You are on page 1of 28

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener Indramayu Telp. (0234)276812

FORMULIR BELANJA MODAL DANA JKN


BULAN APRIL TAHUN 2017
PUSKESMAS LOHBENER
SUMBER DANA
NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN HARGA JUMLAH
JKN BOK OPRASIONAL
1
1 Belanja Bahan & Peralatan Kesehatan Rp 5,000,000.00 0 0 Rp 5,000,000.00
Pembuka hand pice 1 Buah Rp 200,000.00 Rp 200,000.00
Mata bur invented 1 Buah Rp 60,000.00 Rp 60,000.00
Mata bur round 1 Buah Rp 60,000.00 Rp 60,000.00
Mata bur tappered 1 Buah Rp 60,000.00 Rp 60,000.00
Luxator 2,5 mm 1 Buah Rp 250,000.00 Rp 250,000.00
Luxator 3,5 mm 1 Buah Rp 250,000.00 Rp 250,000.00
glass lab 1 Buah Rp 20,000.00 Rp 20,000.00
Dappen disk 1 Buah Rp 20,000.00 Rp 20,000.00
Sonde dycal 1 Buah Rp 50,000.00 Rp 50,000.00
Mataa bur polos rk 1 Buah Rp 150,000.00 Rp 150,000.00
Oil hand piece 1 Buah Rp 250,000.00 Rp 250,000.00
Root elevator ls 1 Buah Rp 250,000.00 Rp 250,000.00
Root elevator RS 1 Buah Rp 250,000.00 Rp 250,000.00
Endo acces bur 1 Buah Rp 150,000.00 Rp 150,000.00
Kaca mulut no.4 1 Buah Rp 80,000.00 Rp 80,000.00

2 BELANJA MODAL PERLATAN DAN MESIN Rp 6,000,000.00 Rp 6,000,000.00


2 Pengadaan Alat Pendingn Rp 6,000,000.00
AC
3 BELANJA PERALATAN KENDARAAN BERMOTOR Rp 1,000,000.00 Rp 1,000,000.00
3 Belanja Jasa Servis Dan Suku Cadang

Mengetahui,
Pengurus Barang Dinkes Kab. Indramayu Kepala Puskesmas Lohbener Pengurus Barang PKM Lohbener

H. ADE ROHADI, SKM Siti Koriah.S.ST.M.kes Tasinih Dewi Fortunah


NIP. 19791224 201408 1 001 NIP. 196901131990122001 INP. 198906072011012002
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener Indramayu Telp. (0234)276812

FORMULIR BELANJA MODAL DANA JKN


BULAN FEBRUARI TAHUN 2017
PUSKESMAS LOHBENER

SUMBER DANA
NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN HARGA JUMLAH
JKN BOK OPRASIONAL
1 BELANJA MODAL JKN
1 PERALATAN DAN PERLENGKAPAN KANTOR Rp 2,500,000.00 0 0 Rp 2,500,000.00
Fingerprint 2500000 1 BUAH Rp 2,500,000 Rp 2,500,000.00

Mengetahui,
Pengurus Barang Dinkes Kab. Indramayu Kepala Puskesmas Lohbener Pengurus Barang PKM Lohbener

H. ADE ROHADI, SKM Siti Koriah.S.ST.M.kes Tasinih Dewi Fortunah


NIP. 19791224 201408 1 001 NIP. 196901131990122001 INP. 198906072011012002
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener Indramayu Telp. (0234)276812

BELANJA PERSEDIAAN BARANG HABIS PAKAI DAN MATERIAL


BULAN JANUARI TAHUN 2017
PUSKESMAS LOHBENER

SUMBER DANA
NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN HARGA JUMLAH
JKN BOK OPRASIONAL
1 BAHAN HABIS PAKAI
1 ALAT TULIS KANTOR Rp 950,000.00 0 0 Rp 950,000.00
Tip ex 2 Pak Rp 60,000 Rp 120,000.00
Amplop kecil 2 Buah Rp 16,000 Rp 32,000.00
Buku debur polio 1 Pak Rp 29,300 Rp 29,300.00
buku isi 100 2 Buah Rp 38,000 Rp 76,000.00
ballpoint 60 Buah Rp 4,000 Rp 240,000.00
kalkulator 1 Buah Rp 95,000 Rp 95,000.00
map plastik 21 Buah Rp 5,700 Rp 119,700.00
hekcness 2 Buah Rp 16,500 Rp 33,000.00
clip 1 Buah Rp 5,000 Rp 5,000.00
hvs 70 gr 5 Buah 40000 Rp 200,000.00
2 Belanja perangko, materai dan benda pos lainnya Rp 60,000.00 0 0 Rp 60,000.00
Materai 6000 10 Buah Rp 6,000 Rp 60,000.00

