AFECŢIUNILE REUMATISMALE ALE MÂINII

MÂNA – ANATOMIE FUNCŢIONALĂ

Structură mobilă adaptată funcţional pentru mişcarea de prindere şi apucare

Partea radială – strângerea slabă între degetul mare şi arătător

Partea ulnară – strângerea puternică între degete şi palmă

Formată din:

 Extremităţile distale ale radiusului şi ulnei

 Oasele carpiene

 Rândul proximal – scafoid, semilunar, piramidal, pisiform

 Rândul distal – trapez, trapezoid, os mare, os cu cârlig

 Oasele metacarpiene

 Falangele – proximale, medii, distale

O unitate centrală fixă – oasele carpiene – responsabilă de stabilitatea mişcării

Trei unităţi mobile, proiectate pe unitatea fixă - articulaţia carpometacarpiană a degetului

mare, articulaţia carpometacarpiană a arătătorului şi articulaţiile carpometacarpiene ale
mediusului, inelarului şi degetului mic - responsabile de dexteritatea şi puterea mişcării.

ARTICULAŢIA RADIOCUBITOCARPIANĂ

Articulaţia pumnului

 Între extremitatea distală a radiusului

 Fibrocartilajul triangular al mâinii care leagă radiusul de ulnă

 Rândul proximal de oase carpiene

Pe faţa palmară a mâinii există retinaculum flexor (ligamentul transvers carpian), o bandă
orizontală de ţesut fibros care solidarizează oasele carpului şi pe sub care trec:

 tendoanele muşchilor flexori ai degetelor

nervul median .

Pe faţa palmară a articulaţiei radiocarpiene există tunelul carpian, o structură anatomică

importantă, implicată în unele suferinţe dureroase ale mâinii
  Este delimitat inferior de oasele carpiene şi superior de retinaculum flexor

 El adăposteşte:

 cele 4 tendoane ale flexorului superficial şi profund

nervul median.

 Tunelul ulnar sau canalul Guyon, aflat de asemenea pe faţa palmară a articulaţiei
radiocarpiene, situat pe retinaculum flexor

 Delimitat superior de o structură fibrocartilaginoasă proprie (ligamentul pisohamat),

inferior de retinaculum flexor, medial de pisiform şi lateral de osul cu cârlig

 El adăposteşte nervul ulnar

Pe faţa dorsală a mâinii există retinaculum extensor, o structură asemănătoare

retinaculumului flexor şi pe sub care trec tendoanele muşchilor extensori ai degetelor,
organizate în 6 compartimente fibro-osoase

 Mişcarea pumnului permite:

 Flexie palmară (80°-90°),

 Extensie sau flexie dorsală (70°-80°),

 Deviaţie ulnară (40°-50°),

 Deviaţie radială (15°-20°)

 Circumducţie

Cei mai importanţi flexori palmari ai pumnului sunt: flexor radial al carpului şi flexor
superficial şi profund.

Cei mai importanţi extensori ai pumnului sunt: extensor radial al carpului (longus şi brevis) şi
extensor ulnar al carpului.

ARTICULAŢIILE CARPOMETACARPIENE

Articulaţii de tip "şa“

Realizate între rândul distal de oase carpiene (trapez, trapezoid, os mare şi os cu cârlig) şi
extremitatea proximală a metacarpienelor

Prima articulaţie de acest tip între trapez şi baza primului metacarpian este extrem de mobilă,
permiţând grade variate de flexie-extensie şi abducţie-adducţie pentru a aduce degetul mare
în opoziţie cu celelalte degete

A II-a şi a III-a articulaţie de acest tip sunt fixe

A IV-a şi a V-a articulaţie sunt mobile, permiţând flexia degetelor către degetul mare în
cursul mişcării de prindere şi apucare.

ARTICULAŢIILE MCF, IFP, IFD

Articulaţiile metacarpofalangiene (MCF), realizate între extremitatea distală a

metacarpienelor şi extremitatea proximală a falangelor şi articulaţiile interfalangiene
proximale (IFP) şi interfalangiene distale (IFD) realizate între oasele falangiene sunt
articulaţii de tip "balama“

Capsula lor articulară este întărită de ligamentele colaterale (radial şi ulnar) pe feţele laterale
şi de ligamentul palmar pe faţa palmară a degetelor

La nivelul capului metacarpian fIecare tendon al extensorului propriu al degetelor este întărit
de tendoanele interosoşilor şi lumbricalilor, formând o structură numită expansiunea
extensoare a degetelor care, pe dorsul falangei proximale, se divide într-o porţiune
intermediară inserată pe baza falangei medii şi două porţiunii laterale inserate pe părţile
laterale ale bazei falangei distale.

