PENILAIAN MANUAL INDEKS KELUARGA SEHA

NAMA KK :
NO Indikator Keluarga Suami
1 Keluarga mengikuti KB
2 Ibu bersalin di faskes
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan
5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi berobat teratur
8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan
9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes
Indeks Keluarga Sadar Kesehatan (IKSK)
EKS KELUARGA SEHAT
DESA :
DUSUN/RT/RW :
Istri > 15 th Balita by 0-6 bl NILAI
 PENILAIAN MANUAL INDEKS KELUAR

NAMA KK : DUSUN/RT/RW :
NO Indikator Keluarga
1 Keluarga mengikuti KB
2 Ibu bersalin di faskes
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan
5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi berobat teratur
8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan N
9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih 1
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 1
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes 1
Indeks Keluarga Sadar Kesehatan (IKSK)
INDEKS KELUARGA SEHAT

SUN/RT/RW : DESA :
Suami Istri > 15 th Balita by 0-6 bl NILAI
1 1 1
1 1
1 1
2 0
1 1
N N
2 0
N N
2 O
1 1
1 1
1 1 2 1 1 0
0.60
 PENILAIAN MANUAL INDEKS KELUARGA S
RW : …….. DESA : …….

Bayi Bayi Penderita Penderita

Keluarga Ibu mendapat diberi ASI Pertumbu TB Paru hipertensi
ASAL mengikuti bersalin di imunisasi eksklusif han balita berobat berobat
No. Reg NAMA KK NO.RT KB faskes dasar selama 6 dipantau sesuai teratur
lengkap bulan tiap bulan standar

1 2 3 4 5 6 7
1 A 1 1 N 1 1 1 N 0
2 B 1 1 N 1 1 1 N 0
3 C 2 1 1 1 1 1 N 0
4 D 2 1 1 1 1 1 N 0
5 E 3 1 0 1 1 1 N 0
6 F 3 1 N 1 1 1 N 0
7 G 4 1 N 1 1 1 N 0
8 H 4 1 N 1 1 1 N 0
9 I 5 1 N 1 1 1 N 0
10 J 5 1 N 1 1 1 N 0
JML KK NILAI "1" 10 2 10 10 10 0 0
JML KK NILAI "N" 0 7 0 0 0 10 0
% CAKUPAN RT 100 2/3 100 100 100 N 0
S KELUARGA SEHAT
…….

Gangguan Tidak ada Keluarga

Keluarga memiliki/
jiwa berat anggota memiliki/ memakai Sekeluarga
tidak keluarga memakai jamban menjadi IKS
ditelantar yg anggota
air bersih
kan merokok sehat JKN/askes

8 9 10 11 12
N 0 1 1 1 7/9
N 0 1 1 1 7/9
N 0 1 1 1 4/5
N 0 1 1 1 4/5
N 0 1 1 1 7/9
N 0 1 1 1 7/9
N 0 1 1 1 7/9
N 0 1 1 1 7/9
N 0 1 1 1 7/9
N 0 1 1 1 7/9
0 0 10 10 10
10 0 0 0 0
N 0 100 100 100 IKS TOTAL
…../10 SEHAT
…../10 PRA SEHAT
…../10 TDK SEHAT
10 JML KK
 PENILAIAN MANUAL INDEKS KELUARGA SEH
DESA : …….

JUMLAH KK
Bayi Bayi Penderita Gangguan
Keluarga Ibu mendapat diberi ASI Pertumbu TB Paru Penderita jiwa berat
RW mengikuti bersalin di imunisasi eksklusif han balita berobat hipertensi tidak
berobat ditelantar
KB faskes dasar selama 6 dipantau sesuai teratur
lengkap bulan tiap bulan standar kan

1 2 3 4 5 6 7 8
1 70/100 70/100 70/100 70/100 70/100 60/80 60/90 N
2 70/100 70/100 70/100 70/100 70/100 70/90 70/90 N
3 70/100 70/100 70/100 70/100 70/100 N N N
4 70/100 70/100 70/100 70/100 70/100 N N N
5 70/100 70/100 70/100 70/100 70/100 80/90 80/90 N
6 70/100 70/100 70/100 70/100 70/100 N N 20/30
7 70/100 70/100 70/100 70/100 70/100 N 90/100 N
8 70/100 70/100 70/100 70/100 70/100 N 80/100 N
9 70/100 70/100 70/100 70/100 70/100 N N N
10 70/100 70/100 70/100 70/100 70/100 N N N
JUMLAH KK
% CAKUPAN RW
KELUARGA SEHAT

KK
Tidak ada Keluarga
anggota Keluarga memiliki/ Sekeluarga
memiliki/ memakai menjadi
keluarga memakai IKS
yg air bersih jamban anggota
merokok sehat JKN/askes

9 10 11 12
70/100 70/100 70/100 70/100
20/100 70/100 70/100 70/100
20/100 70/100 70/100 70/100
20/100 70/100 70/100 70/100
20/100 70/100 70/100 70/100
20/100 70/100 70/100 70/100
20/100 70/100 70/100 70/100
20/100 70/100 70/100 70/100
70/100 70/100 70/100 70/100
70/100 70/100 70/100 70/100

IKS TOTAL
…../10 SEHAT
…../10 PRA SEHAT
…../10 TDK SEHAT
10 JML RW