3 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Rp 200,000.00 Rp 200,000.00


KAIN PEL 1 Buah Rp 25,100 Rp 25,100.00
so klin lantai 900ml 1 Buah Rp 20,300 Rp 20,300.00
sabun cuci tangan lifeboy 2 Buah Rp 23,100 Rp 46,200.00
sikat wc 1 Buah Rp 13,300 Rp 13,300.00
pel 1 Buah Rp 34,100 Rp 34,100.00
sapu ijuk 1 Buah 28600 Rp 28,600.00
serok 1 Buah 32400 Rp 32,400.00

2 BELANJA BAHAN/MATRIAL
Belanja Bahan Kimia Laboratorium Rp -

3 BELANJA JASA KANTOR

Mengetahui,
Pengurus Barang Dinkes Kab. Indramayu Kepala Puskesmas Lohbener Pengurus Barang PKM Lohbener

H. ADE ROHADI, SKM Siti Koriah.S.ST.M.kes Tasinih Dewi Fortunah


NIP. 19791224 201408 1 001 NIP. 196901131990122001 INP. 198906072011012002
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener Indramayu Telp. (0234)276812

BELANJA PERSEDIAAN BARANG HABIS PAKAI DAN MATERIAL


BULAN PEBRUARI TAHUN 2017
PUSKESMAS LOHBENER

SUMBER DANA
NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN HARGA JUMLAH
JKN BOK OPRASIONAL
1 BAHAN HABIS PAKAI
1 ALAT TULIS KANTOR Rp 1,000,000.00 0 0 Rp 1,000,000.00
Buku debur polio 1 Pak Rp 29,300 Rp 29,300.00
buku tulis 1 Buah Rp 38,000 Rp 38,000.00
ballpoin p bpr 1 Buah Rp 2,500 Rp 2,500.00
ballpoint bptp 9 Pak Rp 4,000 Rp 36,000.00
map plastik 31 Buah Rp 5,700 Rp 176,700.00
hekcness 1 Buah Rp 16,500 Rp 16,500.00
box file 5 Pak Rp 23,600 Rp 118,000.00
catridge 2 buah Rp 225,000 Rp 450,000.00
tinta refill 2 botol Rp 60,000 Rp 120,000.00
lakban 1 Buah Rp 13,000 Rp 13,000.00

2 Belanja perangko, materai dan benda pos lainnya Rp 60,000.00 0 0 Rp 60,000.00


Materai 6000 10 Buah Rp 6,000 Rp 60,000.00

3 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Rp 200,000.00 Rp 200,000.00


lap kuning 3 Buah Rp 14,800 Rp 44,400.00
sabun cuci tangan 1 Buah Rp 23,100 Rp 23,100.00
sikat wc 2 Buah Rp 13,300 Rp 26,600.00
serok sampah 1 Buah Rp 32,400 Rp 32,400.00
pel 1 Buah Rp 34,100 Rp 34,100.00
sapu ijuk 1 Buah Rp 28,600 Rp 28,600.00
tissue 1 Buah 10800 Rp 10,800.00
2 BELANJA BAHAN/MATRIAL
Belanja Bahan Kimia Laboratorium Rp -

3 BELANJA JASA KANTOR

Mengetahui,
Pengurus Barang Dinkes Kab. Indramayu Kepala Puskesmas Lohbener Pengurus Barang PKM Lohbener

H. ADE ROHADI, SKM Siti Koriah.S.ST.M.kes Tasinih Dewi Fortunah


NIP. 19791224 201408 1 001 NIP. 196901131990122001 INP. 198906072011012002
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener Indramayu Telp. (0234)276812
BELANJA PERSEDIAAN BARANG HABIS PAKAI DAN MATERIAL
BULAN MARET TAHUN 2017
PUSKESMAS LOHBENER

