododáctilos e a planta do pé
é feito, em quase todos os casos, com base na anam-
Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto. nese e no exame clínico cuidadoso. Em caso de em-
bolia, a demora em iniciar o tratamento ao esperar o
resultado de outro método auxiliar diagnóstico pode
ser catastrófica .
• Métodos auxiliares: Doppler arterial e venoso, dú-
plex-scan (eco-Doppler), arteriografia, angiotomogra-
fia helicoidal e angiorressonância magnética podem
ser utilizados para o estudo não só do local da oclusão,
mas também de toda a árvore arterial. Isso se aplica
principalmente a casos de trombose, nas quais o trata-
mento deve corrigir a doença preexistente e não só o
local da lesão agudizada .
• Exames laboratoriais: não existem dados específicos
para o diagnóstico de isquemia aguda . As alterações
encontradas servem para determinar o grau de isque-
mia e necrose da musculatura . A elevação da creati-
nofosfocinase (CPK) é tão importante que seu nível foi
considerado determinante no prognóstico de recupera-
ção do membro isqu êmico revascularizado . A acidose
metabólica ocorre em qualquer situação de isquemia
grave e extensa, e o sequestro de líquidos pode acar-
retar hemoconcentração, com elevação da ureia e da
creatinina.
Figura 7.5 Observar o hematoma intraplaca (seta) provo-
cando súbito estreitamento da luz, podendo evoluir para
CONDUTA
oclusão desta

Fonte : arquivo do Dr. Abdo Farret Neto. O tratamento da oclusão arterial aguda deve ser iniciado
de imediato, tão logo seja feito o diagnóstico.

A doença aneurismática também pode causar trom-


Abordagem inicial
bose aguda da artéria, sendo rara na artéria aorta e mais
frequente na artéria poplítea . Após a coleta dos exames laboratoriais, inicia-se hepa-
Existem duas outras patologia s da artéria popl ítea que rinização sistêmica, à dosagem de 80Ul/kg, em bolus,
também podem levar a trombo se: o aprisionamento, ou seguida de infusão continua (18Ul/ kg/h) para manter o
entrapment, da artéria e a doença cística adventicial. tempo parcial de tromboplastina ativado (TTPA) em duas
OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA 55

a três vezes o valor basal (75 a 90s). Caso o paciente Uso de fibrinolíticos
apresente fibrilação auricular, a anticoagulação deve ser
Não é o tratamento de escolha, por apresentarem várias
mantida no pós-operatório, para evitar recorrência da
contraindicações (absolutas e relativas) para seu uso. Esse
embolia .
procedimento poderá ser considerado em pacientes com
A extremidade deve ser mantida em declive e aquecida
isquemia discreta (principalmente em casos de trombose)
com algodão ortopédico e atadura de crepom frouxamen-
ou naqueles com isquemia grave que não apresentem leito
te aplicada.
distal para o tratamento de revascularização .
Jamais se deve aplicar calor ou frio no membro afe-
tado por isquemia!
Tratamento cirúrgico
A analgesia deve ser proporcional à intensidade da dor, • Embolia : a técnica consiste em remoção do êmbolo
que é mais acentuada nos quadros de embolia. e dos trombos secundários com o uso de cateter de
É importante iniciar hidratação venosa para manter Fogarty. A abordagem da artéria se faz sobre a última
o débito urinário e diminuir a viscosidade sanguínea, bifurcação a manter pulso . Para os membros inferiores
melhorando as propriedades hemorreológicas. Nos ca- as artérias preferidas são as femorais e a poplítea in-
sos de mioglobinúria, a diurese deve ser forçada com fra-articular (Figura 7 .6) .
manitol e a urina alcalinizada com o uso de bicarbonato • Trombose : utiliza -se a mesma técnica . Como nesses
de sódio, para impedir depósito de mioglobina nos tú- casos o paciente apresenta doença arterial prévia,
bu/os renais. faz-se arteriografia peroperatória para determinação

Figura 7 .6 {A a C) Embolectomia femoral esquerda. Ob-


servar o êmbolo sendo exteriorizado por arteriotomia (seta
em A) . Arteriorrafia da femoral comum antes da bifurcação
(seta em B). Êmbolo em (C) com extensão para a femoral
profunda e superficial (setas)

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.


56 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

dos locais de estenose que deverão ser corrigidos CONSIDERAÇÕES FINAIS


no mesmo tempo cirúrgico, por via endovascular ou
convencional. Pacientes com sinais e sintomas de oclusões arteriais agu-
das fazem parte da rotina de todo serviço de urgência e
emergência . Há ocasiões em que esses pacientes procuram
Síndrome de revascularização os serviços de ortopedia, acreditando tratar-se de dor de
origem ortopédica. Ter consciência de que esta patologia
É mais frequente nos casos de revascularização tardia e de
apresenta um tempo hábil curto para a instituição do tra-
isquemia de grandes massas musculares. Essa síndrome
tamento correto é de importância fundamental para que o
consiste em agravamento do quadro clínico, aumento do
paciente não tenha seu membro amputado nem sua vida
volume do membro causado por intenso edema muscular
perdida.
(síndrome compartimentai), parestesia, paralisia e rigidez
Assim, o êxito do tratamento das isquemias arteriais
muscular. Além disso, o quadro é acompanhado de hi-
agudas depende do correto e precoce diagnóstico, as-
perpotassemia, alterações das enzimas plasmáticas (CPK e
sim como da instituição das medidas terapêuticas iniciais
transaminases), hiper- ou hipocalcemia e acidose metabó-
adequadas.
lica, podendo levar o paciente ao óbito .
Essa síndrome pode ser evitada com revascularização
precoce, indicando-se fasciotomia complementar nas REFERÊNCIA
revascularizações com mais de 12h de evolução ou evi-
1. Bellen BV, Schlaad SW. Obstrução arterial aguda . ln: Brito O
tando-se revascularizar os pacientes com endurecimento
(Org .), Duque A, Merlo 1, Rossi M, Filho VL. Cirurgia vascular,
muscular (rigidez cadavérica), nos quais está indicada a
cirurgia endovascular, angiologia . 2. ed . Rio de Janeiro: Re-
amputação primária . vinter; 2008 . p. 803-25 .
Oclusão Arterial Crônica

Vasco Lauria

INTRODUÇÃO • Claudicação intermitente: é a dor que acomete os


MMll provocada por uma atividade física, geralmente
A doença arterial crônica caracteriza-se por diminuição da a caminhada, que melhora quando a atividade cessa.
luz arterial de forma lenta e progressiva, que pode acome- Inicialmente, essa dor incomoda o paciente mas não o
ter principalmente as artérias coronárias, carótidas, aorta impede de exercer suas atividades normais .
abdominal, artérias ilíacas e artérias dos membros inferio- A dor ocorre porque, com a atividade física, o mús-
res (MMll). culo necessita de oxigênio para trabalhar e, por haver
A aterosclerose é a principal causa de doença arterial uma oclusão na artéria proximal ao local em que está
crônica e, neste capítulo, abordaremos seu acometimento esse músculo, o oxigênio não chega na quantidade
nas artérias dos MMll. necessária. O músculo então reduz a necessidade de
oxigênio, mas produz ácido láctico, que provoca a dor.
Com a parada da atividade física o oxigênio que chega
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
-------- - - - - -- ------ ao músculo, agora em repouso, é suficiente, não ha-
A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) - também vendo produção de ácido láctico e cessando a dor.
referida como doença arterial periférica (DAP) - apresenta • Claudicação intermitente incapacitante: indica
manifestação clínica em adultos, na grande maioria após uma fase mais avançada da doença, pois o paciente
os 70 anos de idade, mais comumente em homens do que não consegue exercer suas atividades normais; a dor
em mulheres. Pode cursar com sintomas que variam desde ocorre a pequenos intervalos, tornando a vida impossí-
suboclusão sintomática, ou assintomática, até a presença vel. A dor cessa com o repouso .
de gangrena nos pododáctilos e nos pés. • Dor em repouso: nessa fase da doença a dor está
• Suboclusão assintomática: após a medida da pres- presente mesmo em repouso, o paciente não conse-
são sistólica tornozelo-braço - índice tornozelo-braço gue permanecer deitado, não dorme (só sentado) e sua
(ITB) - com o uso do Doppler, pode-se fazer uma avalia- vida fica insuportável.
ção da sua incidência em uma população, dividindo-se • Lesão trófica e gangrena: é a forma mais avançada
os pacientes em assintomáticos (ITB >0,90) e sintomá- da doença, na qual existe ulceração ou gangrena, ge-
ticos (ITB < 0,90) . 1 ralmente nos pés, com ou sem infecção associada; se o
58 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

pé não for revascularizado, a doença fatalmente levará Tabela 8.1 Classificação de Fontaine
à amputação do membro afetado (Figuras 8. 1 e 8 .2).
Estágio 1 Assintomático

Segundo Fontaine e Rutherford, podem-se classificar as Estágio lla Claudicação intermitente leve
DAOP utilizando-se como critério o quadro clínico apresen-
Estágio llb1 Claudicação intermitente moderada
tado nas Tabelas 8 . 1 e 8 .2 .2
Estágio llb2 Claudicação intermitente grave

Estágio Ili Dor em repouso

Estágio IV Ulceração ou gangrena

Fonte: adaptada de Maffei et ai., 2002 .2

Tabela 8.2 Classificação de Rutherford

Grau O Categoria O: assintomático

Grau 1 Categoria 1: claudicação intermitente leve


Categoria 2: claudicação intermitente mo-
derada
Categoria 3: claudicação intermitente gra-
ve

Figura 8.1 Lesões tróficas em pododáctilos. Observar a Grau li Categoria 4: dor em repouso
ausência de pelos
Grau Ili Categoria 5: perda tecidual pequena
Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto. Categoria 6: perda tecidual grave

Fonte: adaptada de Maffei et ai., 2002 .2

ETIOLOGIA
-- -- -- -- -----
• Aterosclerose: na grande maioria dos casos, é a causa
da DAOP. 3 O depósito de lipídios, carboidratos, sangue
e produtos do sangue, tecido fibroso e cálcio na cama-
da íntima e média das artérias provoca diminuição da
luz dessas artérias.
Observa-se aumento progressivo da incidência da
doença com a idade, sendo mais frequente em homens
acima de 70 anos. 1
Acomete com maior frequência artérias de grosso e
médio calibres .
• Tromboangiite obliterante: doença inflamatória de
causa desconhecida que acomete pacientes jovens,
normalmente com menos de 40 anos de idade, e atin-
ge preferencialmente as artérias de fino calibre. É uma
panarterite que acomete também as veias e apresen-
ta-se em surtos . O tabagismo tem relação muito próxi-
ma com a doença e sua progressão (Figura 8.3). 3
• Causas menos frequentes de DAOP: 4
Figura 8.2 Gangrena em pododáctilos e no antepé
• Arterite de Takayasu.
Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto. • Síndrome do aprisionamento da artéria poplítea.
OCLUSÃO ARTERIAL CRÔNICA 59

• Distúrbios hematológicos (trombofilia, policitemia DIAGNÓSTICO


vera, trombocitose) .
• Degeneração cística da adventícia . Anamnese e exame físico cuidadosos fazem o diagnóstico
• Displasia fibromuscular. da totalidade das DAOP, mas podem ser utilizados exames
• Fatores de risco importantes para o desenvolvi- não invasivos e invasivos para confirmação do diagnóstico
mento de DAOP: e, principalmente, para se fazer uma localização anatômica
• Idade avançada. precisa dos locais das lesões na árvore arterial, ca so se pre-
• Sexo masculino . tenda operar o paciente.
• Tabagismo.
• Diabetes melito (DM) .
• Hipertensão arterial sistêmica (HAS). Pontos importantes a serem
• Dislipidemias. pesquisados na história clínica
• Hiper-homocisteinemias.
• Claudicação intermitente: se a claudicação é leve,
• Estados de hipercoagulabilidade.
moderada, ou se incapacita o paciente para exercer
• Marcadores inflamatórios.
suas atividades diárias.
• Dor em repouso : se o paciente sente dor mesmo sem
Desses, DM, tabagismo e dislipidemias são os mais
fazer qualquer atividade física, principalmente à noite,
importantes, sendo a DAOP mais agressiva nos diabéti-
cos, com desenvolvimento precoce nas artérias de médio quando está deitado. O paciente não consegue dormir

e fino calibres . Nos pacientes fumantes, a progressão da e não se alimenta direito.


doença causando amputação e a morte é frequente, e nos • Alterações tegumentares : pesquisar história de
pacientes com claudicação intermitente que continuam a queda de pelos, alterações nas unhas, aparecimento
fumar a taxa de mortalidade é da ordem de 40% a 50% de úlceras e necroses espontâneas nos dedos e/ou
em 14 anos.5 nos pés .

Figura 8.3 (A e B) Tromboangi ite obliterante. Observar artéria sem sinais de lesôes ate roscleróticas (A) e presença de circulação
co lateral em "saca-rolha" (seta em B)

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.


60 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Exame físico Os diagnósticos invasivos mais utilizados são: arterio-


grafia, angiotomografia helicoidal multicanal e angiorres-
Inicia no momento em que o paciente chega para a con-
sonância magnética:
sulta. Deve-se observar sua marcha, se utiliza muletas ou se
• Arteriografia: ainda hoje é considerada o padrão-ou-
tem alguém auxiliando-o na deambulação .
ro dos métodos auxiliares para diagnóstico de DAOP.
Pesquisam-se temperatura, alteração de fâneros e,
Contudo, quando houver possibilidade de realizar um
principalmente, presença e amplitude dos pulsos. Deve-se
exame confiável com a angiotomografia, esta deve ser
sempre comparar um membro com o outro, e palpar os
solicitada, pois é exame de morbidade e mortalidade
pulsos sempre em uma mesma sequência, do femoral para
muito baixas, deixando-se assim a arteriografia para o
os distais (pedioso e tibial posterior) .
pré- e peroperatório, quando necessária.
• Angiotomografia helicoidal : deve ser o método de
Diagnósticos não invasivos escolha (observando-se o que foi dito no parágrafo an-
terior) para se estudar um paciente com DAOP que vai
Os diagnósticos não invasivos mais utilizados são:
ser tratado cirurgicamente, pois com uma única injeção
• Índice tornozelo-braço (ITB): com o paciente em
de contraste pode-se estudar desde a aorta abdominal,
repouso e em decúbito dorsal são aferidas as pressões
em sua totalidade, até as artérias do pé.
das artérias tibiais posteriores e pediosas dos MMll
• Angiorressonância magnética : utilizada para pa-
com o manguito de pressão colocado nos tornoze-
cientes com alergia ao contraste iodado ou naqueles
los, e o Dopler pulsátil (portátil) no trajeto das artérias que apresentam qualquer grau de insuficiência renal.
no pé. Em seguida, mede-se a pressão dos membros Não é um método muito preciso para estudo das
superiores (MMSS) com o auxílio do Doppler coloca- artérias situadas abaixo da região poplítea .
do sobre a artéria radial no punho correspondente.
Dividem-se os valores encontrados nos MMll pelo
mais alto (devemos lembrar que os MMSS também CONDUTA
-- ------
podem ter manifestações arterioscleróticas e apresen-
Tratamento clínico
tar diferenças de pressão entre um e outro) encon-
trado nos MMSS, obtendo-se um índice de pressão . O tratamento clínico deve ser empregado em todos os pa-
Nas pessoas sem DAOP o índice é igual ou superior cientes virgens de tratamento que não apresentem dor em
a 1, ou 100% da pressão esperada. Índice pressóri- repouso nem lesão trófica .
co tornozelo-braço abaixo de 0,90 ou 90% significa Esses pacientes devem ser tratados com controle rigo-
estenose hemodinâmica que pode ser assintomática. roso dos fatores de risco para arteriosclerose, principal-
Valor abaixo de 0,8 ou 80% é altamente sugestivo de mente tabagismo, DM, dislipidemia e HAS.
Os pacientes devem ser orientados quanto aos cuida-
doença arterial. Valores entre 0,5 e 0,8 (50% e 80%)
dos com os pés (evitar ferimentos, mantê-los sempre na-
geralmente sugerem oclusão arterial única, e valores
turalmente aquecidos, hidratados e sem micoses interdi-
inferiores a < 0,5 ou 50% sugerem oclusão arterial
gitais) .
multissegmentar grave.
Devem ser orientados a fazer caminhadas (com tênis e
Nos pacientes diabéticos os valores encontrados
meias de algodão, para evitar traumatismo nos pés), como
devem ser avaliados com mais cuidado, pois a doen-
forma de melhorar a circulação colateral. Devem caminhar
ça leva a um endurecimento maior da parede arterial,
pelo menos 2km/dia, aumentando progressivamente até a
podendo ser encontrados valores maiores que os reais .6
meta de Skm/dia . Nos pacientes que claudicam, essas me-
Se o paciente não for candidato a cirurgia, não será
tas devem ser atingidas, não importando quantas vezes o
necessário realizar nenhum exame complementar. paciente pare .
Orienta-se tratamento clínico, sendo o paciente acom- Prescreve-se cilostazol, à dosagem de 50 ou 1OOmg,
panhado a intervalos trimestrais. duas vezes ao dia. Este fármaco traz melhora da claudica-
• Dúplex-scan (eco-Doppler) : é o mapeamento das ar- ção e deve ser tomado em jejum, para melhor absorção.
térias com auxílio do ultrassom + Doppler, sendo o Alguns pacientes referem cefaleia importante. Nesses ca-
primeiro método auxiliar de diagnóstico que deve ser sos, deve-se diminuir a dose por alguns dias e, se possível,
solicitado quando se pensa em operar o paciente. Esse manter o paciente com uma dose de 50mg duas vezes ao
exame, embora seja "dependente do operador", pode dia . Deve-se atentar para possíveis contraindicações ao seu
dar uma avaliação bem precisa dos locais e das exten- emprego como, por exemplo, insuficiência cardíaca con-
sões das lesões. gestiva (ICC) descompensada .
OCLUSÃO ARTERIAL CRÔNICA 61

Tratamento cirúrgico do os mais comuns o Dacron® e o politetrafluoroetileno


expandido (PTFE) .
O tratamento cirúrgico está indicado para pacientes com
claudicação intermitente incapacitante que não melhoraram
com pelo menos três meses de tratamento clínico rigoroso, Cirurgias possíveis pelo método
para pacientes com dor em repouso, e os com lesão trófica. endovascular
A escolha do tipo de tratamento cirúrgico deve levar
• Angioplastias arteriais realizadas com balão (Figura
em conta as comorbidades do paciente, bem como as ex-
8.4).
tensões das lesões e os seguimentos arteriais comprome-
• Recanalizações arteriais (Figura 8.5) .
tidos.
• Implante de stents .
Outro fator importante é a presença de lesão trófica,
• Fibrinólises intra-arteriais (Figura 8.6) .
pois nesses casos é fundamental o fluxo pulsátil na altura
• Trombectomias.
da lesão para permitir sua cicatrização. Finalmente, deve-se
• Combinações desses métodos citados .
considerar a experiência do profissional que vai tratar o
paciente, juntamente com o método de tratamento a ser
Quando existem apenas estenoses pequenas, sem cal-
escolhido por ele.
cificações, nas artérias de fino calibre, as angioplastias com
A revascularização de um membro isquêmico pode ser
balão são, na grande maioria das vezes, suficientes. Nas
feita tanto pelo método convencional como pelo método
lesões extensas, ou com calcificação, é necessário o uso de
endovascular.
stent complementar.

Cirurgias possíveis pelo método


CONSIDERAÇÕES FINAIS
convencional
• Endarterectomia : retirada das camadas íntima e mé- É importante observar que por maior que seja a lesão
dia das artérias com a finalidade de restaurar o fluxo isquêmica tegumentar apresentada pelo paciente, ela
arterial . quase sempre iniciou com dor em repouso, pequeno feri-
• By-pass : a obstrução é "pulada" com o auxílio de en- mento, infecção ou ulceração (lesões tróficas), sendo este
xertos do próprio paciente (suas veias), ou com o auxí- o momento ideal para o tratamento com sua revasculari-
lio de próteses produzidas com material sintético, sen- zação .

Figura 8.4 (A a C} Angioplastia em tibial posterior no tornozelo. Pré- (A), trans- (B) e pós- (C)

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.


62 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Figura 8.5 (A a D) Recanalização de oclusão de segmento femoropop líteo . Pré- (A), trans- (B), stent autoexpansível (setas) em
(C) e controle (D) . Observar a diminuição da circu lação colateral (A) e (D)

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

Final

}
/ B._____
Figura 8.6 (A a D) Fibrinólise de enxerto de PTFE trombosado. Pré- (A). trans- (B) e controle (C e D), observando-se trombo
residual (seta em D)

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

Embora os avanços nos métodos diagnósticos e te- O verdadeiro desafio para o médico será manter o seu
rapêuticos permitam terapêuticas cada vez mais dista is e paciente afastado destas indicações, fornecendo orienta-
arrojadas, é importante lembrar que mesmo os tratamen- ções corretas dos cuidados simples que o paciente deverá
tos "minimamente invasivos" estarão indicados somente tomar consigo mesmo. Caberá ao médico controlar clinica-
nos casos de lesões tróficas, dor em repouso ou claudi- mente os fatores de risco e detectar precocemente os sinais
cação limitante sem melhora clínica após três meses de de descompensação de uma isquemia crônica que estava
tratamento . sob controle .
OCLUSÃO ARTERIAL CRÔNICA 63

REFERÊNCIAS 4. Ristow A, Massiere BV, Cury JM. Pedron C, Gress MHT. Oclu-
sões arteriais crônicas infrainguinais - tratamento cirúrgico .
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Pé Diabético: uma Abordagem
multidisciplinar*
Koen R. De Loose · Marc Bosiers

INTRODUÇÃO sempenham papel fundamental no caminho para ulcera-


- - - - - - - - ------ --- --- - ção do pé diabético. 3
Em todo o mundo, mais de 250 milhões de pessoas sofrem A incidência global de polineuropatia crônica sensiti-
de diabetes melito (DM) e estima-se para 2025 um total de vo-motora distal é de 30% . Distúrbio sensorial é a principal
380 milhões de pacientes. 1 Como consequência, o impacto característica apresentada, assumindo uma variedade de
da doença do pé diabético decorrente de neuropatia e formas, desde perda subclínica da sensibilidade térmica,
doença arterial oclusiva com infecções concomitantes, perda da sensação de vibração e propriocepção, até per-
também está em ascensão . Embora a etiologia da ulcera- cepção desordenada do calor, formigamento ou dor inten-
ção e da dificuldade de cicatrização no pé diabético seja sa o suficiente para perturbar a locomoção e o sono. A
multifatorial, o fator mais importante para o surgimento neuropatia sensorial periférica leva a falta da sensibilidade
de úlcera é a neuropatia, ao passo que a circulação ina- protetora. Portanto, o pé fica vulnerável a ferimentos leves
dequada é muitas vezes o fator responsável pela falta de que passam despercebidos, causados por excesso de pres-
cicatrização. A incidência anual de úlceras nos pés de dia- são, por lesão mecânica ou por lesão térmica.
béticos é da ordem de 2% a 5%. Aproximadamente 15% Concomitantemente, a neuropatia motora periférica
a 25% dos diabéticos irão desenvolver uma úlcera no pé
altera a biomecânica e a anatomia do pé, devido à instabili-
durante a sua vida e em 5% a 8% deles serão necessárias
dade postural e à coordenação alterada causadas pela falta
amputações maiores no prazo de um ano .2
de retroalimentação proprioceptiva dos membros inferio-
No mundo, anualmente, são realizadas mais de um
res. As primeiras evidências de neuropatia motora podem
milhão de amputações em diabéticos; contudo, mais de
ser constatadas por fraqueza na extensão e no alongamen -
metade delas poderia ser evitada .
to do hálux. Posteriormente, pode haver perda de reflexos
do tendão do tornozelo . A atrofia e fraqueza dos músculos
ETIOLOGIA intrínsecos do pé levam o dedo em garra (ou martelo) e
hálux valgo, decorrentes da ação desequilibrada dos mús-
A neuropatia induzida pela hiperglicemia e a aterosclerose
culos flexores longos e tendões extensores. O processo de
acelerada no diabetes dos tipos 1 (DM-1) e 2 (DM-2) de-
glicosilação do colágeno cria também cápsulas articulares
*Capítulo traduzido pelo Prof. Dr. Abdo Farret Neto . mais espessas do que o comum. Deformidades do pé, mo-
66 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

bilidade articular limitada e carga alterada do pé são as


consequências óbvias desses desarranjos. Proeminências
ósseas, dedos em garra ou martelo, arco do pé alto e ar-
ticula ções metatarsofalangianas subluxadas são exemplos
típicos de deformidades observadas em pacientes diabéti-
cos. A mobilidade limitada do tornozelo e do primeiro raio
do pé (região composta pelo primeiro metatarso e pelas
falanges do primeiro dedo do pé) afeta o padrão da pisada
normal durante a marcha e aumenta a pressão plantar no
antepé e nos artelhos. Esse processo causa um excesso de
pressão, espessamento da pele e formação de calo, o que
novamente aumenta a carga já anormal e acarreta muitas
vezes hemorragias subcutâneas e, finalmente, ulcerações
Figura 9.1 Úlcera por pressão sob a cabeça do terceiro
ou abscesso da cavidade. Uma vez interrompida a proteção
metatarso
da pele, os tecidos subjacentes são expostos a coloniza-
Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .
ção bacteriana e a úlcera torna-se ativamente infectada .
Qualquer úlcera profunda ou extensa, especialmente as
crônicas ou sobre uma proeminência óssea, pode provocar
Os elementos-cha ve da classificação de risco de pé
infecção do periósteo, do osso ou da medula óssea . A os-
diabético incluem história, com ênfase em úlceras prévias
teomielite originada prejudica a cura da ferida e atua como
nos pés e amputações, assim como presença de neuropatia
um foco persistente de infecção.4
e sintomas vasculares periféricos, problemas de visão, défi-
A neuropatia periférica no membro inferior reduz a cit de função renal e tabagismo .7
transpiração e aumenta a circulação sanguínea em re- O exame clínico do pé do paciente diabético deve ser
pouso da pele por meio da abertura de grandes shunts feito pelo menos uma vez por ano e, mais frequentemen-
arteriovenosos (AV) . Esses shunts AV diminuem o fluxo nu- te, na presença de fatores de risco. Proeminências ósseas,
tricional e aumentam a pressão venosa capilar, resultando deformidades, ulcerações, áreas de pressão anormal, ca-
em aumento do extravasamento capilar. O resultado é uma los, mobilidade articular limitada, edema, temperatura e
extremidade seca, quente e avermelhada, com uma pele descoloração da pele devem ser identificadas (Figura 9 .2). 1
mais propensa a rachaduras e edema, e mais suscetível a A perda sensorial é, na maioria das vezes, testada por per-
colonização e infecção microbianas .5 cepção de pressão com um monofilamento de 1Og de Sem-
O controle inadequado da glicemia acelera as mani- mes-Weinstein ou pela percepção de vibração com diapasão
festações da doença arterial periférica (DAP), especialmen- de 128Hz. O teste do monofilamento é o melhor exame para
te as localizadas distalmente na árvore arterial. Para cada se avaliar o pé sob risco, sendo o mais amplamente recomen-
aumento de 1% da hemoglobina glicosilada (HbA 1c), o dado.8·9 O reflexo do tendão do calcâneo também deve ser
risco correspondente de DAP é de 25% a 30% . Enquanto testado . O exame do pé não estará completo sem uma atenta
normalmente uma úlcera isquêmica é muito dolorosa, o análise do calçado . Deformidades do pé são mais bem identi-
paciente com neuropatia diabética não tem sintomas ex- ficadas por inspeção e palpação . A radiografia simples revela
pressivos . Embora 90% das úlceras diabéticas sejam neuro- desarranjos ósseos. A podobarometria pode mostrar áreas de
páticas, quase 60% têm isquemia como fator contribuinte . pressão externa anormais, podendo ser utilizada para gravar
Apenas 10% das úlceras diabéticas são consideradas pura- a pressão dinâmica da face plantar do pé durante um ciclo de
mente isquêmicas.6 Seja qual for a causa primária, a cami- marcha normal.
nhada contínua com pés insensíveis impede a cicatrização, A palpação dos pulsos dá uma informação aproxima-
e a perfusão tecidual inadequada prejudica a viabilidade da do estado circulatório . Somente se ambos os pulsos,
dos tecidos (Figura 9 .1). o pedioso e o tibial posterior, forem palpados com clare-
za é que se poderá descartar a doença arterial como cli-
nicamente significativa. 10 Em caso de dúvidas, a medição
Apresentação clínica e diagnóstico do índice sistólico tornozelo-braquial (ITB) e medidas das
O principal objetivo do exame do pé diabético é avaliar os pressões dos hálux devem ser realizadas com a utilização
fatores de risco para ulceração no pé e, no caso de já existir de Doppler portátil. Os valores normais de ITB são de 0,9 a
uma úlcera, avaliar a sua etiologia específica para direcio- 1,3 (valor acima de 1 ,3 sugere artérias não compressíveis e
nar o tratamento. com mediosclerose avançada). 6
PÉ DIABÉTICO: UMA ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR 67

Figura 9.2 (A e B) Radiografia do caso ilustrado na Figura 9.1. Observar a sublu xação metatarsofalangiana do segundo dedo
(seta) e amputações do primeiro e terceiro dedos (A). Em (B), observar a proeminência óssea da cabeça do segundo metatarso
(seta) , a qual provoca a úlcera por pressão

Fonte arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

O índice hálux-braquial e a medida da pressão de oxi- útil para acompanhamento do processo de cicatrização. As
gênio transcutânea (TcP0 2), embora sejam um pouco tra- infecções da ferida são diagnosticadas clinicamente com
balhosos, gradualmente conquistam aceitação na prática base em sintomas loca is de inflamação. Esses incluem se-
diária da rotina vascular. creção purulenta na úlcera ou pelo menos dois dos seguin-
A modalidade de imagem vascular mais segura e mais tes sintomas: vermelhidão, calor, edema, dor, atraso na
barata é obtida por ultrassom dúplex (eco-Doppler) . Em cicatrização ou mau cheiro . Os si nais clín icos de infecção
mãos experientes, esse aparelho pode fornecer imagens e podem ser reduzidos pela diminuição da função dos leu-
informações abrangentes de fluxo ao longo do leito peri- cócitos, DAP e neuropatia . 16 A neuropatia mascara a dor,
férico, embora tenha limitações para as imagens de vasos mas uma adequada palpação da sola do pé pode revelar
ti biais (artéria tibial anterior e posterior, e fibular) . endurecimento e abscessos profundos à fáscia plantar. Os
Outras técnicas não invasivas para obtenção de ima- eventuais si na is sistêmicos são febre e mau estado geral.
gem vascular, como a angiografia por ressonância magné- Os achados laboratoriais combinados com a microbiologia
tica (angio-RM ou ARM) 11 e a angiotomografia computa- são de valor limitado pa ra o diagnóstico de infecção, ex-
dorizada (angio-TC ou ATC), 12 já mostraram seu papel em ceto em casos de osteomielites . Se houver suspeita clínica
pacientes diabéticos. Sua maior desvantagem é a necessi- de infecção durante o desbridamento da ferida, devem ser
dade de administração de agentes tóxicos como gadolínio coletadas culturas de tecidos profundos antes de se iniciar
(pode causar fibrose sistêmica nefrogênica) e/ou meio de
contraste iodado (nefrotoxicidade) nessa frágil população.
Uma avaliação global e multidisciplinar dessa estratégia de Tabela 9.1 Classificação de Wagner para úlceras no pé
imagem pré-operatória é essencial. Uma boa hidratação diabético
endovenosa do paciente é absolutamente recomendável,
Grau / Características
antes e depois dos exames.
Devido ao seu caráter pouco invasivo e de possibilidade o Ausência de úlcera em pé de alto risco
repetitiva, a abordagem endovascular está atualmente ga-
1 Úlcera superficial sem infecção evidente
nhando aceitação como tratamento de primeira linha para
revascularização . Por isso, o primeiro passo no diagnóstico é 2 Úlcera profunda, comprometendo o tendão ou a
cápsula articular
dado cada vez mais frequentemente na mesa de angiografia
com o paciente já preparado para uma possível angioplastia .13 3 Úlcera profunda com celulite ou abscesso, quase
Se a úlcera já existe, pode-se medir sua profundidade sempre com osteomielite
com sondas, e a ferida deve ser classificada ou pelos crité-
4 Gangrena localizada
rios de Wagner 14 (Tabela 9.1) ou de acordo com o Sistema
de Classificação de Feridas da Universidade do Texas 15 (Ta - 5 Gangrena que compromete todo o pé

bela 9.2). Fotografar a ferida de maneira seriada é muito Fonte: adaptada de Wagner, 1981 .14
68 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Tabela 9.2 Sistema de classificação da Universidade do Texas para úlceras no pé diabético

epitelizadas, pré- ou envolvendo tendão, do o tendão ou a cápsula osso ou a articulação


pós-ulcerativas cápsula ou osso

B Infectada Infectada Infectada 1 nfectada

e lsquêmica lsquêmica lsquêmica lsquêmica

D Infectada e isquêmica Infectada e isquêmica Infectada e isquêmica Infectada e isquêmica

