You are on page 1of 36

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN INISIAL TN.

RM
DENGAN DIAGNOSA MEDIS OSTEOARTHRITIS

Nama Pasien (Inisial) : Tn. RM

Ruang/Kamar : SHKJ 4 kanan 4211 bed 1

No. MR : 10198536

Tanggal Masuk : 26 November 2010

Tanggal Pengkajian : 26 November 2010 – 2 Desember 2010

Diagnosa Medis : Osteoarthritis

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama (Inisial) : Tn. Rm
2. Jenis kelamin : Laki - laki
3. Umur/tgl. lahir : 1 Januari 1955 (55 tahun)
4. Status Perkawinan : Sudah menikah
5. Agama : Islam
6. Suku/ bangsa : Toraja/ Indonesia
7. Pendidikan : SMP
8. Pekerjaan : Wiraswasta dibidang perbengkelan
9. Alamat : Malinda KPR Polri Km. 10 Rt 02/II, Papua

B. Identitas penanggung
1. Nama lengkap (Inisial) : Ny. ES
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Pekerjaan : Karyawan asuransi
4. Hub. dengan klien : Penanggung jawab asuransi
5. Alamat : Malinda KPR Polri Km. 10 Rt 02/II, Papua
II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama : Tn. RM mengatakan sering sakit pada sendi lutut kiri dan
bahu kanan terutama saat digerakan pertama kali ketika hendak
memulai aktifitas

2. Riwayat keluhan utama


a. Mulai timbulnya keluhan : Kurang lebih 1 tahun yang lalu
b. Sifat keluhan : Hilang timbul
c. Lokasi : Sendi lutut kiri dan bahu kanan
d. Keluhan lain yang menyertai : Sakit kepala dan tulang punggung
e. Faktor pencetus yang menimbulkan serangan :
Pada saat beraktifitas lama (misal mengendarai mobil), mengangkat beban berat dan
pada saat hendak memulai beraktifitas.
f. Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana)
Menurut Tn. RM Keluhan bertambah pada saat baru memulai aktivitas dan mulai
menggerakkan sendi (misal bangun tidur atau jongkok), pada saat beraktifitas lama,
dan mengangkat beban berat. Sedangkan keluhan berkurang pada saat klien
beristirahat (misal duduk dan tidur)
g. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan
Memijat - mijat bagian yang sakit dan istirahat (tidur)

3. Alergi : ya/tidak Alergi terhadap : Tidak ada


Reaksi : Tidak ada Tindakan : Tidak ada

4. Kebiasaan :
- Merokok (berapa batang /bungkus sehari) : Klien tidak merokok
- Minum alkohol : Klien tidak minum alkohol
Lamanya : Tidak ada
- Minum kopi : Iya
Lamanya : 30 tahun
- Minum obat-obatan : Klien tidak minum obat – obatan dalam jangka panjang
Lamanya : Tidak ada

III. Riwayat Keluarga`/ Genogram (diagram 3 generasi)


Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko. Buat pada lembar lain.

IV. Pemeriksaan Fisik


1. Tanda-tanda vital
29 November 2010 (pukul 11.40)
- Tekanan darah : 140/80 MmHg - Nadi :100x/menit
- Pernapasan : 24x/ menit - Suhu badan : 36,6° C

30 November 2010 (pukul 12.25)


- Tekanan darah : 130/80 MmHg - Nadi :76x/menit
- Pernapasan : 20x/ menit - Suhu badan : 36,4° C

1 Desember 2010 (pukul 10.30)


- Tekanan darah : 130/80 MmHg - Nadi : 72x/menit
- Pernapasan : 20x/ menit - Suhu badan : 36,4° C

Tgl 2 Desember 2010 (pukul 18.30)


- Tekanan darah : 130/70 MmHg - Nadi : 68x/menit
- Pernapasan : 20x/ menit - Suhu badan : 36,7° C
2. Kepala dan leher

- Bentuk : Simetris, kepala maupun leher


- Tyroid : Tidak terdapat pembesaran KGB
- Suara : Klien mengeluarkan kata – kata dengan jelas
- Denyut nadi karotis : Teraba
- Vena jugularis : Teraba
- Penyebaran rambut : Merata, tampak banyak uban
- Sakit kepala : Jarang dirasakan (biasanya saat tekanan darah meningkat)
- Pusing : Tidak

3. Penglihatan

- Bentuk mata : Simetris terhadap wajah


- Ketajaman : Kurang baik sehingga membutuhkan alat bantu
penglihatan
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Pupil : Isokor (kanan dan kiri)
- Sklera : Tidak ikterus, tampak adanya arteri
- Pakai kaca mata : Iya (Hipermetropi, menggunakan kacamata +2)
- Penglihatan kabur : Tidak
- Diplopia : Tidak
- Nyeri : Tidak
- Peradangan : Tidak
- Pernah operasi : Tidak

