You are on page 1of 18

Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

EXTERNADO MÉDICO
2018: PARACENTESIS
DR. JESÚS ROLANDO DE LA JARA CORDERO

HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS


Tu éxito, nuestro éxito

Introducción
• Se define como la presencia de líquido en la cavidad
peritoneal.

• El término ascitis deriva del griego (askos) y significa


bolsa o saco.

• En el 75% de los casos es secundaria a una cirrosis


hepática.

• Un 50% de los pacientes con cirrosis compensada


presentarán ascitis a los 10 años.

• La mediana de supervivencia es de aproximadamente 2


años.

Tu éxito, nuestro éxito

Causas de ascitis
Hipertensión portal Hipoproteinemia
• Cirrosis hepática • Desnutrición
• Hepatitis alcohólica
• Síndrome nefrótico
• Insuficiencia hepática
fulminante • Enteropatía pierde proteínas
• Síndrome de Budd-Chiari • Malabsorción: celíaca,
• Esteatohepatitis no wipple,etc.
alcohólica
• Enfermedad venooclusiva Ascitis linfática
del hígado
• Trombosis de venas • Por obstrucción: linfoma, neo
suprahepáticas abdominales, linfangiectasias
congénita
• Hepatocarcinoma
• Metástasis hepáticas masivas • Por rotura: transección de
vasos linfáticos en
• Insuficiencia cardíaca traumatismo o cirugía
congestiva resectiva amplia (
• Pericarditis constrictiva linfadenectomía radical por
• Mixedema carcinoma testicular, shunt
esplenorrenal distal)
Tu éxito, nuestro éxito

Causas de ascitis

Irritación peritoneal Otras:

• Infecciosa: • Pancreática
1. Bacterias: clamydia • Biliar
2. TBC • Enfermedades del tejido
3. Micótica: histoplasmosis, conectivo (LES)
candida albicans. • Enfermedades granulomatosas
4. Parásitos: esquistosoma, (sarcoidosis, Crohn)
áscaris, entamoeba • Fiebre mediterránea familiar
hystolitica, hidatidosis. • Urinaria
• Diálisis peritoneal
• Neoplasias • Enfermedades ginecológicas
1. Carcinomatosis peritoneal • ( endometriosis, síndrome de
2. Mesotelioma Meigs, hiperestimulación
3. Pseudomixoma peritoneal hormonal ovárica)

Tu éxito, nuestro éxito

Diagnostico
Exploración física

• Signos de ascitis: distensión abdominal, matidez en flancos,


que varía con el decúbito, y signo de la oleada.

• Estigmas de hepatopatía crónica: telangiectasias, eritema


palmar, hipertrofia parotidea, etc.

• Signos de insuficiencia cardíaca, edemas o


anasarca.

• Semiología de derrame pleural.

• Signos de malignidad: linfadenopatías y nódulos subcutáneos


(supraventricular-Virchow) ( umbilical-hermana de María José).
Tu éxito, nuestro éxito

Diagnóstico
Analítica
• Hemograma y coagulación, ionograma, función
renal, transaminasas, enzimas de colestasis,
bilirrubina total y directa, proteínas totales,
albúmina, proteinograma, VSG y alfafetoproteína.

• El ionograma en orina para valorar la capacidad de


excreción del riñón, y en función de esto aplicar el
tratamiento.

• Otras determinaciones en función de la sospecha clínica;


como marcadores virales de hepatitis, amilasa,
LDH, hormonas tiroideas, marcadores tumorales
y proteinuria.

Tu éxito, nuestro éxito

Diagnóstico
Ecografía
• La anamnesis y la exploración suelen ser suficientes para
llegar al diagnóstico.

• En caso de duda, la eco permite hacer el diagnóstico,


detectando incluso escasas cantidades (100ml).

• Además, orienta hacia la presencia de hepatopatía, HTP,


patología ovárica, masas mesentéricas, pancreatitis
crónica o trombosis portal…….

Radiografía de torax
• Si se sospecha derrame pleural, patología cardiopulmonar
(insuficiencia cardiaca, neo pulmonar…) o patología abdominal
con perforación (aire libre en peritoneo).
Tu éxito, nuestro éxito

Diagnóstico
Otras pruebas complementarias
• En la radiografía de abdomen se pueden observar signos
indirectos de patología abdominal, como calcificaciones pancreáticas o
dilatación de asas, o signos de ascitis, como borramiento del psoas o del
margen hepático inferior.

• EKG y ecocardiograma si se sospecha patología cardíaca.