Fonte : adaptada de Lipsky et ai , 2004 .16

a antibioticoterapia empírica . As amostras de tecido po- • Controle da glicemia (a meta deve ser manter o nível de
dem ser obtidas por biópsia, curetagem da úlcera ou por HbA 1c abaixo de 7%).
aspiração, e são preferíveis aos simples swabs de feridas. • Parar de fumar (o tabagismo está associado a diminui-
Estudos de imagens podem ajudar a diagnosticar e melhor ção de oxigênio nos tecidos por vasoconstrição peri-
definir coleções purulentas em tecidos moles profundos, e férica, cicatrização prejudicada e risco aumentado de
geralmente são necessários para detecção de achados pa- infecção) .
tológicos nos ossos .17 A ressonância magnética (RM) é mais • Suporte nutricional rico em proteínas.
sensível e mais específica que a cintilografia (varredura com
radioisótopos) e a radiografia simples, sendo preferível a Calçados e técnicas de descompressão são comu-
estes métodos. 18 mente usados para prevenção e tratamento de úlceras
Um pé inchado com ulceração antiga, um dedo aver- causadas por aumento da pressão externa devido a de-
melhado e edemaciado, uma inexplicável leucocitose ou formidades no pé, mobilidade articular limitada e neu-
marcadores inflamatórios sanguíneos elevados devem ropatia . A descarga da área de alta pressão tem sido
despertar suspeita de osteomielite . A exploração negati- o esteio para evitar esses problemas . As técnicas acei-

va - não se evidenciando exposição óssea - com pinças táveis utilizadas na descarga são: materiais macios de

ou sondas através da ferida não exclui a possibilidade de absorção de choque, palmilhas customizadas, sapatos

osteomielites. Contudo, a neuro-osteoartropatia (Charcot) com moldagem de descarga para o calcanhar ou para
o antepé, sapatos de solado arredondado (rocker bot-
pode simular infecção.
tom), moldes que possibilitem contato total com o pé,
andadores, muletas, cadeiras de rodas, e cirurgia. Cal-
CONDUTA çado de proteção deve ser prescrito para qualquer pa-
ciente sob risco de amputação, principalmente se hou-
Em primeiro lugar, as úlceras diabéticas devem ser evita- ver neuropatia, calo pré-ulcerativo, deformidade do pé,
das. A identificação do pé sob risco, a inspeção regular amputações anteriores, formação de úlcera ou insufi-
dos pés, a educação do paciente, da família e dos pro- ciência arterial significativa .2 1
fissionais de saúde, o uso de calçado adequado e o tra- As técnicas cirúrgica s de descompressão incluem ex-
tamento das patologias concomitantes são os pontos- cisão das úlceras, artroplastias, ressecções da cabeça do
chave no manejo preventivo das complicações do pé dia- metatarso, correções de "dedos em martelo", osteoto-
bético .7 mias dos metatarsos, exostectomia plantar e alongamen-
As úlceras do pé diabético devem ser controladas por to do tendão do calcâneo. Combinados com aplicação
uma equipe multidisciplinar: clínicos cirurgiões, podiatras, de retalhos cutâneos locais e enxertos de espessura par-
especialistas em cuidados de feridas e técnicos em palmi- cial, esses procedimentos parecem dar bons resultados,
lhas e sapatos. 19 se a perfusão tecidual for adequada. Algumas vezes é
A causa e os fatores sistêmicos associados que prejudi- necessária uma cirurgia ortopédica mais complexa, a cor-
cam a cura da ferida devem ser tratados. Em primeiro lu- reção cirúrgica das deformidades neuropáticas e as de
gar, são necessárias algumas medidas gerais para melhorar Charcot devem ser realizadas por cirurgiões ortopédicos
a cicatrização da úlcera: 2 º com especial interesse na área .
PÉ DIABÉTICO: UMA ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR 69

O objetivo é restaurar uma plataforma plantar de pi- rem prestados para o preparo ideal do leito da ferida e
sada estável, livre de zonas de alta pressão, seja por ex- aplicação de modo adequado dos produtos corretos para
cisão de proeminências ósseas ou por realinhamento e os curativos. Hidrogéis, alginatos, curativos de espuma,
artrodese de articulações subluxadas. A intervenção mais coberturas de hidrocoloides, gel de mel, gel enzimático,
comum é a correção do pé plano valgo (pé chato) que curativos bioativos, fatores de crescimento, moduladores
resulta do colapso tarso-metatarso da planta do pé. Po- da matriz metaloproteinase (MMP) representam o arsenal
dem também ser necessárias ressecção em cunha cheia e do especialista moderno para o tratamento de feridas. 28 ·29
artrodese do mediopé, complementada por alongamento Nos últimos anos, o uso de terapia de pressão negativa na
22 3
do tendão do calcâneo. .2 ferida (TPNF) como parte do tratamento de feridas tem au-
Entre os pacientes diabéticos é relativamente alta a in- mentado substancialmente. Com base em uma revisão sis-
cidência de infecções nos pés (25% a 75%) . Os fatores de temática de alguns estudos multicêntricos randomizados,
risco para infecção do pé são a profundidade da úlcera, a TPNF parece ser mais eficaz, mais barata e mais rápida
recorrência da úlcera e DAP. Um esquema antibiótico em- que outros tratamentos locais disponíveis para feridas .30
pírico de amplo espectro deve ser selecionado em função Retalhos microvasculares livres podem ser usados para
da gravidade (moderada a grave) da infecção, e só deve cobrir grandes perdas de tecido e úlceras com exposição de
ser iniciado após coletas de amostras microbiológicas de tendões e ossos em pés diabéticos. A cobertura de grandes
tecidos profundos . feridas infectadas com tecido bem vascularizado fornece
O Staphylococcus aureus e o Streptococcus beta-he- um novo suprimento independente de sangue e nutrien-
molítico são os patógenos predominantes nas infecções do tes, que não dependem da neoformação vascular do leito
pé diabético. A terapia definitiva deve ser baseada nos re- receptor. Retalhos livres ajudam a erradicar a infecção e
sultados da cultura e da resposta clínica à terapêutica em- curar a ferida, elevando a tensão de oxigênio no local, me-
pírica. A terapia deve continuar até que haja evidência de lhorando a função neutrofílica, aumentando a liberação de
que a infecção foi resolvida, mas não é necessário mantê-la antibiótico e a neorrevascularização entre o retalho e os
até que a ferida cicatrize. 16 Rotineiramente, as infecções tecidos isquêmicos adjacentes .31
leves necessitam de uma ou duas semanas de antibioti- Um dos passos centrais e essenciais no tratamento do
coterapia; as moderadas, de até oito semanas, e havendo pé diabético é uma revascularização eficiente, criando-se
osteomielite, de até 24 semanas . Infecções com absces- um fluxo arterial em linha reta até o pé e abrindo-se quan-
sos profundos, extensos envolvimentos ósseos ou articu- tas colaterais forem possíveis para o " angiossoma" (concei-
lares, crepitação, gangrena ou necrose exigem tratamento to segundo o qual cada artéria axial cutânea é responsável
cirúrgico .24 pela irrigação de uma determinada área da pele; Taylor,
A disseminação da infecção pode ser extremamente rá- 1987) 32 envolvido, no qual a úlcera está localizada . Esta é
pida, podendo levar a sepse com risco de morte se o trata- a chave para o sucesso e deve ser o objetivo principal de
mento específico for postergado. Procedimentos cirúrgicos qualquer procedimento de revascularização. 33 ·34 Em virtu -
de urgência são frequentemente necessários para salvar o de do caráter minimamente invasivo, da possibilidade de
membro e a vida . Antibioticoterapia parenteral imediata e repetição do tratamento na doença recorrente e dos enor-
uma avaliação urgente da circulação dos membros inferio- mes progressos técnicos e científicos alcançados em mate-
res são obrigatórias. Desbridamentos cirúrgicos adequados riais, o tratamento endovascular torna-se, passo a passo,
e repetiti vos, enzimáticos, biológicos ou autolíticos, com a a primeira abordagem nos pacientes com isquemia crítica
retirada de tecidos necróticos desvitalizados, remoção da do membro .
carga bacteriana e do excesso de células mortas, ressecções A maioria das lesões das artérias no paciente diabé-
ósseas e até mesmo amputações são às vezes necessários tico é de lesões longas, preferencialmente tratadas com
como tratamento primário. 25·26 Somente quando o trata- longos balões não compressíveis e de baixo perfil (Figura
mento cirúrgico da infecção (p. ex., osteomielite) causar 9.3) . Apenas estenoses residuais ou dissecções que limitem
uma perda inaceitável de função é que se pode conside- o fluxo serão tratadas com stent focal. 35 Atualmente, para
rar uma abordagem conservadora com acompanhamento estas indicações existem no mercado balões, e stents au-
clínico rigoroso .27 toexpansíveis exclusivos para uso abaixo do joelho. Somen-
O preparo do leito da lesão é definido como o manejo te em uma minoria de pacientes há algumas lesões focais
da ferida para acelerar a cura endógena pela cicatrização que podem ser tratadas com implante de stent primário .
úmida . O acrônimo TIME (T: tecido; 1: infecção; M: umi- As últimas pesquisas mostraram uma vantagem dos stents
dade [moisture]; E: bordas [edges] é uma maneira muito focais primários farmacológicos sobre os stents metálicos,
eficiente de se memorizar a sequência dos cuidados a se- assim como ocorre nas artérias coronárias. 36
70 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

E!
Figura 9.3 {A a E) Observar extensa arteriopatia diabética, com múltiplas estenoses críticas e oc/usões (A e B). Angioplastia
com longo balão em tibial posterior (C). Aspecto final da angioplastia tibial (D) e recanalização do arco plantar (E)

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

Outras ferramentas extravagantes como laser, crio- CONSIDERAÇÕES FINAIS


plastia, dispositivos de debulking (remoção de placas por
esmerilhamento, fragmentação) não mostraram até o Os pacientes com pé diabético algumas vezes apresentam
momento qualquer vantagem no tratamento das artérias desfechos clínicos graves e mutilantes. Contudo, em quase
abaixo do joelho. todos os casos, a lesão inicial foi pequena e, principalmen-
Em lesões muito longas e extremamente calcificadas te, poderia ter sido evitada se o paciente, seus familiares ou
(acima e abaixo do joelho) e/ou com falhas repetitivas o médico estivessem em constante alerta quanto a preven-
dos tratamentos endovasculares, as cirurgias de revascu- ção, detecção precoce e tratamento imediato .
larização distal às vezes são necessárias para restaurar o
fluxo em linha reta até o pé . As comorbidades importantes
desses pacientes diabéticos, a ausência de veias autóge-
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da cirurgia de amputação são aliviar a dor, eliminar sep- symptomatic, diabetic neuropathy in an insulin-treated po-
se e otimizar a mobilidade . As amputações do pé devem pulation . Diabetes care. 1985; 8(2): 125-8 .

criar a estabilidade da plataforma residual de deambulação 4. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, Litchy WJ, Klein R. Pach JM,
e permitir o uso de calçado. Na equipe multidisciplinar, a Wilson DM, O'Brien PC. Melton LJ 3rd, Service FJ . The preva-
lence by staged severity of various types of diabetic neuro-
tarefa dos podólogos e técnicos em ortopedia é garantir
pathy, retinopathy and nephropathy in a population based
uma ótima recuperação pós-amputação. Na maioria dos
cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurolo-
pacientes nos quais o pé deformado não é adequado para gy. 1993; 43(4):817-24.
sustentação do peso, uma amputação abaixo do joelho 5. Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symp-
pode oferecer as melhores perspectivas para deambulação toms, mechanisms and management. Lancet. 1999;
independente com uma prótese. Assim, após a amputação 353(9168): 1959-64.
abaixo do joelho, 50% dos pacientes ficarão deambulando 6. Belch JJ, Topai EJ, Agnelli G, Betrand M, Califf RM, Clement
com o auxílio da prótese. DL, Creager MA, Easton JD, Gavin JR 3rd, Greenland P,
PÉ DIABtTICO: UMA ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR 71

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Sopro eEstenose Carotídea

Alessander Laurentino de Melo Ramos • Abdo Farret Neto

INTRODUÇÃO • Amaurose fugaz (cegueira temporária).


• Fraqueza e dormência de uma extremidade (superior
Na sociedade ocidental moderna, há o predomínio das e/ou inferior) .
doenças consideradas degenerativas. As doenças dos siste- • Afasia.
mas cardiovascular e neurológico são as mais importantes • Disartria.
desse grupo, acarretando grandes prejuízos nos âmbitos
pessoal, familiar e social, além dos custos materiais e de Vale lembrar o caráter geralmente unilateral e súbito
utilização de recursos e estrutura hospitalares. Nesse con - dos sintomas, que tendem a resolver-se em poucos minu-
texto, ganham especial importância a prevenção e o diag- tos ou em até 24h.
nóstico precoce das doenças que afetam o sistema carotí- Uma apresentação clínica mais dramática se dá na
deo, em função do alto potencial debilitante e destrutivo ocorrência de lesão mais extensa e que, invariavelmente,
das patologias que acometem essa região . acarreta dano, prejuízo ou déficit neurológico permanente,
configurando assim um acidente vascular encefálico isquê-
mico (AVEI) clássico .
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Estudos atuais como o de Johnston e cols. (2007) eviden-
A estenose carotídea pode apresentar-se clinicamente por ciam que a evolução de um AIT para um AVEI, durante a jane-
episódios temporários de alterações neurológicas que de- la de tempo de 48h até sete dias, oscila de 1% a 11 ,7%. Para
pendem do território acometido . Variam desde discretas ajudar a estabelecer quais pacientes apresentam maior risco,
alterações do campo visual até distúrbios auditivos, da foi criado um sistema de escore chamado "ABCD2", 1 apresen-
compreensão e da fala, podendo chegar a alterações do tado na Tabela 10.1 e complementado na Tabela 10.2.
nível de consciência e distúrbios do equilíbrio e da marcha. Esse sistema apresenta uma escala de pontos possíveis
Nos casos classificados como ataque isquêmico tran- que oscila de O a 7 . Após a obtenção dos pontos é pos-
sitório (AIT), os pacientes apresentam alterações que, por sível observar, no estudo feito pelos mesmos autores, que
definição, são temporárias, com recuperação da situação determinada quantidade de pontos refere-se à probabili-
neurológica prévia em menos de 24h . dade de um AIT se transformar em um AVEI no períod\) de
Os sintomas mais comuns no AIT são: 48h a sete dias, conforme se vê na Tabela 10.2 .
74 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Tabela 10.1 Escore ABCD2

Parâmetros 1 Condições do paciente 1


1
p ontos a a d 1c1onar
".

A (age = idade) > 60 anos 1

Sistólica > 140mmHg 1


B (blood pressure = PA)
Diastólica >90mmHg 1

Fraqueza unilateral 2
e (clinica/ presentation = apresentação clínica)
Sem fraqueza, mas com dificuldade de fala 1

> 60min 2
D (duração dos sintomas)
10 a 59min 1

D (diabetes) Sim 1

Total de pontos (escore)

Fonte : adaptada de Johnston et ai ., 2007 . 1

Tabela 10.2 Risco percentual de conversão de AIT em • Evolução da doença aterosclerótica carotídea, causan-
AVEI, segundo o escore ABCD2 do estenose significativa única ou difusa.
• Placas ulceradas e fratura de placas estenosantes em
fragmentos menores com embolização distal.
• Doenças inflamatórias que acometem o sistema arterial
carotídeo.
4a5 4,1% 5,9%
• Cirurgias prévias .
6a7 8,1% 11,7% • Traumatismos.
Fonte: adaptada de Johnston et ai ., 2007 .' • Compressão extrínseca.

Como a maioria dos pacientes que apresenta estenose


Quanto maior for o escore, maiores serão os nscos de carotídea tem como causa preponderante a doença ate-

um AIT se transforma r em um AVEI , podendo chegar a rosclerótica, o médico generalista deve estar atento a essa

11, 7% dos casos com escores elevados. associação.

Nesses casos, o déficit apresentado pelo paciente pode Sendo a doença aterosclerótica multifocal e progressi-

ter seu impacto diminuído com o auxílio de tratamento va, constituem grupo de risco :

médico eficaz, em tempo hábil, e de tratamentos interdis- • Idosos.


• Tabagistas.
ciplinares de reabilitação . Estes englobam, além do trata-
• Pacientes com história familiar de arteriosclerose .
mento clínico, fisioterapia, terapia ocupaciona l, acompa-
• Indivíduos com AVEI.
nhamento psicológico e adaptação familiar, assim como,
• Pacientes com histórico de doença carotídea prévia.
nos casos indicados, rein serção no mercado de trabalho .
• Pacientes que apresentam doença vascular em outros
órgãos, como isquemia crônica dos membros inferiores
Po r fim, vale ressa ltar que a maioria dos pacientes (compensados ou não).
apresenta sintomas mistos, ou seja, a existência de sin- • Coronariopatas .
tomas tanto motores quanto sensoriais, devido à predile-
• Nefropatas.
ção pelo acometimento cortical .2·3

É importante que o médico generalista, ou quem pres-


ta atendimento geral a paciente com esses sintomas, consi-
ETIOLOGIA dere que os sintomas neurológicos podem ser decorrentes
de oclusão do sistema vascular cerebral por embolização
Na maioria dos casos de AVEI, a etiologia é multifatorial. de uma lesão localizada em outra região que não o siste-
Podem-se citar como principais causas: ma vascular encefálico, como, por exemplo, as embolias de
SOPRO E ESTENOSE CAROTÍDEA 75

origem cardíaca . Por isso é fundamental conhecer o históri- Se o paciente apresentar sintomas no momento da
co clínico do paciente e realizar um exame físico minucioso realização do diagnóstico, ou ao longo do seu acompa-
e completo .1 nhamento, deverá ser encaminhado para um cirurgião
vascular. Este fará o acompanhamento do paciente e
avaliará a necessidade de exames complementares como
DIAGNÓSTICO
angiografia, angiorressonância magnética (ARM ou
angio-RM) ou angiotomografia computadorizada (ATC
Em pacientes acompanhados ambulatorialmente, o diag-
ou angio-TC), além de definir a necessidade de trata-
nóstico de estenose carotídea pode ser facilmente conside-
rado em uma consulta clínica geral por meio de manobras mento cirúrgico ou tratamento clínico, visto que os pa-

básicas e obrigatórias durante o exame físico, como pal- cientes sintomáticos têm prognóstico ruim se não forem

pação dos pulsos carotídeos e realização de ausculta nos tratados .

focos carotídeos . Pacientes assintomáticos com estenoses de 80% ou

A localização mais comum de sopro carotídeo é no ter- mais também devem ser encaminhados a um cirurgião

ço médio do pescoço, porém, de acordo com a literatura vascular para avaliação e acompanhamento. Tal conduta

médica existente, a presença e a intensidade do sopro não tranquiliza o paciente e seus familiares, e pode evitar pos-
têm relação direta com o grau da lesão estenosante. Em síveis transtornos, inclusive jurídicos, na eventualidade de
alguns casos, o paciente pode apresentar estenose carotí- ele vir a apresentar sintomas futuros. O tratamento cirúrgi-
dea significativa e não ter sopro audível à ausculta clínica. co ou intervencionista de pacientes assintomáticos ainda é
Em pacientes sintomáticos, atendidos em serviço de motivo de discussões entre os que defendem a manuten-
emergência ou hospital geral, os sintomas anteriormente ção do tratamento clínico e os que defendem a intervenção
discutidos advertem para a possibilidade diagnóstica de imediata .
estenose carotídea . Atualmente, a endarterectomia carotídea convencional
O ultrassom dúplex (eco-Doppler) do sistema carotídeo (Figura 10.1) ainda é o melhor tratamento cirúrgico (inter-
é o exame complementar que apresenta a melhor relação vencionista), apesar do desenvolvimento e da evolução dos
entre custo e benefício e serve como importante ferramen- métodos de tratamento endovasculares com implantes de
ta de triagem e acompanhamento. Além de não ser in- stents autoexpansíveis, realizados sob proteção de filtros
vasivo, apresenta alta sensibilidade e especificidade para que minimizam os riscos de embolizações cerebrais duran-
o diagnóstico e a qualificação das lesões estenosantes da te seu implante (Figura 10.2) .
artéria carótida .1•4 Tanto a cirurgia convencional como a cirurgia endovas-
cular têm suas vantagens e desvantagens, e atualmente há
caloroso debate acerca dessas duas técnicas. Contudo, tal
CONDUTA
discussão foge aos objetivos deste livro, uma vez que a
decisão sobre a técnica a ser empregada cabe ao cirurgião
O médico generalista que se depara com um paciente por-
vascular que assumir o caso .
tador de estenose carotídea tem papel fundamental no
acompanhamento desse paciente, uma vez que pode efe-
tuar um diagnóstico primário com relativa facilidade dis- CONSIDERAÇÕES FINAIS
pondo apenas de recursos básicos como o exame físico e o
histórico clínico, além do eco-Doppler vascular. O médico generalista tem importante papel como agente
De maneira geral, se o paciente for assintomático e o ativo para a manutenção da boa saúde da população, e
eco-Doppler mostrar lesão menor do que 80%, o acom- sua principal função como agente diagnosticador primário
panhamento deve ser clínico, com rigoroso controle dos de doenças graves é facilitar o encaminhamento em tempo
fatores de risco como, por exemplo, hipertensão arterial hábil dos pacientes com indícios de patologia tão grave e
sistêmica (HAS), tabagismo, diabetes melito (DM) e hiper- potencialmente danosa como a estenose carotídea .
lipidemia . Também se deve iniciar o uso de terapias ad- É importante ressaltar que, como os pacientes porta-
juvantes com substâncias antiplaquetárias (Aspirina® 80 a dores de estenose carotídea geralmente apresentam doen-
225mg/dia), anti-hipertensivas e estatinas. ças em outros órgãos-alvo, o médico generalista deve ficar
Deve-se manter o controle ambulatorial do paciente atento à possibilidade de doenças concomitantes, como as
com eco-Doppler anual e orientá-lo para retorno imediato coronariopatias e nefropatias, além da insuficiência arterial
caso ocorram sintomas . crônica dos membros inferiores.
76 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Figura 10.1 (A a C) Estenose carotídea (seta em A), sua placa (B) e remendo (patch) de pericárdio bovino (seta em C)

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

Pré-angioplastia

Figura 10.2 (A a C) Estenose carotídea (A), implante do stent com filtro de proteção temporário (B), e controle final (C)

Fonte : arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

REFERÊNCIAS 3. Bellosta R, Luzzani L, Carugati C, Talaríco M, Sarcína A.


Routine shunting is a safe and reliable method of cerebral
protection during carotid endarterectomy. Ann Vasc Surg .
1. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh N, Giles MF,
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emic attack. Lancet. 2007 ; 369(9558):283-92 . Ogilvy C, Hansen CJ, Buonanno FS, Abbott WM, Koroshetz
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2. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic
nai carotid artery stenosís based on residual lumen diameter
patients with high-grade carotid stenosis. North American
calculated from en bloc carotid endarterectomy specimens.
Symptomatic Carotid Endarterectomy Triai Collaborators. N
Stroke. 1996; 27(11):1965-9 .
Eng! J Med . 1991; 325(7):445-53 .
Uasculites

Alessander Laurentino de Melo Ramos

INTRODUÇÃO Esses fatores são determinantes para que ocorra certa


demora no diagnóstico das vasculites e no seu tratamento
Uma das categorias de doenças mais difíceis para o médico apropriado, expondo os pacientes a diferentes tentativas
generalista, e mesmo para alguns especialistas, compreen- terapêuticas inapropriadas que invariavelmente apresen-
de as doenças classificadas como vasculites ou síndromes tam pouco ou nenhum resultado satisfatório .
vasculíticas.
De maneira geral, pode-se dizer que as vasculites formam APRESENTAÇÃO CLÍNICA
um grupo heterogêneo de doenças que acometem os vasos
sanguíneos nos quais causam inflamação e posterior necrose. As síndromes vasculíticas podem ser classificadas como
doenças que acometem predominantemente os vasos san-
Diversos fatores contribuem para que as vasculites se-
guíneos - pequenos, médios ou grandes-, sendo que cada
jam doenças ou síndromes de diagnóstico difícil; 12 entre
grupo apresentando características clínicas que sugerem o
eles podemos mencionar:
seu diagnóstico de acordo com a localização e o tamanho
• Quase sempre apresentam início insidioso e manifesta-
dos vasos comprometidos. 3 A
ções clínicas diversas e inespecíficas . Em alguns casos
• No grupo que acomete os grandes vasos, as apre-
há longo período de tempo entre o início das queixas
sentações clínicas mais comuns são:
gerais e o estabelecimento do quadro clínico mais es-
• Claudicação de membro .
pecífico que sugira o diagnóstico.
• Pulsos assimétricos.
• Pouco conhecimento teórico e prático por parte dos
• Discrepância na aferição de pressão arterial (PA) en-
médicos que não lidam com essas doenças de forma tre membros contralaterais .
rotineira . • Presença de sopros à ausculta desses vasos (p . ex .,
• Presença de outras doenças concomitantes às vascu- arterite de Takayasu, doença de Buerger).
lites. • Nos casos com predominância de acometimento
• Ausência de exames altamente específicos e sensíveis dos vasos de médio calibre, as manifestações mais
para o seu diagnóstico. comuns são:
• Ausência de critérios universalmente aceitos para o seu • Gangrenas digitais .
diagnóstico. • Úlceras (Figura 11 .1).
78 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

• Microaneurismas (Figura 11 .2).


• Nódulos cutâneos (p. ex., poliarterite nodosa, arte-
rite temporal).
• No caso das doenças que acometem primordial-
mente pequenos vasos, encontram-se:
• Lesões mais específicas dos órgãos-alvo, como es-
clerite, uveíte, púrpura, glomerulonefrites e alveoli-
tes (p. ex., granulomatose de Wegener, púrpura de
Henoch-Schõnlein, síndrome de Behçet, poliangiite
microscópica).

As síndromes vasculíticas também apresentam sinto-


mas gerais e inespecíficos que dificultam o seu diagnósti-
co por serem sintomas comuns a diversas doenças, como
febre, quadros de artralgias, mal-estar geral, fadiga, ane-
mia, perda ponderai, dor abdominal, dor em extremida-
des, menor tolerância às atividades físicas, entre outros.
Uma característica importante que pode dificultar o seu
diagnóstico é a frequente sobreposição de quadros clínicos
com outras doenças sistêmicas.
Entre as vasculites mais comuns, podemos citar:
• Arterite de Takayasu. Figura 11.2 Observe aneurismas intrarrenais (setas) em
• Poliarterite nodosa . caso de poliarterite nodosa

• Granulomatose de Wegener. Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .


• Púrpura de Henoch-Schõnlein .
• Doença de Buerger.
• Síndrome de Behçet. • Poliangiite microscó pica.
• Arterite de células gigantes (também conhecida como
arterite temporal) .
• Polimialgia reumática .

O diagnóstico específico de cada uma dessas doenças


pelo médico generalista foge ao escopo deste capítulo.

ETIOLOGIA

O médico generalista precisa ter em mente que as doenças


vasculíticas na maioria das vezes aparecem como forma se-
cundária a outras patologias, como, por exemplo:
• Neoplasias .
• Doenças inflamatórias.
• Distúrbios autoimunes.
• Doenças infecciosas (principalmente as de origem
virai) .
• Reação medicamentosa .

DIAGNÓSTICO

Figura 11.1 Lesão vasculítica no dorso do pé direito . Ob- O ponto principal para o diagnóstico de vasculite é o médi-
serve que não há sinais de isquemia crônica co considerar a possibilidade da sua existência em face dos
Fonte: arqu ivo do Dr. Abdo Farret Neto . sinais e sintomas apresentados pelo paciente .1
VASCULITES 79

A realização de cuidadosas anamnese e história clíni- Exames como aferição de anticorpo antinuclear (ANA) e
ca é essencial para a descoberta de sinais e sintomas que fator reumatoide (RF) não são úteis no diagnóstico de sín-
possam indicar outros diagnósticos ou sugerir a presença dromes vasculíticas porque podem se encontrar positivos
de vasculite. O médico generalista deve ter especial preo- em diversas doenças que podem mimetizar as vasculites .
cupação em realizar um exame vascular sumário, o que No diagnóstico das vasculites, o exame mais bem consi-
é perfeitamente factível por meio de manobras simples, derado é o histopatológico, realizado a partir de uma bióp-
como a inspeção e a palpação dos membros atendo-se em sia, da artéria temporal, da pele, do pulmão, dos nervos,
especial ao trofismo, alterações da pele e dos anexos, pal- dos músculos ou do parênquima renal, observando-se o
pação de pulsos, observação do enchimento capilar, verifi- quadro clínico do paciente e o possível órgão-alvo que de-
cação da pressão sanguínea em todos os quatro membros verá ser biopsiado .
e ausculta nos trajetos vasculares em busca de sopros que É importante que a biópsia seja realizada antes de se
indiquem processo vascular patológico . iniciar o tratamento, porém o paciente não deve ter seu
No diagnóstico desse grupo de doenças é importante tratamento demasiadamente postergado para que se es-
ressaltar que fatores como idade, sexo, hábitos de vida (p. pere a realização do exame .
ex., tabag ismo), história de doenças pregressas, cirurgias De acordo com cada caso, o médico assistente pode
prévias e uso anterior ou atual de medicamentos colabo- solicitar exames vasculares mais específicos, como angio-
ram para a hipótese diagnóstica de síndrome vasculítica . grafias, ressonância magnética (RM) e tomografia com-
De forma geral o médico deve identificar se a patolo- putadorizada (TC), apesar de serem exames geralmente
gia envolve artérias e/ou veias; se há comprometimento de disponíveis em centros maiores e que também acarretam
órgãos-alvo (rim, coração, pulmão, olho etc.); se há com- maiores custos, cabendo ao médico não especialista o jul-
prometimento funcional ou limitação do estilo de vida do gamento adequado sobre a real necessidade de sua rea-
paciente . lização, avaliando os possíveis benefícios, bem como os
Os exames obrigatórios na avaliação de um paciente riscos inerentes a tais procedimentos.
com suspeita de vasculite compreendem: De maneira geral o diagnóstico de vasculite baseia-se
• Hemograma . em:
• Plaquetas . • Apresentação clínica.
• Velocidade de hemossedimentação (VHS) . • Histórico do paciente.
• Níveis séricos de creatinina. • Padrões de exames laboratoriais e radiológicos.
• Transaminases glutâmico-pirúvica (TGP) e glutâmico- • Apresentação histopatológica de cada caso .
oxaloacética (TGO). *
• Sumário de urina 1.
CONDUTA TERAPÊUTICA
A anemia normocrômica e normocítica é um achado
Infelizmente, mesmo nos dias atuais, o diagnóstico das
comum em pacientes com síndromes vasculíticas . Pode
síndromes vasculíticas representa um grande desafio para
haver quadro de trombocitopenia ou trombocitose, eosi-
a Medicina . Como não há um algoritmo específico para a
nofilia, hematúria, proteinúria e elevação dos níveis séricos
sua realização, a maioria dos pacientes que apresenta es-
das transaminases .
sas doenças tem seu tratamento adequado postergado e
Exames mais complexos, com menor disponibilidade e
mais caros incluem: muitas vezes estabelecido de maneira empírica ou equi-
vocada .
• Dosagem de anticorpos anticitoplasma de neutrófilos
(ANCA). Em geral, os pacientes vasculíticos devem receber trata-

• Exame do ensaio imunoabsorvente ligado a enzima mento individualizado e direcionado para as suas queixas

(ELISA) para anticorpos para serinoproteinase 3 (PR3) e o quadro clínico .

e mieloperoxidase, sendo de realização obrigatória em Como medidas gerais sugerimos:


caso de ANCA positivo. • Medidas de suporte que visem aliviar seus sintomas e
melhorar sua qualidade de vida, bem como a funcio-
nalidade do segmento ou órgão afetado. O uso cui-
*TGP e TGO são mais conhecidas na literatura inglesa pelas siglas ALT dadoso e adequado de analgésicos é defendido pela
(alanina aminotransferase) e AST (aspartato transferase) e apresentam literatura médica e pelos estudos publicados, porém
significado laboratorial, pois, quando ocorrem lesão e morte celular
o médico deve estar preparado para prescrever medi-
muscular e hepática, principalmente, estas células liberam as enzimas
ALT e AST, que são membros da família das transaminases . Uma vez camentos analgésicos que não piorem possíveis com-
detectadas no plasma, atuam como indicadoras de lesão celular. prometimentos da função renal ou hepática.
80 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

• Também são indicados cuidados que visem evitar ou di- específico de síndrome vasculítica muito menos tratá-la
minuir o risco de acometimento secundário por outras definitivamente. Cabe a esse profissional o conheci-
patologias. Por exemplo, a realização de curativos em mento de noções básicas que permitam aventar a pos-
pacientes que apresentam lesões ulceradas, diminuindo sibilidade da doença, tratar ou evitar as complicações
o risco de infecção secundária e aliviando os seus sin- imediatas, e abreviar o tempo necessário para que o pa-
tomas. Não elevar os membros em caso de déficit de ciente receba tratamento específico e acompanhamento
circulação arterial (ao elevar o membro de um paciente pelo especialista .
com déficit arterial corre-se o risco de piorar a isquemia).
Contudo, pode-se mantê-los levemente elevados em
caso de patologia venosa sem comprometimento arte- REFERÊNCIAS
rial troncular simultâneo (nesse caso a sua elevação visa
1. Rubin R, Strayer DS (Eds.). Rubin's Pathology: Clinicopatho-
melhorar o retorno venoso e linfático ao mesmo tempo
logic foundations of medicine. 5. ed. Philadelphia; PA: Lip-
em que se procura diminuir a formação e/ou a progres-
pincot Williams & Wilkins; 2008. p. 413-5 .
são de edema distal).
2. Fries JF, Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, Arend WP, Cala-
• Em casos específicos, medicamentos como ácido ace- brese LH, Fauci AS, Leavitt RY, Lie JT, Ligntfoot RW Jr et ai .
tilsalicílico (AAS), corticosteroides, agentes citotóxicos The American College of Rheumatology 1990 criteria for the
e imunossupressores podem ser indicados e prescritos. classification of vascu litis: summary. Arthritis Rheum . 1990;
Por serem fármacos com riscos potenciais ao paciente, 33(8) :1135-6.
devem ser prescritos apenas por profissionais com ex- 3. Bacon PA, Moots RJ, Exley A, Luqmani R, Rasmussen N. VI-
periência no seu manejo e no tratamento de suas pos- TAL (Vasculitis lntegrated Assessment Log) assessment of

síveis complicações. vascu litis. Clin Exp Rheumatol. 1995; 13(2):275-8.