Articulaţiile (MCF şi IF) permit grade mari de flexie şi extensie, dar grade variabile de
abducţie-adducţie deviaţie radială sau ulnară

Articulaţiile MCF permit 90°-100° de flexie şi 30° de extensie

Articulaţiile IFP permit 80° de flexie şi 0° de extensie

Articulaţiile IFD permit numai 30° de flexie şi 0° de extensie

 PATOLOGIA REUMATISMALĂ A ARTICULAŢIIILOR
RADIOCUBITOCARPIENE

AFECTAREA ARTICULAŢIEI RCC

ASIMETRIC SIMETRIC

ACUT CRONIC ACUT CRONIC

ARTRITĂ ARTRITĂ ARTRITĂ ARTRITĂ

REUMATOIDĂ REUMATOIDĂ REUMATOIDĂ REUMATOIDĂ

ARTRITĂ ARTRITĂ ARTRITĂ ARTRITĂ

CRONICĂ CRONICĂ CRONICĂ CRONICĂ

JUVENILĂ JUVENILĂ JUVENILĂ JUVENILĂ

ARTRITĂ ARTRITĂ ARTRITĂ ARTRITĂ

PSORIAZICĂ PSORIAZICĂ PSORIAZICĂ PSORIAZICĂ

GUTĂ GUTĂ GUTĂ

TENOSINOVITĂ ARTROZĂ ARTROZĂ

ARTRITĂ CHIST SINOVIAL SINDROM DE

REACTIVĂ TUNEL CARPIAN

RAA ARTRITĂ TBC

ARTRITĂ
INFECŢIOASĂ

ARTRITĂ ARTRITĂ
HEMOFILICĂ HEMOFILICĂ

LEUCEMIE LEUCEMIE

TRAUMATISME TUMORI
Tumefierea articulaţiei se detectează în special pe faţa dorsală a mâinii şi mai puţin pe faţa
palmară datorită structurii retinaculumului flexor mai bine reprezentat comparativ cu cel
extensor

O tumefiere în "dublă cocoaşă" pe ulna distală, în special dacă este bilaterală este sugestivă
pentru poliartrită reumatoidă (PR), fiind unul dintre cele mai precoce semne de boală

TENOSINOVITA EXTENSORILOR

Tenosinovita extensorilor produce tumefiere dorsală de formă ovalară sau liniară

localizată în jurul tecii tendonului afectat:

 când degetele sunt extinse activ extremitatea distală a tumefierii se mişcă

proximal şi se pliază ca un cearceaf sub o saltea ("semnul pliseului")

 se adaugă accentuarea durerii prin întinderea tendonului afectat şi existenţa

locală a unor crepitaţii palpabile la mobilizarea lui.

TENOSINOVITA DE QUERVAIN

Scurtul extensor al policelui şi lungul abductor al policelui sunt frecvent implicaţi într-o
formă specială de tenosinovită denumită tenosinovita stenozantă a mâinii (de Quervain)

Simptomele principale sunt: durere, sensibilitate localizată şi uneori tumefiere pe apofiza

stiloidă radială

Este întâlnită mai frecvent la Iăuze ca o complicaţie a sarcinii sau la femei nomale (30-50 ani)
după suprasolicitare a mâinii

Testul Finkelstein, rezultat din creşterea durerii când degetul este flectat pe palmă şi celelalte
degete sunt flectate pe degetul mare, concomitent cu devierea pasivă a pumnului către
extremitatea ulnară, este pozitiv

Tratament:

 imobilizare cu atelă

 antiinflamatorii nesteroidiene

 injectare locală de glucocorticoizi

 decompresia chirurgicală a primului compartiment extensor al mâinii, cu sau

fără tenosinovectomie - la pacienţii cu simptome persistente şi recurente pe o
perioadă de 6 luni.
TENOSINOVITA FLEXORILOR

Acest tip de tenosinovită, cu implicarea flexorului superficial şi profund, al degetelor se

întâlneşte frecvent în PR

Tenosinovita flexorilor la nivelul articulaţiei radiocubitocarpiene sub retinaculumul flexor

poate cauza compresia nervului median cu caractere tipice ale sindromului de tunel carpian:

 parestezii ale primelor trei degete şi a marginii laterale a inelarului

 slăbiciune şi diminuare a musculaturii tenare

 durere nocturnă cu extensie proximală către cot ameliorată de zguduirea

mâinii sau mişcarea degetelor

SINDROMUL DE TUNEL CARPIAN

Semnul Tinel: percuţia nervului median la nivelul retinaculumului flexor produce parestezii
în teritoriul de distribuţie al nervului median

Semnul Phalen: flexia palmară susţinută a pumnului ţinând mâinile flectate una faţă de
cealaltă (30-60 secunde), induce parestezii la nivelul degetelor

TENOSINOVITA FLEXORILOR

Durere în palmă resimţită la flexia degetelor, dar, în unele cazuri, ea poate iradia la
articulaţiile MCF şi IFD pe faţa dorsală

Mediusul şi indexul sunt degetele cele mai frecvent afectate

Un nodul fibros poate fi palpat în palmă proximal de articulaţia MCF, interferând cu

mecanismul normal de alunecare a tendonului şi producând blocare intermitentă în flexie
(deget în resort)