SUMBER DANA
NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN HARGA JUMLAH
JKN BOK OPRASIONAL
1 BAHAN HABIS PAKAI
1 ALAT TULIS KANTOR Rp 985,000.00 0 0 Rp 985,000.00
HVS 5 Rim Rp 40,000 Rp 200,000.00
Amplop3/4 60/80 Gram 2 Pak Rp 16,000 Rp 32,000.00
Bolpoin 43 Buah Rp 4,000 Rp 172,000.00
map plstik 100 Buah Rp 5,700 Rp 570,000.00
Sepidol 1 Buah Rp 11,000 Rp 11,000.00
Rp 600,000.00 Rp 600,000.00
Kertas HVS 5 Rim Rp 55,000 Rp 275,000.00
isi hekter 20 Buah Rp 3,000 Rp 60,000.00
Buku tulis 12 Buah Rp 5,000 Rp 60,000.00
Buku debur besar 5 Buah Rp 30,500 Rp 152,500.00
Bolpoin 3 Buah Rp 12,500 Rp 37,500.00
stop map polio 1 Buah Rp 1,000 Rp 1,000.00
Rp 600,000.00 Rp 600,000.00
tinta printer 2 botol Rp 49,000 Rp 98,000.00
map transparan 60 buah Rp 6,000 Rp 360,000.00
TINTA printer warna 2 buah Rp 49,000 Rp 98,000.00
Penggaris 10 buah Rp 3,000 Rp 30,000.00
Kwitansi 1 buah Rp 12,000 Rp 12,000.00
stop map polio 2 buah Rp 1,000 Rp 2,000.00
2 Belanja perangko, materai dan benda pos lainnya Rp 60,000.00 0 0 Rp 60,000.00
Materai 6000 10 Buah Rp 6,000 Rp 60,000.00

3 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Rp 185,000.00 Rp 185,000.00


Sabun cuci tangan Rp 23,100.00 Rp 46,200.00
Soklin pembersih lantai Rp 20,300.00 Rp 40,600.00
Wipol Rp 21,400.00 Rp 42,800.00
Kamper wc warna Rp 15,800.00 Rp 15,800.00
Tissu Rp 13,200.00 Rp 39,600.00

Mengetahui,
Pengurus Barang Dinkes Kab. Indramayu Kepala Puskesmas Lohbener Pengurus Barang PKM Lohbener

H. ADE ROHADI, SKM Siti Koriah.S.ST.M.kes Tasinih Dewi Fortunah


NIP. 19791224 201408 1 001 NIP. 196901131990122001 INP. 198906072011012002
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener Indramayu Telp. (0234)276812

BELANJA PERSEDIAAN BARANG HABIS PAKAI DAN MATERIAL


BULAN APRILTAHUN 2017
PUSKESMAS LOHBENER

SUMBER DANA
NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN HARGA JUMLAH
JKN BOK OPRASIONAL
1 Penggaris
1 ALAT TULIS KANTOR Rp 995,000.00 0 0 Rp 995,000.00
tipe ex 2 Pak Rp 60,000 Rp 120,000.00
Amplop3/4 60/80 Gram 2 Pak Rp 16,000 Rp 32,000.00
buku doble folio 6 Pak Rp 29,300 Rp 175,800.00
buku tulis 100 3 Pak Rp 38,000 Rp 114,000.00
binder clips 155 2 Buah Rp 16,900 Rp 33,800.00
kalkulator 2 Buah Rp 140,000 Rp 280,000.00
map plastik 42 Buah Rp 5,700 Rp 239,400.00

2 Belanja perangko, materai dan benda pos lainnya Rp 60,000.00 0 0 Rp 60,000.00


Materai 6000 10 Buah Rp 6,000 60000

3 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Rp -


Mengetahui,
Pengurus Barang Dinkes Kab. Indramayu Kepala Puskesmas Lohbener Pengurus Barang PKM Lohbener

H. ADE ROHADI, SKM Siti Koriah.S.ST.M.kes Tasinih Dewi Fortunah


NIP. 19791224 201408 1 001 NIP. 196901131990122001 INP. 198906072011012002
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener Indramayu Telp. (0234)276812