4. Bali GV, Bridges Jr. SL (Eds.). Vasculitis. 2. ed . New York:
Oxford University Press; 2008 .
CONSIDERAÇÕES FINAIS 5 Nowack R, Lehmann H, Flores-Suárez LF, Nanhou A, van der
Woude FJ. Familia i occurrence of systemic vascu litis and ra-
Não é função obrigatória do clínico geral, que provê o pidly progressive glomerulonephritis. Am J Kidney Dis. 1999;
atendimento inicia l ao paciente, fazer um diagnóstico 34(2) 364-73.
Uari2es emicrouari2es dos
membros lnr eriores
Abdo Farret Neto

INTRODUÇÃO nos. As queixas frequentemente dizem respeito aos as-


pectos estéticos, sendo às vezes relatados sensação de
Este capítulo aborda a mais frequente patologia relacio- queimação e pinicões nas regiões acometidas. Quando
nada ao sistema venoso superficial dos membros inferio- presentes na face medial do tornozelo, podem estar
res: as varizes. Seguramente, a doença é responsável pelo relacionadas à fase precoce de insuficiência venosa crô-
maior número de consultas a angiologistas e cirurgiões nica, principalmente se acompanhadas de sintomas su-
vasculares. Contudo, para o não especialista, muitas dúvi- gestivos, como edema e varizes, sendo chamadas nesse
das costumam persistir quanto ao diagnóstico e às condu- caso de coroa fleboectásica .1
tas adequadas quanto à doença . Assim, este capítulo é vol- • Varizes reticulares : são dilatações venosas subdérmi-
tado para o auxílio do clínico no manejo desta patologia . cas que medem 1 mm a menos de 3mm de diâmetro .
Menos tortuosas que as varizes, são pouco sintomá-
ticas e costumam estar presentes na região dos ocos
APRESENTAÇÃO CLÍNICA poplíteos (Figuras 12.3 e 12.4).
• Varizes dos membros inferiores (MMll): são veias
Varizes e microvarizes (telangiectasias) são as queixas vas- do sistema superficial que apresentam alterações fun-
culares mais frequentes, sendo encontradas em adolescen- cionais irreversíveis, dilatadas e tortuosas, medindo mais
tes, adultos e idosos. de 3mm de diâmetro (Figuras 12 .5 e 12 .6). É importante
Embora os pacientes não costumem diferenciar as perceber que o sangue flui no sentido distal nas veias
apresentações da doença varicosa, é importante para o varicosas, quando o paciente estiver em ortostatismo,
médico saber distingui-las, como veremos a seguir. sendo, portanto, no sentido contrário ao fisiológico . Este
• Microvarizes ou telangiectasias: são dilatações in- fato deve ser explicado aos pacientes, que frequente-
tradérmicas que medem até 1mm de diâmetro. Têm mente manifestam preocupação de que, ao se retirarem
aspecto de vasos avermelhados, sendo às vezes de co- as varizes, estas fariam falta ao sistema cardiovascular.
loração azul-escura, com localizações predominantes
nas faces laterais e mediais das coxas e nos tornozelos É fundamental ressaltar que as alterações funcionais
(Figuras 12.1 e 12.2) . Têm forte relação genética (cons- são irreversíveis; portanto, qualquer tratamento que não
titucional) e pioram com o uso de hormônios femini- seja a sua exclusão funcional será apenas paliativo.
82 ANG IOLOGIA PARA CLÍNICOS

Figura 12.1 Microvarizes na coxa (CEAP 1)

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

Figura 12.3 Varize reticular na coxa (CEAP 1)

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

Figura 12.2 Microvarizes no tornozelo (CEAP 1) Figura 12.4 Varize reticular na panturrilha (CEAP 1)

Fonte : arquivo do Dr. Abdo Farret Neto_ Fon te: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .
VARIZES E MICROVARIZES DOS MEMBROS INFERIORES 83

Figura 12.S Varizes na coxa (CEAP 2) Figura 12.6 Varizes de grosso calibre na perna

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto . Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

As queixas sobre varizes variam, sendo sensação de • Varizes secundárias: surgem a partir de eventos que
peso, fadiga, inchaço, coceiras (prurido), pinicões, quei- modificam a arquitetura da parede venosa ou das vál-
mação e inquietude nas pernas, as mais frequentes. Estas vulas. Esses eventos costumam ser:
queixas apresentam a característica de piora ao final da • Tromboses venosas profundas.
tarde e no período pré-menstrual, e melhoram quando o • Fístulas arteriovenosas traumáticas.
indivíduo se deita, principalmente se de pernas elevadas. • Malformações vasculares.
Outros aspectos relativos aos sinais e sintomas de va-
rizes já foram descritos no Capítulo 1, Queixas Principais e Assim, as varizes secundárias costumam ter um evento
Exame Físico Vascular, e não serão abordados neste capí- desencadeante, que pode ser identificado durante a anam-
tulo. nese.

ETIOLOGIA DIAGNÓSTICO

É de fundamental importância entender e identificar as O diagnóstico da doença varicosa é essencialmente clíni-


principais etiologias das varizes dos MMll. Estas se dividem co e constitui-se de boa anamnese, durante a qual serão
em primárias, ou essenciais, e secundárias, como veremos identificados os fatores predisponentes e fatores agravan-
a seguir. tes para varizes primárias e os fatores sugestivos de varizes
• Varizes primárias: surgem a partir de fatores predis- secundárias .
ponentes e agravantes, 2 sendo os mais significativos: Em relação às varizes secundárias, será sugestiva a his-
• Fatores predisponentes: os mais significativos são tória de traumatismos nos membros inferiores. Traumatis-
hereditariedade, sexo feminino e etnia branca . mos penetrantes podem estar associados a fístulas arte-
• Fatores agravantes : os mais importantes são pos- riovenosas, e traumatismos fechados, principalmente se
tura de trabalho com longos períodos em ortos- acompanhados de imobilizações ortopédicas, podem ter
tatismo, sedentarismo, número de gestações, uti- cursado com trombose venosa profunda (TVP) despercebi-
lização de hormônios femininos, envelhecimento da. Às vezes o paciente relata ter sido acometido de trom-
e obesidade. boflebite ou TVP no passado, o que leva imediatamente à
84 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

suspeita diagnóstica de que as varizes apresentadas sejam Tabela 12.1 Classificação CEAP
secundárias. É sempre importante perguntar sobre episó-
dios de edema ou dor unilateral em membro inferior ocor- CEAP O Sem sinais visíveis ou palpáveis
ridos no pós-parto imediato, pois também nessas ocasiões de doença venosa

episódios de tromboflebites e TVP podem ter passado des- CEAP 1 Telangiectasias, < 1mm, ou varizes
percebidos. reticulares de 1 a 3mm de diâmetro
A presença de varizes unilaterais, principalmente se
CEAP 2 Veias varicosas > 3mm de diâmetro
acompanhadas de edema, e a identificação de poucos fa-
CEAP 3 Presença de edema
tores predisponentes e agravantes sugerem fortemente a
presença de varizes secundárias. CEAP 4a Presença de alterações tróficas:
hiperpigmentação ou eczemas

Exame físico CEAP 4b Presença de alterações tróficas: lipo-


dermatoesclerose ou atrofia branca
Deve ser realizado em ambiente iluminado e com o pa-
CEAP 5 Presença de alterações tróficas:
ciente em pé, observando-se os MMll a 360°. A inspeção
úlcera cicatrizada
identifica sinais sugestivos de insuficiência venosa crônica,
como eczemas cutâneos, cicatrizes de ulcerações, e hiper- CEAP 6 Presença de alterações tróficas:
pigmentações. A palpação procura identificar pontos de úlcera aberta

refluxo, veias perfurantes e nódulos em trajetos venosos Fonte: adaptada de Beebe et a i. , 1995 .3

sugestivos de sequelas de tromboflebites.


O exame físico prosseguirá com o paciente em de-
• Diagnosticar a presença de refluxos em pacientes sinto-
cúbito dorsal, com pesquisa de edemas, empastamento
máticos, com varizes discretas .
de panturrilhas, sendo então palpados os pulsos femo-
• Planejar a estratégia cirúrgica para correção de varizes por
rais, poplíteos, tibiais posteriores e pediosos. A presença
meio da identificação das fontes de refluxo venoso, as
de sopros em maquinária e frêmitos associados a varizes
quais dão origem às varizes apresentadas pelo paciente.
unilaterais leva à suspeita de varizes secundárias a fístulas
arteriovenosas (FAV) traumáticas.
A flebografia foi durante muitos anos, o melhor mé-
Não é demais lembrar que pacientes com doença ar-
todo diagnóstico disponível. Na atualidade, cedeu lugar a
terial periférica (DAP) também podem apresentar varizes,
métodos não invasivos e que não utilizam contraste, mas
mas raramente uma intervenção venosa estará indicada ainda pode ser utilizada em raras situações nas quais não
nesses casos, e mesmo assim, quando houver, a indicação se obtiveram os dados diagnósticos desejados pelos méto-
deverá partir do especialista em cirurgia vascular. dos não invasivos (Figura 12 .7) .
Em 1995, a comitê ad hoc no Fórum Venoso Nor- O eco-Doppler colorido é o método mais utilizado no
te-Americano propôs uma classificação para facilitar e me- presente. Este método não invasivo utiliza a imagem do ul-
lhor ordenar os sinais e sintomas relativos às varizes, bem trassom para determinar os diâmetros vasculares e o efeito
como orientar coletas de dados para pesquisas clínicas Doppler para verificar presença ou ausência de fluxo vas-
sobre distribuição geográfica, etiologias, fatores de risco, cular. Detecta a velocidade do fluxo, ocorrência de refluxo,
complicações e resultados de terapias clínicas e cirúrgicas. mede a área vascular, identifica estenoses e compressões
Esta classificação é baseada em critérios clínicos (C), etio- extrínsecas e fornece informações sobre a parede dos vasos
patológicos (E), anatômicos (A) e fisiopatológicos (P), e é examinados. O refluxo (Figura 12.8), ou seja, a presença de
conhecida como CEAP. 3 Na prática diária, utiliza-se mais fluxo venoso no sentido distal, é medido com manobra de
a classificação CEAP pautada nos critérios clínicos, como Valsava, estando o paciente em pé.
mostra a Tabela 12 .1. Outras opções diagnósticas são a venografia tridimen-
sional por TC e a angiografia por ressonância magnética
(angio-RM ou ARM) (Figura 12 .9) .4 A primeira emprega
Diagnóstico por imagem
contraste iodado, e a segunda, contraste não iodado (ga-
Na doença varicosa sem complicações agudas, tem como dolínio), mas há relatos de nefrotoxicidade também com
principais indicações: este . Esses métodos têm a óbvia desvantagem de utili-
• Auxílio diagnóstico em caso de suspeita de varizes se- zar contrastes e terem custo muito mais elevado que o
cundárias . eco-Doppler, mas poderão ser utilizados em situações es-
• Identificar oclusões no sistema venoso profundo. peciais semelhantes às da flebografia .
VARIZES E MICROVARIZES DOS MEMBROS INFERIORES 85

Figura 12.7 Flebografia evidenciando veia poplítea super- Figura 12.9 Flebografia por angio-RN mostrando oclusão
ficializada e lateralizada que se apresentava como nódulo da transição venosa femoropoplítea (setas). com importan-
varicoso na lateral do joelho direito (seta) t e veia colateral já estabelecida

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto. Fo nte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto

Complicações mais frequentes de


varizes dos membros inferiores
Embora seja uma doença bastante benigna, as varizes
apresentam complicações com relativa frequência, sendo
equimoses, hematomas, varicorragias, tromboflebites,
eczemas e úlceras varicosas as mais comuns .
• Equimose: é a "mancha" escura na pele decorrente de
um extravasamento sanguíneo.
• Hematoma : é o "volume" que esse sangramento oca-
siona quando contido no tecido subcutâneo .
• Varicorragia : observa-se quando o sangramento ocor-
re para fora da pele, sendo ocasionado pelo rompi-
mento de uma varize .
• Tromboflebite: é a trombose de uma veia do sistema
superficial acompanhada de processo inflamatório oca-
sionado pela ocorrência da trombose. Na literatura es-
trangeira é comum a referência a tromboflebite como
sendo o processo inflamatório decorrente de uma
Figura 12.8 Eco-Doppler colorido evidenciando refluxo na trombose venosa, independentemente de ser do siste-
junção safenofemoral
ma superficial ou do profundo . A diferenciação nesses
Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto. casos é feita pela complementação da definição: trom-
boflebite "superficial" ou tromboflebite "profunda".
Em suma, ao se considerarem as indicações de méto- No Brasil, a definição consagrada é de que trombofle-
dos diagnósticos por imagens descritas, a primeira escolha bite é superficial e TVP é do sistema venoso profundo,
será o eco-Doppler colorido . como o nome já indica com clareza .
86 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Esse assunto é amplamente abordado no Capítulo 14, CONDUTAS


Tromboembolia Venosa .
• Eczema varicoso : deve ser entend ido como o sofri- Orientações gerais ao paciente
mento cutâneo decorrente de prolongada hipertensão
Entre as complicações mais frequentes, observam-se o
venosa, sendo a úlcera venosa (Figura 12.1 O) o está-
aparecimento de equimoses, hematomas e varicorragias .
gio final desse estado (insuficiência venosa crônica ). A
Embora, evidentemente, hematomas e equimoses pos-
hipertensão venosa leva a uma série de alterações na
sam ocorrer pelas mais variadas causas, os pacientes por-
microcirculação, com degradação de hemácias e depo-
tadores de varizes, na maioria das vezes, sofrem da an sie-
sição de hemossiderina, extravasamento de proteínas
dade de extrapolar essas ocorrências acreditando estarem
de grande peso molecular e saída de líquidos para o
na iminência de sofrer "derrames", pois julgam que tais
interstício, entre outras.
sangramentos ocorrerão a qualquer momento em órgãos
vitais. Nesse sentido, será bastante tranquilizador infor-
Apesar da existência de várias teorias, como esta publi-
má-los da iniquidade da ocorrência.
cação t em caráter prático, preferimos dar outro enfoque
Em muitas ocasiões, as varicorragias ocorrem durante o
aos eventos cutâneos decorrentes da hipertensão venosa
banho. Ao perceber o sangramento, que, misturado com a
crônica (ver boxe).
água do banho, adquire um volume muito maior, o paciente
tende a superestimar o evento, o que provoca novamen-
A lesão da parede venosa e/ou das válvulas venosas
te uma situação de ansiedade que o leva a tomar atitudes
leva a refluxo venoso (insuficiência venosa); o refluxo leva
precipitadas e inadequadas . Outras vezes o orifício de san-
à hipertensão venosa, que ocorre toda vez que o pacien-
gramento na veia é muito pequeno, fazendo com que o san-
te estiver com os membros inferiores para baixo (mais
gue literalmente "esguiche". Novamente isso será motivo de
baixo que o nível do coração), e a hipertensão venosa é
ansiedade para o paciente, induzindo-o a condutas erradas.
transmitida ao capilar venoso . O aumento da pressão no
Por fim, diante de uma ocorrência de varicorragia poderá
capilar venoso leva à dificuldade de circulação no seg-
mento arterial do capilar, e a estase no capilar arterial leva haver alguém sugerindo que se aplique um "garrote" proxi-
mal ao ponto sangrante, o que só irá piorar o sangramento
à isquemia tecidual localizada nas regiões de maior hiper-
e dificultará ainda mais o retorno venoso.
tensão venosa. Como a circulação ocorre por gradientes,
ou seja. do local com maior pressão para o de menor Pelas situações expostas, será importante que o médico

pressão, à medida qu e a hipertensão venosa acontece o oriente o paciente portador de varizes acerca da possibi-

grad iente diminui e a circulação também . lidade de complicações, evitando desse modo que o pa-
ciente seja surpreendido por acontecimento inesperado,
Em suma, a úlcera veno sa é decorrente de uma situação podendo assim tomar, sem precipitações, as seguintes ati-
isquêmica regional devida a hipertensão venosa. tudes na sequência indicada:
1. As varicorragias devem ser tratada s com compressão
digital sobre o ponto sangrante .
2. Simultaneamente, o paciente deverá deitar e elevar o
mais alto possível o membro afetado, eliminando dessa
maneira a hipertensão venosa sobre o local do sangra-
mento .
3. Depois de obtida a hemostasia, fazer curativo compres-
sivo sobre o local do sangramento.
4. Manter repouso em posição de Trendelenburg .
5. Agendar consulta com seu médico .

Tratamento clínico de varizes dos


membros inferiores
Nesta modalidade de tratamento, os objetivos visam obter
mudan ças de hábitos do pac iente, eliminando-se o seden-
Figura 12.10 Volumosas varizes (setas), dermatite ocre e tarismo, obesidade, constipação intestinal, longos perío-
úlcera varicosa aberta (CEAP 6)
dos de imobilidade na posição sentada ou longos períodos
Fonte: arqui vo do Dr. Abd o Farr et Neto . em ortostatismo .
VARIZES E MICROVARIZES DOS MEMBROS INFERIORES 87

Os pacientes devem ser orientados a usar meias elásti- O sucesso no tratamento da úlcera venosa dependerá
cas durante o dia, sendo fundamental que se lhe explique diretamente da colaboração do paciente em permanecer
"o porquê de seu uso''. É recomendável também que, sem- na posição de Trendelenburg (Figura 12.11 ). Para isso, será
pre que possível, se deitem com as pernas mais elevadas de importância fundamental que ele receba esclarecimento
que o tórax (posição de Trendelenburg) para facilitar o re- sobre a natureza etiológica da úlcera varicosa, como já foi
torno venoso, aliviando os sintomas . explanado neste capítulo.
Como quase sempre os sintomas e complicações ocor- O tratamento clínico limita-se a tratar e amenizar os sin-
rem nas pernas e nos tornozelos, geralmente uma meia tomas decorrentes da insuficiência venosa , sem eliminá-la,
elástica três-quartos - abaixo do joelho - é bem tolerada e uma vez que é de caráter hidromecânico com alterações
de uso mais confortável e prático . funcionais irreversíveis nos vasos acometidos.
As meias elásticas de grau li (20 a 30mmHg) ajudam Sendo assim, a conduta clínica está indicada princi-
a prevenir os sintomas do refluxo e do edema . Conferem palmente nos casos em que a cirurgia for contraindica-
alívio sintomático e são de fácil utilização pelo doente, in- da, estiver sendo aguardada, em casos de risco cirúrgico
clusive por gestantes . elevado ou, ainda, nos casos de recusa da cirurgia pelo
Outra opção são as meias de suave compressão, de paciente .
grau 1 (15 a 20mmHg), para uso profilático em pessoas que
exerçam atividades sedentárias, ou que permaneçam em
Tratamentos para telangiectasias
ortostatismo prolongado, como porteiros e balconistas.
Meias de alta compressão, de grau Ili (30 a 40mmHg) e de As telangiectasias (microvarizes) não são propriamente
grau IV (40 a 50mmHg), têm seu uso restrito a situações uma patologia, mas uma característica da raça humana,
de insuficiência venosa de grau avançado, as quais não es- exceto nas ocasiões em que fazem parte dos sinais de insu-
tão sendo abordadas neste capítulo . ficiência venosa crônica . Na grande maioria dos casos, con-
A utilização de medicamentos visa combater os sinto- tudo, merecem apenas atenção estética . O objetivo final da
mas, e vários fármacos têm sido utilizados, desde diuréticos escleroterapia é obter a esclerose das microvarizes, e para
para grandes edemas (indicação contestada por vários au- isso estão disponíveis vários métodos. É importante escla-
tores) até castanha-da-índia, flavonoides micronizados, es- recer o paciente de que nenhuma das técnicas empregadas
cina e rutosídios, todos apresentando resultados bastante eliminará sua tendência pessoal a apresentar microvarizes,
variáveis e inconsistentes, segundo algumas publicações .5·6 e que, quanto maior o número de fatores associados pre-
Corticoides de uso tópico podem ser úteis nos casos de sentes, menos duradouro será o resultado do tratamento.
dermatites, e não se deve esquecer de manter a pele bem Atualmente, os métodos mais utilizados para esclero-
hidratada com cremes hidratantes. terapia são:
Nos casos de úlceras varicosas infectadas, deve-se so- • Escleroterapia convencional : obtém a esclerose por
licitar de imediato cultura com antibiograma, e iniciar o meio de hiperosmolaridade, como no caso da glicose
uso de antibióticos com cobertura para flora mista - ci- hipertônica a 50%, ou a 75%, ou utiliza substâncias
profloxacino, por exemplo-, até que o resultado da cul- esclerosantes por irritação química (detergentes), como
tura indique qual antibioticoterapia é mais específica para oleato de monoetanolamina, glicerina cromada, poli-
o caso. docanol e sulfato de tetradecil sódico (STS), ou ainda

Pé de cama
sobre os tijolos

Figura 12.11 Exemplo de figura para demonstrar aos pacientes a posição de Trendelenburg

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.


88 AN GI OLOGI A PARA CLÍNI CO S

emprega uma combinação de ambas (hiperosmolari- ção cirúrgica . Esta correção tem que estar focada nos locais
dade e irritação química) como, por exemplo, oleato de de origem dos refluxos, identificando-os e eliminando-os
monoetanolamina e glicose. sempre que possível.
• Crioescleroterapia : semelhante à escleroterapia con- O tratamento clínico não corrige as origens dos reflu-
vencional, utiliza em geral a glicose hipertônica res- xos; apenas ameniza suas consequências .
friada a -12°C com o intuito de diminuir a sensação Assim, o tratamento ideal será aquele que melhor tratar
dolorosa provocada pela ação hiperosmolar da mesma . o reflu xo, eliminando de maneira menos invasiva as varizes
• Escleroterapia por espuma : o método mais utiliza- existentes, promovendo o melhor resultado estético com a
do é o de Tessari, que transforma a substância esclero- menor morbidade, e reduzindo o índice de recorrência e o
sante em espuma, pela mistura do esclerosante (p . ex., tempo de recuperação para o paciente .
polidocanol a 0,5%) e ar ou gás carbônico, obtida por As fontes de refluxo devem ser adequadamente iden-
meio de movimentos de vaivém por seringas conecta- tificadas por meio de exame pré-operatório com eco-Dop-
das por torneira de três vias . Esta técnica é bastante pler e eliminadas por ligaduras e excisões, pois são as ver-
eficiente e pode ser utilizada em telangiectasias, veias dadeiras fontes das varizes .
reticulares e varizes residuais segmentares. Existem re- O tratamento cirúrgico consiste em eliminar as origens
latos de escotomas e reações enxaquecoides após uti- dos refluxos e excisar as varizes. O tratamento que se ocu-
lização de ar para obtenção da espuma, por ser o ar par apenas das excisões de tributárias varicosas não elimi-
menos difusível que o gás carbônico . nará, por si só, as fontes de refluxo.
• Escleroterapia por luz intensa pulsada (ILP) : o Em geral, existem quatro safenas em cada membro in-
aparelho com denominação comercial de PhotoDerm ® ferior, sendo elas: safena magna, ou interna; safena parva,
emprega luz policromática potente formada por vários ou externa; safena acessória medial; e acessória lateral.
comprimentos de onda. Tem sua maior indicação para A veia de Giacomini, de presença inconstante, é muitas
vasos muito finos, como as manchas vinhasas, e áreas vezes um prolongamento da safena parva no sentido pro-
pouco pigmentadas, como as plantas dos pés e telan- ximal, e pode ser fonte de refluxo e de sintomas.
giectasias da face. Peles bronzeadas ou escuras não As opções cirúrgicas incluem safenectomias, ligaduras
devem ser submetidas a esse tipo de tratamento, sob de perfurantes insuficientes, excisões de tributárias vari-
risco de queimaduras. cosas e, em casos especiais, ligadura subfascial de per-
• Escleroterapia por laser de pulso longo (LPL) : o furantes.
Vasculight® apresenta feixe de 1,064nm em 16ms com • Safenectomias: as safenectomias podem ser totais ou
praticamente ausência de absorção luminosa pela pele. parciais, dependendo, obviamente, da extensão e da
Essas características permitem menor aquecimento gravidade da insuficiência presente . Várias técnicas ci-
com menor risco de queimaduras, o que torna possí- rúrgicas com preservação das safenas foram propostas,
vel sua utilização em peles moreno-claras ligeiramente mas, quando há insuficiência das mesmas, os resulta-
bronzeadas e moreno-escuras quando não bronzeadas. dos a longo prazo evidenciam alto índice de rec idiva,
chegando a 35% em três anos. 6 Esse elevado grau de
A complicação mais temida é o aparecimento de úlcera recidiva deixa nítida a necessidade de que toda veia
cutânea em local de escleroterapia. Está intimamente rela- com grau de insuficiência significativo, geradora de
cionada com a pressão de injeção do esclerosante, o qual sintomas e de tributárias varicosas, seja adequadamen-
pode migrar para o capilar arterial, provocando trombose te identificada e removida, ou eficientemente excluída,
e necrose deste. para que se obtenham resultados duradouros.
Outras reações indesejadas são as anafilactoides, esco- • Ligadura de perfurantes insuficientes: na cirurgia
tomas, lipotimias, cefaleias, hipo- ou hiperpigmentações, convencional de varizes, quando o eco-Doppler eviden-
queimaduras, nódulos cutâneos e manchas purpúricas, ciar previamente perfurantes insuficientes, estas devem
7
entre outras. ser identificadas e marcadas juntamente com as colate-
rais varicosas, estando o paciente em pé . No ato cirúr-
gico, devem ser localizadas e ligadas (Figura 12 .12). A
Tratamento cirúrgico para varizes dos
ligadura de perfurantes poderá ainda ser realizada por
membros inferiores
meio de incisões mínimas, guiadas por ultrassom no
As varizes (CEAP 2 ou maior) são consequência de alterações transoperatório .
funcionais irreversíveis e, portanto, apresentam piora pro- Nos casos de insuficiência venosa crônica, fibrose
gressiva ao longo dos anos, o que leva à indicação de corre- e cicatrizes presentes podem impedir a identificação
VARIZES E MICROVARIZES DOS MEMBROS INFERIORES 89

marcação das tributárias será possível tratar eficiente-


mente as varizes e obter bons resultados estéticos e
funcionais . As microincisões serão feitas com lâmina 11
ou com agulha hipodérmica 40 x 12, lateralmente às
marcações, e através delas as tributárias varicosas serão
pescadas por agulhas de crochê, pinçadas e excisadas
(Figura 12 .13).
• Obliteração com laser endovenoso: a utilização
desta técnica é relativamente recente e tem como obje-
tivo a obliteração, com fibrose definitiva das veia s tra-
tadas. Utiliza energ ia gerada por laser em joules por
centímetro (J/ cm), sendo transmitida por fibra óptica
até o interior da veia a ser obliterada. Existem vários
tipos de aparelho no mercado que utilizam diodos nas
Figura 12.12 Veia perfurante insuficiente na perna
faixas de 81 Onm a 1.064nm . Quanto maior a energia
Fonte : arquivo do Dr. Abdo Farret Neto . liberada, maiores serão a lesão endotelial obtida e a
obl iteração da veia, mas as complicações relacionadas
a lesões de estruturas vizinhas também aumentam . As
e ligadura das perfurantes pela via cirúrgica habitual.
complicações diminuem quando são tomados alguns
Nesses casos, a ligadura endoscópica subfascial de per-
cuidados, como uso sistemático de anestesia por tu-
furantes será uma boa opção. Como última escolha,
mescência perivascular; avançar a fibra óptica sob vi-
e ainda bastante eficiente do ponto de vista curativo,
sualização do ultrassom; realizar compressão manual
poderá ser realizada a ligadura das perfurantes por via
externa sobre a veia que está sendo obliterada; realizar
subfascial pela técnica de Linton. a ligadura da junção safenofemoral, ou manter-se afas-
• Excisões de tributárias varicosas : as varizes tribu- tado pelo menos 3cm da junção; evitar a utilização da
tárias devem ser minuciosamente marcadas com o pa - técnica em locais de proximidade de troncos nervosos;
ciente em pé e sem sedação . Somente com a minuciosa utilizar compressão elástica; e estimular a deambulação

Figura 12.13 (A e B) Excisão de tributária. "'Pesca" com agulha de crochê (A) e excisão em (B)

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .


90 ANGIOLOGIA PARA CL Í NICO S

precoce após a terapia . Veias muito tortuosas, ou mui- contemplam aspectos físicos, como a mobilização precoce
to pequenas, assim como safenas com diâmetros maio- e o uso de contenções elásticas, e medidas de profilaxia
res que 12mm, ou menos profundas do que 1Omm em medicamentosa, como o uso de heparinas de baixo peso e
relação à pele, não devem ser tratadas com /aser .8 hidratação adequada.
A experiência do operador em aplicação dessa técni- As complicações que podem ocorrer independente-
ca tem influência direta sobre os resultados. Em mãos mente da técnica empregada são:
experientes têm-se obtido índices de obliteração per- • Dor.
manente das safenas tratadas que oscilam de 92,9%, • Equimoses.
em três meses, a 95,4% em cinco anos .9 • Hematomas.
• Obliteração com radioablação endovenosa : a ra- • Tromboflebites.
dioablação emprega energia térmica gerada por radio- • Trombose venosa profunda.
frequência para promover lesão endotelial e desnatura- • Embolia pulmonar.
ção do colágeno com imediata oclusão da veia tratada. • Hiperpigmentação e necrose cutânea .
Tecnicamente, é abordagem parecida com a do laser, • Infecções .
com indicações, contraindicações, cuidados, limitações • Alterações sensitivas como parestesias e sensação de
e complicações semelhantes. Contudo, sendo a energia queimação.
liberada ao redor do cateter e não para a frente, alguns
autores sugerem que esta técnica pode ser utilizada As complicações exclusivas da cirurgia convencional
para se chegar mais próximo da junção safenofemoral, são, na grande maioria das vezes, de origem traumática, e
dispensando a sua ligadura . Outros autores preconi- incluem lesões linfáticas, lesões e secções de nervos sensiti-
zam a crocectomia como forma de evitar a progressão vos, de vasos femorais e poplíteos, e sangramentos.
proximal de trombos. A oclusão permanente das safe- Como nenhum procedimento é isento de complica-
nas tratadas por esta técnica oscila entre 88,8%, em ções, é fundamental explanar e debater amplamente com
três meses, e 79,9% em cinco anos .10 o paciente a possibilidade de ocorrência de complicações e
• Obliteração com escleroterapia química : apesar as medidas que serão tomadas para preveni-las.
de existirem várias técnicas de escleroterapia propos-
tas no passado, somente após as modificações sugeri-
Varizes versus gravidez: deve-se operar
das no final da década de 1990 por Cabrera (2000) 11 é
antes ou depois da gestação?
que a escleroterapia com microespuma alcançou bom
grau de eficiência . Deve ser realizada com gás carbô- Na prática diária, frequentemente nos deparamos com pa-
nico e com auxílio de eco-Doppler, que possibilita di- cientes que apresentam varizes e desejam engravidar. Nes-
recionar a espuma dentro das veias, espalhando-a no ses casos, o questionamento se a cirurgia deve ser realizada
sentido centrífugo, o que dificulta a migração para o antes ou depois da gravidez é inevitável, sendo prudente
sistema venoso profundo via perfurantes e junção sa- ponderar o grau de comprometimento varicoso apresen-
fenofemoral, diminuindo assim os riscos de trombose tado pela paciente . Se apresentar varizes de fino calibre,
venosa profunda. Faltam estudos randomizados reali- assintomáticas ou pouco sintomáticas, a cirurgia pode ser
zados com grandes séries, mas os dados atuais mos- postergada para depois de concluído o período de ama-
tram um elevado grau de insuficiência residual e de re- mentação, ou pelo menos três meses depois do parto.
canalização, além da necessidade de realização de mais Caso apresente varizes sintomáticas (CEAP 2 ou maior),
de uma sessão de escleroterapia. 12 safenas ou perfurantes insuficientes, pode-se planejar a ci-
rurgia para antes da gravidez; caso contrário, a gestação
acarretará acentuada piora dos sintomas, com possibilida-
Complicações relativas ao tratamento
des de complicações como tromboflebites e varicorragias .
cirúrgico e a tratamento minimamente
invasivo
Recorrência de varizes: por que as
Todo procedimento cirúrgico deve ser acompanhado de
varizes "voltam"?
medidas profiláticas contra TVP, conforme destacado no
Capítulo 14, Tromboembolia Venosa . A recorrência pode ocorrer devido à técnica cirúrgica
Não se deve confundir procedimento minimamente empregada ou a fatores associados ao paciente.
invasivo com ausência de risco . Sendo assim, as medidas Quando decorre da técnica cirúrgica, a recorrência está
profiláticas devem ser efetuadas em todos os casos, para relacionada a não eliminação das origens dos refluxos, que
evitar as complicações tromboembólicas . Essas medidas pode ser explicado por técnica cirúrgica inadequada, no
VARIZES E MICROVARIZES DOS MEMBROS INFERIORES 91

caso de cirurgia convencional, ou a obliteração incomple- outros, deve ser esclarecido e levado em consideração pelo
ta, ou mesmo a recanalização dos vasos-alvos nos casos médico no momento de determinar a melhor conduta para
de cirurgias minimamente invasivas. Uma indicação inade- cada paciente.
quada para cirurgia minimamente invasiva (p.ex ., safenas
muito calibrosas ou tortuosas, e pacientes obesos) levará a
REFERÊNCIAS
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Os fatores associados ao paciente são os fatores predis- 1. Va n der Molen HR. Analyse fonctionnelle iconographique de
ponentes, como: la stase veineuse. From the Proceedings of the First Congress
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26(5):448-51 .
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3. Beebe HG, Bergan JJ, Bergqvist D. Classification and grading
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• Idade avançada. men sional CT venography of varicose veins of the lower ex-
• Obesidade . tremity: image quality and comparison with doppler sono-
graphy. AJR . 2008; 191 :1186-91 .

Os fatores devem ser previamente identificados e es- 5. Rathbun SW, Kirkpatrick AC. Treatment of chronic venous
insufficiency. Curr Treat Options Cardiovasc Med . 2007;
clarecidos ao paciente como sendo fontes de recidiva das
9(2): 115-26.
varizes a serem tratadas .
6. Cappeli M, Lova RM, Ermini S, Turchi A, Bono G, Bahnini A,
Também se deve esclarecer ao paciente que as varizes
Francesc hi C. Ambulatory conservative hemodynamic mana-
podem e devem ser tratadas quantas vezes forem necessá- gement of va ricose veins: criticai analysis of result at 3 years .
rias, não havendo limites quanto à quantidade de cirurgias Ann Vasc Surg . 2000; 14(4):376-84 .
de varizes possíveis de serem realizadas . 7. Miyake H, Kauffman P, Behmer O, Wolosker M, Leão LE . Me-
Para finalizar, a presença de varizes de aparecimentos canismo das necroses cutâneas provocadas por injeções es-
bizarros, como a partir da vulva, da região perineal, das fa- clerosantes no tratam ento de microvarizes e telangiectasias .
AMB Rev Assoe Med Bras. 1976; 22(4): 115-20 .
ces posterior e lateral da coxa, ou ainda varizes recorrentes
com preponderância nas raízes das coxas, pode sinalizar a 8. Sadick N. Advances in the treatment of varicose veins: ambu-
latory phlebectomy, foam sclerotherapy, endovascular laser,
existência de varizes pélvicas, como veremos no Capítulo
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13, Varizes Pélvicas. 55 .
9. Van den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M, Nijsten

CONSIDERAÇÕES FINAIS T. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: me-


ta-analysis . J Vasc Surg . 2009; 49(1):2 30-9 .