 Cauze:

 PR

 Guta

 Hipotiroidismul

 Suprasolicitarea mâinii în diferite activităţi ocupaţionale – operatori calculator,

cântat la instrumente cu coarde

 Artroza

 Tratamentul constă din:

 analgetice
  antiinflamatorii nesteroidiene

 aplicare locală de căldură

 extensia prin atelă a degetului afectat, predominant nocturn, împiedică flexia

din timpul somnului

 injectarea locală a unui glucocorticoid este benefică

 rezecţia chirurgicală o zonei stenozante a tecii tendonului respectiv este rareori

necesară, în cazuri rezistente la tratamentul conservator

PATOLOGIA REUMATISMALĂ A ARTICULAŢIIILOR

CARPOMETACARPIENE

AFECTAREA ARTICULAŢIILOR CMC

Cea mai tipică, afectare a acestor articulaţii apare în PR unde panusul sinovial de la nivelul
articulaţiei RCC distruge discul articular sau fibrocartilajul triangular al mâinii cu slăbirea
ligamentului radiocarpian dorsal responsabilă de migrarea dorsală a ulnei distale şi devierea
cubitală a carpului

Distrucţia progresivă a masivului carpian, uneori asociată cu ruptura extensorului ulnar al

carpului pe ulnă, poate fi urmată de subluxaţie palmară şi, în final, anchiloză

Prima articulaţie carpometacarpiană formată între trapez şi extremitatea proximală a primului

metacarpian este frecvent sediul procesului artrozic, dând rizartroza

 Manifestări clinice

 durere la mobilizarea degetului mare

 sensibilitate localizată

 crepitaţii
 PATOLOGIA REUMATISMALĂ A ARTICULAŢIIILOR
METACARPOFALANGIENE

AFECTAREA ARTICULAŢIILOR MCF

ASIMETRIC SIMETRIC

ACUT CRONIC ACUT CRONIC

ARTRITĂ ARTRITĂ ARTRITĂ ARTRITĂ

REUMATOIDĂ REUMATOIDĂ REUMATOIDĂ REUMATOIDĂ

ARTRITĂ CRONICĂ ARTRITĂ CRONICĂ ARTRITĂ CRONICĂ ARTRITĂ CRONICĂ

JUVENILĂ JUVENILĂ JUVENILĂ JUVENILĂ

GUTĂ GUTĂ GUTĂ GUTĂ

ARTRITĂ ARTRITĂ
PSORIAZICĂ PSORIAZICĂ

ARTRITĂ REACTIVĂ ARTRITĂ REACTIVĂ

LEUCEMIE ACUTĂ PARANEOPLAZII

TENOSINOVITE TENOSINOVITE

RAA ARTRITĂ
TUBERCULOASĂ

TRAUMATISM
Aceste articulaţii sunt cel mai frecvent afectate prin sinovită reumatoidă în PR unde ele apar
tumefiate, cu ştergerea reliefului anatomic normal şi reducerea importantă a mişcării de flexie

Ulterior prin distrucţia cartilajului articular şi instabilitate articulară se dezvoltă subluxaţia

palmară a degetelor

Deoarece tendoanele flexorilor au cea mai puternică forţă de-a lungul acestor articulaţii,
subluxaţia palmară a degetelor este responsabilă de proeminenţa capetelor metacarpienelor
care caracterizează boala

PATOLOGIA REUMATISMALĂ A ARTICULAŢIIILOR

INTERFALANGIENE (IFP, IFD)

AFECTAREA ARTICULAŢIILOR INTERFALANGIENE

ASIMETRIC SIMETRIC

ACUT CRONIC ACUT CRONIC

ARTRITĂ ARTRITĂ ARTRITĂ ARTRITĂ

REUMATOIDĂ REUMATOIDĂ REUMATOIDĂ REUMATOIDĂ
(IFP) (IFP) (IFP) (IFP)

ARTRITĂ ARTRITĂ ARTRITĂ ARTRITĂ

CRONICĂ CRONICĂ CRONICĂ CRONICĂ
JUVENILĂ JUVENILĂ JUVENILĂ JUVENILĂ

GUTĂ GUTĂ GUTĂ GUTĂ

ARTRITĂ ARTRITĂ ARTRITĂ ARTRITĂ

PSORIAZICĂ PSORIAZICĂ PSORIAZICĂ PSORIAZICĂ

ARTRITĂ ARTROZĂ ARTROZĂ

REACTIVĂ

TENOSINOVITĂ TENOSINOVITĂ SARCOIDOZĂ

RAA SCLERODERMIE
Tumefierea articulaţiilor interfalangiene (IF) prin sinovită (lichid sinovial, proliferare
sinovială) este sugerată de aspectul simetric şi absenţa pliurilor de pe faţa dorsală a
articulaţiei respective