4. Pendengaran

- Bentuk : Simetris antara kanan dan kiri


- Lubang telinga : Terdapat serumen tetapi dalam batas normal
- Gangguan pendengaran : Tidak
- Nyeri : Tidak
- Peradangan : Tidak
- Tinnitus : Tidak

5. Tenggorokan dan mulut


- Keadaan gigi : Terdapat 1 tambalan gigi, tidak ada pendarahan
digusi, gigi terlihat bersih dan jumlah gigi
lengkap (32 buah)
- Keadaan lidah : Tidak tampak adanya pendarahan
- Caries : Tidak
- Memakai gigi palsu : Tidak
- Bentuk bibir : Simetris
- Keadaan bibir : Agak kering
- Gangguan bicara : Tidak
- Gangguan menelan : Tidak
- Pembesaran kelenjar leher : Tidak

6. Pernapasan

Inspeksi
- Bentuk thorax : Simetris kanan dan kiri
- Pernapasan : Tampak teratur dan tidak kesulitan untuk bernapas

Perkusi
- Cairan : Tidak terdapat cairan berlebih dalam paru
- Udara : Bunyi paru terdengar timpani (normal)
- Massa : Tidak teraba adanya masa maupun benjolan

Auskultasi
- Inspirasi : Terdengar normal (suara napas bersih)
- Ekspirasi : Terdengar normal (suara napas bersih)
- Ronchi : Tidak terdengar bunyi ronchi
- Wheezing : Tidak terdengar bunyi wheezing
- Krepitasi : Tidak terdengar bunyi krepitasi
- Clubbing Finger : Tidak tampak adanya clubbing finger

7. Pencernaan

Inspeksi

- Turgor kulit : Sudah keriput dan kekenyalan kurang (karena sudah tua)
- Keadaan bibir
Basah : Ya
Pecah : Terlihat agak kering
- Keadaan rongga mulut
Warna Mukosa : Merah muda
Luka/ perdarahan : Tidak ada luka maupun pendarahan
Tanda-tanda radang : Tidak tampak tanda – tanda radang
Keadaan gusi : Baik, tidak tampak adanya pendarahan
- Keadaan abdomen
Warna kulit : Tidak pucat, penyebaran warna kulit merata
Luka : Tidak ada luka maupun bekas luka
- Peristaltik usus yang nampak
Pembuluh darah kapiler yang nampak : Tidak ada pembuluh kapiler yang nampak
Pembesaran : Tidak ada pembesaran hepar atau kelenjar, tidak terdapat benjolan
Keadaan rektal
Luka : Tidak ada luka
Perdarahan : Tidak tampak pendarahan
Hemmoroid : Tidak
Lecet/ tumor/ bengkak : Tidak tampak adanya luka/tumor/bengkak
Auskultasi

- Bising usus : 12x/ menit (normal 5 - 30x/menit)


- Bunyi vaskuler : Tidak terdengar bunyi vaskuler (normal tidak terdengar)
- Bunyi peristaltik : Terdengar jelas menggunakan stetoskop (normal)
- Bunyi jantung janin : Tidak ada

Perkusi

- Cairan : Tidak terdengar adanya cairan berlebih diabdomen


- Udara : Bunyi terdengar timpani (normal)
- Massa : Tidak teraba adanya massa atau benjolan

Palpasi

- Tonus otot : Sedikit tahanan pada sepergerakan sendi (normal)


- Nyeri : Tidak terasa nyeri
- Massa : Tidak teraba adanya massa atau benjolan
8. Cardiovaskuler

Inspeksi

- Kesadaran : Compos mentis


- Bentuk dada : Simetris funnel chest (normal)
- Bibir :
pucat/ sianosis : Tidak pucat / sianosis, agak kering
- Kuku :
Biru/ pucat : Kuku berwarna merah muda
Capillary Refill : < 3 detik (normal)
- Tangan :
edema/ tidak : Tidak edema
- Kaki :
edema/ tidak : Tidak edema
- Sendi :
edema/ tidak : Ada sedikit pembengkakan pada lutut kiri

Palpasi

- Ictus cordis/Apical Pulse : Teraba


- Vena jugularis : Teraba

Perkusi

- pembesaran jantung : Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi

- BJ I : Terdengar lebih kuat dari BJ II (normal)


- BJ II : Terdengar lebih lemah dari BJ I (normal)
- Murmur : Tidak terdengar adanya murmur

9. Persyarafan

- Tingkat kesadaran : Compos mentis GCS (E/M/V): E=4, M=6, V=5 (normal)
- Kejang : Tidak kejang Jenis : Tidak ada
- Jenis kelumpuhan : Tidak lumpuh
- Parasthesia : Tidak parasthesia
- Koordinasi gerak : Baik, tidak ada kesulitan bergerak (normal)