Paracentesis diagnostica

• Técnica:
1. Paciente decúbito supino, un poco decúbito lateral si líquido escaso.
2. Condiciones de máxima asepsia (campo y material estériles). Desinfectar
la zona con solución de yodo.
3. Punción con aguja intramuscular en el tercio externo de la línea que une
la cresta ilíaca y el ombligo. Aspiración suave e intermitente.
4. Extraer unos 60ml.
5. En ascitis escasa o trabeculada se guiará por ecografía.

Tu éxito, nuestro éxito

Indicaciones Contraindicaciones

• Ascitis de debut • Alteraciones de la coagulación,


con repercusión clínica ( CID)
• Paciente hospitalizado con ascitis
• En los pacientes cirróticos
contraindicaciones relativas. No
• Sospecha de infección del líquido
existen valores de plaquetas o
coagulación límite aceptados
• Deterioro clínico
• Escasas complicaciones. La más
• Encefalopatía frecuente es el hematoma de
pared y no requiere transfusión.

• Hemorragia digestiva

• Alteración de la función renal


Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito


Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

Test diagnosticos del líquido ascítico


Recuento celular
• Es el test más importante. Debe realizarse siempre para
descartar infección del líquido ascítico.

• Recuento de PMN > 250/mm indica infección. Iniciar


tratamiento antibiótico lo más precoz posible, sin esperar
al resultado del cultivo.

• Las causas más importantes de aumento de leucocitos


son:
1. Peritonitis bacteriana espontánea con predominio de PMN.

2. Peritonitis bacteriana secundaria con predominio de PMN.

3. Tuberculosis peritoneal con predomino de linfocitos.

4. Carcinomatosis peritoneal con predominio de linfocitos.

5. Líquido ascítico hemático. Aumento de leucocitos por paso de éstos del


plasma al peritoneo. Para ajustar el número real de leucocitos se resta 1 PMN y 1
linfocito por cada 250 hematíes/mm.
Tu éxito, nuestro éxito
Bioquímica
Proteínas totales
• Se clasifica en trasudado si proteínas totales < 2,5g/dl o
exudado si son > 2,5g/dl.

• Baja sensibilidad para correlacionar las proteínas con la


presencia de hipertensión portal. 20% de cirróticos con ascitis
no complicada tendrán exudado y un tercio de ascitis malignas serán
trasudados, porque su origen no es carcinomatosis peritoneal.

• Indicaciones
1. Profilaxis de PBE en cirróticos con proteínas < 1 g/dl.
2. Diagnóstico diferencial de peritonitis bacteriana
secundaria y espontánea.
Presencia de > 250 PMN y dos de estos criterios hace sospechar una
PBS: proteínas >1g/dl, glucosa <50mg/dl y LDH > al límite
normal en plasma.

Tu éxito, nuestro éxito

Gradiente de albúmina plasma menos en ascitis


• Test muy sensible ( 97% ) para diferenciar entre ascitis por
hipertensión portal y ascitis de otras causas. A mayor
gradiente mayor grado de hipertensión portal.

• Debe calcularse las cifras de albúmina en plasma y en líquido ascitis


en un mismo día.

Glucosa
• Valor similar al plasma, excepto si es consumida por leucocitos o
bacterias.
• Normal en ascitis no complicada y en PBE precoz, y disminuye en
PBE establecida y en PBS.

LDH
• Ascitis no complicada la ratio LDH ascitis/plasma es de 0,4. Aumenta
en PBE y secundaria, y en neoplasias.

Amilasa
• El ratio ascitis/plasma es de 0,5 en no complicada. Aumenta en ascitis
pancreática y perforación.
Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito


Microbiología
Gram
• Requiere una elevada concentración de bacterias ( > 10.000/ml) para
ser positivo. Sensibilidad baja para la PBE (1 bacteria/ml).

Cultivo
• En frascos de hemocultivo. Sensibilidad 80-90% en ascitis
neutrocítica.

Citología
• Sensibilidad del 100% en ascitis por carcinomatosis
peritoneal. Pero sensibilidad global en al ascitis neoplásica
es 60-75%, ya que el linfoma, hepatocarcinoma y metástasis
hepáticas masivas producen ascitis por obstrucción linfática o
hipertensión portal.
Tu éxito, nuestro éxito

Tratamiento

• Depende del origen de la retención de líquidos.

• El GASLA es útil como herramienta diagnostica y para la


toma de decisiones terapéuticas.

• GASLA reducido no padecen hipertensión portal y no


responden a la restricción de sal y a la administración de
diuréticos (salvo síndrome nefrótico).