Spre deosebire de aceasta, tumefierea din tenosinovite, este asimetrică

Deformarea "în butonieră" a degetului (contractură în flexie a articulaţiei IFP cu

hiperextensia articulaţiei IFD) este produsă de ruptura inserţiei extensorului comun al
degetelor pe falanga medie

Deformarea "în gât de lebădă" a degetului (hiperextensia articulaţiei IFP cu contractura în

flexie a articulaţiei IFD) este opusul deformării "în butonieră" a degetelor

Un alt tip de deformare articulară a articulaţiilor IF este "mâna în lorguette" rezultată din
scurtarea telescopată a degetelor produsă prin resorbţia completă a articulaţiei IFD şi având
ca rezultat final încreţirea pielii supraiacente care devine prea largă pentru articulaţia
respectivă (arthritis mutilans)

Acest tip de deformare este caracteristic artritei psoriazice

Şi alte artrite distructive cum este PR, îl pot prezenta în cadrul tabloului lor clinic

Devierea laterală (ulnară sau radială) a articulaţiilor IF este mai frecventă în artroza mâinii
comparativ cu PR, mai ales dacă unele degete deviază într-o direcţie şi altele în altă direcţie
("degete şerpuitoare")

În jurul articulaţiilor IFP şi IFD pot exista multiple formaţiuni nodulare:

 noduli reumatoizi în PR

FASCIA PALMARĂ

Este implicată în contractura Dupuytren.

Aceasta este o condiţie caracterizată printr-o îngroşare nodulară a fasciei palmare asociată cu
scurtarea ei

Iniţial un nodul fibros uşor sensibil apare în palmă prin proliferarea fibroblaştilor din stratul
superficial al fasciei palmare pentru ca ulterior, pe măsură ce boala evoluează, să apară
contractura în flexie a degetului V şi eventual a degetelor IV şi III
CONTRACTURA DUPUYTREN

Încreţirea pielii pe fascia palmară afectată ajută la identificarea precoce a bolii

TRATAMENTUL MÂINII REUMATISMALE

OSTEOARTRITA

Osteoartrita este o boală degenerativă cu manifestări exclusiv articulare apărute prin

deteriorarea cartilajului articular, prin remodelarea osului subcondral şi ocazional prin
inflamaţie sinovială reacţională

Denumită şi osteoartrită hipertrofică, boală degenerativă articulară, osteoartroză sau boală

artrozică vertebro-periferică

Afectează 10% din populaţia globului şi este cea mai frecventă boală reumatismală a omului

Debutul bolii este insidios cu afectarea unui număr mic de articulaţii. Cele mai frecvente
localizări ale bolii artrozice sunt articulaţiile interfalangiene distale, genunchii, şoldurile,
coloana vertebrală

Durerea apare precoce, se accentuează la mişcare şi este ameliorată de repaus

Redoarea matinală este de scurtă durată (sub 15 minute)

Terapia medicamentoasă include AINS şi analgezicele

Corticosteroizii depot intraarticular intermitent (la 3 luni) se utilizează când sunt prezente
semne de inflamaţie

Agenţii condroprotectivi sunt consideraţi potenţial modificatori de boală:

 Condroitinsulfatul (Artroflex),

 Glucozaminosulfat (Dona),

 Extractul de soia şi avocado (Piascledine)

Acidul hialuronic (Hyalgan), un component fiziologic al lichidului sinovial folosit în tratarea

osteoartritei de genunchi

Tratamentul fizical-kinetic al mâinii artrozice trebuie individualizat în funcţie de forma

clinică şi faza evolutivă în care se prezintă bolnavul.

În rarele pusee de activare inflamatorie articulară se procedează la fel ca şi în artrita acută

(imobilizare, aplicaţii de rece local)
În perioadele de inactivitate inflamatorie:

 Băi galvanice, CDD, masaj, termoterapie locală, ultrasunete

Masajul mâinii este o procedură care dă rezultate bune, în special atunci când se urmăreşte
relaxarea musculaturii intrinseci şi a structurilor capsulo-ligamentare

Eficienţa creşte odată cu asocierea mobilizării pasive a articulaţiilor

Kinetoterapia activă are un rol deosebit în recuperarea mâinii artrozice

KINETOTERAPIA ÎN OSTEOARTRITĂ

Din poziţia şezând cu antebraţele sprijinite pe masă:

 flexie dorsală a mîinilor (dreapta, stînga, apoi ambele) cu degetele strânse şi

întinse;

 dirijarea radială şi cubitală a mâinilor;

 desfacerea şi strângerea degetelor

 “Cursa" degetelor: palmele pe masă, ridicarea şi deplasarea înăuntru a fiecărui deget

Din poziţia şezând cu antebraţele sprijinite cubital se execută:

 ridicarea în sus a mâinilor

 “Cursa" degetelor: palmele pe masă, ridicarea şi deplasarea înăuntru a fiecărui deget