Este capítulo abordou os principais sinais e sintomas re- 1O. M erchant R, Pichot O. Long-term outcomes of endovenou s
radiofrequency obliteration of saphenous reflux as a treat-
lativos às varizes e microvarizes dos membros inferiores,
ment for superficial venous insufficiency. J Vasc Surg . 2005;
assim como as opções terapêuticas mais indicadas para 42(3):502-9.
cada uma delas.
11 . Cabrera J, Garcia-OI medo MA. Treatment of varicose long sa-
O caráter recorrente dessas varizes, devido a fatores ge- phenous veins with sclerosant in microfoan form: long-term
néticos, gestacionais, profissionais (como longos períodos outcomes. Phlebology. 2000; 15: 19-23 .
em ortostatismo), hábitos pessoais (sedentarismo e obesi- 12 . Nael R, Rathbun S. Treatment of varicose veins . Curr treat
dade), além do envelhecimento natural do indivíduo, entre options cardiovasc med . 2009; 11(2): 91-103 .
Uari2es Pélvicas

Abdo Farret Neto

INTRODUÇÃO A maioria dos estudos refere que tais varizes estão pre-
sentes em até 30% das mulheres que apresentam dor pél-
É frequente depararmos com pacientes que relatam terem vica crônica. 1
ouvido de seu obstetra, após uma cesariana, referência à A queixa mais frequente é dor dolente, de intensidade
presença de varizes uterinas, chegando em alguns casos variável, localizada na região pélvica e que piora com o
a contraindicar novas gestações. Outras vezes a paciente início do ciclo menstrual, no final do dia, após ortostatismo
nos traz uma ultrassonografia, ou mesmo o resultado de prolongado, na gestação e durante ou após o coito.
um eco-Doppler transvaginal, que mostram a presença Outros sinais e sintomas podem estar presentes, embo-

inequívoca de varizes pélvicas, e solicita nossa opinião ou ra sejam inespecíficos da doença, como congestão vulvar,

conduta . história de varizes vulvares durante a gestação, hemorroi-


das, disúria, urgência miccional, aumento do fluxo mens-
As varizes pélvicas, também referidas como incompe-
trual e corrimento vaginal sem evidências de patologia de
tência venosa pélvica e congestão pélvica, são de apareci-
base infecciosa, hormonal ou tumoral. 2
mento frequente em multíparas, mas constituem uma pa-
Tão importante quanto as queixas pélvicas são as re-
tologia ainda pouco conhecida do médico não especialista
ferentes a varizes dos membros inferiores de origens bi-
na área.
zarras, conforme foi descrito no capítulo anterior, ou seja,
Neste capítulo faremos uma revisão sobre o assunto,
aquelas que não têm origem nas safenas, nas junções sa-
com enfoque na suspeita diagnóstica e nas condutas a se-
fenofemorais, na incompetência de perfurantes, ou ainda
rem seguidas.
nos casos de varizes recorrentes sem causa clara .3
É interessante observar que, durante muitos anos,
APRESENTAÇÃO CLÍNICA essa patologia e seus sintomas foram considerados
inevitáveis, e suas queixas, algo com que as pacientes
Embora possam acometer ampla faixa etária, as varizes portadoras deveriam conviver. Esse pensamento prova-
pélvicas costumam ser mais frequentes em mulheres multí- velmente era devido à falta de opção terapêutica pouco
paras com idade entre 20 e 45 anos. invasiva disponível. 4
94 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

ETIOLOGIA

As varizes pélvicas podem ter etiologias variadas, sendo as


mais frequentes a compressão da veia renal esquerda ao
passar por baixo da artéria mesentérica superior, também
conhecida como síndrome do quebra -nozes (a artéria pin-
ça a veia renal contra a aorta abdominal como um quebra-
nozes), e ausência de válvulas nas veias gonadais (veia es-
permática no homem e veia ovaria na na mulher) .
Outras fontes menos frequentes de congestão pélvica
são: dificuldade de retorno venoso decorrente de proces-
sos inflamatórios prévios com fibroses de retroperitônio;
tumores que promovem compressão extrínseca, dificultan-
do o adequado retorno venoso; e sequelas de tromboses
venosas de ilíacas, da veia cava, da veia renal esquerda; ou
ainda traumatismo.
As alterações hormonais e da fisiologia do retorno ve-
noso durante a gestação estão também associadas ao sur-
gimento de varizes pélvicas.

DIAGNÓSTICO
Figura 13.1 Refluxo de vei a ovariana esquerda ocasionan-
do varizes pélvicas e varizes na região vulvar (setas)
A suspeita diagnóstica é sugerida por exclusão, já que mui-
tas outras causas podem simular os sintomas de congestão Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

pélvica .
Devem-se considerar os diagnósticos diferenciais com
endometriose, mioma uterino e prolapso uterino. CONDUTA
O Doppler transvaginal é o método de auxílio diagnós-
A conduta deve adequar-se ao grau e ao tipo de sintomas
tico de primeira escolha, pois trata-se de exame não invasi-
decorrentes das varizes pélvicas .
vo e de fácil realização.
A tomografia computadorizada (TC) ou a flebografia pél-
vica por angio-TC podem ser utilizadas para se visualizar a ana- Tratamento clínico
tomia venosa de toda a pelve, mas apresentam o inconvenien-
Casos pouco sintomáticos poderão ser manejados por tra-
te de utilizar raios X e contraste, e assim como a flebografia
por cateter está contraindicada para esse fim em gestantes. tamento clínico com:

A flebografia pélvica por ressonância magnética (RM) • Ajustes hormonais.


é muito útil para o diagnóstico, e tem a vantagem de não • Uso de venotônicos orais, como derivados da casta-
utilizar contraste iodado nem irradiação. nha-da-índia, diosmina, hesperidina e outros.
Uma vez visualizadas as varizes pélvicas por ultrassom • Emprego de antidepressivos, recomendado por vários
transvaginal, e havendo sintomas que justifiquem seu tra- autores, fundamentado no aumento do limiar da dor
tamento, deve ser realizada a flebografia retrógrada de que esses medicamentos proporcionam e também no
veias ovarianas e ilíacas. Como o procedimento diagnós- aspecto psicológico que muitas vezes acompanha a
tico por flebografia retrógrada é tão invasivo quanto a queixa relacionada ao desconforto pélvico.
embolização das varizes pélvicas, sugerimos que, uma vez • Diminuição de peso em pacientes obesos .
confirmada a suspeita diagnóstica por eco-Doppler trans-
vaginal, a flebografia seja associada à embolização . Ou
Tratamento cirúrgico
seja, realiza-se a flebografia com todo o material para em-
bolização já selecionado . Confirmada a presença de refluxo O tratamento cirúrgico varia desde a ligadura transpe-
e das varizes pélvicas por flebografia retrógrada de veias ritoneal das veias ovarianas, por via convencional ou por
ovarianas (Figura 13.1) e das ilíacas internas, realiza-se videolaparoscopia, até histerectomia, associada ou não a
no mesmo procedimento a embolização das fontes de re- ooforectomia uni- ou bilateral, sendo todas muito invasivas
fluxo encontradas. e injustificáveis, exceto para casos nos quais a histerecto-
VARIZES PÉLVICAS 95

mia ou a ooforectomia estejam indicadas por outro t ipo ovariana esquerda, uma das ilíacas internas é embolizada.
de patologia . Observa-se então melhora dos sintomas em 60% a 80%
Os primeiros relatos acerca do tratamento por emboli- dos casos após duas a quatro semanas .7·8 A grande varia-
zação das fontes de refluxo de varizes pélvicas surgiram na ção dos casos tidos como positivos deve-se ao fato de os
5
década de 1990. O procedimento endovascular consiste sintomas serem vagos e variáveis, daí a grande discrepân-
basicamente em obstruir o refluxo venoso proveniente das cia de resultados considerados bem-sucedidos.
veias ovaria nas e também pelas veias ilíacas internas, quan- Os piores resultados sintomáticos estão associados a
do doentes, por meio da liberação de pequenas molas de várias fontes de refluxo e à predominância de queixas rela-
titânio ou de aço inoxidável, com fibras de Dacron® presas cionadas a dispareunia, pois neste último caso costumam
a elas para proporcionar aumento do poder trombogêni- existir componentes emocionais associados, que são de
co (Figura 13.2). O procedimento é feito com cateteres de difícil avaliação.
fino calibre, 4 e 5 French (1,3 a 1, 7mm de diâmetro), que
são introduzidos pela veia femoral ou pela veia jugular in-
CONSIDERAÇÕES FINAIS
terna, sob anestesia local, em regime ambulatorial. Existem
variações da técnica com o emprego de colas e substâncias
Deve-se suspeitar de congestão venosa pélvica com vari-
esclerosantes venosas, mas estas não mostram vantagens
zes pélvicas em mulheres multíparas em idade procriativa
consistentes e apenas aumentam a morbidade do proce-
que apresentem dor pélvica crônica, varizes vulvares, he-
dimento.
morroidas e varizes recorrentes dos membros inferiores,
Há casos que requerem várias sessões de embolização,
principalmente as de aparecimento perineal e em raízes
que podem ser realizadas sem problema, pois trata-se de pro-
da coxa .
cedimento minimamente invasivo e com baixíssimo risco.6
Apesar de este capítulo ser dedicado às varizes pélvicas
Os melhores resultados da embolização de varizes pél-
femininas, é importante lembrar uma patologia semelhan-
vicas ocorrem quando a veia ovariana esquerda apresenta
te em certos aspectos que afeta parte da população mas-
refluxo isolado, seguido pela situação em que, além da veia
culina; a varicocele.
A varicocele é, em última análise, a versão masculina do
refluxo pela veia gonadal esquerda, a espermática.
Embora seja pouco difundida para esse fim, a emboli-
zação de veia espermática esquerda pode promover exce-
lentes resultados em curto prazo em termos de alívio dos
sinais e sintomas da varicocele. 9

REFERÊNCIAS

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96 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

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Pelvic congestion syndrome (pelvic venous incompetence):
Tromboembolia Uenosa

Abdo Farret Neto

INTRODUÇÃO evoluir para TVP e embolia pulmonar, fato que até pouco
tempo atrás recebia pouca atenção clínica .
A importância do diagnóstico correto e precoce de episó- A TVP é doença com apresentação clínica que varia de
dios de tromboembolia venosa (TEV) reside em evitar suas muito sintomática a assintomática, sem, contudo, diminuir
complicações, que podem ser devastadoras, como em caso seus riscos de complicações como insuficiência venosa crô-
de óbito do paciente, ou incapacitantes, como em caso de nica, embolia pulmonar (EP) aguda e óbito.
sequelas de insuficiência venosa profunda. A EP habitualmente ocorre como uma complicação
Contudo, outro fator relacionado a essa patologia da trombose venosa, embora também possa ser resultado
mostra-se cada vez mais significativo - a neoplasia . de várias outras causas menos frequentes, como embolias
Estudos comprovam cada vez mais a associação entre gordurosa, amniótica ou aérea, silicone líquido, contrastes
TEV e câncer. 1 Observa-se que aproximadamente 20% das oleosos, prostética, entre outras . Assim como a TVP, sua
tromboses venosas profundas (TVP) ocorrem em pacientes evolução clínica também poderá oscilar de assintomática a
com diagnóstico de câncer. Cerca de 8% dos pacientes que muito sintomática com dispneia gritante, insuficiência car-
apresentam TEV idiopática terão câncer nos próximos três díaca aguda e óbito .
a seis meses. Esse risco é particularmente maior se a TVP
for bilateral, recorrente, em membro superior, ou ocorrer
na vigência de anticoagulação .24
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
Embora a tendência atual seja a de agrupar trombofle-
Apresentação clínica
bite superficial, trombose venosa profunda e embolia pul-
monar em uma única entidade chamada tromboembolia A apresentação clínica clássica da tromboflebite superficial
venosa, julgamos ser mais didático abordá-las em separa- (TS) é a de um processo inflamatório superficial, com pre-
do, para evidenciar as diferenças na apresentação dos seus sença de nódulos e cordão avermelhado, quente e dolo-
sinais e sintomas . rido (calor, rubor e dor) em trajeto venoso, quase sempre
A importância da tromboflebite superficial (TS) consis- em paciente que apresenta varizes nos membros inferiores
te em ser patologia com incidência frequente, que pode (MMll) (Figura 14.1).
98 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Figura 14.1 Tromboflebite ascendente na coxa direita.


Observe o eritema no trajeto da veia safena magna Figura 14.2 Tromboflebite ascendente na coxa direita.
Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .
Abordagem da croça da safena magna da paciente da Fi-
gura 14.1. Observe trombo no cajado (seta)

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

Como se trata de um processo inflamatório (não in-


feccioso) decorrente de algum tipo de agressão ao endo-
télio venoso, não costuma estar acompanhado de febre
alta, nem de prostração significativa. Havendo esses dois
sintomas, o diagnóstico de linfangite ou de erisipela em
estágio inicial deve ser cogitado como hipótese diagnóstica
principal.
Uma apresentação clínica bastante peculiar é a doença
de Mondar, na qual a tromboflebite se manifesta na face
anterolateral do tórax e no sentido longitudinal . Esta doen-
ça, de etiologia desconhecida, é mais comum em mulheres
e parece estar associada a traumatismo local, uso de anti-
concepcionais e até neoplasia mamária. 5
A TS dos MMll merece atenção diagnóstica e cuidados
clínicos precoces, pois cerca de 4% a 44% dos casos podem
evoluir para TVP, sendo a maioria deles assintomáticas. 6
Figura 14.3 Continuação do caso da paciente da Figura
Das tromboflebites localizadas na coxa ou que ascendem
14.1. Observe grande trombo extraído do cajado
para a coxa, 7% a 33% evoluem para tromboembolismo
pulmonar7 (Figuras 14.2 e 14.3). Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

Etiologia
A tromboflebite migratória também pode sinalizar qua-
A etiologia mais frequente é a lesão endotelial associada dros de trombofilia e síndrome paraneoplásica como a de
a estase venosa encontrada nos pacientes portadores de Trousseau - trombose venosa desencadeada por neoplasia
varizes. Esse estado propenso a complicação trombótica (trombofilia secundária), geralmente extensa e recorrente,
pode ser agravado por desidratação, traumatismos e in- apesar do tratamento anticoagulante. 8
fecções locais, infusões venosas e por longos períodos de
imobilidade, entre outros.
Diagnóstico
A tromboflebite migratória pode estar associada a
tromboangiite obliterante (TAO), também conhecida como Realizar uma cuidadosa história clínica e o exame físico
doença de Buerger, que se manifesta com quadros de is- acurado torna muito fácil o diagnóstico da tromboflebite
quemia arterial periférica predominantemente em homens superficial de apresentação clássica com os sinais e sinto-
tabagistas. mas já descritos no início do capítulo .
TROMBOEMBOLIA VENOSA 99

Contudo, em pacientes de grande compleição, ou mes- • Repouso em posição de Trendelenburg.


mo obesos, pode ser difícil identificar se a tromboflebite • Anti-inflamatório sistêmico.
está comprometendo a coxa e até que nível. Nesses ca- • Heparinas em doses terapêuticas enquanto persis-
sos e em todos em que houver dúvidas da extensão da tirem os sinais inflamatórios agudos: enoxiparina
tromboflebite, ou do comprometimento venoso profundo 1 mg/kg SC a cada 12h, ou convencional 80Ul/kg
(TVP), o dúplex-scan (eco-Doppler venoso colorido) deve em dose de ataque endovenoso (EV) e 18Ul/kg ao
ser solicitado. dia em dose de manutenção EV, mantendo tempo
Como diagnósticos diferenciais devem ser lembrados parcial de tromboplastina ativado (TPTA) entre 45
quadros infecciosos como linfangites, celulites, paniculites a 70s.
e erisipelas . • Observar progressão proximal e/ou sinais sugestivos
Em algumas ocasiões os quadros inflamatórios como de TVP e TEP.
eritema nodoso e vasculite nodular podem trazer dificul- • Tratamento cirúrgico: ligadura e secção da veia sa-
dades diagnósticas. Nessas situações, exames laboratoriais fena magna e/ou parva está indicado quando ocorrer:
e o eco-Doppler são importantes para a elucidação diag- • Flebite ascendente para terço proximal da coxa.
nóstica . • Trombo flutuante junto à veia femoral ou poplítea
(visto no eco-Doppler).
• TEP prévia com TS atual não restrita à perna .
Conduta
• Flebite em terço distal da coxa e contraindicação à
O tratamento da TS deve sofrer ajustes de acordo com a anticoagulação .
fase clínica na qual o paciente se encontra .9
É importante enfatizar que na maioria dos casos os si- Nos casos de recorrência dos episódios de TS, ou quan-
nais clínicos isolados não darão segurança suficiente para do ocorrer em veias não varicosas e sem fatores desen-
afirmar que a TS se encontra restrita à perna ou ao terço cadeantes identificáveis, a hipótese de neoplasia deve ser
distal da coxa, sendo portanto necessária a confirmação considerada (síndrome paraneoplásica), assim como faz-se
da exata localização por meio do eco-Doppler. Caso este necessária a pesquisa de trombofilia, com dosagens de
exame não esteja disponível, seria mais prudente tratar cli- proteínas C e S, antitrombina Ili, anticardiolipina lgG (imu-
nicamente o paciente como tendo TS em terço distal da noglobulina G) e imunoglobulina M (lgM), fator V de Lei-
coxa, conforme descrito a seguir. den e anticoagulante lúpico.
Na eventualidade de a TS progredir para TVP, o trata-
mento para TVP deve ser instituído e mantido. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
• Tratamento na fase aguda com TS restrita à perna:
• Medidas tópicas (aplicação de gelo e prescrição de Apresentação clínica
anti-inflamatórios).
A TVP pode cursar com apresentações sintomáticas variá-
• Repouso em posição de Trendelenburg (pés da
veis.
cama elevados em 15 a 20cm) .
O membro inferior esquerdo é o que mais comumente
• Anti-inflamatório sistêmico . apresenta TVP, provavelmente porque a veia ilíaca comum
• Heparinas de baixo peso molecular em doses pro- esquerda cursa por baixo da artéria ilíaca comum direita.
filáticas subcutâneas (SC) (40mg de enoxiparina ao É distal quando sua localização é restrita às veias da
dia) mantidas durante a fase inflamatória aguda . perna, e proximal quando compromete as veias poplítea,
• Observar progressão proximal e/ou sinais sugestivos femorais ou ilíacas (coxa ou pelve).
de TVP. Na forma clássica, o membro afetado apresenta-se com:
• Tratamento após a fase aguda (após cinco dias) • Edema.
com TS restrita à perna: • Dor (espontânea e à palpação) .
• Deambulação. • Empastamento muscular.
• Uso de meias. • Presença de veias superficiais dilatadas.
• Tratar fatores desencadeantes quando presentes (p . • Aumento da temperatura cutânea (devido à dificulda-
ex., planejar cirurgia de varizes) . de do retorno venoso profundo).
• Tratamento na fase aguda com TS no terço distal • Dor à dorsiflexão passiva do pé - sinal de Homans -
da coxa: devido ao processo inflamatório presente nas veias
• Medidas tópicas (aplicação de gelo e prescrição de musculares trombosadas na panturrilha e ao edema
anti-inflamatórios) . muscular (Figura 14.4).
100 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Figura 14.4 (A e B) TVP no membro inferior direito Observar edema e congestão capilar no membro afetado

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

Quando a TVP é proximal e compromete maciçamente O endotélio apresenta propriedades importantes na


as veias ilíacas, pode desenvolver-se um quadro de extre- manutenção da homeostase da coagulação sanguínea,
ma gravidade chamado f/egmasia alba dolens (inflamação pois tem carga negativa que repele as plaquetas, pro-
branca dolorosa) . Esta fase é caracterizada por dor e edema duz prostaciclinas que são vasodilatadores e inibidores
comprometendo todo o membro, devido à extrema dificul- da agregação plaquetária, óxido nítrico, que é vasodi-
dade de retorno venoso associada a espasmo arterial, que o latador, além de substâncias ativadoras da fibrinólise
deixa com aspecto esbranquiçado e com sinais de isquemia natural .
arterial distal . O quadro não tratado, ou com má resposta ao • Lesão endotelial venosa : pode ser provocada por
tratamento instituído, pode evoluir para a f/egmasia cerulea inúmeros tipos de agressão, sendo as mais frequentes
dolens (inflamação azulada dolorosa). Nessa fase há grande
traumatismo direto, infecções, queimaduras e injeção
progressão do edema, aparecimento de cianose, flictenas, e
de substâncias químicas. Em caso de lesão endotelial, o
a isquemia se instala, pois a hipertensão venosa capilar é tão
endotélio passa ao estado "alterado" ou "ativado", que
grande que impede a circulação arterial tecidual.
é o substrato para a agregação plaquetária e o início do
No outro extremo encontram-se pacientes vítimas de
processo de trombose .
EP proveniente de TVP, sem que haja qualquer identificação
• Estase sanguínea venosa : decorre de situações de
dos sinais clássicos .
baixo fluxo de retorno venoso, como nos casos de imo-
Desse modo é importante avaliar por meio de modelos
bilidade prolongada, baixo fluxo arterial, compressões
clínicos para predição de TVP, como mostra a Tabela 14.1
10 externas e extraluminares que dificultem o retorno ve-
sugerida por Wells e cais., em 1997 . Ela mostra o grau de
noso. A face interna dos seios valvares é o local em
probabilidade em que o paciente se encontra, para assim
que o sangue apresenta menor velocidade de retorno e
melhor valorizar os sinais e sintomas apresentados por ele.
maior turbulência, sendo o principal local do início da
formação do trombo primário .
Etiologia • Hipercoagulabilidade: atualmente chamada trom-
Na raiz do processo trombogênico encontra-se a tríade de Vir- bofilia, divide-se em primária e secundária .
chow, descrita em 1856 por Rudolf Virchow e constituída de:
• Lesão do endotélio . A trombofilia primária está associada à origem genéti-
• Estase sanguínea. ca e apresenta-se com alterações nos fatores de coagula-
• Hipercoagulabilidade. ção, como os citados a seguir:
TROMBOEMBOLIA VENOSA 101

Tabela 14.1 Modelo clínico proposto por Wells e colaboradores para avaliar as probabilidades de o paciente apresen-
tar trombose venosa profunda de membros inferiores

Características clínicas 1 Escore 1 Pontos 1 Diagnóstico diferencial 1 Se presente


1 obtidos de TVP
1

Câncer em atividade 1 Tromboflebite superficial -2

Paresia, paralisia ou gesso nos MMll 1 Celulite -2

Imobilização(> 3 dias) ou cirurgia de grande porte re- 1 Rotura muscular ou tendi- -2


cente (< 4 semanas) nosa

Aumento da sensibilidade em trajeto de veias profun- 1 Cãibras -2


das

Edema em todo o membro 1 Altera ções do joelho ou do -2


tornozelo

Edema em panturrilha > 3cm em relação à perna nor- 1 Cisto de Baker -2


mal

Edema com cacifo na perna afetada (unilateral) 1 Alterações linfáticas -2

Presença de veias colaterais superficiais não varicosas 1 - -


TVP pregressa confirmada 1 - -
O diagnóstico diferencial é o mais provável - - -
Deve-se subtrair 2 pontos para cada diagnóstico dife-
rencial presente

Somatório

TVP provável: ~2
TVP improvável: <2

Fonte: ad aptada de Wells et ai., 2003 .'º

• Fator V de Lieden: resistência à proteína C ativada (é a • TVP ou EP prévia.


mais comum, presente em cerca de 3% da população e • Obesidade.
em 40% dos casos de TVP idiopática). • Varizes .
• Protrombina 20 .21 O. • Tabagismo.
• Aumento do fator VIII (de Von Willebrand, ou anti-he- • Anestesia geral, tempo e porte anestésico .
mofílico) .
• Infecção.
• Aumento do fator XI (precursor da tromboplastina) .
• Quimioterapia com:
• Diminuição dos anticoagulantes naturais (proteínas C e
• Redução de proteínas C e S e antitrombinas.
S e antitrombina) .
• Aumento dos fatores trombogênicos produzidos
• Diminuição das atividades fibrinolíticas naturais.
pelas células tu morais mortas.
• Presença da protrombina mutante G20 .21 Oª.
• Insuficiência cardíaca congestiva (ICC).
• Hiper-homocisteinemia.
• Gravidez e puerpério.

A trombofilia secundária ou adquirida relaciona-se à • Anticoncepcionais, reposição hormonal.

presença ou ao estado de: • Outras doenças associadas como:


• Câncer (síndrome paraneoplásica). • Policitema.
• Doenças do colágeno (arterites). • Trombocitopenia.
• Idade superior a 40 anos. • Leucemia mieloide crônica.
• Imobilização. • Lúpus eritematoso sistêmico (LES).
102 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

No grupo das trombofilias secundárias podemos en- dem atuar isoladamente ou em conjunto, ou seja, quanto
quadrar as viagens de avião , que associam longos períodos mais fatores presentes no mesmo paciente maior será o
de imobilidade (síndrome da classe econômica) à diminui- risco de a trombose ocorrer.
ção da pressão atmosférica, o que favorece o edema, a
hipertensão e a estase venosa nos membros inferiores. Tais
Diagnóstico
fatores adquirem importância quando associados a via-
gens prolongadas, doença venosa preexistente ou outros A suspeita diagnóstica é de suma importância, visto que os
fatores trombofílicos, como, entre outros, ICC, neoplasias, sintomas variam amplamente. A anamnese visa colher in-
tabagismo, hormonioterapias. Em site dedicado à saúde formações sobre a sintomatologia apresentada, seu tempo
aeroespacial (http://www.airhealth .org/) podem-se encon- de evolução e a presença de fatores desencadeantes .
trar mais informações sobre prevenções, exercícios e atitu- É relevante a procura por sinais, sintomas e situações
11
des recomendados durante o voo . que remetam às trombofilias primárias e adquiridas, con-
Também no grupo de risco das trombofilias secun- forme listadas anteriormente . Nos pacientes com TVP é
dárias encontra-se o uso de anticoncepcionais, princi- relativamente frequente o encontro de vários fatores trom-
palmente quando a dosagem de estrogênio for maior bofílicos .
que SOµg , sendo que a associação com a progestero - O exame físico deverá procurar confirmar ou afastar a
na dobra o risco de TVP esperado para a população hipótese diagnóstica de TVP, lembrando mais uma vez que
de mesma idade que não faz uso de tal medicação .12 esses sinais e sintomas podem variar de muito exuberantes
Recomenda-se o abandono definitivo do uso de anticon- a assintomáticos .
cepcionais por pacientes que tenham algum episódio de Os sinais claramente sugestivos de TVP são:
TVP durante o uso desta medicação e nas quais se tenha • Pele levemente cianótica (exceto na flegmasia alba do-
identifi cado trombofilia primária ou secundária . Deve-se lens, quando estará pálida).
suspender temporariamente a medicação nas situações • Presença de colaterais venosas (veias dilatadas mas não
em que a paciente estará em risco aumentado, como em varicosas) .
caso de cirurgias, fraturas , politraumatismos e imobiliza- • Presença de edema e empastamento muscular doloro-
ções prolongadas . so à palpação .
É interessante observar, como está mostrado na Figura • Dor à palpação sobre trajetos de vasos profundos.
14.5, que, embora a tríade de Virchow identifique os três
• Dor às manobras de dorsiflexão do pé (sinal de Ho-
fatores fundamentais para que a trombose ocorra, eles po-
mans), positivo em cerca de 60% dos casos.

Importante ressaltar que as queixas dolorosas não são


de localização articular. Portanto, quando referidas em ar-
ticulações, devem alertar obviamente para patologias arti-
culares.
Estenose Lesão Deve-se alertar para a necessidade de palpação dos
venosa endotel ial
pulsos arteriai s e observação da perfusão digital no mem-
bro afetado, com o intuito de afastar a possibilidade de a
queixa ser de origem isquêmica .
O diagnóstico diferencial mais significativo é a chama-
da síndrome da pedrada, na qual os sintomas devem-se
à ruptura de fibras musculares da panturrilha durante o
movimento de subir um degrau. O paciente relata-a como
H ipercoagu 1a bil idade
a sensação de ter sido atingido por uma pedra lançada por
alguém que ele não viu . Este diagnóstico diferencial é de
particular importância, pois trata-se de uma situação na
qual a anticoagulação estará contraindicada devido ao ris-
co de provocar ou piorar o sangramento dentro das fáscias
da panturrilha.
Alto Médio Baixo
Outros diagnósticos diferenciais incluem a ruptura de
cisto de Baker (cisto de localização posterior na articulação
Figura 14.S Tríade de Virchow
do joelho), trombose ou mesmo a rara ruptura de aneu-
TROMBOEMBOLIA VENOSA 103

risma da artéria poplítea, além de processos inflamatórios tores de risco (Tabela 14.2) elaborados pela Sociedade Bra-
musculares e tendinosos . sileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV), os quais
Situações sistêmicas como, por exemplo, ICC, hipoal- são abrangentes e autoexplicativos.
buminemia, anemia, desnutrição, além do uso de medica- Em suma, o tratamento profilático SC em pacientes ci-
mentos anti-hipertensivos bloqueadores dos canais de cál- rúrgicos consiste em administrar:
cio, como anlodipino, podem ocasionar edemas nos MMll, • Heparinas não fracionadas (heparina convencio-
sendo estes bilaterais e indolores. nal, para uso SC) :
Dois exames complementares, quando disponíveis, são • Risco moderado : 5.000UI SC a cada 12h.
muito importantes. O D-dímero sanguíneo, quando nega- iniciar 2h antes da cirurgia se a anestesia for
tivo, afasta a hipótese de TVP, e o eco-Doppler, quando geral;
positivo, a confirma . iniciar 1h após o bloqueio anestésico se for apli-
Outros exames complementares podem ser utilizados, cada raquianestesia ou anestesia peridural.
como pletismografia, angio-TC, angiorressonância, radioi- • Alto risco : 5.000UI SC a cada 8h.
sótopos marcados com fibrinogênio e flebografia. Esses iniciar 12h antes da cirurgia para qualquer tipo
exames podem ser úteis quando o diagnóstico não foi es- de anestesia;
tabelecido pelo eco-Doppler, ou quando este exame não nova dose 2h antes da cirurgia se a anestesia
estiver disponível. for geral;
Exames complementares sanguíneos e de imagem de- nova dose 1h após o bloqueio anestésico se for
vem ser utilizados na pesquisa de trombofilias primárias e aplicada raquianestesia ou anestesia peridural.
adquiridas se as suspeitas clínicas assim o exigirem. • Heparinas de baixo peso molecular (uso SC) :
A falta de exames complementares subsidiários não • Risco moderado :
deve protelar o início do tratamento da TVP, sendo que as enoxaparina (Clexane®) 20mg SC por 24h;
medidas terapêuticas devem ser adotadas baseando-se na nadroparina (Fraxiparina®) 0,3ml SC por 24h:
hipótese diagnóstica clínica , desde que não haja contrain- iniciar 2h antes da cirurgia se a anestesia for
dicações formais ao tratamento a ser instituído. geral; iniciar 1 h após o bloqueio anestésico se
for aplicada raquianestesia ou anestesia peri-
dural.
Conduta
• Alto risco :
A identificação da existência de trombofilia, se primária ou enoxaparina (Clexane®) 40mg SC por 24h;
adquirida, é fator fundamental na determinação da dura- nadroparina (Fraxiparina®) 0,6ml SC por 24h:
ção do tratamento a ser instituído. iniciar 12h antes da cirurgia para qualquer tipo
Na trombofilia primária os fatores não podem ser re- de anestesia; nova dose 2h antes da cirurgia se
movidos e o tratamento anticoagulante deverá ter duração a anestesia for geral; nova dose 1h após o blo-
indeterminada, desde que não haja contraindicações. queio anestésico se for aplicada raquianestesia
Na trombofilia adquirida (secundária), o tratamento ou anestesia peridural.
com anticoagulação poderá ter duração limitada a alguns
meses, desde que os fatores trombofílicos presentes pos- Manter a profilaxia por 7 a 1O dias ou enquanto houver
sam ser afastados ou eliminados. risco .
O melhor tratamento a ser instituído é a profilaxia, por A profilaxia de TVP em pacientes com câncer deve ser
isso vamos examinar algumas situações. prolongada por pelo menos 30 dias.
Nos casos de obesidade mórbida a dose das heparinas
deve ser aumentada em 25%, prolongando-se sua utiliza-
Profilaxia da trombose venosa profunda
ção por no mínimo 15 dias após o afastamento dos fatores
Entre as medidas gerais para profilaxiada TVP podemos de risco .
destacar as medidas mecânicas, como uso de meias elásti-
cas e compressões pneumáticas intermitentes, fisioterapias
Tratamento da trombose venosa profunda
ventilatórias e mecânicas dos membros, adequada hidrata-
ção do paciente, uso de roupas confortáveis, entre outras. O tratamento da TVP na fase aguda visa evitar a progressão
Baseamo-nos nos organogramas de prevenção de TVP e o desprendimento do trombo, pois caso não seja tratada
para pacientes clínicos (Figura 14.6) e pacientes cirúrgicos a trombose venosa se estenderá nos sentidos proximal edis-
(Figura 14. 7), e na tabela de profilaxia em função dos fa- tal, levando à oclusão de vasos colaterais. A rede de vasos
104 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Todos os pacientes clínicos


devem ser rotineiramente
avaliados

Idade 40 anos • e
mobilidade reduzi da• •

Algum fator de risco? De ambulação e


reavaliar em 2 dias
AVE*•• Infecção (exceto torácica)
Càncer Insuficiência arterial
. Cateteres centrais e Swan-Ganz Internação em UTI
Doença inflamatória intestinal Obesidade
Doença respiratória grave Paresia/paralisia MMll
Doença reumatológica aguda Ouimio- ou hormonioterapia
Gravidez e pós-parto Reposição hormonal ou contraceptivos
História prévia de TEV Síndrome nefrótica
IAM Trombofilia
ICC de classe Ili ou IV Varizes /insuficiência

Contraindicação? *Pacientes com menos de 40 anos, mas


Sangramento ativo com fatores de risco adicionais, podem se
Úlcera péptica ativa beneficiar de profilaxia
HAS não controlada ( > 180 x 11 OmmHg) • • Pelo menos metade do dia deitado ou
Coagulopatia (plaquetopenia ou INR > 1, 5) sentado à beira do leito (excluído o
Alergia ou plaquetopenia por heparina período de sono)
Insuficiência renal (depuração < 30ml/min) *** AVEI - Excluir hemorragia com TC ou RM
Cirurgia craniana ou ocular < 2 semanas AVEH - Considerar profilaxia a partir do
Coleta de LCR < 24h 1 02 dia, após confirmação de
estabilidade clínica e tomográfica

Métodos mecânicos Profilaxia indicada


(CPI e/ou MECG HBPM SC dose maior profilática 1 vez ao dia
e reavaliar em 2 dias) ou
HNF 5.000UI, SC , a cada 8 horas
Manter por 1O±4 dias ou enquanto persitir o risco

Figura 14.6 Profilaxia de trombose venosa profunda em pacientes clínicos

Fonte: adaptada de Maffei et ai , 2005.13

colaterais é de fundamental importância na preservação do • Relativas : idade avançada, insuficiência renal aguda
retorno venoso e, consequentemente, na diminuição da sin- (IRA), hipertensão arterial sistêmica (HAS), quedas com
tomatologia aguda e das sequelas pós-trombóticas. traumatismos, doença hepática, história de hemorragia
Ao indicar a anticoagulação plena, parte-se do pressu- gastrintestinal ou geniturinária .
posto de que o paciente não apresenta contraindicações
clássicas ao seu emprego .
Medidas gerais
As principais contraindicações à anticoagulação plena
são: Entre as principais medidas gerais estão:
• Absolutas: hemorragias gastrintestinal ou gen ituriná- • Manter o paciente em posição de Trendelenburg a cer-
ria ativas, pós-operatório (PO) imediato de cirurg ias de ca de 15°. A posição de Trendelenburg deve ser en-
grande porte, cirurgia ocular, neurocirurgias, acidente fatizada e corretamente aplicada, não se permitindo
vascular encefálico (AVE) hemorrágico recente, coagu- que seja substituída por almofadas ou travesseiros nas
lopatia e plaquetopenia . panturrilhas, o que provocaria ainda mais restrições ao
TROMBOEMBOLIA VENOSA 105

Avaliação do risco

Risco baixo
1
Risco moderado Risco alto
Operações em pacientes de Cirurgia maior (geral, urológica Cirurgia geral em pacientes de mais de 60 anos
menos de 40 anos sem outros ou ginecológica) em pacientes Cirurgia geral em pacientes de 40 a 60 anos com
fatores de risco de 40 a 60 anos sem fatores fatores de risco adicionais
Operações menores (de menos adicionais de risco Cirurgia maior em pacientes com história de TVP ou EP
de 30 min e sem necessidade de Cirurgia em pacientes de menos pregressa ou trombofilia
repouso prolongado) em de 40 anos em uso de Grandes amputações
pacientes de mais de 40 anos estrógenos Cirurgias ortopédicas maiores
sem outro risco que não idade Cirurgias maiores em pacientes com neoplasias malignas
Traumatismo menor Cirurgias maiores em pacientes com outros estados de
hipercoagulabilidade
Vários traumatismos com fraturas de pelve, quadril ou
membros inferiores

Risco baixo Risco moderado Alto risco


Movimentação no leito Heparina, SC , 5 .000UI, a HBPM-SC, maior dose profilática 1 vez ao dia
Deambulação precoce cada 12h Iniciar 1 2h antes da cirurgia
Iniciar 2 a 4h antes da Heparina SC, 5.000UI a cada 8h
cirurgia com anestesia geral Iniciar 2h antes da cirurgia com anestesia geral
Iniciar 1 h após punção se Iniciar 1 h após punção se bloqueio
bloqueio Grande risco hemorrágico: compressão pneumática
HBPM, SC, dose menor, 1 intermitente
vez ao dia
Iniciar 2h antes da cirurgia
com anestesia geral
Iniciar 12h antes da cirurgia
se bloqueio
Maior risco de hemorragia:
Meias antitrombo

1 1 1

Reavaliar diariamente para a presença de trombose venosa

Observações:
O protocolo de profilaxia de trombose venosa da SBACV (Caiafa, 2001) pode auxiliar na classificação do risco e na definição da
profilaxia.
Doentes com risco de hemorragia: utilizar meias elásticas antitrombóticas ou compressão pneumática intermitente .
As HBPM não são intercambiáveis, não se devendo, portanto, alterná-las no mesmo tratamento .

