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Lectura

 3    -­‐    2016-­‐10-­‐10  
 
  Una  nueva  visión  de  la  SST  comienza  a  aparecer  en  todos  los  foros.    Nuevas  ideas  
que  pueden  verse  como  “revolucionarias”  han  llevado  a  cuestionar  fuertes  paradigmas.      
Una  vez  comenzamos  a  ver  la  SST  de  manera  diferente,  entendemos  que  Seguridad  no  es  
un   resultado   que   tenemos   que   administrar,   es   más   bien   una   capacidad   que   debe   ser  
nutrida   para   ir   más   allá   de   simplemente   corregir   el   problema,   la   SST   debe   ser   un   medio  
para  transformar.    Debemos  creer  firmemente  que  se  puede  vivir  un  mundo  del  trabajo  
sin   accidentes   graves   y   mortales.           Esta   nueva   forma   de   pensar   nos   va   a   transportar  
hacia  la  SST  del  futuro.    La  siguiente  lectura  han  sido  tomada  del  libro  de  “Erik  Hollnagel,  
Safety  I  &  Safety  II”  (2014.    Capítulos  1  –  3)1                                        P  Canney  Oct  12.  2016  
 
La  Seguridad  una  paradoja  
 
  Erik   Hollnagel   (2014)   en   su   libro   Safety   I   &   Safety   II   se   pregunta   ¿qué   es  
seguridad?   Es   interesante   la   reflexión   que   hace   frente   a   nuestra   principal  
responsabilidad:       Lo   que   para   nosotros   en   general   significa   estar   seguros,   es   que   el  
resultado   de   que   lo   que   estemos   haciendo   cumpla   nuestra   expectativa.     En   otras  
palabras,  que  las  cosas  salgan  bien,  que  las  acciones  o  actividades  que  emprendemos  
se   alcancen   con   éxito.     Sin   embargo,   y   extrañamente,   esta   no   es   la   forma   en   la   que  
medimos   o   evaluamos   la   seguridad.     No   contabilizamos   las   tareas   en   las   cuales   las  
personas   tienen   éxito   y   las   circunstancias   en   las   cuales   todo   sale   bien.     En   muchas  
ocasiones   no   tenemos   ni   idea   que   tan   frecuentemente   se   culmina   una   actividad   sin  
contratiempos;   un   vuelo   sin   incidentes,   conducir   de   un   lugar   a   otro.     Lo   que   sí  
sabemos,  o  por  lo  menos  tenemos  alguna  idea,  es  cuando  hay  una  demora  o  retraso,  
cuando  se  pierde  una  maleta,  cuando  estamos  a  punto  de  chocar  con  otro  carro,  una  
pequeña  colisión,  u  otros  problemas.    En  otras  palabras  sabemos  con  que  frecuencia  
tenemos  un  incidente,  no  sabemos  con  que  frecuencia  no  lo  tenemos!    
 
  La  misma  discrepancia  existe  en  la  administración  de  la  seguridad  y  salud  en  el  
trabajo,  bien  sea  en  la  administración  de  un  sistema  de  gestión,  o  simplemente  en  la  
forma   en   la   cual   nos   relacionamos   con   el   día   a   día.     El   foco   usualmente   esta   en  
prevenir  o  evitar  que  algo  salga  mal,  en  vez  de  asegurar  que  las  cosas  salgan  bien.    Aun  
cuando   suena   lógico   el   enfocarnos   en   un   evento   positivo,   el   profesional   de   la  
seguridad  y  salud  en  el  trabajo,  parece  pensar  lo  contrario.      
 
  ¿Cuántas  veces  le  pedimos  a  un  colaborador  que  comparta  su  experiencia  en  un  
accidente   de   trabajo?   ¿Cuántas   veces   le   pedimos   a   un   colaborador   que   comparta   su  
experiencia  de  cómo  ha  logrado  una  vida  de  trabajo  sin  accidentes  graves?  
 
El  Fenómeno  de  la  habituación  
 
  Una  no  intencional  pero  inevitable  consecuencia  de  asociar  la  seguridad  con  las  
cosas   que   salen   mal,   es   la   falta   de   atención   a   las   cosas   que   salen   bien.     Esto   puede  

                                                                                                               
1  Algunos  elementos  de  la  lectura  han  sido  traducidos  directamente  del  libro  Safety  I  and  Safety  II    The  Past  and  Future  of  Safety  

Management.  Erik  Hollnagel  


deberse   a   una   disminución   gradual   e   involuntaria   en   la   respuesta   a   un   estímulo  
repetido,  es  decir,  poca  atención  a  lo  que  con  mayor  frecuencia  está  presente  y  esto  se  
conoce   como   habituación.     En   palabras   sencillas   significa   que   paramos   de   prestar  
atención  a  las  cosas  una  vez  nos  acostumbramos  a  ellas.    No  solo  dejamos  de  prestar  
atención   a   lo   que   sale   bien,   también   pensamos   que   no   es   necesario   hacerlo.     Esto  
aplica  tanto  para  las  acciones  como  para  el  desenlace.    No  existe  suficiente  motivación  
para   analizar   la   razón   por   la   cual   las   cosas   salen   bien.     Nos   parece   obvio   el   que  
salieran  bien,  lo  atribuimos  a  que  lo  planeado  funcionó  y  creemos  que  nada  diferente  
a  lo  esperado  sucedió”.    ¿Será  así?    ¿Siempre  que  culminamos  una  tarea  con  éxito  se  
debe  a  que  hicimos  las  cosas  como  estaba  planeado  sin  desviarnos  del  procedimiento?      
 
