You are on page 1of 5

บันทึกการเยีย่ มบ้าน

หน้า 1/4 คาเจริญวิทยา 24


โรงเรียน..............................................................................สพป./สพม.
คม
.......................................................... รูปถ่าย
คาชี้แจงการตอบแบบสอบถาม นักเรียน
 หากเลือก  หมายถึง ให้ตอบเพียงข้อเดียว
 หากเลือก  หมายถึง ให้ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ
1.
ชือ
่ นักเรียน...............................................................................นามสกุล.........................
........................
้ ........................................ เลขประจาตัวประชาชน --
ชัน
--
2.
ชือ
่ ผูป
้ กครองนักเรียน...................................................นามสกุล....................................เบ
อร์โทรศัพท์............................... ไม่มผ ี ูป
้ กครอง

ความสัมพันธ์ของผูป ้ กครองกับนักเรียน...........................อาชีพ....................................การศึ
กษาสูงสุด...............................
เลขประจาตัวประชาชน ---- 
ไม่มบ
ี ตั รประจาตัวประชาชน
 เคยลงทะเบียนเพือ ่ สวัสดิการแห่งรัฐ(ลงทะเบียนคนจน)
3. ความสัมพันธ์ในครอบครัว
3.1 สมาชิกในครอบครัวมีเวลาอยูร่ ว่ มกันกีช ่ ่วั โมงต่อวัน.......................ชั่วโมง/วัน
3.2 ความสัมพันธ์ระหว่างนักเรียนกับสมาชิกในครอบครัว
สมาชิก สนิทสนม เฉยๆ ห่างเหิน ขัดแย้ง ไม่มี
บิดา
มารดา
พีช ่ าย/น้องชาย
พีส ่ าว/น้องสาว
ปู่ /ย่า/ตา/ยาย
ญาติ
อืน ่ ๆ.....................

3.3 กรณี ทผ ี ่ ูป้ กครองไม่อยูบ ่ า้ นฝากเด็กนักเรียนอยูบ


่ า้ นกับใคร (ตอบเพียง 1 ข้อ)
 ญาติ  เพือ ่ นบ้าน นักเรียนอยูด่ ว้ ยตนเอง  อืน
่ ๆ
ระบุ ...........................................
3.4 รายได้ครัวเรือนเฉลีย่ ต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจานวนสมาชิกทัง้ หมด)
..................................บาท
3.5 นักเรียนได้รบั ค่าใช้จา่ ยจาก .....................................................
นักเรียนทางานหารายได้ อาชีพ.....................................
รายได้วน ั ละ ............................... บาท นักเรียนได้เงินมาโรงเรียนวันละ
........................................ บาท
3.6 สิง่ ทีผ ่ ูป
้ กครองต้องการให้โรงเรียนช่วยเหลือนักเรียน
 ด้านการเรียน  ด้านพฤติกรรม  ด้านเศรษฐกิจ(เช่น ขอรับทุน)  อืน ่ ๆ
ระบุ.....................................
3.7 ความช่วยเหลือทีค ่ รอบครัวเคยได้รบั จากหน่ วยงานหรือต้องการได้รบั การช่วยเหลือ
 เบีย้ ผูส
้ งู อายุ  เบีย้ พิการ  อืน ่ ๆ ระบุ..........................................
3.8 ข้อห่วงใยของผูป ้ กครองทีม
่ ต
ี อ
่ นักเรียน

...................................................................................................................................
............................................................................