Figura 14.7 Profilaxia de trombose venosa profunda em pacientes cirúrgicos


13
Fonte : adaptada de Maffei et a i. , 2005

retorno venoso, além do que o paciente ao se mexer • Em tromboses proximais parece prudente procurar
durante o sono provavelmente perderá o benefício de manter repouso relativo no leito, em posição de Tren-
ter seus MMll elevados . delenburg, até que o efeito do anticoagulante seja
• Proporcionar ótima hidratação para combater o se- atingido em sua plenitude.
questro de líquido presente no edema e manter o san-
gue com baixa viscosidade, facilitando o retorno por
Heparinas no tratamento da TVP
veias colaterais de pequenos calibres .
• Devem ser utilizadas roupas folgadas que permitam Conforme enfatizado, a heparina deve ser utilizada antes
fácil respiração e não restrinjam o retorno venoso, prin- mesmo da confirmação diagnóstica, quando a suspeita clí-
cipalmente nas regiões inguinais. nica de TVP é alta e não há contraindicações absolutas ao
• Não devem ser prescritas massagens ou drenagens seu emprego.
linfáticas no membro acometido, pelo menos na fase O tratamento pode ser realizado com heparina não
inicial . fracionada endovenosa (HNF-EV), heparina não fracionada
106 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Tabela 14.2 Profilaxia em função dos fatores de risco

Profilaxia utilizada

Baixo Cuidados gerais: Não é Não é Não é Não é


• Deambulação recomendada recomendada recomendada recomendada
precoce
• Movimentação
ativa/ passi va
• Meia elástica

Médio Cuidados gerais: 5.ooou1 se ou 2.SOOUI se ou 20mg se ou 7.SOOUI se


• Deambulação a cada 12h ao dia*·***·t ao dia**·***·t ao dia
precoce (3ml 1 vez ao dia)
• Movimentação
ativa/ passi va
• Meia elástica
• Fisioterapia

Alto Cuidados gerais: 5.ooou1 se ou s.ooou1 se ou 40mg se OU 100UI/


• Deambulação a cada 8h ao dia ao dia kg ao dia
precoce até o 3º dia
• Movimentação 1 SOUl/kg ao dia
ativa/passiva após o 3º dia
• Meia elástica e/
ou Compressão
pneumática
intermitente
• Fi sioterapia

*Profilaxia cirúrgica: iniciar 2h antes da cirurgia .


**Profilaxia cirúrgica: ini ciar 12h antes da cirurgia .
***Anestesia por bloqueio: administrar 1h após a in serção do cateter.
tManter a profilaxia por 7 a 1O dias ou enquanto persistir o ri sco.

subcutânea (HNF-SC) ou heparinas de baixo peso molecu- Cumarinas no tratamento da TVP


lar subcutâneas (HBM-SC). 14
Os antagonistas da vitamina K (AVK) atuam no fator li (pro-
• Heparina não fracionada endovenosa:
• Dose de ataque : 80U l/kg ou 5.000U . trombina) e no fator X (fator Stuart-Prower) .

• Dose de manutenção : 18U/kg/h ou 1.300U/h (em No Brasil o mais utilizado é a varfarina (Marevan ®) Smg
bomba de infusão), ajustando-se a infusão para ao dia, mantendo-se o INR entre duas a três vezes.
manter o TIPA entre 1,5 a 2 vezes o tempo con- Os ACO devem ser utilizados por via oral (VO) simul-
trole (45 a 70s). taneamente ao início do tratamento com heparina, ini-
• Heparina não fracionada subcutânea: ciando-se com Smg ao dia mantendo-se o ajuste da sua
• Dose de ataque : 333U/kg SC. dosagem para mais ou para menos, pela medida do tempo
• Dose de manutenção : 250U/kg, SC, a cada 12h.
de protrombina (TP) com razão normalizada internacional
• Heparinas de baixo peso molecular subcutânea
(INR), a qual deverá ser mantida entre duas a três vezes.
(HBPM-SC): não necessitam de dose de ataque dife-
A noite é o melhor horário para se tomar os AVK, pois
renciada.
o paciente poderá realizar seu controle laboratorial pela
• Enoxaparina (Clexane®): 1mg/kg, Se, a cada 12h.
• Dalteparina (Fragmin ®) 1OOUl/kg, se, a cada 12h. manhã e ter o resultado do INR antes da próxima dose

• Nadroparina (Fraxiparina ®): 225Ul/kg, Se, a cada noturna, o que flexibi liza seu ajuste em função do resul-
12h. tado obtido.
TROMBOEMBOLIA VENOSA 107

Recomenda-se a visita ao site http://www.warfarin- Existe uma abordagem bastante interessante sobre a
dosing .org/ com o objetivo de ajudar médicos a iniciar e duração do tratamento com ACO. Cosmi e cols . (2010) 17
ajustar doses de AVK, além de fornecer orientações sobre sugerem a dosagem do D-dímero ao término do tempo
complicações hemorrágicas e sugestões de educação ao de anticoagulação proposto . Se o D-dímero for negativo e
paciente. o paciente não for portador de trombofilia, o tratamento
poderá ser encerrado com segurança. Caso contrário, o
tratamento será prolongado até a sua negativação.
Rivaroxabana (Xarelto®), no tratamento da TVP
Nas situações em que ocorre TVP sem uma causa defini-
Recentemente lançado no mercado, a rivaroxabana é um da, parece prudente manter o uso de ACO conforme sugeri-
inibidor direto do fator Xa . De uso oral, está indicado para do anteriormente, por três a nove meses, e após esse perío-
TVP nas fases aguda e crônica, assim como na prevenção do manter a utilização de HBPM-SC enquanto o paciente é
de novos episódios .15 Segundo estudos realizados por Patel submetido à pesquisa de trombofilia primária. Caso confir-
(2011), 16 quando utilizado nas dosagens preconizadas, não
mada a presença de trombofilia primária, volta-se à utiliza-
requer controle da coagulação. Deve ser ingerido durante as
ção de ACO; caso contrário, suspende-se a anticoagulação.
refeições, não havendo necessidade de restrições dietéticas.
A utilização de meias elá sticas deve ser preconizada tão
Não deve ser utilizado em gestantes ou lactantes, nem
logo se obtenha a melhora da sintomatologia aguda e os
em portadores de válvulas cardíacas . Deve ser utilizado com
níveis de anticoagulação atinjam níveis terapêuticos. Seu
extrema cautela em pacientes po rtadores de insuficiência
emprego visa diminuir o edema do membro acometido e
hepática e renal, estando formalmente contraindicado se a
as complicações da síndrome pós-trombótica, como vari -
depuração da creatinina for menor que 15mUmin. 16:
zes e eczema varicoso .
Pode ser utilizado como monoterapia com doses na
Embora a compressão habitualmente preconizada seja
fase aguda de 1 comprimido de 1Smg VO duas vezes ao
dia por 21 dias. a de 30 a 40mmHg, acredita-se que deva haver flexibili-

Na fase de manutenção a dose é de 1 comprimido de dade para compressões mais baixas como 20 a 30mmHg,
20mg VO uma vez ao dia . pois nem todos os pacientes toleram compressões elevadas
e outros simplesmente não conseguem calçar as meias so-
zinhos. Nesses casos é preferível prescrever uma compres-
Duração do tratamento com anticoagulação
são mais baixa a simplesmente o paciente não utilizá -la.
oral (ACO}
O melhor horário para o paciente vestir a meia é pela
A duração do uso de ACO depende do tipo de TVP (proxi- manhã, ao acordar, pois será a ocasião do dia em que ha-
mal ou distal), do tipo de trombofilia (primária ou adquiri- verá menor edema .
da) e do risco inerente de sangramento para determinado Os medicamentos venotrópicos ajudam a combater os
paciente (doenças associadas e condições socioambien-
sintomas decorrentes da hipertensão venosa pós-TVP, e
tais).
os rutosídeos, nas mais diversas formas de apresentação,
Nos casos de trombofilia primária (a causa não pode
são os mais úteis.
ser eliminada), o tratamento deverá ser mantido por tempo
indeterminado, desde que não haja contraindicações à sua
utilização. Algumas situações especiais
Nos pacientes que apresentam trombofilia adquirida
(ou secundária), a anticoagulação deverá ser mantida en- Nos casos de TVP iliofemoral nos quais se su speita de evo-

quanto os fatores estiverem presentes, desde que não haja lução para flegmasia , ou mesmo quando da sua instalação
contraindicações à sua utilização. com o membro ainda viável, a trombectom ia venosa está
Como orientação ao tempo de dura ção, nos pacien- indicada como recu rso salvador.
tes com trombofilia adquirida, em relação ao sítio da TVP, Em situações nas quais a TVP iliofemoral é muito sin -
pode-se utilizar a seguinte regra: tomática mas o membro não se encontra em isquemia,
• TVP distal (perna): ACO por três meses. a fibrinóli se intratrombo utilizando o fator recombinante
• TVP proximal (coxa ou il íaca): ACO por seis a nove meses. do plasminogênio tecidual (rtPA) ou a estreptocinase (SK)
poderá trazer ótimos resultados desde que real izada por
profissional experiente na área.
*As demais restrições e intera ções medicamentosas devem ser obser- As HBPM não devem ser utilizadas em pacientes porta-
vadas e respeitadas, conforme o rienta ções do fabricante: < http ://
www.xarelto .co m/en/information-on -xarelto/summa ry-of-product- dores de IRA ou insuficiência renal crônica, sendo indicadas
characteristics/>. Acesso em 01 de setembro de 2012 . nestas situações as heparinas convencionais .
108 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Algumas vezes a TVP acomete gestantes ou ocorre no A utilização dos AVK, além das complicações hemorrági-
pós-parto, criando dificuldades adicionais ao seu tratamento. cas, pode provocar reações de hipersensibilidade como necro-
De forma resumida, pode-se tratar estas situações da se cutânea, neutropenia, plaquetopenia, diarreia e hepatite.
seguinte maneira: Hemograma completo com plaquetas e provas de fun-
• A rivaroxabana (Xarelto ®) está formalmente contraindi- ção hepática, além do controle com TAP e INR, devem fazer
cada em gestantes e lactantes. parte do acompanhamento da utilização dos AVK.
• Durante a gestação pode-se utilizar heparinas, assim
como no puerpério imediato .
• Estas indicações fundamentam-se no fato de que os EMBOLIA PULMONAR
ACO atravessam a barreira placentária, provocando
malformações fetais, o que contraindicaria a sua utili- Apresentação clínica
zação no primeiro trimestre, além do que nesse perío-
Neste capítulo serão abordadas somente as embolias
do as complicações hemorrágicas como descolamento
pulmonares (EP) provocadas por êmbolos originados de
de placenta e aborto espontâneo são mais frequentes .
trombos no sistema venoso, ou seja, não serão abordadas
• No último trimestre as AVK estariam contraindicados
as embolias gordurosas (após fraturas de ossos longos),
porque a gravidez poderia se encerrar a qualquer mo-
amnióticas (obstétricas), sépticas (endocardites), tumorais
mento com um parto prematuro ou a necessidade de
(CA renal), nem iatrogênicas (aérea, cateteres, líquidos vis-
cesariana imediata.
• O aleitamento pode ser continuado com o uso de ACO cosos).

pela mãe, desde que o bebê receba suplementação Do mesmo modo que a TVP, a EP pode cursar com qua-
adequada de vitamina K. dro clínico oscilando de muito sintomático a assintomático.
• Sendo assim, as AVK podem ser utilizadas com relativa O quadro clínico clássico da EP sintomática é de disp-
segurança e com ressalvas, durante o terceiro ao sexto neia súbita, taquipneia, dor torácica ventilatório-depen-
mês gestacional e no puerpério não imediato. dente e hemoptise, contudo esse quadro só é encontrado
em cerca de 20% dos casos.
Complicações dos anticoagulantes Como cerca de 80% dos casos cursam sem o quadro

A complicação mais comum é a hemorragia, que terá gra- clínico clássico, é importante estar atento aos "achados

vidade variável dependendo de sua intensidade e do local sentinelas", que são:


de manifestação, o que inclui desde equimoses, hemorra- • Dor torácica .
gias digestivas até hemorragias intracerebrais. • Taquipneia.
Esta complicação pode ter relação com uma patologia • Dispneia.
preexistente, como gastrite, úlcera, tumor, malformação, • Taquicardia.
aneurisma cerebral, entre tantas outras. Contudo, na gran- • Hipotensão.
de maioria dos casos, ocorre devido a um excesso de dosa- • Hemoptise.
gem para o paciente naquele momento. • Síncope.
Os sangramentos decorrentes do uso de heparinas são
mais prontamente reversíveis com a utilização de sulfato Os quadros clínicos, quando presentes, podem ter suas
de protamina ou pela simples suspensão da heparinização. manifestações clínicas atribuídas às alterações fisiopatológi-
Já os sangramentos provenientes do uso de AVK, quan-
cas provocadas nos sistemas cardiovascular e respiratório.
do significativos (3% a 4% por paciente por ano de tra-
As alterações cardiovasculares dependem muito do ta-
tamento), necessitam da utilização de vitamina K, plasma
manho dos êmbolos que impactam no pulmão. Êmbolos
fresco e outros hemoderivados.
pequenos têm tendência de impactar nos lobos inferiores
As complicações não hemorrágicas com o uso de
e causar pouca repercussão clínica . Êmbolos maiores im-
heparinas incluem reações do tipo alérgicas, osteoporo-
pactam nas grandes bifurcações (a cavaleiro), levando ao
se e trombocitopenias precoces (índice de plaquetas em
< 1 50.000 células/mm 3
) quando nas primeiras 24 a 48h, e cor pulmonale agudo. Na fase inicial observa-se uma vaso-
tardias quando surgem entre o SQe o 102 dia de heparini- constrição reflexa, causando um aumento da pressão na
zação . A trombocitopenia induzida por heparinas não fra- artéria pulmonar. A seguir ocorre vasodilatação pulmonar
cionadas ocorre em cerca de 3% dos casos, sendo menos mediada por reflexos neurogênicos e hormonais, e abertu-
frequente com as HBPM . Devido a esta possibilidade, o he- ra de shunts arteriovenosos pulmonares, podendo haver
mograma com contagem de plaquetas deve ser solicitado também fragmentação do trombo por fibrinólise natural,
frequentemente enquanto as heparinas forem utilizadas. que leva a uma diminuição da pressão na artéria pulmonar.
TROMBOEMBOLIA VENOSA 109

Na circulação sistêmica são observados inicialmente Tabela 14.3 Probabilidades clínicas de embolia pulmonar
hipotensão atribuída a vasodilatação reflexa vagai em as-
sociação com diminuição do débito cardíaco por diminui- Características clínicas Escore ..
ção do retorno venoso pulmonar para a câmara cardíaca
esquerda, além do bloqueio atrioventricular imposto pela A clínica apresentada é de TVP 3
sobrecarga cardíaca direita devido ao aumento da pressão
na artéria pulmonar, conforme relatado anteriormente.
o diagnóstico alternativo é menos 3
provável do que TEV
Essa mesma situação leva posteriormente à hipertensão,
mediada por estimulação simpática. A frequência cardíaca é de > 1OObpm 1,5
As alterações na fisiologia cardíaca ocorrem em fun- Paciente imobilizado ou submetido a 1,5
ção do aumento da pressão no ventrículo direito, que leva cirurgia nas últimas quatro semanas
ao aumento do trabalho e do consumo de oxigênio pela
Paciente com TEV prévia 1,5
musculatura cardíaca, além de elevar a pressão venosa co-
ronariana; esta provoca a diminuição da perfusão das co- Paciente com hemoptise 1
ronárias e, associada à hipoxia sistêmica, piora ainda mais Paciente com neoplasia 1
a perfusão ventricular direita, provocando falência ventri-
Soma
cular, que pode evoluir para infarto e parada cardíaca .18
As alterações respiratórias são a taquipneia reflexa por Embolia Pulmonar improvável (95% de acerto) se ~4

estímulo vagai e hormonal através da detecção da hipoxia pontos

por receptores localizados na veia cava, nas câmaras cardía- Fonte adaptada de Wells et ai ., 2000.'º

cas direitas e na rede arterial pulmonar. 19


O broncospasmo reflexo causa sibilos e leva ao aumen-
Os sinais clássicos são:
to do trabalho respiratório.
• Dispneia e taquipneia .
Em relação às trocas gasosas, pode-se observar a hipo-
• Dor torácica dependente de ventilação.
xia com e sem hipocapnia (diminuição do C0 2 sanguíneo).
• Hemoptise.
A hipoxia sem hipocapnia deve-se principalmente ao efeito
shunt (abertura das anastomoses arteriovenosas), à dificul-
Os sinais sentinelas (e inespecíficos) são:
dade de difusão gasosa na membrana alvéolo-capilar e à
• Dor torácica.
diminuição do débito cardíaco. A hipoxia com hipocapnia
• Taquipneia .
ocorre pela taquipneia reflexa .
• Dispneia.
• Taquicardia.
Etiologia • Hipotensão.

Como estamos considerando essencialmente as embolias • Hemoptise.

decorrentes de trombos oriundos do sistema venoso pro- • Síncope.


fundo, as causas etiológicas são todas as situações que
podem deflagrar uma TVP proximal, ou que progridam O estudo diagnóstico inicial deve excluir outras patolo-
para tal, ou seja, trombofilias (primárias e secundárias). gias como, e principalmente, o infarto agudo do miocárdio
Vale lembrar que cerca de 50% a 60% das TVP proximais (IAM) utilizando-se o eletrocardiograma (ECG) e dosagens
cursam com embolia pulmonar, sendo metade delas assin- de enzimas cardíacas; além de patologias pulmonares
tomáticas . como pneumotórax, derrame pleural e atelectasias, estas
Esses fatores, contudo, foram descritos no início deste diagnosticadas por radiografia de tórax.
capítulo . O ECG apresenta anormalidades como taquicardia
sinusal, e alterações inespecíficas no segmento ST e da
onda T em cerca de 97% das EP. Porém seu maior valor
Diagnóstico
está em afastar o IAM agudo, conforme sa lientado ante-
Assim como na TVP, Wells e cols. (2000)2º também pro- riormente .
puseram critérios a serem observados e pontuados com o A gasometria arterial demonstra alcalose ventilatória
intuito de obter-se a probabilidade de o paciente apresen- aguda com diminuição do P0 2 • Assim, um quadro clínico
tar EP. São sete os critérios, distribuídos conforme consta de hipoxia com radiografia torácica normal é altamente su-
na Tabela 14.3. gestivo de embolia pulmonar.
110 ANGIOLOGIA PARA CL Í NI COS

Biomarcadores plasmáticos vasivo, requer injeção de contraste iodado e necessita


de profissional qualificado e equipamento sofisticado .
• O D-dímero (produto da degradação da fibrina) detecta
Fica reservada para casos de dúvida diagnóstica com
a presença de trombos na árvore circulatória. Portanto,
alta probabilidade clínica de EP, quando se necessita de
tem grande valor quando estiver normal. O D-dímero
um diagnóstico defin itivo em casos de contraindicação
em valores normais ( < 500mg/ml pelo método ELISA),
à anticoagulação, quando se planeja uma intervenção
associado a uma baixa suspeita clínica de TEV, pratica-
endovascular imediata como fibrinólise e tromboaspi-
mente exclui (em 95% a 97%) a possibilidade de EP.
ração (Figura 14.9).
• Troponinas (Tn) cardíacas são enzimas que se elevam
na presença de sofrimento cardíaco, sendo assim pre-
Os exames de imagem mais utilizados na pesquisa da
ditivas de mau prognóstico da EP quando estão acima
TVP são:
de 0,07µg/L.
• Dúplex-scan (eco-Doppler venoso colorido) : de
• Peptídio natriurético cerebral (BNP) é um neuro-hormô-
longe o mais utilizado, com um valor de acerto na pre-
nio secretado pelo estiramento do músculo cardíaco
se nça de TVP proximal por volta de 97%, e 98% caso
que precede a ICC. É, portanto, preditivo de bom prog-
não haja TVP proximal estabelecida.
nóstico quando o teste NT-proBNP for < 600pg/ml.
• Flebografia ascendente: cada vez menos utilizado,
é exame invasivo, desconfortável para o paciente, com
Exames de imagem injeção de contraste, e que pode ter como uma das
complicações justamente o desenvolvimento de TVP.
Os exames de imagem podem ser divididos em dois gru-
Po r ter alta positividade, pode ser útil nos casos com-
pos; os que visam diagnosticar a EP e os que são utilizados
plexos nos quais haja discrepância entre a suspeita clí-
na pesquisa da TVP (fonte da EP) .
nica e os métodos diagnósticos não invasivos.
Os mais utilizados na pesquisa da EP são:
• Pletismografia e ressonância magnética (RM) : são
• A cintilografia de ventilação-perfusão: quando
menos utilizados na prática diá ria, porém devem ser
normal, exclui EP com 91 % de acerto, porém mais da
metade dos exames são inconclusivos .
• Angio-TC pulmonar: altamente sensível para embo-
lias proximais, e menos sensível para embolias mais dis-
tais. Com os aparelhos mais modernos a especificidade
positiva chega a 96% (Figura 14.8).21
• Arteriografia pulmonar: exame de elevada especi-
ficidade (>97%), considerado o melhor, porém é in-

Figura 14.9 Angiografia pulmonar normal . Observar o ca-


Figura 14.8 Angio-TC evidenciando embolia pulmonar teter de Golinger posicionado no tronco da artéria pulmo-
troncular bilateral (setas) nar esquerda (seta)

Fonte: arquivo do Dr. Manuel Moreira Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto
TROMBOEMBOLIA VENOSA 111

lembrados como alternativas diagnósticas na ausência manter o TTPA entre 1,5 a 2,5 vezes o tempo de
do dúplex-scan, ou quando este der resultados incon- controle (45 a 70s).
clusivos . • Heparina não fracionada subcutânea (HNF-SC) :
• Dose de ataque : 333U/kg, SC.
O diagnóstico fundamenta-se inicialmente na suspeita • Dose de manutenção : 250U/kg, SC, a cada 12h .
clínica, sendo então avaliados e computados os fatores de • Heparinas de baixo peso molecular subcutânea
risco em que o paciente se encontra e o quadro clínico que (HBPM-SC) : não requerem dose de ataque diferenciada.
apresenta. Como complementos diagnósticos podem ser • Enoxaparina (Clexane®): 1mg/kg, SC, a cada 12h .
utilizados biomarcadores plasmáticos e exames de imagem . • Dalteparina (Fragmin®): 1OOUl/kg, SC, a cada 12h .
• Na droparina (Fra xiparina®): 225Ul/kg, SC, a cada
12h.
Conduta
• Varfarina (Marevan®): 5mg/dia, mantendo o INR
O início do tratamento deve ser a adequada prevenção da entre duas a três vezes .
TVP.
Surpreendentemente algumas séries mostram que so-
Medidas gerais
mente 50% dos pacientes que faleceram devido a EP rece-
biam profilaxia para TVP. 22 O paciente com EP aguda deve ser transferido para uma
unidade de terapia intensiva (UTI), quando disponível, ou
outro local no qual possa ser monitorado de perto, pois o
Anticoagulação
estado clínico poderá sofrer mudanças repentinas .
Deve ser iniciada com heparinização plena, pois ela tem a Devem ser instituídas medidas visando manter adequa-
função de bloquear a progressão proximal e distal da trom- das perfusão e oxigenação tecidual, com o menor trabalho
bose (trombose secundária), tanto no leito pulmonar como cardíaco possível (0 2 , controle da pressão e combate ao
no leito venoso que deu origem à EP. A anticoagulação evi- choque cardiogênico, entre outros).
ta a formação de novos trombos em outros sítios venosos.
A heparinização também facilita a atuação da fibrinólise
Terapia trom bolítica e t romboaspiração
natural do organismo.
percu t ânea
A heparinização deve ser utilizada com dosagens que
mantenham o tempo parcial de tromboplastina ativada A terapêutica trombolítica deve ser lembrada para pacien-
(TIPA) entre 1,5 a 2,5 vezes o tempo de controle e até que tes hemodinamicamente instáveis, apesar da instituição de
o efeito anticoagulante das antivitaminas K (AVK) seja ple- heparinização plena e das medidas gerais.
namente obtido, ou seja , o TAP com INR (internationa/ nor- O procedimento pode ser realizado injetando-se fibri-
malized ratio) entre duas a três vezes o tempo de controle. nolítico (rtPA, estreptocinase, ou urocinase) por via sistêmi-
Com o INR abaixo de dois, há risco de novas tromboses; ca venosa, ou por cateterismo venoso com fragmentação
acima de quatro, há risco de sangramento . mecânica ou tromboaspiração dos êmbolos e trombos im-
O INR ideal será obtido mediante ajustes na dose inicial pactados nos troncos pulmonares, seguido de injeção de
preconizada tanto para as heparinas como para as AVK . fibrinolíticos nas artérias pulmonares comprometidas.
A utilização das AVK pode ser iniciada simultaneamen- A opção terapêutica de aspiração percutânea deve ser
te ao uso de heparinas, já que estas têm efeito anticoagu- indicada pa ra pacientes hemodinamicamente instáveis,
lante praticamente imediato. após a instituição da heparinização plena e das medidas
Havendo contraindicação à utilização de AVK, o trata - gerais que apresentem: 23
mento deverá ser mantido com HBP (heparinas de baixo • Hipotensão arterial com sistólica < 90mmHg .
peso molecular) . • Choque cardiogênico.
O tratamento com anticoagulação é essencialmente o • Pós-rean imação cardiopulmonar.
14
mesmo utilizado na TVP, sendo assim reproduziremos os • Disfunção do ventrículo direito (VD) .
esquemas terapêuticos sugeridos na seção Tratamento da • Hipertensão pulmonar pré-capilar.
trombose venosa profunda. • Diferença alveolar-arterial de oxigênio > 50mmHg.
• Heparina não fracionada endovenosa (HNF-EV) :
• Dose de ataque: 80U/kg, ou 5.000U. As contraindicações absolutas à utilização de fibrinolíti-
• Dose de manutenção: 18U/kg/ h ou 1.300U/ h (em cos sistêmicos são sangramento interno ativo (hemorragia
bomba de infusão), ajustando-se a infusão para digestiva, hematúria) e AVE há menos de 60 dias.
112 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Outras contraindicações maiores são: HAS não contro- As indicações ampliadas para seus implantes são:
lada e cirurgia, ou traumatismo há menos de seis semanas. • TVP com alto risco de EP.
Nessas situações a tromboaspiração pode ser utilizada • Paciente com reserva cardiopulmonar limitada.
sem o uso associado de fibrinolíticos sistêmicos. • Pacientes com alta probabilidade de TVP e EP, mas com
contraindicação de AC (politraumatizados com fraturas
pélvicas, traumatismos raquimedulares) .
Filtros de veia cava
• TEV em paciente com câncer.
Existem vários modelos de filtro disponíveis para serem • Trombo iliofemoral flutuante (Figura 14.1O) .
implantados, tanto temporária como permanentemen- • TEV em gestantes .
te, contudo os objetivos são basicamente os mesmos, • TEV em transplantados.
ou seja, evitar que grandes trombos alcancem a circula-
ção pulmonar e provoquem significativas repercussões
CONSIDERAÇÕES FINAIS
clínicas.
As indicações clássicas para seus implantes são:
Considerando-se que em grande número dos óbitos ocor-
• TVP proximal com impossibilidade de anticoagulação
ridos por EP o diagnóstico não foi estabelecido ou o trata-
(AC) .
mento não foi iniciado, julgamos prudente iniciar o tra-
• TVP proximal com complicações ao uso de AC.
tamento com anticoagulação plena e as medidas gerais as-
• EP em vigência de AC.
sociadas a partir da suspeita diagnóstica, não se devendo
• Pacientes já submetidos à embolectomia pulmonar.
esperar pelos exames complementares que a confirmem,
• Trombose de veia cava inferior (VCI).
ressalvando-se uma vez mais os casos nos quais a anticoa-
• Êmbolos sépticos e embolias paradoxais.
gulação tem contraindicação formal.

Figura 14.10 (A e B) Grande trombo flutuante em VCI (A). Em (B) observa-se o filtro de veia cava implantado por via jugular,
logo acima do trombo e abaixo das veias renais

VRD: veia renal direita; VCI: veia cava inferior.


Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto
TROMBOEMBOLIA VENOSA 113

venosa profunda (revisão 2005) . Salvador: SBACV; 2005 .


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Outras QueiHas Comuns

Abdo Farret Neto

INTRODUÇÃO a compressões extrínsecas . Nas síndromes costoclavicu-


lares as queixas referem-se mais comumente ao compro-
Neste capítulo abordaremos as queixas genéricas e de apa- metimento da área de inervação ulnar (4Qe 5º dedos da
recimento frequente no atendimento ambulatorial, como mão). Na síndrome do túnel do carpo o nervo mediano
dormências (parestesias), edemas, manchas e úlceras nas é o mais comprometido, provocando queixas no 3Qdedo e
extremidades . nas faces internas dos 2º e 4Qdedos da mão. Mais rara-
Não se pretende esgotar as possibilidades diagnósticas mente, as queixas de parestesias em membros superio-
e terapêuticas de cada queixa, e sim ressaltar os aspectos res podem ser atribuídas à manifestação de síndrome
práticos na obtenção do diagnóstico das patologias às paraneoplásica 1 de tumores que comprometem a fossa
quais estas queixas podem se referir. su praclavicu lar.
Eventualmente podem significar déficit circulatório
arterial, como estenose e oclusão de subclávia, oclusões
DORMÊNCIAS NAS EXTREMIDADES
das artérias axilar e braquial. Contudo, nesses casos haverá
Frequentemente confundidas pelos pacientes como um evidências clínicas que corroboram tais hipóteses diagnós-
problema "vascular", na realidade raramente as dormên- ticas . As evidências são: diminuição ou ausência de pulsos
cias nas extremidades podem ser atribuídas a esta causa . distais no lado comprometido, sinais de diminuição da per-
Na grande maioria dos casos as dormências estão rela- fusão da mão e, principalmente, diferença na comparação
cionadas a algum tipo de neuropatia sensitiva, como com- da medida da pressão arterial entre os dois lados (maior
pressões extrínsecas de feixes nervosos, radiculopatias e que 20mmHg) .
neuropatias diabéticas, degenerativas e metabólicas. Em algumas situações o infarto agudo do miocárdio
(IAM) pode provocar a queixa de parestesias, principal-
mente no membro superior esquerdo. Contudo, estaquei-
Parestesias nos membros superiores
xa deve ser avaliada como um todo, observando-se se a
Quando as queixas de parestesias localizam-se nos história, os sinais clínicos e os exames complementares
membros superiores (MMSS), podem estar relacionadas confirmam ou afastam tal hipótese.
116 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Parestesias nos membros inferiores • Fez viagem prolongada recentemente?