• Causa más frecuente es la carcinomatosis peritoneal.

Tu éxito, nuestro éxito

2.3 EN QUE CONSISTE EL TRATAMIENTO?

QUE HACEMOS CON EL GRADO II?

EN QUE CONSISTE RESTRICCION SALINA? RESTRICCION SODIO 80-120 MMOL/DIA [ 4/6 GR/DIA
COMO FUNCIONA DIURETICOS? NATRIURESIS ( MEC. FISIOPATOLOGICO?
SEGÚN M. FISIOPATOLOGICO? CUAL ES
MAS UTIL AL INICIO? PORQUE? ESPIRONOLACTONA
Tu éxito, nuestro éxito

al paciente anterior se le indica iniciar:


- espironolactona 100 mg via oral 8:00 y dieta baja e sal

luego a la semana persiste con cuadro de ascitis de similar


caracteristica y retorna a consultorio:
1. que plan seguiria?

SE INCREMENTA LA DOSIS DIURETICO? CADA 5-7 DIAS. 200/300/400 MAX V.O ESPIRONOLACTONA

CUAL ES MI OBJETIVO Y CON QUE


PARAMETRO LO MIDO? PERDIDA PESO > 0.5 KG/DIA ( S/EDEMA) | 0.5-1KG/DIA
(C/EDEMA)
SI NO FUNCIONA QUE HAGO? ANADIR FUROSEMIDA [40-80-120-160 MG VO/ DIA]

Tu éxito, nuestro éxito

el Paciente anterior inicia dosis de furosemida y espironolactona


a dosis maxima por 1 semana. refiere incremento perimetro
abdominal que le impide realizar algunas actividades vida
diaria.
vuelve a consulta:
1. que plan seguiria?

QUE HACEMOS CON EL GRADO III?

PRIMERA MEDIDA A TOMAR PARACENTESIS GRAN VOLUMEN (PLV)


CUANTO DE LIQUIDO EXTRAER?

CON QUE RESTITUYO LA VOLEMIA? < 5 LTS Æ POLIGELINA 150 ML/L EXTRAIDO | ALBUMINA
> 5 LTSÆ ALBUMINA HUAMAN 20 % 8 GRS/L EXTRAIDO

PORQUE DAR ESTOS EXPANSORES EVITAR DISFUNCION CIRCULATORIA POST-


PLASMATICOS?
PARACENTESIS(DCPP)
MANTENGO LOS DIURETICOS? A QUE HAY CONTRAINDICACIONES PARA
DOSIS? PARACENTESIS?
Tu éxito, nuestro éxito

Tratamiento
• Indica una progresión de la enfermedad.

• Además del tratamiento sintomático de la ascitis, es


importante tratar la enfermedad de base.

• El ingreso hospitalario está indicado en ascitis de


debut, de gran volumen o a tensión y falta de respuesta al
tratamiento ambulatorio.

• No se recomienda reposo absoluto ni restricción de


líquidos.

• Dieta baja en sal.

Tu éxito, nuestro éxito

Tratamiento
• Los antagonistas de la aldosterona se consideran los
diurético de elección. Dosis máxima de 400 mg / día.

• En caso de efectos secundarios ( ginecomastia), se


puede sustituir por amiloride a dosis de 10 a 40 mg /
día.

• No debe administrarse furosemida en


monoterapia. La asociación aumenta la eficacia y la
rapidez de acción. Dosis máxima de 160 mg / día

• Revaluar la situación al cabo de 3-7 días y ajustar


dosis de diuréticos según respuesta.
Tu éxito, nuestro éxito

Tratamiento
• Seguimiento periódico de la función renal en los no
respondedores para detectar de forma precoz las
complicaciones relacionadas con el uso de diuréticos.

• Eliminada la ascitis, reducir la dosis de diuréticos a la


mitad y mantener la restricción de sal.

• Los diuréticos deben retirarse en caso de


encefalopatía, hiponatremia < 120mmol/ l y si
creatinina mayor de 2 mg/ dl.

• Evitar los AINES, empeoran la natriuresis y la función


renal, y aumentan el riesgo de hemorragia digestiva.

Tu éxito, nuestro éxito

Tratamiento
• En todo cirrótico con ascitis hay que descartar la
presencia de un hepatocarcinoma, como causa
del debut de la ascitis.

• Considerar el transplante hepático en todo paciente


con ascitis y ...