...................................................................................................................................
............................................................................
4. พฤติกรรมและความเสีย่ ง
4.1 สุขภาพ
 รางกายไม่แข็งแรง  มีโรคประจาตัวหรือเจ็บป่ วยบ่อย 
มีภาวะทุพโภชนาการ
 ป่ วยเป็ นโรคร้ายแรง/เรื้อรัง  สมรรถภาพทางร่างกายต่า

บันทึกการเยีย่ มบ้าน
หน้า 2/4
4.2 สวัสดิการหรือความปลอดภัย
 พ่อแม่แยกทางกันหรือแต่งงานใหม่ 
ทีพ่ กั อาศัยในชุมชนแออัดหรือใกล้แหล่งมั่วสุม/สถานเริงรมย์
 มีบค ุ คลในครอบครัวเจ็บป่ วยด้วยโรคร้ายแรง/เรื้อรัง/ติดต่อ 
บุคคลในครอบครัวติดสารเสพติด
 บุคคลในครอบครัวเล่นการพนัน 
มีความขัดแย้ง/ทะเลาะกันในครอบครัว
 ไม่มผ ี ูด
้ แ ู ล 
มีความขัดแย้งและมีการใช้ความรุนแรงในครอบครัว
 ถูกทารุณ/ทาร้ายจากบุคคลในครอบครัว/เพือ ่ นบ้าน  ถูกล่วงละเมินทางเพศ
 เล่นการพนัน
4.3 ระยะทางระหว่างบ้านไปโรงเรียน(ไป/กลับ).............................กิโลเมตร
ใช้เวลาเดินทาง.........................ชั่วโมง.................นาที
การเดินทางของนักเรียนไปโรงเรียน (ตอบเพียง 1 ข้อ)
 ผูป้ กครองมาส่ง  รถโดยสารประจาทาง  รถจักรยายยนต์ 
รถโรงเรียน
 รถยนต์  รถจักรยาน  เดิน 
อืน
่ ๆ......................
4.4 สภาพทีอ่ ยูอ ่ าศัย
 สภาพบ้านชารุดทรุดโทรม หรือ บ้านทาจากวัสดุพื้นบ้าน เช่น ไม่ไผ่ ใบจากหรือวัสดุเหลือใช้
 ไม่มห ี อ้ งส้วมในทีอ่ ยูอ
่ าศัยและบริเวณ
4.5 ภาวะความรับผิดชอบของนักเรียนทีม ่ ต
ี อ
่ ครอบครัว
 ช่วยงานบ้าน  ช่วยดูแลคนเจ็บป่ วย/พิการ  ช่วยค้าขายเล็กๆน้อยๆ
 ทางานแถวบ้าน  ช่วยงานในนาไร่  อืน่ ๆ
ระบุ................................................
4.6 กิจกรรมยามว่างหรืองานอดิเรก
 ดูทวี /ี ฟังเพลง  ไปเทีย่ วห้าง/ดูหนัง  อ่านหนังสือ 
ไปหาเพือ ่ น
 แว๊น/สก๊อย  เล่นเกม คอม/มือถือ  ไปสวนสาธารณะ 
ไปร้านสนุกเกอร์
 อืน ่ ๆ ระบุ.......................................................
4.7 พฤติกรรมการใช้สารเสพติด
 คบเพือ ่ นในกลุม ่ ทีใ่ ช้สารเสพติด  สมาชิกในครอบครัวเกีย่ วข้องกับยาเสพติด
 อยูใ่ นสภาวะแวดล้อมทีใ่ ช้สารเสพติด  ปัจจุบ ันเกีย่ วข้องกับสารเสพติด 
เป็ นผูต
้ ดิ บุหรี่ สุรา หรือการใช้สารเสพติดอืน ่ ๆ
4.8 พฤติกรรมการใช้ความรุนแรง
 มีการทะเลาะวิวาท  ก้าวร้าว เกเร 
ทะเลาะวิวาทเป็ นประจา
 ทาร้ายร่างกายผูอ้ น ื่  ทาร้านร่างกายตนเอง
4.9 พฤติกรรมทางเพศ
 อยูใ่ นกลุม ่ ขายบริการ 
ใช้เครือ่ งมือสือ่ สารทีเ่ กีย่ วข้องกับด้านเพศเป็ นเวลานานและบ่อยครัง้  ตัง้ ครรภ์
 ขายบริการทางเพศ  หมกมุน ่ ในการใช้เครือ ่ งมือสือ่ สารทีเ่ กีย่ วข้องทางเพศ
4.10 การติดเกม
 เล่นเกมเกินวันละ 1 ชั่วโมง  ขาดจินตนาการและความคิดสร้างสรรค์ 
เก็บตัว แยกตัวจากกลุม ่ เพือ ่ น
 ใช้จา่ ยเงินผิดปกติ  อยูใ่ นกลุม ่ เพือ
่ นเล่นเกม 
ร้านเกมอยูใ่ กล้บา้ นหรือโรงเรียน
 ใช้เวลาเล่นเกมเกิน 2 ชั่วโมง  หมกมุน ่ จริงจังในการเล่นเกม 
ใช้เงินสิน ้ เปลือง โกหก ลักขโมยเงินเพือ ่ เล่นเกม
 อืน ่ ๆ..................................................
4.11 การเข้าถึงสือ่ คอมพิวเตอร์และอินเตอร์เน็ ตทีบ ่ า้ น
 สามารถเข้าถึง Internet ได้จากทีบ ่ า้ น  ไม่สามารถเข้าถึง Internet
ได้จากทีบ ่ า้ น