Din poziţia şezând cu antebraţele sprijinite cubital se execută:

 ridicarea în sus a mâinilor

Din poziţia şezând cu antebraţele sprijinite cubital se execută:

 strângerea pumnilor şi întinderea degetelor - strângerea degetelor în pumn se

face progresiv, începând cu IFD

 apucarea unor bile de diferite mărimi prin prehensiune bidigitală între police şi
fiecare din celelalte degete

 FIexia şi extensia MCF se poate realiza printr-un exerciţiu simplu:

 ţinând IF extinse, degetele şi policele se strâng împreună apoi se întinde

palma, iar degetele se depărtează

 Pentru hipotrofia eminenţei tenare din artrozele asociate (MCF şi trapezo-

metacarpiană) se efectuează prehensiuni repetate, latero-Iaterale opozând policele
auricularului eventual contra unei rezistenţe elastice (burete)
  Strângerea repetată a unor obiecte elastice (exemplu: mingi) este un exerciţiu simplu
de executat, dificultatea lui putând creşte prin rezistenţa obiectului elastic

 Modelarea unor materiale semimoi exersează complex diferitele tipuri de prehensiune

şi numeroase grupe musculare

 Prehensiunea de fineţe poate fi exersată prin apucarea repetată a unor obiecte mici
(beţe de chibrituri, mărgele, bile)

 Agilitatea polidigitală poate fi exersată prin terapie ocupaţională:

 înnodarea şi desnodarea unor şireturi

 împletituri din diverse fire şi fibre

 broderii de diverse tipuri, tricotat, croşetat, ţesut în cadru sau în război

 desen, pictură

 bătut la maşina de scris

 cântatul la instrumente muzicale (pian, fluier)

ARTRITA REUMATOIDĂ

Este o boală sistemică cronică de etiologie necunoscută, cu patogenie imună incomplet

elucidată, care se exprimă clinic predominant prin afectare articulară caracteristică

 poliartrită periferică a membrelor cu tendinţa la simetrie

 evoluţie cronică

 distructivă şi deformantă

Manifestările extraarticulare includ nodulii subcutanaţi reumatoizi, pleuropericardita,

neuropatia, sclerita, splenomegalia, sindromul Sjogren şi vasculita

Debutul artritei reumatoide este de cele mai multe ori insidios, cu afectare poliarticulară şi
simetrică, localizată mai ales la articulaţiile mici ale mâinilor (articulaţiile interfalangiene
proximale, articulaţiile metacarpofalangiene) şi la articulaţiile radiocubitocarpiene

Uneori poate exista o perioadă prodromală, cu durată variabilă (săptămâni, luni) caracterizată
prin artralgii meteorotrope tranzitorii, monoartrită sau oligoartrită şi manifestări generale
nespecifice (astenie, anorexie, stări subfebrile)

În perioada de stare manifestările articulare ale artritei reumatoide se caracterizează prin

poliartrită fixă, simetrică, asociată cu redoare matinală de lungă durată (peste o oră)
La nivelul membrului superior, articulaţiile interfalangiene proximale, articulaţiile
metacarpofalangiene şi pumnii sunt aproape întotdeauna interesate, în timp ce articulaţiile
interfalangiene distale sunt de regulă exceptate

În cursul evoluţiei apar caractere locale tipice artritei reumatoide:

 degetele fuziforme prin tumefierea articulaţiilor interfalangiene proximale;

 devierea radială a carpului si devierea cubitală a degetelor prin subluxaţia

articulaţiilor metacarpofalangiene;

 mâna în „cocoaşă de cămilă” realizată prin tumefacţia articulaţiilor

metacarpofalangiene şi a articulaţiilor pumnilor la care se adaugă hipotrofia
concomitentă a muşchilor interosoşi;

degetele deformate prin afectări ale tendoanelor (până la ruperea lor) determinând anchiloze
articulare (deformări : deget în „gât de lebădă”, deget în „ciocan”, deget în “butonieră”,
police în “Z”

Manifestări periarticulare frecvente în artrita reumatoidă

 Tenosinovitele (degetul în „resort”)

 Sindromul de canal carpian

 Bursitele

 Chistele (chistul Baker situat în regiunea spaţiului popliteu)

ARTRITA REUMATOIDĂ – TRATAMENT

În perioadele de activitate ale bolii se recomandă repausul la pat şi imobilizarea în poziţie

funcţională, prin atele uşoare, a articulaţiilor afectate pentru a evita anchilozele în poziţii
vicioase

Medicamente modificatoare a evoluţiei bolii (DMARD):

 Methotrexat

 Sulfasalazină

 Hidoxiclorochină

Leflunomid

 Tratament biologic:

 Inhibitori ai factorului de necroză tumorală (TNFα):

 Infliximab
  Etanercept

 Adalimumab

 Inhibitori ai Lf B CD 20

 Rituximab

 AINS

Corticoterapie

KINETOTERAPIA ÎN ARTRITA REUMATOIDĂ

Ortezarea mâinii reumatoide este unul din cele mai importante gesturi terapeutice deoarece
este singura posibilitate de a contracara forţele agravante reprezentate de gesturile obişnuite şi
activităţile uzuale legate de autoservire