BELANJA PERSEDIAAN BARANG HABIS PAKAI DAN MATERIAL


BULAN MEI TAHUN 2017
PUSKESMAS LOHBENER

SUMBER DANA
NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN HARGA JUMLAH
JKN BOK OPRASIONAL
1 BAHAN HABIS PAKAI
1 ALAT TULIS KANTOR Rp 950,000.00 0 0 Rp 950,000.00
Amplop 3/4 2 Pak Rp 16,000 Rp 32,000.00
buku folio 2 Pak Rp 29,300 Rp 58,600.00
buku tulis 100 8 Pak Rp 38,000 Rp 304,000.00
kalkulator 1 Buah Rp 140,000 Rp 140,000.00
map plastik 25 Buah Rp 5,700 Rp 142,500.00
heckness no 10 3 Buah Rp 16,500 Rp 49,500.00
box file 9 Pak Rp 23,600 Rp 212,400.00
spidol permanen 1 buah Rp 11,000 Rp 11,000.00

2 Belanja perangko, materai dan benda pos lainnya Rp 60,000.00 0 0 Rp 60,000.00


Materai 6000 10 Buah Rp 6,000 Rp 60,000.00

3 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Rp 200,000.00 Rp 150,000.00


lap makan 3 Buah Rp 13,300 Rp 39,900.00
sapu lidi 1 Buah Rp 5,700 Rp 5,700.00
keset karpet 2 Buah Rp 31,900 Rp 63,800.00
so klin lantai 2 Buah Rp 20,300 Rp 40,600.00

2 BELANJA BAHAN/MATRIAL
Belanja Bahan Kimia Laboratorium Rp -
3 BELANJA JASA KANTOR

Mengetahui,
Pengurus Barang Dinkes Kab. Indramayu Kepala Puskesmas Lohbener Pengurus Barang PKM Lohbener

H. ADE ROHADI, SKM Siti Koriah.S.ST.M.kes Tasinih Dewi Fortunah


NIP. 19791224 201408 1 001 NIP. 196901131990122001 INP. 198906072011012002
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener Indramayu Telp. (0234)276812

BELANJA PERSEDIAAN BARANG HABIS PAKAI DAN MATERIAL


BULAN JUNI TAHUN 2017
PUSKESMAS LOHBENER

SUMBER DANA
NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN HARGA JUMLAH
JKN BOK OPRASIONAL
1 BAHAN HABIS PAKAI
1 ALAT TULIS KANTOR Rp 980,000.00 0 0 Rp 980,000.00
Amplop 3/4 1 Pak Rp 16,000 Rp 16,000.00
kalkulator 1 Pak Rp 140,000 Rp 140,000.00
map plastik 40 Buah Rp 5,700 Rp 228,000.00
clip 3 Buah Rp 5,000 Rp 15,000.00
catridge canon 180 2 Buah Rp 225,000 Rp 450,000.00
tinta botol hitam 2 Buah Rp 60,000 Rp 120,000.00
spidol permanen 1 Buah Rp 11,000 Rp 11,000.00

2 Belanja perangko, materai dan benda pos lainnya Rp 60,000.00 0 0 Rp 60,000.00


Materai 6000 10 Buah Rp 6,000 Rp 60,000.00

3 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Rp 200,000.00 Rp 200,000.00


keset karpet 1 Buah Rp 31,700 Rp 31,700.00
sabun cuci tangan 3 Buah Rp 23,100 Rp 69,300.00
bay fresh 3 Buah Rp 19,800 Rp 59,400.00
tissu tessa 3 Buah Rp 13,200 Rp 39,600.00

2 BELANJA BAHAN/MATRIAL
Belanja Bahan Kimia Laboratorium Rp -

3 BELANJA JASA KANTOR


Mengetahui,
Pengurus Barang Dinkes Kab. Indramayu Kepala Puskesmas Lohbener Pengurus Barang PKM Lohbener

H. ADE ROHADI, SKM Siti Koriah.S.ST.M.kes Tasinih Dewi Fortunah


NIP. 19791224 201408 1 001 NIP. 196901131990122001 INP. 198906072011012002
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener Indramayu Telp. (0234)276812