  Una  vez  dejamos  de  tener  incidentes,  perdemos  la  capacidad  de  asombro  y  ya  
no  tenemos  “nada”  que  aprender.!    Muchos  de  los  grandes  desastres  industriales  en  la  
última  década  ocurrieron  en  empresas  cuya  frecuencia  de  accidentes  era  muy  baja.    La  
habituación,  el  foco  en  las  personas  y  la  falta  de  foco  en  el  sistema  son  las  principales  
causas   que   se   discuten   en   esta   nueva   propuesta.     Mas   adelante   en   las   lecturas   que  
vienen   lo   conversaremos   con   mayor   profundidad.     Hoy   solo   traemos   el   tema   como   un  
elemento  de  reflexión.  
 
  “Seguridad   en   el   trabajo   no   es   la   ausencia   de   lesiones   relacionadas   con   el  
trabajo.   Una   empresa   puede   funcionar   durante   un   largo   período   de   tiempo   sin  
accidentes.   Sin   embargo,   eso   no   significa   necesariamente   que   sea   segura.   De   hecho,  
este   registro   puede   ser   simplemente   un   golpe   de   suerte,   un   artefacto   estadístico,   o  
puede   estar   relacionado   con   la   forma   en   que   la   organización   realmente   recoge   o  
categoriza   datos   sobre   los   incidentes   y   accidentes.   Del   mismo   modo,   la   simple  
eliminación  de  los  peligros  específicamente  identificados  no  significa  necesariamente  
que   un   sistema   sea   más   seguro.   De   hecho,   la   eliminación   de   un   peligro   bien   podría  
crear  otro.    Para  Pascale  et  al.  la  seguridad  en  el  trabajo  se  define  como  un  atributo  del  
sistema,   representa   el   grado   de   protección   contra   el   daño   concedida   por   el   sistema   de  
trabajo”  (Pascale  C  et  al.  2015).  
 
El  trabajo  como  se  hace,  vs.  el  trabajo  como  nos  lo  imaginamos  
 
  La  variabilidad  en  el  desempeño  humano  tradicionalmente  ha  sido  una  de  las  
principales  causas  de  accidentes.    La  seguridad  y  salud  en  el  trabajo  se  ha  concentrado  
en   eliminarla   a   través   de   normas,   estándares,   procedimientos.   Esto   responde  
tradicionalmente  a  un  pensamiento  lineal,  es  como  si  el  mundo  funcionara  siempre  de  
la  misma  manera.    Al  concentrar  nuestra  atención  en  lo  que  sale  mal  como  la  forma  en  
la  cual  medimos  la  seguridad,  dejamos  de  analizar  la  gran  cantidad  de  veces  que  sale  
bien.    La  realidad  es  que  la  razón  por  la  cual  las  cosas  salen  bien,  puede  ser  la  misma  
por  la  cual  salen  mal  y  esto  se  puede  atribuir  a  la  variabilidad  en  desempeño.  
 
   Tratamos  al  máximo  de  disminuir  la  variabilidad  en  el  desempeño  atribuyendo  
esta   como   la   principal   causa   de   accidentes,   muchas   de   nuestras   investigaciones   y  
análisis  de  accidentes  atribuyen  la  causa  a  no  seguir  el  procedimiento  o  no  cumplir  las  
normas.     ¿Será   que   en   un   mundo   complejo   que   cambia   constantemente,   ese  
procedimiento  y  esas  normas  no  aplicaban  en  el  momento  de  ocurrir  el  accidente?    la  
reflexión   hoy   en   día   desde   la   complejidad,   argumenta   que   es   la   competencia   y  
experticia   de   los   colaboradores   en   una   ambiente   de   confianza   lo   que   hace   posible   que  
la  variabilidad  en  el  desempeño  sea  un  ingrediente  de  éxito  más  que  de  fracaso  y  que  
debemos  comenzar  a  mirarla  y  a  aprender  de  ella.  
 
• Erik  Hollnagel  Safety-­‐  I  and  Safety  II.    The  past  and  future  of  safety  management.  
Ashgate  2014      
• Pascale  Carayon,  Peter  Hancock,  Nancy  Leveson,  Ian  Noy,  Laerte  Sznelwar  &  Geert  
van  Hootegem  (2015)  Advancing  a  sociotechnical  systems  approach  to  workplace  
safety  –  developing  the  conceptual  framework,  Ergonomics,  58:4,  548-­‐564,  DOI:  
10.1080/00140139.2015.1015623    
 

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