Pe lângă purtarea ortezei, bolnavul trebuie instruit şi asupra gesturilor ce-i agravează
deformaţia, concomitent cu învăţarea înlocuirii acestora cu alt fel de tipuri de prehensiune,
nedăunătoare

Posturi recomandate

 Posturi pe atele de repaus, în perioada puseului acut (repaus nocturn şi

intermitent diurn), din faşă gipsată sau material termoplastic, cu poziţionarea
pumnului (RCC şi carp) în extensie uşoară, MCF în uşoară flexie şi orientare
radială, IFP în uşoară flexie, IFD libere şi policele în uşoară opoziţie cu prima
comisură interdigitală cât mai largă, atela urcând pe antebraţ până în treimea
medie.

 Posturi corectoare, în deviaţia constituită, în timpul activităţii (exerciţii

terapeutice, lucru de mână, scris etc.): inele corectoare, atele mobile

Principii fundamentale ce trebuie respectate de către orice kinetoterapeut:

 cunoaşterea perfectă a morfologiei, biomecanicii şi funcţiei mâinii;

 aplicarea cât mai precoce a tratamentului (în primele stadii de evoluţie când se
mai poate conta pe integritatea aparatului capsulo-ligamentar)

 repaus articular absolut în timpul puseelor de evolutivitate;

 adaptarea permanentă a tehnicii de lucru la momentul evolutiv al bolii;

 mobilizarea pasivă a articulaţiilor în limite funcţionale, fără a tenta atingerea

amplitudinilor maxime;

 evitarea disconfortului şi a durerii atât în timpul aplicaţiei cât şi după

terminare;
  evitarea exersării prehensiunii de forţă şi orientarea reeducării funcţionale a
mâinii spre alte tipuri de prehensiune, inofensive;

 corectarea activităţii gestuale zilnice generatoare şi factor agravant al

deformaţiilor caracteristice;

 asigurarea continuităţii tratamentului (fiind o terapie de fond va fi urmată pe

toată durata bolii);

 exersarea concomitentă a articulaţiilor vecine: cot, umăr

DEVIAŢIA CUBITALĂ A DEGETELOR

Sfătuim bolnavul să folosească prehensiunea bidigitală termino-terminală întrucât cea

termino-laterală sau subtermino-laterală, accentuează deviaţia.

Folosirea mâinii ca un cârlig, cu articulaţiile MCF în extensie şi IF în flexie

Tonifierea muşchilor flexor comun profund şi superficial

Exerciţiu:

 mâna la marginea mesei, se execută activ flexia falangei IIII împotriva unei
rezistenţe aplicată pe faţa palmară a falangei II şi flexia falangei II/III cu
rezistenţa aplicată pe falanga III

 pentru acasă, acelaşi lucru se poate realiza prin comprimarea în pumn a unui
burete moale

În gesturile care presupun prehensiune polici-digito-palmară se va evita pronaţia ca de

exemplu în gesturile necesare pentru a tăia pâinea sau a stoarce rufe

Adaptarea unor unelte, instrumente necesare activităţilor curente în acelaşi sens preventiv al
deformaţiei sau agravării acesteia

 exemplu: deschizător cu pârghie pentru robinet, mâner conic pentru cuţit

Muşchii ce au un rol major în reducerea deviaţiei cubitale a degetelor sunt extensorii

Condiţia necesară pentru a tonifica aparatul extensor al degetelor o constituie integritatea

aparatului capsulo-ligamentar ale articulaţiilor MCF

Se tonifiază aparatul extensor numai în cazurile în care deviaţia cubitală poate fi redusă activ
sau chiar dacă este redusă pasiv, ea poate fi menţinută activ.

Exerciţiul analitic este foarte simplu:

 mâna cu palma pe masă

  se extind simultan toate degetele

 apoi unul câte unul împotriva unei rezistenţe progresive aplicată pe faţa
dorsală a falangelor I, II şi III

Exerciţii terapeutice:

 Antebraţul sprijinit pe marginea mesei, pumnul relaxat, mâna în afara mesei:

se efectuează mobilizări active de flexie-extensie a pumnului.

 Cu antebraţul şi mâna cu vârful degetelor sprijinite pe masă se efectuează

percuţii repetate pe planul mesei menţinând degetele în semiflexie.

 Prinzând în mână o minge de tenis, cu degetele desfăcute se efectuează flexii,

extensii, rotaţii la nivelul pumnului.