BELANJA PERSEDIAAN BARANG HABIS PAKAI DAN MATERIAL


BULAN JULI TAHUN 2017
PUSKESMAS LOHBENER

SUMBER DANA
NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN HARGA JUMLAH
JKN BOK OPRASIONAL
1 BAHAN HABIS PAKAI
1 ALAT TULIS KANTOR Rp 785,000.00 0 0 Rp 785,000.00
tipe ex 6 Buah Rp 5,000 Rp 30,000.00
amplop 1 Pak Rp 16,000 Rp 16,000.00
buku tulis 2 Pak Rp 38,000 Rp 76,000.00
ballpoin bpr 4 Buah Rp 11,300 Rp 45,200.00
clip no 155 1 Pak Rp 4,900 Rp 4,900.00
tinta botol hitam 2 botpl Rp 60,000 Rp 120,000.00
spidol permanen 2 Buah Rp 11,000 Rp 22,000.00
tinta botol warna 1 botpl Rp 60,000 Rp 60,000.00
kertas hvs 70 gram 5 rim Rp 40,000 Rp 200,000.00
map plastik transparan 37 Buah Rp 5,700 Rp 210,900.00

2 Belanja perangko, materai dan benda pos lainnya Rp 60,000.00 0 0 Rp 60,000.00


Materai 6000 10 Buah Rp 6,000 Rp 60,000.00

3 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Rp 200,000.00 Rp 195,000.00


so klin pembersih lantai 2 Buah Rp 20,300 Rp 40,600.00
sabun cuci tangan 3 Buah Rp 23,100 Rp 69,300.00
wipol 2 Buah Rp 21,400 Rp 42,800.00
tissu tessa 1 Buah Rp 10,700 Rp 10,700.00
kamper wc warna 2 Buah 15800 Rp 31,600.00

2 BELANJA BAHAN/MATRIAL
Belanja Bahan Kimia Laboratorium Rp -

3 BELANJA JASA KANTOR

Mengetahui,
Pengurus Barang Dinkes Kab. Indramayu Kepala Puskesmas Lohbener Pengurus Barang PKM Lohbener

H. ADE ROHADI, SKM HJ.R.HESTI HERYANTI DJULIANA PRIHARTI WIYANI, ST.KG


NIP. 19791224 201408 1 001 NIP.19680728 198902 2 001 NIP.19850422 200902 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener Indramayu Telp. (0234)276812

BELANJA PERSEDIAAN BARANG HABIS PAKAI DAN MATERIAL


BULAN AGUSTUS TAHUN 2017
PUSKESMAS LOHBENER

SUMBER DANA
NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN HARGA JUMLAH
JKN BOK OPRASIONAL
1 BAHAN HABIS PAKAI
1 ALAT TULIS KANTOR Rp 950,000.00 0 0 Rp 950,000.00
buku tulis isi 100 2 pak Rp 33,000 Rp 66,000.00
map plastik transparan 120 Buah Rp 5,700 Rp 684,000.00
kertas hvs 70 gram 2 rim Rp 40,000 Rp 80,000.00
refil tinta botol hitam canon 1 botpl Rp 60,000 Rp 60,000.00
refil tinta botol warna canon 1 botpl Rp 60,000 Rp 60,000.00

2 Belanja perangko, materai dan benda pos lainnya Rp 60,000.00 0 0 Rp 60,000.00


Materai 6000 10 Buah Rp 6,000 Rp 60,000.00

3 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Rp 650,000.00 Rp 650,000.00


Sapu lidi 3 Buah Rp 8,200 Rp 24,600.00
kesed karpet 1 Buah Rp 32,100 Rp 32,100.00
so klin pembersih lantai 8 Buah Rp 20,300 Rp 162,400.00
sabun cuci tangan 7 Buah Rp 23,100 Rp 161,700.00
gayung plastik 1 Buah Rp 13,200 Rp 13,200.00
kamper wc berwarna 1 pak Rp 27,400 Rp 27,400.00
moceng bulu 2 Buah Rp 20,800 Rp 41,600.00
sapu ijuk potong 2 Buah Rp 28,600 Rp 57,200.00
selang karet & regulator 1 Buah Rp 102,800 Rp 102,800.00
tissu kotak 2 Buah Rp 13,500 Rp 27,000.00

2 BELANJA BAHAN/MATRIAL
Belanja Bahan Kimia Laboratorium Rp -

3 BELANJA JASA KANTOR

Mengetahui,
Pengurus Barang Dinkes Kab. Indramayu Kepala Puskesmas Lohbener Pengurus Barang PKM Lohbener

H. ADE ROHADI, SKM HJ.R.HESTI HERYANTI DJULIANA PRIHARTI WIYANI, ST.KG


NIP. 19791224 201408 1 001 NIP.19680728 198902 2 001 NIP.19850422 200902 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener Indramayu Telp. (0234)276812