10. Musculoskeletal
- Nyeri otot : Tidak ada
- Refleksi sendi : Agak kaku terutama bagian kaki kiri dan bahu
kanan
- Kekuatan otot : 4 (dari rentang 1 - 5)
- Atropi / hyperthropi : Tidak ada
- Range of Motion (ROM) : Bebas
11. Kulit/ Integumen
- Rash : Tidak ada ruam
- Lesi : Tidak ada lesi
- Turgor : Menurun kekenyalannya karena faktor usia lanjut
- Warna : Tidak pucat, kemerahan (hitam)
- Kelembaban : Tampak agak kering
- Petechie : Tidak tampak adanya petechie

12. Reproduksi

Pria

- Pembesaran prostat : Tidak ada pembesaran prostat


- Lain-lain : Tidak ada riwayat penyakit tertentu berkaitan dengan
reproduksi

V. Pola kegiatan Sehari-hari (ADL)


1. Nutrisi
- Kebiasaan :
Pola makan : Teratur namun jarang sekali makan daging selama 20
tahun, hampir selalu mengkonsumsi protein nabati,
sayuran, serta banyak minum air putih.

Frekuensi makan : Tiga kali sehari

Nafsu makan : Baik

Makanan pantangan : Tidak

Makanan yang disukai : Tidak ada yang spesifik (semua makanan suka)
Banyaknya minuman dalam sehari : 10 gelas / hari
Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : Tidak ada yang spesifik (Sejauh
ini bisa makan semua jenis makanan)
- BB : 53 kg TB : 153 cm
- Perubahan selama sakit : Melakukan aktifitas terbatas karena sering sakit pada
sendi lutut dan bahu kiri, juga sering sakit kepala dan
punggung.

2. Eliminasi
- Buang air kecil (BAK)
a. Kebiasaan
Frekuensi dalam sehari : 8 – 10 kali
Warna : Kuning jernih
Bau : Menyengat (normal) Jumlah/ hari :
b. Perubahan selama sakit : Tidak ada yang spesifik (normal)
- Buang air besar (BAB)
a. Kebiasaan : Teratur
Frekuensi dalam sehari : 2-3 kali sehari
Warna : Coklat (normal)
Bau : Khas (normal)
Konsistensi : Padat (normal)
b. Perubahan selama sakit : Tidak ada yang spesifik (normal)

3. Olah raga dan Aktivitas


- Kegiatan olah raga yang disukai : Jalan kaki atau jogging
- Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur : Tidak

4. Istirahat dan tidur


- Tidur malam : 21.00
- Bangun : 04.30
- Tidur siang : Tidak atau jarang tidur siang
- Apakah mudah terbangun : Tidak
- Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman: Tidak ada yang spesifik (langsung
tidur)
VI. Pola Interaksi Sosial

- Siapa orang yang penting/ terdekat : Keluarga (istri)


- Organisasi sosial yang diikuti : KKSS (Kelompok Keluarga Sulawesi
Selatan)
- Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang dipercayai/
Terdekat : Iya, dengan keluarga
- Bagaimana klien mengatasi suatu masalah dalam keluarga : Saling mengerti dan
berdiskusi atau bermusyawarah
- Bagaimana interaksi dalam keluarga : Baik

VII. Kegiatan Sosial

- Keadaan rumah dan lingkungan : Bersih dan nyaman (dekat dengan


pegunungan)
- Status rumah : Milik sendiri
- Cukup / tidak : Cukup
- Bising / tidak : Tidak (tenang)
- Banjir / tidak : Tidak

VIII. Kegiatan Keagamaan


- Ketaatan menjalankan ibadah : Iya (shalat 5 waktu)
- Keterlibatan dalam organisasi keagamaan : Tidak

IX. Keadaan Psikologis Selama Sakit

- Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita: Klien bisa menerima keadaan
dengan baik, menjalaninya dengan tidak banyak mengeluh
- Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya: Menurut klien kesehatan itu
penting dan harus selalu dijaga
- Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya: Baik, terlihat terbuka
dan ramah dengan tenaga kesehatan lainnya

a. Pemeriksaan Darah
Jika ada dilampirkan
b. Pemeriksaan faeces
Jika ada dilampirkan
c. Pemeriksaan urine
Jika ada dilampirkan

Diagnostik Test

- Pada pemeriksaan arthroskopi tampak fibrilasi pada kartilago

- Gambaran radiologi foto X-Ray konvensional lutut tampak osteofit pada pinggir
sendi (osteoarthritis)

X. Penatalaksanaan/pengobatan

- klien mendapatkan resep obat dari dokter antara lain:


1. Pariet (PO) 20 mg 1x1
2. Artrodar (PO) 50 mg 2x1
3. OA Forte (PO) 500 mg 2x1
4. Ex Forge (PO) 80 mg/5ml 1x1
5. Cereblex (PO) 100 mg 2x1
6. Methycobal (PO) 500 mg 2x1
7. Voltaren Gel (Tropikal) 50 gr
- Klien melakukan fisioterapi dengan fisioterapist 2x sehari tiap pagi dan sore
- Klien tidak mempunyai riwayat sakit berat tertentu disamping penyakitnya
(osteoarthritis) saat ini
ANALISA DATA