• Qual a medicação de que faz uso?
Nos membros inferiores (MMll), as queixas de parestesias
também estão relacionadas a compressões nervosas, radi-
Com esses dados pode-se facilmente caracterizar o
culopatias e neuropatias mencionadas anteriormente.
edema relatado pelo paciente como uni- ou bilateral, sis-
Nas ocasiões em que podem sugerir doença circulató-
têmico ou localizado, do tipo macio e reversível, ou duro e
ria, pode-se dividi-las em queixas relacionadas à insuficiên-
irreversível. Assim, é possível direcionar o diagnóstico etio-
cia venosa e queixas decorrentes de isquemia arterial .
lógico2 pelo modo como se apresenta na Tabela 15.1 .
Pacientes com quadro de insuficiência venosa e sem
insuficiência arterial frequentemente se queixam de al-
Tabela 15.1 Diagnóstico etiológico
gum tipo de parestesia nos membros inferiores, embora
não existam claros argumentos clínicos para isso, o que faz • Edema unilateral ou assimétrico:
supor que na maioria dos casos trata-se apenas de uma Causa local: decorrente de processo inflamatório
queixa concomitante à insuficiência venosa. de qualquer origem, como traumatismos, infecção,
Nos casos de oclusão arterial aguda, o quadro de pa- celulites, artrites, vasculites etc.

restesia pode se apresentar até mesmo como a principal • Causa regional: edema venoso (insuficiência veno-
sa, trombose venosa profunda, compressão venosa
queixa do paciente. Contudo, os sinais de isquemia no
extrínseca), lipedema e linfedema (pós-linfangites
membro afetado não deverão deixar dúvidas de que os sin-
e erisipelas, tumores comprometendo os linfáticos)
tomas sensitivos são uma grave consequência da isquemia
• Edema bilateral ou simétrico:
arterial, a qual acarreta déficit de oxigenação das fibras
Causa sistêmica: insuficiência cardíaca congestiva,
nervosas e provoca assim sintomas neurológicos . hipertensão pulmonar, hipoproteinemia (taxa de
Algumas vezes as queixas típicas de claudicação inter- albumina menor que 3,Sg/dl), alterações hormo-
mitente em pacientes diabéticos são relatadas mai s como nais, nefropatias, medicamentos, postura, gravi-
parestesias e ardência nas pernas ao deambular do que dez, neoplasias retroperitoneais, reações alérgicas,
doenças autoimunes etc
como dor clássica na panturrilha . Novamente, nesses ca-
sos, o exame físico desvenda o quadro ao evidenciar o dé-
ficit circulatório presente no membro sobre o qual recai a Fica cada vez mais clara a necessidade de uma abor-
queixa . dagem que não focalize somente na queixa principal do
paciente com edema, caso contrário não serão identifica-
das as causas sistêmicas que podem estar envolvidas no
EDEMAS NOS MEMBROS INFERIORES
processo .

Em relação às queixas de edemas nos MMll, alguns dados


da história e do exame físico são fundamentais e devem ser MANCHAS NAS PERNAS
bem esclarecidos pelo médico, pois só assim o raciocínio
diagnóstico ficará claro . São eles: Manchas nas pernas são queixas de características vagas
• O edema é uni- ou bilateral? que podem remeter a uma gama de patologias. Focaremos
• O edema compromete somente os MMll ou é genera- principalmente aquelas que guardam alguma relação com
lizado? a angiologia ou que fazem parte do diagnóstico diferencial
• O edema é matutino ou vespertino? das patologias vasculares.
• Há quanto tempo está presente? É importante ressaltar que muitos pacientes associam
• Houve algum fator desencadeante, como traumatismo, o aparecimento de manchas, sobretudo na ocorrência de
cirurgias, hospitalizações ou infecções? hematomas ou equimoses, a um iminente evento vascular,
• O edema é macio (depressível) ou duro? principalmente um acidente vascular encefálico hemorrá-
• Qual o estado nutricional do paciente? gico (AVEH). Se o médico perceber esta preocupação no
• O edema regride com a elevação dos membros em po- paciente ou em seus familiares, a simples explicação de que
sição de Trendelenburg? não há correlação entre os eventos irá tranquilizá-los .
• O edema é doloroso ou indolor? Para fins didáticos é interessante dividir a queixa de
• Há eritemas ou nódulos acompanhando o edema? manchas nos MMll em manchas:
• Há varizes ou sinais de insuficiência venosa? • Não localizadas somente nos MMll .
• Qual a profissão ou a postura de trabalho predominan- • Localizadas somente nos MMll.
te do paciente? • Bilaterais .
OUTRAS QUEIXAS COMUNS 117

• Unilaterais.
• Difusas em todo o membro.
• Localizadas nas coxas.
• Localizadas nas pernas, nos tornozelos e nos pés:
• Na face medial.
• Na face lateral.

É evidente que manchas generalizadas pelo corpo não


remetem a patologia vascular dos membros inferiores, e
sim a um processo sistêmico, o qual deve ser pesqu isado.
Quanto às manchas localizadas nos membros inferio-
res, o leque de diagnósticos diferenciais deve levar em con-
sideração se são uni- ou bilaterais, difusas ou localizadas, e
qual a sua localização predominante.
Figura 15.1 Doença pigmentar progressiva de Schamberg .
As manchas de origem vascular podem ter três causas Observe a ausência de varizes
principais : venosas, arteriais ou linfáticas.
Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .
Quando as manchas são bilaterais, o rac iocínio clínico
deve recair sobre as patologias vasculares que comprome-
tam simultaneamente os membros inferiores, o que é me- Quando as manchas são localizadas na face lateral das
nos comum . pernas ou nas coxas, outras causas não vasculares devem
Para que as manchas sejam de origem venosa, deve-se ser consideradas, como dermatites atópicas, fúngicas ou
supor que a insuficiência venosa esteja ocorrendo bilateral- infecciosas, entre outras.
mente, ou que haja comprometimento da veia cava inferior. Eventualmente, a hiperpigmentação localizada na face
O mesmo rac iocínio deve ser fe ito para a hipótese de lateral do tornozelo pode ser atribuída à insuficiência crô-
mancha arterial e linfática . No caso de mancha arterial, é nica da veia safena parva.
necessário que a oclusão (crônica ou aguda) esteja ocor- Manchas escuras em formato de gotas distribuídas
rendo em cada um dos membros inferiores, que seja alta
pelo dorso das mãos e dos pés podem ser decorrentes da
nas ilíacas ou que seja uma oclusão da aorta abdominal
exposição ao sol dessas áreas da pele impregnadas por su-
infrarrenal .
cos de frutas cítricas, principalmente de limão e laranja .
Nessas situações anteriormente descritas, costuma ha-
Esta situação é chamada de fitofotomelanose .
ver exuberância de sinais e sintomas relacionada à patolo-
Uma vez mais é importante ressaltar que o conjunto for-
gia de base, o que torna o diagnóstico das manchas muito
mado pela história clínica, e pelos sinais e sintomas é a peça
mais evidente.
fundamental que irá direcionar a hipótese diagnóstica.
Ébastante frequente a queixa de manchas bilaterais em
petéquias, e no exame físico, não apresentar correlação al-
guma com patologia vascular. Essas manchas fazem parte ÚLCERAS, FERIDAS E MUMIFICAÇÕES
do grupo das erupções purpúricas pigmentadas, sendo a NOS MEMBROS INFERIORES
doença pigmentar progressiva de Schamberg (Figura 15.1)
uma das mais presentes. 3 Por ser grupo de doenças bastan- Úlcera ou ferida?
te benigno, seu diagnóstico só deve ser confirmado após
Este tema precisa ser abordado em virtude da frequente
se afasta rem outras hipóteses potencialmente mais sérias,
como, por exemplo, a púrpura de Henoch-Shõnlein . confusão conceituai observada entre úlcera e ferida por par-

Outra situação frequente são equimoses e manchas de te dos estudantes e profissionais da área da saúde. A seguir,

ocorrência espontânea no dorso de mãos, braços e pernas propomo-nos a esclarecer melhor os conceitos de úlcera e
relatadas por idosos. Neste caso, trata-se de púrpura senil de- ferida, que, às vezes, clinicamente andam muito próximos.
vido a atrofia e fragilidade cutânea, sem repercussão sistêmica .
As manchas de apresentação unilateral localizadas nas
Úlceras nos MMll
faces medial e distal da perna e na face med ial do tornozelo
sugerem fortemente a presença de insuficiência venosa crô- A úlcera deve ser entendida como uma solução do aspecto
nica . Esta suspeita é reforçada pela presença dos demais si- contínuo de um tecido (conjunto de células que desempe-
nais e sintomas da síndrome de insuficiência venosa crônica . nham uma função específica) acometido por um fator de
118 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

base que desencadeou o processo de perda da continuidade. Algumas vezes o tecido já se encontra no limiar de vi-
Assim, a úlcera é consequência de uma patologia de base. talidade, como no caso das isquemias crônicas dos MMll,
Como exemplos de úlceras dos MMll podemos ci- e um pequeno traumatismo acaba sendo o fator de sur-
tar as venosas, que são consequência da série de eventos gimento de uma ferida, que evolui conceitualmente para
desencadeados pela insuficiência venosa crônica, conforme úlcera devido à prévia condição basal isquêmica .
foi abordado no Capítulo 12, Varizes e Microvarizes dos Não havendo uma patologia basal prévia ao ferimento
Membros Inferiores; as úlceras isquêmicas, que são decorren- ou infecção secundária, a lesão traumática deverá cicatri-
tes de má oxigenação e nutrição tecidual devido à isquemia; zar em uma a duas semanas, ou pelo menos apresentar
e a úlcera hipertensiva (úlcera hipertensiva de Martorell). Esta
tecido de granulação com aspecto saudável (vermelho-ru-
última apresenta características singulares, ocorre predomi-
tilante e sangrante ao toque), indicando sua evolução para
nantemente em mulheres e em hipertensos. São ulcerações
epitelização.
de tamanho pequeno, de localização predominante na face
Um exemplo emblemático de ferida é aquela ocasiona-
lateral da perna ou do tornozelo, extremamente dolorosas,
da pelo bisturi, ou seja, a ferida cirúrgica.
com fundo pálido e ausência de sinais e sintomas de insufi-
ciência venosa ou arterial. De difícil tratamento, as condutas
visam a analgesia, cuidados locais com a úlcera - mantendo-a Mumificações nos MMll
hidratada e higienizada -, vasodilatação, controle da infec-
A mumificação de artelhos e antepé ocorre em razão de
ção secundária, se houver, e controle absoluto da hipertensão
um processo isquêmico que inviabiliza o tecido atingi-
arterial sistêmica (HAS) do paciente. Em algumas raras situa-
do, provocando desidratação sem infecção associada . À
ções, a simpatectomia lombar pode ser indicada .
medida que a desidratação ocorre, tornam-se mais hostis
As úlceras nos MMll são um sinal de alerta para a exis-
as condições locais para desenvolvimento bacteriano. Des-
tência de uma patologia de base, que deve ser investigada
sa maneira o processo de desidratação e necrose continua
e adequadamente tratada.
de forma "asséptica" até a sua completa definição entre o
tecido viável e o mumificado (inviável) (Figura 15.2). Pas-
Feridas nos MMll sadas algumas semanas essa diferenciação torna-se mais
A ferida é a perda de continuidade de um tecido ocasiona- nítida, ocorrendo então o sulco de delimitação entre os
da por um agente externo traumático, ou seja, a continui- tecidos. Nessa fase a região mumificada é muitas vezes
dade do tecido lesado não seria perdida caso não houvesse amputada por meio do sulco de delimitação com mínimo
traumatismo. traumatismo tecidual.

Figura 15.2 (A e B) Dois exemplos de mu-


mificações por isquemia

Fonte: arq ui vo do Dr Abd o Farret Net o .


OUTRAS QUEIXAS COMUNS 119

Embora apresente um aspecto desagradável, algumas infeccioso se alastrará no sentido proximal ou sistemica-
vezes associado a mau cheiro, a região mumificada não mente.
representa um risco iminente para o paciente. Ela sinaliza
que o processo ficou limitado àquela região e, dependen- REFERÊNCIAS
do da patologia de base, esta deverá ser tratada ou não.
Vale a pena ressaltar que as mumificações ocorrem so- 1. Honnorat J, Antoine JC. Review paraneoplastic neurological
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mente se a região proximal ao local necrosado apresentar
2. Guimarães PCM . Diagnóstico diferencial dos edemas dos
um aporte sanguíneo adequado à manutenção da viabi-
membros inferiores . ln: Puech-Leão P, Kauffman P. Interfaces
lidade tecidual, caso contrário a progressão da necrose
da angiologia e cirurgia vascular. São Paulo: Roca; 2002 . p.
avançará no sentido proximal. 404-14 .
Em casos de necrose úmida, isto é, com infecção, a 3. Schamberg JF. A peculiar progressive pigmentary disease of
mumificação provavelmente não ocorrerá, e o processo the skin . BritJ Derm . 1901; 13:1-5 .
Sugestões de Curativos para
úlceras Crônicas de membro lní erior
Diogo Franco • Renata Ruas • Mareio Arnaut Jr. • Guilherme Arbex

INTRODUÇÃO tecido de granulação. 1 São métodos de desbridamento


-- --- ---- --- --- ---- utilizados, o autolítico, o químico e o mecânico.
As úlceras crônicas de membro inferior são definidas como • Desbridamento autolítico : realizado por enzimas
lesões cutâneas ulceradas que não cicatrizam no período presentes no próprio exsudato da úlcera, quando
de seis semanas. usados curativos oclusivos.
Elas apresentam algumas características semelhantes, - Exemplo de curativos oclusivos: hidrogel
como ulceração local - inicialmente superficial, poden- (NuGel®, Duoderm Gel®, lntraSite Gel®).
do com o tempo atingir tecidos mais profundos - , for- • Desbridamento químico : realizado pela aplicação
mação de exsudato em quantidade variável e bordas bem de enzimas exógenas sobre a úlcera.
definidas. Exemplos : colagenase (Jruxol®, Kollagenase®) e
As úlceras vasculares crônicas podem ser de etiologias papaína .
venosas, arteriais ou mistas. Apesar de terem característi- Modo de uso : a enzima é colocada sobre a
cas peculiares, o tratamento local dessas úlceras apresenta úlcera após limpeza local e recoberta com
alguns aspectos gerais comuns. gaze e ataduras.
• Desbridamento mecânico: realizado por instru-
mentos cirúrgicos.
Tratamento local e medidas gerais
- Vantagem : mais rápido e abrangente .
• Limpeza de úlcera: a limpeza deve ser feita com so- - Desvantagem : pode remover tecidos viáveis .
lução fisiológica ou água potável . Substâncias antis- • Manejo do exsudato: o ideal para a cicatrização de
sépticas (povidine, clorexidina, hipoclorito de sódio e úlceras é a manutenção da umidade no leito, pois a
outras) são citotóxicas e podem retardar a cicatrização, desidratação do leito da úlcera pode favorecer a for-
por isso não são indicadas. mação de tecidos desvitalizados (Tabela 16.1 ). O exces-
• Desbridamento local: o desbridamento é recomen- so de exsudato, porém, é desfavorável, uma vez que
dado quando há necrose local, pois, além de ser um pode propiciar infecções e trazer desconforto para o
foco para infecções, impede a formação de adequado paciente.
122 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Tabela 16.1 Manejo de exsudatos

Úlceras com exsudato leve a moderado Úlceras com excesso de exsudato

• Hidrocoloide (Comfeel®, Duoderm ®, Hydrocoll®, SoloSi- • Alginato de cálcio (Algoderm®, Curasorb®, Sorbalgon®,
te®, Tegasorb®): Tegagen ·•):
• Ação: desbridamento autolítico estimulando a angio- Ação: desbridamento autolítico mantendo o meio
gênese úmido
• Modo de uso: após limpeza local, secar as bordas da • Modo de uso: após limpeza local, escolher o tamanho
úlcera. Escolher um curativo que ultrapasse pelo me- da fibra de alginato que melhor se adapte à úlcera.
nos 3cm de suas bordas Modelar o alginato no interior da úlcera umedecendo
• Troca: a cada sete dias, no máximo, dependendo da a fibra com solução fisiológica . Não se deve ultrapas-
quantidade de exsudato sar a borda da úlcera . Ocluir com cobertura secundária
estéril
• Vantagem: é a prova de água e lavável, tem boa apa-
rência e retém odores • Troca: sempre que saturar (1 a 4 dias em média, de-
pendendo da exsudação)
• Desvantagem : pode causar maceração da pele.
É contraindicado na presença de infecção local 2·3 • Vantagens: elevado poder de absorção e estímulo à
granulação
• Hidrogel (Nu -Gel ®, Duoderm Gel ®, lntraSite Gel®, SoloSite
Gel ®): • Desvantagens: pode lesar as bordas da úlcera

• Ação: desbridamento autolítico mantendo o meio • Carvão ativado (Carboflex®, Vliwaktiv®):


umedecido • Ação: absorve o exsudato e filtra o odor. Boa indicação
• Modo de uso: após limpeza local, espalhar o curativo para úlceras fétidas e infectadas
ou o gel sobre a úlcera . Ocluir com cobertura secun- • Modo de uso: após limpeza local, colocar o curativo de
dária estéril carvão sobre a úlcera. Ocluir com cobertura secundária
• Troca: a cada três dias, no máximo, dependendo da estéril
quantidade de exsudato • Troca: a cada quatro dias, no máximo, dependendo da
• Vantagem: sensação de alívio refrescante na úlcera e quantidade de exsudato
desbridamento autolítico • Vantagens: fácil aplicação e controle do mau cheiro
• Desvantagem: desidrata rapidamente e é relativamente Desvantagens: não pode ser cortado para não ocorrer
caro liberação do carvão ou da prata sobre a lesão
• Ácidos graxos essenciais - AGE (Dersani®, Agederme®, • Hidropolímero (Tielle®, Aquacel®, Allevyn ®, Oprasorb®):
Ativoderme®): • Ação: desbridamento autolítico, mantendo o meio
Ação: promove quimiotaxi a e angiogênese, mantém o umedecido
meio úmido e promove a granulação local • Modo de uso: após limpeza local, posicionar o curativo
• Modo de uso: espalhar o AGE no leito da úlcera após sobre a úlcera, de modo que a almofada de espuma
limpeza local e retirada de tecidos desvitalizados. cubra a úlcera e a parte central lisa fique sobre ela
Ocluir com cobertura secundária estéril utilizando gaze Troca: a cada sete dias, no máximo, ou se houver pre-
estéril e fixar sença de líquido nas bordas da almofada de espuma
• Troca: a cada 24h, no máximo, ou quando o curativo • Vantagem: de fácil aplicação e absorve o exsudato pre-
secundário estiver saturado sente
• Vantagem: de fácil aplicação e relativamente menos • Desvantagem: menor poder de absorção que os ante-
dispendioso (pode inclusive ser manipulado) riores . Pode aderir ao leito da úlcera quando a exsuda-
• Desvantagem: alergia a componentes da fórmula ção diminuir.

ÚLCERAS VENOSAS tratamento precoce são primordiais na abordagem desses


pacientes. 4 -6
As úlceras venosas são comuns na população adulta e cau- O diagnóstico é normalmente clínico e a apresen-
sam grande impacto na qualidade de vida de seus porta- tação é de uma úlcera irregular com bordas bem defi-
dores, uma vez que são usualmente sintomáticas e, caso nidas, geralmente na região do maléolo medial da per-
não sejam manejadas adequadamente, possuem alta re- na, embora possa acometer qualquer porção distal do
corrência . membro .
Seu impacto econômico nos sistemas de saúde e pre- São geralmente acompanhadas pelos sinais e sintomas
videnciário é importante, por isso medidas preventivas e de insuficiência venosa crônica, como veias varicosas, ede-
SUGESTÕES DE CURATIVOS PARA ÚLCERAS CRÔNICAS DE MEMBRO INFERIOR 123

ma vespertino do membro, eczemas e dor local (com sen- absorve exsudato; a segunda camada possui ata-
sação de peso na perna). dura elástica compressiva; e a última camada é
O Doppler portátil deve ser utilizado para determinar o adesiva, sustentando as demais . Um exemplo desse
índice sistólico entre o tornozelo e o braço (ITB). Esse índice tipo de atadura é a Dynaflex® (Johnson & Johnson).
ajudará no diagnóstico de doença arterial associada (em vantagens: conforto, permanência por sete
caso de ITB menor que 0,9, a insuficiência arterial presente dias, manutenção da compressão, proteção lo-
exercerá influência na fisiopatologia da úlcera). cal e uso em úlceras exsudativas;
- desvantagens: alto custo e necessidade de equi-
pe bem treinada .
Tratamento local • Bota de Unna: é o curativo mais tradicional para
Os principais métodos para tratamento das úlceras veno- úlceras venosas .
sas são a terapia compressiva, o repouso em posição de material: produto manipulado, sendo as ata-
Trendelenburg (ver no Capítulo 12 - Varizes e Microvarizes duras impregnadas com óxido de zinco. Há
dos Membros Inferiores-, a Figura 12.11 ), o curativo da também a bota de Unna modificada, que é co-
úlcera, os medicamentos sistêmicos e a cirurgia. A seguir, mercializada pronta para uso. Apresenta a ca-
abordaremos basicamente o tratamento local da úlcera racterística de ser menos rígida, sendo chama-
vascular venosa. da de atadura de pequeno estiramento; como
exemplos, a Viscopaste® (Smith & Nephew) e a
Flexdress® (ConvaTec);
Cu rativos compressivos ação: evita o edema dos membros inferiores
A úlcera venosa é causada por hipertensão venosa . Portan- (MMll), facilita o retorno venoso e auxilia na ci-
to, a redução desta pressão acarretará melhora tanto da catrização das úlceras;
macrocirculação quanto da microci rculação, favorecendo modo de uso do produto manipulado: aquecer
a sua cicatrização . a massa da bota em banho-maria, higienizar o
A macrocirculação é melhorada com a compressão ex- membro inferior, enfaixar a perna com atadura
terna, que melhora o retorno venoso profundo, diminuin- de gaze, pincelar a massa com movimentos cir-
do o refluxo patológico durante a deambulação e aumen- culares por todo o membro e enfaixar com ata-
tando o volume de ejeção durante a ação dos músculos da dura de gaze; após 5min, enfaixar com atadura
panturrilha . A compressão externa age também na micro- de crepom e manter em repouso por 20min
circulação, diminuindo as perdas de líquidos e de proteínas para secagem da bota;
dos vasos para o interstício. modo de uso do produto comercializado: apli-
A compressão ideal é de 35 a 40mmHg na região do car a bandagem pela base do pé, sem deixá-la
tornozelo, sendo reduzida na parte mais próxima ao joe- enrugar, envolvendo a perna até a altura do
lho. Para que a terapia compressiva tenha efeito, o pacien- joelho . Cobrir com uma bandagem elástica para
te deve ser estimulado a deambular. compressão;
Os métodos de compressão externos são as ataduras - troca: a cada sete dias (tanto a manipulada
compressivas, as meias elásticas e os métodos de compres- quanto a modificada); pode ser trocada com
são pneumática . São contraindicados nos casos de doença maior frequência caso haja grande quantidade
isquêmica arterial significativa no membro, ou seja, em ca- de exsudato (encontrado normalmente nas fa-
sos de pulsos impalpáveis ou ITB menor que 0,5. ses iniciais do tratamento);
• Ataduras compressivas: podem ser elásticas ou ine- vantagens: conforto, proteção local e manuten-
lásticas (bota de Unna). ção da vida cotidiana do paciente;
• Ataduras elásticas simples: seu uso é bastante faci- desvantagens: mudança da pressão externa ao
litado, devendo apenas ser aplicadas pelo paciente. longo do tempo, necessidade de equipe bem
vantagens: baixo custo e possibilidade de reu- treinada para sua aplicação e dificuldades de
tilização; manutenção quando a úlcera é muito exsuda-
desvantagens: a aplicação pelo paciente pode tiva . É contraindicada na presença de infecção
ser incorreta, pode haver variação de pressão local.
ao longo do dia e perda da elasticidade com as • Meias elásticas: utilizadas durante o período pós-ci-
lavagens das ataduras . catrização da úlcera, pois os pacientes têm dificuldades
• Ataduras elásticas em multicamadas: a camada in- no seu manejo durante a sua fase ativa . Indicadas para
terna é composta por tecido de lã em espiral que evitar recorrência das úlceras.
124 A NGIOLOGIA PA RA CLÍNICO S

• Compressão pneumática intermitente: realizada COMPLICAÇÕES RELACIONADAS ÀS


por um aparelho de compressão intermitente. É útil em ÚLCERAS DE MEMBRO INFERIOR
pacientes que não respondem à compressão conven-
cional . Porém, é um método caro e exige imobilidade As principais complicações nas úlceras de MMll são
do paciente durante algumas horas do dia . infecção de partes moles, dermatite de contato, osteomie-
lite e surgimento de tecido neoplásico .

ÚLCERAS ARTERIAIS
Infecção de partes moles
São causadas por insuficiência arterial do membro, frequen-
temente relacionadas à aterosclerose e ao diabetes. Clinica- Deve ser suspeitada quando ocorrem eritema, edema,
mente, os pacientes se apresentam com claudicação inter- dor e calor locais, sintomas eventualmente acompanha-
mitente que evolui para isquemia crítica e agravamento da dos de febre . Não são indicados swabs nesses casos, pois
doença . Ao contrário das úlceras venosas, são dolorosas. estes identificam bactérias contaminantes e colonizantes,
Localizam-se preferencialmente na parte mais distal e não necessariamente a bactéria causadora da infecção.
do membro, como o pé . Ocorrem geralmente após trau- Se houver dúvida quanto ao diagnóstico ou à necessidade
matismo local e sobre superfícies ósseas . Nesses casos, em de identificação precisa do germe causador para direcio-
geral possuem Jeito bem demarcado, além de necrose. namento do tratamento antimicrobiano, pode-se lançar
São achados comuns associados a alteração de fâneros, mão de biópsia local da base da úlcera com cultura do
diminuição ou ausência de pulsos distais, prolongamento fragmento biopsiado. Nesses casos, deve ser instituída an-
do tempo de enchimento capilar e piora sintomática com tibioticoterapia por via oral ou mesmo por via parenteral, e
elevação do membro. não apenas antibióticos tópicos.
No caso de infecção local, a limpeza com soro fisioló-

Tratamento local gico deve ser intensificada (em alguns casos, mais de uma
vez ao dia), evitando-se o acúmulo de secreção .
O tratamento local segue as normas para tratamento de
Curativos oclusivos (como coloides e bota de Unna) são
úlceras crônicas de MMll (descrito anteriormente), sendo
contraindicados, e os curativos não oclusivos devem ser
que os pacientes são geralmente encaminhados ao cirur-
trocados no máximo a cada 24h .
gião vascular para avaliação e eventualmente para reali-
Pode ser usado curativo com carvão ativado com prata,
zação de angioplastias ou cirurgia de revascularização do
que apresenta boa capacidade de absorção de exsudato,
membro comprometido.
sendo a prata bactericida.
Estes pacientes não têm indicação de terapia compres-
Como haverá administração de antibioticoterapia sistê-
siva, ao contrário dos portadores de úlceras venosa s.
mica, o tratamento com antibióticos locais não é manda-
tário . Entretanto, a sulfadiazina de prata pode ser usada,
ÚLCERAS DE ETIOLOGIA MISTA pois, além de atividade bactericida, promove algum desbri-
-------- --- ---
damento químico local .
Uma parcela da população com úlceras de perna apresenta
doença arterial associada à doença venosa. Esse grupo de
pacientes deve ser prontamente encaminhado ao cirurgião Dermatite de contato
vascular para melhor avaliação.
Geralmente se manifesta como lesão eczematosa (eritema,
vesiculação, exsudação e posterior descamação) ao redor
Tratamento local da úlcera . As lesões costumam causar prurido e ocorrem
devido à sensibilização local pelo uso crônico de antibióti-
É recomendado o mesmo tratamento indicado para as
cos tópicos (p . ex., neomicina e suitas), lanolina e antissép-
úlceras crônicas de MMll (descrito anteriormente), depen-
dendo das características da úlcera. ticos (p. ex., povidona) .
Estes pacientes representam um desafio terapêutico, Deve-se afastar a causa (suspender o uso de poma-
uma vez que é necessário controlar o edema ; contudo, na das locais que contenham antibióticos ou lanolina, bem
presença de doença isquêmica grave (principalmente com como antissépticos), usar corticosteroide tópico e anti-
ITB menor que O, 5), a terapia compressiva, assim como a histamínico . Nos casos mais graves, podem ser usados
elevação do membro, é contraindicada . Na doença isquê- corticosteroides sistêmicos por curto período (p. ex., 20 a
mica menos grave, pode-se realizar compressão moderada . 60mg de prednisona por 3 a 5 dias) .
SUGESTÕES DE CURATIVOS PARA ÚLCERAS CRÔNICAS DE MEMBRO INFERIOR 125

Osteomielite CONSIDERAÇÕES FINAIS


Pode ocorrer em úlceras de longa duração e tratamento
Deverá chamar a atenção do médico toda úlcera que apre-
não otimizado. Deve ser suspeitada quando o tecido ósseo
sentar evolução arrastada, pois isso seguramente sinaliza
encontrar-se exposto ou palpável na base da úlcera .
a falta de condições ideais de nutrição tecidual de origem
Em sua suspeita, está indicada a realização de radiogra-
vascular - arterial, venosa ou mista -, a presença de pató-
fia e o tratamento deverá ser realizado em conjunto com
genos não identificados ou, ainda, a malignização .
o ortopedista.
Caso haja exposição óssea, devem-se manter curativos
locais para reduzir desidratação tecidual. REFERÊNCIAS

1. Franco D, Gonçalves LF. Feridas cutâneas: a escolha do cura-


Transformação neoplásica tivo adequado . Rev Col Bras Cir. 2008; 35(3):203-6.

Sempre deve ser suspeitada em úlceras crônicas que não ci- 2. Franco T, Franco D, Gonçalves LF. Princípios de cirurgia plás-
tica. São Paulo: Atheneu; 2002.
catrizam, apesar do tratamento local, e em úlceras atípicas
(p . ex., que apresentem vegetação local). As úlceras de 3. Abbade LPF, Lastória S. Abordagem de pacientes com úlce-
ra da perna de etiologia venosa . An Bras Dermatol . 2006;
Marjolin, como são chamadas as neoplasias que se desen-
81 (6):509-22 .
volvem em locais de úlceras com pobre cicatrização, nor-
4. Chaby G. Management of leg ulcers. Rev Prat. 201 O;
malmente são compostas por carcinomas espinocelulares .
60(7):970-8.
Geralmente apresentam granulação exuberante e bor-
5. Herschthal J, Kirsner RS. Current management of venous
das alteradas e alargadas em algumas regiões.
ulcers: an evidence-based review. Surg Technol lnt. 2008;
Em caso de suspeita, devem ser realizadas biópsias 17:77-83.
em diferentes partes da úlcera . Confirmado o diagnóstico, 6. Gloviczki P, Gloviczki ML. Evidence on efficacy of treatments
como o tratamento local não é efetivo, deverá ser indicada of venous ulcers and on prevention of ulcer recu rrence . Pers-
cirurgia e/ou radioterapia . pect Vasc Surg Endovasc Ther. 2009; 21 (4):259-68 .
EHames Complementares
Uasculares - Quando se Oeue Solicitar

Anexo 1 - Angiografia
Anexo li - Angiorressonância Magnética
Anexo Ili - Angiotomografia Computadorizada
Anexo IV - Eco-Doppler Arterial
Anexo V - Eco-Doppler Venoso
Anexo VI - Flebografia
Anexo VII - Linfografia e Linfocintilografia
Angiograíia

Abdo Farret Neto

INTRODUÇÃO • Angiorradiologista (cirurgião endovascular): atua


sobre a circulação periférica, excluindo-se o sistema
Neste capítulo iremos nos ater às angiografias em casos de nervoso central e o coração. Realiza angiografias diag-
patologias vasculares no âmbito da angiologia, da cirurgia nósticas e intervenções como angioplastias, implantes
vascular e da angiorradiologia (cirurgia endovascular). Não de stents, correções de aneurismas da aorta e periféri-
serão abordadas as áreas de neurorradiologia, hemodinâ- cos, fibrinólises, embolizações, implantes de filtros de
mica (cardiologia intervencionista) e intervenções viscerais veia cava entre outras.
em geral .
É frequente a confusão entre terminologias e funções Em relação à história, pode-se dizer que os avanços da
de cada especialidade. A primeira delas refere-se ao termo cirurgia endovascular atual são resultado de uma série de
"cateterismo", que se transformou em sinônimo de hemo- eventos que se iniciaram há mais de cem anos com a des-
dinâmica. Na verdade cateterismo significa apenas a intro- coberta por Wilhelm Conrad Roentgen em 1895, de um
dução de um cateter no corpo, que pode ser desde um ca- tipo de radiação, que chamou de raios X. Esta evolução
teter vesical a um cateterismo vascular, arterial ou venoso. só foi possível devido aos incontáveis avanços técnicos e
Na atualidade, praticamente todas as intervenções vas- medicamentosos que vieram a ocorrer desde então .
culares são realizadas por algum tipo de cateterismo . A primeira imagem angiográfica foi obtida meses após
Assim, o neurorradiologista, o angiorradiologista e o a descoberta dos raios X, por Lindental, ao injetar contras-
hemodinamicista realizam suas intervenções por meio de te nas veias de uma mão amputada. Porém, a ang iografia
cateterismos vasculares. diagnóstica só foi descrita em 1929 por dos Santos e cais., 1
Outra dúvida comum é com relação às áreas de atua- que utilizaram contraste injetado na aorta abdominal por
ção de cada especialidade, que são as seguintes: via translombar.
• Neurorradiologista : intervém no sistema nervoso, Em 1941, Farinas2 descreveu a técnica da aortografia uti-
atuando principalmente nos vasos cerebrais e da me- lizando cateter introduzido por dissecção da artéria femoral.
dula . A técnica percutânea descrita por Seldinger, 3 em 1953,
• Hemodinamicista: atua sobre o coração, seus vasos foi o grande passo para a abordagem minimamente inva-
coronarianos e suas válvulas . siva, bem como permitiu a cateterização vascular seletiva.
130 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

A primeira angioplastia percutânea transluminal (APT) COMPLICAÇÕES


foi realizada e descrita por Dotter e Judkins, 4 em 1964,
utilizando um sistema de cateteres coaxiais com aumento A angiografia, considerada o melhor método, é invasiva e
progressivo de diâmetro. emprega rotineiramente contrastes com potenciais nefro-
Grüntzig e Hopff, 5 em 1974, solucionaram o problema tóxicos e de anafilaxia.
do aumento progressivo do diâmetro de entrada arterial As informações clínicas e laboratoriais, que são essen-
gerado pelos cateteres coaxiais ao utilizar balões expan- ciais antes de se programar a angiografia, devem incluir:
síveis. • Histórico de hipersensibilidade a iodo ou contrastes io-
Na década de 1980 os stents Palmaz-Schatz® começa- dados.

ram a ser utilizados em humanos, e uma nova e surpreen- • Utilização de anticoagulantes.

dente abordagem surgiu com a descrição por Parodi, 6 em • Presença de coagulopatia.

1991, do tratamento endovascular dos aneurismas da aor- • Sinais de insuficiência renal.

ta usando uma prótese endoluminal.