BELANJA PERSEDIAAN BARANG HABIS PAKAI DAN MATERIAL


BULAN SEPTEMBER TAHUN 2017
PUSKESMAS LOHBENER

SUMBER DANA
NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN HARGA JUMLAH
JKN BOK OPRASIONAL
1 BAHAN HABIS PAKAI
1 ALAT TULIS KANTOR Rp 960,000.00 0 0 Rp 960,000.00
buku tulis isi 100 1 pak Rp 38,000 Rp 38,000.00
Ballpoint pilot BPR 4 Buah Rp 11,300 Rp 45,200.00
map plastik transparan 103 Buah Rp 5,700 Rp 587,100.00
refil tinta botol hitam canon 2 botpl Rp 60,000 Rp 120,000.00
refil tinta botol warna 1 botpl Rp 60,000 Rp 60,000.00
box file karton 2 Buah Rp 23,850 Rp 47,700.00
spidol permanen 2 Buah Rp 11,000 Rp 22,000.00

2 Belanja perangko, materai dan benda pos lainnya Rp 60,000.00 0 0 Rp 60,000.00


Materai 6000 10 Buah Rp 6,000 Rp 60,000.00

3 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Rp 196,000.00 Rp 196,000.00


so klin pembersih lantai 1 Buah Rp 20,300 Rp 20,300.00
sabun cuci tangan 7 Buah Rp 23,100 Rp 161,700.00
9 1 14000 Rp 20,300 Rp 20,300.00

2 BELANJA BAHAN/MATRIAL
Belanja Bahan Kimia Laboratorium Rp -

3 BELANJA JASA KANTOR


Mengetahui,
Pengurus Barang Dinkes Kab. Indramayu Kepala Puskesmas Lohbener Pengurus Barang PKM Lohbener

H. ADE ROHADI, SKM HJ.R.HESTI HERYANTI DJULIANA PRIHARTI WIYANI, ST.KG


NIP. 19791224 201408 1 001 NIP.19680728 198902 2 001 NIP.19850422 200902 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener Indramayu Telp. (0234)276812

BELANJA PERSEDIAAN BARANG HABIS PAKAI DAN MATERIAL


BULAN OKTOBER TAHUN 2017
PUSKESMAS LOHBENER

SUMBER DANA
NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN HARGA JUMLAH
JKN BOK OPRASIONAL
1 BAHAN HABIS PAKAI
1 ALAT TULIS KANTOR Rp 935,000.00 0 0 Rp 935,000.00
buku tulis isi 100 1 pak Rp 38,000 Rp 38,000.00
Ballpoint pilot BPR 27 Buah Rp 11,300 Rp 305,100.00
map plastik transparan 53 Buah Rp 5,700 Rp 302,100.00
refil tinta botol hitam canon 2 botpl Rp 60,000 Rp 120,000.00
refil tinta botol warna 1 botpl Rp 60,000 Rp 60,000.00
Kertas hvs 70 gr 1 rim Rp 40,000 Rp 40,000.00
spidol permanen 2 Buah Rp 11,000 Rp 22,000.00

2 Belanja perangko, materai dan benda pos lainnya Rp 60,000.00 0 0 Rp 60,000.00


Materai 6000 10 Buah Rp 6,000 Rp 60,000.00

3 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Rp 185,000.00 Rp 185,000.00


so klin pembersih lantai 4 Buah Rp 20,300 Rp 81,200.00
sabun cuci tangan 4 Buah Rp 25,950 Rp 103,800.00
Rp -

2 BELANJA BAHAN/MATRIAL
Belanja Bahan Kimia Laboratorium Rp -

3 BELANJA JASA KANTOR


Mengetahui,
Pengurus Barang Dinkes Kab. Indramayu Kepala Puskesmas Lohbener Pengurus Barang PKM Lohbener

H. ADE ROHADI, SKM HJ.R.HESTI HERYANTI DJULIANA PRIHARTI WIYANI, ST.KG


NIP. 19791224 201408 1 001 NIP.19680728 198902 2 001 NIP.19850422 200902 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener Indramayu Telp. (0234)276812