 Mingea poate fi prinsă printr-un fir elastic într-un punct fix, executând în acest
fel aceleaşi mişcări cu contrarezistenţă

 Din poziţia şezând cu antebraţul sprijinit pe masă se prinde un baston în mână cu

policele aşezat în axul bastonului şi se ridică bastonul de 20 de ori

 Din poziţia şezând, bolnavul prinde buretele cu degetele şi strânge de mai multe ori
concomitent cu extensii ale pumnului şi presiuni asupra buretelui cu partea volară a
regiunii RCC

 Din aceeaşi poziţie bolnavul răsfoieşte cu degetele filele unei cărţi concomitent cu
extensii ale pumnului, ajungând în final cu degetele în palmă, policele fiind ţinut în
abducţie maximă

 Cu mâna sprijinită pe masă, pe marginea sa cubitală, se execută presiuni repetitive

polidigitale (cu fiecare deget în parte), terminal, asupra unui burete cu consistenţă
fermă.

 Antebraţul sprijinit cubital pe masă, palmele apropiate, degetele împreunate: se

efectuează extensii ale degetelor în buretele fixat în faţa degetelor sau
contrarezistenţei opuse de kineziterapeut.

 Din poziţia de plecare cu palmele sprijinite pe masă se efectuează mişcări de abducţie

a degetelor contrarezistenţei opuse de terapeut (sau mâna opusă a bolnavului) şi
aceleaşi mişcări contrarezistenţei unor bureţi aşezaţi interdigital sau unui elastic.

 Aceleaşi exerciţii pentru interosoşi se pot efectua cu palmele lipite şi mâinile

sprijinite pe marginea cubitală.

 Antebraţul sprijinit pe masă, pumnul sprijinit cu partea volară pe un burete, cu MCF

în flexie de 90° şi IF flectate:
  se exercită presiuni asupra buretelui prin extensia ultimelor două falange cu
pumnul menţinut fix.

Terapia ocupaţională - este o metodă de elecţie pentru reeducarea mâinii în poliartrita

reumatoidă şi un element de reinserţie familială şi socială.

Activităţi şi jocuri recomandate:

 scris cu inele corectoare;

 rularea unei feşi sau a altor materiale în direcţie radială

 învârtind sfârleaza radial, antiorar

 joc cu bile

DEFORMAŢIA ÎN “GÂT DE LEBĂDĂ”

Degetul "în gât de lebădă" apare datorită hiperextensiei articulaţiei IFP şi flexia concomitentă
a IFD.

Corectarea acestei deformaţii se face prin mobilizarea articulaţiilor IF numai cu pumnul în

extensie (pentru a limita extensia IFP). În timpul mobilizării pumnului, degetele se menţin în
flexie.

Se tonifică selectiv flexorul superficial al degetelor şi extensorii pumnului

Posturi:

 de repaus în atelă din gips sau material termoplastic în poziţie funcţională;

 de repaus al mâinilor

Se tonifică flexorul superficial al degetelor care este flexor al F2, printr-un exerciţiu simplu

cu MCF şi IFP în flexie, se fac presiuni asupra unui burete aşezat în palmă

Pentru tonifierea extensorului carpului se poate folosi extensia pumnului contrarezistenţei

oferite de un burete, cu mâna sprijinită cubital sau dorsal pe masă

Terapia ocupaţională:

 cusut, brodat cu acul

 împletit cu andrele

 croşetat

 modelare de materiale semimoi (plastilină, lut) etc.

  Jocuri: - jocul cu bile cu ajutorul căruia se poate exersa aparatul extensor al
degetelor prin împingerea cu fiecare deget separat a bilelor spre nişele
receptoare (celelalte degete fiind strânse în pumn)

DEFORMAŢIA ”ÎN BUTONIERĂ

Degetul "în butonieră" este datorat hiperflexiei articulaţiei IFP şi hiperextensiei IFD.

 Odată instalată, această deformaţie are tendinţa spre agravare rapidă.

 Surprinsă la debut, poate fi limitată prin imobilizare şi exerciţii active care

vizează, în principal, tonifierea flexorului comun profund al degetelor

În paralel, se lucrează activ mişcările de flexie-extensie în articulaţiile metacarpo- falangiene

 Posturi recomandate:

 în perioada puseului acut inflamator IFP, repaus în atelă în poziţie funcţională

(intermitent diurn şi nocturn);

 repausul mâinilor în timpul unor activităţi care nu necesită folosirea acestora

(ex.: spectacol, audiţie muzicală, T.V. etc.): mâinile vor fi ţinute în flexie
uşoară IFP, IFD

 mâinile cuprind genunchiul sau ţin câte o minge de tenis).

În etapa iniţială caracterizată prin artrite IFP cu tendinţă la deformaţie în "butonieră"

kinetoterapia se adresează în mod special flexorului profund al degetelor, paralel cu
exerciţiile MCF

Se exclud exerciţiile de flexie IFP pentru a evita alunecarea bandeletelor laterale ale
aparatului extensor

Exersarea extensiei degetelor se va face pentru IFP cu MCF în flexie şi la nivelul MCF cu IF
în rectitudine

Cu regiunea IFP imobilizată de kineziterapeut se efectuează flexii active la IFD.