A anafilaxia grave ocorre em cerca de O, 1%, outras
Na abordagem endovascular, os dois pilares dessa re-
complicações importantes estão presentes em O, 7% dos
volução foram a evolução da qualidade de imagem e dos
casos e a mortalidade decorrente do método e suas com-
cateteres, porque só foi possível pensar na intervenção
plicações chega a O, 16%.
terapêutica a partir de uma boa imagem diagnóstica .
Deve-se dar preferência à utilização de contrastes com
A qualidade e a mobilidade das imagens sofreram um
baixa osmolaridade, preferencialmente os não iônicos. Uma
avanço revolucionário a partir da década de 1970, quando
boa hidratação pré- e pós-angiografia é essencial para se
as imagens fluoroscópicas passaram a ser exibidas em tu-
prevenir a insuficiência renal induzida por contraste. Em
bos de imagem semelhantes aos da televisão, e na década
pacientes que já apresentem importante disfunção renal, o
seguinte, quando as imagens foram digitalizadas e passa-
exame deve ser limitado às áreas de importância à conduta
ram a ser processadas por computadores cada vez mais
terapêutica, em vez de incluírem toda a árvore arterial. 7
potentes no processamento e no armazenamento.
Pacientes diabéticos que usam metformina, esta deve
A digitalização das imagens permitiu a criação da
ser suspensa 48h antes do exame e retomada 24 a 48h
técnica de subtração digital. Esta técnica obtém imagens
após o mesmo. A glicemia é controlada através do uso de
de qualidade superior utilizando menor quantidade de
insulina regular se de acordo com a glicemia seriada obti-
contraste. Para isso é criada uma máscara, obtida com
da a cada 6h neste período.
a primeira imagem, e a partir daí as imagens fixas são Alternativamente, pode-se lançar mão de contrastes
subtraídas (não aparecerão) e somente as imagens em não iodados, como o dióxido de carbono e o gadolínio .
movimento, como o sangue com contraste, serão pro-
cessadas pelo computador do equipamento. Esse método
REFERÊNCIAS
tem especial aplicabilidade na angiorradiologia periférica,
pois, com contrastes não iônicos utilizados em menores 1. Dos Santos R, Lamas AC, Pereira-Caldas J. Arteriografia da
quantidades em relação à técnica convencional , podem- aorta e dos vasos abdominais . Med Contemp . 1929; 47:93-8 .
se observar em detalhe os vasos mais distais nos pés ou 2. Farinas PL. A new technique for arteriographic examination
nas mãos. A maior limitação da técnica diz respeito à of the abdominal aorta and its branches. Am J Roentgenol .
1941; 46:641-5 .
necessidade de o paciente permanecer imóvel durante
3. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percuta-
a fase de aquisição das imagens no membro estudado .
neous arteriography; a new technique . Acta Radial . 1953;
Fato nem sempre possível sem boas analgesia ou anes-
39(5):368-76 .
tesia, uma vez que muitos pacientes apresentam dor de
4. Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of arterioscle-
repouso ocasionada pela isquemia. rotic obstruction : description of new technique and prelimi-
nary report of its application . Circulation . 1964; 30:654-70 .
5. Grüntzig A, Hopff H Perkutane rekanalisation chronischer
QUANDO SE DEVE SOLICITAR
arterieller veschulusse mit einem nuen dilatationskatheter.
Dtsch M ed Wochenschr. 1974; 99(49) :2502-1 O.
Como regra básica, considerando-se os métodos diagnósti-
6. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD . Transfemoral intraluminal
cos não invasivos disponíveis, a angiografia deve ser solici-
graft implantation for abdominal aortic aneurysms . Ann
tada quando o caso em questão tiver indicação para inter- Vasc Surg . 1991 ; 5(6):491-9 .
venção, seja cirurgia endovascular ou cirurgia convencional. 7. Farret Neto A. Cirurgia endova scular. ln: Saad Jr R, Vianna RS,
Assim, a angiografia vascular periférica deve ser soli- Roriz AW, Mais AM . Tratado de Cirurgia do Colégio Brasileiro
citada quando se estiver considerado intervir no paciente. de Cirurgia - CBC. São Paulo: Atheneu; 2009 . p . 1217-28.
Angiorressonância magnética

Manuel Moreira Neto

INTRODUÇÃO • A angio-RM em 30 com contraste: baseia-se na


utilização de sequência volumétrica 3D gradiente-eco
O desenvolvimento da angiografia por ressonância mag- (GE) ponderada em T1 (tempo de relaxamento sanguí-
nética (angio-RM) avançou consideravelmente nos últimos neo) durante a injeção endovenosa rápida de um bolo
anos. O surgimento de equipamentos com gradientes de de contraste paramagnético à base de gadolínio (que-
alto desempenho, o desenvolvimento de bobinas dedica- lato de gadolínio) . O gadolínio promove um intenso
das ao estudo vascular com múltiplos canais e as técnicas realce vascular por essa técnica.
de aquisição paralela possibilitaram a realização de exames
vasculares de alta resolução com maior cobertura anatômi- A angio-RM com contraste permite uma detalhada
ca e em menor tempo . 1 avaliação arterial e venosa sem a necessidade de sedação
Basicamente, pode-se realizar uma angiografia por RM ou cateterização, sem a utilização de radiação ionizante ou
de duas maneiras: sem contraste e com contraste endo- uso de meio de contraste iodado potencialmente nefro-
venoso. tóxico. Trabalhos recentemente publicados na literatura
• A angio-RM sem contraste: utiliza sequência de estimam sensibilidade e especificidade em torno de 94%
aquisição de imagens sensíveis ao fluxo sanguíneo, em comparação com a angiografia digital na avaliação da
tais como a sequência de tempo de voo (TOF - time of doença arterial periférica oclusiva. 2
flight) e a sequência de contraste de fase (phase con- Os dados obtidos por estas técnicas são armazenados
trast) . A sequência TOF é mais utilizada na avaliação e posteriormente processados em uma estação de traba-
do sistema arterial intracraniano. Esta técnica baseia- lho que utiliza programas de reconstrução para obtenção
se na captação do sinal dos prótons de hidrogênio do de imagens angiográficas semelhantes às da angiografia
sangue circulante não saturado que entram em um vo- digital, chamadas de projeção de intensidade máxima, e
lume de tecido estacionário saturado por pulsos de ra- imagens tridimensionais coloridas por meio da renderiza-
diofrequência. Dessa forma, obtém-se o sinal brilhante ção de volume (volume rendering), ou seja, convertendo
do sangue dentro do vaso em meio ao tecido estacio- uma série de símbolos gráficos digitais em um arquivo
nário saturado (escuro). visual.
132 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

QUANDO SE DEVE SOLICITAR • Estudo da aorta torácica e abdominal: principal-


mente no diagnóstico e na avaliação antes e após o
A angio-RM é uma excelente opção diagnóstica não inva- tratamento dos aneurismas e das dissecções aórticas.
siva para a investigação de diversas patologias arteriais e Outras situações são as anomalias congênitas que en-
venosas. Suas principais indicações são: volvem a aorta, tais como as do arco aórtico e a coarc-
• Avaliação arterial intracraniana: para pesquisa de tação.
aneurisma em pacientes com histórico familiar, ou na • Avaliação das artérias renais: para pesquisa de este-
suspeita clínica do mesmo, e na presença de hemorra- noses, oclusões ou aneurismas 4 (Figura All.3) . Nos pa-
gia subaracnóidea. No diagnóstico e na avaliação das cientes doadores renais, para avaliação detalhada das
malformações vasculares intracranianas antes e após o artérias renais, pesquisando artérias renais acessórias
tratamento, além das lesões arteriais obstrutivas intra- ou polares. Também na avaliação vascular pós-opera-
cranianas (Figura All.1 ). tória do rim transplantado.
Como foi anteriormente mencionado, para avalia- • Avaliação das artérias ilíacas e artérias dos mem-
ção arterial intracraniana, utiliza-se a técnica sem con- bros superiores e inferiores: principalmente no
traste endovenoso TOF. Adicionalmente, sequências estudo da doença arterial oclusiva periférica, aneuris-
convencionais de ressonância magnética (RM), espe- mas e malformações vasculares. Atualmente, com os
cialmente as sequências de recuperação de inversão modernos equipamentos de RM de alto desempenho,
com atenuação líquida (FLAIR), spin-eco rápida (FSE), utilizando técnicas aperfeiçoadas de angio-RM em 30
gradiente-eco T2 e técnicas de RM funcional (difusão com gadolínio, é possível obter imagens angiográficas
e perfusão), possibilitam uma avaliação conjunta e de- de alta resolução com ampla cobertura da aorta distal,
talhada do parênquima encefálico em múltiplos planos artérias ilíacas e artérias dos membros inferiores (MMll)
anatômicos. até o nível do tornozelo, em um único exame, com
• Avaliação do sistema venoso intracraniano: na uma só dose de contraste .
suspeita de trombose venosa intracraniana ou anoma- • Avaliação venosa dos membros superiores e infe-
lias venosas, utilizam-se sequências de angio-RM em riores: na pesquisa de tromboses venosas profundas,
30 com gadolínio. especialmente do segmento subclávio-axilar. A flebo-
• Avaliação dos troncos arteriais supra-aórticos grafia por RM dos MMll pode ser uma excelente opção
e artérias cervicais: nos casos em que se suspeita diagnóstica não invasiva, principalmente no diagnósti-
de doença obstrutiva aterosclerótica da bifurcação co e no planejamento terapêutico das varizes recorren-
carotídea ou das artérias vertebrais, e nos casos de tes e anatomicamente complexas, possibilitando uma
dissecção ou aneurismas envolvendo esses vasos .3 A visão bidimensional ou tridimensional de todo o siste-
técnica mais utilizada é angio-RM em 30 com gadolí- ma venoso do membro inferior, muito semelhante ao
nio (Figura All .2) . obtido com a flebografia convencional. 5

Figura All.1 (A e B) Angio-RM arterial encefálica pela técnica 30 TOF sem contraste (A e B) . As artéria s intracranianas apre-
sentam sinal branco-brilhante em meio ao tecido estaci onário saturad o (escuro)

Fonte: arqui vo do Dr. Manu el Morei ra .


ANGIORRESSONÂNCIA MAGNÉTICA 133

Figura All.2 Angio-RM arterial em 3D com contraste dos


troncos arteriais supra-aórticas e artérias cervicais mostran-
do oclusão da artéria carótida interna direita em sua ori-
gem (seta branca) e acentuada estenose ostial da artéria
vertebral direita (seta preta)

Fonte : arquivo do Dr. Manuel Moreira .

Figura All.3 Angio-RM em 3D com contraste da aorta e


artérias renais mostrando artérias renais acessórias e este-
nose na origem da artéria renal principal esquerda (seta)

Fonte: arquivo do Dr. Manuel Moreira.


COMPLICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES

O exame de RM é contraindicado em:


• Portadores de marca-passo cardíaco. de quelatos de gadolínio em pacientes com ritmo de filtra-

• Clipe ferromagnético de aneurisma intracraniano . ção glomerular (RFG) menor que 30mUmin/1,73m 2 •

• Portadores de implante coclear.


• No primeiro trimestre da gravidez, quando o exame REFERÊNCIAS
deve ser evitado.
1. Ersoy H, Rybicki FMR. Angiography of the lower extremities .
Os meios de contraste utilizados em RM (quelatos de AJR Am J Roentgenol. 2008; 190(6):1675-84.
gadolínio) são substâncias bastante seguras e com incidên- 2. Ribeiro DSL, Galvão MM, D'lppolito G, Wolosker AMB, Sorri
cia de reações adversas ou alérgicas muito menores que as ML, Abreu L Jr., Hartmann LG, Fleury A. Ressonância mag-
nética de alta resolução espacial para estudo arterial perifé-
observadas com os meios de contraste iodados utilizados
rico com aquisição segmentar e contínua: Mobitrak®. Radial
nos exames angiográficos e na angiotomografia compu-
Sras. 2005; 38(1)61-4.
tadorizada (angio-TC). Contudo, recentemente foram rela-
3. Yang CW, Carr JC, Futterer SF, Morasch MD . Yang BP, Shors
tados na literatura casos de fibrose sistêmica nefrogênica, SM, Finn JP. Contrast-enhanced MR angiography of the caro-
uma doença rara, progressiva e potencialmente fatal. Fo- tid and vertebrobasilar circulations . AJNR Am J Neuroradiol .
ram acometidos pacientes renais crônicos que realizaram 2005; 26(8):2095-101 .
previamente exames de RM com o uso de quelatos de ga- 4. Gaa J, Geogi M . Non-invasive imaging of abdominal vascular
dolínio, principalmente os de compostos lineares, como pathologies. Eur Radial . 1998; 8(4):507-16 .
gadodiamida e gadopentato de dimeglumina .6 Outros 5. Muller MA, Mayer D, Seifert B, Marincek 8, Willmann JK.
agentes de contraste paramagnéticos ditos macrocíclicos Recurrent lower-limb varicose veins: effect of direct contrast-
enhanced three-dimensional MR venonographic findings on
(gadoterato de meglumina, gadobutrol e gadoteridol) têm
diagnostic thinking and therapeutic decisions. Radial . 2008;
molécula mais estável e por isso apresentam menor proba- 247(3):887-95 .
bilidade de causar essa patologia .
6. Karam MAH . Risco de fibrose sistêmica nefrogênica com uso
Atualmente, por não existir ainda tratamento específi- de contraste à base de gadolínio em doença renal crônica. J
co para essa entidade, a melhor alternativa é evitar o uso Bras Nefrol . 2008; 3(1):66-71 .
Angiotomograíia Computadori2ada

Leonardo Bernardo Bezerra

INTRODUÇÃO com múltiplas fileiras de detectores, os chamados tomó-


grafos multislice, que permitiram a comparação dos acha-
A angiotomografia (angio-TC) é um dos grandes sucessos dos da angio-TC com os da angiografia digital, que é o
na história do diagnóstico radiológico . É um exame de fá- "padrão-ouro".
cil realização e avaliação que fornece informações úteis ao
cirurgião vascular e ao clínico, sendo utilizada como exa-
Avanços atuais da angio-TC
me de primeira escolha na avaliação de múltiplas doenças
vasculares. • Aquisição com multidetectores: consiste em utili-
A angio-TC consiste em um exame tomográfico com zar mais de uma fileira de detectores fotoelétricos (nos
ênfase nas estruturas vasculares arteriais ou venosas de tomógrafos helicoidais antigos havia apenas uma fi-
determinada região do corpo. Para isso utiliza o meio de leira), reduzindo -se a quantidade de radiação sobre o
contraste iodado endovenoso com injeção em bólus, ge- paciente já que a mesma dose de radiação formará 2,
ralmente por meio de uma bomba injetora que possibilita 4, 16, 64 ou 128 imagens, de acordo com o número
o controle do volume e da velocidade do fluxo. A veloci- de fileiras de detectores do equipamento, permitindo
dade de injeção e a duração do atraso (delay time) para a aquisição de maior número de cortes com a menor
o início da aquisição das imagens dependem da estrutura espessura .
vascular que se quer avaliar e da função cardíaca do pa- • Reconstruções isométricas : o princípio da qualidade
ciente. Atualmente os equipamentos dispõem de técnicas da imagem gerada por tomografia computadorizada
que possibilitam monitorar e detectar a chegada do bólus (TC) assemelha-se ao da imagem gerada por máquinas
de contraste na estrutura vascular, permitindo a avaliação fotográficas. Existe uma resolução que permite definir
do lúmen vascular e de suas alterações (flaps intimais, di- a qualidade da imagem, que é composta de pequenos
latações, estenoses etc.), a avaliação da parede do vaso e componentes quadrados denominados pixeis, que so-
do seu entorno, bem como dos órgãos e das estruturas mados formam a imagem . A espessura do corte deter-
anatômicas da região examinada. u mina quão fina é a capacidade do exame em detalhar
Esse método passou por grandes avanços recentemen- estruturas próximas. Assim, quando os elementos que
te, sobretudo após o desenvolvimento dos equipamentos formam a imagem (os pixeis) e a espessura de corte
136 ANGIOLOGIA PA RA CL Í NICOS

têm tamanhos semelhantes, o resultado são imagens detectores nos centros clínicos, é o exame de escolha
isométricas. Isso permite que as reconstruções fiquem na sala de emergência para avaliar pacientes com aci-
muito mais precisas . Após a aquisição das imagens dentes vasculares encefálicos (AVE) agudos. Também
axialmente, são utilizadas estações de trabalho nas pode ser utilizada eletivamente como método não in-
quais as imagens serão processadas e reconstruída s vasivo para avaliação vascular, considerando a ótima
nos planos coronal, sagital e oblíquo, bem como em relação entre custo e benefício para o paciente e por
modelos tridimensionais . O fato de a aquisição ser iso- fornecer dados bastante próximos aos do exame angio-
métrica permite que todas as reconstruções possuam a gráfico digital e da angio-RM .
mesma qualidade da aquisição axial, de modo que os • Angio-TC de vasos cervicais: realizada geralmente
dados reconstruídos são fidedignos em qualquer plano em conjunto com o exame intracraniano para detectar
observado. 1•3 possíveis lesões vasculares cervicais associadas a qua-
• Aquisição sincronizada: este foi um dos avanços que dros agudos cerebrais (lesões ulceradas e estenoses),
permitiu o surgimento do estudo das artérias coroná- permitindo a avaliação da parede vascular e do com-
ria s pela TC. Como foi mencionado previamente, na TC ponente de cálcio das possíveis placas existentes. Essa
as imagens são adqu iridas axialmente. O grande desa- informação não é fornecida pela angiografia nem pela
fio para a TC era adquirir imagens nas quais o coração angio-RM.
e a pulsação da aorta não criassem artefatos que pu- • Angio-TC de aorta: na avaliação luminal deste vaso
dessem simular doenças, dissecção etc. Desse modo, pode-se verificar a real contribui ção da TC, pois é
aproveitando a rapidez da aquisição dos novos apare- quando se consegue remover os artefatos de fluxo
lhos, que passaram a ser da ordem de milissegundos, em sua origem (seio de Valsalva e porção ascendente)
a aquisição foi associada ao ritmo cardíaco através do relacionados ao batimento, graças à sincronização da
eletrocardiograma (ECG) . Assim, o aparelho só realiza aquisição de dados com o ECG . As aquisições sem o
as aquisições em sincronia com o ritmo cardíaco do pa- meio de contraste permitem a avaliação da presença
ciente e no mesmo ponto do traçado eletrocardiográ- de padrões agudos, como hematomas intramurais. As
fico . As imagens múltiplas são adquiridas no mesmo fases com contraste permitem a avaliação de altera-
momento eletrocardiográfico, permitindo "congelar" o ções vasculares previamente citadas e auxiliam no pla-
coração do ponto de vista do equipamento . Para isso, nejamento do tratamento, bem como no seguimento
é necessária uma frequência cardíaca constante e não pós-implante de endopróteses e suas complicações
muito alta (<65bpm) . Este é o princípio básico da an- (endoleak [vazamentos], hiperangulações, oclusões de
gio-TC coronária. ramos pós-implantes etc.).
• Angio-TC periférica: é uma alternativa viável à angio-

INDICAÇÕES grafia que permite a avaliação do lúmen e a quantifica-


ção de estenoses com sensibilidade e especificidade de
A angio-TC é atualmente recomendada para avaliação, se- até 100% e de 95% em relação à angiografia. Todavia,
guimento, planejamento cirúrgico e controle pós-operató- apresenta utilidade limitada quando se trata de ramos
rio (PO) de qualquer patologia vascular que acometa vasos colaterais finos em pacientes com oclusão crônica .4
de grande e médio calibres, como: • Angio-TC de órgãos parenquimatosos: outra gran-
• Ectasias e aneurismas . de contribuição da angio-TC ocorre na avaliação de
• Malformações vasculares . estenoses de ramos da aorta como as artérias renais e
• Estenoses . vasos mesentéricos. Utilizada também para avaliação
• Duplicidades ou agenesias vasculares. de malformações vasculares e fístulas arteriovenosas,
• Dissecções, hematomas ou trombos luminais. com dados semelhantes aos da angiografia em até
93%. 5
É também utilizado para estudo anatômico global da • Angio-TC de coronárias: é o exame responsável por
área examinada com vantagem sobre a angiografia, pois, propiciar atualmente o maior desenvolvimento e a uti-
além da análise luminal, fornece dados como espessura lização de recursos em aparelhos multidetectores, pois
parietal e grau de acometimento de tecidos adjacentes, tem permitido a avaliação de estruturas vasculares de
evitando surpresas inesperadas durante a cirurgia . pequeno porte com correspondência de até 98% em
Suas principais indicações são: relação aos ramos coronários de primeira e segunda
• Angio-TC de vasos intracranianos: pela sua rapidez ordens em relação ao melhor exame, que é a cinean-
de realização e atual disseminação de aparelhos multi - giocoronariografia . Também permite a avaliação da
ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 137

anatomia do coração e de seus grandes vasos, como fluxo de injeção só é conseguido com acessos venosos ca-
no estudo de veias pulmonares, no implante de mar- librosos.
ca-passo e para termoablação em estudos eletrofisio- Em comparação com os exames de angiografia digital
lógicos. e angio-RM, a angio-TC não permite a avaliação de gra-
dientes de fluxo. Também não é possível a visualização
em tempo real de alterações de fluxo e refluxo como, por
COMPLICAÇÕES E LIMITAÇÕES
exemplo, na angio-RM do coração .

O estudo angiotomográfico nem sempre pode ser realiza-


do sem intercorrências ou limitações. A utilização de meio REFERÊNCIAS
de contraste iodado endovenoso potencialmente nefrotó-
1. Lell MM, Anders K, Uder M, Klotz E, Ditt H, Vega-Higuera
xico e a presença de radiação ionizante são os principais
F, Boskamp T. Bautz WA, Tomandl BF. New techniques in CT
fatores a serem considerados em sua indicação . Reações
angiography. Radiographics. 2006; 26(Suppl 1):545-62 .
alérgicas (rash cutâneos, urticária, edemas de glote e pul-
2. Dimmick SJ, Faulder KC. Normal variants of the cerebral cir-
monares) e interação do meio de contraste com outros culation at multidetector CT angiography. Radiographics .
fármacos em utilização pelo paciente (betabloqueadores, 2009; 29(4):1027-43.
hipoglicemiantes orais à base de metformina, ciclospori- 3. Mahesh M, Cody DD . Physics of cardiac imaging with mul-
nas, antitireoidianos etc.) podem causar complicações às tiple-row detector CT. Radiographics. 2007; 27(5): 1495-
vezes graves e devem sempre ser consideradas quando da 509.

solicitação do exame. 4. Fishman EK, Horton KM, Johnson PT. Multidetector CT and
three-dimensional CT angiography for suspected vascular
Outro fator limitante é a ausência de um acesso venoso
trauma of the extremities. Radiographics . 2008; 28(3):653 -
adequado para a realização do exame. O estudo é feito
67 .
mediante injeção rápida de 80 a 120ml de contraste ioda-
5. Fishman EK. From the RSNA refresher courses: CT angiogra -
do não iônico de viscosidade elevada por meio de bomba phy: clinicai applications in the abdomen . Radiographics.
injetora, utilizando velocidade de fluxo de até SmUs. Este 2001; 21 Spec No:S3-16.
Eco-Ooppler Arterial

Cícero Tibério Landim

INTRODUÇÃO onda sonora . Para o uso diagnóstico os aparelhos de


ultrassom podem trabalhar em uma faixa de emissão
O eco-Doppler, ou dúplex-scan com mapeamento de fluxo da onda sonora com frequência de 1 a 20MHz. A onda
em cores, é uma técnica diagnóstica não invasiva, acessível de ultrassom é emitida para o interior do vaso e refle-
e de baixo custo que fornece excelentes informações na tida pelas hemácias em movimento. A diferença entre
avaliação diagnóstica e no planejamento terapêutico das a frequência emitida e a recebida é analisada pelo apa-
doenças vasculares, sejam arteriais ou venosas . relho que as transforma em números e gráficos, permi-
A técnica de imagem por eco-Doppler incorpora três tindo ao examinador avaliar as alterações de velocidade
componentes: e direção de fluxo no interior do vaso (efeito Doppler) .
• Aspecto morfológico: forma imagem bidimensio- Possibilita também a análise da curva espectral - se o
nal em tempo real que avalia o aspecto do vaso e seus fluxo é laminar ou turbulento e se existe aumento de
conteúdos - sangue, placas ateroscleróticas, trombos e velocidade compatível com estenose.
traves cicatriciais - no seu eixo longitudinal e transver- • Doppler colorido : foi incorporado à imagem anatô-
sal, permitindo a determinação do calibre da artéria e mica bidimensional na década de 1990. Essa imagem
o grau de estenose produzido pela placa . Atualmente de fluxo em cores permite ao examinador maior preci-
existem aparelhos que permitem a reconstrução das são na localização dos vasos e lesões. Baseia-se tam-
imagens em três dimensões (3D) e a formação de uma bém no princípio Doppler, e convencionou-se que o
imagem expandida, semelhante àquelas produzidas na fluxo que se aproxima do transdutor é codificado em
angiografia. Um importante dado além da localização, vermelho, e o que se afasta, em azul. Quanto maior a
da extensão e do grau de estenose produzido pela pla- velocidade de fluxo, mais brilhante será a cor. Quando
ca são as suas características; se dura (calcificada) ou há turbulência no fluxo devido à estenose, forma-se um
mole (lipídica), se de superfície lisa ou ulcerada, se há mosaico pela mistura das cores vermelha, azul, ama-
dissecção (flap) ou com aspecto que sugere hemorra- rela, laranja, roxa e branca . Embora fique a critério do
gia intraplaca . examinador, a maioria convenciona dispor o fluxo arte-
• Fluxo sanguíneo medido por Doppler: pulsado ou rial na cor vermelha (aproximando-se do transdutor) e
contínuo, que se baseia na avaliação da velocidade da o venoso na cor azul, afastando-se do transdutor. 1
140 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Em uma artéria normal, o fluxo é laminar e do tipo tri- • Aneurismas periféricos, especialmente o da artéria po-
fásico, com uma curva de onda espectral sem borramentos plítea.
e velocidade de pico sistólica inferior a 120cm/s. • Pseudoaneurismas.
Em estenoses arteriais não significativas ( < 60%), existe • Fístulas arteriovenosas traumáticas .
borramento da curva, porém a velocidade é menor que • Avaliação de en xertos arteriais após revascularizações .
duas vezes o valor do vaso normal proximalmente à lesão. • Controle pós-angioplastia arterial percutânea.
Em geral, o fluxo distal a uma lesão menor que 60% (não • Na suspeita de lesão ou trombose arterial pós-trauma-
significativa) é de um padrão dopplerfluxométrico do tipo tismo .
trifásico ou bifásico .2 • Na suspeita de síndrome do desfiladeiro torácico.
Nas lesões graves, ou seja, maiores que 60% a 70%, a • Na pré- e pós-confecção de acessos para hemodiálise.
velocidade medida no local da lesão é 2 a 2,5 vezes supe- • Em malformações vasculares.
rior à velocidade de fluxo obtida em local proximal ao da
estenose, e o fluxo distal à lesão é do tipo padrão monofá- A utilização do eco-Doppler nos membros inferiores
sico. No local da estenose a velocidade de pico sistólico é (MMll) pode ser útil em pacientes com queixas de claudica-

geralmente superior a 200cm/s . ção intermitente, redução de pulsos arteria is e no diagnóstico

A ausência de cor no interior do vaso deve-se geral- diferencial das úlceras, contudo o diagnóstico dessas situa-

mente à sua oclusão (porém o operador deve estar atento ções e suas condutas serão fundamentados em parâmetros
essencialmente clínicos, não dependendo dos achados en-
à possibilidade de fluxo com velocidade muito baixa, como
contrados pelo exame. Esses parâmetros já foram ressalta-
nas suboclusões), ou à escolha inadequada do ganho, do
dos no Capítulo 8, Oclusão Arterial Crônica e no Capítulo 9,
ângulo de insonação do ultrassom ou ainda do transdutor
Pé Diabético: uma Abordagem Multidisciplinar.
inapropriado para o exame.3
Outras indicações do eco-Doppler arterial incluem a
O exame de eco-Doppler pode apresentar dificuldades
avaliação da aorta abdominal na pesquisa de coarctações,
técnicas inerentes ao paciente, sendo as mais frequentes: va-
dissecções, rotura de aneurismas ou na síndrome de Leriche
sos profundos em pacientes obesos ou com alças intestinais
(oclusão da aorta abdominal abaixo das renais acompanha-
distendidas e paredes vasculares e placas com grande grau de
da de diminuição ou ausência de pulsos femorais, claudica-
calcificação, que impedem a quantificação exata do grau
ção e impotência sexual em homens); nos membros supe-
de estenose pela dificuldade de penetração do ultrassom.
riores e inferiores, quando encontradas diferença de tensão
Em razão da necessidade de detectarem-se dificul-
arterial superior a 10% entre os dois membros simétricos;
dades técnicas inerentes ao paciente e a escolha correta
nas suspeitas de lesões vasculares pós-cirurgia ortopédica; e
dos transdutores e da calibração do aparelho, conforme
nas embolias trombótica s ou por êmbolo de colesterol.
foi mencionado, a realização deste exame deve ser feita
De utilização menos corriqueira, mas que pode trazer in-
por profissional capacitado em um aparelho e transdutor
formações muito úteis quanto ao fluxo cerebral, é o eco-Dop-
apropriado. Para avaliação de vasos superficiais são neces-
pler intracraniano, que, por isso, também deve ser lembrado.
sários transdutores lineares de frequência mais elevada, de
O eco-Doppler incorporou-se de forma definitiva como
7 a 12MHz; para vasos profundos, como aorta, veia cava ferramenta diagnóstica para o clínico e o especialista no
inferior, artérias renais, mesentéricas ou ilíacas, utilizam-se manuseio das doenças vasculares. Entretanto, como todos
transdutores setoriais de frequência de 2,5 a 4MHz. os outros meios diagnósticos, sua solicitação deve ser pre-
cedida de cuidadosa análise dos sinais e sintomas e rigo-

QUANDO SE DEVE SOLICITAR roso exame clínico que sugiram uma hipótese diagnóstica
- - - - - - - - - - - - - - ------ a ser confirmada ou não pelo exame subsidiário solicitado,
A principal indicação do eco-Doppler arterial é auxiliar na definindo-se assim a melhor conduta a ser tomada .
investigação diagnóstica de estenoses e dilatações arteriais
nos casos em que não se deseja lançar mão de métodos REFERÊNCIAS
invasivos ou com injeção de contrastes. ---------------------
O eco-Doppler arterial colorido está particularmente 1. Kremkau FW. Diagnostic ultrasound: principies and instru-
ments. 8 . ed . North Carolina: WB Saunders; 201 O.
indicado para auxílio diagnóstico nas seguintes situações:
2. Skidmore R, Woodcock JP, Wells PN . Physiological interpre-
• Artérias carótidas e vertebrais, na pesquisa de esteno-
tation of doppler-shift waveforms-111. Clinicai results. Ultra-
ses carotídeas ou na suspeita de roubo da subclávia . sound Med BioL 1980; 6(3):227-31.
• Artérias renai s, na suspeita de hipertensão renovascular. 3. Sacks D, Robinson ML, Marinelli DL, Perimutter GS . Periphe-
• Aorta abdominal e artérias ilíacas, na suspeita de aneu- ral arterial Doppler ultrasonography: diagnostic criteria . J
rismas e estenoses. Ultrasound Med . 1992;11:95-103 .
Eco-Ooppler Uenoso

Ernesto Pantaleo · Abdo Farret Neto

INTRODUÇÃO Portanto, é utilizado para detectar a perviedade ou não


do sistema venoso profundo, avaliar a funcionalidade das
Os princípios utilizados no exame venoso baseiam-se na válvulas venosas, detectando as competências ou a pre-
detecção de fluxos, refluxos e visualização de trombos sença de refluxos (insuficiência, incompetência) nas veias
intravasculares. Na pesquisa de trombos acrescenta-se a profundas, nas safenas e no sistema de veias perfurantes .2
manobra da compressão do transdutor sobre a veia exami-
nada, detectando ou não sua compressibilidade. Ou seja,
Suspeita de trombose venosa profunda
sinais diretos e indiretos que dão ao examinador subsídios
1
para confirmar o diagnóstico de trombose venosa . Éo método de escolha na avaliação do sistema venoso pro-
O eco-Doppler venoso colorido é hoje amplamente fundo em caso de suspeita de trombose venosa profunda
utilizado na área médica, contudo, apesar da difusão do (TVP), pois é método não invasivo e de grande acurácia.
método, muitos profissionais ainda não têm clareza de Com o uso do método é possível avaliar a localização
quando indicá-lo . do trombo, se tem segmento flutuante passível de sofrer
fratura e causar embolia pulmonar (trombo flutuante) e se

QUANDO SE DEVE SOLICITAR é recente ou antigo .