BELANJA PERSEDIAAN BARANG HABIS PAKAI DAN MATERIAL


BULAN NOVEMBER TAHUN 2017
PUSKESMAS LOHBENER

SUMBER DANA
NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN HARGA JUMLAH
JKN BOK OPRASIONAL
1 BAHAN HABIS PAKAI
1 ALAT TULIS KANTOR Rp 935,000.00 0 0 Rp 935,000.00
Amplop 3/4 0/80 gr 3 pak Rp 16,000 Rp 48,000.00
buku doble folio 100 3 Buah Rp 29,300 Rp 87,900.00
ballpoint pilot 4 Buah Rp 11,300 Rp 45,200.00
ballpoint bptp 4 Buah Rp 4,000 Rp 16,000.00
binder clip 2 pak Rp 17,050 Rp 34,100.00
map plastik transparan 44 Buah Rp 5,700 Rp 250,800.00
refil tinta botol hitam 3 botol Rp 60,000 Rp 180,000.00
kertas hvs 70 gr 5 rim Rp 40,000 Rp 200,000.00
refil tinta botol warna 1 botol Rp 60,000 Rp 60,000.00
lakban 1 Buah Rp 13,000 Rp 13,000.00

2 Belanja perangko, materai dan benda pos lainnya Rp 60,000.00 0 0 Rp 60,000.00


Materai 6000 10 Buah Rp 6,000 Rp 60,000.00

3 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Rp 185,000.00 Rp 185,000.00


sapu lidi 6 Buah Rp 8,600 Rp 51,600.00
sabun cuci tangan 4 Buah Rp 25,950 Rp 103,800.00
lap kuning 2 Buah Rp 14,800 Rp 29,600.00

2 BELANJA BAHAN/MATRIAL
Belanja Bahan Kimia Laboratorium Rp -
3 BELANJA JASA KANTOR

Mengetahui,
Pengurus Barang Dinkes Kab. Indramayu Kepala Puskesmas Lohbener Pengurus Barang PKM Lohbener

H. ADE ROHADI, SKM HJ.R.HESTI HERYANTI DJULIANA PRIHARTI WIYANI, ST.KG


NIP. 19791224 201408 1 001 NIP.19680728 198902 2 001 NIP.19850422 200902 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener Indramayu Telp. (0234)276812

BELANJA PERSEDIAAN BARANG HABIS PAKAI DAN MATERIAL


BULAN DESEMBER TAHUN 2017
PUSKESMAS LOHBENER

SUMBER DANA
NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN HARGA JUMLAH
JKN BOK OPRASIONAL
1 BAHAN HABIS PAKAI
1 ALAT TULIS KANTOR Rp 4,016,800.00 0 0 Rp 4,016,800.00
Ballpoint pilot bptp 96 buah Rp 4,000 Rp 384,000.00
map plastik transparan 234 Buah Rp 5,700 Rp 1,333,800.00
kertas hvs 70 gr 16 Buah Rp 40,000 Rp 640,000.00
catridge canon 4 Buah Rp 225,000 Rp 900,000.00
refil tinta botol hitam 11 botol Rp 60,000 Rp 660,000.00
refil tinta botol warna 1 botol Rp 60,000 Rp 60,000.00
lakban 3 Buah Rp 13,000 Rp 39,000.00

2 Belanja perangko, materai dan benda pos lainnya Rp 60,000.00 0 0 Rp 120,000.00


Materai 6000 20 Buah Rp 6,000 Rp 120,000.00

3 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Rp 997,000.00 Rp 997,000.00


lap kuning 1 Buah Rp 14,800 Rp 14,800.00
lap makan bahan katun 2 Buah Rp 13,300 Rp 26,600.00
kesed karpet 2 Buah Rp 31,900 Rp 63,800.00
wipol 800ml 6 Buah Rp 21,400 Rp 128,400.00
sabun cuci tangan 10 Buah Rp 23,100 Rp 231,000.00
kamper warna 2 pak Rp 18,700 Rp 37,400.00
buy fresh 15 Buah Rp 19,800 Rp 297,000.00
tisu kotak 15 Buah Rp 13,200 Rp 198,000.00
Rp -
2 BELANJA BAHAN/MATRIAL
Belanja Bahan Kimia Laboratorium Rp -
3 BELANJA JASA KANTOR

Mengetahui,
Pengurus Barang Dinkes Kab. Indramayu Kepala Puskesmas Lohbener Pengurus Barang PKM Lohbener

H. ADE ROHADI, SKM HJ.R.HESTI HERYANTI DJULIANA PRIHARTI WIYANI, ST.KG


NIP. 19791224 201408 1 001 NIP.19680728 198902 2 001 NIP.19850422 200902 2 001