1. Ascitis refractaria
2. Insuficiencia renal (creatinina sérica >1,5mg/dl) o
Hiponatremia dilucional (sodio sérico <130mEq/l)
3. PBE resuelta o Encefalopatía Hepática
4. Clase B de la clasificación de Child-Pugh con disminución
persistente de la excreción de sodio (<10mEp/l)
5. Clase C de la clasificación de Child-Pugh
Tu éxito, nuestro éxito
Ascitis no complicada
No tratamiento
Seguimiento clínico sí Grado I
No Paracentesis total
Natriuresis >80mmol/d Sí Grado II No Expansión plasmática
Dieta hiposódica

No
Dieta baja en sal
Control diario de peso Iniciar diuréticos
Seguimiento en 2-4 No
Sí Respuesta
semanas
Natriuresis >10mEq/d

Añadir furosemida No Sí
Si ya tomaba doblar Espironolactona Espironolactona
la dosis de diurético Respuesta
200mg/d 100mg/d
Alternativamente
(E 400-F 160) No Edemas periféricos
no respuesta
Ascitis refractaria Sí Dieta hiposódica? Sí
Furosemida 40mg/d

Tu éxito, nuestro éxito

Ascitis Tensa
• La paracentesis evacuadora es el tratamiento de
elección por su eficacia, rapidez y menor número de
complicaciones con respecto a los diuréticos.

• Una única sesión en la que se obtendrá la mayor


cantidad de líquido posible.

• Tras la paracentesis expansión del volumen


plasmático para evitar la alteración hemodinámica y
de la función renal secundarias (DCIP).
1. Extracción de < 5 L: expansores sistémicos
(dextrano 70 o poligelina) a dosis de 8 g/l de ascitis.
2. Extracción de > 5 L: albúmina a dosis de 8 g/l de
ascitis.
Tu éxito, nuestro éxito

Ascitis Tensa
• La realización de la paracentesis no precisa ingreso
hospitalario y puede practicarse en hospital de día o en
el servicio de urgencias.

• Tras la extracción del líquido se debe seguir una dieta


hiposódica y tratamiento diurético para evitar la
reacumulación de la ascitis.

• Las contraindicaciones relativas son: trastornos de la


coagulación con repercusión clínica, ascitis tabicada,
PBE y hemoperitoneo.

• Las paracentesis parciales con el fin de aliviar la


sintomatología no se recomiendan porque favorecen la
formación de posibles fístulas con salida de líquido
ascítico.

Tu éxito, nuestro éxito

Ascitis refractaria
• Ascitis que no puede ser eliminada o recurre
precozmente a pesar del tratamiento medico.

• Existen dos subtipos:


1. Aquella que no puede ser eliminada o recurre precozmente (4 semanas)
a pesar de dieta baja en sal y diuréticos a dosis plenas
(espirolactona 400mg/d y furosemida 160mg/d).
RESISTENTE
2. Aquella que no puede ser eliminada o recurre precozmente debido al
desarrollo de complicaciones inducidas por diuréticos
y que no permiten el uso de una dosis más efectiva.
INTRATABLE

• Supervivenvia media es del 50% a los 6 meses y del


25% al año.
Tu éxito, nuestro éxito

Ascitis refractaria
• Se recomienda la paracentesis asociada a albúmina
intravenosa como tratamiento de elección.

• Dieta hiposódica.

• El tratamiento diurético debe mantenerse siempre


que la natriuresis sea clínicamente significativa
(>30mEq/día).

• Aquellos no candidatos a transplante o lista de


espera sea muy larga y que precisen paracentesis
muy frecuentes o tengan dificultad para evacuar la
ascitis (tabicada), el DPPI podría constituir una
alternativa. Siempre que tuvieran una puntuación de
Child <12 y sin antecedentes de encefalopatía.

Tu éxito, nuestro éxito

Ascitis refractaria

Paracentesis total más albúmina


Dieta hiposódica

Diuréticos Sí Natriuresis >30mmol/d


dosis máximas Tolera diuréticos No Dieta hiposódica
que tolere Sin diuréticos

Recidiva

TIPS Paracentesis repetidas

Transplante
Tu éxito, nuestro éxito

1. que plan seguiria?

Tu éxito, nuestro éxito

A QUIENES HACEMOS PARACENTESIS?


4. DIAGNOSTICO ESPECIFICO Y TRATAMIENTO
TRATAMOS A TODOS LOS PACIENTES ? ESPECTRO DE LA PBE !
ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DE LA PBE

ANTIBIOTICO EMPIRICO A TODOS ATB VS MANEJO EXPECTANTE

Bacterial infections in cirrhosis: A critical review and practical guidance- BunchorntavakulC et al, World Journal of Hepatology 2016
Tu éxito, nuestro éxito