Cu palmele sprijinite pe masă, ultima falangă rămânând în afara mesei, kineziterapeutul

imobilizează zona IFP cu o mână, iar cu cealaltă opune o rezistenţă gradată la flexia IFP

Flexia MCF se efectuează cu articulaţia IF în rectitudine, cu marginea cubitală a mâinii

sprijinită de masă, contra unei rezistenţe opuse de un burete elastic

Extensiile la nivelul IFP se efectuează cu zona MCF menţinută în flexie de kineziterapeut,

prin tensiuni efectuate cu ultimele 2 falange contrarezistenţei oferită de un burete sau manual
 POLICELE ÎN “Z”

Policele "în Z" este frecvent întâlnit în PR şi se caracterizează prin flexia articulaţiei MCF cu
hiperextensia concomitentă a articulaţiei IF

Are repercusiuni serioase asupra prehensiunii afectând în special pensa polici-digitală de tip
terminoterminal

Posturi:

 Repausul mâinilor se va face cu policele în abducţie maximă, menţinând

această poziţie, sprijinind policele şi indexul în unghi drept, pe laturile unei
cărţi, pe marginea mesei

 Exerciţii care solicită prehensiunea termino-terminală polici-digitală:

 Antebraţul sprijinit pe masă cu degetele 2-3-4-5 în semiflexie cu sprijin pe

vârful lor; se fac abducţii, adducţii repetate cu policele aflat în rectitudine.

 Fixarea manuală a articulaţiei MCF.I şi flexiei libere cu F2

 Policele în opoziţia indexului, cu buretele aflat între ele: tensiuni repetitive în

burete cu degetele aflate în rectitudine

 Apucarea unui baston ţinut vertical la capăt, cu policele în axul lui: se fac prehensiuni
repetate lăsînd bastonul să alunece în jos

 Apucarea şi mutarea unor bile (diametrul 2 cm) cu policele şi celelalte degete pe rând,
folosind vârful degetelor

 Mâinile spriinite cu palmele pe masă, policele în abducţie ţinut contra cu policele

mâinii opuse

 Flexii cu falanga a II-a într-un resort

RECUPERAREA TENOSINOVITELOR

Imobilizare în stadiul acut, aplicaţii de gheaţă sau comprese reci cu soluţie de sulfat de
magneziu, ultrasunete cu hidrocortizon, laserterapie

AINS

Infiltraţii cu corticosteroizi

Masajul transversal profund după metoda Cyriax aduce o ameliorare evidentă şi destul de
rapidă

Bolnavul aşezat, mâna la marginea mesei cu pumnul flectat

  Terapeutul, cu o mână ţine pumnul flectat şi în acelaşi timp, cu policele,
întinde tendoanele, formând o structură imobilă pe care vor fi mobilizate tecile
tendoanelor

 Cu degetele de la cealaltă mână se prinde marginea radială la nivelul treimii

inferioare a antebraţului şi policele este aplicat pe tendoane în punctul în care
acestea încrucişează faţa dorsală a radiusului

Masajul se realizează printr-o mişcare de supinaţie a antebraţului. Rezultă un masaj

transversal, în raport cu fibrele tendoanelor, tot timpul menţinându-se o presiune adecvată
asupra tendoanelor

După 1-3 şedinţe se constată o reducere a tumefacţiei, a durerii şi a crepitaţiilor

Se fac 6-7 şedinţe aplicate în ritm de o şedinţă la două zile

CONTRACTURA DUPUYTREN

În stadiile precoce şi în cazurile în care flexia degetelor este sub 45 grade:

 injectarea superficială de corticosteroizi şi alfachimotripsirnă

 se efectuează şedinţe de masaj cu substanţe emoliente, ultrasunet cu unguente

conţinînd alfachimotripsină şi corticosteroizi urmate de gipsuri seriale pentru a
reduce flexia

Postoperator, după vindecarea plăgii:

 împachetări cu parafină sau imersie în infuzie de plante;

 masaj cu substanţe emoliente, iniţial uşor, efectuat timp de 7-8 zile de două ori
pe zi; ulterior intens şi efectuat de mai multe ori pe zi, menţinând prin gipsuri
care se poartă noaptea şi intermitent ziua, rezultatul obţinut prin masaj şi
exerciţii;

 reeducarea aparatului extensor şi a flexorului profund al degetelor

Cu palmele pe masă se efectuează hiperextensii repetate ale degetelor la nivelul M C F

Cu marginea cubitală sprijinită pe masă şi mâinile încrucişate se efectuează tensiuni cu faţa

dorsală a degetelor prin hiperextensie la nivelul MCF asupra unui burete

Pentru tonifierea aparatului extensor se pot efectua contracţii izometrice prin greutăţi atârnate
de degete pe rând la nivelul falangei 1-2-3

Bolnavul şezând, menţine braţele pe lângă corp şi mâna în flexie dorsală maximală

Pentru a realiza reeducarea degetelor nu numai în flexie şi extensie, dar şi în adducţie,

abducţie şi rotaţie, la nivelul MCF, se asociază exerciţiile pentru interosoşi şi lombricali de la
mâna reumatoidă