Nama Klien/Umur : Tn. Rm (55 tahun)


Ruang/No Kamar/Bed : SHKJ 4 kanan 4211 bed 1
Nomor MR : 10198536

Masalah
Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
Keperawatan Diagnosa Keperawatan
Tgl (Keluhan Pasien + laporan (hasil observasi, pemeriksaan
(Kesimpulan DS dan (PES)
keluarga) fisik, laboratorium, diagnostik)
DO)

29/11/10 - Klien mengatakan nyeri - Wajah klien tampak Nyeri kronis Nyeri kronis berhubungan
dibagian lutut kiri dan bahu menahan nyeri dengan kerusakan tulang
kanannya rawan sendi (terjadinya
P= nyeri bertambah saat
osteofit dan fibrilasi pada
beraktifitas seperti
karligo) ditandai dengan
jongkok
klien mengatakan nyeri
Q= nyeri tajam seperti
dibagian lutut kiri dan bahu
tertusuk – tusuk pisau
kanannya, wajah klien
R= nyeri dirasakan pada
tampak menahan nyeri,
lutut kiri dan bahu kanan
dengan: P = nyeri
S= skala nyeri 4 dari 1-10 bertambah saat beraktifitas
T= nyeri dirasakan kontinu seperti jongkok, Q= nyeri
sejak 1 tahun lalu tajam seperti tertusuk –
sebelum masuk RS tusuk pisau, R= nyeri
- Vital Sign: dirasakan pada lutut kiri
BP : 140/90 MmHg dan bahu kanan, S= skala
P : 100x/menit nyeri 4 dari 1-10, T= nyeri
RR : 24x/menit dirasakan kontinu sejak 1
T : 36,6 °C tahun lalu sebelum masuk
- Klien mengalami RS, vital Sign: BP : 140/90
diaphoresis MmHg, P: 100x/menit, RR:
- Klien tampak memijat – 24x/menit, T: 36,6 °C, klien
mijat lutut kiri dan bahu mengalami diaphoresis dan
kanannya saat dilakukan tampak memijat – mijat
pengkajian lutut kiri dan bahu kanannya
- Gambaran radiologi foto X- saat dilakukan pengkajian
Ray konvensional lutut
tampak osteofit pada pinggir
sendi (osteoarthritis)
- Pada pemeriksaan
arthroskopi tampak fibrilasi
pada kartilago
30/11/10 - Pasien berulang kali - Klien tampak kebingungan Ketidakefektifan Ketidakefektifan
menanyakan ”Apa jenis ketika ditanya mengenai manajemen regimen manajemen regimen
penyakit saya, sus ?”, apa penyakitnya terapeutik terapeutik berhubungan
penyebabnya?” selama - Klien tidak dapat menjawab dengan kurangnya
pengkajian dilakukan pertanyaan mengenai pengetahuan klien mengenai
penyebab dan terapi penyakit proses penyakit serta terapi
yang yang dijalaninya yang dijalaninya.ditandai
dengan Pasien berulang kali
menanyakan ”Apa jenis
penyakit saya, sus ?”, apa
penyebabnya?” selama
pengkajian dilakukan, klien
tampak kebingungan ketika
ditanya mengenai
penyakitnya, klien tidak
dapat menjawab pertanyaan
mengenai penyebab dan
terapi penyakit yang yang
dijalaninya

1/12/10 - Klien mengeluh - Klien terlihat memijat - mijat Intoleran aktifitas Intoleran aktifitas
persendian bahu kanan bahunya ketika baru bangun berhubungan dengan
terasa kaku dan sulit tidur faktor usia yang sudah
digerakkan setelah bangun - Klien berusaha melakukan lansia yang mengakibatkan
tidur teknik relaksasi dengan cara penurunan fungsi tulang dan
- Klien mengatakan sulit meregangkan bahunya sendi serta melemahnya
mengambil benda – benda - Klien memberi minyak urut kekuatan otot ditandai
berat disekelilingnya ke bahunya dengan Klien mengeluh
persendian bahu kanan
terasa kaku dan sulit
digerakkan setelah bangun
tidur, klien mengatakan sulit
mengambil benda – benda
berat disekelilingnya, klien
terlihat memijat - mijat
bahunya ketika baru bangun
tidur, klien berusaha
melakukan teknik relaksasi
dengan cara meregangkan
bahunya, klien memberi
minyak urut ke bahunya