บันทึกการเยีย่ มบ้าน
หน้า 3/4
4.12 การใช้เครือ ่ งมือสือ่ สารอิเล็คทรอนิคส์
 เคยใช้โทรศัพท์มอ ื ถือในระหว่างการเรียน
 เข้าใช้ Line, Facebook, twitter หรือ Chat (เกินวันละ 1 ชั่วโมง)
 ใช้โทรศัพท์มอ ื ถือในระหว่างเรียน 2-3 ครัง้ /วัน
 เข้าใช้ Line, Facebook, twitter หรือ Chat (เกินวันละ 2 ชั่วโมง)
ผูใ้ ห้ขอ
้ มูลนักเรียน
 บิดา  มารดา  พีช่ าย  พีส่ าว  น้า 
อา
 ป้ า  ลุง  ปู่  ย่า  ตา  ยาย
 ทวด  พ่อเลี้ยง  แม่เลี้ยง

ขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวเป็ นจริง

ลงชือ
่ ผูป
้ กครอง/ผูแ
้ ทน..........................................................

(.............................................................................................)
บันทึกการเยีย่ มบ้าน
หน้า 4/4
ภาพถ่านบ้านนักเรียนทีไ่ ด้รบั การเยีย่ มบ้าน
ชือ
่ -
นามสกุลนักเรียน............................................................................................................
.........................
กรุณาระบุ ภาพทีแ ่ นบมาคือ  บ้านทีอ่ ยูอ ่ าศัยกับพ่อแม่(เป็ นเจ้าของ/เช่า)
 บ้านของญาติ/ผูป ้ กครองทีไ่ ม่ใช่ญาติ
 บ้านหรือทีพ ่ กั ประเภท วัด มูลนิธิ หอพัก โรงงาน อยูก ่ บั นายจ้าง
 ภาพนักเรียนและป้ านชือ ่ โรงเรียนเนื่องจากถ่ายภาพบ้านไม่ได้
เพราะบ้านอยูต ่ า่ งอาเภอ/ต่างจังหวัด
ต่างประเทศ หรือไม่ได้รบั อนุญาตให้ถา่ ยภาพ
รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน

มีหลังคาและฝาบ้านด้วย
รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน

ขอรับรองว่าข้อมูล และภาพถ่ายบ้านของนักเรียนเป็ นความจริง

ลงชือ
่ .............................................................................

(...............................................................................)
หมายเหตุ กรณี นกั เรียนทีข
่ อรับเงินอุดหนุนปัจจัยพื้นฐานนักเรียนยากจน สามารถใช้ภาพถ่ายบ้านชุดเดียวกันได้
ตาแหน่ ง.......................................................................(ครูหรือผูอ
้ านวยการโรงเรีย
น)

วันที.่ ...........เดือน............................................พ.ศ. ..............................