You are on page 1of 1

LEMBAR JAWABAN KESEDIAAN

Bersama ini Saya,

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………

Instansi : ………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

No. Telp/HP : ………………………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan :

Bersedia menjadi moderator

Tidak bersedia menjadi moderator

Workshop “HIFU for lifting & rejuvenation yang diselenggarakan pada tanggal 06
Februari 2018 di Aula Serba Guna Lantai. IV RS USU Medan.

……………....., …………………………………………

Keterangan:

 Beri tanda V pada kolom yang tersedia