2/12/10 - Klien mengatakan takut jatuh - Klien terlihat berhati – hati Resiko tinggi cedera Resiko tinggi cidera
kalau berjalan jauh sehingga ketika berjalan berhubungan dengan
malas keluar rumah sakit - Klien selalu berada di faktor usia yang sudah
Rumah Sakit dan jarang lansia yang mengakibatkan
keluar penurunan fungsi tulang dan
- Klien lebih suka tidur di sendi ditandai dengan
banding berjalan klien mengatakan takut
- Klien terlihat kesulitan jatuh kalau berjalan jauh
ketika berjalan dengan cara sehingga malas keluar
menyeret – nyeret kakinya rumah sakit, Klien terlihat
- Klien memegang tembok berhati – hati ketika
atau benda – benda berjalan, selalu berada di
disekitarnya ketika berjalan rumah sakit dan jarang
keluar, lebih suka tidur di
banding berjalan, terlihat
kesulitan ketika berjalan
dengan cara menyeret –
nyeret kakinya, memegang
tembok atau benda – benda
disekitarnya ketika berjalan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien/Umur : Tn. Rm (55 tahun)


Ruang/No Kamar/Bed : SHKJ 4 kanan 4211 bed 1
Nomor MR : 10198536

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


No Tanggal Dx. Keperawatan Kriteria
Tujuan Intervensi Rasional
Evaluasi

1 29/11/10
Nyeri kronis Nyeri - Skala nyeri Mandiri :
berhubungan dengan berkurang berkurang
- Kaji intensitas, lokasi, - Untuk keefektifan dalam
kerusakan tulang rawan sampai dari skala 4
radiasi, durasi dan penanganan nyeri pasien
sendi (terjadinya osteofit dengan menjadi 2
faktor penyebab nyeri
dan fibrilasi pada hilang (dari rentang
muncul dan hilang
karligo) ditandai 1-10) dalam
- Ajarkan teknik relaksasi - Mengalihkan perhatian
dengan klien 1 hari.
dan distraksi seperti pasien dari rasa nyeri
mengatakan nyeri - Wajah
deep
dibagian lutut kiri dan pasien
breathing exercise -
bahu kanannya, wajah menunjukka
- Berikan posisi yang - Untuk memberikan rasa
klien tampak menahan n ekspresi
nyaman kepada pasien nyaman pada pasien
nyeri, dengan: P = nyeri rileks.
seperti posisi supine,
bertambah saat - Pasien tidak
semi fowler pada klien
beraktifitas seperti mengeluh - Monitor TTV - Untuk memantau adanya
jongkok, Q= nyeri tajam nyeri. perubahan TTV
Kolaborasi :
seperti tertusuk – tusuk - TTV dalam
pisau, R= nyeri rentang - Berikan obat pereda - Untuk meredakan rasa
dirasakan pada lutut normal nyeri nyeri.
kiri dan bahu kanan, S=
skala nyeri 4 dari 1-10,
T= nyeri dirasakan
kontinu sejak 1 tahun
lalu sebelum masuk RS,
vital Sign: BP : 140/80
MmHg, P: 100x/menit,
RR: 24x/menit, T: 36,6
°C, klien mengalami
diaphoresis dan tampak
memijat – mijat lutut kiri
dan bahu kanannya saat
dilakukan pengkajian

2 30/11/12
Resiko tinggi cidera Klien - Klien bebas Mandiri
berhubungan dengan dapat dari cedera - Pasang bedrail pada - Menjaga keselamatan fisik
klien
faktor usia yang sudah mem- jaringan tempat tidur klien
lanjut yang pertahanka lunak atau - Kendalikan lingkungan - Lingkungan yang bebas
mengakibatkan n Fraktur dengan menyingkirkan bahaya akan mengurangi
penurunan keselamata - Berkurangny bahaya yang ada, resiko cedera.
fungsi tulang dan sendi n a resiko seperti menghindari
ditandai dengan klien fisik. cedera lantai licin, jangan
mengatakan takut jatuh menaruh keset kaki
kalau berjalan jauh licin sembarangan
sehingga malas keluar - Anjurkan pasien untuk - Berdiri maupun berjalan
rumah sakit, Klien bangkit berdiri dari perlahan akan Menurunkan
terlihat berhati – hati tempat duduk atau resiko cedera
ketika berjalan, selalu tempat tidur dengan
berada di rumah sakit perlahan
dan jarang keluar, lebih - Anjurkan klien - Penggunaan alat bantu
suka tidur di banding menggunakan alat seperti tongkat akan
berjalan, terlihat bantu yang dibutuhkan mengurangi resiko cedera
kesulitan ketika berjalan seperti tongkat (apabila pada klien
dengan cara menyeret – dibutuhkan)
nyeret kakinya,
memegang tembok atau Kolaborasi
benda – benda - Anjurkan teman atau - Keberadaan orang lain akan
disekitarnya ketika keluarga klien untuk meningkatkan keamanan
berjalan menemani klien disaat – pasien ketika
saat tertentu (misal saat beraktifitas
pergi jalan - jalan)