Indivíduos altamente suspeitos de serem portadores de
A indicação mais comum é o rastreamento de pontos de TVP cujo eco-Doppler se mostre negativo devem ser rea-
refluxo para planejamento cirúrgico de varizes dos mem - valiados nas 24 a 48h posteriores ao primeiro exame e, se
bros inferiores (MMll), contudo existem outras indicações persistir a negatividade de diagnóstico, deve ser realizado
que serão apresentadas neste capítulo . novo exame após uma semana .
Lembramos que o quadro de TVP nos membros supe-
riores (MMSS) tem importância semelhante, uma vez que
Avaliação pré-operatória para varizes
o risco de causar embolia pulmonar não é desprezível. A
dos MMll
principal causa de TVP nos MMSS e nas veias cervicais é o
O método é essencial no planejamento cirúrgico venoso, cateterismo invasivo .
uma vez que uma avaliação funcional pré-operatória desse Cabe também salientar que o exame também tem indi-
sistema é fundamental para o sucesso do tratamento. cação no seguimento dos quadros de TVP, tanto no acom-
142 ANGIOLOGIA PA RA CLÍNICO S

panhamento da evolução do trombo como para avaliação tipuncionados, em uso de anticoagulação, pacientes com
3
das sequelas da patologia. grandes queimaduras ou crianças e adolescentes . Ainda
pode ser utilizado em punções periféricas para a passagem
de cateteres centrais o cateter intravascular percutâneo,
Suspeita de tromboflebite superficial
principalmente em pacientes obesos. 4
Nos casos de tromboflebite superficial, o método é in-
dicado para avaliar a sua extensão proximal e o risco de
progressão para o sistema venoso profundo via cajado da REFERÊNCIAS
safena ou perfurantes .
1. Baker FE, Baker DW, Nation AW, Strandness DE Jr., Reid JM .
Ultrasonic duplex echo-doppler scanner. IEEE Trans Biomed
Investigação de varizes pélvicas Eng . 1974; 21(2):109-13 .
2. Myers KA, Ziegenbein RW, Zeng GH, Matthews PG . Duplex
Como visto no Capítulo 13, Varizes Pélvicas, o exame é rea-
ultrasonografhy scanning for chronic venous disease: pat-
lizado por via transvaginal, sendo o método de escolha na terns of venous reflux. J Vasc Surg. 1995; 21(4):605-12 .
investigação diagnóstica inicial desta patologia.
3. Talbot SR. Use of real-time imaging in identifying deep
venous obstruction: a preliminary report. Bruit. 1982;
6:41 -6.
Auxílio em punções venosas
4. Flato UAP, Petisco GM, Santos FB. Punção venosa guiada por
É ferramenta de grande auxílio na orientação de punções ultrassom em unidade de terapia intensiva . Rev Bras Ter In-
venosas centrais em casos difíceis, como em pacientes mui- tensiva . 2009; 21 (2) .
Plebograíia

Abdo Farret Neto

INTRODUÇÃO QUANDO SE DEVE SOLICITAR

Embora seja um exame desconfortável para o paciente e Do mesmo modo que as angiografias por cateter, a prefe-
que necessita de equipamento com emissão de raios X rência é pelos métodos não invasivos, deixando-se a flebo-
(RX), a flebografia foi muito utilizada no passado, pois era grafia para os casos nos quais não se obtém o adequado
o único bom meio para se obter imagem do sistema ve- diagnóstico.
noso. A confirmação flebográfica pode ser essencial no pla-
A ótima qualidade de imagem da flebografia obtida nejamento terapêutico, como nos casos de varizes pélvi-
com os atuais métodos de gravação digital permite uma cas, síndrome de May-Thurner (compressão da veia ilíaca
completa avaliação da dinâmica de fluxo e refluxo, quando comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita) e na
presentes, nos sistemas venosos superficial e profundo . síndrome do quebra-nozes (compressão da veia renal es-
As imagens flebográficas só alcançam comparação querda pela artéria mesentérica superior) .
com os atuais métodos de flebografia obtidos por angioto- Também pode ser bastante útil nas estenoses ou oclu-
mografia computadorizada (angio-TC). 1 Contudo este mé- sões de veias subclávias, ou dos troncos braquiocefálicos
todo ainda não está amplamente disponível, é dispendioso (pacientes com uso crônico de cateteres centrais), e nos
e também utiliza contraste. estudos de fístulas arteriovenosas para hemodiálise.
Com o surgimento do eco-Doppler colorido, tornou-se No caso específico da flebografia de varizes pélvicas, o
possível a visualização dos sistemas venosos superficial e exame isolado torna-se desnecessário quando o diagnósti-
profundo, de modo funcional e anatômico, sem a neces- co já foi sugerido pela sintomatologia clínica e confirmado
sidade de procedimentos invasivos que utilizam injeção de pelo eco-Doppler transvaginal. Havendo indicação para a
contraste. embolização percutânea, a flebografia será realizada si-
À medida que o método popularizou-se, naturalmente multaneamente à embolização. Este procedimento será a
a flebografia foi restringida a situações singulares nas extensão da flebografia e pode ser realizado depois desta
quais um diagnóstico preciso não pode ser obtido pelo se for confirmada a presença de varizes pélvicas, com reflu-
ultrassom . xo das veias ovarianas ou das veias ilíacas internas.
144 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

COMPLICAÇÕES As complicações podem ser minimizadas com a utili-


zação de contrastes não iônicos, soluções salinas hepari-
As complicações podem ser locais e sistêmicas . nizadas para lavar o sistema venoso após a realização do
As complicações locais são relacionadas ao local de exame, bem como para elevar por alguns minutos o mem-
punção, como hematomas, extravasamento de contraste, bro estudado e permitir assim o completo esvaziamento do
dor no local da injeção e na perna, edema e dor no pé e na contraste injetado.
perna no dia seguinte ao exame, tromboflebites e trombo-
se venosa profunda no membro estudado.
Em estudo de Rollo e Moura (2008) 2 realizado em Bo- REFERÊNCIAS
tucatu, cidade de São Paulo, SP, a incidência de trombofle-
bite pós-flebografia dos membros inferiores (MMll) foi de 1. Lee W, Chung JW, Yin YH, Jae HJ, Kim SJ, Ha J, Park JH .

0,6% nos pacientes que apresentavam varizes . Three-dimensional CT venography of varicose veins of the
lower extremity: image quality and comparison with dop-
Nesse mesmo estudo, o índice de pacientes que não
pler sonography. AJR Am J Roentgenol . 2008; 191(4):1186-
apresentou efeitos colaterais foi de 60% a 73%. 91-
As complicações sistêmicas são relativas a nefrotoxici-
2. Rollo HA, Moura R. Flebografias. ln: Maffei FHA, Lastória
dade e hipersensibilidade ao contraste iodado que oscilam S, Yoshida W, Rollo H, Giannini M, Moura R (Eds .). Doen-
de leves a graves, além de lipotimias, náuseas e vômitos, e ças vasculares periféricas. 4 . ed . Rio de Janeiro: Guanabara
tromboembolismo pulmonar (TEP). Koogan; 2008 . p . 552-65 .
Liní ograíia eLiní ocintilograíia

Roberto Levi Cavalcanti Jales · Afonso Celso Re is e Silva

INTRODUÇÃO E CONCEITUAÇÃO no transporte da linfa pelos vasos linfáticos. Divide-se em


primário (idiopático) e secundário (pós-infecção, trauma-
Neste capítulo abordaremos somente os aspectos relacio- tismo, cirurgia, radiação, neoplasia, obstrução venosa) . O
nados à linfocintilografia, uma vez que esta ocupou quase linfedema primário ou congênito é a forma de apresenta-
todo o espaço da linfografia clássica . ção mais comum nas infância, com uma incidência de 1,5
a cada 100.000 crianças .
A apresentação mais frequente de linfedema é o edema
Medicina nuclear
dos membros inferiores (MMll), contudo outros processos,
É um método de imagem baseado na utilização de um ra- como insuficiência cardíaca e renal, estados hipoprotei-
diotraçador, isto é, um fármaco associado a emissores de nêmicos, trombose venosa profunda (TVP) e insuficiência
radiação gama . O emissor mais utilizado é o tecnécio, que venosa crônica, podem apresentar edema dos membros,
torna radioativos uma série de fármacos . Deve-se ressaltar dificultando o diagnóstico diferencial. 1
que a dose de radiação para o paciente é mínima . O diagnóstico pode ser feito clinicamente ou por ima-
gens, como, por exemplo, a linfocintilografia.
O linfedema pode apresenta-se das seguintes manei-
Cintilografia
ras:
Nome genérico do exame feito pela medicina nuclear após • Latente ou subclínico.
a aplicação de um radiofármaco, sendo as imagens obtidas • Circunferências assimétricas das pernas.
em equipamentos denominados câmaras gama . • Hiperceratoses.
• Celulite.

Linfedema
O linfedema é o acúmulo anormal de fluido rico em proteí-
Achados da linfocintilografia no linfedema
nas no interstício. A forma mais comum (cerca de 80%) en- Mig ração lenta ou ausente do radiotraçador no membro
volve as extremidades inferiores, mas também pode envol- comprometido e linfonodos com pouca ou nenhuma visua-
ver as extremidades superiores. Resulta de uma disfunção lização fazem parte do diagnóstico do linfedema.
146 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Aspectos técnicos da linfocintilografia nóstica de linfedema, principalmente quando se tratar de


acometimento unilateral.
A linfocintilografia consiste em um método minimamente
A principal indicação da linfocintilografia em angiolo-
invasivo de fácil execução que fornece informações ana-
gia é para confirmar a hipótese diagnóstica de linfedema .
tômicas e fisiológicas do transporte da linfa pelos vasos
Pode ser utilizada também nas suspeitas de:
linfáticos e dos linfonodos locais.
• Quilotórax.
O radiotraçador utilizado é o 99m tecnécio-enxofre
• Quiloperitônio.
coloidal (99mTc-SC). Este é um radiotraçador preparado
com partículas coloidais de 1Onm a 2µm. Após a injeção,
Pode ainda auxiliar no diagnóstico diferencial de:
o 99mTc-SC é rapidamente varrido do sangue e as células
• Trombose venosa profunda.
do sistema reticuloendotelial (SRE) fagocitam as partículas
• Mixedema (associado ao hipotireoidismo).
coloidais . Nas pessoas normais, 90% do radiotraçador lo-
• Insuficiência cardíaca congestiva (geralmente o edema
calizam-se no fígado. O restante é sequestrado nas células
é bilateral) .
do SRE do baço e da medula óssea .2
• latrogenia (pós-cirurgia ou radioterapia que compro-
A linfocintilografia também pode ser realizada usan-
meta os vasos linfáticos).
do-se nanocoloides da albumina sérica humana.
• Infiltração linfática (tumoral e parasitária).
O exame é feito após a injeção intradérmica de pe-
quenas quantidades de enxofre coloidal nos espaços in-
terdigitais, bilateralmente. Obtêm-se imagens imediatas, e COMPLICAÇÕES
após 30, 60 e 120min . Um exame normal mostra ativi-
dade inguinal nodal simétrica em 30min. Atraso ou au- A linfocintilografia não apresenta complicações significati-
sência no transporte do radiotraçador que não demonstra vas, sendo o risco de infecções ou reação alérgica despre-
linfonodos inguinais ou pélvicos, juntamente com achados zível. O desconforto que pode ocorrer deve-se apenas à
secundários, como difusão dérmica ou refluxo, confirmam administração do radiotraçador, que se dá por via intradér-
o diagnóstico de linfedema . mica na região interdigital de ambos os pés (ou mãos, se
A linfocintilografia também pode ser usada para con- os membros superiores forem o motivo do estudo). Nessa
firmar o diagnóstico de quilotórax (acúmulo de linfa na ca- ocasião os pacientes costumam relatar dor local, geralmen-
vidade pleural) e do quiloperitônio (acúmulo de linfa na te discreta .
cavidade peritoneal). O acúmulo do radiotraçador em loca-
lizações não fisiológicas no tórax ou no abdome confirma
o diagnóstico nestes casos . REFERÊNCIAS

1. Kafejian-Haddad AP, Perez JM, Castiglioni ML, Miranda Jr. F,


QUANDO SE DEVE SOLICITAR de Figueiredo LF. Lymphoscintigraphy evaluation of manual
lymphatic drainage for lower extremity lymphedema . Lym-
phology. 2006; 39(1 ):41-8.
Os exames que utilizam radiação ionizante, embora em
2. Hung JC, Wiseman GA, Wahner HW, Mullan BP, Taggart TR,
doses baixas, como no caso da linfocintilografia, podem
Dunn WL. Filtered technetium-99m-sulfur colloid evaluated
ser usados quando outros métodos não forem suficientes
for lymphoscintilography. J Nucl Med . 1995; 36(10):1895-
para elucidar o diagnóstico. 3 A linfocintilografia expressa a 901 .
velocidade do fluxo linfático, no qual o fluxo lento ou mes- 3. Tiwari A, Cheng KS, Button M, Myint F, Hamilton G. Differen-
mo a ausência de migração do radiotraçador pelo membro tial diagnosis, investigation, and current treatment of lower
envolvido pode significar a confirmação da hipótese diag- limb lymphedema . Arch Surg . 2003; 138(2):152-61 .
..-

lndice Remissiuo

A - intraparenquimatosos, 12 - em 30 com contraste, 131


Acne, 27 - intrarrenais, 78 - complicações e contraindicações, 133
Alérgicos a penicilina, 29 - micótico, 5 - quando se deve solicitar, 132
Alterações tegumentares, 59 - poplíteos, 9 - sem contraste, 131
Anestesia, 51 - - apresentação clínica, 9 Angiotomografia computadorizada,
Aneurisma(s), 2, 5-26 - - conduta, 1O 33, 60, 135-137
- congênitos, 6 - - diagnóstico, 9 - avanços atuais, 13 5
- da aorta, 16 - - etiologia, 9 - complicações e limitações, 137
- - abdominal, 7 - pós-estenótico, 6 - de aorta, 136
- - - conduta, 8 - pseudoaneurisma, 13 - de coronárias, 136
- - - diagnóstico, 7 - - apresentação clínica, 14 - de órgãos parenquimatosos, 136
- - - em expansão, 7 - - conduta, 16 - de vasos, 136
- - - etiologia, 7 - - diagnóstico, 14 - - cervicais, 136
- - - inflamatórios, 7 - - etiologia, 14 - - intracranianos, 136
- - - roto, 7 - verdadeiro, 19 - helicoidal, 60
- - - ultrassom de, 8 - viscerais, 11 - indicações, 136
- - torácico, 16 Angiografia, 129 - periférica, 136
- - - apresentação clínica, 18 - complicações, 130 - pulmonar, 11 O
- - - classificação, 18 - quando se deve solicitar, 130 Animais, mordedura de, 27
- - - conduta, 19 - renal esquerda, 12 Antagonistas da vitamina K, 106
- - - diagnóstico, 19 Angioplastia, 35 Antepé, gangrena em
- - - etiologia, 17 - com balão, 35 pododáctilos e no, 58
- - - incidência, 17 - em tibial posterior no tornozelo, 61 Anti-hialuronidase, 28
- da artéria, 12 - sem stent, 3 5 Anticoagulação, 111
- - esplênica, 11 - tibial, 70 - oral, 107
- - hepática, 11 Angiorradiologista, 129 Anticoagulantes, complicações dos, 108
- - renais, 12 Angiorresonância magnética, Antidesoxirribonuclease B, 28
- infeccioso, 5 33, 60, 131-133 Antiestreptolisina, 28
148 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Aorta, 21 - - carótida, 15 - arteriais, 124


- abdominal, 7 - - ilíaca, 16 - complicações relacionadas, 124
- - aneurisma da, 8 - - mesentérica, 1 5 - compressivos, 123
- - - conduta, 8 - pulmonar, 11 O - de etiologia mista, 124
- - - diagnóstico, 7 - renal(is), 33 - tratamento local e medidas gerais, 121
- - - em expansão, 7 - - aneurisma de, 13 - venosas, 122
- - - etiologia, 7 - - aterosclerose das, 32
- - - inflamatórios, 7 - - avaliação das, 132 D
- - - roto, 7 - - eco-Doppler colorido das, 33 Dalteparina, 106
- - - ultra ssom de, 8 - - estenose crítica de causa Dedo, subluxação metatarsofalangiana
- - dissecção da, 21 aterosclerótica no óstio da, em do segundo, 66
- - estudo da, 132 paciente com rim único, 37 Dermatite, 86
- torácica, 20 Arteriografia, 23, 60 - de contato, 124
- - aneurismas da, 16 - pulmonar, 11 O - ocre, 86
- - - apresentação clínica, 18 - renal, 33 Diab etes melito, 27
- - - classificação, 18 Arteriopatia diabética extensa, 70 Displasia fibromuscular, 32, 35
- - - conduta, 19 Ataduras compressivas, 123 Dissecção(ões) da aorta, 20-25
- - - diagnóstico, 19 Aterosclerose, 58 - abdominal, 21
- - - etiologia, 17 - das artérias renais, 32 - torácica, 20
- - - incidência , 17 Avaliação arterial intracraniana, 132 - - apresentação clínica, 20
- - dissecções da, 20 - - classificação, 21
- - - apresentação clínica, 20 B - - - de DeBakey, 21
- - - cla ssifi cação, 21 Balão, angioplastia com, 35 - - - de Stanford, 21
- - - classificação de DeBakey, 21 Biomarcadores plasmáticos, 11 O - - conduta, 23
- - - classificação de Stanford, 21 Bota de Unna, 123 - - diagnóstico, 22
- - - conduta, 23 By-pass, 61 - - epidemiologia, 21
- - - diagnóstico, 22 - - etiologia, 20
- - - do tipo A, 24 e - - tratamento nas, 24
- - - do tipo B, 24 Calcificação da parede aneurismática, 7 - - - cirúrgico, 24
- - - epidemiologia, 21 Cateter de Golinger, 11 O - - - clínico, 24
- - - etiologia, 20 Celulites, 28 - - - do tipo A, 24
- - - tratamento, 24 Cintilografia, 145 - - - do tipo B, 24
- - estudo da, 132 - de ventilação-perfusão, 11 O Doença(s)
Aorta, angio-TC da, 136 Cirurgia convencional, 1O - arterial, 1
Aortografia, 13 Cirurgião endovascular, 129 - cardíaca, 52
Arma , pseudoaneurisma por Claudicação intermitente, 57, 59 - de Schamberg, 117
ferimento de, 15 - incapacitante, 57 - de Takayasu, 32
- branca, de artéria axilar, 17 - prévia, 52 - linfática, 3
- de fogo, de artéria carótida, 15 Colite isquêmica, 40 - qu e acometem pequenos vasos, 78
Artéria(s). 11 O Compressão pneumática intermitente, 124 - venosa, 2
- aneurismas da, 11 Congestão capilar, 100 Dor, 51
- - esplênica, 11 Contato, dermatite de, 124 - em repouso, 57, 59
- - hepática, 11 Contraste, angio-RM em 3D com, 131 Dormências nas extremidades, 11 5
- - renais, 12, 13 Contusões, 27 Dorso do pé, lesão vasculítica
- axilar, 17 Coronárias, angio-TC de, 136 no, direito, 78
- carótida, 15 Corticosteroide, uso de, 27 Dúplex-scan, 60, 11 O
- cervicais, 132 Coxa, 98
- dos membros, avaliação das, 132 - microvarizes na, 82 E
- - inferiores, 132 - tromboflebite ascendente na, direita, 98 Ecocardiograma, 22
- - superiores, 132 - varize(s) na, 83 Eco-Doppler, 60
- ilíacas, 132 - - reticular, 82 - arterial, 139
- - avaliação das, 132 Crioescleroterapia, 88 - - quando se deve solicitar, 140
- mesentérica, 15 Cu marinas, 106 - colorido, 85
- opacificada, 53 Curativos, sugestões de, para - - das artérias renais, 33
- pseudoaneurisma de, 16 úlceras crônicas de membro - venoso, 141
- - axilar, 17 inferior, 121-125 - - co lorido, 11 O
ÍNDICE REMISSIVO 149

- - quando se deve solicitar. 141 - - etiologia, 74 Filtros de veia cava, 112


Ectasia, 2 - crítica de causa aterosclerótica, 37 Fístula arteriovenosa, 47
Eczema, 27 - mesentérica, 39 Flebografia, 85, 143
- varicoso, 86 - - assintomática, 39 - ascendente, 11 O
Edema, 100 - - sintomática, 39 - complicações, 144
- nos membros inferiores, 116 Estudo da aorta, 132 - por angio-RN, 85
Eletrocardiograma, 22 - abdominal, 132 - quando se deve solicitar, 143
Embolectomia femoral esquerda, 55 - torácica, 132 Fluxo sanguíneo medido por Doppler, 139
Embolia, 41 Exame(s) vascular(es), 127-146 Fontaine, classificação de, para
- arterial, 51 - complementares, 127 oclusão arterial crônica, 58
- femoral esquerda, 53 - - angiografia, 129
- mesentérica, 41 - - - complicações, 130 G
- pulmonar, 108 - - - quando se deve solicitar, 130 Gangrena, 57
- - apresentação clínica, 108 - - angiorresonância magnética, 131-133 - em pododáctilos e no antepé, 58
- - biomarcadores plasmáticos, 11 O - - - em 3 D com contraste, 131 - lesão trófica e, 57
- - conduta, 111 - - - complicações e contraindicações, 133 Goli nger, cateter de, 11 O
- - - anticoagulação, 111 - - - quando se deve solicitar, 132
- - - filtros de veia cava, 112 - - - sem contraste, 131 H
- - - medidas gerais, 111 - - angiotomografia computadorizada, Hálux, microembolia para o, e
- - - terapia trombolítica e 135-137 a planta do pé, 53
tromboaspiração percutânea, 111 - - - avanços atuais, 135 Hemangioma(s), 45
- - diagnóstico, 109 - - - complicações e limitações, 137 - classificação clínica, 45
- - etiologia, 109 - - - da aorta, 136 - diagnóstico, 46
- - exames de imagem, 11 O - - - de coronárias, 136 - etiologia, 46
- - probabilidades clínicas de, 109 - - - de órgãos parenquimatosos, 136 - plano, 45
- - troncular bilateral, 11 O - - - de vasos cervicais, 136 - tratamento, 46
- séptica, 15 - - - de vasos intracranianos, 136 - tumoral, 46
Embolização de veia ovariana, 95 - - - indicações, 136 Hematoma, 85
Êmbolo, 55 - - - periférica, 136 - intraplaca, 54
Endarterectomia, 61 - - eco-Doppler, 141 Hemodinamicista, 129
Endoprótese, 8 - - - arterial, 139 Heparina(s), 105
Enoxaparina, 103 - - - venoso, 141 - de baixo peso molecular, 103
Enxerto, fibrinólise de, 62 - - flebografia, 143 - - subcutânea, 106, 111
Equimose, 85 - - - complicações, 144 - não fracionada(s), 103
Erisipelas e linfangites, 27-30 - - - quando se deve solicitar, 143 - - endovenosa, 106, 111
- complicações, 28 - - linfografia e linfocintilografia, 145 - - subcutânea, 106, 111
- diagnóstico, 28 - - - complicações, 146 Hipercoagulabilidade, 100
- patogenia, 27 - - - quando se deve solicitar, 146 Hipertensão renovascular, 31-38
- profilaxia. 29 - físico, queixas principais e, 1-4 - apresentação clínica, 32
- quadro clínico, 27 - - doença(s), 2 - aterosclerótica, 36
- tratamento, 29 - - - arterial, 1 - diagnóstico, 33
Eritema, 98 - - - linfática, 3 - etiologia, 31
Erosão da parede arterial, 15 - - - venosa, 2 - não ateroscleróticas, 34, 36
Escleroterapia, 90 Excisões de tributárias varicosas, 89 - tratamento, 34
- convencional, 87 Exsudatos, manejo de, 121 - - clínico, 34
- por espuma, 88 Extremidades, dormências nas, 115 - - intervencionista, 34
- por laser de pulso longo, 88 - - - principais indicações de, 36
- por luz intensa pulsada, 88 F
- química, obliteração com, 90 Feridas, úlceras e mumificações nos
Estase venosa, 100 membros inferiores, 117 Implante de stent, 35, 37
- crônica nos membros inferiores, 27 Ferimento(s), 27 Índice tornozelo-braço, 60
Estenose, 39 - por arma, 15 lnfecção(ões), 27
- carotídea, sopro e, 73-76 - - branca, 17 - de partes moles, 124
- - apresentação clínica, 73 - - de fogo, 15 - tegumentares, 27
- - conduta, 75 Fibrinólise de enxerto, 62 Insetos, picada de, 27
- - diagnóstico, 75 Fibrinolíticos, uso de, 55 lnsuficiência(s), 27
150 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

- cardíaca, 27 - - etiologia, 46 - no tornozelo, 82


- renal, 27 - - tratamento, 46 - primárias, 83
- venosa crônica, 27 - linfangiomas, 49 - reticulares, 81
Internação hospitalar, 29 - na planta do pé esquerdo, 48 - secundárias, 83
Isq uemia , 39 Manchas nas pernas, 11 6 Mordedura de animais, 27
- arterial aguda. categorias clínicas da, 53 Medicina nuclear, 145 Mumificações, úlceras, feridas e, nos
- mesentérica, 40 Meias elásticas, 123 membros inferiores, 117
- - aguda, 40 Membro(s), 115
- - - apresentação clínica, 42 - inferior(es), 100 N
- - - conduta, 43 - - artérias dos, avaliação das, 132 Nadroparina, 103, 106
- - - diagnóstico, 42 - - avaliação venosa dos, 132 Neurorradiologista, 129
- - - etiologia, 41 - - edema nos, 116 Nidus arteriovenosos, 48
- - crônica, 39 - - estase venosa crônica nos, 27 Nódulo varicoso, 85
- - - conduta, 40 - - trombose venosa profunda
- - - diagnóstico. 40 no, direito, 100 o
- - não oclusiva , 41 - - úlceras crônicas de, sugestões de Obesidade, 27
- mumificações por, 118 curativos para, 121-125 Obliteração, 89
- - - arteriais, 124 - com escleroterapia química, 90
- - - complicações relacionadas, 124 - com laser endovenoso, 89
Junção safenofemoral, refluxo na, 85 - - - compressivos, 123 - com radioabl ação endovenosa, 90
- - - de etiologia mista, 124 Oclusão, 51-63
L - - - tratamento local e medidas - arterial aguda, 51-56
Laser, 89 gerais, 121 - - apresentação clínica, 51
- escleroterapia por. de pulso longo, 88 - - - venosas, 122 - - - em bolia arterial, 51
- obliteração com, endoven oso, 89 - - úlceras, feridas e mumificações - - - trombose arterial, 52
Lesão(ões), 58 nos, 117 - - conduta, 54
- endotelial venosa, 100 - - varizes e microvarizes dos, 81-91 - - - abordagem inicial, 54
- trófica(s). 58 - superiores, 115 - - - síndrome de revascularização, 56
- - e gangrena, 57 - - artérias dos, avaliação das, 132 - - - tratamento cirúrgico, 55
- - em pododáctilos, 58 - - avaliação venosa dos, 132 - - - uso de fibrinolíticos, 55
- vasculítica no dorso do pé direito, 78 - - parestesias nos, 11 5 - - diagnóstico, 54
Ligadura de perfurantes insuficientes, 88 Metatarso, úlcera por pressão sob - - etiologia, 52
Linfangiomas, 49 a cabeça d o terceiro, 66 - - - em bolia arterial, 52
Linfangite, erisipelas e, 27-30 Micoses interdigitais, 27 - - - trombose arterial, 53
- complicações, 28 Microembolia, 54 - arterial crônica, 57-63
- diagnóstico, 28 - para o hálux e a planta do pé, 53 - - ap resentação clínica, 57
- necrosante, 28 - para pododáctilos e a planta do pé, 54 - - classificação de Fontaine, 58
- patogenia, 27 Microvarizes, varizes e, dos - - conduta, 60
- profilaxia, 29 membros inferiores, 81-91 - - - tratamento cir úrgico, 61
- quadro clínico, 27 - apresentação clínica, 81 - - - tratamento clínico, 60
- tratamento, 29 - conduta, 86 - - diagnóstico, 59
Linfedema, 145 - - orientações gerais ao paciente, 86 - - - exame físico, 60
- grande, 4 - - recorrência, 90 - - - não invasivos, 60
Linfocintilografia, 145 - - tratamento, 87 - - - pontos importantes a serem
Linfografia, 145 - - - cirúrgico, 88 pesquisados na história clínica, 59
- - - clínico, 86 - - etiologia. 58
M - - - para telangiectasias, 87 - da transição venosa femoropoplítea, 85
Malformações vasculares, 45-50 - - versus gravidez, 90 - de segm ento femoropoplíteo,
- alguns aspectos práticos, 45 - de grosso calibre na perna, 83 recanalização de, 62
- a rterioven osas, 4 7 - diagnóstico, 83 Órgãos parenquimatosos.
- - diagnóstico, 47 - - complicações mais frequentes, 85 angio-TC de, 136
- - etiologia, 47 - - exame físico, 84 Osteomielite, 12 5
- - tratamento. 47 - - por imagem, 84
- hemangiomas, 45 - etiologia, 83 p

- - classificação clínica, 45 - na coxa, 82 Palidez, 51


- - diagnóstico. 46 - na panturrilha, 82 Panturrilha, varize reticular na, 82
ÍNDICE REMISSIVO 151

Paralisia, 51 Pulso(s), 52 - etiologia, 74


Parede - arteriais no membro contralateral, 52 Staphylococcus, 28
- aneurismática, calcificação da, 7 - ausência de, 52 Stent, 35
- arterial, erosão da, 1 5 Punções venosas, auxílio em, 142 - angioplastia sem, 35
Parestesia(s), 51 - autoexpansível, 62
- nos membros superiores, 115 Q Streptococcus, 28
Partes moles, infecção de, 124 Queimaduras, 27 Subluxação metatarsofalangiana
Pé, 48 Queixas, 1-4 do segundo dedo, 67
- diabético, 65-71 - comuns. 115-119 Suboclusão arterial assintomática, 57
- - apresentação clínica, 66 - - dormências nas extremidades, 115
- - conduta, 68 - - edema nos membros inferiores, 116 T
- - diagnóstico, 66 - - manchas nas pernas, 116 Takayasu, doença de, 32
- - etiologia, 65 - - úlceras, feridas e mumificações Telangiectasias, 81
- - úlceras no, 68 nos membros inferiores, 117 - tratamento para, 87
- - - classificação de Wagner para, 67 - principais e exame físico vascu lar, 1-4 Terapia trombolítica, 111
- - - sistema de classificação da - - doença(s), 2 Tomografia computadorizada, 23
Universidade do Texas para, 68 - - - arterial, 1 Tórax, radiografia simples de, 22
- - uma abordagem multidisciplinar, 65 - - - linfática, 3 Tornozelo, 82
- lesão vasculítica no dorso do, direito, 78 - - - venosa, 2 - angioplastia em tibial posterior no, 61
- malformação na planta do, esquerdo, 48 - microvarizes no, 82
- microembolia, 54 R Transição venosa femoropoplítea,
- - para o hálux e a planta do, 53 Radioablação, obliteração com, 90 oclusão da, 85
- - para podáctilos e a planta do, 54 Radiografia simples de tórax, 22 Trendelenburg, posição de, 87
Pele, aspecto paquidérmico da, 4 Refluxo, 85 Tríade de Virchow, 102
Penicilina, 29 - de veia ovariana, 94 Trombo, 98
- alérgicos a, 29 - na junção safenofemoral, 85 - grande flutuante em veia
- G cristalina, 29 Região vulvar, varizes na, 94 cava inferior, 112
Perfurantes, ligadura de, 88 Repouso, dor em, 57, 59 - mural, 8
Periarterite nodosa, 12 Ressonância magnética, 23, 11 O Tromboangiite obliterante, 58
Pericárdio bovino, 76 Revascularização, síndrome de, 56 Tromboaspiração percutânea, 111
Perna(s), 11 6 Rim, 37 Tromboembolia venosa, 86, 97-113
- manchas nas, 116 Rivaroxabana, 107 - embolia pulmonar, 108
- varizes de grosso calibre na, 83 Rutherford, classificação de, para - superficial, 97
- veia perfurante insuficiente na, 89 oclusão arterial crônica, 58 - - apresentação clínica, 97
Picada de insetos, 27 - - conduta, 99
Pletismografia, 11 O s - - diagnóstico, 98
Pododáctilos, 58 Safenectomias, 88 - - etiologia, 98
- gangrena em, e no antepé, 58 Schamberg, doença pigmentar - trombose venosa profunda, 99
- lesões tróficas em, 58 progressiva de, 117 Tromboflebite, 85
- microembolia para, e planta do pé, 54 Segmento femoropoplíteo, oclusão de, - ascendente na coxa direita, 98
Poliarterite nodosa, 78 62 - superficial, suspeita de, 142
Posição de Trendelenburg, 87 Síndrome(s) Trombose, 99
Pressão, úlcera por, sob a cabeça - compressiva, 11, 14 - arterial, 52
do terceiro metatarso, 66 - de revascularização, 56 - venosa, 1 03
Projétil de arma de fogo, pseudoaneurisma - dolorosa, 11, 14 - - mesentérica, 41
de artéria carótida por, 15 - hemorrágica, 11, 14 - - profunda, 99
Pseudoaneurisma(s), 5, 13 - isquêmica, 11, 14 - - - algumas situações especiais, 107
- apresentação clínica, 14 - tumoral, 11, 14 - - - apresentação clínica, 99
- conduta, 16 Sistema - - - complicações dos
- de artéria, 1 5 - de classificação da Universidade do Texas anticoagulantes, 108
- - axilar, 17 para úlceras no pé diabético, 68 - - - diagnóstico, 102
- - carótida, 15 - venoso intracraniano, avaliação do, 132 - - - etiologia, 100
- - ilíaca, 16 Sopro e estenose carotídea , 73-76 - - - medidas gerais, 104
- - mesentérica, 15 - apresentação clínica, 73 - - - no membro inferior direito, 100
- diagnóstico, 14 - conduta, 75 - - - profilaxia, 103
- etiologia, 14 - diagnóstico, 75 - - - suspeita de, 141
152 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

- - - tratamento, 103 V Vasculites, 77-80


Tronco(s), 132 Varicorragia, 85 - apresentação clínica, 77
- arteriais supra-aórticas, Varize(s), 142 - conduta terapêutica, 79
avaliação dos, 132 - avaliação pré-operatória, 141 - diagnóstico, 78
- celíaco, 21 - e microvarizes dos membros inferiores, 81-91 - etiologia, 78
Tumoração pulsátil devida a - - apresentação clínica, 81 Vasos, 78
grande pseudoaneurisma - - conduta, 86 - angio-TC de, 136
de artéria ilíaca, 16 - - - orientações gerais ao paciente, 86 - - cervicais, 136
- - - recorrência, 90 - - intracranianos, 136
u - - - tratamento cirúrgico, 88 - doenças que acometem
Úlcera(s), 27 - - - tratamento clínico, 86 primordialmente pequenos, 78
- crônicas, 27 - - - tratamento para telangiectasias, 87 Veia(s), 95
- - de membro inferior, sugestões - - - versus gravidez, 90 - cava, 112
de curativos para, 121-125 - - de grosso calibre na perna, 83 - - filtros de, 112
- - - arteriais, 124 - - diagnóstico, 83 - - inferior, grande trombo
- - - complicações relacionadas, 124 - - - complicações mais frequentes, 85 flutuante em, 112
- - - compressivos, 123 - - - exame físico, 84 - mesentérica, trombose da, 41
- - - de etiologia mista, 124 - - - por imagem, 84 - ovariana, 94
- - - tratamento local e medidas - - etiologia, 83 - - embolização de, 95
gerais, 121 - - na coxa, 82 - - refluxo de, 94
- - - venosas, 122 - - na panturrilha, 82 - perfurante insuficiente na perna, 89
- feridas, mumificações e, nos - - no tornozelo, 82 - poplítea, 85
membros inferiores, 117 - - primárias, 83 - renais, 112
- limpeza de, 121 - - reticulares, 81 - safena magna, 98
- no pé diabético, 68 - - secundárias, 83 Ventilação-perfusão, cintilografia de, 11 O
- - classificação de Wagner para, 67 - na região vulvar, 94 Via
- - sistema de classificação da - pélvicas, 93-96 - endovascular, 1O
Universidade do Texas para, 68 - - apresentação clínica, 93 - jugular, 112
- por pressão, 66 - - conduta, 94 Virchow, tríade de, 102
- - sob a cabeça do terceiro metatarso, - - diagnóstico, 94 Vitamina K, antagonistas da, 106
66 - - etiologia, 94
- varicosa aberta, 86 - - investigação de, 142 w
Unna, bota de, 123 - tributárias varicosas, excisôes de, 89 Wagner, classificação de, para
Ureter, compressão do, 16 - volumosas, 86 úlceras no pé diabético, 67