3 1/12/10 Klien - Klien


Intoleran aktivitas Mandiri
mampu mampu
berhubungan dengan - Edukasi kepada klien
- Klien tahu mengenai faktor
berpartisip meng-
faktor usia yang sudah mengenai faktor –
– faktor penyebab
asi pada identifikasi
lansia yang faktor penyebab
intoleransi aktifitas
aktivitas faktor-faktor
mengakibatkan intoleransi aktivitas
yang - yang
penurunan - Anjurkan klien untuk - Untuk mencegah kelelahan
diinginkan menurunkan
fungsi tulang dan sendi istirahat tirah baring dan mempertahankan
toleransi
serta atau duduk bila kekuatan
aktifitas
melemahnya kekuatan diperlukan
- Klien mem- - Menaikan fungsi sendi,
otot ditandai dengan - Bantu klien bergerak
perlihatkan kekuatan otot, dan stamina
Klien mengeluh mandiri dengan bantuan
kamajuan umum
persendian bahu kanan seminimal mungkin
ketingkat - Memaksimalkan fungsi
terasa kaku dan sulit - Dorong klien
yang lebih sendi dan mempertahankan
digerakkan setelah mempertahankan posisi
tinggi dari mobilitas
bangun tidur, klien tegak, duduk tinggi, dan
mobilitas
mengatakan sulit berjalan
yang
mengambil benda – - Berikan lingkungan - Menghindari cedera akibat
mungkin
benda berat yang aman dan kecelakaan
disekelilingnya, klien (pergerakan menganjurkan untuk
terlihat memijat - mijat tidak sendi menggunakan alat
bahunya ketika baru bantu seperti tongkat
bangun tidur, klien
berusaha melakukan kaku) Kolaborasi
teknik relaksasi - Berikan obat – obatan - Untuk menekan inflamasi
sesuai dengan indikasi sistemik
- Melakukan fisioterapi - Untuk melatih sistem otot
dengan cara yang diperlukan sesuai
meregangkan bahunya, dengan indikasi
klien memberi minyak
urut ke bahunya

4
Ketidakefektifan Manajeme - Pasien dapat Mandiri :
2/12/10
manajemen regimen n regimen memahami
- Berikan pendidikan - Meningkatkan
terapeutik berhubungan terapeutik proses
efektif kesehatan berkaitan pengetahuan pasien
dengan kurangnya penyakit dan
dengan penyakit yang tentang penyakitnya.
pengetahuan klien pengobatann
mengenai proses ya diderita pasien.
- Berikan pendidikan - Memotivasi pasien untuk
penyakit serta terapi - berpartisipas
kesehatan kepada pasien mempunyai pola hidup
yang i dalam
mengenai pola hidup sehat
dijalaninya.ditandai program
dengan Pasien berulang pengobatan yang sehat dan kaitannya
kali menanyakan ”Apa dengan penyakit.
jenis penyakit saya, sus - Diskusi dengan pasien - Klien mengetahui terapi
?”, apa penyebabnya?” dan keluarga pasien yang dijalaninya
selama pengkajian tentang terapi yang
dilakukan, klien tampak dijalaninya
kebingungan ketika
ditanya mengenai
penyakitnya, klien tidak
dapat menjawab
pertanyaan mengenai
penyebab dan terapi
penyakit yang yang
dijalaninya
CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Nama Klien/Umur : Tn. Rm (55 tahun)


Ruang/No Kamar/Bed : SHKJ 4 kanan 4211 bed 1
Nomor MR : 10198536

Nama &
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Td.
Tangan
Nyeri kronis berhubungan dengan S: Klien mengatakan nyeri dibagian lutut kiri dan bahu
kanannya
kerusakan tulang rawan sendi (terjadinya
osteofit dan fibrilasi pada karligo) O: Wajah klien tampak menahan nyeri
ditandai dengan klien mengatakan P = nyeri bertambah saat beraktifitas seperti jongkok
nyeri dibagian lutut kiri dan bahu Q= nyeri tajam seperti tertusuk – tusuk pisau
kanannya, wajah klien tampak menahan R= nyeri dirasakan pada lutut kiri dan bahu kanan
nyeri, dengan: P = nyeri bertambah saat S = skala nyeri 4 dari rentang 1-10
1 29/11/10 beraktifitas seperti jongkok, Q= nyeri T = nyeri dirasakan kontinu sejak 1 tahun lalu
tajam seperti tertusuk – tusuk pisau, R= Sebelum masuk RS
nyeri dirasakan pada lutut kiri dan bahu - Vital Sign:
kanan, S= skala nyeri 4 dari 1-10, T= BP : 140/90 MmHg
nyeri dirasakan kontinu sejak 1 tahun P : 100x/menit
lalu sebelum masuk RS, vital Sign: BP : RR : 24x/menit
140/80 MmHg, P: 100x/menit, RR: T : 36,6 °C
24x/menit, T: 36,6 °C, klien mengalami - Klien mengalami diaphoresis
Nama &
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Td.
Tangan
diaphoresis dan tampak memijat – mijat - Klien tampak memijat – mijat lutut kiri dan bahu
lutut kiri dan bahu kanannya saat kanannya saat dilakukan pengkajian
dilakukan pengkajian - Gambaran radiologi foto X-Ray konvensional lutut
tampak osteofit pada pinggir sendi (osteoarthritis)
- Pada pemeriksaan arthroskopi tampak fibrilasi pada
kartilago

A: Masalah belum teratasi

P:

Mandiri :

- Kaji intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan faktor


penyebab nyeri muncul dan hilang
- Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi seperti deep
breathing exercise
- Berikan posisi yang nyaman kepada pasien seperti
posisi supine, fowler pada klien
- Monitor TTV
Nama &
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Td.
Tangan
Kolaborasi :

- Berikan obat pereda nyeri

I:
08.20 : Memberikan obat untuk sendi Artrodar
(50 Mg 2x1)
09.40 : Mengkaji intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan
faktor penyebab nyeri muncul dan hilang pada
lutut kiri dan bahu kanan klien
10.00: Memberikan posisi nyaman kepada klien
(posisi supine)
11.00: Memonitor TTV (tekanan darah, pulse, respirasi,
dan suhu)
11.45: Memberikan obat untuk nyeri sendi kepada klien
seperti OA Forte per oral (500 Mg 3x1), Artrodar
per oral (50 Mg 2 x 1)
13.30: Memberikan posisi duduk nyaman kepada klien
(posisi fowler 90°)
13.45: Mengajarkan teknik relaksasi deep breathing
exercise pada klien
Nama &
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Td.
Tangan
Evaluasi
S: Klien mengatakan nyeri berkurang dari skala 4
menjadi 2 (dari rentang 1- 10),
O: TTV dalam rentang normal, BP: 125/80 MmHg,
P=84x/ menit,RR=20x/menit, T: 36,6° C, wajah klien
menunjukkan ekspresilebih rileks
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan

Resiko tinggi cidera S: Klien mengatakan takut jatuh kalau berjalan jauh
berhubungan dengan sehingga

faktor usia yang sudah malas keluar rumah sakit


lanjut yang mengakibatkan O:
penurunan fungsi tulang dan
- Klien terlihat berhati – hati ketika berjalan
sendi ditandai dengan
- Klien selalu berada di Rumah Sakit dan jarang
klien mengatakan takut
keluar
jatuh kalau berjalan jauh
- Klien lebih suka tidur di banding berjalan
sehingga malas keluar
- Klien terlihat kesulitan ketika berjalan dengan cara
rumah sakit, Klien terlihat
2 1/12/10 menyeret – nyeret kakinya
berhati – hati ketika
- Klien memegang tembok atau benda – benda
berjalan, selalu berada di
disekitarnya ketika berjalan
rumah sakit dan jarang
keluar, lebih suka tidur di A: Masalah belum teratasi
banding berjalan, terlihat
P:
kesulitan ketika berjalan
Mandiri
dengan cara menyeret –
- Pasang bedrail pada tempat tidur klien
nyeret kakinya, memegang
- Kendalikan lingkungan
tembok atau benda – benda
dengan menyingkirkan
disekitarnya ketika berjalan
bahaya yang ada, seperti menghindari lantai licin,
Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
jangan menaruh keset kaki licin sembarangan
- Anjurkan pasien untuk bangkit berdiri dari tempat
duduk atau tempat tidur dengan perlahan
- Anjurkan klien menggunakan alat bantu yang
dibutuhkan seperti tongkat (apabila dibutuhkan)

Kolaborasi
- Anjurkan teman atau keluarga klien untuk
menemani klien disaat – saat tertentu (misal saat
pergi jalan - jalan)
I:
07.40: Memasang bedrail pada tempat tidur klien
07.45: Menyingkirkan benda – benda yang memicu
resiko Cedera seperti sandal, keset kaki, serta
mendekatkan bel ke tempat tidur klien
09.40: Edukasi kepada klien mengenai faktor – faktor
penyebab intoleransi aktivitas
10.20: Menganjurkan klien untuk bangun dari tempat
tidur dan berjalan perlahan ketika hendak ke
kamar mandi
10.25: Menganjurkan klien untuk menggunakan alat
bantu berjalan apabila diperlukan seperti tongkat
untuk berjalan
Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan

11.30: Memonitor TTV (tekanan darah, pulse, respirasi,


dan suhu)
12.50: Menemani klien berjalan – jalan kelorong
bangsal
13.15: Menganjurkan teman klien untuk lebih sering
menemani klien apabila hendak berjalan jauh

Evaluasi
S= Klien mengatakan sudah mengetahui faktor – faktor
penyebab intoleran aktifitas
O= - Klien mampu menjelaskan faktor – faktor
penyebab intoleran aktifitas
- Klien mampu makan sendiri tanpa adanya bantuan
A= Masalah teratasi sebagian
P= Intervensi dilanjutkan
Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan

S:
Intoleran aktivitas
berhubungan dengan - Klien mengeluh persendian bahu kanan terasa kaku

faktor usia yang sudah dan sulit digerakkan setelah bangun tidur

lansia yang mengakibatkan - Klien mengatakan sulit mengambil benda – benda

penurunan fungsi tulang dan berat disekelilingnya

sendi serta melemahnya O:


kekuatan otot ditandai
dengan Klien mengeluh - Klien terlihat memijat - mijat bahunya ketika baru

persendian bahu kanan bangun tidur

terasa kaku dan sulit - Klien berusaha melakukan teknik relaksasi dengan
3 1/12/10
digerakkan setelah bangun cara meregangkan bahunya

tidur, klien mengatakan sulit - Klien memberi minyak urut ke bahunya

mengambil benda – benda A: Masalah belum teratasi


berat disekelilingnya, klien P:
terlihat memijat - mijat Mandiri
bahunya ketika baru bangun - Edukasi pasien mengenai faktor penyebab intoleran
tidur, klien berusaha aktifitas
melakukan teknik relaksasi - Anjurkan klien untuk istirahat tirah baring atau
dengan cara meregangkan duduk bila diperlukan
bahunya, klien memberi - Bantu klien bergerak mandiri dengan bantuan
Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
minyak urut ke bahunya seminimal mungkin
- Dorong klien mempertahankan posisi tegak, duduk
tinggi, dan berjalan
- Berikan lingkungan yang aman dan menganjurkan
untuk menggunakan alat bantu seperti tongkat

Kolaborasi
- Berikan obat – obatan sesuai dengan indikasi
Melakukan fisioterapi yang diperlukan sesuai
dengan Indikasi
I:

08.45: Menganjurkan klien untuk tidak melakukan


aktifitas berat dan banyak duduk atau istirahat
11.00: Mengobservasi tanda – tanda vital (tekanan
darah, pulse, respirasi, dan suhu)
12.20: Menganjurkan klien untuk makan mandiri
dengan bantuan seminimal mungkin
12.30: Mendekatkan benda – benda penting seperti bel
pasien, air minum, dan tissue
12.40: Memberikan edukasi kepada pasien mengenai
Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
fakto – faktor penyebab intoleran aktifitas
seperti proses pengapuran tulang, faktor usia, dll
13.05: Mengkolaborasikan dengan fisioterapist dengan
memberikan fisioterapi kepada klien
Evaluasi

S: Klien mengatakan lebih berani untuk berjalan keluar


kamar rumah sakit
O : - Klien lebih berani turun dari tempat tidur
- Klien mau diajak keluar kamar
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan

S:
Ketidakefektifan
manajemen regimen - Pasien berulang kali menanyakan ”Apa jenis

terapeutik berhubungan penyakit saya, sus ?”, apa penyebabnya?” selama

dengan kurangnya pengkajian dilakukan

pengetahuan klien mengenai


O:
proses penyakit serta terapi
yang dijalaninya. ditandai - Klien tampak kebingungan ketika ditanya mengenai

dengan Pasien berulang penyakitnya

kali menanyakan ”Apa jenis - Klien tidak dapat menjawab pertanyaan mengenai
4 2/12/10 penyakit saya, sus ?”, apa penyebab dan terapi penyakit yang yang dijalaninya

penyebabnya?” selama
A: Masalah belum teratasi
pengkajian dilakukan, klien P:
tampak kebingungan ketika Mandiri :
ditanya mengenai
- Berikan pendidikan kesehatan berkaitan dengan
penyakitnya, klien tidak
penyakit yang diderita pasien.
dapat menjawab pertanyaan
- Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien
mengenai penyebab dan
mengenai pola hidup yang sehat dan kaitannya
terapi penyakit yang yang
dengan penyakit.
dijalaninya
Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
- Diskusi dengan pasien dan keluarga pasien tentang
terapi yang dijalaninya

I:
16.00: Menganjurkan klien untuk tidak melakukan
aktifitas berat seperti mengangkat – angkat
benda berat
16.10: Mengedukasi klien mengenai proses
penyakitnya, manifestasi, etiologi dan terapi
yang dijalaninya
16.30: Mengobservasi tanda – tanda vital (tekanan
darah, pulse, respirasi, dan suhu)
17.55: Memberikan obat kepada klien seperti OA Forte
per oraldengan dosis 500 Mg 3x1, Artrodar per
oral 50 Mg 2x1, Pariet per oral 20 Mg 2x1,
skaligus menjelaskan indikasi pemberiannya
Evaluasi
S: Klien mengatakan lebih memahami proses penyakit
serta terapi yang dijalaninya
O: - Klien bisa menjelaskan penyebab,manifestasi,
dari penyakitnya
- Klien dapat menjelaskan indikasi dari resep obat
Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
yang diterimanya

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan