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Universidad Complutense de Madrid

Facultad de Farmacia
Departamento de Microbiología

Tesis Doctoral

il-LACTAMASAS PLASMIIMCAS

DE ESPECTRO AMPLIADO EN

Enterobacteriaceae

Rafael MB Cantón Moreno

Madrid, 1994

A
HOSPITAL RAMON Y CAJAL
AREA SANITARIA 4
%%INSALUD
28034 MADRID

D. Fernando Baquero Mochales, Jefe del Servicio de Microbiología del Hospital
Ramón y Cajal de Madrid y D. Jesús Martínez Beltrán, Jefe de Sección del Servicio
de Microbiologla del Hospital Ramón y Cajal de Madrid,

CERTIFICAN: Que el presente trabajo titulado ‘B-lactmnasas plasnildicas de
espectro ampliado en Enterobacteriaceae” realizado por D.
Rafael M~ Cantón Moreno, Licenciado en Farmacia por la
Universidad Complutense de Madrid, se ha desarrollado bajo
nuestra dirección para optar al título de Doctor en Farmacia.

Y para que conste y surta los efectos oportunos, firmamos el
presente certificado en Madrid a quince de Enero de mil
novecientos noventa y cuatro.

Li
D. Fernand Baquera Mochales O. Jesds Martínez Beltrán
Dr. en Medicina y Cirugía Dr. en Farmacia

A M4 Paz y Rafael, .

A mis padres.

Agmdecfsnientos.

Siempre resulta difícil acordarse de todas las personas que a lo largo de un trabajo tan dilatado han
colaborado y participado para que éste llegue a su fin. A todas ellas mi más sincero agradecimiento.

Agradezco al Dr. Femando Baquera, Jefe del Servicio de Microbiología del Hospital Ramón y
Cajal, su confianza en mi; como maestro de la Microbiología y del mundo de los antimicrobianos,
su entusiasmo y brillantez de ideas han influido decisivamente en mi formación como microbiólogo.
El trabajo durante estos años ha hecho crecer la admiración por mi parte y, creo, la amistad mutua.
Como Director de esta Tesis, su estimulo y orientación han resultado imprescindibles.

Agradezco a] Dr. Jesús Martínez-Beltrán, Jefe de la Sección de Antibióticos del Servicio de
Microbiología del Hospital Ramón y Cajal, su amistad y apoyo desde mi entrada en el Laboratorio
de Antibióticos, primero como residente y luego como compañero; compartir la tarea diaria del
laboratorio siempre resulta enriquecedor y excitante. Como Director de esta Tesis, su rigor y
conocimientos quedan plasmados en el presente trabajo.

Agradezco al Profesor César Nombela, Director del Departamento de Microbiología de la Facultad
de Farmacia, su aceptación como ponente de esta Tesis. Su orientación y consejos a lo largo de mi
carrera profesional fueron siempre acertados.

Agradezco a los Ores. Elena Loza y Luis de Rafael su amistad, colaboración y valiosos consejos,
al Dr. Manuel Martínez-Ferrer su generosidad desde el comienzo del presente trabajo, y al resto de
mis compañeros por su paciente espera y estimulo permanente.

Agradezco al Dr. José Claudio Pérez-Diaz su ayuda y disposición, que permitió me “iniciara” en
el mundo de la Genética, al Dr. Jesús Blazquez su valiosa colaboración científica y técnica y al resto
de los componentes del Laboratorio de Genética por su continua disposición.

Agradezco al Dr. Antone Medeiros del Miriam Hospital, Brown University en Rhode Island
haberme facilitado su colección de cepas con ¡3-lactamasas patrones y su interés en la discusión de
los resultados del presente trabajo.

Agradezco a las Oras. Marisa Morosini y Cristina Negri su compañía y ayuda a lo largo de tantas
horas de trabajo compartidas en el laboratorio.

Agradezco a mis compañeros de residencia Alberto León, Matilde Elia, Juan Antonio Reguera,
Elena Ródenas y al resto de residentes y becarios su amistad y estímulo.

Agradezco a Felisa Almaraz, Francisco Soriano, Isabel Soler, Amparo Gallego, Montserrat Gallego
y demás personal técnico de nuestro servicio su colaboración y ayuda técnica imprescindible en la
consecución del presente trabajo.

Agradezco al Dr. Daniel Boixeda, Adjunto del Servicio de Gastroenterologla y Coordinador de
Docencia del Hospital Ramón y Caja], su amistad, confianza y ayuda que han resultado decisivas
en mi carrera profesional.

Agradezco a Domingo Sánchez su paciente y minuciosa revisión de los datos numéricos.

Agradezco al Dr. Francisco ZaragozA, Catedrático de Farmacognosia de la Facultad de Farmacia
de la Universidad de Alcalá de Henares, su amistad, honestidad y dedicación en mi etapa como
becario en la Universidad donde comenzó mi interés por la investigación.

Agradezco al Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social por el interés demostrado
en este proyecto mediante la concesión de una Beca de Ampliación de Estudios en el año 1991.

Agradezco, finalmente, a todas aquellas personas que durante mis años de formación en la
Universidad y posteriormente en el mundo hospitalario han contribuido a mi formación personal y
científica.

A mis padres por el cariño y la educación recibida, y en especial a M3 Paz, mi esposa, por su
profunda generosidad en el tiempo robado durante tantas horas de trabajo, mi más sincero
agradecimiento.

INDICE .

— Influencia de la permeabilidad 39 5.— Alteraciones de la secuencia—base 22 3.— Aproximación conceptual 9 2. 32 4.1. 8-LACTAHASAS: PERSPECTIVA HISTORICA Y CLASIFICACION GENERAL 2 2.— Fenotipos de resistencia 35 4.3.. 1 1.1.— Repercusión clínica 48 II..— Aspectos genéticos 32 4.— BASES QENETICAS Y MOLECULARES DE LAS 2-LACTAMASAS PLASMIDICAS DE ESPECTRO AMPLIADO 22 3.— Clasificación de las J3—lactamasas plasmidicas de espectro ampliado 12 2.5.2.4..3.— De clase D: oxacilinasas de espectro ampliado 20 2.— Genes de resistencia asociados 31 4.1.3.4. Indice 1.— 13—lactamasas plasmídicas de tipo TEM con resis- tencia a inhibidores de B—lactamasas 21 3.— Localización de los genes 28 3.3.2.— Aspectos bioquímicos 33 4. — OBJETIVOS 51 1 .3.— De clase A: oxiimino—fl—lactamasas y oxiimino— cefalosporinasas 16 2.2.1.2.— Distribución y prevalencia 46 6.3..2.3..EPIDEMIOLOGIA DE LAS 8-LACTAMASAS PLASMIDICAS DE ESPECTRO AMPLIADO 45 6.. .INTRODUCCION .3..— De clase C: cefamicinasas 18 2.— Características bioquímicas y genéticas 9 2.— configuración estructural de la proteína 27 3.— De clase 3: carbapenemasas 18 2.1.5-LACTAMASAS PLASNIDICAS DE ESPECTRO AMPLIADO 2..IDENTIFICACION Y CAPACTERIZACION DE LAS B-LACTM4ASAS PLASMIDICAS DE ESPECTRO AMPLIADO 41 6.3.4.— EXPEESION DE LAS 8-LACTAItASAS PLASMIDICAS DE ESPECTRO AMPLIADO.

2.2.— Prueba de doble difusión con discos 57 3.CARACTERIZACION DE LAS S-LACTAIASAS PLASMIDICAS DE ESPECTRO AMPLIADO 58 4.5.2.— Método de microdilución 56 3.5.— Determinación de la concentración mínima inhibitoria (CMI).— MICROORGANISMOS 52 1.— cepas con 13—lactamasas plasmídicas de espectro ampliado 52 1. .3.— Aislamientos clínicos 52 1.2.— Puntos críticos de resistencia 57 4.— Obtención del extracto crudo enzimático 58 4.1.1.1.1..— Método de difusión con disco 55 3.2..— Procedentes de muestras clínicas 52 1. 55 3.2..1.— Estudio con inhibidores de 13—lactamasas 57 3.3.4.— Método del “Epsilon—Test” 56 3.2.2.1.2.1.Electroforesis en geles de agarosa 64 5.— Método de dilución en agar 55 3.3.3.3.— Purificación del ADN plasmidico 63 5.2.3.1.— Procedentes de portadores fecales 53 1.1. Indice III.1.5.1.1.— Preparación y lisis de las colonias 61 4.3.— Lisis clara 62 5.— Medida del tamaño molecular de los plásmidos 64 TI .— Hibridación en colonia con sondas de ADN 61 4.— Sinergia con inhibidores de ¡3—lactamasas 57 3..2.MATERIAL Y METODOS 52 1.5.PRUEBAS DE SENSIBILIDAD SS 3.— Actividad ¡3—lactamasa 59 4.— Lisis alcalina 63 5.— Cepas de referencia 53 2.2.2.AJITIMICROBIANOS 54 3..— Inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefín 60 4.— Preparación y marcado de las sondas 61 4.— Hibridación y autorradiografía 62 5.4.5.— Extracción del ADN plasmidico 62 5.2.1.1.ESTUDIOS GENETICOS 62 5.3.4.3.— Determinación del contenido de proteínas 59 4.— Determinación de la actividad enzimática específica 59 4..3.1.— Determinación del punto isoeléctrico 59 4.

77 1.2. sulfamidas.75 1.— Serra tía marcescena 77 2.— Escherichia coil.3.— Salmon ella Spp 73 1..— Transferencia de la resistencia 64 5. 74 1. 5.— Esoherichia coil 72 1.1.— RESISTENCIA A ANTIBIOTICOS NO 8-LACTAHICOS EN Eflterobac’teriaceae CON ¡-LACTAMASAS PLASMIDICAS DE ESPECTRO AMPLIADO 67 6.2.— Morganella morganhl . RESULTADOS 71 1.2.ANALISIS EPZDEMIOLOQICO 70 7.8.2.— Enterobacter cloacae y Enterobacter aerogenes.1.— Proteus vulgaris ..1.1.5.— Actividad nucleotidiltransferasa 68 6. 64 5.1.— Pacientes y factores epidemiológicos asociados 70 8..— conjugación y frecuencia de conjugación.— Transformación por electroporación 66 5.3.— Actividad fosfotransterasa 69 6.2.1. trimetoprim y tos f omi cina 69 7.— MATERIAL Y METODOS (continuación).3.6.ANALISIS DE LOS FENOTIPOS DE SENSIBILIDAD—RESISTENCIA A ANTIBIOTICOS i3-LACTAJ4ICOS EN Enterobacteriaceae (1987—1992) 101 2. Salmonella spp.— Riebsiella pneumoniae y ltZebsiella oxytoca.9.— Resistencia a aminoglicósidos: enzimas modificantes 67 6.3.2.— Resistencia a tetraciclinas.7. 75 1.2.3.— Proteus mirabilis 73 1.— Datos microbiológicos 70 7.1.— Actividad acetiltranaferasa 68 6.4. ¡Mice III.— Extracción del ADN cromosómico 66 6.— INCIDENCIA Y EVOLUCION DE LA SENSIBILIDAD-RESISTENCIA A ANTIBIOTICOS 13-LACTANICOS EN Enterobacteriaceae (1987—1992) 71 1.2. y Proteus mirabilis 101 2.2.— Citrobacter treundil 75 1.>~TODOS ESTADíSTICOS 70 IV.2.— Resistencia a quinolonas: mutaciones en gyrA 69 6.— Transformación 65 5.1.1. .— Elebsiella pneumoniae y Riebsiella Oxytoca 103 III .

1.— Transferencia de la resistencia y frecuencia de conjugación 147 4. dilución y “Epsilon—Test” 110 3. Enterabacter aerogenes.— ESTUDIO Y CARACTERIZACION DE LAS 8—LACTANASAS PLASNIDICAS DE ESPECTRO AMPLIADO (ElPEA> EN Znterobacteriaceae (1987—1992) lis 4.3.— I3íPEA de pI 7.— Proteus vulgaris 103 2.— Actividad enzimática específica 136 4.3.4.3.— Actividad enzimática específica 145 4.4 143 4.4.5.— Inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefín 145 4.4.— Enterobacter cloacas.— Diferenciación de grupos fenotipicos 108 3.2. Morganella morganii.— Análisis plasmídico e hibridación en colonia 147 IV .— BlPEA de pI 5.— Perfil de sensibilidad y sinergia 134 4.2.— Perfil de sensibilidad y sinergia 143 4.5.3.4.— Inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefín 129 4.2.— Estudio comparativo de las técnicas de difusión por disco.4.— Inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefin 137 4.— Identificación inicial 115 4.— Grupo 2.— Influencia de mutaciones en las proteínas de membrana externa <ompr) 112 4. DEFINICION DE FENOTIPOS CONFERIDOS POR PROTOTIPOS DE B-LACTAMASAS PLASNIDICAS DE ESPECTRO AMPLIADO 106 3.2.6: Fenotipos SHV—2 y SHV—6 120 4.4. ¡Mice IV.— Grupo 3.5.2.9: Fenotipos TEM—6/8 y TEM—4 134 4.1.— Análisis plasmídico e hibridación en colonia 132 4.— caracterización por isoelectroenfoque 117 4.5.5.5.— RESULTADOS <continuación>.— I3lPEA de pI 5.1.4.5.. Citrobacter freundil.1.3.— Transferencia de la resistencia y frecuencia de conjugación 129 4.— Transferencia de la resistencia y frecuencia de conjugación 142 4.— Análisis plasmidico e hibridación en colonia 142 4.5.5.— Actividad enzimática específica 128 4.1.3.3. 2. y Serratia marcescens 104 3.4.3.3.— Perfil de sensibilidad y sinergia 120 4.— Grupo 1.4.3.4.3.

— INDENTIFICACION Y AGRUPAMIENTO FENOTIPICO DE LAS i3-LACTAMASAS PLASMIDICAS DE ESPECTRO AMPLIADO .2.RESISTENCIA A AMTIBIOTICOS NO B-LACTAI4ICOS EN Enterobacteriaceae CON 8-LACTAMASAS PLASMIDICAS DE ESPECTRO AMPLIADO 150 5. . 188 VI.3...— Escherichia cali. . Citrobacter freundil.— Proteus vulgaris 176 1.. 5-LACTAMASAS PLASNIDICAS DE ESPECTRO AMPLIADO EN Bnterobacteriaceae EN EL HOSPITAL RANON Y CASAL (1987—1992).2. trimetoprim y fosfomicina 154 6..— J3lPEA de pI 7.EVOLUCION DE LA SENSIEILIDAD Y FENOTIPOS DE RESISTENCIA A ANTIBIOTICOS 8—LACTANICOS EN Znterobacteriaceae <1987—1992) 164 1.— DISCUSION 164 1.6: SHV-2 y SEV—6 158 6. Balmonella spp. Enterobacter serogenes.— Enzimas modificantes de aminoglicósidos y co—transferencia de la resistencia 151 5.— I3lPEA de pI 5.1.4 161 6..1.— Grupo 1.— Rlebsie. y Proteus mirabilis 164 1. y Serratia marcescena 179 2.3. — RESULTADOS (continuación>.— Grupo 2. sulfamidas. 5..2. CONCLUSIONES 202 VII.— Resistencia a tetraciclinas. BIBLIOGRAFIA 205 y . Indice IV. Morganella morganii.1.— Enterobacter cloacae..Zla pneumoniae y Riebsiella oxytoca 173 1..— Grupo 3.— Resistencia a quinolonas por mutaciones en gyrA 154 5.bacteriaceae productoras de I3lPEA 161 Y.— EPIDEMIOLOGíA DE LAS BXPEA 155 6.9: TEM—6/8 y TEM—4 159 6. 184 3.4.i3lPEA de pI 5.4.3.— Portadores fecales de Entero.

1.INTRODUCCION ..

no exista un solo antibiótico fi-lactámico que escape a su acción hidrolitica. constituyen el mayor éxito estratégico de los microorganismos en su esfuerzo por contrarrestar el efecto de los antibióticos fi- lactámicos desarrollados por el hombre. recombinaciones e integraciones de elementos cromosómicos en los antimicrobianos la principal condición de selección. Una nueva generación de enzimas . y en concreto las fi-Jactamasas. en la actualidad. Estas enzimas son fruto de un proceso adaptativo que incluye mutaciones. entre distintos microorganismos ha dado lugar a una alta prevalencia de la resistencia a los B-lactámicos clásicos. son ya más de 50 las penicilinas. pero es sólo cuestión de tiempo su síntesis por microorganismos hasta la fecha carentes de ellas. 70 las cefalosporinas. progresivamente. han hecho ineficaces los sucesivos antibióticos introducidos en la práctica clínica. ha determinado que. producción de enzimas que comprometen la viabilidad del antibiótico y alteraciones de los lugares diana o de actuación del antibiótico. la aparente versatilidad de las bacterias se limita a la adquisición de un número reducido de mecanismos de resistencia: modificaciones en los procesos de entrada del antibiótico. constituyendo el amplio uso de Las 8-lactarnasas plasmídicas de espectro ampliado se han descrito en Enrerobacreriaceae y excepcionalmente en Psewlomonas aeruginosa. Introducción Transcurridos 65 años desde que Fleming (173) observara la inhibición del crecimiento de Síaphylococcus aureus por colonias de Penidlllum notatum y propiciara el descubrimiento de la penicilina. La diseminación de los genes productores. 1 .il-lactamasas plasmídicas de espectro ampliado derivadas de otras ya conocidas y con mayor - espectro hidrolítico que sus predecesoras. Sin embargo. La inactivación enzimática. 3 los monobactams y 3 los carbapenems desarrollados por la industria farmacéutica y utilizados terapéuticamente. plásmidos. Este ingente número de compuestos ha estado determinado por la gran capacidad de adaptación de los microorganismos que. frecuentemente asociados a transposones y plásmidos transmisibles.

en la actualidad. (559). Fleming (173) en 1929. enzimas que presentan una mayor afinidad por substratos derivados del ácido 7- aminocefalosporánico (502). ya que aislamientos de Staphylococcus aureus que presentaban resistencia a la penicilina.498). dando lugar a compuestos sin actividad antibacteriana (213. recibiendo por este motivo. Ese mismo año.508). Las 8-lactamasas son enzimas que hidrolizan el enlace amida del anillo Il-lactama de penicilinas.5.2. (497. producían también estas enzimas. en 1944. la producción de ¡-lactamasa cromosómica fuese específica de cada género o especie. e incluso se especula sobre la posibilidad. tanto plasmidicas como cromosómicas. el principal determinante de resistencia a los antibióticos B-lactámicos de la mayoría de las bacterias patógenas (362. cefalosporinas y otros antibióticos 8-lactámicos. Kfrby (277) constaté que su síntesis no era exclusiva de microorganismos gramnegativos.559). aureus era de naturaleza plasmidica. dentro del apartado EC 3. En los años 70 se describen un gran número de nuevas B-lactamasas. (¡oa í). estudiando las 8-lactaniasas en función de sus características bioquímicas y moleculares y no por su origen bacteriano. La selección y diseminación fue rápida. Estos enzimas constituyen. Abraham y Chain (í) confirmaron por vez primera la existencia de estas enzimas al demostrar que extractos de cultivos de Escheric/zia coil eran capaces de inactivar la penicilina. en 1940. - cefalosporinasas. (213). demostraron 2 . un año después del descubrimiento de la penicilina. Matthew y Harris (357) y Marre y Aleksic (351). En la década de los 80 Saino y cok. adelantada por Smith y Hamilton-Miller en 1963 (2J3) de que.2. en 1948 un 50% de las cepas de S. el nombre genérico de “penicilinasas”.4. La confusión generada por la diversidad de enzimas encontradas y las diferentes denominaciones que recibieron condujo en 1979 a la unificación de criterios.2.. A partir de 1972 se incluyeron las . Asimismo. Introducción 1. Años más tarde. Datta y Kontomichalou (139) comunicaron en 1965 que la síntesis de penicilinasa (TEM-l) en Emerobacreriaceae era codificada por genes de resistencia contenidos en plásmidos.6.0-LACTAMASAS: PERSPECTIVA HISTORICA Y CLASIFICACION GENERAL. Posteriormente. aureus producían penicilinasa (56) y años más tarde esta cifra era cercana al 80% (462).6. Una posible explicación de este hecho fue planteada en 1963 por Novick (419) al demostrar que el gen que codifica la producción de penicilinasa en S.5. el Comité de Nomenclatura de Enzimas definid las penicilinasas como penicilil amido B-lactam hidrolasas EC 3. a] menos en grainnegativos.8. clasificándose todas las enzimas capaces de hidrolizar el enlace amida del anillo 8-lactama dentro del grupo EC 3. observó que bacterias del grupo “coli-tifoidea” no eran inhibidas por la penicilina. Amicosante y coAs.

cuyo representante más genuino es la 8-lactamasa de Proreus vulgarís (231. cotí. 25. plasmidico o cromosómico. cinco.502. Serraría. Los primeros intentos de clasificación de las numerosas 8-lactamasas identificadas fueron abordados por Ayliffe en 1963 (24). Pseudomonas y Vibrio parahaemolyrícus (36. circunscribiéndose. Proteus mirabitís. 3 . clase 1. Poseen un peso molecular entre 24.15 1.000 y 48.497. Ib. por lo que algunos autores definieron una nueva clase (Clase VI) (36. pudiendo distinguirse cuatro subclases. cotí y Shígella. Sus diferentes clases. cuya nomenclatura sigue siendo aún utilizada en la mayoría de los trabajos de investigación.1í. Sawai y cois. La clase II agnipa enzimas cromosómicas.000 daltons y se diferencian por su movilidad electroforética. Son de un tamaño inferior a las anteriores. excepto las de tipo Ib.000 daltons. La primera clase. constitutiva o inducible. Richmond y Sykes (485) establecieron la que sería una de las primeras y más aceptadas clasificaciones de las Il-lactamnasas.426). ya que son inhibidas por el ácido clavulánico.403).4n) o variedades de 8- lactamasas cromosómicas (357. de expresión inducible. producción. sintetizándose de forma constitutiva cantidades elevadas de enzima (58.De menor entidad clínica son las enzimas de la subclase lc.504) ya que en sus estados “inducido” y “desreprimido” confieren resistencia a las cefajosporinas de 3a generación y monobactams (306. cuya expresión.417. predominantemente activas sobre penicilinas que se inhiben de forma competitiva por la cloxacilina pero no por la carbenicilina.503. Poseen una gran repercusión clínica (306. Estas 8-lactaniasas constituyen la excepción de la clase 1. la subclase lb define las 8- lactamasas cromosómicas de E. en 1973.620).51 s) también denominada cefuroximasa.307). Unos años más tarde. la. a 8-lactamasas raramente encontradas en E.000-30. (76. puede modificarse.562. utilizando como dnico criterio diferenciador la capacidad hidrolftica sobre distintos substratos. engloba enzimas cromosómicas activas principaimente sobre cefalosporinas que demuestran una inhibición competitiva por cloxacilina y carbenicilina pero no por el ácido clavulánico. Ic.231).403). Pseudomonaspseudomalleí (312) y Xanrhomonas maltophilía (497.261. Pseudomonas cepacia (230. en 1968 (sís) y Jack y Richmond en 1970 (247). Esta última incluye también algunas de las enzimas encontradas con posterioridad en Racreroides spp. perfil de substrato y acción de algunos inhibidores de 8-lactamnasas. Su relevancia clínica es nula.427. y íd. Citrobacrer y Fseudomonas. se establecieron en función del origen. Por otra parte. Las subclases la y Id incluyen enzimas de los géneros Enrerobacrer. que agrupa a un número reducido de Il-lactamasas. oxiiminocefalosporinasas inducibles. Introducción que un mismo microorganismo podía producir diferentes tipos (¡o. Morganella. Enzimas similares sehan descrito en Proteuspenneri (¡98). casi exclusivamente.351).498). generalmente de bajo nivel (261).

si bien las más estudiadas son las 8-lactamasas de Klebsiella (36. han sido descritas y encontradas en numerosos géneros y especies: E.000 y 25. 363.607). por su mayor prevalencia (607).000 daltons.254. .3 y 4 y CARB-3 y 4 (184. al igual que las de clase Ic.¶78.Iss. ROB-1 (366). entre otras.454. coincidente este último con la B-lactamasa denominada Kl que muestra un perfil hidrolitico que afecta también a oxiiminocefa]osporinas y al aztreonam.356. excluyendo las cefamicinas.607).2 (358. Klebsiella. hidrolizan la cloxacilina y se encuentran generalmente enEnrerobacteriaceae. son sensibles a la inhibición por la cloxacilina. sintetizándose en su mayoría por el género Pseudomonas: PSE-1. Va y Vb.607). ácido clavulánico.492. Esta clase de enzimas. diferenciándose entre si por la movilidad electroforética.1 correspondiente a la 8-lactamasa LEN-1 (¶4). En Klebsíella oxytoca se agrupan en torno a los pI 7.607) y PSE- . Introducción Dentro de la clase 111 se incluyeron las 8-lactamasas plasmidicas de amplío espectro TEM-l y TEM-2. sulbactam y tazobactam y poseen un amplio rango de pI.sáá. que poseen actividad penicilinasa y cefalosporinasa. Su peso molecular oscila entre 18.3 y 9.356. se subdivide a su vez en cuatro subclases. mientras que las otras dos. Salmonella. .492.366. Netsseria gonorrhoeae y Pseudomonas (¡3. LXA-1 (áís) y TLE-1 (365).3 y 6. de las 8-lactamasas SHV-1. OHIO-1.000 a 29. Vc y Vd son poco activas sobre cloxacilina y tampoco se inhiben por este compuesto. sulbactani y tazobactanx y resistentes a la inhibición por carbenicilina y p-cloromercurobenzoato (pCMB) (213. Estas 8-lactamasas. son inhibidas eficazmente por los inhibidores de 8-lactamasas ácido - clavulánico.337).5. OXA-l . que poseen un peso molecular entre 24.366.304.3. con resistencia al pCMB e inhibidas por el ácido clavulánico.603. 5.93.248.6o3. Por serla clasificación de Richmond y Sykes un esquema diseñado para las 8-lactamasas de microorganismos gramnegativos.8. col!. que poseen características bioquímicas similares y un peso molecular aproximado de 17. HMS-1 (359).2. Las dos primeras. si bien se 4 .478. - En Xiebsiellapneumoniae es mayoritaria la población con 8-lactamasas de pI de 7. la ceftazidima y el moxalactam (90. entre 5. Esta definición permitió con posterioridad la inclusión en este grupo.314). Estas.305. La clase V está integrada por enzimas plasmidicas de arnpíio espectro con actividad principalmente penicilinasa.356. Shigella. Estas quedan prácticamente representadas.363. En este grupo se encuentran algunas de las 8-lactamasas de Moraxella catarrhalis y Bacteroidesfragilis.403).9 (¡3. sulbactam y tazobactam.503). por las 8-lactamasas de Sraphy¡ococcus.000 daltons. 2 (OXA-lO) (366. Haemophilus. La clase IV engloba B-lactamasas cromosómicas constitutivas de amplio espectro con un perfil muy parecido al anterior pero sensibles al pCMB y resistentes a la inhibición por cloxacilina.000 da]tons. de marcada transcendencia clínica.265.000 y 46. no incluye las de grampositivos.

A este grupo pertenecen las 8-lactamasas cromosómicas de Bacillus.356.24o.000 daltons. Todas ellas son extracelulares y.429. que fúe completada posteriormente por Jaurin y Gundstrom en 1981 (260) y Bergstrom y c’ols.389). inducibles por antibióticos B-lactámicos (150.362). Aeromonas (352). en general. A pesar de presentar una relativa homología entre ellas. Srrepromyces y Klebsiella y las plasmídicas de tipo TEM y SHV de gramnegativos. Entre éstas la enzima NOR-l (pl 6. serológicos y de perfil de substrato. recurrían a criterios inmunológicos. secuencia de aminoácidos. (59) en 1982. Atendiendo a criterios cinéticos.000).46o.414) presenta similares características a las carbapenemasas descritas en Serraría marcescens (619). Bacíllus cereus (2). sus pI se sitúan en un amplio rango de pH (5. carácter inducible o constitutivo.59.3eó. Closrridium (219). no se inhiben por el ácido clavulánico y poseen. Poseen un peso La clase B está constituida por metaloenzimas dependientes de Zn molecular variable (22.378. aureus. eficiencia hidrolítica). El esquema de R¡chmond y Sykes no fue único y surgieron en años sucesivos otros muchos que. actividad carbapenemasa (91 . sulbactam y tazobactam. en Staphylococcus se han clasificado cuatro tipos de 8-lactamasas (A. 2+.310). Nocardia (593) y Enserococcus (317.5).321. Vt.363.B. Su acción hidrolitica afecta a todas las penicilinas naturales y semisintéticas y con mucha menor eficacia a la meticilina. Asimismo. manteniendo sensibilidad a la acción de los inhibidores de 8-lactamasas. características del centro activo) y cinéticos (perfil de substrato. incorporándose muy recientemente algunas B-lactamasas caracterizadas en Bacteroides (436). 5 . así como la enzima PCl de 5. Km.000-120. su espectro hidrolítico se ha visto últimamente ampliado por la incorporación de 8-lactamasas cromosómicas que confieren resistencia a la cefoxitina o al imipenem y menor sensibilidad a cefalosporinas de 3a generación. Esta nueva propuesta es el resultado de la aplicación de las técnicas de secuenciación de aminoácidos y nucleótidos y establece 3 clases distintas.388.91). destaca la clasificación de Ambler (a) de 1980.C y U) codificadas por plásmidos (321. Al igual que la clase anterior incluye tanto 8-lactamasas cromosómicas . siendo inhibidas por el ácido clavulánico.m. La clase A está formada por aquellas il-lactamasas penicilinasas que poseen un resto de serma en su centro activo y tienen un peso molecular aproximado de 28. excepto las del tipo O.000-30. oxacilina y cefa]osporinas. con mayor o menor suerte.5o3). Introducción han descrito en otros grampositivos: Badillus (90. moleculares (peso molecular. son inactivadas por agentes quelantes como el EDTA.362.484).2áo. punto isoeléctrico.9) caracterizada en Enrerobacrer cloacae (390.4- >9. Entre los esquemas que confieren mayor importancia a la naturaleza proteica de las 8-lactamasas que a la expresión genética o las características cinéticas. localización intra o extracelular o localización del gen productor (s.

Serratia. A este grupo pertenecen las enzimas cromosómicas de Shigella. por el momento el último esquema propuesto. OXA-2 y PSE-2 (OXA-lO) con posibilidad de ampliarse al resto de las oxacilinasas. Asimismo. MIR-1 (435). Legionella gorman!) (176). Los continuos avances en la biología molecular permitirán una mayor definición de sus grupos. Poseen un resto de serma en su centro activo pero no tienen homología secuencial con las 13-lactamasas de clase. se recurre al perfil de substrato y a la inhibición por los inhibidores de 6-lactamasas (ácido clavulánico) para agrupar las enzimas de tal forma que puedan incluirse en la misma categoría aquellas 8-lactamasas relacionadas entre si. en 1988 (240) completaron esta clasificación al definir un nuevo tipo de enzimas. CMY-l y -2 (40. Morganella y Pseudomonas. cuyo prototipo es la 8-lactaniasa AmpC de E. 6 .1. en 1987 (429) y Huovinen y cok. LAT-1 (577) - y FOX-1 (ín). Bush en 1988 (87) estableció las bases de una novedosa y ambiciosa clasificación. recientemente descritas. Estas fi- lactamasas muestran una gran homología entre si pero no con las enzimas de tipo TEM (Clase A) o AmpC (Clase C)(240) El esquema de clasificación molecular de Ambler. que además establece relaciones filogenéticas. E. a excepción del grupo 2 que se divide en 6 subgrupos atendiendo fundamentalmente al patrón hidrolitico (TABLA 1). En este sentido. se establecen cuatro grandes grupos todos ellos homogéneos constituidos por un solo subgrupo.7 y no es inhibida por el ácido clavulánico. fragilis (25) .91). Por último. col!. con un pl de 8. que acoge las B-lactamasas OXA-]. La primera posee un pI de 8. col! e hidrolizan cefalosporinas preferentemente. la adscripción a ellos de 8-lactamasas ya conocidas y la estructuración de nuevas clases. Introducción It malrophilia (498). En esta línea de pensamiento.000 daltons). parece ser el modelo a desarrollar. Los trabajos de Oulletey cok.45). Flavobacreriwn odorwum (sis). que publica definitivamente en 1989 (90. En su defecto y por el momento se han de utilizar características bioquímicas que aseguren una adecuada diferenciación y simultáneamente un agrupamiento de 8-lactamasas afines. -. A (260). En esta nueva clasificación. dentro de este grupo han de clasificarse las Il-lactamasas plasmidicas de clase 1. fragilis (í 18) - como plasmidicas P. Enrerobacter. aeruginosa (595). En esta clase deberían incluirse las enzimas plasmidicas CEP-1 (69) y CEP-2 (292) que muestran homología con AmpC de E. la conforman cefalosporinasas con un peso molecular elevado (aproximadamente de 39. MOX-1 (236). es sensible a la acción de los inhibidores de il-lactamasas. clase D. mientras que la segunda. en apariencia más compleja. BIL-l (us). B. la clase C.

P.9 P.3 TEN—1. .2.2 Ic<RiS> F.terohacteriaceae Cr C . Am: monobactasa. . en su estado inducido o desreprimido resistencia a las cefalosporinas de P generación. an-uginosa CEP—1 P.3 N..7—9. oxytoca 2c CAR—? YEN — 4. coreus Cr E (IKP¡ It.Id<rqs. Oullete y cola.. .4—6.9 TEN—a.b .2—8.3—7.1—SA ?SE—2 frterobacteriaceae Pl A CLOX OXA—l.1—10. lergatros y cola.9. recoge las . maltophilia 3 #IET—N Variable — • 6. Li X. c¿tarrhalis 2d CLX—? YEN — 6.3—9..3. El ~ruuo 1 CEP-N está formado por B-lactaniasas cromosómicas de gramnegativos que . Haemophilus LEN—l IV(R/S) Xl absi ella Cr 2>9 BBS—y YEN — S. ¿eruginosa 2e CEP—Y CE? — 4.. sin duda el más heterogéneo. 3.La . aerupinosa Cr 2. lb y Id de Richmond y Sykes que confieren. <1987> y Huovinen y cola. PEN-Y . <1982>.2—9.6 ra.26 Entero.urin y Gundstrom tIqSÚ). .2 SN%/—i L~terobacteriaceae.7 . CE?: cefalosporinas.4 F.. Pl A CE? 01<20—1 ROB—l. Este grupo se conelaciona con las clases la. - hidrolizan preferentemente las cefajosporinas y no son inhibidas por el ácido clavulánico. mirabilis pl P.D.6 ATN Kl X. El ~ruoo2. IMP: carbaperseas.Clasificación de las 8-lactamasas (modificada de K. El ¡~g~p~.5 Netaloenzimas . ¿eruginosa Pl YEN: penicilinas. Introducción TABLA 1. ¿eruginosa ERO—l.Sacteriaceae pl A CEP<CTX) SNV—2. u¿ItophiIi¿ 4 PEM—N YEN — ti— 4.!!: Bacillus Stteptoaycn 2» 1DB—Y YEN — 5. Clases enzimáticas dc la clasificacidn de Richsond y Sykes (1973>.4 frterobacteriaceae Pl A CARI CARE—3. CLV: ácido clavulánico a.O—$.5 Aacteroides Cr P. PEN—? YEN — 5. vulgaris Or A L2 X. copada LCR—l P..1989 -) 8 Grupo Inhibición fluiaas Clase molecular Subtitulo Substrato~ CLV EDTA pI representativas bacteria LOcalizacidn 2 CE?—N CE? — — 5.1 PSE—1. CTX: cefotaxima. clases moleculares de la clasificaci6n de Ambler (I9SO~.Ib.O PCI Staphy]ococcus Cr/?1 A 1. se subdivide en 6 subgrupos y está constituido por il-lactamasas que se inhiben por el ácido clavulánico. CI-OX: cloxacilina. <1988>. CARI: carbenicilina. Bush . con la excepción del grupo Ib.

Kl de K. “recluidas” inicialmente dentro del grupo 2b’. Este grupo. BDS-Y . el ~jjkgnjp~~ CEP-Y .577. su más genuino representante es la cefuroximasa de P.192. aeruginosa (366). comúnmente utilizada en los trabajos de investigación.. 2d .388. Introducción penicilinasas clásicas de grampositivos donde se incluyen las enzimas de 5. vulgaris. está constituido por un número reducido de penicilinasas de escasa repercusión clínica que han sido descritas en Bacreroides. poco definido desde el punto de vista molecular. CEP-N -(cefamicinasas) (40. Clasificadas por Ricbmond y Sykes dentro del grupo Ic. Pertenecen a la clase B de la clasificación molecular de Ambler y.337) y PER-l de 1>. En el sub2runo 2b’ EBS-Y se amplia . -. CARB-3.5. TEM- 2 y SHV-l y las B-lactamasas cromosómicas de Klebsiella.9) que inactivan. todas son de codificación cromosómica.2.611). 2e CEP-Y -(oxiiminocefalosporinasas plasmidicas) (590. las carbenicilinasas (PSE-1. permite acoger nuevas 8-lactamasas descritas con posterioridad a su publicación.2~ CAR-Y y . al igual que el siguiente y último grupo.3. respectivamente. El ~runo 3 MET-N incluye las B-lactamasas que precisan de un ión metálico para ejercer . Esta clasificación de Bush. creado para las il-lactamasas plasmídicas de espectro ampliado (BIPEA) objeto de este trabajo. carbenicilina y cloxacilina. - snbgmpQl4 CLX-Y agrupan.596) y 3 . las cefamicinasas en la clase C y las oxacilinasas de espectro 8 . generalmente no son inhibidas por el ácido clavulánico. OXA-l.435. incluye también algunas enzimas cromosómicas con similares características. han “expandido” su localización. En la actualidad estas enzimas pueden también encuadrarse.. aureus.2. cada una de estas nuevas posibilidades se enniarca dentro del resto de las clases establecidas: las carbapenemasas en la clase B.3. Si las primeras - BIPEA (2b’) se encontraban dentro de la clase molecular A de la clasificación de Ambler. reune a las - oxiiminocefalosporinasas de codificación cromosómica.9o. respectivamente. Sirvan de ejemplo las BIPEA que.Iss. P. . siendo igualmente inhibidas por el ácido clavulánico.3. - su actividad enzimática (metaloenzimas).4.445.389). aeruginosa (415). A excepción de la enzima plasmidica LCR-l encontrada en P. CLX-Y . AER-l y SAR-l) y las oxacilinasas (PSE-2. - MET-N (carbapenemasas plasmidicas relacionadas con las metaloenzimas) (25. Esta enzima o grupo de enzimas son inhibidas por el ácido clavulánico y en estado inducido o desreprimido pueden inactivar la cefotaxima y en menor medida la ceftazidima. siendo las primeras inhibidas de forma más eficaz por el ácido clavulánico que las segundas. - lo integran las 8-lactamasas de amplio espectro de gramnegativos. oxytoca (93. como veremos posteriormente. dentro de los grupos 1 . representadas por TEM-1.265..45. El 2runo 4 PEN-N. El mibgnw~.595).313). - el espectro hidrolitico del grupo anterior. (oxacilinasas de espectro ampliado) (211. Alcaligenesfaecalis y Closrridium buryricum. ceftazidima y aztreonam. afectando no sólo a penicilinas y cefalosporinas clásicas sino también a cefotaxima. Por último. Bacillus y Srrepromyces y las descritas recientemente en Emerococcus (317. - BRO-l. El sub2runo 2b.4.236. cepacia.

2. una vez más.253. Estas enzimas constituyen. demuestran resistencia a los inhibidores de B-lactamasas. poco utilizado en la actualidad. aunque útil cuando 9 .il-LACTAMASAS PLASMIDICAS DE ESPECTRO AMPLIADO.Características hioquimicas y genéticas. Recientemente esta definición se . 2. además de afectar a los antibióticos 8-lactámicos clásicos. el punto isoeléctrico (pI) son las de mayor relevancia. 2.441) y carbapenems imipenem y meropenem (252.584). Asimismo.1. esbozada como hipótesis por Bush (89) y no incluida en este esquema. Bush y Sykes en 1986 (96) y posteriormente Bush en 1989 (se) marcaron el camino a seguir para la caracterización de las B-lactamasas. entre otras propiedades. sobre todo. hidrolizan los “8-lactámicos de Y generación” incorporados al arsenal terapéutico a partir de 1980 cefotaxima. - demuestran resistencia a los inhibidores de 8-lactamasas ácido clavulánico. . en la clase molecular D (zí í). Una última posibilidad. cinéticos y genéticos característicos de cada B-lactamasa. 2. - ha ampliado.Aproximadén conceptual. ácido clavulánico. recientemente caracterizadas.(66. cefiazidima y aztreonam (89. sulbactam y tazobactam - . El primero de ellos.252. Introducción ampliado.569. es la síntesis de enzimas que. Las 8-lactamasas plasmídicas de espectro ampliado DIPEA son un grupo de nuevas enzimas .569. . el carácter inducible o constitutivo de su síntesis o la codificación por plásmidos O por el cromosoma bacteriano Entre las características físicas el peso molecular y. es interesante conocer. incluyéndose aquellas enzimas de codificación plasmídica que hidrolizan metoxi-B- lactámicos cefoxitina (252. Esta situación obligaría a la estructuración de nuevos grupos o a una definición mas flexible de los grupos ya existentes. la demostración del proceso adaptativo de las bacterias para contrarrestar el efecto de los antibióticos B-lactámicos sintetizados por el hombre y sucesivamente introducidos en la práctica clínica. sulbactam y tazobactam (66.584). - de codificación plasmídica derivadas de otras B-lactamasas bien conocidas y ampliamente diseminadas entre las bacterias patógenas que. Es necesaria la aplicación de diversas técnicas que nos proporcionen información de las características físicas del enzima y de los aspectos inniunológicos. El amplio número de enzimas descritas determina que el estudio de nuevas 8-lactaniasas debe ser especialmente cuidadoso con el fin de obtener una adecuada individualización.. derivando de B-lactamasas del grupo 2b.310) y aquellas que ...438).

El método basado en la inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefín. El perfil de inhibición. o la l~<>. ácido clavulánico. es frecuente la determinación del perfil de inhibición. Apane de estos valores. Mención aparte merecen los métodos genéticos utilizados en la caracterización de las 8- lactamasas.~/Km). cloruro sódico.445. el porcentaje máximo de inhibición y el valor de la pendiente o incremento negativo de la inhibición. o respuesta de las f3-lactamasas a compuestos que inhiben su actividad hidrolitica. concentración de inhibidor requerida para inhibir al 50% la actividad enzimática. las técnicas de oligotipado y la secuenciación de nucleótidos y aminoácidos han supuesto un avance relevante tanto para la identificación de las BIPEA como para su caracterización. las sondas de ADN. específicamente diseñado por Papanicolaou y Medeiros (434) para el estudio de las BIPEA. la obtención de 5-lactamasas altamente purificadas y la separación de antisueros específicos limita su posible utilidad en el campo de las BIPEA. con el pl y la secuencia de aminoácidos. 11 . sulbactam y tazobactam. y en panicular de las BIPEA. reflejando alteraciones en la configuración del centro activo. Cada enzima presenta un perfil de inhibición característico para cada substrato o inhibidor. cefoxitina. Aunque por el momento no existen RIPEA inducibles. aztreonam)(96).constante de equilibrio. Introducción hidrólisis (V. que se utilizan a una concentración fija determinada. además de los inhibidores suicidas. ya que junto a la determinación del pI. Sin embargo. Su determinación es laboriosa por cuanto requiere el ensayo de diversas concentraciones de antibiótico. es necesario el ensayo de otros inhibidores: quelantes de iones metálicos. e incluso antibióticos de baja respuesta hidrolitica (cloxacilina. Debido al incremento del número y clases de BIPEA descritas. 435. modificadoresde aminoácidos (pCMB). se han convenido en la piedra angular para la diferenciación de estas enzimas. estudio cinético y perfil de sensibilidad. se correlaciona a juicio de los autores.507). parece de mayor utilidad. moxalactam. En este sentido. Esta técnica emplea extractos crudos sonicados sin purificar.236. La inducción puede cuantificarse por espectrofotometría después de hacer crecer los microorganismos en presencia de substratos B-lactámicos o por la técnica del doble disco (503. La utilización de antisueros tuvo cierta relevancia en la identificación de 8-lactamasas (484) y en la diferenciaciación de enzimas pertenecientes a la misma clase (363). exigiendo la presencia de una única 8-lactamasa. el ensayo de inducción debe ser incluido ya que algunas de las BIPEA descritas derivan de cefaiosporinas cromosómicas (40. Los resultados se expresan utilizando la ~Ci.45.577) para las que elcarácter de inducibilidad es un parámetro diferenciador.

hospital o país donde fueron descubiertas (RMH. 2. facilitarán en un futuro la caracterización y clasificación de las BIPEA. 9. MGH. 51-1V). CAZ-7 (TEM-16) y CAZ-hi. publicadas por Payne y Ainyes (438) y Jacoby y Medeiros (252) ya incluían. las BIPEA que confieren resistencia a cefamicinas y a carbapenems. Mabilat y Courvalin (322). describieron la técnica del oligotipado. Con posterioridad. está formado por aquellas enzimas que poseen una mayor eficiencia hidrolitica para la ceftazidima que para la cefotaxima. (280) describieran en Alemania un fenotipo nuevo y transferible en Enrerobacteriaceae que conferfa resistencia a cefalosporinas de 3a generación y monobactámicos. subdividiéndose.Clasificación de las 8-lactamasas plasmídicas de npectro ampliado. las IIIPEA recibieron denominaciones que hacían referencia a su origen (TEM..438). numerándose correlativamente por orden de aparición o descripción en el tiempo. la menor capacidad de penetración en el espacio periplásmico de la ceftazidima (410). aunque en grupos pocos definidos. si bien. se pudo comprobar que un mismo enzima habla recibido denominaciones diferentes.438).i comprende aquellas Il-lactamasas que hidrolizan más eficientemente cefotaxima que ceftazidima. utilizando sondas de tan solo 17 nucleótidos. En 1990. E2 (CAZ-3).~) o eficiencia relativa de hidrólisis Ynn’~m) de la cefotaxima y ceftazidima establecieron 4 grupos que recogían las BIPEA descritas hasta la fecha de su publicación. Introducción La sondas de ADN marcadas con radioisótopos o acopladas a reacciones enzimáticas hibridan con el ADN extraído de las cepas objeto de estudio. MIR). CAZ. FUR) o al lugar. En la mayoría de las ocasiones la hidrólisis de esta última es más eficiente. pennitiendo la localización cromosómica o plasmidica del gen productor de la 8-lactamasa (268. 10.3. en función de su origen 12 . la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)(¡42) y de la ligasa (LCR)(3o). Payne y Amyes (438) basándose en los datos de hidrólisis (V. El ~ que recoge las 8-lactamasas TEM-E4. E4 y CAZ-lo (TEM-11). Estas primeras clasificaciones. que facilita la detección de mutaciones puntuales o cambios de un único aminoácido en la secuencia de la proteína. el £naDQ. ocho años después de que Shah y Stille (523) y Knothe y cols. Los primeros esquemas de clasificación de las BIPEA no se publicaron hasta 1991 (252. Representantes de este grupo serian TEM-E1.567). 6. Asimismo. El empleo de este método en combinación con las modernas técnicas de ingeniería genética. la hibridación con colonias lisadas previamente Qiibridación en colonia) detecta rápidamente la presencia de alguna enzima concreta (242). obteniéndose unos valores de CMI para la ceftazidima de 32 a 128 veces más altos que para la cefotaxima (251. fenotipo de resistencia (CTX. determina un valor de CMI superior al de la cefotaxima (251). Inicialmente. El mnaPQi comprende aquellas enzimas con baja eficiencia de hidrólisis para la ceftazidima y cefotaxima. Por el contrario.

2 (40. £IJJDQA~ con un único representante. A. que define las il-lactaniasas que confieren resistencia a las cefalosporinas de 3’ generación y. oxytoca (355. Las BIPEA de clase A hidrolizan oxiimino-B-lactámicos y constituyen el grupo más numeroso con más de 50 enzimas caracterizadas. 4. no son inhibidas por el ácido clavulánico. C y 13 cada una de ellas con un espectro hidrolftico panicular (8. CAZ-2 (TEM-8) y CAZ-6 (TEM-24). Jacoby y Medeiros (252) revisan las BIPEA y establecen grupos según el origen de las mismas y su fenotipo de resistencia: derivadas de TEM. MIR-1 (435). El subgrupo 3a deriva de TEM-1 y TEM-2. En este sentido. una valiosa información en el conocimiento de las distintas familias de enzimas y sus relaciones epidemiológicas (322). aquellas que confieren resistencia a las cefamicinas y las metaloenzimas plasmidicas que confieren resistencia a los carbapenems. B. 4. SHV-2. Aplicando estos criterios. metaloenzimas con actividad carbapenemasa. pese a sus limitaciones metodológicas. a diferencia de las anteriores. diferenciaríamos 4 grupos de BIPEA referidos a las 4 clases de 13-lactamasas conocidas.240. se albergarían las enzimas plasmidicas CMY-I. -. y 5 y el subgrupo 3c FEC-1 y DJP-1 de origen desconocido.45). derivadas de SHV. el subgrupo 3b incluye las enzimas derivadas de SHV-1. Por último. Introducción genético en tres subgrupos.260. LAT-I (577) y FOX-l (¡92) relacionadas con las 8-lactamasas cromosómicas de la clase 1 de Rydimond y Sykes (485) que confieren resistencia a las cefaniicinas y se denominan genéricamente “cefamicinasas La aplicación de técnicas genéticas de hibridación y el análisis de la secuencia nucleotidica. que en la actualidad se relacionan . Payne y Aniyes (438). 13 . - con las 8-lactamasas cromosómicas de K.429). Paniendo de estos grupos y con el conocimiento actual podemos establecer una nueva clasificación. 3. las de clase B.59. permitió obtener. 5. relacionadas con AmpC y las de clase D u oxacilinasas de espectro ampliado.440). las de clase C o cefamicinasas. recientemente identificadas (zi í). MOX-l (236). BIL-l. . utilizando como criterios diferenciadores las clases moleculares de Ambler (s) y el fenotipo de resistencia (TABLA 2). En este grupo. establecieron una cuarta clase. TEM-3.

pneumcniae Bélgica 1 989v 5.1 R 5 3 364 en E.— TSE—derivadas.3 322 TEN—lS Y.2 0. ccli 1988v 5. oxytoca Inglaterra 1982a 5. pneuaoniae b 1990v 6.9 322 TEN—lB Y.0 64 8 4 533 TEN—9 (REN—l) Y.2 0.3 256 64 4 131 TEN-17 Y. pneumoniae b 1990v 5. Introducción TABLA 2. mirabilia Argentina 1991v 5.-fl—IACTAJ<ASAS. pneumoniae Francia 196Ta 5.2 590 MRK—1 Y.2 R 3 3 364 un Y.9 16 — £0.25 4 0. pneuacni¿e Francia 1952c 6.3 4 0.3 32 256 6 18 TEN—2 3 E.4 2 1 4 53 TEN—U Y. pneuabni¿P It igl va 1989v 6.umonThe Erancia 19 88a 6.’ Inglaterra fl86a 5. pnetiWofli¿t EEUU 1989a tse R R —— 401 <you—í¡ r. ccli EEUU 19 ESa 5. ccli EEUU 1987v 5.5 512 128 8 129 TEN.1 0. pneumoniae b 1 990v 6.6 16 £1 Si 438 CAZ—E Y.5 206 <TEfl—201>’ E.57 256 32 1 481 TEN—El E. pneumoniae EEUU 193Ra 5.6 R 287 CAZ—Id Y. cloaca.4 E 4 8 53 TEN. pneumoniae Túnez 1 988a 6. ccli Francia 1992v 5. pneumoniae EEUU 1988a 5.95 E 5. pneumoniae Francia 195Ta 6.4 330 Sn P.06 206 <YOU—2) Y. pneumoniae EEUU 1991v 5. Psis de CMI fn/aH 1.3 4 1 8 467 en Y.5 115 en F. prwutOni¿t Pranv 1 a 1992c 6. pn. Y.0 322 TEN-16 Y.4 322 TEN— 20 Y. pneumcniae EEUU 196ta 5. pneuaoniae Argentina 1989v 6.9 128 64 1 42 IDE—? CX fl-eundii Francia 1988v 5. ccli 1 988v 5. morganii s 1 990a 5.1 533 TEN-E 4 E.4 128 —— 128 489 un Y. pneuzoniae Francia 1 qEsa 6.3 322 (CAZ—?) Y. Francia 1992v >5.lactamasa Microorganismo origen Mo pI CAZ AIX ctx Referencia 1. pneumoniat EEUU 19ESa 5.2 444 CCAZ—3) Y. pneumoriiae Francia 198 ‘7 a 5. pneumoniae Francia 1989c 5.35 R 3 3 364 ST. preumonlee Pr anc la 1984a 6. zarcescens Bélgica 19 8 ‘7 a 5. ccli Bélgica 196Ta 5. cali Francia 5. pneusoniae EEUU 1992v 5.1 442 TEN—E2 Y.4 32 256 16 158 14 . cloacae Inglaterra 1989v 5.06 590 TEN-12 E.7—5.7 4 0.0 105 un Y. pntuaoniat EEUU 1987a 7 R 3 3 364 un Y.3 64 16 32 80 TYM—4 E.06 599 (TEN—lOl>’ E.2 64 8 0.5 541 *71 E.55 128 8 4 450 TEN—6 E. mirahiIis Francia 1992v 6.22 Y.2 0.26 Y.bandak¿ Francia 1990a 5. ccli Alemania 1987c 5.73 en Y.4 R 5 3 470 CTX—2 E. Clasificación de las 8-lactamasas plasmidicas de espectro ampliado. pneumoniae EEUU 198k 5.5 512 64 2 253 (TEN—E3) E.58 128 64 4 585 TEN—2 4 <cAz—6) x.— IlPEA de CLASE A: la.3 >1024 >128 >512 157 en F.2 >64 >64 SO.8 32 —— £0. pneumoniae EEUU 19 88a 5. aira. pneumoniae EEUU 1990v 5. pneuacniae Túnez 1986a 5.4 32 0.06 206 TEN—8 Y.6 322 TEJE-14 1. pneuaoniae b 1990c 6. pnsumoniae EEUU 1988v 5.5 128 128 2 552 TEN—lO Y. pneuuoniae Inglaterra 19BBc 5.. pnetiftoniae Francia 1992v 5.5 32 8 0. pneumoniae b 1990v 6. TD<—3 <crx—í> L.bili.5 481 IDE—ls 1<.6 R 578 TEN—li (CAZ—lo) Y.57 64 32 1 472 <MGH—1) 1.41 32 1 0.5 115 un Y. a.55 128 32 1 443 <31<5—1) Y.3 16 1 0.3 322 TEN— 19 E. pneumoniae Inglaterra 1987v 5.41 64 2 0.— OXIIKXNO.9 32 16 32 437 TEN—5 (CAZ—1) 1.3 32 1 0. ccli b 1990v 5.9 64 8 1 324 <CAZ—2> 1.

2 17 Ib.65 E R 3 3 3 364 D3P—1 Y.2 40 Y.9 64 32 512 — 0. pneuaoniae Francia 1987a 7.3—S. pneumoniae Grecia 1990v 8.0 >400 3 —— — 12.— 21PtA de CLASE t± OXACILTNASAS DE ESPECTRO AMPLIADO.5 60 Iv. aeruginosa Japdn 1988a 9.1 128 64 32 256 0.4 128 128 64 >256 1 435 MDX—: Y.03 32/2k 0.— ¡1PtA de CLASE C: C~AMICINASAS.35 <0.06 584 TRI—2 E.6 32 32 64 2 0. pneumoniae EEUU IQéBa 8.6 32 4 0. pneuaoni¿e Suecia 1987a 5.2 0.611 MIR—l Y.55 —— —— —— —— —— 143 en Y.5 16 16 2 4 0.9 —— —— —— —— — 440 CTX—M2 S. pn. pneumcniae EEUU 1988a 6. pneuroniae Alemania 1989a 8.. aaalonaticus Francia 1988c 5. ATN: aztreonae.1 205 SHV—6 Y.25 0. SEV—2 Y.25 0.2 16 —— 64 32 3 192 Xv.5 —— —— —— R —— 79.2 613 NEN—l E.5 2 0. mirabiIis .— No diferenciadas (sin caracterizar definitivamente) NJ—l Y.2—5. chile o Alemania.4 0.03 64/32 —— 66 un E.— 8EV—derivado.2 128 256 8 4 0.9 32 4 4 —— —— 39 CTX—N Y.5 >16 1 —— <0. coli Francia 1989a 5.— en P. pneumoniae Corea Sur 1989v 8. (Continuación). No se específica el origen exacto.9 —— —— — —— —— 364 Y.— BLPEA de CLASE E: CAREAPflIASAS.2 590 en Y.2 0.1 355 KM Y. coli Eapatia 1992a 5.9 4 64 128 4 —— 41 íd.— TRI—l E. aeruginosa Turquía 1991a 6.8—6.2 25 200 200 6.Iapdn 1968v 8.75 128 256 64 4 0. typhiaurium Argentina 1991v 7.5 445.5 595 un E. Pata de CMI (iac/mI) 8—lactama*a Microorganismo origen Afio pI CAZ A~ CTX FOX IMP Referencia 1w— UPU de CLASE A: ¡a.5 —— —— —— —— 143 N1—2 C. fragilis Francia 1990a 4.25 —— 0.2 0. coíi~ .03 0.1 279 SHV—3 Y.45 SIL—: E. e: mutante de laboratorio.4 32 —— 28 4 0. FOX: cefoxitina. Introducción TABLA 2. b: las cepas se aislaron en Francia.03 32/16 —— 569 TRT—3 E.12 0.2 43.4 >128 64 >128 128 2 517 FoX—1 1. cok Francia iSEqa 5.03 0..8 3 3 3 3 3 364 FUR Y.06 —— 0. : origen animal.— OXA—lí . ant sin nombrar.535 1993v 225 II. CTX: cefotaxima.2 85 SHV—S(CAZ—4) Y. In 2laterra. Bélgica.4 1024 32 32 —— 2 211 a: AMo de aislamiento. oxytcca Francia 1988v 5. pneumoniae Francia 1991v 7.P. y: Aho de vomunicacidn.— CMY—1 Y.OXIIMINOCEFALOSPORXNASAS FPN—1 P. pneuaonie Grecia 1993v 9.0—7. ozaenas Alemania 1983a 7.l —— —— 128 >64 128 466 III.39 —— 25 —— —— 596 FECl E.03 584 TRC—1 E.— Derivadas de TB4 con resistencia a inhibidores de B—lavtamasas.0 4 16 64 256 0.2 406 SEV—4(cAZ—5> Y.03 64/2 0. ~ CMI de amoxivilina/ácido clavulánivo.98 32 32 64 4 0.5 236 LAT—1 Y. voli Escocia 1992v 5. coil Francia 1992v 5. pneumoniae Argentina ISSSa 6. pneuboniae India 1990c 7. pneuaoniae Bélgica 1989a 7.8 64 64 16 >64 0. 15 .irncniae EEUU 1988a 7. pneumoniae EEUU 198k 7.2 0.Iapdn 1986a 7. pneumoniae Chile 1987a 8. coIl Pakistán 1989a 8. CAZ: ceitazidima.8—7.— OflININO—I—LACTMASAS. pneumoniae Japdn 1991a 8. ccli Francia iQEga 8. pneumoriiae Pranvia 1986a 6.12 0. IMP: imipenea.

94) y un pI diferente (zsz). atendiendo a su origen dos subgrupos. y aunque es en el género Klebsiella y en E.la observación en los antibiogramas de un halo de inhibición “ampliado” para las cefalosporinas de Y generación o monobactams frente a discos con inhibidores de fi- lactamasas (prueba de doble difusión en disco) (259).451) e incluso y más recientemente en el género Proteus (63.532).325) facilitando su diseminación en diferentes replicones (263. Conforman. sino que también incide en las características de la proteína. cdi donde con más profusión se han descrito. también se han caracterizado en Enterobacter. No obstante. oxiimino-B-lactamasas -derivadas de TEM-1.158.157. oxyroca. Morganella. Dentro de este grupo podemos establecer. el primero de ellos . facilitan su identificación presuntiva (252). obteniéndose en general una actividad específica menor (89.453). cefalosporinas de ]t 2~ y 32 generación y los antibióticos monobactámicos (94).400). resistencia a aminoglicósidos (101.489). el grupo 2b’ de la clasificación de Bush de 1989 (90). Hasta la fecha se han identificado más de 40 enzimas derivadas de TEM (TABLA 2). En algunas ocasiones estas enzimas están codificadas por transposones (227. vulgaris y las 8-lactamasas de K. En ocasiones. la presencia de estas BIPEA confiere un nivel de resistencia bajo con halos de inhibición y concentraciones mínimas inhibitorias en el rango de lo clasificado como sensible por diversos organismos internacionales (398. y la sensibilidad a Il-lactámicos provistos de un grupo metoxi en C6 ó C7 y a carbapenems. Salmonella (252. “cierta pérdida de sensibilidad” a cefotaxima o ceftazidima. el moxalactam y los carbapenems y son inhibidas por los inhibidores de 8-lactamasas (451.1. Serrario. por su espectro hidrolitico y por ser eficazmente inhibidas por el ácido clavulánico. No incluyen en su espectro a las cefamicinas. que determinan con frecuencia. poseen un 16 . Un pequeño cambio en la secuencia aminoacidica. las BIPEA están codificadas por plásmidos de elevado tamaño (40-300 Kb) (255). Citrobacter. no solo determina importantes variaciones en el perfil de substrato y en la afinidad del enzima. Introducción 2.451). ampliando el espectro hidrolitico (94.399. TEM-2 y SHV-1. Las ox¡imino-fi-lactamasas derivan por mutación de las bien conocidas TEM-1 y TEM-2 y SHV-l. que no afecta a más de 5 aminoácidos (252.. Constituyen en la actualidad el grupo más amplio de BIPEA (TABLA 2). Por el momento las BIPEA han sido identificadas solo en Enterobacieriaceae (252). y de forma simultánea. las relacionadas con las oxiiminocefa]osporinasas de P.2 y 1 gg/m] y halos de inhibición inferiores a 30 mm (discos de 30 ~íg). expresada por CMI entre 0.322).3. y el segundo. Hidrolizan penicilinas.Dc clase A: oxiimino-B-Iactamasas y oxiiminocefalosporinasas. Con la excepción de TEM-12 que puede poseer localización cromosóniica (599).438).

Aparentemente.613). ambas enzimas se expresan de forma constitutiva y la frecuencia de conjugación es relativamente elevada. Las primeras comprenden las enzimas FEC-1 (355) y FPM-I (5%). que aunque con diferentes pI. sin embargo las CMI muestran con frecuencia una relación inversa. Hasta el momento no se dispone de suficientes datos de actividad hidrolítica o no están secuenciadas.sís). 4.337). posee un pl de 8.231. la enzima ¡CH.5o3. que hidrolizan eficazmente. Por el contrario FUR (590). 5. MJ-2 (143) y con algunas de las Il-lactamasas descritas en el género Klebsiella (3M). la cefuroxima y cefotaxima y en menor medida la cefrizoxima y ceftazidima.489). existe un número relativamente importante de enzimas (QIPEA de clase A no diferenciadas) con un fenotipo de sensibilidad superponible al de estos dos grupos (TABLA 2).93. Son inactivadas por el ácido clavulánico e imipenem pero no por la cloxacilina o el aztreonam.x’ytoca (90. o. muestra una actividad hidrolftica elevada para la cefuroxima. La enzima MEN-1 posee un perfil hidrolítico cefotaximasa y un fenotipo de resistencia similar al generado por la hiperproducción de la 8-lactamasa cromosómica de Klebsiella (478). se han caracterizado dos enzimas. Las enzimas derivadas de SHV-I conforman un grupo más reducido. Con independencia de las oxiimino-8-lactamasas y oxiiminocefalosporinasas. oxytoca. vulgaris (9.378. se relacionan con las 8-lactaniasas cromosómicas de K.480). su secuencia N-aminoterminal tiene una alta homología con la 8-lactaniasa de K. El segundo grupo de BIPEA de clase A esta constituido por las oxilminocefalosporinasas plasmídicas relacionadas con las 8-lactamasas cromosómicas de P. comparativamente con las derivadas de mM.4.5 x 101 Recientemente. La enzima FEC-l.2 y un peso molecular de 48 Kd siendo algo inferior el de PPM-1. cefotaxima y aztreonam. oxy:oca subgrupo 2b’ de Bush (90). Asimismo. Su eficiencia hidrolftica es mayor para cefotaxima (438) y.155. especie en donde son escasas las BIPEA descritas (63457. habiéndose diferenciado hasta el momento 5 8- lactamasas con pI alcalinos que oscilan entre 6. con la excepción de SHV-6. Entre ellas se encuentran algunas que. similar a la encontrada para la Kl de K. oxy¡oca (15.25.5. probablemente por la mejor penetración de la cefotaxima en el espacio periplásmico (410).2. 17 .265. La Usa relativa de hidrólisis de la mayoría de estas enzimas es mayor para cefotaxima que para ceftazidima (94). por sus pl ácidos. MJ-l. mirabilis.158. vulgaris subgrupo 2e de Bush (91) y de K. agrupándose fundamentalmente en torno a 5. Se ha descrito un fenotipo idéntico en cepas de esta misma especie con 8-lactamasas croniosómicas de igual pI (478).9 y 8. Por otra parte. al igual que las cefuroximasas de 1’. muestran unas CMI más elevadas para ceftazidima.55 y 5. 8.1 y 6.4 y 5.9. MEN-l (6<>) y KH (612. aztreonanl y cefotaxima (TABLA 2).9 x 10~6 a 2.2 y peso molecular de 26 ¡Cd. Introducción pI ácido que oscila entre 5. de origen animal. pl de 7. se relacionarían con las enzimas de tipo TEM. Es de resaltar que esta última se caracterizó en una cepa de P.

2. Es de resaltar. por lo que puede adscribirse al grupo de las metaloenzimas.3. 2. en clara referencia a su perfil 18 .De clase B: carbapenemasas. que transfiere a P. (595) en 1991 de una carbapenemasa transferible en P. ceftazidima.2.3. que en esta última especie se han descrito también metaloenzimas transferibles que confieren resistencia a los carbapenems (25) cuando participa un elemento de inserción (466). se caracterizó en Japón en 1988 en un aislamiento de 1’. Confiere resistencia al imipenem (CMI 50 ~gIm])y meropenem (100 gg/m]). La descripción inicial en En¡erobacreriaceae de metaloenzimas de codificación cromosómica capaces de hidrolizar el imipenem (619) supuso una sorpresa relativa inferior a la que desató la descripción por Watanabe y cols.3. La primera carbapenamasa plasmídica. recientemente y aunque no excesivamente documentado. aeruginosa pero no a E.. descrita por Watanabe y cok. Introducción CTX-M (40). así como a la carbenicilina. colí con resistencia a este antibiótico (78). se ha comunicado el aislamiento de 4 cepas de P. Estos hallazgos están adn por confirmar. La incorporación en plásmidos de genes cromosómicos que codifican il-lactamasas relacionadas con AmpC. Qeruginosa. aeruginosa. ha sido relativizada por la ausencia de nuevos aislamiento con idénticas características. Estas. CTX-M2 (39) y DJP-1 (440) poseen pi alcalinos que permitirían relacionarlas con las de tipo SHV.0 y esta codificada por un plásmido del grupo de incompatibilidad P-9. siendo muy similar a otras enzimas previamente descritas en E. aeruginosa en Alemania con resistencia transferible al imipenem (243) y la aparición en Inglaterra de la primera cepa de E. - nueva clasede BIPEA. (595) en 1991.. <¡eruginosa. No obstante. La alarma inicial ante lo que podía ser un hecho de marcada trascendencia clínica por la amplísima limitación terapéutica que determina y el carácter plasmídico que la distingue. En estos dos dítimos casos la inhibición revierte con la adición de Zn2~ al medio. que hidrolizan substratos 8-lactámicos con un grupo metoxi en la posición 6 de penicilinas - temocilina y 7 de cefalosporinas -cefamicinas y moxalactam ha determinado la aparición de una .De clase C: cef’amicinasas. Suponía la primera BIPEA que hidrolizaba imipenem y la primera BIPEA descrita en 1’. Tiene un pI de 9. a las que denominaremos cefamicinasas. fragilis (620). Serán necesarios estudios de secuenciación para su clasificación definitiva. cefoperazona. por el contrario se muestra más sensible a la piperacilina y el aztreonam (25 gglm]). cotí. cefsulodina y moxalactam (>400 gg/ml). No es inhibida por los inhibidores de B-lactamasas pero si por EDTA y pCMB. Los escasos datos de actividad hidrolitica disponibles las acercarla a las oxiiminocefa]osporinasas.

ha quedado demostrado la elevada homología de la enzima CMY-2 con AmpC de C. La primera de ellas. escapando únicamente los carbapenems a su acción hidrolítica. respectivamente. cloacae. freundii (43). pneumoniae y consideradas como prototipos de las fl-lactamasas plasnildicas de clase 1(441). o 8-lactamasas plasmidicas de clase ¡(adaptando la terminología a la clasificación de Rychmond y Sykes). cefotetan. Ambas enzimas confieren resistencia a cefoxitina. (40) describen por primera vez una BIPEA que hidroliza cefoxitina y otras cefamicinas.0 fue caracterizada en una cepa de FC. Tiene un perfil de substrato. Las primeras descripciones de B-lactamasas cromosómicas de clase C codificadas por genes incorporados en plásmidos corresponden a las enzimas CEP-1 y CEP-2 (2n). colí (69) no parece ser tal.8 se caracterizó en Inglaterra en una cepa de E. Se identificó en cepas de FC. descrita inicialmente como cefalosporinasa (292). 8-lactamasas de amplio espectro (90). poseen un fenotipo de resistencia que incluye las amino y carboxipenicilinas. cloocae (us). en E. ya que el plásmido supuestamente responsable. La secuenciación de un fragmento de 150 pares de bases del gen responsable de la síntesis de la enzima MIR-l demostró una gran homología (>90%) con ampCde E. Las enzimas BIL-1 (445) y MIR-] (435) caracterizadas. La enzima BIL-1. además de todos los nuevos B-lactámicos con la excepción de imipenem y meropenem. constituyen las BIPEA de clase molecular C. cotí y K. tratado previamente con cefotaxima y amicacina (611). cefmetazol y moxalactam. considerada como una fi-lactamasas plasmídica de Clase 1 de E. con 19 . hecho que las individualiza del testo de las cefaniicinasas descritas en las que los inhibidores se muestran ineficaces.1. pneumoniae aisladas en Providence (EEUU) entre septiembre de 1988 y junio de 1989. dependiendo de la combinación a considerar. de pI 8. CMY-1. identificada en una cepa de K. dep1 8. las cefalosporinas de 12 2 y 3 generación y asociaciones de 8-lactámicos e inhibidores de 8-lactamasas. regularía únicamente la síntesis de la 8-lactamasa cromosómica sin producir enzima alguno. Esta il-lactamasa. La enzima MIR-1 constituye una excepción desde el punto de vista epidemiológico al ser la única cefamicinasa implicada en una epidemia o brote nosocomial (435). de pI 8. Solamente e] nivel de sensibilidad a la ceftazidima parecen diferenciarlas (TABLA 2). pneumoniae aislada en Grecia (45). Recientemente. pneumoniae aislada en Seúl y posee similares características a la CMY-2. Los inhibidores de 8-lactaniasas retienen algo de actividad. Este gen se alberga en plásmidos transferibles de un tamaño relativamente grande. coil de un paciente procedente de Pakistán. Introducción hidrolitico. Procedían de 11 pacientes en su mayoría quirúrgicos tratados con cefalosporinas de V generación o cefoxitina con una hospitalización prolongada. presenta un perfil hidrolitico más amplio (90) y ha sido clasificada por Bush dentro del grupo 2b. eficiencia relativa de hidrólisis y perfil de inhibición similar al de la 8-lactamasa cromosómica de E. Es en 1989 cuando Bauerfeind y cols. 40-60 kb. CEP-2.

Esta enzima. aztreonam y meropenem. aeruginosa pero no a E. 6. pero con idéntico perfil de substrato. presenta una homología en la secuencia de nucleótidos del 43% con ampC de Serratía y 49% con el de 1>.De clase 1): oxacilinasas de espectro ampliado. Por último.3 MDa) no transferible pero que se moviliza a través de otro plásmido de la misma cepa de mayor tamaño (72 MDa) y que. aeruginosa (>92). pneumoniae. Esta enzima. Su expresión.435. identificada en una cepa de 1< pneumoniae aislada en 1989 en Argentina (¶91) y caracterizada por González-Leiza (¶92) en nuestro laboratorio. Introducción diferentes perfiles de restricción aunque pertenecientes todos al mismo grupo de incompatibilidad N. permitió la detección e identificación de una nueva B-lactamasa OXA-] 1 en una cepa de P.4. col! y su región N-amino terminal posee una alta homología con AmpC de 1’. Este valor es cercano a las BIPEA derivadas de TEM pero a diferencia de ellas el enzima 20 . A diferencia de ellas.4. En contraposición a las anteriores cefamicinasas. Muy similar a estas 5-lactamasas es la enzima MOX-1 (236) identificada en 1991 en una cepa de FC. col! que codifica una B-lactamasa de expresión constitutiva dep1 6. parece estar relacionada con la 8-lactamasa cromosómica de P. 2. como la de sus predecesoras se realiza de forma constitutiva. presenta un plásmido transferible a 7’. pneumoniae en Japón. - origen clínico (21 ¡).45. curiosamente. Este hecho. mayor grado de resistencia al moxalactam que al resto de las cefamicinasas y su pI. la enzima FOX-l. aeruginosa ya que el gen bloMoxí no hibrida con arnpC de E. aeruginosa de . similar al de las cefalosporinasas de clase 1 (503). pero no al imipenem. ctoacae. cuyos genes responsables se albergan en plásmnidos transferibles (40. ceruginosa (315). se encuentra la B-lactaniasa LAT-1 (577).Aislada en Turquía en 1991 de un hemocultivo.445).3.8 y 7.. que también confiere resistencia a cefoxitina (¶91). se alberga en un plásmido de pequeño tamaño (5.2. Un alto nivel de resistencia a la ceftazidima (512 gg/ml) en comparación con la cefotaxima (64 ~gIml) y la resistencia a penicilinas. es muy cercano al de la BIL-1. al igual que MIR-1. sintetiza la enzima SHV-5. Confiere.236. indicarla un posible origen común y posterior dispersión entre las diferentes cepas de FC. El fenotipo de resistencia y su perfil de substrato (577) es similar al de las 8-lactamasas cromosómicas de clase 1. pneumoniae aislada en Grecia. posee dos variantes moleculares con diferente pI. 8. identificada en una cepa de FC. aunque no existe reacción positiva a] hibridar con una sonda intragénica del gen ampC de E.9.

2. sulbactani y tazobactam) y que al igual que las oxiindno-B-lactamasas derivan por mutación de TEM- 1 (66. no confieren resistencia a las cefalosporinas de Y generación e incluso las cepas de E.584). Es de resaltar que estos mismo autores obtienen la misma 8-lactamasa TRC-1 al exponer una cepa de E. B y C. ccli que las albergan tienen la particularidad de ser más sensibles a la cefazolina que las cepas que codifican la propia TEM-l (su).4 y 5.25 (TRC-1) resistente al ácido clavulánico y otros inhibidores de B-lactamasas que al ser expuesta a concentraciones de 512 pg/nii de anioxicilina revierte la mutación a TEM-1 (570). Asimismo. Este caso no parece ser una situación aislada ya que recientemente se ha comprobado que la incidencia de este tipo de cepas procedentes de infecciones urinarias es elevada tanto en el medio hospitalario (14.3.584). que confieren resistencia a ]os inhibidores de fl-]actamasas (ácido clavulánico.2.7%) como en el extrahospitalario (25.. el promotor está muy distanciado del habitual en su ancestro y es parecido a] de Pse udomonas pulida. BIPEA de clase D ha permitido completar el esquema.5.5 (79.presentando una mayor variedad de enzimas en cuanto a sus pI. Su presencia fue anticipada en hipótesis por Bush en 1989 (89) y confirmada ese mismo alio en mutantes “in vitro” por Oliphant y Struhl (424). La secuenciación del gen que la codifica permitió establecer una estrecha relación de esta con la PSE-2 (OXA-lO). uniéndose a las ya descritas BIPEA de clase A.3M) y Delaire y cok.333. a diferencia de las IIIPEA derivadas de TEM. cotí. respectivamente (49. (332. confirmando que era suficiente la modificación de un solo aminoácido en la secuencia de la 8-lactamasa TEM-l para obtener una pérdida de actividad de los inhibidores de 8-lactamasa. en Escocia Thomson y Amyes (569) identificaron en E. Posteriormente Manavathu y cois.1%) (ns). Dentro de las RIPEA es posible considerar a aquellas enzimas.535). 5. caracterizadas hasta la fecha iinicamente en E. La existencia de este fenotipo parece ser un problema local en Turquía (211) por lo que su trascendencia clínica es menor que la de otras BIPEA. 5.0-lactamasas plasmídicas de tipo TEM con resistencia a inhibidores de 8-lactamasas. ambas con un pl de 5. col! una 8-lactamasa dep1 5. La reciente caracterización de esta “oxacilinasa de espectro ampliado”. col! con una TEM-1 a concentraciones subinhibitorias de 21 . en donde la arginina de la posición 241 se substituía por cisteina y serma. (48) caracterizándose dos 8-lactamasas distintas. TRI-l y TRJ-2. 2. Sin embargo.3. Introducción se comporta como una potente oxacilinasa. diferenciándose en tan solo 2 aminoácidos. col! aisladas en Francia en 1991 por Belaaouaj y cols. 5. (141) obtuvieron mutantes con similares características. Los primeros ejemplos clínicos se obtuvieron en dos cepas de E. Asimismo.

En España. ya que Bonomoy cok. Estos cambios aminoacidicos no solo afectan al pI del enzima. en la secuencia de SHV-1 determina la aparición de la enzima SHV-2 y 2 mutaciones a partir de la secuencia de TEM-2.548). siendo el pl igual a] de TEM-1 (66). Introducción amoxicilina/clavulánico (su).1. sulbactam y tazobactam. La denominación de esta 8-lactamasa como IRT (“inhibitors-resistant TEM 8-lactamases”) corrige la denominación anterior TRI (‘TEM-resistant to 8-lactamase inhibitors”) (584) ya que existía una publicación previa de una 8-lactamasa TRI que hace referencia a la resistencia a ceftriaxona (71).BASES GEN?ETICAS Y MOLECULARES DE LAS il-LACTAMASAS PLASMIDICAS DE ESPECTRO AMPLIADO. la BIPEA TEM-3. Un cambio en un solo aminoácido en la posición 236. Poco después del hallazgo de SHV-2 y TEM-3 (CTX-l) se demostró por técnicas de hibridación que ambas enzimas derivaban. poseía una doble mutación: metionina de la posición 67 por isoleucina (cambio responsable de la resistencia a los inhibidores) y metionina de Ja posición 180 por treonina. de SHV-l y TEM-2 (279. Sin embargo. Alteraciones de la secuencia-base. Por el momento no existen ejemplos clínicos de enzimas derivadas de SHV con resistencia a inhibidores de 8-lactaniasas. obtuvieron mutantes de la enzima 01410-1. De nuevo se corrobora la aparición de nuevas 8-lactamasas por la presión selectiva ejercida por los antibióticos 5-lactámicos. la primera cepa de estas características se obtuvo en 1992 de un paciente con infección urinaria adquirida en la comunidad y que habla sido tratado durante dos semanas cori amoxicilina/ácido clavulánico (s). 13-lactamasa de amplio espectro (71) relacionada filogenéticamente con las de tipo 514V (529).. varian las propiedades cinéticas del enzima: perfiles de substrato e inhibición y 22 . 3. En este caso. respectivamente. lisina por glutámico en la posición 102 y serma por glicina en la posición 236. con resistencia al ácido clavulánico. esta posibilidad no está lejos de ser una realidad. la 8-lactamasa implicada IRT-3. 3. glicina por serma. sino que también influyen en la estructura terciaria del mismo y por lo tanto en el acceso de los substratos a su centro activo. Las bases genéticas de las BIPEA se han ido dilucidando progresivamente. Son suficientes pequeñas modificaciones en la secuencia nucleotidica para producir cambios importantes en las características enzimáticas de la fi- lactamasa. En consecuencia.

lO.18. la secuencia de 20 BIPEA de tipo TEM y 4 derivadas de SHV [Tabla 3. De no ser así.444).mutantes resistentes a este antibiótico. con la única excepción de la arginina en la posición 162 que puede ser substituida por serma o histidina.8. cotí con TEM-l. TEM-12. Schultz y Richards (519) modificaron la posición 69. (279) obtuvieron enzimas derivadas de SHV-l con idénticas características que SHV-2 y Payne y cok. Hasta el momento se conoce.3 y 5. cuatro mutaciones (TABLA 3). (¶38) obtuvieron en 1982 mutantes relacionados con las Il-lactamasas de tipo TEM que afectaban directamente al centro activo. Años más tarde. (530) y Dalbadie-McFarland y cok.551). se ven afectadas.7. son diversos los trabajos que confirman esta hipótesis. en medios selectivos con ceftazidima (0. Esta posibilidad queda. las posibilidades serian infinitas y numerosas las 8-lactamasas. En 1976 Hall y Knowles (210) por selección química con N-metil-N’-nitro-N-nitrosoguanidina obtuvieron un mutante de TEM-1 con mayor eficiencia hidrolitica sobre la cefalosporina C. La demostración fehaciente de que estas il-lactamasas derivan de otras enzimas conocidas estuvo determinada por la selección “in vitro” de mutantes con idénticas características a las BIPEA y obtención de estas mismas enzimas por mutagénesis dirigida. los cambios en cada posición se producen por un aminoácido concreto. Asimismo. Healey (ni) demostró que se trataba de un mutante que poseía un residuo de alanina en la posición 237.7 ~gIml). total o parcialmente.13. lisina por glutamina en la posición 102 y serma por glicina en la posición 236 de TEM-1. Aunque esta demostración constituyó un hallazgo de capital importancia supuso una sorpresa relativa. Con respecto a la mutagénesis dirigida.9 y 14. TEM-6. dos cambios aminoacidicos. 8 en las derivadas de TEM y 3 en las de tipo SHV.551). (547) abordaron en 1988 la construcción de enzimas con modificaciones dobles. Además. la numeración de los residuos aminoácidos se ha realizado siguiendo el esquema de SutclifTe para la TEM-l(55s)]. En el análisis de su secuencia se observa que tan sólo unas pocas posiciones. sin duda. 23 .23. (55!) y Blázquez y Baquero (65) partiendo de TEM-1 y conociendo la secuencia de diversas J3IPEA han reproducido por mutagénesis dirigida las enzimas de origen clínico. en 1989 (443) obtuvieron. tres y TEM-24. En este sentido.288. limitada por la estabilidad de la propia molécula y la viabilidad a nivel de selección (65. TEM-4.442. SougakofT y cok.26.17. partiendo de cepas de E.41 con características cinéticas y un perfil de resistencia coincidente con BIPEA ya descritas (438. Sigal y cok.19 y SHV-2 tienen una sola mutación. Introducción eficiencia hidrolitica (94. adyacente al centro activo de serma de la enzima TEM-l y Healey y cois. SHV-3 y 5. (ni) la posición 235.15. Estos tenían 8-lactamasas dep1 5. en 1985 Kliebe y cok. Más recientemente. Sowek y cols.

15.9 Lys His 323 TE$—7 5. 24 .9 PIte Lys Ser I4et 323 TEM—5 5. 289 TEN—Ii 5.16.55 Ser Thr 1.6 14s 33 TEM—3 6.7 14. que presenta esta substitución.9. Ser mr Li’.57 Ser 1..12.14. 323 TEM—19 5. El hecho de que existan tantas IIIPEA derivadas de TEM-2. Li’.4 Ser 323 TEH—23 5. que no confiere incremento en los valores de CMI de la ceftazidima y cefotaxima (251).9 Lys 14s Ser Ser 324 TEW’9 5. La substitución de la metionina por treonina en la posición 261 no afecta el espectro hidrolftico.58 Lys Ser 401 SHV—l 7.41 14s Ser 111 TEH—8 5. podría estar en relación con la mayor eficacia del promotor de TEM-2 (547) que determinaría una mayor capacidad de selección de las BIPEA derivadas de TEM-2. pese a la baja incidencia de ésta (363.9 Lys 323 TEN—lB 6.6. mediante un cambio en la posición 37.6 GUi ¡isp Arg Arg Ala Gui’ Glu Le.ys 14s Ser 548 TEM—4 5. mientras que el resto derivarían de TEM-1 (TEM-4. 585 TEM—24 6. Teniendo en cuenta esta substitución.13.8.7.5 Li’.58 Ser Li’. por ello TEM-13.3 1.a 34 SMV—2 7.7.ys 549 TEM—6 5.3 Li’.98 Leu Ser 406 SI4V—4 7. 9 de las BIPEA poseen este cambio y podría postularse que derivan de TEM-2 (TEM-3.4 Leu Gin Glu Arg Gín Ala Gly Glu Thr 558 TE>l—2 5.3 Lys Lys Ser Het 323 TEN—lS 6. lii. 7 323 TEM—12 5.129 TEN—17 5. 11.w7).19. además de la lisina por glutamina en la posición 37. Introducción TABLA 3.0 14.Base molecular de las 8-lactamasas plasmidicas de espectro ampliado: TEM y SHV. Ser 323 TEH—16 6. 129 TEM—26 5.75 Lys lii.75 Leu Ser Lys 446 SNV—5 8. posee unas características similares a TEM-2 (322).2 Ser Li’.3 1. Esta circunstancia explicaría que esta 8-lactamasa se halla detectado solamente en una cepa de M.5 Phe Lys Ser Het 323 TEN—lO 5.5. 323.17. Referencia TEH-1 5.6 Lys Net 323 TEN—14 6. La enzima TEM-1 difiere de TEM-2 en tan solo un aminoácido (9).25 Ser 323 TEN—13 5. lisina por glutamina. 62 a: los residuos asinoacId~co se numeran según lo establecido por Sutcliffe (5581 para la enzima TEM—l. Li’. La numeración de las enzimas de tipo 511V es similar pero con dos unidades más.18 y 24).23 y 26). 10.6 Ser 31 S1{V—3 6.

290) que presentan unos valores de CMI algo más elevados para la cefotaxima que los de la ceftazidima (TABLAS 2 y 3). Este hecho queda. diferenciándose tan solo en la substitución que tiene TEMA en la posición 261 (metionina por treonina) y TEM-3 en la posición 37 (lisina porglutamina). por lo que las posiciones reales de las enzimas de tipo SHV son la indicadas con dos unidades más (TABLA 3). Huletsky y cok. incluso. El análisis de los diferentes residuos por SougakolTy toEs. Es por ello que las enzimas con modificaciones en los residuos 102 ó 162 y 236. como sucede en las enzimas TEM-6 y TEM-26. demostrado al comparar la secuencia aminoacidica de TEM-3 y TEM-4.549). ejemplos de ello son las enzimas derivadas de SHV-l (239. en alguna cepa concreta. los cambios en el residuo 236 en ausencia de modificaciones en la posición 102 afectan en mayor medida a la CMI de la cefotaxima. TEM-3. confieren mayor resistencia a la ceftazidima que a la cefotaxima. Además TEM-4 (549). SHV-4 (446) y SHV-5 (62) se diferencian de ésta sólo en las posiciones 203 y 237 (TABLA 3). Los dos cambios anteriormente referidos en las posiciones 37 y 261 no afectan a las características fenotipicas del enzima a no ser que se acompañen de otras substituciones en otro lugar de la proteína (65). ambas presentan cambios en los residuos 102 (lisina por glutamina) y 236 (serma por glicina) (547. si bien en algunos trabajos se han encontrado otras modificaciones en las posiciones 31 (glutamina por leucina) (iso) y 17 (triptófano por leucina) (463). Su fenotipo de resistencia es común (251) y presentan similares características cinéticas (94. Introducción morganii (3zz) e. Por el contrario. La numeración de los distintos residuos aminoacidicos se ha efectuado tomando como referencia el orden establecido por Sutcliffe para TEM-1 (sss). que alguna de las enzimas de pI 5. esta última en el péptido líder.6 “identificadas” como TEM-2 se trate realmente de TEM-13. mientras que la substitución del aminoácido 236 a la de cefotaxima (547). asimismo. SHV-2 presenta una única substitución en la posición 236 (glicina por serma) (31). (ssí) han demostrado que el cambio a nivel de las posiciones 102 y 162 afectan a la hidrólisis de la ceftazidima y los monobactámicos (547.437).551). que no afectan a la actividad enzimática. (239) comprobaron que era necesario el cambio simultáneo de las posiciones 236 y 237 (SHV-4 y SHV-5) para incrementar la hidrólisis de la ceftazidima. al igual que TEM-9 (322). (547) y Collatz y toEs (iii) y los trabajos de mutagénesis de Sowek y toEs. Las substituciones en la posición 102 sin modificaciones en el aminoácido 236. SHV-3 (406). 25 . presenta una substitución criptica en la posición 19 (fenilalanina por leucina) que corresponde a la región del péptido líder lejos del centro activo de la enzima.4 y 8 muestran valores de CMI elevados para ambos antibióticos. y que es segregado en el proceso de exportación de la proteína al periplasma (453).

cloacae. Asimismo. Esta última posición es anterior a] centro activo del enzima (serma 68) por lo que se ha postulado que ésta sea la causa de la pérdida de afinidad de los inhibidores de 8-lactamasas. y 67. Por otra parte. El ácido clavulánico pierde más su actividad inhibidora que el sulbactam o el tazobactam. En este sentido.. CMY-2 (43) y MOX-1 (236). FOX-1. no afecta las características cinéticas de la TEM-1 (48. se relacionan con ampC de E. Iwroducción Muy diferentes son las circunstancias que afectan a las BIPEA que derivan de TEM-1 y confieren resistencia a los inhibidores de 8-lactamasas. Esta posibilidad tendría un impacto clínico importante por tratarse CARB-4 de un enzima comúnmente encontrada en P. la OXA-1 1 que pertenece a la clase molecular D es consecuencia de dos substituciones a partir de la PSE-2 (OXA-lO). metionina por isoleucina (66). Por el contrario. por vaina. las cefanxicinasas surgen a partir de la integración de genes de tipo ampC en plásmidos y aunque las secuencias estudiadas. Por otra parte. freundil y P. se modifican las características cinéticas del enzima y elevan los valores de CMI. estudios “in vitro” realizados con 13-lactamasas relacionadas con las 8-lactamasas de tipo 514V confirman estos hallazgos (71). MIR-1 (435). Una de estas cefamicinasas. la homología no es total. por otra parte la actividad del enzima sobre otros substratos B-lactámicos. de la arginina 241 por lisina. Mahilat y Courvalin en 1990 (322) anticiparon que la modificación de la secuencia protéica no sería una exclusiva de las oxiimino-B-lactamasas sino que con toda seguridad emergerían variantes en otras enzimas plasmidicas. arginina por serma o cisteina (49. como las oxacilinasas (grupo 2d de Bush) y carbenicilinasas (grupo 2c). Por el momento se ha demostrado en cepas de origen clínico que los cambios en las posiciones 241.334). por mutagénesis dirigida.333. interfieren en la acción de los inhibidores de 8-lactamnasas (¡41. serma por asparagina en la posición 143 y aspártico por glicina en el residuo 157 (zíí).141). C. y aunque no se trate de cepas clínicas sino de variantes de laboratorio obtenidos por mutagénesis.607). incluso disminuir (66. podría mantenerse o. que ampliarían el espectro bidrolitico. secuenciada en su totalidad por González-Leiza (í90) demuestra tan 26 . Con ello. cambios realizados con la misma técnica de la metionina 67. aeruginoso (363. serma por arginina en la posición 234 y serma por glicina en la posición 238 altera las características cinéticas y eleva la resistencia a la ceftazidima. son importantes para la acción de los inhibidores de il-lactamasas.584).~4. Bejaqui y Levesque (47) modificaron la secuencia de la carbenicilinasa bIac». Payne (438) obtuvo “in vitro” mutantes de la carbenicilinasa PSE-4 (CARB-1) que incrementan el valor de la CMI de la ceftazidima.332. aeruginosa. incluyendo cefalosporinas de 3 generación. La substitución. en panicular el de ceftazidima.424). aminoácido análogo. leucina o isoleucina. La doble substitución. Finalmente.

nitrógeno u oxigeno. El aumento del espectro hidrolítico está determinado por la substitución de estos residuos. particularmente con la usina de la 27 . respectivamente.446). Configuración estructural de la proteína. al ser generalmente un cambio por aminoácidos de mayor volumen o diferente carga.288. variante de SHV-l (529). facilita la formación de complejos con los grupos negativos de la cadena lateral de la ceftazidima (239.551). aureus y la del Badillus ltchen~form!s pertenecen a la clase A de la clasificación de Asnbler (s) con una zona altamente conservada en los aminoácidos que se sitúan. con frecuencia se produce un descenso en la eficiencia hidrolitica (ssí). presentando un centro activo de serma en las posiciones 68 y 66. col! (557) las posiciones 102.551) han permitido establecer hipótesis y “visualizar” las interacciones que se desarrollan en el centro activo entre los diferentes residuos de la proteína y el substrato y las consecuencias de las mutaciones o substituciones aminoacidicas. 3. Un cambio en el residuo 236 (serma por glicina) permite la interacción de la proteína con el grupo oxima de las cefalosporinas y monobactámicos (239. en su estructura terciaria. y los trabajos de Lee (290) y Huletsky (239) en BIPEA de tipo SHV confirman los trabajos realizados con las SIPEA de tipo TEM. Tomando como referencia las 8-lactamasas PCi de 5. Al igual que la 5-lactamasa PCI de 5.557). y el grupo amino del extremo de la lisina son también posibles. El modelo mejor conocido de las IIIPEA es el de las enzimas derivadas de TEM en las que se ha realizado un análisis puntual de las diferentes substituciones. La interacción electrostática (enlace covalente) entre el grupo oxima de la ceftazidinia o el aztreonam puede ser establecida con cualquiera de los substituyentes de usina de las posiciones 102 6 237. Por otra parte los puentes de hidrógeno entre el grupo oxima. Las modernas técnicas de cristalización y el análisis de la estructura tridimensional (281. aureus (zzs) y TEM-I de E. se ha demostrado que la presencia de la usina en la posición 102 de las BIPEA de tipo TEM ó en la posición 237 en ambas familias.2. TEM y 514V. Las enzimas TEM-1 y 514V-! poseen entre si un 68% de similitud en su secuencia aminoacidica (34. 235. Sin embargo. aerug!nosa. Asimismo. estudios recientes en substituciones realizadas sobre la il-lactamasa 01410-1(281).267. gracias a la rotación del grupo carboxilo de la cadena lateral de estos dos antibióticos. Asimismo.453. Introducción sólo una homología de su secuencia nucleotidica del 43% con ampC de Serraña y 49% con el de 7’. en las inmediaciones del centro activo (228.558). 162. 236 y 237 se sitúan espacialmente en las proximidades del centro activo.

evidenciando que se trataba de un mecanismo de naturaleza plasmidica.252. generalmente.255. En este caso.437. produciéndose con mayor facilidad en aquellos antibióticos que. todas las BIPEA son codificadas por plAsmidos. de elevado tamaño (40-300 Kb) (zss) y que determinan resistencia a múltiples antibióticos. Otras posiciones como la 162 (arginina) está altamente conservada entre las 8-lactamasas de clase A (267). Esta posibilidad y el estudio de una cepa de K. Hibridaciones con diferentes sondas mostraron que el gen responsable de la síntesis de CAZ-7. los genes bIaTEMI. Knothe y cok.473). aacM y una secuencia de inserción se localizaban en un fragmento de 20 Kb común 28 . como la cefotaxima.FI y MU (¡6. Sin duda el avance en las técnicas de modelización y estudio de la “realidad virtual” harán posible la estructuración de modelos aproximativos que prevean.255. C y D) es un camino a desarrollar. pudiéndose encontrar una misma 8-lactamasa en diferentes replicones (63a96. El análisis tridimensional del resto de las BIPEA (clases B. pneunioniaey E. (280) documentaron la transferencia de este patrón a otras cepas de Ernerohacreriaceae. col! tenía un plásmido con un tamaño superior a 150 Kb del grupo Inc6 ó C que conferia resistencia a la amicacina pero no a gentamicina y tenía integrado el gen bIOTEMI. Con la excepción de TEM-12. enzima que también se ha localizado en el cromosoma bacteriano (599). carecen de grupo carboxilo en su cadena lateral (551). Su substitución por serma determina de una parte el alejamiento del residuo del centro activo (ssí). El mismo año en que Sbah y Stille describieran en Alemania (523) las primeras cepas de K. la cepa de 1<. pneumoniae tenía un plásmido de 85 Kb del grupo de incompatibilidad Inc? ó M con genes de resistencia para la amicacina y gentamicina. las posibilidades y consecuencias de nuevas mutaciones y su interacción con los antibióticos B-lactámicos.C. transposones. ambas con idéntica BIPEA - CAZ-7 (TEM-16) permitió constatar la hipótesis de que estos genes estuviesen integrados en -.449). Por ello. incluso. Este enlace no covalente aumenta la cinética enzimática. su participación en el ataque al antibiótico 8- lactámico no está del todo determinado.3. 3. pneumoniae y otra de E. col! de un mismo paciente (532). mientras que la cepa de E. Localización de los genes. coil con resistencia a cefotaxima y sensibilidad a cefoxitina. Introducción posición 102. pero por otra un mayor número de grupos hidroxilos libres que aumentan las posibilidades de unión a los substratos (iii). Estos plásmidos pertenecen a unos pocos grupos de incompatibilidad M.

8.437. Por otra parte. desconociéndose la ubicación o funcionalidad del resto de los genes integrantes de este transposón.8. (325) han confirmado. Introducción en ambos plásmidos (532).12 parece haber evolucionado directamente a partir de blal-EM. Mabilat y cok. por otra parte. Son estos plásmidos de carácter transferible (. Anteriormente. MGH-1.plásmidos transferihles) los que facilitan 29 . Mabilat y toEs. Asimismo.5.21).4.7. SHV-2.226). No obstante las secuencias vecinas de los genes responsables de las BIPEA TEM-3. aacA4 y de la secuencia de inserción IS 15.3 y 4). solo se había documentado la presencia del gen blaflM. del plásmido pCFFO4.8 Kb.449).26. Esta copia del Tnl está a su vez insertada en el gen de la transposasa de un transposón relacionado con el Tn2l que contiene además un integrón que expresa el gen aacA4. Como se ha dicho la mayor parte de las BIPEA están asociadas a plásmidos pertenecientes a un número limitado de grupos de incompatibilidad (16.12 en un transposón de 4. Jacoby y Sutton (255) en un amplio estudio con numerosas BIPEA (TEM- 3. y 12 contenían el gen tnpR que forma parte del transposón Tn3. que como se sabe.6. La transponibilidad fue confirmada al lograrse la transferencia recíproca de los diferentes genes de resistencia entre los plásmidos de 85 y 150 Kb.145. está localizado en una copia incompleta del Tnl interrumpido por secuencias relacionadas con transposones de la clase II (Tn3).6. que aún se discuta silos genes que codifican SHV-1 están mediados o no por transposones.12. está generalmente asociado al Tn3 (55). no consiguieron demostrar la transponibilidad de las mismas. 255.1.9. nipA y mp! (integrantes de transposones del tipo Tn. (227) demostraron que este mismo gen podía también encontrarse en un transposón de 7 Kb (Tn841) relacionado con el Tnl que generalmente posee el gen blanM. redundan en el bajo porcentaje de BIPEA caracterizadas en transposones. presumiblemente idéntico al Tn3 (Tn. el que no siempre las enzimas TEM-1 ó TEM-2 sean transponibles (183) y. mediante estudios de hibridación con sondas especificas de los genes rnpA y tnpR (integrantes de transposones de tipo Tn3).7. algunas de ellas en diferentes replicones.9. La delección en estas secuencias ha sido previamente documentada (20. Por su secuencia nucleotidica el gen blaTEM. Quedaba así constatado que al menos un gen de la maquinaria de transposición estaba presente. (325) demostraron que el gen blal’EM3. Con posterioridad Heritage y cok. que algunas de las BIPEA de tipo TEM se asocian con transposones de tipo Tn3.4. Estos hallazgos. si bien en algunos casos su estructura es incompleta.4) (255). perdiéndose con ello la capacidad de transposición. Indirectamente se podría deducir que la eficiencia del mecanismo de transposición en la diseminación de los genes de las BIPEA es relativamente baja.2.

Introducción

la diseminación de los genes responsables de la codificación de las BIPEA. En este sentido se ha
responsabilizado a un mismo plásmido, identificado en diversas especies de Enzerobacieriaceae, de
una o varias epidemias (¡67,4o1,48¡). Asimismo, son varias las ocasiones en las que se ha encontrado
una misma BIPEA en distintas especies aisladas de un mismo paciente (16,532), indicando la
posibilidad de transferencia “in vivo” y, con la excepción de unos pocos casos (¡67,2s9,4o1,45¡), es
relativamente fácil obtener transconjugantes “in vitro’ (451).

Una excepción del tipo de plásmidos que vehiculizan las RIPEA lo constituye el pSLH52 que
contiene el gen que codifica la enzima TEM-22 (¡a). Este plásmido posee un taniaflo de tan solo 15
kb, no transfiere por conjugación y carece de otros genes de resistencia. A juicio de los autores este
hecho condicionó la nula dispersión de esta enzima en el hospital donde se encontró.

El paso de un gen productor de una B-lactamasa cromosómica a un plásmido no es un hecho
frecuente, aunque existen diversos ejemplos como el del gen blúsHv¡ o el de la 8-lactamasa CEP-2
(292). Las cefamicinasas, a diferencia de las oxiimino-B-lactamasas que se han generado por

mutación de otras enzimas ya existentes, provienen de la movilización e integración de genes
cromosómicos en plásmidos. Por el momento se desconoce el mecanismo por el cual se ha
producido este proceso aunque es posible que se haya desarrollado a través de la transposición, sin
excluir que además haya tenido lugar alguna mutación adicional. La mejor demostración es la fi-
lactamasas MIRA, supuestamente generada por la adquisición del gen ampC de E. cloacae por
plásmidos del grupo N, unos conjugativos (Tra4) y otros no (Tra9 (435). El tamaño de los
plásmidos que albergan estas cefamicinasas es variable y oscilan entre las 180 kb de MOX-l y las
8 de LAT-l (236,577). Todas las cefaniicinasas, excepto LAT-1 (577), se encuentran codificadas
kb

en plásmidos transferibles. La cefamicinasa LAT-1 se moviliza merced a la acción de otro plásmido
de mayor tamaño presente en la cepa salvaje y que circustancialmente codifica una BIPEA con un
pl similar a SHV-5.

Otros ejemplos de la integración de genes productores de 8-lactamasas cromosómicas en
plásmidos son las BIPEA relacionadas con las de K. arytoca: MEN-1 y KM (60,613), y 7’. vulgaris:
FEC-l y FPM-1 (355,596). Los plásmidos en que se localizan son de variado tamaño y no siempre
fue posible obtener transconjugantes con idéntico fenotipo de resistencia. El plásmido con la fi-
lactamasas KM no es conjugativo, transfiriéndose únicamente la resistencia por electroporación (613).

La única carbapenemasa de naturaleza plasmidica descrita en P. aeruginosa (595) se alberga
en un plásmido de 31 MDa del grupo de incompatibilidad P-9 que no transfiere por conjugación a
cepas de E. col! pero si a 1’. aeruginosa. Esta ausencia de transferencia a E. col! es compartida con

30

Introducción

la OXA-il que está vehiculizada en un plásmido de 100 MDa y fue identificada en una cepa deP.
aeruginosa (211).

3.4. Genes de resistencia asociados.

Los plásmidos que albergan los genes responsables de la codificación de las BIPEA son generalmente
de gran tamaño, pudiendo coexistir con genes de resistencia a otros antimicrobianos (255,259,449,451,
532,341) y en ocasiones a metales pesados (255). El patrón de resistencia incluye: aminoglicósidos,

tetraciclinas, sulfamidas, trimetoprim y cloranfenicol. En numerosas ocasiones se puede encontrar
más de un marcador de resistencia junto a la BIPEA, lo que limita las opciones terapéuticas en el
tratamiento de infecciones producidas por microorganismos con estas enzimas.

El mecanismo de resistencia más comúnmente asociado a las BIPEA es la producción de
enzimas modificantes de aminoglicósidos, contransfiriendo con aquellas en la mayoría de las
ocasiones (¡66,451). Mediante estudios de hibridación o análisis enzimático (perfil de substrato) se
han caracterizado diversas enzimas modificantes de aminoglicósidos asociadas a las BIPEA:
AAC(6’)IV y AAC(3)I junto a TEM-3, TEM-16 (CAZ-7) y SHV-3 (¡6,406,449,532), con
AAD(3’)(9)

TEM-3 y SHV-2 (166,449), con TEM-4 y SHV-2 (¡66,437), AAC(3)V, AAC(6’)I y
AAC(3)II

APH(3’)1 con SHV-2 (¡66) y AAC(3)V, AAC(6’)I, ANT(2’j, ANT(3’) y APH(3’)IV con una BIPEA
de pI 5,4 identificada en una cepa de 1’. mirabilis (489). Por este motivo, los fenotipos de resistencia
a aminoglicósidos pueden ser diferentes pudiendo incluir resistencia a amicacina y/o gentamicina.

La terapia combinada de cefalosporinas de generación y aminoglicósidos es uno de los
3a

factores más importantes ligado a la diseminación de estas B-lactamasas (539). En Francia se ha
relacionado el hallazgo de BIPEA en asociación con la enzima AAC(6’)IV, que determina resistencia
a amicacina, tobramicina, netilmicina y neomicina, con el consumo de amicacina más cefotaxima
o amicacina más ceftazidima (19,127,259,449).

Generalmente las cepas con RIPEA, particularmente oxiimino-I3-lactamasas, se aislan en
enfermos ingresados en unidades de cuidados intensivos y servicios quirúrgicos (¡27,451,538) por lo
que se eleva la probabilidad de que presenten, simultáneamente, otros mecanismos de resistencia no
relacionados con los antibióticos Il-lactámicos. La codificación de estos puede realizarse en el mismo
plásmido, en otros diferentes, o directamente en el cromosoma bacteriano. La resistencia a
quinolonas, también ha sido documentada en estas cepas en un porcentaje variable (¡9,128,285) que
en ocasiones supera el 70% de los aislamientos (¡28).

31

Introducción

Otras BIPEA también se han asociado con la resistencia a otros antibióticos no 8-lactámicos:
las cepas con las cefamicinasas CMY-1 y BIL-1 cotransfirieron la resistencia a tetraciclina y
cloranfenicol (40,61 í), MIR-1 lo hizo para las tetraciclinas y los metales pesados (435) y MOX-1
únicamente para las tetraciclinas (236). En el caso particular de la CMY-l se constató, asimismo,
la resistencia al sulfametoxazol y se caracterizó la enzima AAC(6’)I tanto en la cepa salvaje como
en los transconjugantes (40). Esta acetiltransferasa confiere resistencia a amicacina y tobramicina
pero no a gentarnicina (82). Por otra parte, la carbapenemasa descrita en 7’. aeruginosa cotransfirió
la resistencia al imipenem junto con la de gentamicina y sulfamidas (595), siendo más amplio el perfil
de resistencia asociado a la única oxacilinasa de amplio espectro descrita (OXA-1 1) que incluye
cloranfenicol, sulfamidas, amicacina, tobramicina, gentamicina y metales pesados (211). Además,
esta última 8-lactamasa se caracterizó en una cepa de 7’. aeruginosa resistente a la ciprofloxacina.

4.- EXPRESION DE LAS 0-LACTAMASAS PLASMIDICAS DE ESPECTRO AMPLIADO.

4.1.- Aspectos genéticos.

La expresión de las BLPEA se realiza de forma constitutiva, no habiéndose demostrado fenómenos
de inducción o de hiperproducción por desrepresión genética. La hiperproducción enzimática
descrita para TEM-1 (251) y SHV-1 (447) está, generalmente determinada por la presencia de
numerosas copias de los plásmidos que las codifican, elevándose la cantidad de enzima. Bush
surgirió en 1989 (89) la posibilidad de que las BIPEA estuviesen localizadas en plásmidos multicopia,
sin embargo esta afirmación queda cuestionada por el gran tamaño de los plásmidos que las
contienen (255). Por otra parte, la amplificación de un gen productor de BIPEA solo ha sido
evidenciada para SHV-3 (407). El perfil de restricción plasmidico y la hibridación con una sonda
específica para SHV-3 demostró la repetición del gen blasHv3 en los transconjugantes obtenidos por
selección con cefotaxima, en comparación con los obtenidos al seleccionar con kanamicina.
Asimismo, se constató un incremento de la CMI de cefotaxima (50 pg/ml frente a 0,5 pg/ml).

Con independencia de estas dos cuestiones y a pesar de que alguna de las BIPEA descritas
provengan de la incorporación de genes cromosómicos responsables de la codificación de enzimas
inducibles (oxiiminocefalosporinasas relacionadas con 7’. vulgaris y cefamicinasas relacionadas con
las 8-lactamasas cromosómicas de clase 1) no se ha demostrado en ellas el carácter de
inducibilidad.

32

Introducción

Un aspecto importante en la expresión de las 8-lactamasas es el relacionado con los
promotores. Sougakofi y toEs. (549) demostraron, estudiando la secuencia de los promotores de
RIPEA derivadas de TEM, que el promotor de bEOTEM4 y b)OTEM5 es similar al que presenta el
transposón Tnl, responsable de la síntesis de la enzima TEM-2. En este caso existe un cambio en
el nucleótido 32 que determina, con respecto al Tn3 (que sintetiza blanMl) una duplicación y
solapamiento de su secuencia, haciéndolo más eficiente. Cha> y Clowes (¡35) demostraron que con
ello se incrementa de seis a diez veces la producción de la 8-lactamasa y elevan los valores de las
CMI para las cefalosporinas de 3a generación. Similar situación, demostrada por Mabilat y toEs.

(323), acontece con la 8-lactamasa RHH-1 (TEM-9).

Con respecto a las 8-lactamasas derivadas de SHV-1 Podbielski y cois. (465) estudiaron una
enzima con características bioquímicas y cinéticas compatibles con SHV-2, que conferia un nivel
superior de resistencia a cefotaxima al observado anteriormente; > 128 gg/rnl frente a 8-32 gg/ml
(251). La secuencia nucleotidica de esta, a la que denominaron SMV-2a, evidenció un solo cambio

en el residuo número 10 que no afectaba a las características del enzima. Un estudio posterior de
sus promotores mostró diferencias entre ambas (464). La obtención de transformantes que
combinaban el promotor de SHV-2a y el gen estructural blasHv.2 elevó la CMI de cefotaxima desde
8 ng/ml (en el transformante con el promotor de SHV-2 y blasHv2) a 64 gg/ml. Esta demostración
establece la posibilidad de recombinaciones entre 8-lactamasas y promotores específicos de otras.
En este sentido, la única oxacilinasa de espectro ampliado descrita, OXA-11 que se diferencia de
su predecesora PSE-2 (OXA-lO) en tan solo dos aminoácidos (211), presenta un promotor con mayor
homología con el de Pseudomonas pulida que con el de la PSE-2 encontrada en E. col!.

Por último, Goussard y cok. (¡97), mediante la amplificación y secuenciación del gen
estructural blaTEME y su promotor, hallaron una región relacionada con la secuencia de inserción
151 del promotor (1’3) del gen NaTEM.1 incluida en el promotor de TEM-6 a la que denominaron
“ISI-like”. La presencia de esta secuencia de inserción contribuía a elevar la resistencia mediada por
TEM-6 y otras 8-lactamasas derivadas de TEM. El aumento del nivel de la resistencia por la
participación de secuencias de inserción ha sido también evidenciado en las carbapenemasas
transferibles encontrandas en B. fragilis en Francia ya que la resistencia al imipenem solo se
manifiesta si están presentes dichas secuencias (466).

4.2.- Aspectos bioquímicos.

Con independencia de los cambios que se producen en el pI, las mutaciones en la secuencia
molecular de las il-lactamasas de tipo TEM y 5MW modifican la estructura terciaria de la proteína,

33

Introducción

alterando el centro activo y las uniones con el antibiótico B-Iactámico. Estas modificaciones
ocasionan cambios en la afinidad del enzima por el substrato (1%,) y la velocidad o tasa de hidrólisis
(vr) (348,551). A diferencia de las enzimas plasmídicas clásicas, las BIPEA hidrolizan las
cefalosporinas de Y generación y los antibióticos monobactámicos con unas tasas relativas de
hidrólisis elevadas sólo comparables a las de algunas 8-lactamasas cromosómicas de K. oxytoca
(9o,93,íss,265). Por el contrario, los valores de afinidad son más bajos en comparación con TEM-1,2
y SHV-1. Bush (89) las ha calificado como “descendientes perezosos” de sus predecesoras ya que
presentan una menor actividad enzimática y, en general, una perdida de afinidad por las amino-,
carboxi- y acilureido-penicilinas (251). Corno contrapartida, las oxiimino-B-lactamasas poseen una
mayor afinidad por los inhibidores de 8-lactamasas (89). perfil de inhibición revela unos valores
El

de ~ para el ácido clavulánico, sulbactam y tazobactam inferiores a los obtenidos con TEM-1/2 y
SHV-1, siendo el ácido clavulánico el inhibidor más efectivo (94,288).

Las diferencias más acusadas con TEM-1,2 y SHV-l se establecen a nivel de las cefalospori-
nas oxiimino substituidas cefuroxima, cefotaxima y ceftazidima que presentan una tasa de
- -

hidrólisis mayor (94,288). En función de este valor y de la eficiencia hidrolitica (V~~/1y) las J3IPEA
se han diferenciado como “cefotaximasas” y “ceftazidimasas” (438). Las primeras hidrolizan
preferentemente cefotaxima e incluyen, entre otras TEM-3,4, SHV-2,3,4 y 5. Por el contrario, las
cefiazidimasas, fundamentalmente TEM-6,9 y 10, poseen una tasa relativa de hidrólisis y eficiencia
bidrolítica más alta para ceftazidima (V,~~=55~~0. Vmn/Km=6,kSS) que para cefotaxima (v~ =16-29,
V,~/K,~=1,8.2O). En algunas ocasiones, como es el caso de TEM-12, estas modificaciones son muy

bajas con respecto a los valores obtenidos para TEM-1/2 y (v,,..~ para cefotaxima o
SHV-1

ceftazidima <0,1), produciéndose incrementos de tan solo 5 ó 10 veces en la tasa de hidrólisis

Un aspecto relevante de las oxiimino-B-lactamasas es la no inactivación de cefamicinas o
carbapenems (94,288), hecho que las individualiza de las cefamicinasas y carbapenemasas. La única
carbapenemasa transferible, descrita por Watanabe (sss) en 7’. aeruginosa, presenta una mayor
afinidad por las cefalosporinas que por las penicilinas. No obstante, los estudios cinéticos
demostraron la hidrólisis de penicilinas, de todas las cefalosporinas, incluyendo las
oxilinininocefalosporinas y las metoxi-substituidas, y del imipenem. El aztreonani fue el único fi-
lactámico estudiado resistente a la acción hidrolítica del enzima. La actividad hidrolitica no fue
inhibida por el ácido clavulánico pero si por EDTA, CuSO4 y HgCI2. En este último caso, la
2~, demostrándose que se trataba de una metaloenzima.
inhibición es reversible con la adición de Zn

34

usa de hidrólisis más elevadas para las penicilina que para las cefalosporinas y. aunque de forma muy lenta. el de aquellas enzimas resistentes a la acción de los inhibidores de 8-lactaniasas pero sensibles a oxiiminocefalosporinas (TABLA 4).523). pero a diferencia de ésta se ha constatado. en la caracterización bioquímica de BIL-1.r) por lo que la eficiencia hidrolitica es elevada. ~l descubrimiento de las BIPEA (oxilmino-Il-lactamasas) fue posible gracias al análisis de un fenotipo de resistencia inusual dentro de las Enrerobacieriaceae: resistencia a las cefalosporinas de 32 generación y la sensibilidad a cefoxitina (280. tiene una baja afinidad por estas cefalosporinas (u¡). Los valores de 150 y I(~ demuestran que BIL-l posee una alta afinidad por la cefuroxima. y por último.3.5W. 35 . el de las únicas carbapenemasa y oxacilinasa de espectro ampliado descritas. 150 para el ácido clavulánico.Fenotipos de resistencia. Los inhibidores de B-lactamasas poseen cierta actividad residual que se incrementa con la incubación prolongada de estos substratos con el enzima. El comportamiento de los inhibidores. cefotaxima y ceftazidima. aún mostrando una alta homología con AmpC de E. utilizando un método microbiológico. Por el contrario. MIR-1. hidroliza rápidamente la oxacilina. OXA-l 1. M~-1. LAT-l posee idénticas características que BIL-1. BIL-1. sulbactam y tazobactain. La introducción de los monobactámicos y los carbapenems mostró que estas enzimas conferían también resistencia al aztreonam pero no al imipenem (80. hidroliza penicilinas y nuevas cefalosporinas pero no cefoxitina y carbapenems (21 Esta BIPEA presenta una ¡). Introducción Las cefamicinasas. acruginosa. Por el contrario. En el estudio de MIR-l. la baja tasa de hidrólisis impidió detectar espectrofotométricamente esta hidrólisis (us). en ambas enzimas es muy similar. El perfil de substrato de MOX-1 es similar al de AmpC de 7’. se demostró la inactivación enzimática de la cefoxitina (435). Por otra parte. al igual que su predecesora PSE-2 (OXA-lO). 4. la hidrólisis de cefoxitina (577). al igual que con las cefalosporinasas de clase 1. En la actualidad pueden diferenciarse otros 4 fenotipos asociados a la codificación de I3IPEA: el conferido por las cefamicinasas. rasgo típico de las enzimas de clase 1 (us). la afinidad es alta (baja K. demostrándose en el estudio cinético una alta afinidad por el moxalactam con una eficiencia hidrolitica elevada (236). la única oxacilinasa de espectro ampliado descrita. diferenciándolas claramente de las oxiimino-B-lactamasas. MOX-l y LAT-1 se caracterizan por conferir resistencia a los metoxi-B-lactámicos y conferir un perfil de resistencia similar a las cefalosporinas de clase 1 (441). Aunque la hidrólisis de las cefalosporinas es baja.279. particularmente para la ceftazidima. cloacae (435)..

1~Orn o ~ — ~ — ‘4 4< C a o — e — ‘— E 4>0004>00> “1 04>0 mo 0 4 4 U 0.. O ¡ ¡ En III ¡ tI’4 1 ¡ U E.~-‘0r-’s le.6 ¡sil 1 3 III si u’— (4 0. .0<. -o .0 ‘4 ‘4 ‘s En ~‘4. e-EN 0 O e.< E. ¡ ¡ -o si — -o si 4. 0.0 4> 0 4. 4 <4 la o.o ‘o EN .0 k -u 0.0 —l -e.. z 0 o ——— EN t~4 EN O O tENtENttq CEnCEVI. Introducción 4) 0 ~ 0 OC IENIENÍ u IOCEN <‘4 U e — e. 0000 00 0 *5 o 4. o U O it W EN O 4...0 0 4> . o O E.EnE’dU. O 4> o o ~¡ ‘~I 1 EN-O 1EN . 1 —c O — “4 —e — ‘6.0~ 00 Qe ~0 si 0000 0 CC 00 4> 0 C O o —OC 00 0 ‘a 0 — C ‘. ‘O $44> e— -~ u’4sil —0<010 0 tic 0: ¡<‘II ¡ c’I’4¡ ¡ ¡ II ¡ ¡¡1 .r4t — .t’EN EN ‘O I’40 . O ‘O O •0 O CO O .4. o — 0 C O o 0 1.4. — ‘-‘¡0 0 U O ‘o ~0 0.Oflltt. —‘4 e.$40> EN ———— -o • * —EN EN’4r4 .64 O> 0 U ‘o o 4> -o si 14 4. oEJ ‘-4 001 ¡ 1Cooe’40 ¡ — si u. EN 0 EN Si ¡ ENt4.0 0 O OI EN ENe. ——— sit O 4. — re — —Oc ~0 a (‘4 col’ ¡ ujIlIlIl u ‘II 4> u. $4 o’ o o J5 4> a> ‘o E.’o. — ¡ <VI ‘0 c <‘i 0 0 • 0 0 0 (‘4 — • • O - 0 0 0 0 0 e.4 . 1 sil O 0) ‘O 1~ e. O> Oj 00 O 0> E ‘0 0> lo’ si. 0 ¡ — e.0 00>0 ~x U 0000’4’%4N O 0> ‘4 . 4> 4.400 x~— 000 CO> 0.4.t . ‘0 E.0 — C O O — 004. -0 ‘-u •0 EN EN O sifl O o ‘e) oo. ~0~ 4.4 0 ~ ~ X MV • —0~ ‘o — — “. o O o C o 0 4. ¡ En •t 1 000II0¡l EN ‘1 o e -. a e.4. te — <MEN EN4 ‘o 0> ‘o — — . — — ‘4Ck>EO00~ c Oc ‘.0 O o 0 —4.d. O . EN 4eqsiEN s~*’s’4EN’s EN EN — EN’lsi ~sENA ENO ‘o 00 O t *0 0 — ¡ ¡ ¡ ¡ 1 ¡ ¡ 1 ¡¡ e. O ~ — EN 0 0 o U O — 0~ 4.1” — 00000000 — 00= 36 .4 0 c—ccUC E • E C ——— C > c0.00 o- o o- — O . . O 006 ¡ oosi• EN .0 ~.C4.0 ‘o EN 4) ve0 EN‘o o si tu Nt si EN e 0040 si O E 0 O C EN ¡ ‘sC ¡ ¡ -.0—0c~ • CCC u O -u — 0 — — ‘.0 ‘0 ENENENWtC EN Si EN re EN -o -o — — ej 0 4’4 ‘40 4> O -— 000 — ¡ ¡ 1 U II ¡ ¡ ¡ 1 ¡ ¡ ¡ ¡ 0.0 CC ‘0 0. II liii lo si ¡lo ‘cl ‘¡LIII 0 LIC 00 4>’ 00> It’ U ¡ u ¡ ¡ ¡ i — ‘It si 0 — I~4• O o: U e LLJ 0 4.

carboxi. ofrecen un fenotipo homogéneo. Asimismo. ceftibuten y cefdinir .25-32 respecto a las cefalosporinas de 3 generación pueden reflejarse distintos niveles de resistencia con una misma enzima (167. y 3’. Por otra parte. de las cinco enzimas derivadas de SHV-I identificadas. Este fenotipo “general” de las oxiimino-l3-lactamasas puede sufrir algunas modificaciones que dependen fundamentalmente de: 1) diferente nivel de expresión producido por una misma enzima en una especie determinada. la sensibilidad a metoxi-penicilinas (temocilina) y a carbapenems (imipenem y meropenem) permanece inalterada (251) (TABLA 4). 0.406) que en algunas ocasiones ofrecen valores de CMI inferiores a 1-2 pg/ml (TABLA 2). Introducción Las 8-lactamasas derivadas por mutación de TEM-1. Similar apreciación. valores que entran dentro de la categoría de lo ‘sensible” establecido por algunos organismos internacionales (398.000 gg/ml frente a 500-16.278).291. o halos de inhibición con discos con carga estandar (30 pg) de 23-30 mm. las derivadas de TEM presentan una CMI inferior a la ampicilina que las derivadas de SHV (1. los valores de CMI para la cefotaxima en las cepas que codifican enzimas TEM derivadas oscilan entre 0.000-4. . fundamentalmente relacionados con la permeabilidad. se caracterizan por la resistencia que determinan a las cefalosporinas de 1a generación. excepto el moxalactam (251.06 y 8 vg/ml.251. que alteren la uniformidad del fenotipo de resistencia.252. disminuyendo el valor de la CMI a concentraciones consideradas como sensibles (398. observándose un amplio rango. Es posible realizar una diferenciación fenotipica entre las BIPEA de tipo TEM y las derivadas de SHV-1 utilizando un amplio rango de concentraciones con las aminopenicilinas. Para la ceftazidima y el aztreonam son más elevados. es valida para las cefalosporinas de 1’ y 2 generación y cefalosporinas orales cefixima. excepto TEM-3 y TEM-4 que confieren un nivel más alto (32 gg/nil) (TABLA 2).2 y SHV-l confieren resistencia a amino-. Las discrepancias entre los valores de CMI de la cefotaxima y los de la ceftazidima y el aztreonam en las diferentes enzimas podrían ser útiles en la diferenciación fenotipica de estas 8-lactaniasas (252). excepto SHV-6. excepto la cefoxitina. Por otra parte. Con (0. obteniéndose valores superiores a 16 gg/mJ para cefotaxima. ya que. en general. todas.38.399).25$). 2) diferente nivel de expresión en las distintas especies de Enterobacíeriaceae. 2’. 37 . En general. ~g/m]frente a 1-256 gg/mi) (37.399).y acilureidopenicilinas con un nivel similar al que se genera con sus predecesoras.000 gg/ml) (251). Los inhibidores de 8-lactarnasas sinergizan con las penicilinas y cefalosporinas.2-256 pg/m] (TABLAS 2 y 4). 3) coexistencia con Il-lactamasas cromosómicas que ‘enmascaran” este patrón de resistencia y 4) coexistencia con otros mecanismos de resistencia a 8-lactámicos. aunque con diferente nivel de CMI. ceftazidima y aztreonam (TABLA 2).

son inhibidas por el ácido clavulánico y no confieren resistencia a los carbapenems (60.596). potente inhibidor de B-lactamasas tanto plasmidicas clásicas como cromosómicas de clase!. Por el contrario.ín). Introducción Las BIPEA con resistencia a inhibidores de il-lactamasas derivadas de TEM-1 se caracterizan por la ausencia de sinergia entre el ácido clavulánico.45). sulbactam o tazobactam con las penicilinas (48. su nombre correcto deberla ser metoxi-betalactamasas ya que. las CMI de la cefazolina (2 pg/rnl) son inferiores a las que se generan con la hiperproducción de TEM-1 (>16 pg/ml) (432). vulgaris eleva fundamentalmente las CMI de cefotaxima con una menor afectación de la ceftazidima y el aztreonani (307. La inducción de la cefuroximasa clásica de 7’. BIPEA relacionadas con las 8-lactamasas de K. la hiperproducción de la 8-lactamasa Kl. Estas últimas apreciaciones son menos patentes con la cefotaxima y la cefrazidima que a lo sumo reducen una dilución el valor de la CMI para las ¡IPEA resistentes a los inhibidores de 8-lactamasas (66.502). Denominadas cefamicinasas por la resistencia que confieren a las cefamicinas. enzima cromosómica de K.596.613). Tanto las relacionadas con las 8-lactamasas cromosómicas de 7’. con la excepción de CMY-2 y FOX-1 (4s. Il-lactamasas relacionadas con las cromosómicas deP.43s. Con el grupo de las oxiim¡nocefalosporinasas no existen datos de sensibilidad completos para todas las enzimas descritas.502).613). la resistencia es cruzada con los oxacefems (moxalactam) y las 6-metoxi-penicilinas (temocilina) (4o. Este patrón se reproduce con las enzimas y FPM-1.584). La descripción de Enrerobacreriaceae con un fenotipo transferible que se caracterizaba por la resistencia simultánea a cefalosporinas de 3’ generación y cefoxitina con sensibilidad a ¡os carbapenems hizo sospechar que había surgido un nuevo tipo de IIIPEA (40).355. CMY-1. ha demostrado actividad inhibidora en aquellas cefamicinasas ensayadas. oxytoca .MEN-1 y KH . orytoca presentan resistencia a penicilinas.577). excepto cefoxitina.2 y FOX-1 (46.445.584). Por el contrario. Asimismo.339).190). sulbactam o tazobactam en las cepas productoras de las enzimas CMY-1 y CMY-2 (40. oxyroca. FEC-1 vulgar-ls (355.s69.4s. En este sentido las CMI de la asociación amoxicilina/ácido clavulánico (32/16-64/32 pg/mJ) son más elevadas que las encontradas para TEM-1 (4/2-8/4 gg/ml) y sólo comparables a la que se generan con la hiperproducción de ésta enzima (16/8-64/32 ¡ig/ml) (254. respectivamente). El comportamiento de los inhibidores de 8-lactamasas frente a estas enzimas no es uniforme y sólo se observa una reducción discreta de la CMI de cefoxitina al asociar ácido clavulánico.66.(60.236. Asimismo. el compuesto BRL-42’715B. cefalosporinas de 1’ y 2’ generación. vulgaris como las que tienen cierta homología con las 8-lactamasas de K. Estas enzimas. afecta en mayor grado al aztreonam característica que se identifica en las (478. 38 . los valores de CMI de la ticarcilina (8-1024 gg/ml) y piperacilina (1-512 gg/m]) son inferiores a los encontrados para TEM-1 (>1024 y 256-> 1024 pg/ml.

(433) demostraron 39 . Su perfil hidrolitico determina resistencia a todos los antibióticos B-lactámicos e inhibidores de 8-lactamasa.599). la oxacilinasa de amplio espectro .13 gg/ml en los transconjugantes). A diferencia de esta. La cefpiroma y la cefepima son las oxiiminocefalosporinas con mayor actividad intrínseca.237. es sensible al imipenem y el meropenem (211).4.y acilureido-penicilinas. aeruginosa (595).502). Introducción El fenotipo de resistencia que confieren las cefamicinas es muy Cercano al que determinan las B-lactaniasas cromosómicas de clase la (Enrerobacrer y Citrobacter) y Id (7’. La detección fenotipica de microorganismos con BIPEA se ha visto. reproduciéndose el fenómeno que se observa con las 8-lactamasas cromosómicas de clase 1 en su estado desreprimido. El alto grado de afinidad de la OXA-Il por la ceftazidima confiere una elevada disminución de la sensibilidad a este antibiótico (512 gg/ml) en comparación con la cefotaxima (64 gg/m]) (TABLA 4). se minimiza el efecto de su relativa baja actividad enzimática y la pérdida de afinidad por algunos de los substratos (s9).599). obteniéndoseunos valores de CMI categorizados como “sensibles’ (25 gg/ml en la cepa origina] y 3. carboxi. cefalosporinas de 1’ y 2’ generación.582. Un escalón más en el grado de resistencia a los antibióticos 8-lactámicos fue el hallazgo en Japón de la carbapenemasa transferible de 7’. Iacoby y Carreras (251) estudiaron la expresión de este gen integrado en un plásmido. con las cefamicinasas se alcanza un nivel más elevado de resistencia a la cefoxitina y las amino-. coil en plásmidos. Por el momento no existen datos clínicos sobre la incorporación del gen ampC de E. incluyendo las cefamicinas.Influencia de la permeabilidad. coil: resistencia a la ampicilina.OXA-1 1 -. particularmente en K. aerugtnosa) de las que derivan. Asimismo. con relativa asiduidad.. Pangón y cols. mimetizando a estas en su estado desreprimido (307. en ocasiones. pneumoniae (18. si bien tal posibilidad entradentro de lo probable. evidenciando un fenotipo muy similar al conferido por la hiperproducción de la 8-lactamasa cromosómica de E. Los defectos de permeabilidad en la cepas con BIPEA ha sido documentado en alguna ocasión (89). Como dato diferenciador.433. La ceftazidima fue la cefalosporina de 32 generación más afectada y en menor grado cefotaxima y ceftriaxona.451). Con ello se incrementan los valores intermedios de CMII de algunas cefalosporinas que. Unicamente el aztTeonanl escapa a la acción hidrolitica del enzima. amoxicilina/clavulánico. siendo la cefpiroma y la cefepima las que menos elevaron su CMI. identificada también en P. favorecida por la presencia de estas enzimas en cepas con alteraciones en la membrana externa (205. se manifiestan en estas cepas (259.44 1. 4.433. aerug¡nosa.

se han documentado alteraciones más acusadas de la permeabilidad en una cepa de E. Esta cepa presentaba una ausencia total - de OmpF y reducción del número de porinas de 39 (OnipC) y 37 kDa.25 . 2 y SHV-1. elevaba los valores de CMI de la ceftazidima. Este trabajo posee una doble importancia. También se redujo el efecto de los inhibidores de 8-lactamnasa.99. selección “iii vivo” de estos mutantes ya que esta cepa de K. sino también a otras 8-lactamasas como MIR-1 (73). pneumoniac productora de TEM-3. cefoxitina (de 4 a 32 ng/ml) y la actividad de los inhibidores de 8-lactamasas. aztreonam (de 2-8 a 16-32 ftg/ml). Asimismo. se constató que los cambios de comportamiento están en relación con la BIPEA estudiada y que la ceftazidima era uno de los 5-lactámicos más afectados. Por otra parte. pnewnoniae se obtuvo tras el tratamiento con cefoxitina y gentamicina de un paciente con una neumonía por K.99.582). pneumoniae con una IIIPEA. ceftriaxona. col! y K. col! con una BIPEA dep1 5.251) de TEM-1. col! con alteraciones en las porinas OmpF y OmpC demostraron estos hallazgos y confirmaron que no sólo afectaba a la expresión de la mayoría de las BIPEA derivadas (73. Por otra parte.2 a 37 pg/m]. cefotaxima.251). Recientemente en un trabajo multicéntrico realizado en Francia (538) se ha observado un incremento notable de la resistencia a la cefoxitina en Enterobacteriaceae. TEM-3. es un hecho probable. 40 . se ha determinado que la ausencia de estas dos porinas o el cambio de sus propiedades fisicoquímicas afecta también a la expresión de la enzima SHV-5. Asimismo.TEM-12 (599). Introducción que la disminución cuantitativa de dos porinas fundamentales (40 y 41 kfla) en una cepa de K. Estudios “in vitro” con introducción de diferentes plásmidos que codifican BIPEA en cepas isogénicas de E. particularmente en E. La actividad de ceftazidima disminuyó drásticamente. pneumoniae. La adquisición de un mecanismo de resistencia secundario debido a alteraciones en la permeabilidad en cepas productoras de BIPEA parece un hecho probado (433). mientras que la cefpíroma y la cefepima conservaban mayor actividad intrínseca (73. adquisición de BIPEA en cepas con modificaciones en sus porinas. elevándose la CMI desde 0. se observó que un solo cambio en una porina determinada no condiciona modificaciones uniformes para todos los antibióticos B-lactámicos. confirmándose en este caso la disminución de la efectividad de los inhibidores de il-lactamasas (205. la documentación de: alteraciones en la membrana externa en una cepa productora de I3IPEA y la constatación de la. por lo que el proceso inverso.

Jarlier y cols.399. fa]los en la identificación de las cepas con BIPEA (J68j72.399. La sinergia entre las cefalosporinas de 3’ generación y monobactámicos con el ácido clavulánico. la producción enzimática o expresión de la 6-lactamasa es baja y el nivel de resistencia que se alcanza no es elevado de tal forma que los valores de CMI o halos de inhibición se encuentran en la categoría de ¡o ‘sensible” establecido por diferentes organismos internacionales (398. es necesario que los sistemas utilizados para el estudio de la sensibilidad. El estudio con inhibidores de 8-lactamasas es útil para la detección de éstas enzimas.453) o elevando el inóculo bacteriano (482). No obstante.428). En este sentido algunos sistemas automáticos comerciales utilizan paneles con unas concentraciones que escapan a esta consideración. La detección de las cepas productoras de BIPEA está.. en ocasiones. La ampliación del halo de inhibición de estos últimos en las proximidades del disco de an. y en concreto los que determinan la CMI. Introducción 5. el tipo de microorganismo que las alberga y la posibilidad de que éste produzca otra u otras B-lactamasas puede comprometer aún más su identificación y posterior caracterización. tengan un amplio rango de concentraciones de tal forma que puedan detectar pequefias elevaciones en los valores de la CMI (168). ceftazidima.oxicilina/ácido clavulánico indica la presencia de una BIPEA. denominada de doble difusión con discos. Esta circustancia puede mininiizarse estudiando simultáneamente la sensibilidad a las distintas cefalosporinas de 3’ generación y a] aztreonam (259. En una primera aproximación el patrón o fenotipo de resistencia a antibióticos B-lactámicos será quien establezca la posible presencia de IIIPEA (TABLA 4). determinando una categorización errónea de los datos de sensibilidad cuando se aplican criterios de organismos internacionales comunmente aceptados (398. Este método tiene algunas 41 .IDENTIFICACION Y CARACTERIZACION DE LAS 13-LACTAMASAS PLASMTiDXCAS DE ESPECTRO AMPLIADO. Este fenotipo deberá incluir los datos de sensibilidad a las cefalosporinas de Y generación.2 y SHV-1. Este método consiste en la realización de un antibiograma convencional situando un disco de anioxicilina/ácido clavulánico (20/10 gg) a una distancia de 30 mm de discos con carga estandard (30 gg) de cefotaxima. ceftriaxona y aztreonam. en la técnica de difusión por disco (398). sulbactani o tazobactam facilita su identificación presuntiva. habiéndose constatado. o bien los valores de la (técnica de dilución en agar y microdilución) (399).400). Por otra parte. (259) describieron en 1988 una técnica sencilla. CMI En algunas ocasiones. dificultada por el bajo nivel de resistencia que confieren estas enzimas. la baja actividad enzimática. dependiendo de las concentraciones empleadas. basada en esta propiedad. en panicular las derivadas de TEM-l . monobactámicos y los carbapenems y podrá determinarse bien utilizando los diámetros de los halos de inhibición.400).

generalmente Micrococcus lureus.~». fue descrita por Masuda en 1976 (353) y utilizada por Papanicolaou y cola. Los extractos bacterianos necesarios para su realización se obtienen generalmente por sonicación (96) y es condición imprescindible la presencia de una única enzima. K~ y eficiencia hidrolitica) facilitan la identificación de las BIPEA. La determinación de los parámetros cinéticos puede estar limitada por la lenta reacción de alguna de estas J’3IPEA con el nitrocefin (lis). Enrerobacrer. oxyroca. es recomendable establecer el perfil de inhibición frente a inhibidores suicidas como el ácido clavulánico. Asimismo. la presencia de las BIPEA puede quedar enmascarada por la desrepresión enzimática de aquellas (observaciones personales). Cirrobacrer. Este método incorpora un extracto enzimático en el agar y utiliza Bacillus subrilis como 42 . la inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefin y la aplicación de los algoritmos propuestos por Papanicolaou y Medeiros (434) permiten diferenciar las BIPEA de las Il-lactamasas cromosómicas de clase 1 y las plasmídicas de amplio espectro. inactivación de un substrato y observación con un microorganismo testigo. introducción limitaciones ya que enzimas de codificación cromosómicas como son la cefuroximas de 7’. y de la plásmídica SHV-l producen sinergia entre alguno de los discos de las cefalosporinas o el aztreonam y el ácido clavulánico. por lo que han sido propuestas y aplicadas para el ensayo de las BIPEA. aunque no se ha aplicado al estudio de las ¡IIPEA. Morganella y Serrana. El método descrito por van de Klundert y cois. Con esta técnica se observa la destrucción del antibiótico 8-lactámico por medio de discos cargados con diferentes diluciones del extracto bacteriano que contiene el enzima y su influencia en la sensibilidad de un microorganismo testigo. vulgaris y la enzima Kl de 1<. Existen algunas técnicas microbiológicas que además de detectar la presencia de Il-lactamasa pueden utilizarse de forma semicuantitativa para conocer el perfil de substrato siempre que el extracto contenga una sola enzima. Asimismo. pudiendo substituirse por la cefaloridina o la bencilpenicilina. Junto a estos valores. (sso) tiene un fundamento similar a las dos anteriores. para el estudio de la cefamicinasa MIR-1 (435). empleando un cultivo en fase logarítmica en vez del extracto enzimático. Ha sido utilizado con exito para las B-lactamasas de amplio espectro y podría ser de utilidad en el ensayo de las BIPEA. Al igual que lo acontecido con el análisis del fenotipo de resistencia. el aztreonam y los carbapenems en la determinación del perfil de substrato y parámetros cinéticos (V. la hiperproducción de B-lactamasas cromosómicas de Klebs!ella spp. La primera de ellas. no todas las BIPEA descritas son inhibidas por el ácido clavulánico (252) y en las cepas de Enterobacreriaceae con 8-lactamasas cromosómicas de clase la. la utilización de las cefalosporinas de 3¡ generación. McGh¡e (361) modificó esta técnica. sulbactam y tazobactam y compuestos quelantes como el EDTA (96).

La superficie del agar se inocula previamente con un inóculo estandar del mismo microorganismo (método directo) o con un microrganismo testigo. pneunzon!ae determina que por debajo de la CMI de la cepa de E. col! a su alrededor. La coincidencia dep1 de varias enzimas ha limitado su uso para individualizar las BIPEA. Recientemente. cuantificando la inactivación por la disminución de los halos de inhibición. Introducción testigo de la inactivación enzimática. pneumon!ae productoras de BIPEA. cefoxitina o una cefalosporina de 3’ generación (88. E. Algunas modificaciones sencillas de esta técnica renuevan su utilidad: la visualización de las il-lactamasas aplicando una solución de nitrocefin con un inhibidor de 8-lactamasas. En unión con otros parámetros o datos de sensibilidad es útil para la caracterización de estas enzimas. depositar sobre el gel de isoelectroenfoque una capa fina de agar Mueller-Hinton con cefotaxima (1 pg/niJ). Sobre el agar se depositan discos de antibiótico. Esta. col! sobre estas placas produce la hidrólisis del substrato provocando fluorescencia cuando se ilumina con luz ultravioleta. La inoculación simultánea de las placas en superficie con una cepa de E. col! ATCC 25922 (método indirecto). facilitando la identificación de 8-lactamasas y en concreto de las de espectro ampliado. El crecimiento de una cepa de E. Básicamente. Otra modificación establecida por Bauerfeind y cois. col! ATCC 43 . Esta técnica se realiza utilizando diluciones seriadas de antibiótico (ceftazidima) en agar Mueller-Hinton con un substrato de metilumbeliferil-B- D-glucurónido (0. Thomson y cois.07 mg/mi). una vez realizado el enfoque. Tras dos horas de incubación a 35 0C se inocula la superficie del agar con un cultivo de E. (572) comunican en 1984 la utilidad del método de “sensibilidad en tres dimensiones” para el estudio de la inactivación enzimática de los antibióticos il-lactámicos.91). Por el contrario el desarrollo de una cepa de K. hidrolizará el substrato y producirá un anillo de fluorescencia entorno al botón de depósito. (41) consiste en. cuando una cepa de K. col! no se inhiba la inducción de la fluorescencia. Con posterioridad Thomson y Sanders (573) modificaron y aplicaron esta técnica a la detección y ensayo de las BIPEA (oxiimino-B-lactaniasas y cefamicinasas). Sin embargo. col! y en boton con diferentes cepas de K. Mackenzie y Ferris (329) han desarrollado un sistema de cribado para detectar cepas de K. Desde que Matthew y cols.510) pueden facilitar la identificación de estas enzimas.435. (358) introdujeran en 1975 la técnica del isoelectroenfoque en el ensayo de las B-lactamasas han sido descritas y diferenciadas un gran número de enzimas (90. el método es una modificación de la difusión por disco (398) y utiliza un inóculo bacteriano (109~lOíO UFC/ml) que se deposita en una hendidura rea]izada en el agar a 3 mm de donde se depositan los discos de antibiótico. pneumonie no genera fluorescencia al no bidrolizarse el substrato. pneumon!ae produce una BIPEA facilita el satelitismo de la cepa de E. Con este sistema se consigue una información simultánea de la sensibilidad antibiótica y del perfil de substrato.

Introducción 25922 (CMI de cefotaxima 0. que permitió la identificación y separación de la BIPEA IMP-! de pI 7. se ha empleado la electrodillisis a partir de los geles de isoelectroenfoque para separar BIPEA de otras enzimas con pl cercanos (444).495). La aplicación de la técnología genética y en concreto la utilización de las sondas de ADN y el oligotipado ha supuesto un avance importante en la identificación y caracterización de las BIPEA. Con este estudio lograron indentificar 7 nuevas BIPEA (TEM-13.I8. Esta técnica permite además identificar qué enzima es responsable de la hidrólisis en un extracto que posea más de una 8-lactamasa (574). particularmente en las resultantes de la integración de ¡3-lactamasas cromosómicas en plásmidos (cefamicinasas y BIPEA relacionadas con enzimas cromosómicas de 7’.14.17.16.9 de otras dos enzimas presentes en la misma cepa de Al pneumon!ae. 44 . las técnicas de biología molecular han permitido establecer relaciones filogenéticas entre las BIPEA y sus ancestros. Asimismo.06-0. La separación rápida de proteinas por cromatografla liquida (FPLC) («o) es otra técnica de diferenciación utilizada en el estudio de las BIPEA. y 19) e invidualizar estas y otras I3IPEA en cepas que presentaban más de una enzima. que se fundamentan en la obtención de curvas sigmoidales diferenciadas al desarrollar la electroforesis perpendicularmente al gradiente de pH.25 ~gIm])e incuba nuevamente a 35 0C durante 18 Ii.15. circustancia posible tanto entre las BIPEA como entre éstas y las de amplio espectro (252. Su utilización puede ser resolutiva en la separación de enzimas con igual pl. Una modificación del isoelectroenfoque es la realización de las denominadas “curvas de titulación” (ssá). oxyroca). vulgaris y K. el uso de esta tecnología ha facilitado la caracterización de las diferentes clases de IIIPEA (21 i) y la realización de estudios epidemiológicos amplios (242. Asimismo. Mabilat y Courvalin (322) utilizaron la hibridación en colonia con oligonucleótidos de tan solo 17 nucleótidos con 265 aislamientos de Enrerobacrer!aceae que presentaban sinergia entre los inhibidores de IIIPEA y las cefalosporinas de V generación. Por otra parte. Si el enzima hidroliza la cefotaxima se producirá crecimiento exclusivamente sobre la banda que contiene: la BIPEA.324).

536). liofilizada en 1982. El análisis retrospectivo de los aislamientos de este hospital 45 . pnewnoniae. Con posterioridad Papanicolaou y cok. Las primeras cepas de K. confirmándose la afirmación realizada por Jacoby y Medeiros (252): “se encuentran cuando se buscan”. col! y K.3 a la que denominaron TEM-E2. pneumon!ae con una BIPEA (MIR-1) que hidroliza cefoxitina. (279) caracterizan en una cepa de Klebsiella ozaenae del mismo origen que las anteriores. Introducción 6. Sin embargo. fundamentalmente K. En Espafía. pneumon!ae y S.44-4) caracterizaron en una cepa de K. y demostraron en ella la presencia de una BIPEA con un fenotipo similar a SHV-2. col! con BIPEA (oxiimino-B-Iactamasas) se describieron en Alemania en 1983 por Shah y StiIle (523). Knothe y cok. («3. marcescens aunque no presentaron datos en relación con el plásmido. En estas cepas se caracterizó una nueva 8-lactamasas plasmídica a la que se denominó inicialmente CTh-1 y con posterioridad TEM-3 por derivar por mutación de TEM-2 (80. aislándose de forma casi simultánea en otros hospitales de la Comunidad Autónoma de Madrid (167) y en la provincia de Barcelona (495. las primeras cepas con BIPEA se encontraron en 1988 en nuestro Hospital (28). (280) en una de las primeras comunicaciones de I3IPEA observaron la resistencia transferible a cefoxitina en una cepa de 5. una nueva il-lactamasas a la que denominaron SHV-2 por su relacion con la enzima SHV-1. En 1985. Payne y cols. La resistencia transferible a la cefoxitina y por lo tanto la descripción de las cefamicinasas fue documentada por vez primera por Bauerfeind y cols. (280) documentan la transferencia de la resistencia plasmidica a cefotaxima en K. Casellas y Goldberg (Jos) estudiaron una cepa de Al pnewnoniae. Kliebe y cok. Estudios retrospectivos han demostrado la existencia de estas enzimas en cepas clínicas con anterioridad a 1983. oxytoca aislada en febrero de 1982 una IIIPEA de pI 5.496). (435) comunicaron una epidemia intrahospitalaria acaecida entre septiembre de 1988 y junio de 1989 por K. marcescens. El estudio retrospectivo de los aislamientos de Enterobacter!aceae de nuestro Hospital desde el alío 1977 demostró la existencia de un número limitado de cepas de E. pneurnon!ae y E. Ese mismo alío y también en Alemania. con elevado nivel de resistencia a cefalosporinas de 3’ generación.EPIDEMIOLOGíA DE LAS 8-LACTAMASAS PLASMIDICAS DE ESPECTRO AMPLIADO. pneumoniae aislada en Corea del Sur.. pneumon!ae con este fenotipo en el alío 1982 (Ma). la naturaleza del enzima o el perfil de sensibilidad. Breve tiempo después y de manera casi simultánea. Asimismo. se describen en Francia dos brotes epidémicos causados por Enrerobacreriaceae. Knothe y cok. (40) en 1989 en una cepa de K.

reveló que este porcentaje se había incrementado.1% en 1990 (sn). stuart!! (252. En un trabajo multicéntrico de 16 hospitales. Introducción y su estudio posterior confirmó la presencia de una enzima similar en un aislamiento de K.. comunicación personal). Su prevalencia en los distintos paises es muy variable con diferencias importantes incluso de un hospital a otro dentro de una misma área. se han aislado estas enzimas en otros géneros o especies: E. M.4s9. pneumon!ae con BIPEA se situaba entre el 14 y el 16 %. Muchas de las RIPEA identificadas apenas elevan la CMI de las cefalosporinas de Y generación por lo que en el estudio rutinario en el laboratorio pueden pasar desapercibidas (259.íss. malonatica.508) y más recientemente en 7’. 6.596). 5.6%.3% en 1989 y 14. Salmonella spp.ísl. pneumoniae del alío 1981 (Medeiros. se observó que durante 1985 la frecuencia de K. pneumon!ae productoras de estas enzimas era de un 0. col!. existen pocos estudios multicéntricos tendentes a aclarar esta incógnita. En estudios recientes realizados en Francia (538). Otras BIPEA. Distribución y prevalencia. la resistencia a inhibidores de il-lactamasas debida a 5-lactamasas de tipo TEM fue detectada por vez primera en Francia en 1991 (48) y cori posterioridad en Escocia (569). Mientras que en determinados centros de este estudio no se aislaron cepas con BIPEA. 7’.. Las oxiim¡no-ft-lactamasas se han encontrado en los 5 continentes. Un trabajo más reciente realizado en 26 hospitales 46 .4% en 1987 y 11. la incidencia real de enterobacterias con J3IPEA es desconocida y pueden estar infravaloradas. 8. Con frecuencia. Además. K. aerogenes. K. 14. marcescens. respectí- vamente. cloacae.45 1). su hallazgo esta unido a epidemias nosocomiales (252. Francia es el país que con mayor atención ha estudiado la incidencia de las BIPEA.1. Por otra parte. ozaenae. En Espafla la primera cepa con estas características se alsló en enero de 1992 en un paciente con una infección urinaria tratado con amoxicilina/ácido clavulánico (66). sin que hasta el momento exista una explicación convincente para tal circustancia (270). Asimismo. morgan!!. mirabilis (63. C. Un estudio posterior en 12 hospitales. carbapenemasas y oxacilinasas de amplio espectro. en 1988 y 1991 (2íi. Inglaterra (304) y Portugal (¡69) la incidencia de cepas de K. E. El bajo número de BIPEA encontradas en esta última especie parece estar limitado por su baja frecuencia de conjugación en comparación con otros microorganismos (336). pneumontae es la enterobacteria en donde se han caracterizado más BIPEA. freundil. se describieron. en otros la incidencia fue del 47. E.s95). Por este motivo. demostrándose las diferencias existentes de un centro hospitalario a otro dentro de un mismo país.7%. K.451.508). L.0% en 1988 (568). orytoca.

predominan las derivadas de TEM y en Sudamérica. Fuera de este país. En el resto de Europa se han identificado cepas de Enterobacteriaceae productoras de oxiimino-B-lactamasas en el Reino Unido (¡15. Estados Unidos (¡s. Argentina (¡05.578).16s. ya que se demostró una mayor asociación de aparición de estas cepas en enfermos que habían recibido cotrimoxazol o quinolonas que en los que hablan recibido cefalosporinas de 3’ generación en comparación con enfermos de grupos controles que habían recibido similar tratamiento (¡26).4 y 5. el fracaso en el control de una epidemia por tratamiento con cefalosporinas de 3’ generación determinó la aparición de nuevas variantes de BIPEA en el misma unidad (532) e incluso en el mismo paciente (129).526.590). siendo TEM-3.’uo). Portugal (¶69. casi exclusivamente. Suiza (sos).253). TEM-21 y SHV-4 las enzimas caracterizadas (¡86).431). se produjo con las I3IPEA TEM-10 y TEM-12 (YQU-2) (374.481.486.44. Egipto (508.1o6.253.¶67. La mayor variedad de IIIPEA se ha encontrado en Francia (TABLA 2). SHV-5 se ha encontrado en 8 paises.439. en un solo Centro hospitalario un 74. Bélgica (4384. 47 . SHV-2 es el enzima más identificado (sos). Singapur (385). Es de resaltar que. la utilización empírica de ceftazidima en monoterapía en pacientes febriles neutropénicos determinó la selección y diseminación epidémica de una cepa de K. Alemania (42.149. Canada (592).523). pneumoniae resistente a la ceftazidima en la que se caracterizó una nueva enzima (TEM-26) (40!). coexistiendo con las enzimas previamente caracterizadas. habiéndose caracterizado en al menos 13 paises. En España son pocos los estudios realizados. sin embargo.508). en Norteamérica. Israel (174). si bien se han caracterizado tanto 13- lactamasas derivadas de TEM como de tipo SHV (3.326.Mí.49sA9á). 280.4% de los aislamientos de Enterobacter!aceae eran portadores de BIPEA.401.552). Turquia (202).582) e• Italia (431). las BlPEA se han identificado en: Australia (385).489). las de tipo SHV (252. La distribución de todas estas enzimas no es homogénea ya que mientras en Europa se han encontrado BIPEA de tipo TEM y SHV. contradictorios. TEM-6 en 4 y TEM-10 en 3 (3. en este último país. China (233). el estudio de los diferentes brotes y epidemias ha asociado el aislamiento de cepas con BIPEA con el consumo de cefalosporinas de Y generación y/o aminoglicósidos (so). Túnez (53. India (394.279.47í. Asimismo.438. Existen ejemplos claros. Por otra parte. Suecia (257).252. Grecia (252. La sustitución posterior de este antibiótico en los tratamientos limitó su diseminación.252.sos).42.264. restricción del uso de cefalosporinas de Y generación y desaparición de los respectivos brotes epidémicos. Sudafrica (¶14) y Senegal (483).508). Chile (205. Aunque es dificil establecer una relación puntual entre el tratamiento antibiótico específico y la aparición de estas enzimas. Similar experiencia.526). Introducción estimó su incidencia en 1991 en un 9. con la excepción de SHV-2.550).6%. Otros ejemplos son.444.2s2.

sometidos a ventilación mecánica.569) podrían ser relativamente frecuentes en algunos países como Francia (79. el empleo de quinolonas (Casellas.126). ante el asombro de clínicos y microbiológos. Sin embargo. comunicación personal).257). carbapenemasas y oxacilinasas . Por otra pax-te.473). 6. introducidos en los inicios de la década de los 80 suscitaron una gran expectación y una falsa seguridad ante lo que podría ser la solución del problema generado por la amplia diseminación de las Il-lactamasas clásicas. y el aislamiento de los pacientes (326) han sido algunas de las estrategias ensayadas para el control de las distintas epidemias. existen también aislamientos de cepas productoras de BIPEA en pacientes ingresados en instituciones benéficas o clínicas de acogida y en pacientes seguidos en régimen ambulatorio (¡67. A la alarma suscitada por lo que podía ser un hecho de marcada trascendencia terapeútica. surgieron las primeras publicaciones que hacían referencia a la capacidad hidrolítica de las BIPEA y al fracaso terapeútico subsiguiente a su utilización en diversos tipos de infecciones (80. con catéteres arteriales o sondas urinarias y en ocasiones pTevianlente colonizados a nivel intestinal por microorganismos productores de estas enzimas (bo.280.. La combinación de estas medidas. Merece una mención especial la cefamicinasa MIR-1. Por el momento.2. 48 . el uso de antibióticos 8-lactámicos no hidrolizados por las BIPEA (¡24.66. los pacientes en los que se han aislado estas cepas estan generalmente ingresados en unidades de cuidados intensivos. se abrió un período en el que el cúmulo de datos y el tiempo transcurrido permitió relativizar su repercusión clínica y analizar el problema con una perspectiva algo diferente <438).433) o B-lactámicos en asociación con inhibidores de 8-lactamasas (¡60).523 536). Los “8-lactámicos de 3’ generación”.578).que permitan establecer la incidencia de estas enzimas: se han aislado en casos muy concretos y sólo en determinados paises (252.y más recientemente las 8-lactamasas plasmídicas relacionadas con enzimas de tipo TEM que muestran resistencia a los inhibidores de 6-lactamasas. existen pocos datos epidemiológicos con el resto de las BIPEA - cefaxnicinasas. pero sobre todo el cambio en la política de antibióticos y un buen seguimiento microbiológico deter- minan una mayor probabilidad de éxito en el control de la diseminación de las BIPEA (¡24. caracterizada en una epidemia que afectó a 11 pacientes (435).Repercusión clínica. El control en la prescripción de las cefalosporinas de 3’ generación (401. la decontaminación intestinal selectiva (sí).127. Introducción Con independencia de la utilización de antibióticos.508).584.535). cuya prevalencia se desconoce y que por los escasos datos referentes a ellas (49.481. con estancias medias relativamente largas.127.

TEM-3 y SHV-4 son enzimas encontradas casi exclusivamente en Francia (19. en general. Las distintas enzimas encuadradas en cualquierade los grupos establecidos pueden en un futuro verse desplazadas a otros. b) asociadas a aislamientos epidémicos. Independientemente de ello. El primer grupo. 5. En general. identificándose en la mayoría de las especies de Enrerobacteriaceae. SHV-5 y SHV-4. se han detectado epidemias amplias por diferentes especies: E. en brotes epidémicos localizados o en pacientes concretos de forma esporádica. Aunque existen brotes y epidemias bien documentadas por microorganismos productores de EIPEA.472) y en la actualidad se han descrito brotes o epidemias más importantes incluso en áreas muy alejadas del lugar inicial de identificación (44. e) en brotes limitados y d) aislamientos esporádicos. Por ello. del plásmido que la alberga y su trasferibilidad. Ambas BIPEA han dado lugar a brotes epidémicos amplios de infección nosocomial en más de un hospital. la mayoría de estas enzimas se han aislado de forma esporádica (252. de la resistencia asociada a la producción del enzima.259). tanto ingresados como procedentes de la comunidad (¶65). como SHV-5 y TEM-10. Salmonella wien y Salmonella ryphimur!um (165. marcescens. Introducción La significación clínica de las BIPEA puede ser~muyvariable y depende fundamentamente de la epidemiología y patogenicidad del microorgansimo. RIPEA de distribución universal.85. oxytoca. col! (453). SHV-2. K. su importancia clfnica radica fundamentaimente en la gran limitación terapéutica que condiciona su espectro hidrolitico (252). Teniendo en cuenta todas las BIPEA identificadas se puede establecer cuatro situaciones diferentes con implicaciones clínicas distintas: a) BIPEA de distribución universal. Muy distintas son las circustancias de TEM-3.124. fueron primeramente detectadas en casos puntuales (205. Su hallazgo es más común en el género Klebs!eIla y en menor medida en E. algunas de las BIPEA. La presencia de estas IILPEA se ha asociado a] fracaso terapéutico y a un 10-20% de mortalidad. del estado clínico del propio paciente y del tipo de infección. de singulares características desde un punto de vista epidemiológico (453).374. En ocasiones estas 49 . que configuran un grupo con marcada significación clínica. si se considera el total de aislamientos de un hospital su incidencia global es generalmente baja. posee a nuestro juicio una única representante.214. generalmente prolongado.508). En este sentido.sos). Asimismo. con nuevos >3-lactámicos y aminoglicósidos. cotí. Es una enzima con difusión universal identificada en al menos 14 paises (165. con más de 100 aislamientos y un número elevado de pacientes involucrados. pneumon¡ae. sobre todo en aquellas infecciones en las que los antibióticos hidrolizados por estas enzimas se consideran fármacos de primera elección. K.473). asociadas a aislamientos epidémicos.486). son enfermos ingresados en unidades de cuidados intensivos y en menor proporción en otras áreas de hospitalización sometidos a un tratamiento previo. T’EM-10.

14. SHV-6. MRH-1.24 y 26. es extraordinariamente reducida. Por lo general más del 50% han recibido cefalosporinas de Y generación y un aminoglicósido.20. en la medida que se realizen estudios epidemiológicos más exhaustivos y el interés de microbiológos y clínicos por estas enzimas sea mayor.E2(CAZ-3) y E4. pnewnoniae aislada en un paciente tratado con ceftazidima e ingresado en un hospital de Chicago (472).6. Aunque el origen plasmídico parece no ser homogéneo (473). CAZ-8y CAZ-hi. MGH-I.9. Las Il-lactamasas TEM- 4. Sin duda.40! sos). SHV-2 y SHV-3 (SS). TEM-EI. Estas DIPEA se han caracterizado en microorganismos de los géneros Enterobacter. FPM-1. LAT-1 y FOX-! y la única carbapenemasa descrita en P. Este grupo seria el más numeroso e incluiría las 8- lactamasas TEM-7. Alguna de ellas se han obtenido en más de un centro hospitalario o país. acruginosa (TABLA 2).21.15. suelen afectar a un número limitado de pacientes ingresados generalmente en la misma unidad de cuidados intensivos u otras secciones. CAZ-6 (TEM-24) (¶27.22.578) y Pensilvania (244) y en Canada (sos).11. En la actualidad esta enzima se ha asociado a epidemias nosocomiales amplias en dos hospitales del mismo estado (zu).5. CTX-2. ha sido identificada en al menos otros 7 paises. BIPEA descrita inicialmente en Chile en 1987 (205).23. asi como las cefamicinasas CMY-1 y 2.17. las 8-lactamasas incluidas en este último apanado podrán cambiar de grupo al conocerse su verdadera incidencia y repercusión clínica.12. Un tercer grupo de BLPEA con repercusión clínica intermedia o moderada está constituido por aquellas enzimas que han dado lugar a brotes epidémicos limitados. MJ-1 y 2. afectos de patología infecciosa variada y estado clínico diverso. TEM-10 es una BIPEA identificada en 1988 en una cepa de K. Recientemente se ha identificado también en los estados de Nueva York (374. con similares características a las descritas para TEM-3 y SHV-4. SHV-5. además de E. CTX-MI y M2. 50 . col! y Klebsiella.128). Asimismo.16. Por otra parte. Recientemente se han descrito epidemias importantes que afectaron a 22 pacientes en Alemania (~) y a más de 200 en el “Massachusetts General Hospital” de Boston (249).19. Un último epígrafe lo constituyen todas aquellas enzimas caracterizadas habitualmente en una sola cepa y en un solo lugar (aislamientos esporádicos) cuya repercusión clínica. CAZ-1 (TEM-5). pero siempre en un número que no suele exceder de 20 aislamientos en cada episodio. DJP-1.8.l8. TEM-10 se ha convertido en la IIIPEA más frecuentemente aislada en EEUU. introducción enzimas han coexistido en el tiempo con otras de espectro ampliado. por el momento. Cftrobacter y Serratia. MOX-1. BR-1. en hospitales grandes o medios. KM y MEN-1. SHV-3 y MIR-1.13. constituyen los representantes característicos de este grupo cuya trascendencia clínica ha sido por el momento discreta y limitada exclusivamente a sus ámbitos de aislamiento (252.

OBJETIVOS ..II.

Analizar la capacidad de detección fenotipica e identificación presuntiva de BIPEA en Enterobacreriaceae por diferentes sistemas de determinación de la sensibilidad “invitro’. Determinar la incidencia y evolución de la resistencia a antibióticos B-lactáznicos en Enterobaaeriaceae en el Hospital Ramón y Caja! durante el sexenio 1987-1992. Objetivos El planteamiento de este trabajo y su desarrollo se ha dirigido a la consecución de los siguientes objetivos: 1. Caracterizar las BIPEA identificadas. Analizar la expresión fenotipica conferida por diferentes prototipos de RIPEA en Eseherichia col¡ K12 BM2l. analizando para cada género o especie los fenotipos de sensibilidad-resistencia a estos antimicrobianos con especial atención al fenotipo determinado por las 8-lactaniasas plasmidicas de espectro ampliado (BIPEA).. 5. 2. 3.. determinar el fenotipo de resistencia conferido por cada enzima o grupos de enzimas y estudiar los mecanismos de resistencia a otros antimicrobianos en Enrerobacreriaceae con BIPEA.. 4. Determinar la incidencia de BIPEA en Enterobacteriaceae aisladas en nuestro Hospital durante el periodo 1981-1992.. su distribución en las diferentes especies bacterianas y los factores epidemiológicos asociados. 51 .. establecer grupos fenotipicos de resistencia a antibióticos Il-lactámicos y estudiar la influencia de mutaciones que afectan a la permeabilidad (onipF9 en la expresión fenotípica de las BIPEA.

MATERIAL Y METODOS ..III.

siratilis 2.6 9.9 P.2 6. Estos microorganis- mos se aislaron durante el período comprendido entre el 1 de marzo de 1987 y el 31 de diciembre de 1992. TABLA 5.Aislamientos clínicos.3 5..1.0 3.5 TOTAL 24.3 1. de pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias o Ambulatorios pertenecientes al Area sanitaria n 0 4 del municipio de Madrid.6 77.0 55.5 7.6 E. pneuwonhae 1. Su distribución por especies bacterianas y procedencia clínica se recoge en la TABLA 5. la sinergia entre cefalosporinas de 3’ 52 .234 71. vulgar-ls 171 0. El estudio de sensibilidad a los antibióticos B-lactániicos se realizó prospectivamente en 24.5 41.3 9. en su mayoría.2 19.8 2.1.380 8.0 a: porcentaje de aislamientos..7 6. Asimismo.7 24.1 1. 1. de pacientes ingresados en el Hospital Ramón y Caja! y.6 ———— 2.1 ———— 0.5 ———— 3.1 It.4 32. ecli 14.9 Y.6 1.058 aislamientos de Emerobacreriaceae procedentes.4 50.0 52.8 ———— 4. sorganil 479 4. 959 15. parcescens 1.0 54.058 6. Se aislaron un total de 80 cepas de Eruerobacreriaceae con un perfil de resistencia compatible con la presencia de BIPEA.6 0.3 ———— 2. Este perfil se caracteriza por la resistencia o menor sensibilidad a aminotiazol-cefalosporinas y monobactams y sensibilidad a los antibióticos il-lactámicos provistos de un grupo metoxi en C6 ó C7 y a carbapenems.0 1.Cepas con 8-lactamasas plasmídicas de espectro ampliado.1 25.7 28..7 2.7 15. freundja 520 4.MICROORGANISMOS.8 C.6 25. oxytcca 693 6.0 36.4 2. 1.4 ———— 2.2.674 7.2 E.2 6.2.6 46.9 0.9 52..8 10.9 Salsonella ‘PP.3 .8 57. Material y métodos 1. en menor número.5 ———— 1.Procedentes de muestras clínicas.P.Aislamientos de Enrerobac¡eriaceae y origen clínico.2 19.9 52. 1.634 2. Berogenes 254 4.3 48.060 5.0 7.2 24. cloacas 1.6 0.1 10.1 ———— 6.4 3.6 6. Microorganismos 1<2 Hemocultivos Tjrocultivos Coprocultivos I4quidos Exudados Tota] orgánicos ~~úrsj 1esrirat E..6 80.

En los estudios de transferencia de la resistencia mediada porlas BIPEA y de cotransferencia de resistencia a antibióticos no B-lactámicos. respectivamente. Francia). 5. obtenidas de 544 pacientes atendidos en régimen ambulatorio en 3 Areas sanitarias del municipio de Madrid (Area 6: Ambulatorio de Arguelles.Procedentes de portadores fecales. En algunos casos se introdujo por transformación ADN plasmidico en cepas competentes de E. cotí K-12 TGI [A (lac-pro) supE ihí hsdDs F’(rraD3áproAfl ~ tacZ ¿ MIS)] (370). DIFCO. Mo. MI) y el sistema API 20E (Bio Mérieux SA.239 muestras de heces.21. La identificación serolégica de las cepas de Salmonelta se realizó con antisueros de antígeno somático y flagelar (Bacto Salmonella O Antisera.oJ y métodos generación o monobactams y el ácido clavulánico facilitó su identificación presuntiva. Las BIPEA se caracterizaron por las técnicas detalladas en el apanado 4. 1.273. coil K-12 153-2 resistente a la rifampicina (metF63 poB22) (ion) y E. Detroit. Con el patrón de resistencia referido en el epígrafe anterior se estudiaron un total de 1 cepas de Enterobacreriaceae procedentes de 1. aureus ATCC 29213 y P.áos) y Kauffman (2n. Area 4: pacientes ambulatorios del Hospital Ramón y Caja!) y 305 pacientes ingresados en el Hospital Ramón y Caja! durante un periodo de 9 meses (abril-diciembre de 1991).399): E.3. 1.397. Cepas de referenda. E.. Area 5: Ambulatorio de Bravo Murillo. Las cepas con prototipos de B-lactamasas utilizadas en los estudios de sensibilidad y caracterización de las BIPEA se recogen en la TABLA 6. Montalieu- Vercieu. MI) siguiendo los diferentes trabajos de White (6o4. cotí ATCC 35218. Detroit.27s). aerugínosa ATCC 27853.159). La ¡dentificadén bioquímica de estos microorganismos se realizó por el sistema semiautomático PASCO (DIFCO.398.. faecalis ATCC 29212. 53 . recogidos posteriormente por Edwards y Ewing (152. cotí K12 BM2I resistente al ácido nalidixico (F gyrA X~) (27). Estas cepas fueron seleccionadas en dos placas de agar de MacConkey que contenían cefotaxima (1 gg/ml) y ceftazidima (1 gg/ml). colí K12 HBIOI resistente a la estreptomicina (F hsdS2O recAl3 ara-l4proA2 lacYl galK2 rpsL2oxyl-5 mil-] supE44 >0) (72). E. Para el control de calidad de los estudios de sensibilidad se utilizaron las cepas recomendadas por el National Comniittee for Clinical Laboratory Standars (NCCLS)(396. cotí ATCC 25922. Bacto Salmonella H Antisera. E.teri.274. Vi Antiserum. se utilizaron las siguientes cepas receptoras de plásmidos conjugativos: E.

col) MC4100 [F araDl39¿ (loe JPOZYA-argF)U169 rpsL ¡/ilA reíA fla] (¶04) y E. Material y métodos En el estudio de la influencia de las alteraciones de la membrana externa en la expresión de las SIPEA se utilizaron dos cepas isogénicas de E.87 42 E. Plásmido O Microorganismo nombre de la cepa Luma pI Referencia E.353—2(piJDlE> SRV—3 6.55 540 E. cefminox.9 324 E.6 222 It.9 130 E.6 17 E.9 437 E. Los antibióticos e inhibidores de il-lactamasas fueron suministrados en forma de sustancia valorada por los diferentes laboratorios fabricantes: ampicilina.1 366 E.3 534 E. claacae RYClI43Q/89 fil—cromoadmica 8. cali l725E(RPI) TEM—2 5. ceftizoxima. cali 353<R1O1O) SHV—1 7. cali 1894E(RSlb¶ OXA—3 7. temocilina. cali pCP6O4 TEM—5 <CAZ—1> 5. cali 1727EfRGN238> OXA—1 7.4 68 E.4 222 E. tobramicina y apramicina (Lilly Indiana de Espafla). ácido clavulánico y BEL 42715B (SmithKline Beecham Pharmaceuticals). col! (una de ellas ompF”) cedidas gentilmente por F. col) MHÓ2I [MC4lOO (ompF~- ¡acZ)hyblá-21] (212).6 34 A. ccli 353—2CpUD16> TEM—4 5. ticarcilina. cefoxitina.1 359 E. cali . carbenicilina.98 406 E.8 100 2.25 111 E. amoxicilina. moxalactam. cloxacilina. cefaclor.Cepas con prototipos de 8-lactamasas plasmidicas clásicas y de espectro ampliado. cali HL101<pNOfl400) ROE—1 8. ccli 3M2990 TEN—E 5. cali CIa(pCIflOO) TEI4—7 <TEM—201) 5..9 68 E. cadi 353—2(pUfl2l} SHV—4 (CAZ—5> ‘7. cefazolina.75 446 E.. cefalotina. ccli RYC1000<pEGTEM—Ha1> TEN—Mal 5. cali RYCI000<pIRT—3> IRT—3 5.9 68 E. ccli cla<pBRS22—c3) TEN—12 (TEN—lOl) 5. cali 88083101 TEM—6 5.41 111 E.4 359 E. imipenem y norfioxacina (Merck Sharp & Dohme). cali RYCIOOO(pBCTEN—LM) TEN—LM 5. ccli RYClOOO(pECTEM—17) TEM—17 5.2 205 E. Madrid): E. cali RSK TEM—1 5. pneuaoniae CF104 TEN—a (CTX—1) 6. cali J53—2(pAFP2) SMV—5 (CAZ—4) 8. 54 . Moreno (Unidad de Genética Molecular. ccli CIA(pSLH47> SHV—6 7. cali 3C2926(pBPSO—1) SMV—2 7. cali 353<pCFF34> CAZ—2 5.6 279 E. TABLA 6. Hospital Ramón y Caja!.4 66 E.ANTIMICROBIANOS.

).PRUEBAS DE SENSIBILIDAD.Método de difusión con disco.. estreptomicina y fosfomicina (CEPA). con el fin de conocer la influencia del incremento del inóculo en los valores de CMI obtenidos en las cepas productoras de BIPEA. esparfioxacina (Rhóne-Poulenc Rorer). 55 . Los discos de ce1~iroma y carumonam fueron preparados en nuestro laboratorio. 3. UK). UK) como medio de cultivo al que se incorporaron los antibióticos en diluciones en base 2. se utilizó un inóculo de io~ y i07 UFC/depósito. Se utilizó un replicador de Steers (sss) y agar Mueller-Hinton (Oxoid.Determinación de la concentración mínima inhibitoria (CMI).2. ceftazidima y nitrocefin (Glaxo). sisomicina y 5- episisomicina (Schering-Essex España). temafloxacina (Abbott Laboratories) y rifampicina (Merrelí Dow). neomicina (Liade). espectinomicina (Upjohn). dibecacina y bleomicina (Almiralí). cefdinir (Parke-Davis).1. azlocilina. La lectura de la CMI (menor concentración de antibiótico que impide el desarrollo de crecimiento visible en la superficie del agar) se realizó tras 18 h de incubación a 35 0C. gentarnicina. Francia) y Mast Laboratories Ltd. 3. mezlocilina y ciprofloxacina (Química Farmacéutica Bayer). Los discos de antibióticos fueron suministrados por Oxoid (Basingstoke. piperacilina. 3.. con una carga de 30 gg.2. cefpiroma y ofloxacina (Hoechst Ibérica).. Con posterioridad a la detección presuntiva por microdilución de las cepas con BIPEA se estableció un perfil de sensibilidad utilizando la técnica de difusión con disco descrita por Bauer y cois. sulbactam (Pfizer). cefotaxima.Método de dilución en agar. Esta técnica se realizó siguiendo las indicaciones de Ericsson y Sherr¡s (156) con las modificaciones y recomendaciones introducidas posteriormente por el NCCLS (397. Material y métodos cefuroxima. ácido nalidíxico y cloranfenicol (Sigma Chemical Co. Diagnostic Pasteur (Marnes-la-Coquette. cefixima (Merck Igoda).398). ceftibuten. UK). ceftriaxona y carumonam (Roche). El inóculo bacteriano empleado fue de io~ UFC/depósito. aztreonam. kanamicina y amicacina (Bristol Myers-Squibb). 3..1. (35) y recogida con algunas modificaciones por el NCCLS (396. cefotetan y meropenem (Zeneca). tazobactam y biapenem (Lederle-Cyanamid Ibérica). Además. (Merseyside. netilmicina. Basingstoke.399).

la influencia de las mutaciones ompr en la expresión de las BIPEA y la resistencia a antibióticos no il-lactlmicos. A diferencia de otros equipos. paneles 66E y SE).2. Con objeto de establecer criterios fenotípicos de diferenciación entre las distintas BIPEA se compararon las técnicas de dilución en agar.2.3. El inóculo bacteriano de 5x1& UFC/mi fue similar al recomendado por el NCCLS para la determinación de la CMI por el método estandar de microdilución (399). Las placas se incubaron durante 18 h a 35 0C. 3. lo cual permite detectar anomalías en el crecimiento bacteriano. en el sistema PASCO la lectura de la CMI se establece visualmente por el usuario y no de forma automática.9%) ajustando la turbidez a] tubo 0.70. Suecia) (12. El inóculo bacteriano se preparó a partir de 3-4 colonias inoculadas en un tubo con solución salina (0.Método de ¡nicrodilución. La inoculación de las placas (Mueller-Hinton) se realizó con una torunda estéril siguiendo la técnica preconizada por el NCCLS para el método de difusión por disco (398). 56 . Solna. El estudio de la sensibilidad a antibióticos B-lactámicos y su evolución en el período anteriormente reseñado se realizó utilizando los datos generados por el sistema semiautomático PASCO (Difco.5 de la escala de McFarland.. MI).77). considerando como valor de la CMI ~g/m]) el punto de intersección entre el crecimiento bacteriano sobre la superficie del agar y la tira del E-Test (FIGURAS 13 y 19). para establecer los grupos fenotípicos de las distintas IIIPEA. Detroit. que permite una graduación más amplia en el rango de concentraciones (29 diluciones) frente al sistema tradicional de dilución en agar (15 diluciones en base 2). se almacenaron congelados a -20 0C. microdilución y difusión con disco con el sistema Epsilon-Test (E-Test) recientemente desarrollado (AB Biodisk. que emplea paneles con diferentes substratos para la identificación bioquímica de los microorganismos y con concentraciones de antimicrobianos en base 2 para la determinación de la CMI (Ref. con anterioridad a su utilización.Método del “Epsilon-Test’. Material y métodos Se utilizaron los valores de la CMI (pglml). depositando posteriormente la tira con el antibiótico sobre la superficie del agar.016 gg/mi. 3. Los paneles. Este método utiliza placas de agar convencionales y una tira de papel de 5 x 50 mm cargada con un antibiótico en concentraciones decrecientes desde 256 a 0. realizándose la lectura de los paneles tras 18 h de incubación a 35 0C.2.. contaminaciones y efectos paradójicos.

. cefotaxima.. . ceftazidima.3. La aparición de un halo ampliado en alguna de las cefalosporinas de 33 generación fue indicativo de la posible presencia de una BIPEA.Puntos críticos de resistencia. aztreonam y cefoxitina en presencia deS pg/ml de ácido clavulánico. piperacilina. si el PCRM es superior al PCF se tomó este último como PCR.2.3.3. ceftazidima y aztreonam dispuestos a una distancia de 25-30 mm de discos con anioxicilina/ácido clavulánico (20/10 pg). En el sistema de diluciones dobles para el cálculo de la CMI.Sinergia con inhibidores de il-lactamasas.182. el PCRM viene dado por la concentración de antibiótico que cubre el primer pico en la distribución del número de cepas. sulbactam. MaterioJ y métodos 3.. ceftriaxona.iroma.1. y estaría representado por la concentración crítica más cercana al punto de inflexión de la curva a partir del primer pico en esta distribución (Mo).3. cef~. El PCRM se definió como la concentración de antibiótico más alta capaz de detectar la población microbiológica más sensible (371). (259). tazobactam y BEL 427 15B. utilizados para la definición de los fenotipos de sensibilidad-resistencia a antibióticos 8-lactámicos (TABLA 7).. Se determinó la CMI de amoxicilina. 3. En la identificación inicial de las cepas con BIPEA se incluyó la técnica de doble difusión con discos descrita por Jarlier y cois. Se realizó un antibiograma convencional empleando discos con carga estándar (30 gg) de cefotaxima. 3. se eligieron en función de los puntos críticos de resistencia microbiológica (PCRM) establecidos según la distribución del número de cepas por cada concentración de antibiótico (Mo). Los puntos crfticos de resistencia (PCR). A efectos prácticos el PCRM se corrigió considerando el valor del punto crítico farmacocinético (PCF) (133.Prueba de doble difusión con discos.262) de acuerdo con los siguientes criterios: .Estudio con inhibidores de 8-lactamasas. 2. si el PCRM es inferior al PCF se tomó aquél como PCR.4. 57 .

Puntos críticos de resistencia < 2 49/51> Microorganismo MP TIC MC Xfl Cflt rox cix CAZ E. Para ello. Tras un nuevo proceso de centrifugación. coli 16 32 16/8 8 8 8 1 1 SalsonelIa spp. marcescen: 16 32 16/8 16 16 16 4 2 AH?: ampicilina.. se subcultivó 1 ml de un cultivo de 18 h en 40 ml de caldo Luria-Bertani (LB) (335).Puntos críticos de resistencia en Enierobacieriaceae. utilizando 3-4 ciclos de 30 segundos. TIC: ticarcilina. Farmingdale NY). CAZ: ceftazidima. freur.. Material y métodos TABLA 7.. KFZ: cefazolina.dii 16 32 16/8 16 16 16 2 2 U. La caracterización de las RIPEA en las 80 cepas clínicas con un perfil de resistencia compatible con la presencia de estas enzimas se basó en la determinación del punto isoeléctrico (pl).. se resuspendió en 3 ml del mismo tampón y se procedió a su sonicación en hielo (Sonicator W-30.000 rpm durante 10 minutos a 4 0C. se lavó y resuspendió el depósito con tampón fosfato 15 mM pH 7. Cix: cefotaxisa. Ultrasonics Inc. incubándose en agitación durante 4 h a 35 0C. se centrifugó a 6. marganil 16 32 16/E 16 16 16 2 2 S. confirmando la actividad 58 . 4. FOX: cefoxitina. Heat Systems.Obtención del extracto crudo enzimático. El sonicado se clarificó por centrifugación a 12. aeragenes 16 32 16/8 16 16 16 2 2 C. oxytoca 16 32 16/8 16 16 16 1 1 P. Tras este periodo.000 rpm a 4 0C. CJOtCOC 16 32 16/8 16 16 16 2 2 E. en la inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefin y en la hibridación con sondas de ADN específicas de las familias TEM y SHV. en el que el cultivo está en fase de crecimiento exponencial.1. 16 32 16/8 8 8 8 1 1 A mirabilis 16 32 16/8 16 16 16 1 1 It.CARACTERIZACION DE LAS il-LACTAMASAS PLASMIDICAS DE ESPECTRO AMPLIADO. Eliminado el sobrenadante. vulgar-it 16 32 16/8 16 16 16 1 1 E. AHC: amoxicilina/clavultnico.2. 4. Cxx: cefuroxima. pnnmoniae 16 32 16/8 16 16 16 1 1 It. Los extractos crudos enzimáticos fueron preparados por sonicación (583).

. Uppsala.. Se depositaron los extractos crudos sonicados (2 gil) en geles comerciales de poliacrilamida con anfrlitos de rangos de pH de 3 a 9. La visualización de las bandas de las B-lactamasas en los geles se realizó añadiendo ~ pi de una solucidn de nitrocefln 100 pM. Referido este valor 59 . Este sistema emplea el ácido bicinconinico como cromógeno que reacciona con el Cu+ resultante de la reacción alcalina de las proteínas con el Cu24. determinándose el de aquéllas por comparación. Se añadieron 10-100 pl de los extractos enzimáticos. 4. OH) con lectura de la absorbancia a 482 mu..Determinación de la actividad enzimática específica.54. Oberlin.Determinación del punto isoeléctrico. UK). de 5 a 8 y de 4. Paralelamente al enfoque de los extractos problema se realizó el de las cepas con las 5-lactamasas prototipos de pl conocido.. Se utilizó un espectrofotómetro Gilford 250 (Gilford Instruments Laboratories Inc.3. Suecia). determinándose el incremento de la absorbancia en el tiempo correspondiente a la hidrólisis del nitrocefín. Suecia) en las condiciones establecidas por el fabricante. Pharmacia. Protein Assay Reagement. 4. Se realizó por espectrofotometría en los extractos crudos sonicados utilizando un sistema comercial (BCA. EL isoelectroenfoque de las muestras se realizó según la técnica descrita por Huovinen (241) utilizando el aparato denominado Phastsystem (Pharmacia. 4. La lectura de la absorbancia del complejo final [Cu4-2(ácidobicinconinico)] se realiza a 562 nm.2. previamente diluidos en tampón fosfato 15 mM pH 7. Material y métodos ¡-lactamasa añadiendo 5 ~tlde éste a 5 pi de nitroceffn 100 !¿M (Oxoid. La técnica empleada se basó en la descrita por O’Callagham (422) que emplea nitrocefin como substrato (soo). Pierce. El contenido proteico se cuantificó por medio de una curva patrón de albúmina sérica.3. a 1 ml de una solución de nitroceffn 10 gM a 25 0C.1. Uppsala. Basingstoke. A partir de este valor y utilizando el coeficiente de extinción molar del nitrocefin se calculó la actividad de 8-lactamasa expresada en micromoles de substrato hidrolizado por minuto y volumen añadido @mol/ml) a 25 0C y pH 7. PhastGel 5-8 y PhastGel 4. El cambio de color del nitrocefin del amarillo al rojo evidenció la presencia de 8-lactamasa.. 4.2.5 a 6 (PhastGel 3-9. Rockford.Determinación del contenido de proteínas. (318).3.Actividad 8-lactamasa. XL) basado en la técnica descrita por Lowry y cok.

5 5000 Sulbactan 0.5 870 Cloxacilina 0.0005 2 Cefotaxima 2.025 50 Cefoxitina 2. 20. TABLA 8.31 60 . midiéndose el cambio de densidad óptica a 480 nm a los 2.5 1150 Cefuroxima 0. se empleó para la caracterización de las distinta ¡IPEA. 30 y 40 minutos en un espectrofotómetro de enzimoinmunoensayo (Flow Titertek Multiskan Plus Mk II. MoierioJy métodos a los mg de proteína del extracto se obtuvo la actividad enzimática específica (mU/mm/mg).25 2000 Tazobactas 0.0 3200 Imipenem 0..005 20 Ceftazidima 1. Inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefín.5 1180 Ceftibuten 2. Esta técnica.. desarrollada por Papanicolaou y Medeiros (434). Concentración final Concentracidn final Substrato Substrato mg/ml mg/ml uN Nitrocefln 0. Ayrshire.23 520 Ciavultnico 0. 4. Los valores finales son el resultado de la media de al menos dos determinaciones. NB).1 M pH 7.001 3 A2treonau 0. En los pocillos control se sustituyó el substrato por tampón fosfato 0. Se emplearon placas de microtitulación de fondo plano (EIA/RIA 3590. 10. se diluyeron los extractos en tampón fosfato 0.4. Flow laboratories. EJ ensayo se fundamentó en el cambio de la densidad óptica determinado por la hidrólisis del nitrocefin por la acción de las il-lactamasas en presencia de diversos substratos (competidores e inhibidores). 5. Las determinaciones se real izaron por duplicado añadiendo 50 pl de los extractos diluidos a los pocillos con los substratos (nitrocefin + competidor/inhibidor) y a los pocillos control (nitrocefin). MA) en las que se dispensaron 50 pI de una solución de nitrocefln (100 pM) y del substrato en tampón fosfato 0.5 5500 Cefotetan 0.2 a los 2 minutos de iniciarse el ensayo.1 M pH 7 a las concentraciones indicadas en la TABLA 8.Inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefin. Costar Cambridge.1 M pH 7 hasta obtener un valor de absorbancia a 480 ¡un de 0. Posteriormente.

Na 2EDTA 0. NaOH 0. Cuando el porcentaje máximo de inhibición excedió del 25%. siguiendo las instrucciones del fabricante ((SS Gene LinkerTM. 4. repitiendo nuevamente este proceso. Se utilizó el fragmento SspI/PstI de 560 pb del plásmido PBR322 (131) como sonda específica de tipo TEM y el fragmento interno de 450 pb.5.Preparación y marcado de las sondas..2. Material y métodos Se calculó el porcentaje de inhibición (% ICN) aplicando la siguiente fórmula: Elporcentaje máximo de inhibición se observó generalmente a los 2 ó 5 minutos de iniciado el ensayo.2.3 M) y una vez eliminada la humedad se fijó el ADN en una cámara de luz u.1..5 M) durante 7 minutos. en una solución de NaCí 1. se calculó el grado de disminución del porcentaje de inhibición o pendiente aplicando la siguiente fórmula: máximo % inhibición — % inhibición 10 minutos Pendiente= lo En la caracterización de las enzimas estudiadas se utilizó el porcentajede inhibición máximo.5 M. en comparación con los respectivos valores de las 8-lactarnasas de pl conocido. Tras este periodo se neutralizó. citrato sódico 0. Tris Cl 0.5. Richmond CA).5 M. Bio-Rad Laboratories. en el que se adsorbieron las colonias. Posteriormente se lavaron las membranas dos veces con una solución 2xSSC (solución 2OxSSC: NaCí 3M. 4. Alemania). Sobre la superficie de agar LB con un crecimiento de 4-6 lx a 37 0C de colonias perfectamente aisladas se depositó una membrana de nitrocelulosa (Boebringer Mannheim Gmbh.001 M. obtenido tras digestión del plásmido pHUC3Y con PstI/NorI (sonda intragénica de SHV-3).. Tras un minuto de contacto. 4. como sonda específica de la familia SHV (406). El marcado de estos 61 . la representación gráfica del porcentaje de inhibición en función del tiempo y el valor de la pendiente.Preparación y lisis de las colonias.5.Hibridación en colonia con sondas de ADN. se retiró la membrana y se deposító con las colonias hacia arriba en una solución desnaturalizante (NaCí 1. durante 3 minutos.v.5 M pH 7.

5x solución de Denhardt. 5.Extracción del ADN plasmídico. en el horno antes citado. Se recogió el sobrenadante y se mantuvo a 65 0C durante 15 minutos..5. tamaño molecular de los plásmidos. 4. Tras este periodo y eliminada la solución anterior con la sonda marcada se lavaron las membranas con una solución de 2xSSC. manteniéndose 10 minutos en hielo y centrifugándose a 15. LifeThecnologies Inc.lxSSC. Posteriormente se añadió 0. SO pl esperma de salmón 10 mg/ml (solución de Denhardt: SOS 2%. A continuación se agregaron 2 ml de una solución que contenía Tritón 0. 5. en un horno de hibridación (Techne Hybridizer HB-1. Ficoll-400 2%. EDTA 40 mM pH 8 y Tris Cl 50 mM pH Sala que se añadió 0.1.05% durante 1 lx a 65 0C y después con O. Partiendo de un cultivo en 40 ml de LB se centrifugó y lavó con TE (Tris CItO mM pH 8. Con anterioridad a la hibridación.1. lauril sulfato sódico 0. utilizando (a-32P)dCTPcomo nucleótido radiactivo (Amersham International plc.5 mM y Tris Cl 50 mM pH 8.Lisis clara. polivinflpirrolidona 2%)] durante 1 h a 65 0C en los términos indicados por el fabricante. enfriándose en hielo y centrifugándose a 5.5% (SOS). UK) con 40 ml de solución de prehibridación [6xSSC. Amersham.1. para medir el (¡07).5% durante 1 h a 65 0C..25 ml de lisozima 1%.. durante 12 h a 650 C con 40 ml de la solución utilizada para la prehibridación (en este caso sin esperma de salmón). 5.ESTUDIOS GENETICOS. se introdujeron las membranas en pantallas amplificadoras durante 6-48 h a -40 0C para realizar posteriormente una autorradiografia.25 M pH 8 dejándolo actuar 10 minutos a O 0C... Gaitherburg MD). El depósito se resuspendió en 1. SOS 0. Se utilizó el ADN plasmidico obtenido por este método previa purificación. EDTA 1 mM pH 8).5.Hibridación y autorradiografía.1%.25 ml de una solución que contenía sacarosa 20%. Techne Ltd..1. UK). se añadió 1/3 del volumen de éste de PEO (40% 62 . Recogido el sobrenadante. Una vez secas.000 rpm 15 minutos a 4 0C. Canibridge. La hibridación con las sondas marcadas se realizó.5 ml de EDTA 0.3.000 rpm 60 minutos a 4 0C. se depositaron las membranas preparadas en el apanado 4. incubándose 30 minutos a 25 0C. EDTA 62. Material y métodos dos fragmentos se realizó por el método de incisión ambulante (“nick transíation”) con un equipo comercial (BRL. SOS 0.

tras una nueva centrifugación. se añadió 1/10 de su volumen (±40gil) de acetato sódico 3 M pH 5. London. descartando nuevamente el sobrenadante.0. 63 . Se mantuvo 1 h a -20 0C y se centrifugó 15-30 minutos a 4 0C eliminando el sobrenadante. La purificación del AUN plasmidico. Alemania).Lisis alcalina..0 a 4 0C durante 48 lx (Dialysis Tubing Medicelí. 5.Purificación del AUN plasmídico.5 mi) y centrifugó 2 minutos. El AUN presente en el depósito se lavó con etanol 75% (0. Material y métodos polietilenglicol en NaCí 2 M) y se mantuvo al menos 12 h a 4 0C. El AUN plasmidico.. manteniéndose a 25 0C durante 5 minutos.11. centrifugándose a 4 0C durante 5 minutos.) que utiliza una separación por centrifugación con un gradiente de densidad de cloruro de cesio. Zurich. Secado a vacio se resuspendió en TE pH 8. obtenido mediante lisis clara (¡07). Palo Alto CA) y sellándose adecuadamente se centrifugó a 38. Una vez homogeneizado se introdujo en un tubo de ultracentrifuga (Beckman. UK). previamente obtenido. Suiza). se extrajo por aspiración con una jeringa hipodérmica. El sobrenadante (±400gil) se transfirió a un nuevo tubo y se eliminaron las proteínas con fenol/cloroformo. International Ltd. se utilizó esta técnica descrita por Birnbo¡m y Doly (64) y modificada por Horowicz (335).v.2 y posteriormente 800 gil de etanol. Kontron lnstruments. EDTA 10 mM y Tris Cl 25 mM pH 8. desionizada y estéril.0 con ARNasa (Boehringer Mannheim Gmbh..000 rpm 4S b a 20 0C (Centricon T-1075. El AUN plasmidico. visualizado con luz u. El depósito del centrifugado de 1 ml de cultivo de 18 h se lavó con TE y resuspendió en 100 pl de una solución que contenía glucosa 50 mM.3.. El bromuro de etidio que acompañaba al AUN plasmidico se eliminó con CICs a saturación en isopropanol. Tras este periodo se mezcló durante 5 minutos con 150 gil de una solución de acetato potásico 3 M y acético glacial 11. Recogido el sobrenadante.000 rpm durante 15 minutos y se recogió el depósito en 100-150 gil de TE o agua destilada. fue llevado a 9 ml de tampón TE y se añadieron 9 gr de CICs y 10 mg de bromuro de etidio. Para la visualización de los plásmidos en las cepas con BIPEA y en sus respectivos transconjugantes. Posteriormente se dializó en TE pH 8.2 N y 1% SDS. Tras este periodo se centrifugó a 9. mezclándose suavemente durante 5 minutos.1. 5. se realizó de acuerdo con el método descrito por Guerry (20.5% en agua. Se añadieron 200 gil de NaOH 0.

centrifugándose posteriormente a 4 0C. Las cepas donantes. La conjugación se realizó en medio sólido (agar Columbia con sangre de carnero 5%) utilizando como soporte membranas estériles de fosfocelulosa dispuestas en piezas de 1 cm2 sobre la superficie del agar. desionizada y estéril. 5.8% Tris.2.Transferencia de la resistencia. Conjugación y frecuencia de conjugación. Uppsala. Se mantuvo a -20 0C durante 2 h.6-0. 5. Se añadieron 25 gil del cultivo de la cepa receptora sobre la superficie de la membrana. Suecia). manteniéndose a temperatura ambiente hasta su desecación. 0. HB1OI y J53) se cultivaron en LB hasta alcanzar la fase exponencial. La electroféresis del AUN se realizó en geles de agarosa 0.2. 5. coli (BM2I. La obtención de transformantes por electroporación fue empleada en el estudio de las mutaciones gyrA responsables de la resistencia a quinolonas en las cepas productoras de IIIPEA.5. Posteriormente se añadieron. 5. previo tratamiento con bromuro de etidio. 25 gil de la 64 . se lavó con etanol 70%. centrifugó nuevamente y secó a vacío. El depósito.7% ácido bórico.8% (Bio-Rad Laboratories. La transferencia del AUN plasmídico se realizó por conjugación (376). arizonQe (36536/89) y E. Finalmente se resuspendió en agua destilada.1. 5..2 a una concentración final 0. sobre el depósito anterior.4. Material y métodos El AUN así obtenido se concentró por precipitación con acetato sódico pH 5.1.. el AUN plasmidico purificado de las cepas de S. Por comparación del patrón de restricción obtenido con el de los fragmentos de tamaño conocido resultantes del tratamiento del AUN del fago X con Hindílí se determinó el tamaño aproximado de los plásmidos (335) que codificaban la 8-lactamasa.. recurriendo a la transformación cuando no fue posible obtenertransconjugantes (137). con plásmidos que codifican las BIPEA.3 M y un volumen igual de isopropanol. El AUN se visualizó. Richmond CA) en tampón TBE (10. y las cepas receptoras de E.Medida del tamaño molecular de los plásmidos. por transiluminación del gel con luz u. coil (5H/89) se digirió con EcoRX siguiendo las instrucciones del fabricante (Pharmacia.1.93% EDTA) (335). con el AUN plasmídico. Para determinar el tamaño del plásmido(s) que codificaba(n) la BIPEA implicada en la única epidemia acaecida en nuestro hospital.Electroforesis en geles de agarosa.v.

Material y métodos cepa donante. cotí TUl. manteniéndose en hielo durante 30 minutos. incubándose. La frecuencia de conjugación se expresó como el número de células receptoras que adquirieron el plásmido con la BIPEA en 1 h a 37 0C respecto al número de células donantes (376).5 y 4 gig/ml según la CMI del donante). A continuación se añadieron 2 ml de 42 LB. El nuevo depósito se resuspendió en 1. Transcurrido este tiempo. cefotaxima ó cefiazidima (0. Se incubó posteriormente esta mezcla a 0C durante 2 minutos e inmediatamente se enfrió en hielo.2.5-4 gig/ml). cefotaxima o ceftazidima (en concentraciones entre 0. centrifugando nuevamente en iguales condiciones. Como controles se emplearon la cepa donante y la receptora. 5. Subcultivado en 40 ml de LB (1:100) se hizo crecer hasta obtener una densidad óptica de 0. Para ello. Se centrifugó 0C y resuspendió el depósito en 20 ml de CaCL 5 minutos a 5. cotí obtenidas por la acción del CaCI 2. Transformación. En la transformación se añadieron 2-10 gil de AUN plasmidico a lOO gil de células competentes. Esta suspensión se mantuvo en hielo durante 30 minutos. 18 h a 37 0C. La cuantificación del número de células donantes se realizó plaqueando sobre medios selectivos con cefotaxima o ceftazidima (0. cotí EBIOI o E. los transformantes se seleccionaron en agar LB con estreptomicina (100 gg/ml) más ampicilina (50 ¡xg/ml). Se subcultivaron alícuotas de ésta en medios selectivos con ácido nalidixico. En la preparación de las células competentes se partió de un cultivo de 18 h de E. 65 .3.000 g 4 2 50 mM estéril.5 ml de CaCI2 50 mM estéril y se dejó a 4 oc 24 lx para su utilización en la transformación.. Se mezclaron 5 ml de cada cultivo y se mantuvieron 1 lx a 37 0C con agitación suave. Inmediatamente se sometieron a agitación fuerte durante 1 minuto y se enfrió a O 0C. Como control de la trasformación se empleó el plásmido pBR322 con la enzima TEM-l y un control sin AUN.3-0. una vez seco. estreptomicina o rifampicina (100 gg/ml) y ampicilina (50 gig/ml). la cepa donante se cultivó en LB hasta alcanzar la fase exponencial (Uf UFC/ml) y la cepa receptora hasta alcanzar la fase estacionaria (10~~l01o UFC/ml). Transcurrido este tiempo. incubándose durante 2 h a 37 0C con agitación. la membrana con el crecimiento bacteriano se transfirió a un tubo con 9 ml de LB y se agitó hasta obtener una suspensión del crecimiento bacteriano.5-4 gg/ml) y se calculó el número de células receptoras que adquirieron el plásmido de resistencia seleccionando sobre los medios indicados en el párrafo anterior.4 a una longitud de onda de 600 nm. El método seguido fue descrito por Dagert y Ehrlich (137) que utiliza células competentes de E.

desionizada y estéril y en una tercera en 1 ml de glicerol 10%. dejando en hielo durante 1 minuto. (499).000 g durante 15 66 . Tras una segunda centrifugación se resuspendió en 2.5-0. EUTA 0. que aumenta la eficacia de los métodos tradicionales. desionizada y estéril. Bio-Rad Pulse Controller). 5. sarcosil 0.. En la preparación de células competentes se partió de 50 ml de LB inoculado (1:100) con un cultivo de 18 h. Para ello. La selección de las células con el plásmido pBGBIOl se realizó en agar LB con kanamicina (30 gig/ml).8 a una longitud de onda de 600 ¡un.1 cm. Se incubó a 37 oc con agitación fuerte hasta obtener una densidad óptica de 0. cloranfenicol (60 gig/ml) y ampicilina (50 gig/ml)..000 rpm durante 15 minutos a 4 0C. Bio-Rad Laboratories.02 M) para su lisis. cali (¡48) y posteriormente para otras bacterias (170). Inmediatamente se añadió 1 ml de LB y transfirió a tubos de 17 x 100 mm de polipropileno. Se mezíaron 40 gil de células competentes descongeladas con 1-2 gil de AUN plasmidico (pBGB1O1). centrifligándose a 12. El cultivo se mantuvo posteriormente en hielo durante 30 minutos y se centrifugó a 4.5 Kv/cm durante 4-5 msec. arizonae implicadas en la epidemia por BIPEA se extrajo por la técnica de Pitcher y cois. La fase acuosa se mezcló con 500 gil de isoamil alcohol-cloroformo 24:1. se suspendió en tubos de Eppendorf 1 asa de cada cepa en 100 gil de TE y trató durante 15 minutos con 500 gil de GES (tiocianato de guanidina 5. (4). La electroporación constituye un método de transformación.Transformación por electroporación.1 M.3. Se utilizó este método con el fin de introducir el plásmido pBGB1O1 que contiene el gen salvaje ~rA y el gen ap/zA 1 que determina resistencia a la kanamicina (67) en las cepas de Enterobacteriaceae con BIPEA que eran resistentes a quinolonas. Una vez añadida esta mezcla en la cámara de electroporación se sometió a un pulso de 12. La electroporación se realizó en cámaras diseñadas para este fin (Gene pulser cuvetes BIO- Rail 0. Eliminado el sobrenadante se resuspendió el depósito en 10 ml de agua destilada. descrito inicialmente para E.5 ml de agua destilada. Posteriormente se añadió 250 gil de acetato amónico 7. Richmond CA) utilizando una fuentede corriente (Bio-Rad Gene Pulser.2.5 M y mantuvo en hielo durante 15 minutos. El AUN total de las cepas de S. (459) modificada por Alonso y cok.5 M. incubándose en agitación durante 1 lx a 37 0C. Las células competentes se congelaron en hielo seco y mantuvieron hasta su uso a -70 0C. Después de una última centrifugación se resuspendió el depósito en 100-150 gil de glicerol 10% hasta alcanzar una concentración final de células de 1-3 x 1010 UFC/ml.3.Extracción del AUN cromosómico. eliminando las proteínas con fenol-cloroformo 1:1 tal como describe Sambrook y cois. Material y métodos 5.

presente en la fase acuosa. nucleotidilación: Aminoglicósido + ‘4C-ATP — ‘4C-AMP-aminoglicósido + PPi .Resistencia a aminoglicésidos: enzimas modificantes. fosforilización: Aminoglicósido + 32P-ATP — 32P-aminoglicdsido + ADP 67 . se precipitó con etanol y dejó a -20 0C durante 2 h. El estudio se realizó en las cepas salvajes y en sus respectivos trafisconjugantes. se estudió en las cepas salvajes la posible implicación de mutaciones en gyrA que confieren resistencia a quinolonas. . Material y métodos minutos. Tras este periodo. resultante se trató con EcoRI siguiendo las instrucciones del fabricante El AUN (Pharmacia. Asimismo. comparando los perfiles de restricción obtenidos. 6.Esta técnica se fundamenta en la transferencia de marcadores radiactivos desde un cofactor adecuado. El AUN se resuspendió en 200 gil de agua dejando 2-3 h. La caracterización de las enzimas modificantes de aminoglicósidos en las cepas con BIPEA y en sus respectivos transconjugantes se realizó en los extractos crudos obtenidos por sonicación mediante la técnica de Ozanne y cols.1.. Tanto en las cepas de origen clínico como aquellas que se aislaron de portadores fecales con IIIPEA se procedió al análisis de las resistencias a antibióticos no 8-lactámicos: aminoglicósidos. Después de 1 Ii de incubación a 37 0C se sometió nuevamente a desproteinización con isoaniil alcohol- cloroformo.acetato. MO). sulfamidas. Suecia).5 M . La resistencia a aminoglicósidos se evaluó con mayor detalle. Las reacciones que tienen lugar son: . se recogió con un asa de plástico y lavó con acetato amónico 1. Louis Ltd.. al aminoglicósido. Uppsala.RESISTENCIA A ANTIIBIOTICOS NO il-LACTAMICOS EN Enterobaderiaceae CON il-LACTAMASAS PLASMIDICAS DE ESPECTRO AMPLIADO. 6. El AUN. acetilación: Aminoglicósido + 14C-AcCoA 14C-Ac-aminoglicósido + CoA .alcohol 70% y posteriormente con alcohol absoluto. trimetoprim y fosfomicina. adenilato o fosfato -. tetraciclinas. St. Se estudió el perfil de sensibilidad a aminoglicósidos por medio de las técnicas de dilución en agar (399) y difusión con disco (395). añadiéndose posteriormente proteinasa K (500 gig/gil) (Sigma. (430) recogida por Davies y ¿‘ols. (¶40). determinándose la cotransferencia de las resistencias con la BIPEA. caracterizándose las enzimas modificantes de aminoglicósidos.

UK). siendo el volumen final de la reacción de 60 gil. Amersham International plc. Louis Ltd. aminoglicósido modificado y marcado radiactivamente. Balston Ltd. La 0C concentración final del aminoglicósido fue de 0.416 mg/ml (10 gil). Esta mezcla se incubé a 37 durante 30 minutos en presencia de 25 gil del extracto crudo sonicado de las cepas estudiadas. 6.’4C]-AcCoA 6 mCi/mmol. se procedió al secado de los mismos en estufa a 60 0C. Mate>t#. Plaisir. ya que el compuesto resultante de la actuación del enzima. Se empleó como cofactor acetilcoenzima A marcado radiactivamente (FI. 6.. Una vez lavados los papelillos de fosfocelulosa varias veces con agua destilada para eliminar el compuesto radiactivo que no hubiese reaccionado.Actividad acetiltransferasa. MO) siendo la concentración final de ATP en la reacción de 0. UK).1. IgiM/ml con AcCoA no marcado (Boeheringer Mannheim Gmbh. MgCI 2 10 mM y D~’ (ditiotreitol) 2.2. (375) en 1980. Simuzi y cols. Para estudiar la nucleotidilación del grupo hidroxilo de los aminoglicósidos se empleó trifosfato de adenosina marcado [l-14C]-ATP500 mCi/mniol (Amersham International plc.1.Actividad nucleotidiltransferasa.1 M pH 5.5 mM (25 gil). (29) en 1989. Se transfirió una alícuota de 25 gil de la mezcla resultante sobre un papel de fosfocelulosa de 1 cm2 (Whatman PSi. Amershani.33 mM. Para diferenciar los distintos enzimas modificantes de aminoglicósidos se utilizaron los criterios recogidos por Miller y cols.. Eryan (82). Francia). La solución radiactiva de trabajo se ajusté a 4giCi/giM. La reacción de 68 . PtúlIips y Shannon (457) en 1984. pudiendo medir en él la radiactividad que estará en relación con la presencia del enzima (209). St. Alemania) siendo la concentración final de AcCoA en la reacción de 0.1.2giM/ml con ATP no marcado (Sigma. Tras unos segundos a temperatura ambiente se sumergió 1-2 minutos en agua destilada a 80 ‘C. métodos Esta técnica se denorffma también “método de adsorción al papel de fosfocelulosa”.825mM. Intertechnique. Amershan. Se ajusté la solución radiactiva de trabajo a 4 giCi/gimol. Para cada extracto crudo sonicado de las cepas originales y sus transconjugantes se empleó agua destilada como control en lugar de la solución de antibiótico. se une de forma covalezne a un soporte de fosfocelulosa. (528) un afio después y Baquero y mIs.7. La reacción de acetilación del grupo amino del aininoglicósido se desarrollo en placas de microtitulación en presencia de Tris-malato a una concentración final 0. UK). La lectura se efectué en presencia de líquido de centelleo en un contador de radiactividad (Spectrometre a scintillation liquide SL 30.

radiactivamente ([a- UK). MO) siendo la concentración final de ATP en la reacción de 0.1 M pH 7. temafloxacina.3. Material y métodos nucleotidilación del aminoglicósido y su lectura se desarrolló en los mismos términos expresados en el apanado anterior en presencia de Tris Cl a una concentración final de 0. MgCI2 ‘7. demostrando que revenía a un fenotipo sensible. UIT 2. ciprofloxacina. Para ello. Hospital Ramón y Cajal. La mezcla de reacción está compuesta por tampón cacodilato a una concentración final de 0. Amershan.5 mM. En el estudio de la resistencia a quinolonas se determinó la sensibilidad al ácido nalidíxico. El proceso es idéntico a los anteriores. se utilizó el plásmido pEGRiOl (67) (cedido gentilmente por J.5 mM y una concentración final de antibiótico de 0. Louis Ltd. Como cofactor en la reacción de fosforilación de grupos hidroxilos se empleó ATP marcado 32P]-adenosina trifosfato 3000 Ci/mmol.3.. La introducción del plásmido pBGB1OI en las correspondientes células competentes de las estirpes resistentes se realizó por electroporación.. 6.1 M pH 7.1. 6. La preparación de las células competentes se llevó a cabo según se expresa en el apanado 5. St. ofloxacina y esparfioxacina por la técnicas de dilución en agar (399) y difusión por disco (396).416 mg/ml de antibiótico. Se ajustó la solución radiactiva de trabajo hasta obtener 110 cpm/pmol con ATP no marcado (Sigma. se siguieron las observaciones de Hane y Wood (217) que encontraron que los alelos sensibles al ácido nalidixico de gyrA eran dominantes sobre los correspondientes alelos resistentes. MgCI 2 7.825 mM. Con posterioridad Nakamuray cois.5 mM. Blázquez.Resistencia a quinolonas: mutaciones en gyrA.5 mM y 0.2. En nuestra experiencia. La disminución del valor de las CMI de las diferentes quinolonas demostró la presencia de mutaciones vrA. realizándose en este caso la lectura sin necesidad de añadir líquido de centelleo.Actividad fosfotransferasa. (392) introdujeron un plásmido con un gen gyrA salvaje en una cepa con mutación gyrA que conferia resistencia al ácido nalidixico. Amersham International plc. UIT 2. 69 ..8. que confiere resistencia a la kanamicina. coil K12 donado en el vector pACYC184 (132) junto con el gen ap/iAl. Asimismo. norfioxacina. Madrid) con el gen vrA salvaje de E.104 mg/mI.2. se identificó la posible implicación de alteraciones en la subunidad gyrA en las cepas con resistencia al ácido nalidixico.

así como el tratamiento posterior al aislamiento de las cepas con BIPEA y la evolución clínica. el tratamiento antibiótico previo al aislamiento.. Horus Hardware. especie y origen clínico de los mismos.. sulfamidas. La correlación entre los valores de actividad enzimática y CMI para cefotaxima y ceftazidima y el cálculo de la correspondiente recta de regresión se realizó con el programa de estadística PRESTA (versión 2. Material y métodos 6. 8. trimetoprim y fosfomicina. considerando diferencias significativas a aquellos valores de p inferiores a 0. trimetoprim y fosfomicina en las cepas productoras de BIPEA y en sus respectivos transconjugantes se realizó estudiando el perfil de sensibilidad por las técnicas de dilución en agar (399) y difusión por disco (398).. 7. 1991).05 (prueba de la x%. De acuerdo con los datos recogidos en la historia clínica se determinó si existían criterios de infección o se trataba de una colonización bacteriana (74). 7. 7.Datos microbiológicos. duración del mismo. se analizó la duración de la estancia hospitalaria. Se analizó el número de microorganismo con BIPEA. agrupándose según su origen en pacientes de servicios quirúrgicos o unidades de cuidados intensivos.3. Asimismo. La incidencia de resistencia a tetraciclinas.METODOS ESTADíSTICOS.Pacientes y factores asociados. 1990).ANALISIS EPIDEMIOLOGICO. sulfamidas.2. así como el género..1. Se revisaron los datos clínicos (historia clínica) de los pacientes con Enrerobacteriaceae con BIPEA..Resistencia a tetraciclinas. FIS. El estudio estadístico de la evolución de la sensibilidad a los antibióticos 8-lactámicos se realizó con el programa de estadística SIGMA (versión R-SIGMA. Este análisis discierne tanto los aislamientos únicos de un solo microorganismo en una sola muestra y en una sola fecha como los aislamientos múltiples de sólo un microorganismo en muestras distintas y fechas diferentes. 70 .2. de servicios del área médica y pacientes atendidos en el Servicio de Urgencia o por las consultas externas del Hospital (origen extrabospitalario).

RESULTADOS .

TIC: ticmrcilina.6 .060 98.380 89.6 37.8 35. 3.7 .2 .4 83. 19. CX~: cefuroxima. 3. 26.7 10.aceae (1987-1992). rganhi 595 98. 90.9 .4 .2 4. 96.6 . .Incidencia de aislamientos resistentes (%) a antibióticos 8-lactárnicos en Enrerobacreriaceae en el Hospital Ramón y Cajal (1987-1992). 85.9 .nírabilis 2.1 5. FOX: cefoxitina. 90. 1. 4.4 53. 3.2 It.7 3. vulgaris 240 97. 18. 22.3 . Resultados 1. La evolución de la sensibilidad. .7 . enIl 14. 10.4 .6 .1 P.2 1’.8 56. 1.3 . 0.0 0.. •.5 E. TABLA 9.8 10. .9 8.2 97. cloaeae 1.5 .9 . 98.6 18. AH? TIC AHC KFZ CXN FOX CTX CAZ ~hcroorganísmo NS — — > 16a 232 216/8 28 216 216 28 216 21 22 =4 21 22 E.8 95.4 14. CkZ: ceftazidima.4 87. 21.1 .0 90.. . durante este sexenio se recoge en las TABLAS l0~20. .4 .<nelld spp.2 .6 . oxytoc¿ 693 98. 17. 35. .6 . 959 19.4 .0 X. 2. pneuwoniae 1. &srceSCeflS 1. .3 . 90.3 C. ¿erogenes 254 92. 10.1 37.674 98.2 . .5 2. .9 7. 95.3 14.2 45. . 2. 21. CTX: 1)~ cef ~: ¡untos CrIticO8 de resistencia (vg/~ 71 .0 27.6 24. INCIDENCIA Y EVOLUCION DE LA SENSIBILIDAD-RESISTENCIA A ANTIBIOTICOS il-LACTAMICOS EN Enterobacteri.6 .7 5. .4 E. f<rjndii 520 81. KFZ: cd r~ M¶C: amoxicilina/el&vuiánico:otaxima.2 . 2.4 2.5 .9 0. por especie. de acuerdo con los puntos críticos de resistencia establecidos queda reflejada en la TABLA 9.6 13.1 . La incidencia de aislamientos resistentes durante el perIodo 1987-1992 de 11 especies de Ernerobac¡erioceae frente a 8 antibióticos B-lactániicos.0 .4 . 2. .1 98.5 .234 56.9 . 99.4 90. 1. 2.2 3.0 97.1 .1 .8 kH?: awpiciiina.5 94.2 55.7 98.7 . 94.7 .9 24. 1.3 A. resaltándose en las FIGURAS 1-3 algunos de los aspectos más sobresalientes. 22.5 13. 37.2 24. 12.7 .3 16.634 36.5 .6 Sal.1 .9 93. 43.

44.6% y 29.2% en 1992 (p<0.9% en 1987 y 54. el 55. 36. se observó una disminución progresiva del número de aislamientos resistentes ala ampicilina (=16gig/ml): 60. en concentraciones intermedias. es de resellar el aumento de aislamientos inhibidos por una concentración de ampicilina de 2 gig/ml (pc0. Nuevamente. menos del 2% fueron resistentes a la cefotaxima y la ceftazidima (TABLA 9).6% durante 1989 y 1990.7% en 1987 al 34. Con respecto a la ticarcilina también se observó una disminución del número de aislamientos resistentes (=32gig/mfl: 59.6% lo fueron a la ticarcilina y el 13. baja y no se modificó sustancia]rnente durante el periodo de estudio.5% en 1987 frente a un 18. aumentó también el número de microorganismos inhibidos por una concentración crítica intermedia (2 ¡.0% en 1992.2% en 1987 y 54.tg/ml).6% en 1992.5 y 1 gig/mi. col! estudiados en nuestro hospital desde 1987 hasta 1992 fueron resistentes a la ampicilina.2% con un valor máximo del 2. Durante estos años.234 aislamientos de E. no incrementándose de forma significativa al considerar una concentración de 0.3% en 1992 (p<O. Los valores obtenidos para la cefazolina (=8gg/ml) indicaron. en general. La incidencia de resistencia a la cefotaxima y ceftazidima fue. 1 y 2 gig/ml.00l) desde el 25.9% en 1987 y 45.9% en 1990 y mínimo del 3. Este hecho también se constató al analizar la distribución en las diferentes concentraciones de la asociación amoxicilina/ácido clavulánico: en 8/4 gig/ml aumentó significativamente el número de aislamientos (p<O. Para cefotaxima el porcentaje de aislamientos inhibidos por una concentración superior a 2 gig/ml fue inferior al 1% en todos los años. una reducción de la resistencia: 17. En paralelo.6% a la cefazolina. Por el contrario.6%. Resultados 1.O0l).001). La media de aislamientos resistentes a la cefoxitina (=8gg/mi) fue del 4. Para valores de CMI más altos (=16gig/mi) no existieron modificaciones.2% y 23. 72 .00l) (FIGURA 1).5% en 1987 y 64.1% en 1992.OI).0% y 1. El 56.1% en 1992 (p<O..Eseherichia cotí. El aumento del número de aislamientos inhibidos por 2 gig/m] de cefoxitina fue paralelo al que se produjo con 2 gig/ml de cefuroxima. máximo del 5. 31.0O1) cuando se consideraron CMI superiores o iguales a 16/8 gig/ml. 2. asimismo.3% en 1988 y 4.8% en 1992 (p<0.1% en 1992 (pcO.2%. El descenso del número de microorganismos resistentes fue más significativo (p<0. respectivamente (TABLA 21).OOl).00l). 7. Frente a la cefuroxima.2% de los 14.5% en 1992 y disminuyeron aquellos con una CMI superior a 16/8 ¡íg/ml.8% en 1987 frente a un 9. El porcentaje de aislamientos con CMI superior o igual a 1 gig/ml de ceftazidima fue del 2.1. se elevó el porcentaje de aislamientos inhibidos.

00 ‘% ~ . (‘16 ugfml) - TIcsnIIh.1% (FIGURA 1). r.3%). se observó una disminución significativa (p.mhoW. 1. cefuroxima. flo. 12.9%. Resultados FIGURA 1. cefazolina. si bien.001).Proteus mñubiis. frenteauna media en el sexenio del 18. Es de destacar.t. col! (56. col! y en Salmonella spp.001) de la resistencia a la cefazolina de más del 10%. que en el año 1987 se obtuvieron las cifras máximas de resistencia a la cefazolina (19.&mMcIIin. Además en Salnzonella spp. la resistencia a la ampicilina aumentó a lo largo del periodo de estudio desde el 11.(0. % aiaIsmI. Una epidemia por Salmonella ar!zonae productora de BIPEA ocurrida en 1989 elevó la tasa de resistencia a la ampicilina y el resto de los antibióticos B- lactámicos: ticarcilina. La tasa de resistencia a la ampicilina en esta especie (36. ..8%. <‘¶6 ugInui) 20.t.3.i.i.6%. Por otra parte. media 2. 27.. 73 .2%). Se evidenció una estabilidad de los valores de sensibilidad para la ampicilina y anioxicilina/clavulánico a lo largo del sexenio. media 3.2%.0%.1% en 1987 al 25% en 1992 (pc 0. y en panicular la ceñazidima. 4 E~o...8%) y ceftazidima (1.et.tcIIna <4 ughnt) (‘6 s¡g/mI) 1187 9986 1969 lIGO 1991 1992 Año 198? lasa 1989 logo itti 1992 Año <>1 ug/mI) — Ampicilina — ‘ricarcíliria ~ Gefamlina Ceftazidima 1.-Salmonellaspp. m..C0.9%.9%) ocupó un lugar intermedio entre la observada en E. 3. a) Escherichia cotí b) Salmonella 8p0. cefuroxima (4. media 3.2% en 1990 y un máximo del 27. las modificaciones que se observaron en E.o1. (TABLA 9).rtIIIna (‘32 Mg~fiuI) C.9% en 1989. 20.2.I.Evolución de la resistencia a B-lactániicos en Escher!chia col! y Salmonella spp.M. (‘32 111/mi) 40~ 40.1%. La tasa de resistencia a la ampicilina (19.ffihb OPEA (3 •nZO’*J AmpIdIn.1%).001) con un mínimo del 8. 9.6%) fue sensiblemente inferior a la observada en E.2%).. col! al considerar concentraciones intermedias de antibiótico sólo se manifestaron en Salmonella para la cefoxitina (2 gig/nl]) (p. % .t. cefoxitina (1.

01) para K.05) del 13.4. respectivamente. 40 c. Por el contrario. siendo los aislamientos de K oxyroca significativamente más resistentes (=16g/ml) a la cefazolina (37.2 % en 1988 y 9. pnewnontae.4%. 2 gg/mi de cefuroxima y 2 pg/ml de cefoxitina se observó un aumento significativo (pCO.2% y 5.19/8 nt”0 20- a ~ 1657 1985 559 1990 591 592 C. oryboca a una concentración crítica de 2 hg/ml de cefazolina. col! se produjo una elevación del número de aislamientos inhibidos por concentraciones criticas intermedias. la sensibilidad a la cefotaxima y ceftazidima en 1<.njS. aún sin significación estadística.3% en 1992 (p<0. oxy:oca disminuyó el número de aislamientos resistentes a la amoxicilina/clavulánico: 19. pnewnoniae (10. respectivamente.0l). Amwúcáv. — Cefazolina Cefuroxima —— Cal tazidima 74 . En ambas especies. <‘1 ug/mI) 1991 1992 Año — Amox.. la resistencia a la ampicilina y la ticarcilina fue cercana al 100%.v. En K.19 . respectivamente) (FIGURA 2).4%.Q1418 uglmil 20 bu pg1I> .7%) que los de K. pneumoniae y 55. si consideramos 1 pg/ml de cefazolina. oxytoca se mantuvo con pocas variaciones a lo largo del período de estudio. en 1<. Asimismo.7% en 1987 y 11.VS (‘1 flMtO o 1987 1988 1989 1990 C•fwoxbfla <‘16 ug/mI) c•ftnWIm.oniae b) KIebsieIIa oxytoca 00 60 - 40 . cefuroxima y cefoxitina el aumento fue del 11.n=a. FIGURA 2./c(av. a) KIebsielIa pneun.ttarIdM.fwfl. en K. Es de resaltar que.. -. En este género y al igual que en E. Con independencia de este hecho se redujo el número de microorganismos con resistencia a la cefazolina: 16.9% en 1992 (p<O.1%.. 11. Asimismo.8% en 1992 (p. oxyroca. Resultados 1.1 y 5.OS) para K. el número de aislamientos con menor sensibilidad a la cefotaxima (>2 gg/ml) y ceftazidima (=1pg/mJ) en 1<.9% en 1987 y 36. <. C.Evolución de la resistencia a B-lactámicos en Klebsíella. pneumoniae fue mayor en 1992 que en 1987. 11.2% y 5. A*.3%.4%. .a Año <.8%) y la cefuroxima (10.c 0.Klebsiella pneumonbe y lUebsiella oxytoca.

0%.. y cefuroxima. cefotaxima.9% en 1990.1% para la cefotaxima (>2 gg/mI) y 26.5%) y ceftazidima (=2gg/ml. Más del 20% de los aislamientos de C. respectivamente. detectándose también éste mismo año el máximo porcentaje de resistencia a la cefuroxima (69. 75 . 33. respectivamente. Asimismo.9% y ceftazidima.4% (91.0% en 1988 y 18.8%) y 96. 43. amoxicilina/clavulánico y cefazolina en E.2%) (FIGURA 3).2% (rango 87.9%.1%) alcanzaron los valores más altos. 20.2%). 1. No obstante.3-97. Por el contrario. Resultados 1. El mayor número de aislamientos resistentes a estos tres antibióticos se obtuvo en 1987.1%). 56. las cifras mínimas de resistencia estuvieron marcadas por el inicio y el final del período (FIGURA 3). media 24.5%. 93.. en 1991 la resistencia a la cefotaxima (>2 gg/ml. freundil fueron resistentes a la cefotaxima y ceftazidima (TABLA 9). En 1992 se observó una tasa de resistencia inferior a la de 1987 (p’C0. La resistencia a la ampicilina.7% y 46. cloacae no sufrió modificaciones importantes con valores medios del 89. 30.Citrobacterfreundii.. 29. cloacae: ticarcilina. Frentealaticarcílina. 1.3% para la ticarcilina.5. se obtuvieron cifras máximas de resistencia en el año 1991. El bajo número de aislamientos por año con respecto a otras especies de Enterobacteriaceae impidió apreciaciones muy precisas en la evolución de la sensibilidad y la constatación de patrones de resistencia uniformes a lo largo del período estudiado. siendo estas más numerosas en 1988 y en 1990.1%.8% frente a un 30.8% para la ceftazidima (=1 ggln’d). La cefuroxima siguió una trayectoria similar con un máximo de resistencia en 1990 (34.6-92. Asimismo. en estos mismo años se alcanzó el mayor porcentaje de cepas con resistencia a la asociación de amoxicilina/ácido clavulánico: 20.Proteus vulgaris.Enterobacter clin cae y Enterabaeter aerogenes.5%) y un mínimo en 1992 (24.001): 28. 35.3-94. media 37. aerogenes los valores medios de resistencia fueron mayores que los obtenidos en E.6%).3% (TABLA 9 y FIGURA 3). En E. obteniéndose las cifras máximas en el año 1990 (FIGURA 3). es de resaltar el alto número de aislamientos con resistencia a la cefuroxima (>90%) y el mayor porcentaje de cepas resistentes a la cefotaxima con respecto a la ceftazidima.6% frente a un 42.7.6% frente a un 52.1% (94.6.

. .hn <‘16 jo/mI> 80 — — Cefoxitina £0 —. (‘32 uo/mI) 40 40 - >.foxltlo. C.fotnlm.Evolución de la resistencia a 8-lactámicos en Enrerobacrer cloacae.fou. 1 .foxltln.tfl.l. 40 c. <>2 ugImI) (>42 uo/mI) o o 1987 1988 1889 1990 ¶991 1992 Año 1987 1968 1989 1990 1991 ¶992 Año c) Citrobacter freundll d) Morganella morganil 1 . (‘2 ug/ml) TInnlib.ct. . Cftrobacrerfreundii.L..- Cfljmxhs <‘II ug/mI> 40 — . C. Resultados FIGURA 3.. (‘16 uulml> C. — - C. C. 60 —. <. . — 80 -—-~ — _ TIcwtILIn. Morganella morganhí y Serraría marcescens.i. rn¿atotn 1 uisL.oto.turoxknt (‘16 ua/mI> 60 — — — -.. (‘82 sg/ml) -~ Ticarcilina 40 — —---— - -~ Cefuroxima 20 -— ------—-. a) Ehterobacter o/sacie b) Enterobacter aerogenes 1 a¡akminlo. _______ loo — .a (>2 ¡igiml) o 1987 1988 1989 1990 1891 1992 Año 76 .~/s<.nto.xln.J. Enrerobacrer aerogenes.16 ¡.Inl. mM.t. (>16 ¡sg/mI> 20 20 o 029g/nul> <32 1987 1968 1989 1990 1991 1992 Año e) Serrat/a maroescena laIsiaml.foxIIb¶a (‘le 119/mi> 80 -. 100 _____ C.’t.— . loo -. - ~ Cefotaxima Cefot.mlrlos rnj•tq~t• 100 100 80 .lm.fwclth¶.to.. ——_____ CfoxIth. <‘16 Mg/mí) 60 80 TIctjtflln.g/ml) Tkutflbi. --—t>8t~/mf> -.. m.fuw. 20 . (‘18 uIml> 60 C•flHVXlm.bml. me.

2% (p<O. amoxicilina/clavulánico y cefazolina..8. marcaron el mínimo del sexenio (FIGURA 3). cefazolina y cefuroxima fue superior al 95%. amoxicilina/clavulánico. con diferencias significativas (pCO. con una resistencia media para la cefotaxima y ceftazidima (=2gg/ml) del 18. al igual que en C..OI). Tras una disminución del número de aislamientos con valores de CMI superiores a 2 gg/ml de cefotaxima y mayores o iguales a 1 gg/ml de ceftazidima en los años 1988 y 1989 respecto a 1987. se alcanzaron cifras máximas en 1990. morganh! fueron resistentes a la ampicilina.7%. La práctica totalidad de los aislamientos de M.Serratia marcescens.9% para ceftazidima. 25. tendencia confirmada en 1992.4% y 17. Estas diferencias fueron menores al analizar la resistencia a la cefotaxima y ceftazidima.4% para cefotaxima y 15. 12.Morganella morganil.OOl) en relación a los valores obtenidos en 1987: ticarcilína. Este mismo hecho se observó con la ticarcilina. Resultados 1. respectivamente.9% (ceftazidima).6% en 1992 frente a un 42. La resistencia media a la ampicilina. 22. obteniéndose las cifras máximas de sensibilidad en 1992. 1. marca un punto de inflexión en cuanto a la resistencia a 8-lactámicos.9.6% frente a un 95.7%. Es de resaltar que en este último año las cifras obtenidas. El año 1992 marcó el mínimo de resistencia. 77 .3% (cefotaxima) y 32. observándose más de un 20% de aislamientos con resistencia a la cefotaxima.8% en 1987 y cefoxitina. En 1991 se produjo una disminución de la resistencia a ambos antibióticos. 71. El año 1990. freundil. 90.

9 1989 2.2 1.7 0.0 8..8 7.021 45.9 28.7 1.649~ 47.4 44.2 36.4 0.7 1991 2.0 23.5 42.4 1989 2.7 T0TAL~14.6 31.2 0. Resultados TABLA 10.3 5.3 20.9 4.3 44.4 94.4 34.7 0.7 6.246 42.1 12.8 14.5 27.6 1990 2.4 27.7 86.8 1992 2.2341 3.598 2.4 0.6 0.6 44.5 0.2 2.5 21.598 42.4 2. TOTAL] 9.6 0.4 53.1 6.522 3.9 1990 2.4 5.021 4.379 9.096 8.4 92.6 4.1 100 E.4 27.2 7.8 25.5 95.6 25.9 1991 2. ccli AJ4OXXCILINA/cLAVULANICO cMI (pg/ml) Año nR s4/2 8/4 16/8 >16/8 1987 1988 1.4 14.3 1989 1.5 1989 2.481 45.2 0.8 1991 2.9 29.6 8.021 2.5 0.5 13.522 4.9 14.2341 6.5 0.6 1988 2.2 42.7 0.2 30.3 0.1 0.6 0.3 54.4 56.8 45.3 % acumulado 47.618 5.4 2.4 0.8 3.9 1992 2. colí AIWICILINA CMI (pg/ml> Año n~ sí 2 4 8 16 >16 1987 2.6 7.3 53.6 0.4 40.3 TOTAL14.9 7.096 9. 0011 CEFAZOLINA CMI <pg/ml) 2 50.0 1988 2.3 19.2 0.5 13.4 1992 2.598 4.096 39.8 45.1 55.9 1.9 4.6 1990 2.2 54.2 0.8 8.3 24.7 24.8 3.021 49.9 % acumulada 43. ccli TICARCILINA CMI <pg/ml> Año nR s8 16 32 64 >64 1987 2.6 1929 2.7 100 E. E.3 TOTAL 14.7 54.3 27.0 18.1 4.379 45.618 4.3 56.4 3.1 4.4 0.1 100 E.3 55.234~ 43.0 7.9 13.2 54.2 0.2 0.379 2.6 1.1 75.2 53.3 5.1 1992 2.6 11.1 1990 2.8 42.522 45.9 29.1 24.522 47.0 26.2 6.379 48.5 0.9 43.1 28.7 1.4 45.3 54.8 72.1 0.8 59.6 41.5 34.4 3.2 23.4 4.9 ~e acumulado 6.1 2.2.3 0.5 6.9 13.618 43.5 1.6 29.5 0.2 6.2 1991 2.3 0.6 58.9 0.7 3.3 26.Escherichia cali: % de aislamientos sensibles por concentración de antibiótico.3 % acumulado 3.7 100 78 .8 0.5 1 2 4 8 16 >16 Año n 1987 2.3 10.8 44.3 0.

5 51.0 1.6 4.5 3.618 18.03 0.1 18.8 44.a cdi (continuación). Resultados TABLA 10. E.1 0.5 1.5 54.2 1.3 1992 2.5 3.6 ——— 0.6 99.598 99.8 99.3 ——— 1.6 2.9 80.0 99.6 0.522 12.4 19.6 1.0 ——— 0.1 0.0 1. coli CEFOXITINA CMI (pg/ml> 2 51 2 4 8 16 >16 Año n 1987 2.4 1990 2.2 — — — 1988 2.7 1991 2.2 100 E.1 17.08 0.4 2.0 0.6 1989 2.618 97.1 0.1 TOTAL]14.07 1989 2.1 75.7 ——— 0.8 98.03 1990 2.4 95.9 ——— 0.03 0.6 0.5 15.7 TOTAL]14.5 99.9 75.9 ——— 0.2 0.04 — — 1992 2.9 99.3 1.2 0.5 1.04 % acumulado 91.7 1991 2. cali CEFTAZIDLMA CMI <¡ig/mhl Año n~ 50.9 64.021 97.02 0.598 97.1 56.8 1.2 0.8 % acumulado 11.5 1.3 1.1 4.4 13.8 0.9 0.04 0.7 1990 2.03 1990 2.9 3.7 0.379 5.6 3.598 16.7 3.2 15.9 99.1 55.1 0.2 16.8 99.1 0.9 0.021 19.8 ——— 0.8 99.0 1.Escherichi.7 0.6 1.5 10.2 60. coil CEFOTAXINA CMI (~ag/ml> Año n~ 52 4 8 16 32 >32 1987 1.8 100 E.021 8.6 0.2 0.6 19.6 0.2 0.6 0.9 ——— 0.5 1 ——— 4 ——— 16 >16 1987 675 98.7 18.8 1.72)i] 99.3 ——— — — 1988 2.021 99.379 99.598 11.0 1.645 99.5 0.5 1.04 — — TOTAL]13.4 1.03 0.3 1988 2.096 21.8 98.7 0.5 68.234] 11.4 ——— 0.6 1.8131 97.9 68.0 ——— 0. coil CEFUROIIMA CMI (pg/ml) Año n~ sí 2 4 8 16 >16 1987 2.6 2.9 100 E.3 — 1989 2.04 1992 2.1 0.522 98.1 — — — 1991 2.618 26.8 94.9 0.7 0.4 0.2 60.3 97.6 73.08 0.2 ——— 0.9 67.1 0.1 18.2 4.7 ——— 0.379 97.7 13.4 1.5 15.096 32.2 0.04 % acumulado 99.7 65.4 1.2 0.9 LOO 79 .522 5.7 1.8 2.4 1989 2.2 0.7 0.4 1992 2.379 14.0 ——— 0.3 0.3 0.1 0.5 0.556 99.2 % acumulado 20.3 2.1 1991 2..04 TOTALI12.1 — 0.3 2.1 1988 2.522 99.9 24.234] 20.

9 1990 98 80.9 68.0 0.5 0.2 0.0 TOTAL] 959 80.1 — — 7. CIFAZOLINA CMI (~g/m1) Año n2 sO.6 10.2 0.2 91.9 9.7 — 0.9 67.1 18.8 % acumulado 80.7 2.Solmonella spp.1 3.Za spp.8 2.5 3.7 1992 127 81.2 1992 127 75.5 % acumulado 72.5 0.1 87.1 2.5 7.2 20.1 61.2 4.8 1.1 1.5 10. AXPICILINA CMI Qag/mI> Año n2 sí 2 4 8 16 >16 1987 208 76.8 92.4 0.9 10.2 79.0 10.9 1988 182 9.1 1991 147 74.1 — 1991 147 82.4 1990 98 91.5 — — 18.9 100 Salmonella spp.7 67.9 26.1 100 80 .8 93.2 8.2 1992 127 58.6 1988 182 74.1 0.7 80.9 33.7 1992 127 1.0 TOTAL] 959 72.1 — — — 25.1 2.8 5.5 100 Salmonel.0 — — — 25.9 97.1 19.7 7.6 5.6 1989 197 10.8 0.1 % acumulado 83.4 0.5 1989 197 72.4 TOTAL 959 4.9 — — 1.9 2. Salmonella spp.1 0.1 0.1 — — 0.7 2.9 16.5 27.5 1 2 4 8 16 >16 1987 208 1.8 1990 98 92.7 0. AJ4OXICILINA/cLAVULAR.8 TOTALF 511 83.9 — 0.1 1988 182 79.5 — 1.4 80.6 1990 98 3..1 — — — 1991 147 0.2 100 Salmonella spp.0 — — — 27.1 1989 197 70. CMI(~Jg/m1) n2 54/2 8/4 16/8 >16/8 Año 1987 ——— 1988 ——— 1989 139 77.8 — — 17.0 0.6 66.3 2.1 96.8 — — — 25.9 63.4 66.3 24.2 8.9 8.1 18.4 81.1 2.3 96.9 23.5 0.2 — — — 8.2 2.2 7.5 — — 9.5 6.4 41.7 — 25.3 80.4 2.8 0.1 81.: % de aislamientos sensibles por concentración de antibiótico.2 7.2 1991 147 71.9 % acumulado 4. TICARCILINA 0241 (pg/ml) Año n2 58 16 32 64 >64 1987 208 90.7 — 0.2 0.5 8.6 0.8 4.6 4. Resultados TABLA 11.6 11.

2 4. Resultados TABLA 11.8 99.9 1.8 2.0 — — — — — TOTAL 959 97.6 47.3 37. Salmonella spp.9 1.9 2.0 — ——— — ——— — — 1991 147 97.0 — 1992 127 — 42.Salmonella spp.9 57.8 8.4 96.5 — — 1989 197 44.1 83.7 3.6 — TOTAL] 959 J 3.4 1. CEFOXITINA CMI (pg/ml> Año n2 =1 2 4 8 16 >16 1987 208 43.0 — — — — — 1991 147 99.9 39.Salmonella spp.1 58.6 94.0 — ——— — ——— — — TOTAL] 812 96. CEFUROXINA CMI <pg/ml) Año n~ Sl 2 4 8 16 >16 1987 208 33.4 — — 1992 127 12.1 31.2 9. (continuación).5 0.6 3.7 1992 127 100.8 — 1988 182 1.3 49.4 — — 0..3 15.7 5.4 0.9 99.1 — 1990 98 7.9 96.9 43.9 96.2 5.0 — 1 acumulado 3.3 100 .6 80.4 100 Salmonella spp. CEFOTAXIMA CMI (pg/ml> Año n~ s2 4 8 16 32 >32 1987 208 100.6 0.3 40.9 4.5 4.1 1 acumulado 96.4 0.1 — — 1991 147 3.9 8.7 8.6 ——— — ——— — — 1988 182 99.1 — — 1991 147 13.9 100 81 .8 40.8 0.2 2.4 0.1 29.3 — 0.4 1.9 42.1 — 1989 197 9.2 14.8 — — — TOTAL[ 959 ¡ 34.2 1.5 1 ——— 4 ——— 16 >16 1987 61 98.1 1.2 32.6 2.0 100 .9 88.0 — — — — — 1988 182 100.2 55.5 — — 1990 98 20.8 — ——— — ——— — 12.4 42.3 51.5 ——— — ——— — 3.7 — — — 1992 127 100.0 — — — 1990 98 100.2 1990 98 100.1 98.1 4.4 — — 1988 182 54.1 1.3 1.7 — — — % acumulado 97.6 ——— — ——— — — 1989 197 87.4 6.Salmonella spp.6 — — % acumulado 34.0 — — — — — 1989 197 90.6 60.4 77. CtFTAZIDIXA CMI (pg/ml) Año n2 50.4 0.

2 3.5 12.6 3.0 6.4 1992 455 68.0 5.8 4.8 TOTAL¡ 2.7 5.3 1988 498 70.4 TOTAL] 2.3 31.8 1988 498 — 0.3 0.4 — 1.6 1989 457 85.6 92.8 80.0 100 .2 35.1 4.2 4.0 % acumulado 68.5 37.9 100 P.4 1.3 4.6 6.5 7..7 3.6 4. mirabilis AMPICILINA CMI <pg/ml) Año n2 51 2 4 8 16 >16 1987 393 57.3 3.2 0.3 87.6 7.9 2.0 9.1 % acumulado 56.1 80.p.Proteus mirabilis: % de aislamientos sensibles por concentración antibiótico.7 7.5 0.3 14.2 1990 384 87.5 — 0.8 43.9 52.6 13.3 47.1 9.5 48.8 4.9 100 P.4 4.7 0.2 1.8 36.7 2.6341 56.3 8.1 29.8 30.0 1989 457 — 0.3 5. mirabilis TICARCILINA CMI (pg/mí) Año n~ =8 16 32 64 >64 1987 393 66.1 63.3 4.1 % acumulado 85.1 7.7 1989 457 67.8 4. 9.6 90.1 85.8 1.6341 0.3 40.4 0.6 1989 457 58.7 4.1 7.6 0.6 2.5 1 2 4 8 16 >16 1987 393 0.9 9.2 3.5 0.5 7.0 4.5 35.2 0.5 6.) Año n~ =0.0 0.9 5.7 0.1 36.8 1992 455 85.4 7.5 3.8 0.6 7.7 0.9 1992 455 0.6 100 82 .6 1988 498 54.2 1.8 50.4 6.6 4.4 3.6 4.8 0.5 — 1.5 7.4 8.6 5.7 TOTALf 2.8 1991 447 69.1 12.4 15.3 1990 384 0.6 1991 447 85.937 85.9 15.8 63.7 62.3 8. P.3 33.6 25.4 37.3.2 2.2 34.2 1991 447 60.2 3.2 1.2 5.5 15.4 3.6 8.6 52.8 51.9 1990 384 70.9 1991 447 — 1. Resultados TABLA 12.5 5.2 4.5 1.634J 68.3 35.9 7.3 TOTAL]1.0 1990 384 58.5 5.6 19.1 5.6 1.3 4.2 4.2 1.1 4.0 27.3 1992 455 51.5 8.8 9.6 4.7 96. mirabilis AI4OXICILINA/CLAVULASICO CMI(pg/mí) Año n2 s4/2 8/4 16/8 >16/8 1987 ——— 1988 194 82.6 75.4 3.4 % acumulado 0. mirabilis CEFAZOLINA CMI <pg/rnJ.2 62.

1 1991 447 82.4 74.4 0.Proteus mirabilis (continuación).9 98.0 2.6 0.0 99.1 19.2 ——— — — — 1988 498 99.4 1.9 — 1990 384 1.7 99.2 — — — — TOTAL¡ 2.9 96.2 £7.0 2.2 TOTAL[ 2.6 76.5 ——— — — 1991 447 99.4 7. Resultados TABLA 12.0 72.1 17.4 ——— 0.2 — — — — 1988 498 99.7 21.9 2.8 0.634¡ 86.8 0.2 0.3 % acumulado 1.3 73.4 ——— 0. mirabilis CEFUROXINA CMI <pg/nil) Año 22~ =1 2 4 8 16 >16 1987 393 85.5 1 4 ——— 16 >16 1987 81 98.2 66.7 100 P.2 — — — — 1992 455 99.4 0.9 1990 384 85.4 — 1989 457 2.3 1. mirabilis CEFOTAXIMA CMI (pq/rnl> Año n2 =2 4 8 16 32 >32 1987 355 99.8 ——— 0.6 100 83 .1 1.4 ——— — — 1989 457 99. mirabilis CEFOXITINA cMI (/Jg/ml) n2 =1 2 4 8 16 >16 Año 1987 393 2.3 0.4 12.4 1.7 — 1.3 0.6 0.5 — 1991 447 0.6 21.6 0.2 — — — — 1989 457 99.596] 99.322 99.0 0.5 ——— 0.8 3.0 29.3 74.7 2.6 ——— 0. mirabilis CEFTAZIDIMA CMI (pg/ml) Año n~ =0.8 8.2 8.2 ——— — — TOTAL]2.0 0.4 — 2.6 ——— 0.8 0.2 74.6341 1.0 96.6 TOTAL[ 2.4 — — — — 1990 384 97.8 0.4 0.7 0.5 1988 498 83.4 12. P.5 — 0.8 0.2 — — — — % acumulado 99.5 0.7 2.2 ——— — — 1990 384 99.8 0..0 10.2 0.3 1988 498 0.8 % acumulado 86.3 — — — — 1991 447 99.6 0.8 0.0 0.0 0.8 2.5 0.5 0.9 0.6 ——— — — 1992 455 99.1 1.8 100 P.4 ——— — — % acumulado 99.5 — 0.8 1.2 0.2 1.5 1.1 2.4 1992 455 1.8 11.0 0.4 22.4 1992 455 88.8 0.6 97.2 — 0.6 78.5 0.6 2.5 1.2 100 P.1 99.6 21.4 0.0 1989 457 90.

0 1990 269 — — 1.4 87.1 47.1 12.0 5.9 1.3 5.5 6.2 11.2 5.8 1988 258 0.9 2.6 94.7 1992 302 — 0.8 % acumulada 1.1 5.6 89.1 13.5 1 2 4 8 16 >16 1987 228 3.6 1991 325 81.8 1.0 1988 258 1.0 5.6 — — 0.0 7.2 TOTAL] 1.4 10.4 1989 292 2.3 4.9 6.8 1989 292 2.0 8.1 4.9 3.5 14.674] 2.674[ 1.3 4.4 — 3.5 65.4 2.9 4.6 6.4 15.1 4.6 7.4 % acumulado 0.4 60.3 1. 1<.5 1.3 79.0 1.8 95.9 1992 302 77.9 4.7 — 0.6 0.7 10.2 57.9 18.8 87.4 97.2 8.0 7. Resultados TABLA 13.9 % acumulado 2.4 2.5 11.4 3.7 1.1 1991 325 2.2 8.1 95.5 89.2 94.1 91. pneumoniae AMPICILINA CMI (pg/mí) 2 =1 2 4 8 16 >16 Año n 1987 228 1.4 0.2 59.8 1989 275 70.2 3.3 — — 0.2 7.2 2.8 1989 292 1.5 4.3 TOTAL] 1.1 TOTAL] 1.7 92.8 9.3 1.0 5.7 88.5 — 1.0 1991 325 0.9 2.284[ 78. pneumoniae ANOXICILINA/CLAVULANICO CMI(b¿g/mJ.8 1990 269 0.2 17.3 0.5 7.6 0.7 1988 258 4..) Año n2 =4/2 8/4 16/8 >16/8 1987 ——— 1988 113 77.0 94.1 57.5 4.9 0.3 52.8 1.7 11.9 92.1 — 1.0 86.1 57.3 0.6 0.0 5.6 3.5 9.5 1990 269 76.2 10.6 92.7 15.1 3.5 1992 302 — — — 1.6 100 E.3 7.2 5.3 — 1.674j 0.1 1990 269 3.2 TOTALf 1.6 1991 325 0.8 13.9 6.3 5.8 100 E.3 3.4 0.4 77.7 1.5 97.8 3.3 1992 302 1.9 24.6 8.Klebsiellapneumoniae: % de aislamientos sensibles por concentración de antibiótico.6 17.2 % acumulado 77.2 8.1 100 84 .0 85.4 5.4 2.2 5.2 100 E.3 3.8 5. pneumoniae TICARCILINA CMI (pg/rnl> Año n2 =8 16 32 64 >64 1987 228 4.5 9.8 10. pneumoniae CEFAZOLINA CMI (pg/ml) Año n2 =0.0 5.

0 % acumulado 41.6 1991 325 11.6 — 0.0 1.8 100 85 .6 2.3 1.8 40.2 1992 302 96.5321 95.6 100 E.1 1.0 1.9 11.2 2.7 0.3 0.6 1.6 4.7 99.2 1992 302 36.3.0 1.7 19.6 TOTALj 1.6 3.3 1992 302 95.5 ——— 1.7 2.674] 15.2 98.iae CEFOXITINA CMI (pg/ml) Año n2 =1 2 4 8 16 >16 1987 228 17.3 — 0.5 0.1 1.3 — — — 0.1 2. pneumoniae CEFOTAXIMA CMI <pg/ml) Año n~ =2 4 8 16 32 >32 1987 178 97.3 4.3 TOTAL] 1.5 3.1 0.2 90.5 3.1 7.3 2.5 14.5 4.6 0.5 1 ——— 4 ——— 16 >16 1987 86 97.6 TOTAL] 1.3 0.7 5.8 4.3 0.5 1988 258 42.8 82.563] 97..674] 41.5 1.2 3.5 2.1 ——— — — 1989 292 96.2 0.5 8.6 14.4 1.3 1.1 ——— 1.7 97.5 15.7 ——— 0.0 ——— 1.1 0.1 1989 292 12.5 94. 1<.2 97.0 67.1 1991 325 96.0 0.3 98.6 TOTALj 1. Resultados TABLA 13.1 4.4 1991 325 44.0 2.0 — — — 1989 292 99.0 39.5 — 0.6 41.4 3.0 % acumulado 97.3 1990 269 95.5 4.3 1990 269 96.1 1.1 6.6 36.7 1.0 ——— 1.7 ——— 1.0 0.3 3.7 64.7 1.7 1990 269 18.4 ——— — — 1988 258 96.6 ——— 1.4 40.7 0.5 0.6 0.6 1.8 93.6 3.4 8.6 6.3 0.7 34.8 5.4 1.3 % acumulado 15.7 98.7 99.7 56.6 96.0 100 E.Klebsiella pneumoniae (continuación). pneumon.7 0.4 1.7 0.3 4.6 58.8 1.5 62.2 % acumulado 95.0 98.3 1991 325 95.0 .3 1.8 0.0 100 E.8 5.9 13.0 1.7 ——— 0.1 1989 292 46.3 15.5 ——— 0.4 1.4 1988 258 14.8 1992 302 19.3 0.1 1.5 77.0 5.2 ——— 1.4 1990 269 42.1 0.7 12.1 — — — 1988 197 98.5 64.0 ——— 1.6 98.5 2.7 2.3 15.1 48.9 0.4 3.4 4. pneumoniae CEFUROXINA CMI (pg/ml> Año n2 =1 2 4 8 16 >16 1987 228 38.0 1.4 59.0 ——— 2. pneumoniae CEFTAZIDIMA CMI </Jg/ml> Año n2 =0.

6 1988 85 1.4 19.6 3.8 9.4 8.7 78.2 1988 85 — — — — — 100.2 16.9 8.0 100 1<.5 1 2 4 8 16 >16 1987 84 — 11.2 11.2 — — 1.9 1988 85 — 7.3 5.0 1992 152 84.8 90.6 80.9 1990 102 — 0.6 % acumulado 0.9 93.6 1991 161 0.6 95.2 72.1 26.3 20.9 8.9 2.9 15.2 24.4 100 1<.2 1990 102 82.6 TOTAL] 557 78.4 23.6 7.3 9.9 6.2 — 3.0 86.6 40.0 5.7 TOTAL] 693 0.0 8.5 21.8 16.1 17.0 % acumulado 1.0 79.3 1989 109 65.Klebsiella oxytoca: % de aislamientos sensibles por concentración de antibiótico.0 1989 109 — 1.2 6.7 15.8 1992 152 — 0.2 24. oxytoca CEFAZOLINA CMI <pg/ml) Año n2 =0.5 2.6 94. oxytoca AJWICILINA CMI </19/mi) Año n2 =1 2 4 8 16 >16 1987 84 — — 1.2 13. oxytoca M4OXICILINA/CLAVULAI4XCO CMI(pg/ml> Año n2 =4/2 8/4 16/8 >16/8 1987 ——— 1988 33 69.8 4.0 10.5 14.9 80.6 11.5 7.3 9.0 1989 109 0.5 12.5 0.1 TOTAL1 693 1.4 20. oxytoca TICARCILINA CMI (pg/ml> 2 =8 16 32 64 >64 Año n 1987 84 3.9 — 98.9 1991 161 82.9 62.0 2.7 4.7 3.4 27.1 8.5 4.1 3.6 3.5 1990 102 — 8.4 46.5 1992 152 0.0 7.7 1.3 0.4 2.6 1992 152 — 9.6 100 86 .3 10. R.8 16.5 15.9 9.1 10.7 27.8 TOTALÍ 693 0.2 0.9 10.8 5.0 15.2 65.9 3.0 100 1<.5 93.3 0.6 12.7 5.8 12.1 5.0 36.2 11.4 1991 161 1.6 4.1 20.0 5.7 8.5 10.5 7.0 1.6 15.7 27.2 1.7 1990 102 — — — 1.0 % acumulado 78.6 16.1 1991 161 1.3 5.2 2.9 9.8 19.7 14.3 10.0 1989 109 — — — 2.6 93. Resultados TABLA 14.0 27.3 20.6 86.6 13.8 85.4 21..4 % acumulado 0.7 — 0.5 9.2 0.

4 ToTal 693 ] 34.8 0.4 44.8 5.2 — — — — 1988 85 96.7 4.2 85.1 % acumulado 26.2 1.5 0.5 0.8 — — — — 1991 161 99.8 13.5 37.6 0.7 10.3 — — — — % acumulado 98.3 19.5 ——— 1.2 1.6 0.7 2.6 9. X.6 — — — — 1992 152 98.3 — — — — TOTAL¡ 693 98.0 — — 1990 102 20.8 2.7 89.0 55.9 2.1 1988 85 24.3 1.5 3.9 ——— — ——— — — 1991 161 98.5 58.5 — — — — 1989 109 100.7 1992 152 31.3 3.2 34.0 100 K.1 0.1 ——— 0.1 ——— — — 1 acumulado 97.5 13.1 59.2 9.6 8.7 — 17.9 100 1<.5 98.2 ——— — — 1989 109 97.2 1.2 ——— — ——— — — 1992 152 98.4 0.4 — 13.8 36.8 1.5 72.9 6.0 — — — — — 1990 102 98. Resultados TABLA 14.9 0.4 3.9 8.8 1.3 1.7 95.3 62.9 — 1991 161 28.8 2.8 15.1 85.8 11.9 7.6 57.2 37.6 9.3 ——— — ——— — — TOTAL[ 693 97.4 0. oxytoca CEFTAZIDIMA CMI (/1g/ml> Año n2 =0.4 12.7 1.3 2.3 64.8 99.9 1991 161 42.5 ——— — ——— — — 1988 85 95.4 8.4 7.5 1990 102 32.2 — 1992 152 24.5 1 4 ——— 16 >16 1987 84 96.7 5.2 11.9 0.5 16. oxytoca CEFIJROXINA CMI <~¡g/m1) 2 =1 2 4 8 16 >16 Año n 1987 84 32.4 — 1989 109 29.4 42.7 100 1<.3 90.2 3.1 33.0 % acumulado 34. oxytoca CEFOTAXIMA CMI <pg/ml) Año nQ =2 4 8 16 22 >32 1987 84 98.9 1.9 8.5 3.1 2.8 3..7 ——— — ——— — — 1990 102 99.0 1.7 1.4 4.Kjebsiella oxytoca (continuación).6 — 1988 85 22. oxytoca CEFOXITINA CMI (pg/ml) Año n2 =1 2 4 8 16 >16 1987 84 31.7 58.7 1.5 99.6 1.6 1989 109 39.6 TOTal 693 ] 26.9 100 87 .2 1.

4 3.7 1991 42 38.6 11. vulgaris CEFAZOLINA CMI (/1g/ml) 2 =0.5 1990 34 2.5 10.8 96.8 23.9 % acumulado 39.2 2.3 1991 42 — — — — — 100.6 92.2 21.4 3.8 10.5 27.8 1989 40 — — — 2.5 7.1 6.5 8.5 14.7 1992 38 37.5 — — 97..2 51.9 2.2 2.9 21.9 2.2 — — — 94.5 — — — — 97.9 8.4 0.0 0. P.9 — — 91. Resultados TABLA 15.4 5.6 85.8 23. vulgaris »IOXICILINA/CLAVIJLANICO CMI(pg/ml> Año n~ =4/2 8/4 16/8 >16/8 1987 ——— 1988 17 58.2 4.Proteus vulgaris: % de aislamientos sensibles por concentración de antibiótico.6 11.9 2.5 15.9 2.8 20.4 28. vulgaris AMPICILINA CMI <pg/mi) Año n~ =1 2 4 8 16 >16 1987 29 — — — — 6.5 1 2 4 8 16 >16 Año n 1987 29 — — — 3.0 13.0 TOTAL[ 240 2.9 82.0 1992 38 — — — 2.5 15.7 52.4 100 1’.6 15.2 1.7 5.0 17.9 2.8 1998 57 38.9 8.8 19.4 2.9 5.4 1992 38 48.3 % acumulado 1.0 2.0 1990 34 41.6 2.4 89.5 30.1 93.7 1.7 6.1 100 P.8 8.4 — 0.2 17.8 1989 40 2. vulgaris TICARCILINA CMI (pg/m1) Año n2 =8 16 32 64 >64 1987 29 31.5 1990 34 — — 2.7 2.9 4.1 83.6 67.8 % acumulado 42.4 1989 40 37.2 — — — — 94.8 2.0 1992 38 — — — — — 100.9 2.4 14.0 5.6 100 P.2 11.9 88.2 13.1 1988 57 5.1 7.3 14.5 12.0 17.8 1991 42 28.5 TOTAL[ 240 39.8 3.5 1990 34 53.4 % acumulado 2.6 54.6 TOTALf 240 — — 1.2 17.1 41.8 1988 57 — — 5.9 1989 40 52.4 11.1 38.3 100 88 .7 TOTAL[ 171 ¡ 42.4 1991 42 — — — — — — 100.8 5.9 93.

8 % acumulado 0.3 49.9 92.5 ——— — ——— 2.4 1988 49 75.9 — — 1991 42 100.9 — % acumulada 97.8 1988 57 7.3 TOTAL] 240 7.3 1.4 — — TOTAL] 240 0.> Año n2 =1 2 4 8 16 >16 1987 29 — 41.9 5.4 10.9 0.7 — — 1991 42 — 21.2 100 P.1 1989 40 95.6 3.4 3.9 — — — 85.0 2.5 1990 34 11.1 1.9 2.0 57.4 1991 42 — 2.1 2.4 34.4 3.9 14.3 8.6 99.3 50. vulgaris CEFOXITINA CMI (pg/ni.0 11.7 — 1989 40 95.5 — 2.3 54.6 1992 38 17.9 74.3 10.7 2.7 1.7 88.4 41.9 1991 42 88.5 — 1990 34 97. vulgaris CEFUROXIMA CMI (pg/ml> Año n~ =1 2 4 8 16 >16 1987 29 6.5 1.8 52.3 % acumulado 7.5 ——— 0.0 14.9 4.1 4. vulgaris CEFOTAXIMA CMI <pg/ml> n2 =2 4 8 16 32 >32 Año 1987 29 96.3 % acumulado 87.2 87..Proteus vulgaris (continuación).9 — 2.9 — — — TOTAL] 232 1 87.3 11. P.0 — ——— — ——— — — TOTALI 204 [ 97.0 6.1 100 89 .5 — — — 2.4 — 1992 38 — 34.6 2.8 95.4 61.0 2.7 100 P.5 ——— 0.1 6.7 100 P.1 — 2.0 — ——— — ——— — — 1992 38 100.4 33.1 — ——— 2.7 8.8 1989 40 2.2 93.1 1992 38 97.1 98.5 1990 34 79.9 94.5 3.1 8.7 0.5 — 1990 34 — 35.9 4.0 2.5 1 ——— 4 ——— 16 >16 1987 29 96.9 — 2.9 — — 10. vulgaris CEFTAZIDIMA CMI (/19/mi> Año n2 =0.1 1.2 — 1.8 — — — 7.0 2.3 2.7 33.9 2.4 1988 57 1. Resultados TABLA 15.5 0.2 87.9 1989 40 — 40.1 10.4 8.6 — — — — 3.9 9.3 — 82.1 96.6 4.4 — ——— — — 1988 21 90.7 99.4 — — — 97.7 ——— — ——— 4.0 — — — 5.5 — — — — 97.

3 85.9 0.8 4.0 1989 227 2.4 2.5 94. Resultados TABLA 16.1 TOTALJ1.3 2.6 3.4 2.5 2.2 2.2 3.5 82.2 17.0 6.6 4.7 3 acumulado 0.9 1991 282 — 0.6 1.9 4.4 81.3 93.4 5.4 100 90 .7 0.4 3.2 3.7 21.027 4.2 2.0 10.4 1.9 1988 191 0.8 1.8 4.5 1 2 4 8 16 >16 1987 209 — 0.2 TOTAL¡1.Enterobacter doacae: % de aislamientos sensibles por concentración de antibiótico.8 17.3 1.6 1.8 3.8 6.4 23.9 78.7 2. E.9 1.1 1.7 — 2.3 15.9 3.8 81.5 2.8 1990 193 — 0.5 1.4 1.5 2.6 100 E.1 18..1 96. cloacae TICARCILINA CMI (pg/mi) Año n2 =8 16 32 64 >64 1987 209 69.6 21.8 1991 282 64.7 95.1 6.3 9.6 3.8 86.5 1.4 2.1 5.380 ] 71.2 1.1 1.2 1992 278 5.5 89.4 87.7 4.9 5. cloacae AMOXICILINA/cLAVULANICO CMI (pg/ml> Año n~ =4/2 8/4 16/E >16/8 1987 1988 47 4.6 1990 193 69.2 1989 227 — 1.1 10.7 2.6 75.1 93.3 1992 278 0.2 0.5 92.8 1.5 2.0 3.2 86.4 1.9 1990 193 0.2 2.5 80.9 5.7 4.9 1.5 0.8 1989 227 75.5 1.9 1988 191 73.6 12.1 0.4 3 acumulado 71.5 1.9 7.3 1.5 0.6 0.0 1991 282 3.6 1.1 8.7 30.2 80.5 1.8 1988 191 — — 0.8 0.9 1992 278 — 0.5 1.5 1.1 1.6 6.3 100 E.5 1.5 1991 282 — 2.9 1989 227 0.8 0.2 3.0 6.5 0.1 87. cloacae AIGICILINA CMI <pg/ml> n2 =1 2 4 8 16 >16 Año 1987 209 0.9 94.380 0.7 88.1 76.380 ¡ — 0. cloacae CEFAZOLINA CMI </1g/mJ.5 1992 278 76.1 TOTAL¡1.3 % acumulado 4.4 TOTAL]1.3 6.7 100 E.7 83.7 0.) Año n2 3¡0.0 2.8 2.0 6.2 4.2 5.6 3 acumulado 0.9 1.2 6.1 1.6 4.3 3.9 1.9 7.1 1990 193 4.4 1.4 2.2 2.

4 1. cloaca.1 34.4 94.7 1991 282 — 0.7 10.3 11.0 9. Resultados TABLA 16.6 3.7 13.5 4.0 28.0 3.3 91.3 28.2 2.3 91.8 1.9 9.3 8.6 95.1 62.9 88.1 11.4 % acumulado 0.4 27.1 1990 193 1.5 1.5 1.Emerobacter rJoacae (continuación).4 8.8 1.8 3.4 1.4 1.9 1989 227 83.3 ——— 4.7 TOTAL]1.0 85.9 1.1 ——— 2.8 % acumulado 78.8 9.9 20.3 86. cloacae CEFOXITINA CMI (pg/ml) n2 =1 2 4 8 16 >16 Año 1987 209 0.5 80. cloacae CEFUROXIMA CMI (pg/ml> Año n~ =1 2 4 8 16 >16 1987 209 3.2 80.0 6.8 0.9 1992 278 2.7 8.8 2.3 4. E.7 1991 282 2.5 1991 282 69.0 8.344 78.1 1.1 1.5 3.1 2.7 10.3 22.8 24.5 10.5 1.0 10.4 4.6 13.9 1.5 25.8 1988 191 1.6 3.4 90.1 TOTALI1.2 100 E.1 1992 278 82.5 83.5 % acumulado 2.1 24.4 2. CEFOTAXIMA CMI (/1g/ml> Año n~ =2 4 8 16 32 >32 1987 193 82.4 1.5 1989 227 81.5 ——— 2.5 1988 191 — 1.5 1992 278 81..1 2.1 1. CEFTAZIDIMA CMI (pg/ml> Año n2 <0.1 42.5 2. 82.4 84.1 1990 193 73.2 ——— 2.1 100 91 .2 36.9 % acumulado 76.3 1.8 0.1 1992 278 0.8 2.3 ——— 2.6 12.9 1.1 2.3 12.9 29.1 24.9 82.5 100 E.8 10.5 7.1 14.5 70.2 4.3 26.3 1988 191 75.4 3.6 12.6 10.5 ——— 2.2 ——— 2.6 1.1 2.2 1989 227 3.2 1990 193 — 1.1 1.4 3.1 16.0 20.8 12.1 14.9 1.9 1.1 24.6 2.8 1.4 1.380 r 0.0 0.9 6.0 1991 282 68.3 TOTAL]1.4 8.9 9.9 1990 193 75.1 34.7 2.1 10.6 ——— 3.7 ——— 1.4 1.5 2.4 TOTAL]1.4 2.1 — 1.4 1988 172.246 76.5 ——— 3.8 22.1 2.5 3.4 5.2 1989 227 0.0 29.3 1.4 19.1 5.6 1 ——— 4 ——— 16 >16 1987 75 82.7 87.4 31.0 2.7 1.3 ——— — 5.4 22.1 2. cloaca.8 ——— 1.0 1.6 100 E.4 7.5 29.9 13.380 2.

0 2.8 1988 35 — 5.3 1992 54 37.4 1989 47 — 2.4 4.0 90.5 5. sero genes TICARCILINA CMI (pg/mi) Año 58 16 32 64 >64 1987 39 30.9 3.5 12.9 6.6 9.8 2.0 2.8 5.5 2.6 6.5 90.0 — 2.7 100 E.8 2.2 4.2 89.1 1990 40 45.4 2.1 — — 95..3 % acumulado 0.5 1991 39 — — — 2.2 12.6 11.0 88.8 2.9 84.0 1991 39 5.1 7.3 — — 91.2 — 91.5 — 7.0 35.9 49.1 2.5 92.5 2.0 1992 54 — 2.4 % acumulado 2.9 45.1 — 4.2 TOTAL[ 254 0.7 1989 47 42.9 9.9 44.1 4.5 2.4 2.4 5. aerogenes MWICILINA CMI <pg/ml> 2 =1 2 4 8 16 >16 Año n 1987 39 — — — — 10.0 1991 39 38.4 2.1 1988 35 60.2 17.2 — 87.5 10.9 5.8 3.3 % acumulado 40.7 51.9 2.9 84.5 89.5 1 2 4 8 16 >16 1987 39 — — — — — 5.8 76.3 TOTAL] 254 — 2.8 % acumulado 6.6 7.5 87.6 1990 40 7.0 2.5 1991 39 — — 5.5 2. aerogenes CEFAZOLINA CMI (/1g/ml) Año flg =0.9 46. Resultados TABLA 17.2 51.8 79.8 54.7 2.8 1990 40 2.5 — 2. E.5 TOTAL] 204 6.9 — 1.1 94.0 2.8 11.5 — 95.9 1988 35 — 8.0 46.5 2.1 2.4 14.0 TOTAL¡ 254 ] 40.2 65.0 — — — 2.9 3.8 7.1 2.8 1.5 87.9 — 1.9 11.7 28.3 3.1 2.3 4.6 1992 54 9.7 100 E.8 — 5.6 100 92 .2 100 E. acrogenes AJ4OXICILINA/CLAVULANICO CMI<gq/ml) Año n2 =4/2 8/4 16/8 >16/8 1987 ——— 1988 24 8.7 — 11.0 7.9 1989 47 — 2.5 1989 47 4.6 2.5 1990 40 — 5.8 7.4 6.9 1992 54 — 1.8 5.Entero hacter aerogenes: % de aislamientos sensibles por concentración de antibiótico.3 15.8 71.1 2.4 2.

5 1991 39 46.0 1988 35 — 5.7 ——— 3.5 50.5 30.2 2.1 — 93.0 3.0 TOTAL[ 254 ¡ 5. Resultados TABLA 17.8 5.7 1989 47 — — 4.9 27.1 22.2.8 2.4 17.5 2.8 2.0 1992 54 5.5 7.7 9.8 100 E.2 31.2 21.6 41.9 100 E.1 ——— 11.7 54.5 95. 4.7 — 2.0 1991 39 — 5.7 1 acumulado 50.7 13.0 1991 39 48.5 2.9 1999 47 53.4 6.7 7.5 1 ——— 4 ——— 16 >16 1987 9 44..5 — 45.6 — 11.0 — 2.0 9.1 1.1 9.2 7.0 1992 54 — 6.3 2. E.1 2.2 1 acumulado 5.1 1990 40 55.1 18.1 ——— — ——— 8.6 1990 40 — 2.7 1988 35 68.5 ——— 10.8 5.4 ——— 7.8 13.3 5.8 15.8 88.9 13.6 1.5 11.0 100 E.7 5.5 7.0 ——— — — 22. aero genes CEFOTAXIMA CMI (pg/ml) n2 =2 4 8 16 32 >32 Año 1987 39 43.5 ——— 7.0 12.8 2.7 13. aerogenes CEFOXITflEA CMI (pg/rnJ.7 1989 47 4.5 — 69.5 10.5 — 2.0 6.1 6.5 ——— 7.1 4.3 68.5 2.5 15.7 60.5 95.3 35.1 1.1 64.5 ——— 2.8 8.1 1 acumulado 3.4 ——— 9. Enterobacter aerogenes (continuación). acro genes CEFTAZIDIMA CMI (pg/ml> Año n9 =0.0 2.2 2.0 18.0 20.4 44.8 TOTAL 254 52.2 2.5 2.7 1990 40 12.0 56.9 90.1 8.0 91.2 76.3 22.7 2.9 11.1 11.4 1989 47 51.8 5.2 1990 40 52.5 12.0 92.9 1992 54 41.9 21.5 15.0 55.4 46.2 2.1 20.3 49.5 90.9 — 1.0 31.7 28.7 34.4 TOTAL] 224 50.3 100 93 .2 17.0 7.5 10.2 1998 35 57.0 1992 54 49.0 1 acumulado 52.1 ——— 11.5 7. acro genes CEFUROXIMA CMI (pg/ml) Año ~ =1 2 4 8 16 >16 1987 39 5.0 1.9 7.2 17.8 2.> Año n2 =1 2 4 8 16 >16 1987 39 — — 2.6 2.9 5.5 30.0 1991 39 2.5 36.6 8.2 1988 35 5.7 13.2 TOTAL[ 254 — 3.9 53.5 — — 2.9 7.6 25.6 ——— 8.8 15.

1 1991 105 61.3 1.2 1990 93 59.2 2.6 51.9 42.0 11.2 21.2 25.6 6.7 11.5 3.4 1988 98 56.6 66.2 66.9 6.3 7.2 31.3 31.6 8.1 1.0 1990 93 — — 4.9 2.6 1992 80 — 3.7 3.1 85.4 1.6 12.3 3. freundil AMOXICILINA/CLAVULANICO CMI(gg/ml) Año n~ =4/2 8/4 16/8 >16/8 1987 ——— 1988 42 2. C.8 7.8 — 88.6 1989 81 — 1.8 2.8 27.8 2.7 TOTAL¡ 401 ] 5.8 13.5 5.9 — 3.8 29.0 1991 105 — — 2. freundil CEFAZOLINA CMI (pg/ml> Año n2 ~0.3 1989 81 1.9 8.1 21.1 8.0 2.3 % acumulado 1.2 4.2 7.1 1989 81 2.8 9.4 70.1 % acumulado 1.5 31.8 1.7 6.7 16.8 TOTAL[ 520 ¡ 1.3 4.6 TOTAL¡ 520 ] 61.9 2.8 13.2 3.4 1.3 12.3 3.0 3.6 65.9 1.6 TOTAL] 520 — 1.5 10.4 35.9 100 C.0 6.1 4.6 25. freundii AMPICILINA CMI <pg/ml> n2 =1 2 4 8 16 >16 Año 1987 63 1.9 — 6.0 68.1 1.1 3.7 100 94 .1 2.1 38.6 4.3 100 e.1 10.8 3.8 1.8 68.2 57.8 0.4 54.1 4.3 44.0 21.2 — 4.2 — 22.2 3.7 1989 81 75.7 2.9 4.6 1990 93 10.7 7.4 18.9 68.6 — 89.6 1991 105 5.1 100 C.2 85.7 8.6 12.6 1988 98 1.7 88.0 60. Resultados TABLA 18.7 ~eacumulado 61.9 91.2 3.9 0.7 61.1 13.7 68.3 2.9 3.2 5.0 1.4 8.4 16. freundil TICARCILINA CMI (pg/mi) Año n2 =8 16 32 64 >64 1987 63 42.1 3.4 1990 93 1.2 1.8 1988 98 — 1.0 1992 80 5.4 3.5 64.6 1992 80 68. Citrobacíerfreundii: % de aislamientos sensibles por concentración de antibiótico.7 16.5 7.8 1991 105 — 1.5 1 2 4 8 16 >16 1987 63 — 3.2 2.4 89.3 59.5 3.9 % acumulado 5.4 1992 80 3.9 3.6 — — 28.2 — 3.0 65.

7 35.8 2.5 10.7 10.4 1989 81 8.4 9.3 — 2.6 28.5 1991 105 71.9 4.2 4.8 9..8 1990 93 — 7.4 100 C.2 81.0 82.1 9.9 3.8 4.9 65.0 20.6 6.7 72.0 5.4 11.3 1988 98 71.5 4.3 20.5 86.4 2.9 1.2 20.1 19.3 2.4 6.8 2.2 TOTAL[ 520 ¡ 9.5 25.7 1.9 4.1 34.8 ——— 5.8 1.3 30.0 4.9 19.2 2.Citrohacterfreundll (continuación).2 1.0 3.4 4.6 1.1 21.0 1988 98 7.9 ——— — 18.5 3.4 10.2 2.5 16.1 ——— 3.7 ——— 4.2 1988 78 74.5 6.6 88. freundil CEFTAZIDIMA CMI (/19/mi> Año n2 =0.8 1.3 4.2 1.1 14.4 4.0 1990 93 60.0 90.2 % acumulado 9.6 5.7 — 1.3 4.8 100 ch freundil CEFOXITINA CMI (/19/mi) Año n~ =1 2 4 8 16 >16 1987 63 1.3 — 24.8 83.3 74.4 TOTAL¡ 500 ] 75.3 9.9 ——— 3.6 46.8 44.6 37.7 1989 81 86.2 5.5 8.2 1991 105 6.3 1.2 11.2 ——— ——— ——— 2.5 1990 93 11.5 3.8 1991 105 76.9 3.8 4.0 3.2 18.2 2. C.6 1992 80 6.7 3.0 2.8 5.7 77.1 3.6 5.1 1991 105 — 0. freundii CEFOTAXIMA CMI (/19/mi) n2 =2 4 8 16 32 >32 Año 1987 63 69.7 ——— 1.7 7.5 1.6 3.3 2.8 6.7 % acumulado 1.3 — 2.1 86.6 % acumulado 75.6 17.2 6.1 1.2 88.8 29.2 85.0 ——— 1.7 1989 81 — 3. freundii CEFUROXIHA CMI (/19/mí> Año n2 =1 2 4 8 16 >16 1987 63 20. Resultados TABLA 18.3 100 95 .4 10.1 ——— 1.9 ——— 4.4 2.3 3.8 7.2 1990 93 68.8 13.8 1988 98 1.0 4.1 6.3 100 C.1 4.8 27.8 — 1.5 ——— 4.8 81.9 2.9 7.2 TOTAL] 478 70.9 1.8 80.7 % acumulado 70.8 88.6 4.6 27.3 0.3 7.1 21.4 6.7 1992 80 3.4 ——— 1.4 1.3 1989 81 81.8 TOTAL] 520 1.1 1992 80 74.3 1992 80 79.5 1 ——— 4 ——— 16 >16 1987 21 66.8 15.8 28.2 16.7 14.1 86.0 2.7 53.

4 1991 109 — — — 0.8 95.0 1.5 9.0 0.0 3 acumulado 2.7 1.9 4.9 0.1 — — 95. Resultados TABLA 19.5 83.0 1990 79 — — 1.0 97.3 2.7 3.9 — 99.4 1.3 1. morganil TICARCILINA CMI (pg/ml) Año n2 =8 16 32 64 >64 1987 96 66.0 100 JI.9 — 98..2 TOTAL[ 595 — — 0. morganhl AMPICILINA CMI (/1g/ffil> Año n~ =1 2 4 8 16 >16 1987 96 1.6 1991 109 78.1 1991 109 — — — 0.5 9.3 5.5 10.1 2.1 1.8 1.6 8.9 2.8 11.4 0.3 1.6 2.1 98.0 1989 95 — — — — — 100.1 — 1.5 TOTAL] 421 2. morganhl CEFAZOLINA CMI (/1g/mi> Año n2 =0.6 — 4.2 87.3 1.9 0.1 5.2 0.3 1.5 1 2 4 8 16 >16 1987 96 — — 1.3 TOTAL] 595 J 0.9 95.3 1.5 97.8 1988 100 — — — 1.1 12.4 % acumulado 0.2 TOTALI 595 73.7 2.1 1992 116 — 0.1 5.1 3.2 1990 79 65.0 0.0 19.3 — 1.2 1992 116 — — — — 0.1 2.3 2.9 1990 79 — — 1.3 — 97.9 1.7 0.9 98.7 2.3 15.0 1989 95 — — — — — 1.8 % acumulada 0.4 5.8 97.1 89.9 0.0 — 3.0 12.8 1.3 96.9 — — 1.3 1.9 11.1 — 95.5 1989 95 — 3.3 1.Morganella morganii: % de aislamientos sensibles por concentración de antibiótico.9 1991 109 1.0 1.3 — 89.0 96.1 5. JI.2 1992 116 0. morganhl AMOXICILINA/cLAVTJLANICO CMI(/1g/ml> Año n~ =4/2 8/4 16/8 >16/8 1987 ——— 1988 22 — — 4.1 7.0 1989 95 86.7 0.0 8.8 1990 79 8.4 4.0 97.2 0.4 % acumulado 73.6 100 JI.9 — 97.2 100 JI.7 1988 100 — — — 2.6 1988 100 60.6 1992 116 80.9 6.1 95.2 0.6 100 96 .5 95.

1 1.8 2.2 7.1 100 JI.1 7.5 1.1 3.3 1988 100 — 9.0 62.1 11.4 2.0 3.4 42.8 9.1 9.3 8.7 5.6 5.1 2.5 5.5 22.1 ——— 7.2 1990 79 2.1 1990 79 67.3 1992 116 1.2 98.0 80.0 7.1 3. 109 1.7 6.2 12.7 % acumulado 83.1 1.6 94.7 2.5 15. morganhl CEPTAZIDIMA CMI (pg/ml) Año n2 =0.7 ——— 11.2 % acumulado 76.3 ——— 4.8 1988 100 4.1 ——— 8.0 2.7 TOTALJ 595 0.1 1.5 ——— 3..9 1.1 % acumulado 3.1 4.6 12.7 ——— 8.3 78.0 2.6 80.5 TOflL¡ 595 3.6 25.5 70.5 ——— 3.8 3.0 6.9 ——— 8.1 1990 79 74.9 1992.8 — — TOTAL[ 579 83.5 1.2 12.8 — 1.8 1.6 1991 109 74.5 1991 109 — 3.3 5.9 89.5 77.8 4.0 2.6 76.5 ——— 5.4 1989 95 82.7 2.7 — 4.7 2.6 16.3 ——— 2.7 1992 116 84.7 ——— 7.1 1.7 1992 116 — 3.5 TOTAL¡ 525 76.0 5.7 10.8 1988 100 70.0 5.4 10.4 1.5 77.7 ——— 12.6 8.5 94.9 33.0 95.8 1.3 1988 90 80.6 ——— 5.3 97.1 3.7 5.7 — 1992 116 87.2 7.3 74.4 10.6 3.3 12.1 7.0 15.5 3.2 2.0 1989 95 2.7 5.1 66.8 1991 109 85.2 7.1 6.6 70.0 16.1 1990 79 — 3.9 13.8 3.6 64. Resultados TABLA 19.4 3. morganhl CEFOXITINA CMI (/19/mi> Año n~ =1 2 4 8 16 >16 1987 96 3.0 5.2 — 3.1 — 1.1 63.9 % acumulado 0.1 10.9 ——— 8.3 1989 95 87.3 87.9 2. morganhi CEFUROXINA CMI (pg/ml> Año n~ =1 2 4 8 16 >16 1987 96 5.8 56.9 6.5 3.6 3.3 2. morganhl CEFOTAXIMA CMI (pg/ml> 2 =2 4 8 16 32 >32 Año n 1987 90 85.7 26.5 8.0 1989 95 1.5 1 ——— 4 ——— 16 >16 1987 26 69.2 1.8 10.0 9.9 5.0 82.Morganella morganil (continuación).4 5.3 100 JI.7 4.8 100 97 .4 2.0 2.1 1.5 2.9 100 JI. JI.4 13.2 3.8 4.8 2.0 5.0 4.2 4.2 7.9 8.

0 99.6 0.0 3.2 0.2 5.5 1989 121 47.9 4.1 93.7 4.2 0.1 98.4 6.6 1991 115 — 1.2 4.7 1989 121 — — — — 4.1 99.2 10.? 4.9 2.7 90.0 1992 90 1.2 1.1 2.3 5.0 2.4 96. Resultados TABLA 20..7 1989 121 — — — — — — 100.8 3.1 95.5 % acumulado 0.9 65. Serrada marcescens: % de aislamientos sensibles por concentración de antibiótico.4 3.7 E.6 % acumulado 54.0 1990 137 57.2 9.0 3.3 1.2 87.9 1990 137 — — 1.2 3.9 TOTAL¡ 576 0.9 1990 137 — 2.2 0.3 — — — 99.8 3.1 6.6 1.2 1.0 1.3 92.rnarcescens AI4OXICILINA/CLAVULANICO cMI <sg/ml> Año nI =4/2 8/4 16/E S16/8 1987 ——— 1988 113 — — 1.9 TOTAL] ~.1 3.6 100 3.0 1990 137 — — — — — — 100.6 38.6 % acumulado 0.5 34.8 1992 90 — — 1.2 1991 115 49.5 100 S.3 0.4 100 S.0 1988 296 — 0.3 — 99.5 11.3 — 2.0 2.3 95.2 0.1 1992 90 68. S. niarcescens CEFAZOLINA CMI (pg/ml) Año n’ =0. marcescens TICARCXLINA CMI (pg/ml> Año nI =8 16 32 64 >64 1987 301 52.7 4.4 4.2 — 0.7 40.6 43.9 6.5 1 2 4 8 16 >16 1987 301 — — 0.3 100 98 .8 89.3 — 0.1 95.5 % acumulado 0.3 94.2 0.0 1991 115 — — — — — — 100.oso] — — 0.4 1988 296 — — 0.1 2.060 54.2 58.3 TOTAL 1.2 5.8 4.4 3.9 62.2 1991 115 — — — 0.2 1988 296 54.1 TOTAL LOGO — 0.5 6.4 92.7 37.1 32. marcescens AJ4PICILINA CMI (pg/m1) Año n9 =1 2 4 8 16 >16 1987 301 — — — — 1.7 98.6 5.3 1989 121 — 0.0 1992 90 — — — — — 1.4 0.6 1.

9 12.3 0.1 26.1 5.2 33.4 TOTAL] 866 80. r.1 1.8 100 5.2 98.5 86.1 7.7 2.1 TOTAL¡ 996 77.0 89.9 2.1 2.8 11.7 1.6 10.9 2.2 3.1 ——— — — 1991 115 73.3 ——— 3.3 — 1.6 2.1 3.4 2.3 2.3 5.7 1989 121 74.2 43.2 24.6 56.1 1.7 21.7 3.2 92.3 1990 137 — — 1.8 1988 296 — — 1.3 2.1 6.0 1.3 ——— 1.1 14.7 13.3 2.6 % acumulado 77.7 5. narcescens CEFOTAXIMA CMI (pg/mi) Año n2 =2 4 8 16 32 >32 1987 273 85.4 — 1992 90 84.9 3.5 2.8 1991 115 — 0.2 1992 90 — 1.1 1.7 1989 123 84.0 13.3 6.2 ——— 8.5 51.0 98.3 2.2 % acumulado 0.5 ——— 13.5 TOTAL[1.4 1988 296 — 0.0 0.3 TOTAL]1.5 1 ——— 4 ——— 16 >16 1987 205 76.5 1.6 ——— 5.6 1.0 99.060 — 0.4 0.1 2.4 14.6 32.6 % acumulado 0.0 13.8 1.1 37.2 34.060 ¡ — 0.8 2. S.9 62. marcescens CEFOXITINA CMI (/1g/mi) Año n2 51 2 4 8 16 >16 1987 301 — — 0.7 1990 137 — — 0.3 6. marcescens CEFTAZIDIMA CMI (/19/mi> Año n9 =0.1 ——— 1.3 1989 121 — — 0.2 27.5 0.1 ——— — — 1990 137 88.8 ——— 2.5 8.4 3.2 25.8 100 5.6 1991 115 — — 0.2 9.9 — 0..7 0.6 18.4 94. Resultados TABLA 20.1 29.4 100 99 .3 3.3 1.9 3.7 96.1 1.5 96.7 12.5 ——— 9.arcescens CEFIfltOXfl4A CMI (pg/ml> 2 =1 2 4 8 16 >16 Año n 1987 301 — 1.8 ——— 1.8 1989 121 — — 1.0 — 1988 296 76.0 6.5 8.7 ——— 13.3 2.3 97.3 96.9 46.0 0.0 1992 90 80.0 58.6 5. Serratia marcescens (continuación).6 ——— 9.3 62.9 1991 115 66.6 1992 90 — 1.8 — 2.3 1.1 6.5 1990 137 80.6 % acumulado 80.8 5.4 0.1 — 2.0 9.1 1.3 94.9 — 98.9 8.8 92.2 1988 260 72.1 3.4 100 3.0 ——— 4.

1 9.2 32.8 6.7 0. Resultados TABLA 21.4 2.1 1.4 0.7 3. oxytoea 82.2 0.4 9.3 4.2 0.4 23.6 24. treundil 48.2 C.0 0.3 9.6 21.3 0.0 20. pnPLmoniae 92.6 3.1 —— 0.5 4.4 0.2 0.1 1.9 0. CPU <pg/tI) ~iicroor~&nismo4 50.9 — E.3 6.4 1.9 E.4 9.9 4.6 3.7 4. ccli 71.0 1.8 3.9 2.8 1.5 —— —— —— —— 2.2 0.6 5.6 3.1 11.1 2.1 0.6 3.2 2.Porcentaje de aislamientos sensibles por concentración de ceftazidima.4 9.2 14.5 1 2 ¿ 8 16 32 >32 E.organhi 61.3 1.1 6.1 1.6 0.7 4.7’.9 1.4 0.4 0. 92.02 0.3 2..4 4.1 2.3 —— —— —— —— P.2 6. 1) CPU <iag/8 Mi croarganá amo =0.5 0.4 1.8 7.1 0. cloacap 16.3 0.? 2.7 12.5 0.9 35. oxytoea 93.5 1.4 0.1 4.7 —— —— —— .6 0.3 2.6 9.2 A.4 1.8 E. .3 5.1 8.2 1.1 —— —— —— P.1 fi.8 0.4 0.8 46.4 0.1 2.2 20.8 24.5 0.1 4.7 5.9 2.16 0. aercgenes 52.6 2.1 18.8 12.0 ——— —— —— —— A.8 1.2 2.9 2.1 0.5 9.3 0.3 1.1 —— —— —— Y.6 5. marcescens 10.6 0. vulgaris 90.5 1 2 4 8 16 >16 E.7 8. 22.Porcentaje de aislamientos sensibles por concentración de cetotaxima.4 7.1 0.3 2.1 0.9 13.04 Salsonella spp.3 0.4 31.4 3. zírnbilis 92.3 E.7 14.4 2.1 16. aerogenes 18.2 2.9 4.6 TABLA 22.6 0.4 2.3 2.6 0.1 0.9 0.9 23.04 0.7 1.9 13.1 0.04 Salaonella spp. pneumoniae 56.3 5.8 0.9 1.4 1.4 1.3 0.3 2.3 1.6 0.4 0.6 100 .3 0.7 20.1 2.1 16.1 0.4 1. cícaese 40.8 6.9 21. gareescens 20.0 e.1 3.5 —— 0.4 6.6 0.7 2. mirabiIis 98.6 54.7 0. treundíi 26. ccli 90.7 0.6 p.0 0.1 0.6 2.1 0.6 0. worganii 71.6 0.7 1.6 N..1 0.3 2.2 7.8 0. vu198r1s 83.7 10.7 S.5 1.7 0.4 0.

127 E. en 1’.terohacteriaceae (1987-1992). y siguiendo la clásica diferenciación de los fenotipos en función de la sensibilidad a la ampicilina y las carboxipenicilinas descrita por Medeiros y cok.. cloacae. El más común.6%) se caracterizó por presentar resistencia disociada a la ampicilina y la ticarcilina (fenotipos VI y VII) (TABLA 23). vulgaris. 54 K.347. mientras que el 18. 2. 166 K. nzarcescens. V (1. El número de aislamientos incluye: 653 E. fenotipo II (31. se establecieron tres grandes grupos. de exudados quirúrgicos y respiratorios (344. Estos últimos microorganismos procedían en su mayoría de bemocultivos y orinas y. Con respecto a E. La resistencia a la arnoxicilina/clavulánico y/o cefalosporinas caracterizó a los fenotipos III (22.7%). 32 E.7% (fenotipos VI y VII. colí. mirabilis. por el método de dilución en agar. aún cuando el fenotipo 1 fue el más prevalente (63.Escherichia cdi. sensible a la anipicilina y la ticarcilina. un 0. 38 P.4% de los aislamientos.350). Por el contrario. mirabílís. 108 P. En Salmonella se observó un fenotipo mayoritario (1) sensible a todos los antibióticos 8-lactámicos que engloba el 80.2%) y IV (0. Los fenotipos de sensibilidad-resistencia a antibióticos B-lactámicos (TABLAS 23-31) se establecieron a partir de la distribución de aislamientos inhibidos por cada concentración de antibiótico (TABLAS 10-20) y utilizando como criterio de resistencia los puntos críticos reseñados en la TABLA 7. para un número representativo del total de las cepas estudiadas (TABLAS 21 y 22). 90 M.6%). el minoritario (0.1.. representó más del 40% de los aislamientos: el segundo. Este mismo esquema fue útil para Salmonella y P. 208 Salmonella spp. en función del resto de los antibióticos. morganhí. estuvo definido por la resistencia a ambos antibióticos (fenotipos II-V). Dentro del segundo grupo se diferenciaron. y Proteus mirabiis. aerogenes. oxyroca. (367) y aplicada con posterioridad por Loza y Martínez-Beltrán (319). cotí. y más numeroso (55. aún con una incidencia diferente a la encontrada en E.346. Resultados 2. mostró sensibilidad a la amoxicilina/clavulánico y a todas las cefalosporinas ensayadas. en el que están incluidas todas las cepas de E. y por último. El primero de ellos (fenotipo 1). pneumoniae.2%). varios fenotipos.9% (fenotipos II-y) mostró resistencia simultánea a la ampicilina y la ticarcilina y. 7 cepas) fueron resistentes a la anipicilina y sensibles a la ticarcilina (TABLA 24). en menor medida. los aislamientos resistentes a la ampicilina y sensibles a la ticarcilinafueron más 101 . de forma testimonial.4%). ANÁLISIS DE LOS FENOTIPOS DE SENSIBILIDAD RESISTENCIA A - ANTIBIOTICOS 8-LACTAMICOS EN En. Para la cefotaxima y la ceftazidima se aniplid el rango de concentraciones. mirabilis.1%). cotí con BIPEA.345. 86 U freundil y 140 5. Salmonella spp.. coil.

Fenotipos de sensibilidad resistencia en Escher¡chia coil. FOX: cefoxifina. CAZ: cefiazidinu. CTX: cefotnirna. KFZ cefazolma.2 AMI’: ampkilina. TABLA 24.4 VII E 5 ¡ E E E R SIR E 0.7 IV R R SIR R R R S R 0. - Fenotipo AM? TIC AMO KFZ 0)04 FOX CTX CAZ 1 5 s s S 5 5 5 5 43. Debemos destacar el número anormalmente elevado de aislamientos de Salmonella adscritos al fenotipo IV (2. 102 ... AMO: amoxicilinafclavuUnico.Fenotipos de sensibilidad resistencia en Proreus mirabilis. TIC: ticarcilina.4 VI E 5 ¡ 5 E E R S E 12.3 VI E 5 E 5/? SIR SIR 5 E 0. CAZ: cefiazidima.2 IV E E SIR E R E S E y E E R E R E SIR E 0. - Fenotipo AM? TIC AMO KFZ 0>04 FOX CTX CAZ 1 5 5 5 5 5 3 5 5 63. CTX: cefotaxima.7 IV R R S/R R E S S R 2. Resultados numerosos (fenotipos VI y VII.2 VI R 5 R SIR SIR SIR S R 0.3 III R R S SIR 5/E S S R 4.2 V R R R E E R SIR R 1. Este fenotipo no se observó en P. arizonae con una BIPEA.6 y R R E E R SIR SiR R 0.6%) debido a la existencia de 25 cepas de 5.TIC: ticarcilina.2 AMP: ampleilina: AMC: amÓxic¡IinA/~IavuIánico. KFZ: cefazolina. CXM: cefuroxima.1 II E E S E 5 E S E 13.4 II R R S S 5 S S R 11.. ASIC: .Fenotipos de sensibilidad resistencia en Salmonella ~I4’• - Fenotipo AM? TIC AMO KFZ CXM FOX CTX CAZ % 1 5 5 5 £ 5 5 5 5 80. TABLA 23. 03CM: cefliroxima. CAZ: cefiazidima.6 AMI’: anipicilina.nioxie¡Iina/clavuUnico.3 III E E SIR E 5/E E S E 11.5 VII E 5 E R E E 5/E E 0. 073<: cefotaxima. 12.8 II R R S S S R S R 31.. TABLA 25. KFZ: cefazolina. mirabilis. FOX: cefoxitin. TIC: ticartilina.4 VII R 5 E R E R SIR R 0. CXM: cefliroxinia.0%) (TABLA 25). FOX: cefoxitina.5 III R R S S¡R SIR R S R 22.

KFZ: cefazolina. Entre los fenotipos con resistencia a la ampicilina y sensibilidad a la ticarcilina destacó el número VI.6 IV E E E E E E 5 E 0.Fenotipos de sensibilidad resistencia en Klebsiella. CAZ: cefiazidima. TIC: ticarcilina. cefotaxima y ceftazidima. 2. En este último grupo. pneumontae.. CTX: cefotaxima. la resistencia simultánea a la ampicilina y la ticarcilina en esta especie estuvo acompañada de resistencia a la cefazolina y la cefuroxima (fenotipos I11-V.. La resistencia a estos antibióticos determinó la diferenciación de los fenotipos IV y y. cefotaxima y ceftazidima (fenotipos 111-VI).3. oxyroca) (fenotipo II) y en segundo lugar.9 35.c9 1. Si exceptuamos un mínimo porcentaje. - Fenotipo AM? TIC AMC KFZ CXM rox CTX CAZ E.5 1.. que con un 49.Proteus vulgaris. pnewnoniae (97.2 V E E 5/E E E E E E 1. ASIC: amoxicilina/clavulánico.e y K¡ebsiella orytoca.3 0. CX?~4: cefiuroxizna. 31. La mayoría de los aislamientos de A’.4 III E E SIR E 5/E E 5/E E 4. por la resistencia a la cefuroxima. las IIIPEA. El porcentaje de aislamientos resistentes ala cefoxitina fue relativamente bajo (menos del 3%). pneum.8 0. ~.9 60. 103 . 0. a: % de ineidencia.Klebsidlla pneumonio. conformaron el fenotipo V (1.6%). por la sensibilidad a la cefazolina y amoxidiina/clavulánico (mayor en A’. TABLA 26. La diferenciación de éstos estuvo marcada.6% (fenotipo II). FOX: cefoxitina. cuya presencia sólo se demostró en A’. Resultados 2. el fenotipo más numeroso (fenotipo III.3 Vn E 5 S/E E E 5/E s/E S/E 0.2%) se caracterizó por su sensibilidad a la anioxicilina/clavulánico. Por otra parte. cefoxitina.8 II E E S E 5 E 5 E 87.6 -- VI E E E E E E S/E E 2.7% fue el más numeroso (TABLA 27).7 AMP: anipicilina.8%). en primer lugar. La incidencia de aislamientos sensibles a todos los antibióticos 13-lactámicos fue inferior al 3% (fenotipo 1).oxytc’ca 1 5 £ 5 5 5 5 5 ~ 2. oxyroca fueron resistentes a la ampicilina y la ticarcilina (fenotipos II a] VI) (TABLA 26). pnewnoniae que en A’.2. distribuyéndose entre los fenotipos VI y VII. K.7%) y A’.

16. Los dos primeros mostraron resistencia simultánea a la anipicilina y ticarcilina y el último resistencia disociada. freundil. CIX: cefotaxima. freundil. marcescens (22. amoxicilina/clavulánico y cefoxitina (E. que está definido por la resistencia a la ampicilina. Resultados TABLA 27.1 %. y sensibilidad a la cefotaxima y ceftazidima.roxima.9%) y Al. el fenotipo más frecuente fue el VI. aerogenes. aerogenes. Citrobacterfreundii. E.Fenotipos de sensibilidad resistencia en Proteus vulgaris.9 VI E 5 ¡ 5 5/E 5/E S 5 5 49.6 III E E E E E E E E 31. Por otra parte.zidima. CAZ: ceft. CXM: ceft. marcescens.6%.mpicilina. máximo en C. Enterobacter aerogenes.1 AM?: .. Con la excepción de E. y E. 18.1%). Morganella morganii y Serrada marcescens. común en E. marcescens) (TABLAS 29-3 1). marcescens (26. aerogenes (43.2 IV E E E/E E E E E E 10. cloacae (21. En todos los casos se observó un número variable de aislamientos sensibles a la ampicilina y ticarcilina (fenotipo 1).7 VII E 5 E E E S/E 5/E 5/E 2.. La participación de mecanismos genéticos de resistencia comunes en este grupo (5o2.5%).9%).4. La sensibilidad a la cefotaxima y la ceftazidima con resistencia a la ticarcilina (fenotipos (II y III) fue máxima en 5. varía en Al.9%) y mínima en Al. 2. detectándose aislamientos resistentes a la cefazolina (M. aerogenes. C. freundil (18. morganil y 5.503) permite el análisis conjunt.4%). - Fenotipo AM? TIC AMC KFZ CXM FOX CTX CAZ 1 5 5 5 5 5 5 5 5 2. »iorganhi) o con un perfil de resistencia más amplio que incluía cefazolina.6%. cloacae. V y VII). freundil y 5. Globalmente. morganil (18. En este fenotipo la sensibilidad no fue siempre extensible a todos los B-lactámicos.4%). La resistencia a cefoxitina. amoxicilina/clavulánico y cefazolina.o de los fenotipos de sensibilidad-resistencia. la resistencia a la cefotaxima y ceftazidima determinó la diferenciación de los fenotipos IV. FOX: cefoxitina. 104 . Las cifras observadas en el resto de las especies incluidas en este grupo fueron: E.2%) y mínimo en 5. marcescens (1.TIC: tkarcilina. KFZ: cefazolina. cloacae. V y VII. morganil (7. freundil (26. estos tres fenotipos (IV. C. fueron más frecuentes en E.3%) que en C.7 V E E E E E E E E 2. cloacae y C. 12. 5.8 II E E E E E E E E 0.Enterobacter cloacae. E. ASIC: amoxicilins/clávulánico.

105 .Fenotipos de sensibilidad resistencia en Enterobacter.2 II E E 5/E 5/E S E E E 2. FOX: eefoxitina.9 V E E E E E E E E 13.1 III E E E E 5/E E S 5 10. CAZ: cefiuzidima. A1~4C: amoxicilinu/clavulánico.1 V E E E E E E E E 9. FOX: cefoxitina. CXM: cefuroxinia. CXM: cefuroxima..4 AMI’: ampicilina.TIC: ticarcilina.7 31. KFZ: cefazolina.6 5. CIX: cefotaxima. - Fenotipo AM? TIC AMO KFZ 0>04 FOX CTX CAZ 1 5 5 5/E 5/E 5 5/E 5 5 18. ASIC: amoxicilina/clsvuMnico.1 VII E 5 E E E E E E 7.5 AMI’: ampicilina. TABLA 30.0 VII E 5 E E E E E E 9.4 6. CAZ: cefiazidima.9 VI E $ E E SIR E E E 39.aerogenes 1 ~ ~ ls/E 5/E 5 5/E 5 5 7. a: 1 de incidencia.4 III E E E E 5/E S E S 5. FOX: cefoxitina.2 II E E S/E 5/E 5 E S 5 2.9 31.4 2. CIX: cefotnima. TIC: ricarcilina.7 II E E SIR E 5 S E S 2. TABLA 29.cloacae E. - Fenotipo AM? TIC AMO KFZ CX)’! FOX CTX CAZ 1 5 5 ¡ 5 5/E 5 5 5 5 1..3 y E E E E E E E E 1.. CXM: cefinoxima.2 IV E E E E E E E E 4.Fenotipos de sensibilidad resistencia en Cttrobacterfreundii.Fenotipos de sensibilidad resistencia en Morganella morganu. KFZ: cefazolina.4 III E E E E SIR E E E 14.2 16. - Fenotipo AM? TIC AHC KFZ 0304 FOX CTX CAZ E. KFZ: cefazolina. Resultadas TABLA 28.4 VII P 5 E E E E E E 9.0 IV E E E E E E S/E 5/E 2.3 AMI’: ampicilina. AMC: amoxiciliaa/ctavwllnico.8 VI P 5 1 E E 5/E E E E 54. CAZ: ceftazidima. TIC: ticarcilina. CIX: cefotaxima.5 IV E E E E E S/E E S/E 7.6 VI E 5 E E 5/E 5/E E E 72.

Por el contrario.2 VI E 5 E E 5/E E E 50 VII E ~ E E E E E ‘9 6.Fenotipos de sensibilidad resistencia en Serrana marcescens. col! K12 BM2I (27> como receptor de los plásmidos que las codifican.70.024 ó 128 gg/ml hasta 0.roxima.TIC: ticarcilina. Resultados TABLA 31. TEM-5 y TEM-12. 106 . Los grupos fenotipicos con los prototipos de las BIPEA se establecieron con los valores de CMI (dilución en agar) de la ceftazidima. subdividiéndose cada uno de ellos en dos según su origen genético: TEM ó SHV (TABLAS 32 y 33).5 a 8/1 gg/m] para las BIPEA de tipo TEM y de 16/1 a 64/8 gg/rnl para las de tipo 511V. diluciones en base 2 desde 1. el aztreonam y la cefotaxima..0 III E E E E E 5/E E E 19. CAZ: ceflazidima. anioxicilina.9 IV E E E E E 5/E E E 11. y se comparó con el obtenido por las técnicas de microdilución (sistema semiautomático PASCO) de difusión con disco y el sistema comercial Epsilon-Test (E-Test) (12. Con la asociación piperacilina/tazobactam se obtuvo un rango de 4/0. la piperacilina nunca alcanzó este valor.01 pg/mi. - Fenotipo AM? TIC AJ4C KFZ CXI’! FOX CTX CAZ 1 5 5 ¡SIR 5/E E 5 5 5 1. Fox: cefoxilina. con un amplio rango de concentraciones. La actividad de otros antimicrobianos permitió definir características particulares dentro de cada subgrupo. con la excepción de TEM-4. CIX: cefotaxima. Estas diferencias fueron menos acusadas con las asociaciones de amoxicilina/ácido clavulánico o ticarcilina/ácido clavulánico.. AMC: amoxicilin. siendo el rango obtenido con las enzimas derivadas de TEM (64-256 ¡xg/mi) inferior al observado con las derivadas de SHV (256-5 12 gg/m]). Previo al estudio de sensibilidad.77).7 V E E E E E E E E 4.6 AM?: ampicilina.4 II E E 5/E E E 5 E E 7. Los valores de CMI para la anipicilina. KFZ: cefazúlina. 3.DEFINICION DE FENOTIPOS CONFERIDOS POR PROTOTIPOS DE 8- LACTAMASAS PLASMIDICAS DE ESPECTRO AMPLIADO. y teniendo como objetivo la obtención de resultados homogéneos en la expresión de las BIPEA que no fuesen interferidos por las características del hospedador. CXM: cefi. superiores a 1. Posteriormente se analizó el perfil de sensibilidad de cada transconjugante a 30 antibióticos B-lactámicos por el método de dilución en agar. carbenicilina y ticarcilina fueron.024 pg/nil. se procedió con las cepas con los prototipos de las 8-lactaniasas de amplio espectro y espectro ampliado a la obtención de transcorijugantes utilizando la cepa E./clavulánico.

/tazO.5 16/2 8/1 4/0.1 0.06 0.03 0.5 Ceftizoxiaa 0.06-0. incluyendo las cefalosporinas orales cefixima y cefdinir.5 1 1 Hoxalactaa 0. con las 8-lactamasas de tipo TElA que con las de tipo 514V.5 1 1 laipenez 0.03 0.2 gglml).03 107 .2 1 0.9 pI 5.06 0.9 pI 5.2 1 1 1 1 2 1 4 Ceftazidiaa 0.2 0.01 0.03 0.5 16 8 64 32 16 64 32 Aztreonam ±0.2 0.1 0.03 0.03 0.01 0. 8/4 8/4 8/4 8/4 8/4 8/4 16/8 8/4 8/4 Ticar. considerablemente mayor que con el resto de la ¡3IPEA (0.1 0.03 0.25 Aapicilina >1024 >1024 >1024 512 >1024 512 >1024 >1024 1024 kaoxicilina >1024 >1024 >1024 512 >1024 512 >1024 >1024 1024 liperacilina 256 512 256 64 64 64 256 256 128 Carbenicilina >2024 >1024 >1024 >1024 >1024 >1024 >1024 >1024 >1024 licarcilin.5 0.06 8 8 0.03 0.06 4 8 4 2 2 2 2 Cefpiroua 0.5 1 0. 32/2 16/2 32/2 16/2 32/2 16/2 8/2 16/2 16/2 ?iper.01 0.03 10.5 4 32 2 32 1 2 1 Cefdinir 0.06 0.2 0.5 4/0./c1av.5 0.55 pI 5.5 1 1 Cefotaxima 0.01 0. Por el contrario. Grupos fenotípicos de sensibilidad (agIm]) de Eseherichia col! K12 BM2l con diferentes 5-lactamasas de amplio espectro y BIPEA de tipo TEM.01 ±0.1 0.03 0.2 0.5 Cefalotina 32 >128 128 >128 32 128 16 64 64 Cefazolina 4 8 64 64 16 64 8 16 32 Cefatandol 1 2 16 8 8 16 4 6 8 Ceturoxisa 4 8 32 32 4 16 8 8 16 Cefaclor 8 16 123 >126 16 128 16 ——— 1 Cefixíma 0.6 pI 6.5 0.5 8/1 8/1 8/1 4/0.06 0. se observó una mayor elevación de los valores de CMI de las cefalosporinas de 1~ y 2~ generación.1 1 0. 8—lactamasa./clav. A—lactamaaas plaumidicas de espectro ampliado plaemldicas de 1 1 amplio tapectro GRUPO la GRUPO II&¡ GRUPO ZITa flhtíbíótico TEH—1 TEN—2 TEI4—3 TEH—4 TEH—6 TEH—5 7KM—? IDi—a TEM—12 pI 5. Sólo la codificación de TEM-12 determinó un valor de CMI para el imipenem de 1 gg/ml.5 8 8 0.1 0 Neropenea ±0.2 0.01 ±0.4 pI 5.03 0.41 pI 5.3 pl 5.01 0. los valores obtenidos para los metoxí-Il- lactámicos (ternocilina y cefamicinas) y los carbapenenis fueron muy similares.2 Temocilina 4 8 8 6 8 4 a 8 16 Cefoxitina 4 4 4 4 4 4 4 4 Cefmlr>ox 2 2 2 2 1 2 1 1 2 Cefotetan 0.01 0. 4/0.03 ±0.06 0.01 0.2 0.1 0. >1024 >2024 >1024 >1024 >1024 >1024 1024 >1024 >1024 Ai~ox.2 0..03 ±0. Res¡titados En general.2 2 1 Ceftr~axona 0.03 Ziapenea ±0.5 Carusonte ±0.5 1 0.5 8 0. TABLA 32.5 1 1 1 0.5 2 4 2 0.1 16 4 32 4 2 8 0.06 4 4 0.9 pI 5.

1 0. Comprende aquellas L3IPEA que determinan valores similares de CMI para la ceftazidima. 16/8 16/8 16/8 16/8 8/4 8/4 TÁcar.5 1 luipenes 0./ciav.06 )4eropenes ±0.03 0. el aztreonam y la cefotaxima (igual CMI ó ± una dilución). 108 .5 Ceftizoxáma 0.06 32 32 32 16 0.5 8 16 32 16 Cefotaxima 0. Resultados TABLA 33.01 2 1 16 8 Temocilina 0 16 16 32 16 16 Gel oxitina 0 2 4 4 2 2 Cefsinox 0 4 2 2 2 Cefotetan 0./ciav.06 16 16 64 64 2 Carumonas ±0.5 Celpiroma 0.5 Moxalactas 0. 8—lactamasa./tazo.03 0.01 0.01 ±0.06 0.06 0.03 ±0.06 32 32 16 2 0.03 ±0. 32/2 32/2 64/2 64/2 16/2 64/2 Piper. Grupos fenotípicos de sensibilidad (pg/m]) de Encherichia col! 1(12 BM2I con diferentes B-lactainasas de amplio espectro y BlPEA de tipo SHV. distinguiéndose 2 subgrupos la y Ib.01 3.1.2 16 16 64 64 32 Aztreonam 0.01 Biapenee 0.8 pl 8.tdicas de espectro ampliado plasmldacas de amplio espectro GRUPO Ib GRUPO lib GRUPO UIt’ Antibiótico SHV—1 SHV—2 SMV—3 SIIV—4 SKV—5 8HV6 pl 7.2 pI 7.03 0. Diferenciación de grupos fenotípicos.6 pI 7..06 16 16 32 22 1 Celtriaxona 0.6 Amplellina >1024 >1024 >1024 >1024 >1024 >1024 Asoxícilina >1024 >1024 >1024 >1024 >1024 >1024 Piperacilina 512 512 Sil 512 256 256 carbenicilina >1024 >1024 >1024 >1024 >1024 >1024 Ticarcllina >1024 >1024 >1024 >1024 >1024 >1024 Amox.5 0.5 1 0. Los grupos fenotípicos establecidos fueron: ~rnnaJ.1 0.01 0.2 1 1 0. Grupo la: TEM—3 y TEM—4.1 Celtazidima 0.03 0.1 16 16 8 2 0. CAZ — ATt! CTX Grupo Ib: SHV-2 y SHV—3.1 0.03 ±0.5 8 8 64 64 Celdinir 0. 64/8 64/8 64/8 64/8 16/1 Cefalotina 32 128 >128 >128 >128 128 Cefazolina 8 32 128 >128 128 32 Cefnandol 2 16 32 32 64 Cefuroxima 4 64 64 128 16 16 Celador 16 64 >128 128 >128 Gel ixita 0.06 0.6 pl 6A8 pI 7.06 0. A—lactamasas plas.

Recoge aquellas BIPEA que determinan valores similares de CMI para la ceftazidima y el aztreonam. TEM-7 confiere unos valores de CMI para la ceftizoxima inferiores a los que se obtienen con el resto de las enzimas de este grupo. TEM-8 y TEM-12. SHV-3 y SHV-4 son indistinguibles. CAZ ATt! > CIX Grupo lIb: SHV-4 y SHV-S. 109 . ceftriaxona y cefpiroma. Gmno II. ceftizoxima. las CMI para el resto de las cefalosporinas de 33 generación. TEM-6 condiciona una menor afectación de los valores de CMI para cefotaxima (0. Por otra parte. CAZ > ATM > CTX Grupo UIt’: SHV—6. para las cefalosporinas de 33 generación y el aztreenam fueron muy similares. distinguiéndose. ceftriaxona y cefpiroma poseen similares valores de CMI.7. de nuevo.5 gg/ml) en comparación con los obtenidos con SHV-4 y SHV-5 (8-16 gg/ml). ya que el resto de las cefalosporinas de 38 generación. son inferiores para TEM-6. mientras que con SHV-6 los valores de CMI para la cefpiroma son similares a los que se obtienen con la presencia de TEM-l y SHV-1 (TABLAS 32 y 33). los valores observados con TEM-5 para las cefalosporinas de P y 2~ generación fueron superiores a los observados con TEM-7. Por el contrario. mostrando tan solo SHV-3 valores mayores de CMI para la cefazolina (TABLAS 32 y 33). TEM-3 y TEM-4 presentan valores de CMI de 4 a 16 veces más bajos para las cefalosporinas de Y generación que los que confieren las enzimas SHV- 3 y SHV-4. Gruno III. diferenciándose dos subgrupos. SHV-5 determina una CMI menor para la cefpiroma (2 gglmi) en comparación con SHV-4 (8 gg¡mJ) (TABLAS 32 y 33). ceftizoxima. Grupo lila: TEM—5. Grupo lía: TEM—6. Fenotípicamente. Comprende aquellas BIPEA que determinan valores de CMI para la ceftazidima superiores a los del aztreonam y éstos superiores o similares a los de la cefotaxima. el aztreonam o el carumonarn. dentro del grupo lib.8 y 12. TEM-12 condiciona un bajo valor de CMI para el aztreonam y superior para la cefpiroma en comparación con el resto de las BIPEA de tipo TEM. siendo ambos superiores a los de la cefotaxima (2 ó más diluciones). En general. Resultados La diferenciación entre TEM-3 y TEM-4 requiere la utilización de la cefixima. La individualización fenotípica de las enzimas incluidas dentro de este grupo requiere la definición de características particulares. dos subgrupos lía y lib. Asimismo.

-.4.. cefoxitina. d) Microdilución (sistema PASCO). 71M5 ~ 7KM-a X 7¡M4 -24 0..e 4~.Estudio comparativo de las técnicas de difusión por disco. cefotaxima e imipenem.7KM-e —X 7KM 0. ceftazidima. a) Dilución en agar. 7KM4 0. b) ‘Epsilon-Tesr. dilución y “Eps¡lon-Test”.03 -38 ICF FOX CAZ CM Cfl IMP kF FOX CAZ CM CTX IMP ——GRUPOI —GRUPOII -. de inhibición (l-tnml) 128 -6 32 — 7KM-~ — 7KM-¶ —12 -4— 7KM3 e ~ 7KM-a ~ 7KM-4 —~— 7KM—a -18 -E• 7KM-S 2 -0.5 •0. FIGURA 4. 2 •0 7K*.5 0 7KM—Y -A. aztreonam. 7KM—Y 0.1 -30 ~* 7KM-u 4 7KM-U 0. 7KM-a -A. obtenidos con la técnica de dilución en agar y los sistemas comerciales de microdilución (PASCO) y E-Test para la cefazolina.e 003 0.03 KF FOX CAZ CM Cfl tMP ICF #OX CAZ CM CTX IMP c) Difusión por disco. así como los halos de inhibición (mm) para los mismos antibióticos.5 O 7KM—Y 0. GRUPO III 110 . quedan comparativamente recogidos en las FIGURAS 4 y 5.1 4 flM-n 4 7KM.Análisis comparativo de los perfiles de sensibilidad a B-lactámicos en Encheríchía col! 1(12 BM2l conferidos por BIPEA de tipo TEM. Los resultados para las distintas 8-lactamasas prototipos TEM y SHV. Resultados 3.7KM-B ~ 7KM—a 0.2. 7KM-Y . lisio. II <mJg/mI) 126 128 32 32 — 7KM1 — 71*1 8 —4— flM3 6 —4— 7KM-a —*— 71M4 —~— 1KM—a 2 -O TTM.1 0.

‘2 — ¡MV.03-0. ceftazidimá y aztreonam diferenció claramente TEM-l/TEM-2 y 514V-! de las BIPEA (datos de TEM-2 no mostrados en las figuras).. ¡MV-E -24 —~. b) tps¡Ion-TesV. CMI (ug/mI) 128 128 32 32 8 — ¡MV-i 8 —4— ¡MV-2 —4. TEM-8 y TEM-12 (0. no asi la difusión por disco y la microdilución (sistema ¡‘ASCO) en los que se produjo una superposición de los distintos perfiles (FIGURAS 4 y 5). En este sentido. •I~v-a 2 -4— ¡MVI -O •NV4 -O ¡MVC 0. 04 -30 0. Mio.03 KF FOX CAZ CM Cm IMP KF FOX CAZ CM CTX IMP c) Difusión por disco. Resultados FIGURA 5.1 0. TEM-4 y TEM-5 (4-24 pg/mi y 1-8 pg/mi).¡MVS 2 *. el aztreonam y la cefotaxima.5 . los valores de CMI obtenidos con el E-Test para la ceftazidima.¡MV-2 2 -41.~.8MV. —4— ¡MVI * •MV2 -18 —a. ¡MV-a -0 ¡MV-e -0 ¡MV-4 0.1 3.75 gg/mJ y 0. ¡MV.023-0. respectivamente.5 —4<. El método del E-Test para la cefotaxima. d) Microdilución (sistema PASCO). a) Dilución en agar..06 gg/mi. Análisis comparativo de los perfiles de sensibilidad a 8-lactárnicos en Escherichía col! 1(12 BM2l conferidos por J3IPEA de tipo SHV. claramente diferentes a las obtenidas con TEM-6. el E-Test y la dilución en agar para cefotaxima en TEM-l/TEM-2 mostraron CMI muy bajas.¡MV 0.5-1 ~g/mJ)y TEM-3. TEM-7.03 0.4 -O.41.¡MV-E -#. 0. 8 — SMV..4 . permitió establecer grupos fenotípicos con las distintas I3IPEA. Por el 111 .38-0. de Inhibición «-mml) 128 -5 32 . ¡NY-E -O.047 pg¡ml y 0.5 -4<.¡•V-4 0. SMV.03 -38 ICF FOX CAZ ATM CTX IMP ICF FOX CAZ ATM CTX ‘MP — GRUPO 1 GRUPO II GRUPO III Al igual que con la dilución en agar.

En general. SHV-3.3. E. TEM-7. Con la excepción de TEM-6 y SHV-5. la mutación ompF multiplicó por dos el valor de la CMI de la asociación amoxicilina/ácido clavulánico (de 8/4- 16/8 ~ug/rnJa 16/8-32/16 gg/ml). 3. Los valores de CMI para cefotaxima fueron 0. El sistema semiautomático comercial (PASCO) fue menos discriminatorio que la técnica de difusión por disco debido al bajo número de concentraciones utilizadas. o el E-Test se observaron pequeños aumentos de la CMI de imipenem para TEM-12 (1-0. con respecto a los de su cepa isogénica. La ceñazidima diferenció claramente TEM-1/TEM-2 de TEMA con el E-Test (0. Esta elevación fue superior para ticarcilina/clavulánico con todas las BIPEA de tipo TEM (de 8/2 ~¿g/m1 a 16/2->32/2 gg/ml) y con SHVA y SHV-5 (8/2 a >32/2 112 . Influencia de mutaciones en las proteínas de membrana externa (omplfl. aunque sí lo hizo para TEM-3. el disco de cefotaxima diferenció SHV-1 (32 mm) de SHV-2.06 pg/m] por el E-Test y 0.064 gg/m] por dilución en agar para 5HV-1 y 0. TEM-8 y TEM- 12 (halos de inhibición de 30-32 mm). el disco de cefotaxima no discriminó TEM-1/TEM-2 de TEM-6. ya que estas últimas sí diferenciaron SHV-6 de SHV-1. los valores de CMI de la cepa de E.5 y 8 gg/rni) y con menos nitidez con la difusión por disco. (16 gg/ml) también en comparación con la dilución en agar (16 ~¿g/m]para ambas enzimas). Su poder de discriminación fue inferior al E-Test y la dilución en agar.03-0.06-0. el E-Test para ceftazidima facilitó la discriminación entre TEM-6 (48 ~g¡ml)y TEM-8 (128 ~tg/ml)y entreSHV-4 (64 gg/ml) y SHV-5 (128 vg/ml) en comparación con la dilución en agar (64 ~tg/rnipara las cuatro il-lactamasas) y entre SHV-2 (24 gg/mI) y SHV-3.75 pg/mi) en comparación con los valores obtenidos para TEM- 1/TEM-2 (0. pero no de SHV-6 (30 mm). Resultados contrario.5 ~g/m1por ambos métodos para SHV-6. los valores obtenidos para la ceftazidima y el aztreonam con el E-Test y la dilución en agar fueron más discriminatorios que con el empleo de la difusión por disco. La presencia de una mutación ompP mcretnentó en al menos dos diluciones los valores de CMI de la ampicilina. de 2 a 32 gg/mI para cefotaxima y de 0. dilución en agar. Con respecto a las 8-lactaniasas de tipo SHV.1-0. En general. TEMA y TEM-5 (18-20 mm). col! MH621 (OmpF~) (FIGURA 6).2 gg/mi). col! MC4lOO con una mutación ompF.047 y 12 gg/mI.06 gg/mi) y el resto de las BIPEA (0.024 ~zgIml)y piperacilina (64-512 gg/nil a 128-> 124 hg/ml) conferidos por las BIPEA. Tespectivamente) y la dilución en agar (0. fueron superiores en 2-4 diluciones tanto con las BIPEA como las enzimas TEM-1. Sólo utilizando el sistema de referencia. TEM-2 ó SHV-1.12 a 16 ~¿g/mlpara la ceftazidima y el aztreonam.024 gg/mJ a > 1. SHV-4 y SHV-5 (21-23 mm). ticarcilina (512-> 1. Asimismo.

60 — a ~. ompF~. Entre estas cefalosporinas. Es de resaltar que en ausencia de la forma OmpF la elevación de la CMI del cefotetan fue más manifiesta en las fi- lactamasas de tipo TEM (factor 4 a 8) que en las de tipo 514V (factor 2). la mutación ompP elevó de 2 a 8 veces los valores de las CMI de estos dos antibióticos. el imipenem y meropenem perdieron poca actividad en ausencia de OmpE con unos valores de CMI inferiores a 1 gg/ml. cefpiroma. temocilina y moxalactam. ceftazidima. Proteínas de membrana externa. FIGURA 6. A) control de pesos moleculares. aztreonam (FIGURA ‘7) y carumonam fueron los más afectados por la pérdida de la porina OmpF. OBpO 36- 29 — ~ Ompa 24fl 20 1 A E O La mutación ompW no modificó los valores de CMI de TEM-6 y SHV-2 para la cefazolína (8 y 64 gg/ml) y cefuroxima (8 y 32 gg/ml) con respecto a su isogénica ompF~. la cefpiroma fue la menos afectada (2-16 ng/ml en comparación con 2-128 gg/ml para la cefotaxima y 16-128 para la ceftazidima). disminuyendo de 2 a 10 veces su actividad. Con el resto de las BIPEA. siendo TEMA y SHV-4 las más afectadas. cefminox. Para la piperacilina/tazobactam se obtuvieron valores de CMI inferiores con las BIPEA de tipo TEM (8/1-16/2 gg/ml) que con las de tipo SHV (16/2-64/8 ¡ig/mi). e.. Por otra parte. C) Escher!chia col! MC4IOO. los valores de CMI de la cefotaxima. la mutación ompF elevó de 2 a 4 veces las CMI de cefoxitina. Resultados hg/ml). ompF. Con independencia de la BIPEA. 113 . B) Escheri chía colí MHÓ2l. Por el contrario.

coli OmpE~ E cok OmpE- CMI Uig/mI) 120 09 Cefota ¡ma Ceftazidíma Cefpiroma Azt reonam 8) 60 4) 20 o 2345 11 2345 !~4s II2345 1~1 ¡ 2345 ¡ ¡ ¡ 4 2345 ¡ L ¡ ¡ ~¡III ¡ 2345 ¡ ¡ ¡ ¡ 2345 ¡ ¡ ¡ Enzimas SHV-der¡vadas ~ E. on~pF~. coIi OmpF~ E ccli OmpE- 114 . MC4100.LP~ II ¡ ¡ ¡ MIlis. LIII’ ¡1 ¡ LIII liii ¡ <*a. ompF9. 1 II 34567 34567 34567 34567 34567 34567 34567 34567 Enzimas TE M-derivadas E.ig/mI) 120- 100 Cefotaxima Ceftazidima Cefpiroma Aztreonam SC) eo 40 I ——. ¡ lA. Influencia de OmpF en el perfil de sensibilidad a antibióticos fi-lactámicos conferidos por BIPEA en Escherichia coil (MHÓ21. CMI (i. Resultados FIGURA 7. 20 o huí lii ¡LII III..

Resultados

4.- ESTUDIO Y CARACTERIZACION DE LAS B-LACTAMASAS PLASMIDICAS
DE ESPECTRO AMPLIADO (BIPEA) EN Enterobacteriaeeae (1987 1992). -

En el estudio prospectivo de sensibilidad de las 24.058 Enterohacreriaceae aisladas en nuestro
laboratorio desde marzo de 1987 a diciembre de 1992, se seleccionaron todas aquellas cepas con un
fenotipo de resistencia compatible con la presencia de una IIIPEA (oxiimino-f3-lactamasas). Este
perfil incluía resistencia o menor sensibilidad a la cefotaxima o ceftazidima, sensibilidad a la
cefoxitina y sinergia entre penicilinas e inhibidores de 8-lactamasas. Un estudio de sensibilidad más
amplio por dilución en agar; la observación en los antibiogramas de un “halo de inhibición
ampliado” para las cefalosporinas de 33 generación o monobactams frente a discos con inhibidores
de 8-lactaniasa (prueba de doble difusión en disco) (259); la transferencia de la resistencia y la
determinación del pl confirmaron la existencia de un total de 80 cepas con BIPEA: 25 E. col!, 27
A’. pneurnoniae, 25 S. ar!zonae, 1 E. cloacae, 1 Enrerobacrer gergoviae y 1 S. marcescens.

4.1.- Identificación ¡nidal.

Todas las cepas con BIPEA mostraron (sistema semiautomático PASCO), resistencia simultánea a
la ampicilina (>16 gg/mI) y la ticarcilina (>64 ng/mi). El 57,5% de los aislamientos tuvieron un
valor de CMI para amoxicilina/clavulánico de 16/8 ng/mI, mientras que en el 27,5% fue superior
a esta concentración y sólo el 15,0% inferior o igual a 8/4 gg/m]. Con respecto a cefazolina y
cefuroxima, sólo el 1,3% y el 22,5%, respectivamente, mostraron valores de CMI inferiores o
iguales a 8 gg/ml, con un valor modal, para ambas cefalosporinas, mayor de 16 gglml. En general,
los valores de CMI para cefoxitina oscilaron entre 2 y 4 ¡íg/ml, obteniéndose una CMI superior o
igual a 16 gg/m] para un aislamiento de E. col!, dos de A’. pneumon!ae y dos Enterohacrer.

La distribución de los valores de CMI para cefotaxima y ceftazidima (sistema PASCO) y
los respectivos halos de inhibición con discos de 30 gg queda reflejada en la FIGURA 8. En la
detección inicial de las BIPEA fue preciso considerar simultáneamente los Valores de CMI de
cefotaxima y ceftazidima, sistema PASCO, ya que hasta un 55% de las cepas fueron catalogados
como sensibles de acuerdo con los criterios establecidos por el NCCLS (397,399,4oo). Esta cifra se
redujo a un 22,5% utilizando 4 gg/m] como concentración crítica de sensibilidad, valor más cercano
a los puntos críticos recomendados por la “Société Frangaise de Microbiologie” (544) y su homóloga
británica (“British Society for Antimicrobial Chemotherapy”) (75). Los datos obtenidos con la
difusión por disco mostraron, aplicando los criterios del NCCLS (396,398,400), un 48,7% de cepas
“sensibles” para la cefotaxima y un 35% para ceftazidima (FIGURA 8).

115

Resultados

No obstante, con independencia del valor de CMI o halo de inhibición para cefotaxima y
ceftazidima todos los aislamientos mostraron un “halo de inhibición ampliado” en la prueba de doble
difusión con disco (FIGURA 9), siendo necesario en un 28,8% de las cepas reducir la distancia entre
los discos desde 30 mm, tal como recomiendan Jarlier y cols. (259), a 20-25 mm para evidenciar
este efecto.

FIGURA 8.- Análisis comparativo de la capacidad de identificación presuntiva de
Emerobacreriaceae con BIPEA.

a) CEFOTAXIMA: Sist. semiautomático b> CEFTAZIDIMA: Sist. semiautomático
35

30

25

20

15

10

5

o
‘2 4 6 16 32 ‘32 ‘0.5 1 4 6 VIO
CMI (ug/ml> CMI (ug/mI>

c) CEFOTAXIMA: difusión por disco d) CEPTAZIDIMA: difusión por disco
20 20

15

10

5

o 0 ¡

¡3030262624222018161412106 6 >3030282624222018161412108 6
halo de inhibición (mml halo de inhibición (mm)

116

Resultados

FIGURA 9.- Prueba de doble difusión con discos.

Klebsiella pneumoniae productora de SHV-2.
(AM?: ampicilina; CAZ: eefiazidinm; AUG: an,oxicilina/ácido clavulánico; CTX: cefotñximna; ATM: aztrecnamn)

4.2.- Caracterización por ¡soelectroenfoque.

La determinación del pI en los extractos crudos sonicados permitió establecer tres grupos iniciales
distribuidos en torno a tres pI distintos (FIGURAS 10-12):

Grupo 1.-pI 7,6 4 E. col!, 2 K. pnewnonzae.
+ 7,1 1 E. col!.
+ 5,4 5 E. cofl, 24 K. pneumonzae.
+ 5,4 + 8,8 1 E. gergoviae.
+ 8,2 1 K. pneumon!ae.
Grupo 2.- pI 5,9 2 E. col!, 25 S. arizonae.
+ 5,4 7 E. col!.
+ 8,0 1 S. marcescens.
+ 8,8 1 E. cloacae.
Grupo 3.- pI 5,4 6£. col!.

11~7

Resultados

El 48,1% de las cepas mostraron una sola banda en el isoelectroenfoque, el 48,7% dos y
sólo el 2,5% tres bandas. En los transconjugantes de aquellas cepas con una segunda ó tercera banda
que enfocaba en la zona alcalina (7,1-8,8) no se observaron éstas. Solamente se pudo separar por
conjugación la banda secundaria de la zona ácida (5,4) en un 29,7% (11/37) de los casos (3 E. col!
y una K. pneumon!ae del grupo 1 y 7 E. col! del grupo 2). Es de resaltar que en el grupo 2, a
diferencia del grupo 1, no se encontró ninguna cepa de K. pnewnoníae, mientras que todas las cepas
del grupo 3 fueron E. col!.

FIGURA 10.- Grupo 1.- Isoelectroenfoque de extractos enzimáticos de Enrerobacteriaceae
con BIPEA de pI 7,6.

12345678 12345678
PI

8,8
8,2
7,6
7,1
4 6,3
_—
— 5,4

-A- -E-

A) Líneas, 1: K. pneu~noniae 66877/90 (pI, 7,6+5,4); 2: E. coli R6K (TEM-1, pI 5,4); 3: K. pneunloniae CFIO4
<TEM-3, pI 6,3); 4: E. colí JC2926(pBPáO-1)(5HV-2, pI 7,6); 5: E. cloacae RYC11439/89 (pl 8,8); 6: E.
gergoviae 63027/91 (pI, 8,8+7,6+54), 7: E. coli J53-2(pAFF2)(SHV-5, pI 8,2); 8: E. coIi 65907/90 (pI

7,6 +7,1).

B) Líneas, 1: K. pneumoniae CFIO4 (TEM-3, pI 6,3); 2: E. ccli E6K (TEM-I, pI 5,4); 3: K. pneumoniae 65951/92
(pl, 7,6+5,4); 4: K. pneumoniae 56513/90 (pI, 8,2+7,6); 5: E. gergoviae 63027/91 (pI, 8,8+7,6+5,4); 6: K.
pneumoniae 5162/89 (pl, 7,6)7: E. coIi J53-2(RIOIO)(SHV-1, pI 7,6); 8: E. ccli CIA(pSLH47)(SIzIV-6, pl 7,6).

118

Resultados

FIGURA it- Grupo 2.- Isoeleetroenfoque de extractos enzimáticos de Enrerobacteriaceae
con RIPEA de pI 5,9.
12345678

e

3. PI

a 6,3
e 5,9
5,4

Líneas, 1: E. ccli J53(,pCFF34) (pI 5,9); 2: 5. marcescens 51140/90 (pI 8,0+5,9); 3: 1<. pneumoniae CF1O4
<TEM-3, pI 6,3); 4: E. doacae 39373/89 (pI 8,8+5,9); 5; E. ccli MX <‘TEM-1, pl 5,4); 6: E. ccli 511189 (pI,
5,9+5,4), 7: 5. arizonae 36536/89 (pI 5,9); 8: E. ccli 88083101 (TEM-6, pl 5,9).

FIGURA 12.- Grupo 3.- Isoelectroenfoque de extractos enzimáticos de Enterobacteriaceae
con BIPEA de pI 5,4.

123 45678
-r-r ~r PI
r 6,3
5,9
5,41
e— 5,4
s 5,25
.44<

g5~<

1’ ~‘~‘~‘ -v

Líneas, 1: E. ccli Cla(pCIFIOO) (TEM-7, pI 5,41); 2: E. cotí 151521/90 (pI 5,4); 3: K. pneunzcniae CFIO4 (TEM-
3, pI 6,3); 4: E. ccli 88083101 (pI 5,9); 5: E. ccli CIa(pBR322-C3)(TEM-12, pI 5,25); 6: E. ccli MX (TEM-I
pI 5,4), 7: E. ccli 47676/90 (pI 5,4); 8: E. ccli Tc-47676/90 (pI 5,4).

119

Perfil de sensibilidad y sinergia.5 pg/m]. Estos aislamientos mostraron un patrón similar al de SHV-2 en cuanto a los valores de CMI para la ceftazidima. 1-4 gglml.6 en el isoelectroenfoque fue de 38.. mostró unos valores de CMI para la ceftazidima superiores a los del aztreonam y ambos claramente más elevados que los de la cefotaxima. 4-32 gg/ml. Asimismo.xona 0.3.2-0.5 y 64 gg/ml. coincidente con OXA-3 (91). utilizados para establecer los grupos fenotipicos. el aztreonaxn. pneumon¡ae y 2 de E. El segundo perfil de sensibilidad asociado con un pI de 7.1. en una cepa de E. compatible con el perfil descrito para la enzima SHV-6 (17).1-0. 35 cepas.1. la ceftazidima y el aztreonam.38-12 pg/m] y la cefotaxima. presumíblemente TEM-l. y comprendió 27 cepas de K.8 en la cepa de E. se caracterizó por tener unos valores de CMI muy similares para la cefotaxima.BIPEA de pI 7. pneumon!ae ó depí 8.5-2 gg/mi. 0. mostraron en los aislamientos con perfil SHV-2 unos valores de CMI que oscilaron entre 0.3. col! y una de E.1-32 gg/m]. 4. confirmó la adscripción de estos dos fenotipos a enzimas del tipo SHV-2 y SHV-6. el aztreonam y la cefotaxima. 0. y ceftria. El perfil de sensibilidad a antibióticos B-lactámicos y otros antimicrobianos de los aislamientos con BIPEA de pI 7. 2-24 gg/ml. el rango para la cefpiroma y ceftizoxima fue también amplio. la 8-lactamasa cromosómica de pI 8.1 gg/nd. La ceftazidima. El número de aislamientos con una banda de pI 7. El patrón de resistencia permitió diferenciar dos subgrupos: a) el primero y más numeroso. en comparación con los prototipos de las BIPEA. La presencia de una segunda banda dep1 5. Por el contrario. 0. La presencia de una banda asociada de pI 7.06-0. en 5 cepas de E. 10 de E.6 queda recogido en las TABLAS 34 y 35. 2- 32 gg/ml. aztreonam. y algo menor para la ceftriaxona. 0. El estudio bioquímico y genético de las 8-lactarnasas implicadas.6: Fenotipos SHN-2 y SHV-6. 120 . asociado a un perfil típico de SHV-2. pneumon!ae no incrementó los valores de CMI para las cefalosporinas de 32 generación. Asimismo.2 en 1 cepa de 1<. cefotaxima. no modificó los valores de CMI con respecto a su transconjugante y al de los otros aislamientos que carecían de ella. col! y 24 de K.6 y caracterizado posteriormente como SHV-6.Grupo 1. se encontró en 1 cepa de K. la 8-lactamasa dep1 5.. gergoviae que procedían de 28 pacientes. 0.5 pglml. pneumon!ae. 148 ng/ml (FIGURA 13). Estos valores fueron corroborados con el E-Test para la ceftazidima. col!.4. col! transconjugante que mostraba una CMI de 8 gg/mi.4 elevó los valores de CMI para la piperacilina desde 512 gg/nil hasta 1024-> 1024 ggln-il. b) el segundo. siendo inferiores los de la cefpiroma. ceftizoxima. col!. Resultados 4. gergov!ae incrementó la CMI de la cefotaxima hasta 64 pg/ml respecto del E..

87±0.6 pI 7./clav.03 &0.1—0. 121 . fenotipo SHV-2: Perfil de sensibilidad ~g/ml) y actividad enzimática.5 0.Grupo 1.2 1 1—2 0.06 =0.1—0.1—16 1 32 Ceftazidima 32 64 16—32 0.5 0.06 Gentamicina 1 32 >128 0.01 0.5 0.1—0.03 0.4.5—32 32 1 Actividad enziuttica& 0.6 • 5. mU/sin/mg de proteXna. ¡rneumoniae E.89±0. b : actividad enzimática del tranaconjugante pI 7.5 Amicacina 0.2 Meropenn =0.5—1 8 64 0.01—0.5..5 0.5—1 0.1 0.5 A. 16/2 >32/4 8/1—16/2 8/1—>32/4 16/2 32/4 Ticar.2—1 1 4 luipenea 0.27 1.03 0.06 0. gergoviae (3) (1) (5) (241 (1) (1> Aupicilina >1024 >1024 >1024 >1024 >2024 >1024 Piperacilina 512 512 1024—>1024 1024—>1024 512 >1024 Carbenicilina >1024 >2024 >1024 >1024 >1024 >1024 Ticarcilina >1024 >1024 >1024 >1024 >1024 >1024 Azlocilin 1024 >1024 1024 >1024 >1024 >1024 Meziocilina 512—1024 >1024 1024 256—>1024 512 >1024 Amox.B(l.1—4 0. nalidlxico 1—2 1 1 1—2 = 0 Ciprofloxacina SO. >32/2 >32/2 >32/2 16/2—>32/2 32/2 >32/2 Cefalotiria 256—512 512 32—64 256—512 512 512 cefazolina 256 512 16 32—512 256 512 Cefuroxima 64 64 16 8—64 32 64 Cefotaxima 8—16 32 4—8 1—64 1 64 Ceft±zoxiaa 8 8 4—16 0. 16/8 32/16 32/16 4/2—32/16 8/4 32/16 Piper/tazo.03 Poafomicina 2 2 0.8 Antibiótico E.2 0.6+5.oqt’í a. Resultados TABLA 34. cali Y. Perfil SNV—2 pI 7.06 0.5—32 1 26 Ceftriaxoria 16 16 8 2—32 1 32 Cefpiroma 8 4 4 0.2—2 1 4 Moxalactea 0.01 0.5—1 1 1 0.06 0.02 0.5 4 Temocilina 8 4 8—16 2—16 1 Ce! oxitina 2—4 8 2—4 2—8 1 16 Ce! Metan 1 2 0.09±0. pneumoniae E.2 pI 7.5 0.01 0.4 pI t6+8.03 0.5—64 0. cpu Y.4+8.5—16 0 16 Carumonae 2 2 1—2 0.5—32 16 8 Aztreonae 8 16 16—32 0.5—128 0.1 0.5—16 0.06—0.48 0.6.03—0.5 Tobraulcina 0.1 0. pneubonhae Y./clav.31 l 2.

01 =0.5 0.1 Antibiótico E.5 0.40 a: mU/mm/mg de proteína 122 .. fenotipo SHV-6: Perfil de sensibilidad (gg/m]) y actividad enzimática.Grupo 1. Perfil BNV—6 pI 7./cíav.5 Tmipenem 0.5 1 Tobramicina 1 0.06 0.2 Neropenes =0.5 Ceftizoxima 0.2 0.1 0.01 10.01 10.06 0. >32/4 >32/4 16/2 Ticar.5 0. Resultados TABLA 35.5 Cefpiroma 1 2 0. coil (1) (1> (1> Ampicilina >1024 >1024 >1024 Piperacilina 512 >1024 512 Carbenicilina >1024 >1024 >1024 TicarciIina >1024 >1024 1024 Aziocilin >1024 >1024 1024 Meziociflna 512 >1024 1024 Amox.5 ceftazidima 8 32 4 Aztreonau 2 4 0 carumonaa 0.2 0./clav.01 Gentaaicina 0.2 Temocilina 4 8 0 Cefoxitina 2 2 0 Cefotetan 1 2 0 Moxalactaa 0.01 Post omicina 1 >128 0.06 0.01 £0.1 0.5 1 Amicacina 1 2 4 A. 16/8 32/16 16/8 Piper/tazo.6 pI 7.1 0.57 1.1 Ceftriaxona 0. nalidixico 2 2 £ ciprofloxacina 10.21 1. ccli it pT2euwonhae £.7. >32/2 >32/2 32/2 Cefalotána 256 256 512 Cefazolina 64 126 256 Cefuroxita 8 8 8 Cefotaxima 0.5 Actividad 1.06 0.6.5 0.

discretamente y en algunas cepas.á ‘~. pneumoniae) u otra de 8... el incremento del inóculo disminuyó.4. discreto: 2 veces para la cefotaxima y ceftiroma y ninguno para la ceftazidima y el aztreonam.4. En ambos grupos. SHV-6.6 y otra 5. Ékhnn I¡iLi2uw3tt*hM#JIIiIffi A — ~ ______ 7<? ¡ j%.¿ 4~ . mostraron unos 123 . Todos los aislamientos con BIPEA de tipo SHV-2. SHV-2 y 814V-fr no se detectó aumento significativo de los valores de CMI para la cefoxitina.Grupo 1. ~..8 (E. CT: oefotaxhna. Resultados FIGURA 13. -A. & ‘——“—fi ¡III III Ir. en el estudio de sensibilidad La modificación del inóculo de i& a y i0 de cepas seleccionadas por sus diferentes niveles de CMI. FX: cofoxitina. AT: aztrconam.6 ó una de 7. La actividad de amoxicilina y piperacilina se incrementó con la asociación de 5 gglml de ácido clavulánico. mostró una mayor influencia en aquéllas con un perfil de tipo SHV-2 que en las de perfil SHV-6 (TABLAS 36 y 37). <. Fenotipo SHV-2. tazobactam ó BRL 42715B (TABLAS 38 y 39).. Para la cefpiroma el aumento fue variable: de 4 a 8 veces en aquellas con una única banda de 7. En los aislamientos del segundo grupo. gergoviae).. El estudio de sensibilidad con los inhibidores de B-lactamasas contribuyó a la identificación de las BIPEA. siendo menor el incremento observado para la ceftazidima y el aztreonam (factor 2-4).Lw nhI•~~. Un inóculo de i07 UFC/depósito en los aislamientos con BIPEA de tipo SHV-2 elevó de 4 a 8 veces el valor de la CMI para la cefotaxirna. y sólo 2 veces en las que presentaron una banda secundaria de pI 8.2 (K. PP pipemcihna CE cofalotina AM ampidiina. gergovíae.6. sulhactam. 7 UFC/depósito. -. TZ: ceftazidima. el aumento fue má. a excepción de la cepa de E. El Epsilon-Test en la determinación de la CMI para una cepa de Klebs!ella pnewnon!ae con una BIPEA de pI 7. Por el contrario. ‘ .4 IP: imipenem. la actividad del imipenem.

ccli A.1 0.1 0.5 16 2 16 10~7 16 32 256 2 32 8 32 ío Cet oxit ma 8 8 4 2 4 4 8 10~ 8 8 4 2 4 4 16 8 8 4 2 8 8 32 Imipenet 1O~ 0. gergov¡ae la capacidad inhibitoria del BRL 427 15B fue mayor que la del resto de los inhibidores.5.5 0. Para la cepa de E.1 16 2 32 10~ 32 16 32 0.5 0.5 0.5 0.0 Antibiótico E.1 0.5 32 3 32 ío~~ 16 32 1 1 64 3 64 10~ 128 128 16 4 >128 32 256 Cef picota 2 2 4 0. tazobactam (8-64 y 2-32 ~g/m]) y sulbactam (16-128 y 16-128 ~gIniI).2 10~ 0.1 8 1 32 10~ 8 4 4 0.umcaiae E.5 8 1 2 8 16 64 0.1 0.8.pn. En los aislamientos con BIPEA de tipo SHV-2. el tazobactam y el BRL 42715B de 4 a 9 y de 124 .. Perfil SEV—2 pI 7.2 0.1 0.1 0.5 64 4 64 10~ Ceftazidima 8 32 32 1 16 4 2 10~ 32 64 32 1 16 32 4 í0~ 64 64 64 4 64 128 16 10~ >4 treonas 2 16 32 0.5 : unidades formadoras de colonia por depósito. el ácido clavulánico disminuyó de 5 a 9 diluciones la CMI de la cefotaxima y la ce~iroma. valores de CMI para las asociaciones del ácido clavulánico y amoxicilina (8-32 pg/mi) y ácido clavulánico y piperacilina (1-32 gg¡mJ) sensiblemente inferiores a los obtenidos con el BRL 427 15B (8-64 y 2-32 ~g/m]).1 0.1 0.gergoviae 36471/88 61407/91 40739/90 66877/90 50912/89 56513/90 63021/91 Ce tota xima 1 32 1 0.6 pI 7.4 pI 7.6 • 5. Resultados TABLA 36. ccli K. fenotipo SHV-2: Efecto del incremento del inóculo en la CMI (pg/ml).2 pI 7.pneumoniae K.6.1 0.1 0.2 10~ 0.pnetrnoniae E.6.1 0. el ácido clavulánico y el BRL 42715B fueron los inhibidores más activos. siendo menor las diferencias entre el sulbactam y el tazobactam. En los aislamientos con una BIPEA de tipo SHV-6.Grupo 1.pneaaoni¿e K.1 0.1 0.448.

1 0.2 0. la asociación del inhibidor no modificó los valores de CMI de la cefoxitina.1 0.06 0.5 1 10~ cefpiroma 1 0.2 0.Iae E.6 pI 7.06 0.1 10~ 0.2 lo. ecli E. fenotipo SHV-6: Efecto del incremento del inóculo en la CMI (jíg/ml). 0.2 10~ 1 2 0.03~gIml).1 0.5 10~ 0. En ambos grupos.01-0.5 unidades formadoras de colonia por depó8ito 3 a 6 diluciones el sulbactam. la mayor disminución se produjo al asociar el ácido clavulánico y la ceftazidima (5-7 diluciones) o el BRL 42715B y el aztreenam (4-6 diluciones). pneLffo. los valores de CMI más bajos se obtuvieron con la asociación del ácido clavulánico con la cefotaxima y el BEl.5 10~ 7 2 4 1 ío ceftatidíma 2 8 2 10~ 8 32 4 10~ 8 32 8 Aztreonam 0. Perfil BHV—6 pI 7.2 0. cali 30753/89 5162/89 65907/90 CeEotaxima 0.2 1 ío5 2 4 1 ío~ 2 4 2 Cefoxitina 10~ 2 4 4 10~ 2 4 4 10~ 2 4 4 Imipenes¡ io~ 0. Asociados a la ceftazidima o al aztreonam las diferencias fueron menores: de 3 a 8 diluciones de disminución con el ácido clavulánico y de 3 a 7 con el sulbactam. En los aislamientos con BIPEA de tipo SHV-6.5 ío~’ 0. SHV-2 y SHV-6.Grupo 1.6*7.2 0.2 0. 125 . tazobactaxn o BRL 42715B. Resultados TABLA 37.1 >¡ntibidtico E.5 0. No obstante. 42715B con la cefotaxima (=0..5 0.

06—8 0. 126 .6*8.1—4 0.03—4 0.01—0.Grupo 1. 2—4 8 4 28 4 16 4 TAL 4 4 2 2—8 4 8 • SRL 2—4 4 2 2—4 4 16 CLV: ácido clavulánico..01 4 Cefpiroma 8 4 4 0. P.1 2 * BRL 0.01 2 • SU!.01—2 0.03 2 cefoxitina 2—4 8 2—4 2—8 4 16 • CLV 2—4 8 4 4—8 4 32 • SU!.1 0.5—1 2 2—4 0.1 0.03 0.1 2 • SRL 0.01 2 • SUL 0. 0.03—4 10. ccli X.06—4 1 1 * TAL 0.427155.03 2 Ceftazidima 32 64 16—32 0.03 0.6•8.01—0.2—1 4 4 0.06 10.6 pI 7.03—0. SU!.06 0.1—0. ccli X.06—2 0.1 0. TAL: tazobactae.03 0.1—0.5 1 0.5—4 6 8—16 0.2 1 4 0.5—32 16 8 • CLV 0.06—1 0.5 • SU!.1 0.2—0.2 4 • TAL 0.1 8 • TAL 0.5 0.06 0. Resultados TABLA 38.5 1 • ML 0.1 2 1—2 10.4 • Inhibidor E. fenotipo SHV-2: Perfil de sensibilidad (gg/mJ) en asociación con inhibidores de ¡-lactamasas (+ 5 ¡¿g/ml).: mulb&Ctam.03—0.6 • 5.5—1 0.pneuaonioe E.01 1 SUL 0.01 0.06—0.rf 11 8BV—2 Antibiótico pI 7. 0.01—4 0.2 ±0. SRL: SL.pnsuaoniae K.06-1 0.5 1 Aztreonaa 8 32 16 0.03—4 0.2 0.03 10.1 0.06—0.1 0.1—16 2 32 * CLV 0. Qergoviae <3) (1) (5) <24) <1) <1) Amoxícilina >1024 >1024 >1024 >1024 >1024 >1024 4 CLV 8 16 8 16—32 16 512 • SUL 16128 32 16 32—128 32 256 • TAL 16—32 16 8 16—64 8 512 • SRL 16—64 16 8 32—64 32 64 Piperacilina 512 512 1024—fl024 1024—>1024 512 >1024 • CLV 1—2 8 16 8—32 32 64 4 SUL 8—32 64 32 16—128 64 32 • TAL 2—4 32 32 16—32 16 64 • S~L 2—8 16 16 8—32 16 16 cefotaxima 816 32 4—8 1—64 8 64 • CLV 0.1 2 2—4 10.06 4 • BR!. 0.5 0.06—2 0.4 pI 7.2—1 4 2—8 0.2 2 • TAL 0.1 0.03—2 0.06—0.1 0.2 pI 7.1 0.2—1 1 4 0.01—2 10.5 10.2 0.pneuacniae E.5 0.0*5.5—16 2 16 + CLV 0.

2 Aztreonam 0 0 0 • CLV 0.5 0.1 0 0.1 • EL.5 + CLV 0.03 0.5 • CLV 0. 32 32 4 Piperacilina 512 >1024 512 •CLV 8 4 8 • SUL 32 512 32 * TAl. SU].06 • SU!.5 8 0.06 0. 42715B. 127 . Perf £1 SEV—6 Antibiótico pI 7. 0. fenotipo SHV-6: Perfil de sensibilidad (ug/ml) en asociación con inhibidores de B-lactamasas (+ 5 pg/rnl).01 ±0.1 • TAL 0. 0.06 0.1 0.03 ±0..zidima 0 32 0 • CLV 0.5 0.06 • SUL 0. 2 — 2 *311!. TAL: tazobactas.2 0.: sulbactam.01 • SU!.2 0.06 • EL.06 0.06 0.2 0.2 • TAL 0.6 pI 7.06 0. Resultados TABLA 39.2 0.2 0. 2 8 1 • TAL 1 8 1 * BR!. coil (1> (1> <1) Amoxicilina >1024 >1024 >1024 • CLV 16 16 16 • SUL 512 512 128 4 TAL 128 512 64 • BR!. 0.5 0.06 0.03 ±0.03 • EL. coIl 1. 0. 32 512 16 • BRL 16 16 8 cebotaxíma 0. 2 — 4 • TAL 2 — 4 •ERL 2 —— 4 CLV: ácido clavulánico.1 0.Grupo 1.03 0. ERL: BR].06 Ceft.06 Cefoxitina 2 — 4 * SU!.01 Cefpiroma 0.6*7.1 • inhibidor E.06 0.06 0. pneuaoniae E.03 0. 0.01 ±0.2 0. 0.06 • TAL 0.2 0.1 0.2 • SU!.

Asimismo.638).2 u 8. en las TABLAS 34 y 35. cloacae RYC1 1439/89-SDM con una B-lactamasa cromosómica estíblemente desreprimida (854. FIGURA 14.09 - mU/mm/mg) (34) y E.Grupo 1..’ 0. mU/m4r/mg 00161ra rrU/m4n/rng ~ro¡eina ‘.57 mU/mm/mg).2. pneunion!ae (SHV-2 + TEM-l). La actividad enzimática específica de los extractos sonicados queda recogida.6 : 0070653 0.Actividad enzimática específica.552 para la ceftazidima y 0.92 mU/mm/mg) (468) -.8 (0. fenotipo SHV-2: correlación entre la actividad enzimática y los valores de CMI de cefotaxima y ceftazidima en 24 cepas de K. col! 153(R1010) con una 8-lactaniasa SHV-1 (37. fue inferior a la observada con los extractos que presentaron una banda secundaria de pI 5. 8.745) entre los valores de CMI para la ceftazidima en las 24 cepas de K.8 mU/mm/mg) y a la de las cepas utilizadas como controles E.. Los extractos con una única enzima de tipo SHV-2 mostraron una actividad específica sensiblemente inferior (0.35-12.07-0.2 1-1.6 + 5. La correlación para la cefotaxima fue menor (r=0.8 0.4) de estos aislamientos (datos no mostrados).Al CEFOTAZIMA (u~~m[) 0. Resultados 4.2 0 4 $ 12 1$ 20 2’ 28 32 38 40 44 44 02 06 60 64 C’. objetivándose una mayor CMI a medida que aumenta la actividad enzimática. Este mismo hecho fue corroborado en 15 transconjugantes (pI 7.2 0.41 CEPTAZIDIMA (ug/mI) 128 . Es de resaltar.4.48 mU/mm/mg proteína) a la obtenida con las del grupo SHV-6 (1.4 1. junto con los datos de CMI.4 y la actividad enzimática de sus extractos (FIGURA 14). 8> Cefotaxima.3.6 y otra de 5. si bien los coeficientes de correlación (0. la buena correlación (r=0. b) Celtazidima.427 para la cefotaxima) fueron infer!ores. pneumon!ae que mostraron una banda de 7.

Por otra parte.6) representativos de aquéllos con un fenotipo de sensibilidad SHV-2 y del extracto enzimático de E col! 3C2926 <~pBP60-1) con la 5-lactaniasa prototipo SHV-2 (279). pnewnon!ae 5162/89 y 1.4. Resultados 4. cefoxitina e imipenem con SHV-1 y SHV-6 y cefuroxima con SHV-2.3. pneurnon!ae 5 162/89 los inhibidores de B-lactamasa determinaron unos perfiles superponibles a los obtenidos con SHV-6.6%) y claramente menor que en el de SHV-2 (92. ceftazidima. En el resto de las cepas. cefotaxima e imipenem determinaron una inhibición máxima superior al 80% (81-98%).2). los transconjugantes se obtuvieron con un frecuencia de conjugación entre y 2x107 (moda íot.0 para el extracto con la enzima SHV-2.Transferencia de la resistencia y frecuencia de conjugación. siendo menor para el ácido clavulánico. y del aislamiento clínico de K. aztreonani. col! CIA(pSLH47) con las enzimas SHV-1 (34) y SHV-6 (17). aztreonam (72-83%). pnewnon!ae 5162/89 que mostró un perfil de tipo SHV-6. ceftibuten y cefotetan (8-16%) (datos de cloxacilina y cefotetan no representados). pneumoniae 5162/89 con un fenotipo de sensibilidad de tipo SHV-6. en el extracto de la cepa de K.6%) y de la ¡3-lactamasa SHV-6 (23. tazobactam. E..3. respectivamente. 42. La FIGURA 16 representa el perfil de inhibición de los extractos de las cepas de E. La FIGURA 15 recoge el perfil de inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefin de los extractos enzimáticos de 2 aislamientos clínicos. 129 .1%) que con la enzima SHV-1 (17. cefuroxima. SHV-2 y SHV-6 para ceftibuten y cefotetan. Con la excepción de la cepa de 1<. El extracto enzimático de esta última cepa mostró un perfil similar al de SHV-1. col! J53(RlOlO) y E.2 para la cepa de K. 2. col! 36504/88 (pI 7. pneumon!ae 61407/91 (pI 7. El sulbactam.6) y K. En dicho aislamiento tampoco se consiguieron transformantes con resistencia a las cefalosporinas de 32 generación. cefoxitina (50-69%). no objetivándose diferencias significativas entre las distintas especies de En¡erobacrer!aceae. la resistencia a cefotaxima y ceftazidima fue siempre transferida por conjugación.. En todos ellos.0%).Inhibición competitiva de la hidrólisis del nitroceffn. las pendientes de las representaciones gráficas (FIGURA 15) fueron muy similares (diferencia inferior o igual a 0. Asimismo. Con respecto al imipenem mostró un porcentaje de inhibición máximo similar al de SHV-2. pero con una pendiente muy diferente. El perfil de inhibición de los extractos enzimáticos de estas cepas fue superponible al obtenido con el extracto de la cepa de referencia con la enzima SHV-2. compartió valores de inhibición máxima y pendiente para la cefiazidima. El porcentaje de inhibición máximo para la cefotaxima fue mayor en el extracto de la cepa 5162/89 (24. siendo ligeramente inferiores a los de SHV-1. cloxacilina.

—~+~— sulbaotam so cefuroxima —a.< 4<’ 4.6) % inhibición loo loo so &~YzI — a. - . -4<. oeftazidlma imipenem 20 . •ulbaotam —‘— oef*~roxima -4.4<.. — a. imipenem 20. tambsotmm -~~— cefoxitina 40. SHV-2 (pI 7. 40 o ~ osfotaxima ceftibuten . - -4< aztrsonam 60 .. 20 - o ~ ~ 0 10 20 30 40 60 0 10 20 30 40 50 Tiempo: minutos Tiempo: minutos 61407/91 (pI 7.ce fox itina ~—~-. -4. 40 ‘o ~ cefotaxkna o ceftibuten -4<. -4. Resultados FIGURA 15.6) % Inhibición % inhlbíclór¡ 100 loo o o 80. 4<. 4<. 80v. ceflazid ¡ma -y’ y 4< 4< D o 0 10 20 30 40 50 0 10 20 so 40 50 Tiempo: minutos Tiempo: minutos 36504/88 (pI 7.x. 4<.6) 1 inhIbición 1 Inhibición loo 100 so 80 4<.6) 36504/88 (pl 7. Cefuroxima o tambactam —~ cefoxitio. fenotipo SHV-2: Inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefín en comparación con la BIPEA prototipo SHV-2.6> SHV-2 (pl 7. cIav~lánioo so 4<. tazobactam 40 . oiavuláiiioo 4< * 4< aztmonam 60 —4— sulbactam 60 .4<. osftazidima Imipenem 20 20 o ~0 4< 4< o 0 10 20 30 40 50 o 10 20 30 40 50 Tiempo: minutos Tiempo: minutos 130 . ciavuiánico aztreonsm so.6> 61407/91 (pI 7. o ceftibuten o oetotaxbna .Grupo 1.

citvuiátiioo aztreonarn Be —4— suibactsm so -4. imipenem O O DO O t 0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50 Tiempo: minuten Tiempo: minutos 131 . fenotipo 5EV-E: Inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefin en comparación con la Il-lactamasas prototipos SHV-l y 5EV-E.m 20 o 0 10 20 90 40 50 0 10 20 30 40 50 Tlenpo: minutos Tiempo: minutos SHV-6 (pI 7. OleytjiánIoo ‘4< aztreonam —4.6) 1 InhIbición 1 inhibición loo loo so 80 - 4< — a. SHV-1 (pI 7. •a.6> 1 inhibición 1 inhibicIón loo.Grupo 1.taxobactan 4< ~-*— Cetoxitina 40 40 4< O cefotaxima Ooeftlbuten 4<... sulbaotam 60 Y —4—-cefuroxima 4<.4<~ osítaildIma ~ inlpen.6) 1 inhibiolón % Inhibición 100 50 4< — a. O ccl tazid Iba 4< •4<~ imipenem mo 20 O o o 0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 so Tiempo: minutos Tiempo: minutos 5182/89 (pI 7. so — a.6> SHV-1 (pI 7. ccl uroxima .ccl ox ¡tina 4< 40 40 ~ cefotaxima 4< 4< O celtibuten O . ciavulánico aztreonam 00 ‘— euibactam ~ cefuroxima —a—.6> 8i-4V-6 (pl 7. 20 ~‘0 20.4< -~~— tazobaotam —a. Resultados FIGURA 16.6) 6162/89 (pl 7.4<. loo no.cefoxitine ~ cal otaxk¡>a 40 ~ oeftibuten .

.

cotí 514/89 (TEM. pneuntoniae 65951/92 (SHV-2+TEM-I). ‘Ir C ¡ ~‘ b) 1 2 3 4 5 6 A B c lA. K.6/8+TEM-1). 3A. E. 5. ccli 30753/89 (SHV-6). K. SA. E. a) 1 2 3 4 5 6 A B ‘tu-. E.4). 3C.. ccli J53(pUD18ft5HV’3). 211. E. 311. 133 . E. E. E. 111.6/8).. 1<. E. 511. pneumoníae 61407/91 (SIIV-2). E. 6B. ccli 40739/90 (SHV-2+TEM-1). E. K. 411. Resultados FIGURA 18. pndumoníae 50912/89 (5HV-2+TEM-!).Hibridación en colonia con sondas específicas de las familias SHV (a) y TEM (b). ccli K12 BM2I (sin 13-laetamasa de tipo TEM 4 814V). cotí J53-2(pUD!6) (TEM-4). pneumoniae 5162/89 (5HV-6). 5<. cotí 15521/90 (TEM-pI 5.4). cotí 69350/89 (TEM. pneumoniae CF104 (TEM-3). arizonce 36536/89 (TEM. SC E. GC. ccli C1A(p5Llzl47) (5HV-6). 5<. ccli 36471/88 (514V-2). ÓA. 4A. 4C. 2A. It. cotí 1C2926(pBP6O-!) (5HV-2). 2C. pnewnonioe 66877/90 (5HV-2+TEM-!).

Resultados

4.4.- Grupo 2.- DIPEA de pI 5,9: Fenotipos TEM-6/8 y TEM-4.

El número de cepas que mostraron una banda de pI 5,9 fue de 36 e incluía 1 cepa de E. cloacae,
1 de S. marcescens, 9 de E. col) y 25 de S. arizonae, 24 de las cuales estuvo asociada a la única
epidemia por BIPEA acaecida en nuestro hospital. Atendiendo al patrón de sensibilidad se
diferenciaron dos subgrupos: a) el primero y más numeroso, 28 cepas, mostró un perfil de
resistencia de tipo TEM-6 caracterizado por valores de CMI para la ceftazidima muy cercanos a los
del aztreonam y claramente superiores a los de la cefotaxima. La enzima responsable de este
fenotipo mostró similitud bioquímica con la BIPEA TEM-8, por ello nos referiremos a este subgrupo
como perfil TEM-6/8; h) el segundo subgrupo, compatible con el perfil de resistencia descrito para
TEM-4 (252,437), mostró unos valores de CMI para la ceftazidima, el aztreonam y la cefotaxima
muy similares entre sí. El estudio genético confirmó la adscripción de estos dos subgrupos a enzimas
de tipo TEM.

4.4.1.- Perfil de sensibilidad y sinergia.

Los valores de CMI para la cefotaxima permitieron diferenciar fenotipicamente los dos subgrupos
de I3IPEA de pI 5,9 (TABLA 40), siendo más elevados en las de perfil TEMA (8-64 gg/mi) que en
las de perfil TEM-6/8 (0,5-8 gg/ml). En los transconjugantes (datos no mostrados) se obtuvieron
rangos menores, 8-16 gg/ml para las de perfil TEMA y 0,5-2 pg/ml para el resto. Es de resaltar
que los aislamientos con perfil TEMA (incluyendo en el análisis el transconjugante de la cepa de
S. marcescens) mostraron unos valores para la ceftazidima y la cefotaxirna muy similares entre si,
4-8 gg¡m], mientras que en las de perfil TEM-6/8 la CMI de la cefotaxima (0,5-8 gg/ml) fue de 4
a 8 diluciones menor que la de la ceftazidima (16-1024 gg/ml), corroborándose estos resultados con
la técnica del E-Test (FIGURA 19). Con las penicilinas, asociaciones de éstas con inhibidores de
B-lactamasas, cefalosporinas de 1 y 2a generación, metoxi-B-lactámicos y carbapenems no se
objetivaron diferencias entre las cepas de perfil TEMA y las de perfil TEM-6/8.

La modificación del inóculo en cepas seleccionadas por sus diferentes niveles de CMI,
mostró una mayor influencia en los valores de CMI de la cefotaxima y la cefpiroma (3A diluciones)
que en la ceftazidima (1-3 diluciones) (TABLA 41). Las CMI del aztreonam se vieron menos
afectadas en las cepas con BIPEA de tipo TEMA que en las de perfil TEM-6/8. Los valores de
cefoxitina no se modificaron en ninguno de los dos subgrupos y sólo en la cepa de S. ar!zonae la
CMI del imipenem alcanzó un valor de 1 ~¿g/mIcon un inóculo de í0’7 UFC/depósito.

134

Resultados

TABLA 40.- Grupo 2, fenotipos TEM-6/8 y TEMA: Perfil de sensibilidad ~g/mi) y
actividad enzimática.

Perfil TBl—6/8 Perfil TH4—4

pI 5.9 pI 5,9.5,4 pI 5.9.8.8 pI 5,9 pI 5,9*5,4 pI 5,9*8,0
Antibiótico
S.erizona, E. cali E. coil E.cloacae E. cali E. cali S.mtrcncens
(25) (1> (1> (1> <1) (6> <1>

Aupicilina >1024 >1024 >1024 >1024 >1024 >1024 >1024
carbeniciíina í024 >1024 >1024 >1024 >1024 >1024 >1024
Ticarcilina >1024 >1024 >1024 >1024 >1024 >1024 >1024
Aziocilin >1024 1024 >1024 >1024 1024 >1024 >1024
Piperacilina 512—1024 256 >1024 >1024 256 1024 >1024
~4i.‘lOCiliflt 1024—>1024 256 >1024 >1024 512 1024—>1024 >1024

Ayn ,x./cíav. 8/4—16/8 4/2 16/8 >32/16 8/4 8/4—16/8 >32/16
Ticar./clav. 32/2—>32/2 4/2 >32/2 >32/2 8/2 >32/2 >32/2
Piper./tazo. 16/2—32/4 4/0.5 16/2 >32/4 8/1 8/1—16/2 >32/4

Cefalotina 128—256 256 64 512 64 64—128 >512
Cefazolina 32—228 64 16 512 32 32 512
cefuroxima 8—16 32 4 32 32 32—64 128
Ce!otaxima 2—8 1 0.5 1 8 8 64
Ceftizoxima 1—2 1 0.5 1 8 4—8 64
Ce!triaxona 2—4 8 0.5 1 8 4—8 64
Ce!~‘iroma 8—16 2 1 4 1 2—4 2
Ce!tazidima 512—1024 16 64 128 4 4—8 4

Aztreonam 64—256 16 16 128 2 2—4 2
CaruEona~ 4—16 2 2 4 0,1 0.2—1 0,1

Temociíina 16—64 8 16 8 4 4—16 32
Cefoxitina 2—4 2 2 128 2 2—4 8
C~fotetan 0.2 0.2 0,2 32 1 0.2—1 8
MoxaThetas 0,2—0,5 0,5 0.2 0.1 0,5 0.1 2

Isipenem 0.1—0,5 0.2 0,1 0,2 0.2 0.1—0.2 0.2
MriOpCfl$t =0.0I—0,06 0.03 =0,01 0.06 0.03 =0,01—0.03 0,06

Gentamicina 128—>128 128 64 128 16 >128 32
Tobraticina 32—64 32 8 16 8 32—64
Amicacina 0.5—2 1 1 1 2 48 2

Arialidixico 1—2 1 1 2 1 1 >64
ciprofloxacina 10.01—0,03 =0.01 =0.01 0.03 ~0.01 ~o,oí 8

Foafomicina 0,5—2 0,2 0.5 2 0.5 0.5—1 1

Actividad
ÉY?>kát~C$a 108±0.57 1.59 2,16
2,ss<o.97>b 1.25 1,73±0.42 3,59<0,87>b
a: mu/Din/mg de proteína; actividad enzimática del traneconjugante pl 5.9

135

Resultados

FIGURA 19.- Grupo 2, fenotipo TEM-6/8: Detalle del Epsilón-Test en la determinación de la
CMI de una cepa de Salmonella ar¡zonae con una IIIPEA de pI 5,9.

C
¾
t ~S&cN’. S
AT~”\~ U

y \

u.

- ‘. a
e’
u
It
e
11•
u
U
24
1B
u
e e
4 . B
a y
2
1.5 -
lo, ti
a
— ..‘ u
u
a
a
S4
.001

AT: aztrconam; TZ: cefimzidlina; CT: cefotaxinia

El estudio con inhibidores de 5-lactamasas reveló un efecto sinérgico cuando se asociaron con
amoxicilina, piperacilina, cefalosporinas de Y generación o aztreonam (FABLA 42). En los
aislamientos con perfil TEM-6/8, 5 gg/ml de sulbactam determinaron una menor reducción de los
valores de CMI de amoxicilina y piperacilina que 5 gg/ml de ácido clavulánico, HRL 42715B o
tazobactam. Tomando como referencia los 25 aislamientos de 5. ar!zonae, la disminución de la CMI
de las cefalosporinas de 32 generación y el aztreonam fue menor con sulbactam (3-6 diluciones) que
con clavulánico, tazobactam o BRL 42715B (6-10 diluciones). En las cepas con perfil TEMA, a
diferencia de las de perfil TEM-6/8, el BRL 427 15B fue el inhibidor menos activo, confirmándose
este efecto con las cefalosporinas de 32 generación y el aztreonam (FABLA 42).

4.4.2.- Actividad enzim~1tica específica.

En la TABLA 40 se muestran los valores medios de la actividad enzimática de los extractos con
BIPEA de pl 5,9. En las cepas de 5. ar!zonae el valor medio fue de 1,08 mU/mm/mg proteína
(rango 0,61-3,29). La presencia de una 8-lactamasa cromosómica en las cepas de E. cloacae y 5.
marcescens elevó el valor de la actividad enzimática a 2,85 y 3,59 mU/mm/mg, respectivamente,
siendo menores los valores obtenidos con sus transeonjugante, 0,97 y 0,87 mU/mm/mg.

136

Resultados

TABLA 41.- Grupo 2, fenotipos TEM.6/8 y TEMA: Efecto del incremento del inóculo.

Perfil T~—6/8 Perfil TEM—4

pl 5,9 pI 5,9*5,4 pI 5,9.8,8 pI 5,9 pI 5,9.5,4 pI 5.9.8.0
Antibiótico
S.arizonae S.arizonae E. cali E. cjoacap E. ccli E. ccli S.marcescens
36536/89 1111/89 SH/89 39737/89 10205/89 69350/89 51140/90

Ce! otaxiua
3’ 2 4 0,2 3 > 1 32
ir
10~ 2 4 0.5 3 > 1 64
64 32 4 32 >128 128 128
Ce!piroma
3 4 8 1 1 1 0,5 1
2O~ 8 16 1 4 1 2 2
1Ú~ 32 32 32 64 16 16 4
Ce!tazidirna
256 512 32 64 2 4 4
512 1024 64 128 4 4 4
1024 >1024 >512 512 4 8 16
Jal reonam
16 128 16 32 1 2 2
64 256 16 128 2 4 2
>512 >512 256 512 4 4 8

Ce! oxitina
3(¡3 2 4 2 64 2 2 4
2 4 2 128 2 2 8
4 4 4 128 8 2 8

1. penn
3fl3 0,06 0.5 0,06 0,2 0,1 0.1 0,2
10~ 0,2 0,5 0,1 0,2 0.2 0,1 0.2
1 1 0,2 2 0,5 0,5 0,5

6: unidades foreadoraÉ de colonia por depdsito.

4.4.3.- Inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefin.

El perfil de inhibición del extracto enzimático del transformante de la cepa de S. arizonae 36536/89
(Tf-36536/89) con pI 5,9 se representa comparativamente en la FIGURA 20 con el de las cepas de
E. coli TEM-6 A15R~ HB1 14-5748 (42) y E. col! TEM-8 BM2929 (322,324). Los porcentajes
máximos de inhibición de estos extractos fueron similares entre sí para el ácido clavulánico,
82,1%±2,9% (valor medio ± desviación típica); sulbactam, 89,2%±2,0%; tazobactam,
92 5% +3 6%; cloxacilina, 90,4% ±3,4%;aztreonarn, 37,4% ±5,3%;e imipenem, 96,0% + 1 3%
Por el contrario, TEM-6, TEM-8 y Tf-36536/89 se diferenciaron en los porcentajes de inhibición
de cefoxitina y ceftazidima, máximos para TEM-6 (87,4% y 46,9%, respectivamente) y mínimos
para Tf-36536¡89 (30,2% y 1,6%). Por otra parte, los perfiles de cefotaxima y cefotetan fueron muy
similares para TEM-6 y TEM-8 (83,8% y 85,2%), distanciándose claramente del Tf-36536/89
(38,8%). Con este último se obtuvo un perfil para cefuroxima superponible al de TEM-8.

137

.

Resultados

TABLA 42.- Grupo 2, fenotipos TEM-6/8 y TEMA: Perfil de sensibilidad (j¿glm]) en asociación
con inhibidores de B-lactamasas (+ Spg/rnl)

Perfil TB4—6/8 peflhl TDI—4
Antibidtico pI 5.9 pI 5,9.5,4 pI 5.9.8.8 pI 5,9 pI 5,9*5,4 pI 5,9+8,0
• inhibidor
S.arizonae E. ccli E. ccli E.cloac.e E. cali E. ccli 8 .arcescens
(25> <1) <1) (1) (1> (6) <1)
Amoxicilina >1024 >1024 >1024 >1024 >1024 >1024 >1024
4 CLV 16—31 16 16 >512 8 8—16 >512
4 SUL 64—512 128 512 >512 8 8—32 >512
4 TAL 32—64 16 16 >512 1 fr-lb >512
4 BRL 16—32 32 64 512 32 32—64 512
Piperacilina 512—1024 256 >1024 >1024 256 1024 >1024
• CLV 2—8 2 4 4 1 2—8 64
• BU!. 4—32 8 128 128 2 8—16 16
+ TAL 1—2 4 8 2 1 4—8 8
• BR!. 4—8 4 64 2 8 32 2

Cefotaxiua 2—8 1 0.5 1 8 8 64
• CLV 0,06—0.1 0.1 0,03 2 0.06 0.03 0,5
4 SU!. 0,1—0,2 0,2 0.1 0,5 0.1 0.03 1
4 TAL 0.06—0,2 0,06 0,06 2 0.1 ~0,01—0,03 1
4 BR]. 0,03—0,2 0.1 0.03 1 2 2 2

Cefpiroua 8—16 2 1 4 < 2—4 2
4 CLV 0,1—0,2 0,03 0,1 0.2 <0,01 <0.01—0.06 0,1
• SU!. 1—2 0,2 0.5 1 <0,01 <0,01—0.06 0,1
• TAL 0,1—0.5 0,06 0.1 0.1 <0.01 <0.01—0,06 0,1
• BRE 0,1—0.5 0,2 0.1 0,06 0,1 0,5 2

Ceftazidiaa 512—1024 16 64 128 0 4—8 4
4 CLV 0.1—1 0,5 1 2 0.03 0,06—0.1 0,5
• SUL 4—16 2 8 32 0,06 0,06—0,2 0,5
4 TAL 0,2—1 1 1 0.5 0,03 0.06—0.1 0,2
• BR!. 1—4 0,5 2 0,06 0,1 0.5 2

Aztreonaa 64—256 16 16 128 0 2—4 2
4 CLV 0.5—2 0,06 1 E 0.03 0.06 0,2
• SU!. 16—32 8 8 4 0,06 0,06—0,1 0,5
+ TAL 0,5—1 0,03 0,2 1 0,03 0,03—0,1 0,2
4 BR!. 1—4 0.5 2 1 0,1 0.2—0.5 1

Cefoxitina 2—4 2 2 128 2 2—4 8
•C!.V 2 2 2 >128 2 2 64
4 SU!. 2—4 2 2 64 2 2 16
• TAL 2—4 2 2 64 2 2 8
• BR]. 2—4 2 2 4 2 2—4 2

CLV: ácido clavulánico; SU!.: suíbactam; TAL: tazobactaa; BR!.: BR]. 427153.

Los extractos enziniáticos de las cepas de E. col! TEM-LM, TEM-I7 y TEMA (FIGURAS
21 y 22), con igual (5,4) pI y diferente fenotipo de resistencia, mostraron un perfil similar al del
transformante Tf-36536¡89, excepto para el sulbactam, tazobactam, ceftazidima y aztreonam. El
perfil de inhibición de TEM-3 fue, salvo para cefotaxima y cefotetan, indiferenciable del de TEMA.
Asimismo, el perfil de TEMA fue superponible al obtenido con los extractos del transformante de
la cepa de E. col! 69350/89 y del tranconjugante de la deS. marcescens 51140/90. Estas cepas sólo
fueron similares a TEM-LM y TEM-17 en los perfiles del tazobactam, ceftazidima y cefuroxima.

138

9) 11-36636/69 (pI 5. cefuroxima O -a. loo O o so 80 O — A.loxithia 40 ~~~0 O celotaxina O cefotetan -4<~ celtazidlma imlpenem mo o 0 10 20 30 40 50 0 10 20 00 40 50 Tiempo: minutos Tiempo: minutos 139 . lmlpenem 4< 4< .c. O o.9> TEM-8 (pI 5. 40 - O cetotaxima O cefotitan mo 4< 20 4<.Grupo 2.cclox ¡tina o 40 O 40 - -~ cefotaxkna O osfotetan -4<.9) 1 tnhibioión 1 inhibición II 100 4< 80 a.4< 4< 4< o o 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50 Tiempo: minutos Tiempo: minutos 11-36536/89 (pI 5.9) 1 inhibición 1 inhibición loo. TEM-6 (pI 5. O celuroxima ~-4-- O ~-*. -e. Resultados FIGURA 20. olavvlánico a¿treonam o —~-— suibaotsm so .. taztbactam O —a. fenotipo TEM-6I8: Inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefin en comparación con las BIPEA prototipos TEM-6 y TEM-8. cianjiánico — uztreonam —+— suibsctáfli so. Ciev~jiániCo aztteonam ‘o . 4< oettuzidima 20 - imipenern o 0 10 20 30 40 50 o 10 20 30 40 80 Tiempo: minutos Tiempo: minutos TEM-8 (pl 5.9) TEM-6 (pI 5. ~ Cefuroxirna O 4-’ cefoxitina 40 . o suibactam so .9) 1 inhibición 1 inhibición loo loo 4< 4< 000 t 80 so —o O O — a.

~a.. O O ~> celtazidima 20 . * 4< aztreonam O .9> % Inhibición 1 Inhibición loo 100 Do 80 80 . 80 4* y ‘o O O — a.9> 11-69350/89 (pI 6. ocluroxima O O — tazobaotam -4. imipenem o 0 10 20 30 40 80 0 10 20 30 40 80 Tiempo: minutos Tiempo: minutos 11-69350/89 (pl 5.4<.9) 1 inhibición 1 inhibiolón loo loo ~O .4 4< . ~ y a. cisvtiiánioo O — aztreonam 00 —~-— •uibactfim 00 ~ Cefuroxima —4-~ tazobectam — celoxitina 40 40 •~ celotaxima o celotetan o .3> TEM-3 (pI 6. ciavviánioo .4<~ oeltazidima ¡mipenem 20 o 20 o o 4< . cievulánico / 0 — o fltreonam Be —4. eulbactem -4. colox itin a 40 •o 40 - o cetotaxiria o celotetan O sc.3> t inhibición % Inhibición 100 80 — a. Resultados FIGURA 21. 140 .4< 00 suibaotam 60 —~—‘ cefuroxima ‘-9 —~-— DO o ~ ~ —*.9) TEM-4 (pI 5.4 o 0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50 Tiempo: minutos Tiempo: minuto.. TEM-3 (pI 6.4< •~4<.Grupo 2. . fenotipo TEM-4: Inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefín en comparación con las BIPEA prototipos TEM-3 y TEMA. cefoxitina —4-’ tambeotem 40 40 O celotetan --0 oelotaxbna D imipenem 20 e celtazidima 20 o o o o 0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 60 Tiempo: minutos Tiempo: minutos TEM-4 (pl 5.

Resultados FIGURA 22..4< 4<.9) 1 inhibición 1 inhibición loo Co — a.9> Tc-51140/89 (pI 5. 4< o 0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50 Tiempo: minutos Tiempo: minutoa 141 . fenotipo TEM-4: Inhibición competitiva de la hidrólisis del nitroceffn en comparación con las 8-lactamasas prototipos TEM-LM y TEM-17. 4< oeftaxidima 20 .9> TEM-LM (pl 5.Grupo 2.9> TEM-17 (pI 5. osfuroxima -~— ts¿obaotam Ocfox itin e O osfotaxima O cefotetan . suibectam so . o O O n o 0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50 Tiempo: minutos Tiempo: minutos TEM-17 (pI 5. o cefotaxhila O cefotetan o 20 ‘o .taabaotam 00 40’ ~ cefoxitina 40 -.4<.. ciavgi*flioo — &ztreonam 4. TEM-LM (pI 5.9> 1 InhIbición 1 Inhibición 100 ioo Co 80 4< — a.m o O o -.4<~ imipen.-‘ eulbaotern so —4— osfuroxima —•~— tazobectam -t - ‘o ~ celotaxha ~ cefotetan celtazidima 20 4< Im¡pensm .4<~ osítandima 4<’ imipenem o0 10 20 30 40 60 0 10 20 30 40 50 Tiempo: minutos Tiempo: minutos Tc-51140/89 (pI 5.. olavuláflico o aztreonam 00 4--suibactani 60 -~-— osfuroxima —a..9) % Inhibición 1 inhibioión 100 I00 so — a. olavijiánico — aztmotiam —+.

Resultados 4. fragmento PsrIINorI de 450 pb del plásmido pHUC37 (406). de tamaf o aproximado de 59 Kb (FIGURA 23). donde se produjo la epidemia. col! que presentaba dos plásmidos con taniaflo aproximado de 63 (pRYC5H) y 2 Kb.9 y otra B-lactamasa de pI 5.. pRYC36S36 (S. añzonae 36536/89). pRYCSH (E. se asoció la resistencia a ceftazidima con un plásmido. X/Rina’ll1.Análisis plasmídico e hibridación en colonia. en los controles epidemiológicos realizados en la Unidad de Cardiologia Pediátrica. 4.5. 142 . Asimismo.Grupo 2: Representación de la digestión de los plásmidos pRYC3Ó53Ó y pRYC5H portadores de la BIPEA de pI 5. confirmó la adscripción de estas enzimas a las 8-lactamasas de tipo TEM (FIGURA 18). 4.9 se demostró la existencia de plásmidos conjugativos. y 514V.4. La hibridación con sondas específicas de tipo TEM.4. 6. Lfnoas: 3 y 8. se aisló a partir de las heces de un paciente. 5. cotí 5H/89).4. evidenciándose una frecuencia de conjugación de rango 2x1054x1(Y8 (moda 10-y). ItwJ. FIGURA 23. fragmento SspI/PsrI de 560 pb del plásmido PBR322 (131). En este grupo se obtuvieron transconjugantes resistentes a la cefotaxima y la ceftazidima en todos los aislamientos.. El primero de ellos codificaba simultáneamente la BIPEA de pI 5.4 (TEM-1). pRYC36S36. p36536/89 ¡EcoR!. arizonae aisladas en la epidemiapor I3IPEA.Transferencia de la r5istencia y frecuencia de conjugación. 1 2 3 4 5 6 7 fi 9 10 ======= === 2~O. una cepa de E.. pRYC 514/89 /EcoPJ. 7. En todos los aislamientos con BIPEA de pI 5. En las cepas de 5.9 (FEM-6¡8).

5. siendo el sulbactam el inhibidor menos activo (TABLA 45).4 y TEM-l. 4. de 4 a 64 veces para las cefalosporinas de Y generación y de 64 a 128 para el aztreonam.03-0. sulbactam. la diferenciación entre la BIPEA de pI 5. col! 1552 1/90..03-1 gg/m]. fue de 4 diluciones. tazobactam o BRL 42715B a la amoxicilina o piperacilina determinó un menor efecto en las cepas con IIIPEA de pI 5. El incremento del inóculo estudiado con la cepa de E. y sulbactam.9.4 y en sus respectivos transconjugantes se observó.1. junto con el de la cepa de referencia de E. Comparativamente con TEM-1 y otras IIIPEA. 143 .. ausente en TEM-1. tazobactam. col! aisladas de la orina de 3 pacientes no relacionados entre sí. 0.BIPEA de pI 5. Coincidente con lo descrito con las cepas con BIPEA de pI 7. 0. y su transeonjugante objetivó una menor afectación de los valores de CMI de la cefotaxima que el obtenido con la cepa de referencia con la enzima TEM-l (TABLA 44). no afectándose apenas los de la cefpiroma y el aztreonam. la adición de 5 gg/ml del inhibidor no modificó los valores de CMI de la cefoxitina. cefoxitina. Este tercer grupo se observó en 6 cepas de E.4 respecto de TEM-1.1-2 pglml. col! productora de TEM-l. 0. se observó un incremento de las CMI de la temocilina. La adición de 5 gg/ml de ácido clavulánico. En las cepas con la BIPEA de pI 5..5. la sinergia con el ácido clavulánico en la prueba de doble difusión por disco. y su panicular fenotipo de resistencia transferible nos permitió su individualización.Grupo 3.4. El fenotipo de resistencia de los 6 aislamientos y sus respectivos transconjugantes queda recogido. en la TABLA 43. comparativamente con TEM-l una elevación de 16 a 64 veces de los valores de CMI para la cefazolina.Perfil de sensibilidad y sinergia. cefalotina y cefuroxima.5 ~gImd.06-1 pg/ml.6 y 5. 0.4 y TEM-1 no fue posible por isoelectroenfoque. La asociación del BRL 427 1SB con cualquiera de las cefalosporinas de Y generación o el aztreonarn determinó el rango de CMI con límites más bajos. Resultados 4. BIPEA de pI 5.40 y 43).siendo el del ácido clavulánico. La elevación de los valores de CMI de la ceftazidima para ambas enzimas. Obviamente. cefotetan y moxalactam (TABLAS 32-35.

44 1../tazc¡./clav.03 Ceftizoxiaa 1 0.06 Ceftazidiaa 4—8 2—8 0.06—0. 8/1—>32/4 8/1—16/8 4/0.2—0.06 <0.03 Crfpiroua 0. 32/16 16/8 8/4 Piper. cali tranzconjugantes E.94±0.5—2 0.030. 144 .5—1 Tobramicina 2—4 1—2 Amicacina 2—4 0. 8/2—>32/2 ——— 32/2 cefalotina 256—512 ——— 32 Ce! azolina 64—256 64—128 4 Cefuroxima 16—32 16—32 4 Cefotaxisa 0.59 0.1 0. Perfil TDE—derivada TDI—1 pI 5.08±0.01 Biapenen 0.1—1 ——— <0.Grupo 3.01 Gentamicina 0.zlocilina 256 Asex.06 0.4 pI 5.5—2 0.01—0./clav.5—2 0.06 Imipenea 0.06 Moxalactaw 1—2 ——— 0.5 licar.5 A.2—2 0.1—2 0.1 Aztreonat 0 1—2 <0.46 a: su/sin/mg de proteína.06 Heropenes =0.5—1 0.03 Ceftriaxona 0. nalidíxico 1—>64 >64 Ciprofloxacina =0.01—4 Posfozicina 2—26 Actividad enzimáticaa 2.03 <0.4: Perfil de sensibilidad (pg/rnl) y actividad enzimática.1 0.5—1 0..01 Carusonas 0.01 Tetocilina 4—8 4—8 0 Cci oxitina 8—16 8—32 0 Cefotetan 1—4 ——— 0. Resultados TABLA 43. OIPEA de pI 5.4 Antibiótico E. ccli <Rbi) (6f (61 Ampicilina >1024 >1024 >2024 Piperacilina 512 512 256 Carbenicilina >1024 >1024 >1024 Ticarcilina 512—>1024 >1024 >2024 Azlocilir¡ 512 N.

representativas del resto de los aislamientos clínicos con BIPEA de pI 5. mostraron un perfil similar. coil <SAR> 15521/90 Tc—15521/90 Cefotaxima 0.5 <0.4.5 1 0.06 Ce! tatidima 10~ 4 4 0. TEM-7 y TEM-Hal. 0.4: Efecto del incremento del inóculo.03 Cefoxitina 10~ 8 2 4 10~ 8 4 4 10 7 16 4 4 1.03 0.5.01 10~ 2 1.06 10 0.06 0.Actividad enzimática específica.03 los 4 8 0. Resultados TABLA 44.59mU/mm/mg proteína).2 0. siendo superior a la detectada para TEM-l (0. Perfil InI—derivada pI 5.1 Aztreoham 10~ 2 1 ±0. Las cepas 15521/90 y 47676/90. unidades formadoras de colonias por depósito.5 0. coil <7676/90 en comparación con los de las B-lactainasas TEM-l.5. cali traneconjugante E.01 los 0. fue similar en los extractos de las cepas clínicas y en el de sus respectivos rransconjugantes (2.Grupo 3.1 Cefplroma 10~ 0.. cdi 15521/90 y E.4 kntIbI ético E.1 a. IRT-3. La actividad enzimática específica.03 0. recogida en la TABLA 43. BIPEA de pI 5.94±0.03 aol í í 0. con 47676/90 determinó un 145 .5 1 0.03 ío~ 1 0. En las FIGURAS 24 y 25 se recoge el perfil de inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefin de los extractos enzimáticos de E.Inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefín.5 0..1 0.2. no obstante el extracto enzimático de la cepa de E.03 0.4 pI 5.1 0. 4.08±0.03 0..44y 1.46 mU/mm/mg).06 10~ 0. 4.06 16 16 0.3. todas ellas de pI 5.03 10~ 2 2 0.4.iptriet¡ 10~ 0.

BIPEA de pI 5.8 y 1.1—0. Es de resaltar que en ambos aislamientos.9.1—0.5—2 0. 0.4 knt ibí ático * inhibidor E. no representado en las figuras.2 0.03 + CLV 0. 0.01 + BR!. BRL: BR!.5 0.5—1 0. 0.5 0.06 • BR!. el porcentaje máximo de inhibición para el ácido clavulánico se produjo a los 10 minutos de comenzado el ensayo y no a los 2 ó 5 minutos como es 146 . 0.2—0.06 * CLV 0.1 0.1—0.8. Resultados TABLA 45. respectivamente.01 • BR!.1 0.03—0. 8—16 8—32 1 * TAL 16 8—32 1 * BR!.5—2 0.uglml) en asociación con inhibidores de 8-lactamasas (+ Sgg/ml).1 10.01 Cefoxitina 8—16 8—32 1 * CLV 8—16 8—32 1 • SU!. 0.2 =0.06—0.2 10.06 * TAL 0.01 • SU!.4: Perfil de sensibilidad (. ccli tranaconjugantes E.1 =0.1—2 0.01 Cefpiroua 0.4 pI 5.2 10.01 * SU].5 0.2 0.06—0.03 * SU!. porcentaje de inhibición máximo un 10% más elevado para la cefotaxima.5 0.1—1 0. Con independencia de ello.1—0.1—0.06 Aztreonam 2 1—2 0.5 0.1—0.01 • SU!. 0.03 * BR!. 4—16 4—16 4 • TAL 4—8 4—16 4 * BR!.1—0. 1.06—0.1—0.2 10. las pendientes fueron similares.Grupo 3.06—1 0. 64—128 64—128 16 * TAl 64 32—64 8 • BR].03—0.06—0.5 0. 1—2 2—8 2 Cefotaxima 0.1 ±0.5—2 10..2 0.01 Ceftazidima 4—8 2—8 0.01 • CLV 0.5—2 0.1 10.06 0. 8—16 8 1 CLV: ácido clavulánico. 4THSB. ccli <RAE <6) <6) Asoxicilina >1024 >1024 >1024 • CLV 32—64 16—64 8 * SU!. Perfil Tul-derivada pI 5.2—2 0. 0.2 10. ceftazidima y cefoxitina que el obtenido con el de E. fue también similar en ambos casos.1—1 0. SUL: sulbactas.2 0. col! 15521/90. 32—64 32 8 Piperacilina 512 512 256 * CLV 1—4 1~-8 2 * SU!.1—2 0.01 * TAL 0. 1—2 0. TAL: tazobaotam. El perfil para el ceftibuten y el cefotetan.06—0.03 • CLV 0.1 0.03 • TAL 0.5—1 0. 0.03 • TAL 0.

Resultados habitual.3%-9.4 tTansfnieTon la Tesistencia a las cefalospoTinas de Y generación y al aztreonam. En todas las cepas clínicas con BIPEA de pI 5. Las 6 cepas de E. Para cefotaxima y ceftazidima estos porcentajes máximos fueron mayores a los obtenidos con TEM-1.4% para la enzima TEM-1. obteniéndose transconjugantes con una frecuencia de conjugación entre 3.3% de los extractos de las cepas de E. que fue sensiblemente menor.1x106 y i0~ (moda iot. mientras que para la cefuroxima (16. que mostraron valores menores (12. tazobactam y cloxacilina unos porcentajes de inhibición más altos que los obtenidos con la enzima TEM-l o los extractos de las cepas con BIPEA de pI 5. 4.5%).. el perfil de inhibición difirió del resto de las 8-lactamasas.Transferencia de la resistencia y frecuencia de conjugación. col! con la ZIPEA de pI 5..5%) sólo fue equiparable al obtenido con la enzima TEM-7 (12. col! 1552 1/90 y E.2%) y la TEM-Hal (9. siendo positiva la hibridación en colonia con la sonda específica de tipo TEM (fragmento SspI/Ps:I del PBR322) (¡31) y negativa con la sonda específica de tipo SHV (fragmento PstI/NotI del pHUC37) (406) (FIGURA 18).4-29. En este caso el porcentaje máximo fue del 10. col! 47676/90.4. Por último.4 se detectó la presencia de plásmidos conjugativos.8%) y TEM-7 en los que el porcentaje máximo de inhibición fue superior al 80%.4.Análisis plasmídico e hibridación en colonia. Con respecto a la cefoxitina.3%) el parecido fue mayor con el de TEM-1 (17. siendo equiparable a lo observado con la B-lactamasa IRT-3 resistente a los inhibidores de 8-lactamasa. con el imipenem el perfil fue similar en todos los extractos enzimáticos menos en la IRT-3. 147 . TEM-7 mostró para el ácido clavulánico.6% frente al 48. IRT-3 y TEM-Hal y sólo comparables a los obtenidos con TEM-7. y del 97. sulbactam.5.9% y 54. 4.3%). El porcentaje máximo de inhibición para el aztreonam (16-22.5.5. ocupando un lugar intermedio entre TEM-I. IRT-3 y TEM-Hal. si bien las pendientes fueron mucho más altas en esta ¡iltima.

euibaotam 60 -4-. ‘o .4<. sof. so O — a. Resultados FIGURA 24.4> 1 InhibicIón 1 InhibIción 100 loo so .4*- a. cetotaxima oloxacilina 40 O oeltazidima ~ aztrsonam .4) 1 inhibicIón 1 inhibición loo . —.4) % inhibición % inhibición ioo 4< -4<. 80 — a.m ‘o o OU U r — 0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 60 Tiempo: minutos Tienipo~ minutos IRT-3 (pl 6. TEM-1 (pI 5. ~ —4—-suibactam so 4< -4.. cefoxitina —a—.4) TEM-1 (pl 5. así uroxima O 0 .Grupo 3.aotam -8.tazot. BIPEA de pI 5. cefotaxima 40 40 O oloxecilina O celtazidime . celoxitina O -. loo 80~. Cisvuianico -4<.4) IRT-3 (pI 5.4) 15521/90 (pl 5. clavuiánico cefuroxima O so. cclox ¡tina -4< O —a. —4-. O Ej La o o o o 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50 Tiempo: minutos Tiempo minutos 15521/90 (pl 5.4<.~4-~ tazobsctam -8. imipen.. O cioxecilina ~ aztreonam 4< Imipenem 20 20 o o 0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50 Tiempo. 4< a¿treonsm 20 imipenem 20 u. minutos Tiempo: minutos 148 . —. olevuiánico — ceturoxima 60 -c —+— euibactam so 4-.tszcbactam -~— cefotaxima 40 40 ~ oeftazidima .4: Inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefin en comparación con las il-lactamasas prototipos TEM-l e IRT-3.

ciavuiánico ccl uroxima —4.4) 1 inhibición 1 inhibición loo K so.Grupo 3.tazobactain -4.4> TEM-Hal (pl 6.suitactan. Oi*vviáiiico ccl uroxima so --4 suibactein so -4. Resultados FIGURA 25. O mo aL1tuenavn 20 o imipcnsm 4< -.4) 1. Cetotaximá 40 .4> 47676/90 (pl 5. ccl ox hine —a. BIPEA de pI 5.4<. clavuiáflico ccluroxima so 0~ -4.4< * o 0 10 20 80 40 50 0 10 20 30 40 so Tiempo: minutos Tiempo: minutos 149 . e’ ~ OioxaciiiT. cuibactan. inhibición 1 inhibición ioo íoo ‘o 60-1 fi.4> TEM-7 (pI 6. 20 - -4<. celotaxima 40 O CiOx’oiiifl ccitazid ma .4<- az t reonam 20 Imipen. so . cefotaxima 40 . imipcnem o 0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50 Tiempo: minutos Tiempo~ minutos 47676/90 (pI 5.tazobsctem -4. TEM-I-ial (pI 6. celoxitina -4.8 O ocítazidima ‘4<’ azíreonan. tazobeotm -8. y — a..m ~D 0 0 0 0 0 o 0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50 Tiempo: minutos Tiempo~ minuto. 40 O @icx’oiiifl* o ccl tazidima 20 .4: Inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefin en comparación con las I1-lactamasas prototipos TEM-7 y TEM-Hal. -4. cciox itinc -a.4) 1 inhibición 1 inhibición too loo *4< o so o ao o a. TEM-7 (pI 5. -4.

.. La presencia de otros marcadores de resistencia a antibióticos no B-lactánúcos en las cepas con I3IPEA se recoge en la TABLA 46.. pneumoniae (4) st spNmL»AkflassMtD* Te Su. Su K.. pnewnon¡ae 5162/89 con fenotipo SHV-6 en la que no fue posible obtener transconjugantes o transformantes.. nalidixiro.RESISTENCIA A ANTIBIOTICOS NO il-LACTAMICOS EN Enterobacteriaceae CON 8-LACTAMASAS PLASMIDICAS DE ESPECTRO AMPLIADO. Los aminoglicósidos (97. pneL. arizonee <25> ita SaNt . It: tobramicina.5% presentaron un solo marcador. mientras que un número reducido presentaron resistencia asociada a las quinolonas (6. ccli (2) St Sp Hm Ka Te Su Tp E. ccli <3> TbGmSsMtm . SHV—6 E. Su: sulfaetoxazol. Considerando los 80 aislamientos de Enterobacreriaceae con BIPEA..cniae <1> St Sp Hm Km ... Mt ~ Te Su Y. excepto una cepa de E.. Ha E.Marcadores de resistencia no Il-lactámicos en Enterobacteriaceae con I3IPEA.. ccli <1> n a se rt m . ccli (1) St Sp Hm Km Te Su . Ak Ti> Cm 5* Mt t Te Su 5. pneu. ccli <1> st Te Su X. E..7%. Te: tetraciclina. Su. SuTp E. 150 . preumonjee <4) fl Orn Si Mt Dk . marcescens <1> St ThGuSsMtIMc Te SuTp . Su. Ef E. . . Dk: dibecacina. cloacae (1) it Orn 5..2%) y la fosfomicina (3.. Ha TE)4—deriv. Su E. E. ccli <3) St .mcniae (1) St Sp .. Mt m Su E. excepto la cepa de K. E. K. ccli (1) St Sp Mm Km .1k . E.. Merite 7 cursiva: marcadores de resistencia cotranaferidos con la ¡1PtA. Ak: amicacina.. pneumoniae U) cm . Sp: espectinomic±na.. mostraron al menos otro marcador de resistencia asociado: el 7.. Su E. pneumcniae <a> st Te Su E. . Gr gentamicina. Ef E.. cuatro o más.. .0%) mostraron la mayor usa de resistencia asociada.. el 51. pneurnoniae <6> it a Es Mt L* Te E.. . TEN—e/E 5.4 E. ccli (7) .. . Ef . .7%) (FIGURA 26). Ht: netilmicina.5. pnsumoniae <3> st Sp Te Su K. Se: sisomicina.. pr~euzonhae ½> Ti> a se rt M . y el 8. 1fl4-4 E. Ma E. Resultados 5.. . ccli (1> St Sp Hm Ka Te Su Tp pI 5. ccli <1> StSp .5%) y las sulfamidas (80. ccli <1> nassnm Te su E.2% dos. Perfil MARCADORES DE RESISTENCIA SIPEA Ais1am~entos (nfl> St Sp Hm K~ Ak It Gt Se Nt Dk Te Su Tp Ef Ha 514V—2 E. pneumoniae (2) Km . Tp: trimetopria. Su. Ti> a sg #t m Te .. en el 94. ger9oviaP (1) . . . . Todos los aislamientos.. St: estreptomicina.. . Ma: a. . Hm: neomicina. ccli <3) St Sp Hm Km Te Su Ip. Ka: kanamicina.. rL Orn E. Ef: fosfomicina. E.. pneuroniae <1> St Sp Hm Km .2% tres. pneusoniae (1) St Sp Hm Km . pneuaonhae (1> Te . el 31. Tha5sNtm .9% de los casos (74/79) pudo transferirse al menos un marcador de resistencia con la BIPEA. TABLA 46.. Su . E. gergoviae..

caracterizadas por la técnica de Ozanne y cois.AAC(3)V00 -. 4 cepas de K. netilmicina y sisomicina. Las enzimas modificantes de aminoglicósidos. Resultados FIGURA 26.1% de los aislamientos. Todas las cepas con BIPEA excepto dos mostraron resistencia a aminoglicósidos (97.Resistencia asociada y cotransferencia en Enierobacteriaceae con ¡3IPEA.3%. el 24. asociada (%) ~ Reet.6% de las cepas presentaron una única enzima modificante de aminoglicósidos. 2 de E. Enzimas modificantes de aminoglicósidos y co-transferencia de la resistencia. detectándose - en 46 cepas (58.ferida 5. respectivamente.3% dos enzimas y el 9% tres. obteniéndose unos rangos de CMI que oscilaron entre 32 y 512 ¡tg/mI y 8 y 64 ng/ml. cloacoe con enzimas de tipo TEM. 151 . coli y 1 de E. así como sus respectivos perfiles de substrato se recogen en las TABLAS 47 y 48. resumiéndose en la TABLA 47 las enzimas modificantes involucradas y los fenotipos a que dan lugar.2% y espectinomicina.3% de las cepas fueron resistentes a la gentamicina y la tobramicina y sólo el 14. colí con TEM-4.1. estreptomicina. 74. La enzima AAC(3)V descrita por Gómez-Lus (189) AAC(3)V<~L. confiere resistencia a la gentamicina y tobramicina pero a diferencia de la anterior añade resistencia o menor sensibilidad a la amicacina (2-16 gg/ml) y mayor nivel de resistencia a la kanamicina (> 1024 gglml). 32. ootran. 25. Asimismo. kanamicina. La enzima AAC(3)VGL confirió resistencia a gentamicina y tobramicina. 33.3%. la enzima AAC(3)V descrita por Coombe y George (¶13) . El 66.fue la más prevalente. nt cepas 80 60 40 20 o ESBí AG SU TE TP NA VF Marcadores de resistencia Rnt. (430). el 74. pnewnoniae con SHV-2 y TEM-1 y 7 de E. identificada en un 14.6%.5%). neomicina. 28.9%): 15 cepas de K pneumoniae y 3 de E.1 % a la amicacina.0%. La incidencia de resistencia del resto de los aminoglicósidos fue la siguiente: dibecacina. Globalmente. coIl en asociación con BIPEA de tipo SHV y 25 cepas de S.. ar¡zonae.

8.I. erizonee (25) Os 75 Ss A NO LIC’ E. Ib Su St Sp ~u±xOL AEU. 7.4 .6+7. AAC<3>VGL: descrita por Odmez—Lus y cols. 152 .4 . L r1n42: enzima modificante que cotranefiere con la LLPEA.8. pneumoniae <3> Hm’ Orn It Ht Sg AACC3)VGL Y. AAC<S)VGC: descrita por Ceombe y George (1982). AEJLIX2. cali (1) 0. pngurnoniae <1> Orn It Nt 3. pnvumoniae <11 7.8 E. Resultados TABLA 47. claacee <1) Orn Ib Se AAnJJ. pneumonaae Cl> Orn TI. pneumoni&C (1> Km St Sp ——— ANT(3fl9> APH<3>I 7.6.1 . Luma modificante de aminoglieásidos Perfil 01PtA Perfil de resistencia pl Aislamientos (nfl> AAC ANT APM Perfil SNV—2 ——— ——— AELXLI. : intermedio. 7. pneurnaniae (3) Km St Sp —~ ANT(3t(9) APH(3¼1 X.5.2J. K.8 . Orn: gentamicina.9 2.5. microdilución y difumión por disco.L3> VOL Y. gerqoviee (II Perfil SNV—6 St Sp AEh.5. pneuaonioe <13> KmT~<5> Lk Km Orn Ts Nt Sc LIC St Sp M~J:flCG AAjj Y. K. 7. LIC: dibecacina.0 8. E. AEli. 5.(1980>. Su AA~.9*5.9. Nt: netilmicina. cali (4) Ntt DICt St Sp AflIZilil.5.2 Y.Q*S.U21. cali <1) St AEJILL.1 VOL HO DIC Perfil 104—4 E. Km: kanarnicina~ Mc: amicacina.b E.6+5. cali (1> Orn It. cali (1> Pr.5. cali (6> Km Orn 15 3. Ib: tobrarnicina. ccli (3) St AA~. cali (6> Km Hm St Sp ——— ANT(3”)<9> APM(3>I por dilución en agar. DIC A.4 E.9+8. Nt1 Hmt Mc’ 5.Enzimas modificantes de aminoglicósidos en En¡erobacterioceae con BIPEA.6 . Hm: neomicina. AAC( a> Nt1 DIC1 5.4 E. pneuaoniae (4) Hm Ak’ St Sp AEILLJJj. DIC AA~..U. Sp: espectinomicina. ccli (1> Hm’ Perfil TEN—6/S 5. <3>: sensible.tflVG!. Su: Sisomicina.U ——— NtT DICT Perfil 704-derivada 5.L. 5.6+8. cali (1) Km Orn Ib Nt 5.. t DIC St AEXLSJ.IXILL2J.La1VCG Hmt Akt 5.2.LLLL Km’ HmT NO DICT AEIILE. St: estreptomicina. rnarcescons (1) Gi Ib Se St AALU. 7.3QUn~ AliZL2mD.

Mc: amicacina.Perfil de substrato de las enzimas modificantes de aminoglicósidos detectadas en las cepas de Emerobauer!aceae con BIPEA. AAC(3>VO!. coil del grupo SHV y 6 de E. y AAC(3)III.: descrita por Odmez—Lus y co~s. 14.1%. Hm: neomicina. transfirió junto con la BIPEA asociada en todas las ocasiones.8%) fue debida a la fosfotransferasa APH(3”). detectándose en 12 cepas de K. Otras enzimas identificadas fueron: APH(3’)I. Gm: gentamicina. Resultados TABLA 48. La enzima más prevalente. la resistencia a estreptomicina en ausencia de resistencia a espectinomicina (21. pneumoniae y 1 de E. Dk: dibecacina. AAC(3)VGL. Por otra parte. Sp: espectinomicina.8%). 21. 5—epi—Ss: 5—epi—. similar a AAC(3>II pero con menor actividad frente a Km.4— • e) Fomfotransferasas A~H(3) • — APH(3’>I + * — St: estreptomicina.isomicina. Km: kanamicina.3%. Enzimas modificante.3%) fue debida a la nucleotidiltransferasa ANT(3’9(9).8%. que presentaron simultáneamente ANT(3”X9) y APH(3’)I. ANT(2”).. se consiguió transferir al menos uno de los enzimas modificantes de aminoglicósidos (TABLA 47). Asimismo. AAc(3>V : descrita Ceombe y George (1982) La resistencia simultánea a la estreptomicina y espectinomicina (24. * • b> Nucleotidiítransf crasas AWT(3’>(9) • * ANT(2”> — * + • .: tobramicina. 1. Se: sisomicina: Nt: netilmicina. col! con enzimas de tipo TEM. es de resaltar que en todos los casos excepto en 4 aislamientos (94. TI. 153 . <1980). Perfil de substrato de aminoglucdsidos St Sp Hm Km Ak Ib Orn Si Nt Dk Otros a) Acetiltraneferasas AAC(3>Ttt .— * ./— * — * * + */~‘ * Sepi5s AAC<3>VGL — •1— — • + • + + AAC(3)VCO • + •.

Resistencia a tetraciclinas.048 0 0.01 TEH—4 5. La resistencia a las sulfamidas (sulfametoxazol) y el trimetoprim se encontró en 60 (80. Resultados 5. ccli 47676/90 >4.2 1 0. mercescens 51140/89 2. respectivamente. SPA: emparfloxacina. trimetopr¡m y fosfomicina. pudiendo transferirse en el 82.2. En nuestra experiencia fue infrecuente la resistencia asociada a quinolonas ya que sólo 5 (6. col! con un BIPEA de pI 5.4. ccli 45232/90 >4. 523.096 32 4 8 E 4 E.048 1 0 1 0 0 TL—51140/89 512 1 0. excepto uno.096 32 4 It. CMI (Mg/mil BiPEA Aislamiento MAL MOR CIP TEN OF!.2 0. E 4 5. sólo fue posible en una cepa de K..096 32 4 16 E 4 E.03 0. 43.096 64 4 E E 4 Tf—45232/90 >4. y sólo un 3.0%) y 10 (12.096 32 4 8 E 4 Tf—44545/90 >4.2 TF.7%. todos los aislamientos con resistencia a tetraciclinas. pneumoniae con SHV-2 y una de S.Perfil de sensibilidad a quinolonas en Ernerobacieriaceae con BIPEA resistentes al a.2%) de las 80 cepas de Enrerobacreriaceae con EIPEA mostraron resistencia al ácido nalidixico y las fluorquinolonas (FIGURA 26 y TABLA 46). sulfamidas.5%) cepas.M—p¡ E.4 Tf—47676/90 >4.2 Tf—61384/92 8 0. 3 cepas de E.5 0.1 0. marcescens con TEM-4. MOR: norfioxacina. La implicación de mutaciones gyrA.7% lo fue a la fosfomicina. ccli 44545/90 >4. Por el contrario. En ninguna de las tres cepas con resistencia a la fosfomicina se consiguió transferir ésta con la BIPEA.0%.: ofloxacina. 154 . evidenciada por la disminución de las CMI de las quinolonas al introducir el plásmido pBGB1Ol con el gen salvaje de la gyrA (67). OF!.06 0. TABLA 49. respectivamente (FIGURA 26 y TABLA 46). Resistencia a quinolonas por mutaciones en gyrA.: ácido nalidíxico. CII’: ciprofloxacina.1 ~0. TIs~: temafloxacina.8% y el 60. cotransfirieron ésta con la BIPEA. SPA S}?V—2 Y. no se objetivó la disminución de las CMI y por tanto la presencia de mutaciones en gyrA (TABLA 49). En el resto de los aislamientos. pneumoniae 61384/92 2. La resistencia a la tetraciclina ocupó un lugar intermedio.096 32 4 4 E 4 KA!.5 0 0. nalidixico y sus transformantes con el plásmido pBGB 101 con el gen salvaje urA.

09% y Enterobacrer. 0. 24 hombres y 20 mujeres. cali 1987 1988 1989 1990 1991 1992 Año Las 80 cepas con BIPEA se obtuvieron a partir de 76 muestras de acuerdo con la siguiente distribución: 24 exudados respiratorios (31. col! (25 cepas. 17 orinas (22.EPIDEMIOLOGíA DE LAS il-LACTAMASAS PLASMIDICAS DE ESPECTRO AMPLIADO.5%). obteniéndose en cuatro muestras simultáneamente 2 cepas con BIPEA. 31.cIe.8%). 0.2%. El 68. K. identificamos 80 cepas (FIGURA 27) con un patrón de resistencia compatible con la codificación de IIIPEA.c. marcescens. Resultados 6. 0.8%.5%. totalizando una incidencia media del 0.6%). 2. FIGURA 27. 8 hemocultivos (10.2%) y S.06%. 1. pneumoniae (27 cepas. 31..6%. 9 exudados de herida (11. irIwn. 33.cb. marcescens (1.2%) fueron las especies con mayor incidencia de BIPEA. respectivamente.. Entre los 24. 0. 11 muestras de heces (14.5%) y 7 catéteres (9. por lo que la media de edad fue relativamente baja.4%).2% pertenecía a la Unidad de Cardiologia Pediátrica. E. 0.0% procedía de servicios quirúrgicos o unidades de cuidados intensivos y el 15.8%). mna. arizonae (25 cepas. E. siendo el 9.1% (4 pacientes) enfermos del ámbito extrahospitalario (FIGURA 28). 155 . 14. pneumoniae. ~ 8. spp.058 aislamientos de Enterobacreriaceae estudiados prospectivamente entre marzo de 1987 y diciembre de 1992.sceni W s.2% y 0.3%).9% de servicios del área médica.4 años. 0. E.03%. Considerando el total de aislamientos de cada género o especie la incidencia de cepas con BíPEA fue: Salmonella.Enrerobacreriaceae con BIPEA aisladas en el Hospital Ramón y Cajal (1987-1992). Enfr.33% con valores anuales del 0%. El resto de los aislamientos incluía 2 cepas de Enterobacter (2. La distribución por áreas de hospitalización se refleja en la FIGURA 50: el 75. col!.5%) y 1 de A’.. 5. K. 0.6%.2%. con un rango de edad entre 29 días y 78 años. Las 76 muestras procedían de 44 pacientes.2%) (TABLA 50).

9> nP cepas 2 ——— 25 1 n2 pacientes t> Nuestras(n2> 2d esputos(1> hecestí> ——— BAS<9>. ccli Y. arizonae frterobecter S. muestras y servicios. ~ se samia simultáneasente E. un paciente también con S.. se simia simultaneamente ir.d(15) —— Heu. amb: paciente ambulatorio.9) 7 ——— ——— ———1 nP cepas 2 ——— ———1 nP pacientes heridas(3) ——— ——— ——— orinas<1> Huestrascrip) Orinas (1) hemocultivos (1> c mte t eres < 1) Pediatria<1> Urologim<1) Servicios> >a Urgenciamí TEH—derv. ccli y Y.esputos(1~> heces<10> cattteres<l heridas <2> catéteres ( hemocu]tivos<1) Cardio—Ped<1> Cardio—Ped(s) Cardio~Ped(1d> Sernczcs( ~a Pibr. coil y 2.(4b> Cardio—P.ologla<1) Hefrologia<1) Urologían> UCX(2) . arizona. Quisticacíd) ——— Pibr. 156 .Distribución de cepas de Eníerobacrer!aceae con BIPEA en el Hospital Ramón y Cajal (1987-1992) por pacientes. cloaca... en un RAS se misiá simuitáneamente E. Perfil AXPEA E.6> nflcepas 8 26 1 nfl pacientes s~’ 20 ——— 1 Huestrascnfl orinas(4> orinas(4> DAS (1) SAS (3’> heridas(S) catéteres<1> RAS (11’> hemocultivos(s) catéteres(S) Servieios< >~ Cardio~Ped. Resultados TABLA 50. 9: ingresado anteriormente en Pediatría.4> nP cepas o nflpacientes o Nuestras orinas(6) ——— —— Se~vicios( >a Gastroenterolgta(1) Rehabilitación<1) Pediatría—(1) t: pacientes por servicio. pneumoniae.<pt 5. pneufonlae S. b: un paciente también con una cepa d~ Y.6) n2 cepas 2 1 nS pacientes 2 1 —— P4uestras<n21 heridascí> hemocultivos<1) orinas<1> Servicios> >~ Cardic’—Ped(1> Urgenciaslí> Urgencias (1> ~ (pI 5.2 <pT 7. arizonhe. arizona.Pediatria(2) SHV—6 (pl 7. Qulstica(1) Tfl<—4 (pl 5. pneumoniae con SHV—2. y 5.s ZBY. marcescer.

todos los pacientes analizados excepto 1 habían recibido antibióticos antes de la detección de la cepa 157 . col!. de un paciente se aislaron dos cepas de E. y por último en 1992 en 10 enfermos.-Pediátrica 0 6 10 16 20 25 30 36 Número de pacientes Hasta junio de 1988 no se detectaron en nuestro hospital las primeras cepas productoras de BíPEA en 2 enfermos del área de cuidados intensivos de la Unidad de Cardiología Pediátrica. Resultados FIGURA 28.1 ± 28. aun aislándose en el mismo día. La media de aparición de un aislamiento con BIPEA desde el ingreso fue de 24.1%).6 ± 13. procedían de localizaciones distintas.8 días (rango 10-64).3% presentó un solo aislamiento mientras que en el 39. cifra superior a la estancia media del total de los pacientes ingresados en nuestro hospital (12. Considerando el tratamiento previo con antimicrobianos como factor de riesgo asociado. en 1991 en 7.9 días) en el período de estudio. por lo que el análisis de los factores asociados al aislamiento de Enrerobacteriaceae con BIPEA se realizó en 40. En 1989 fueron 13 los pacientes en los que se identificaron cepas de Enrerobacteriacae con BIPEA (9 implicados en una misma epidemia en la Unidad de Cardiología Pediátrica). una fermentadora y otra no fermentadora de la lactosa). En 4 de los 44 pacientes no pudo consultarse la historia clínica.7% restantes se obtuvieron más de 1 aislamiento de la misma especie (29. La estancia hospitalaria media fue de 49. se obtenían en fechas diferentes o bien. Considerando globalmente los 44 pacientes.9 días (rango 13-124).Distribución de pacientes con aislamientos de Enrerobacseriaceae con IIIPEA por áreas de hospitalización. en 1990 en 12 pacientes.. Área Quirúrgica-UCis Servicios QIIIIIII PIbr. el 61.5%) o de distinta especie (9. QuíMica Urgencias W Otros Área Médica Pediatria LII Uds ~ Nefrologla/UrOlOgIa Urgenciaa/Ambulante 4 — Cardioig. Se consideraron “aislamientos distintos” aquellos que mostraban características bioquímicas diferentes (por ejemplo.

10. Ninguno de los pacientes colonizados recibió tratamiento antibiótico específico. col! y 1 de E. Resultados productorade BIPAE. 19 de los pacientes infectados (57. 6. seguido de tobramicina (9) y amicacina (2). en 4 de ellos en asociación con inhibidores de 8-lactarnasa (amoxicilina/clavulánico). clindamicina. Las penicilinas naturales o semisintéticas se emplearon en 17 enfermos. De los restantes. 6 pacientes. 10 de E. 1 paciente. 1 con cefoxitina más amicacina y en 4 se instauró un tratamiento inicial con cefalosporinas de 33 generación (3 en asociación con gentamicina).2%) con imipenem más un aminoglicósido (gentamicina o amicacina).6 incluía 27 cepas de K.BIPEA dc pI 7. la cefotaxima se pautó en 17 pacientes y la ceftazidima y la cefazolina en 12. 3 recibieron únicamente profilaxis quirúrgica con cefazolina o cefazolina más gentamicina y uno cotrimoxazol en monoterapia.. 2 con fluorquinolonas. 2.1.Grupo 1. El número de aislamientos con una banda de pI 7. pneumoniae. La duración media del tratamiento antibiótico previo fue de 9 9 + 4 7 días (rango 3-32). gergoviae procedentes de 28 pacientes de los cuales el 82. 10 recibieron dos antibióticos.5% de los pacientes reunían criterios de infección y el 10% de colonización. 7 pacientes. Por otra parte. Por el contrario. a 12 pacientes en monoterapia y a 22 en combinación con aminoglicósidos. puesto que cuatro eran enfermos con graves malformaciones cardio-respiratorias y el otro un enfermo terminal con cirrosis hepática. La combinación de una cefalosporina de 32 generación y un aminoglicósido fue empleada en 14 pacientes. no destacando ninguna asociación en concreto: ceftazidima más gentamicina ó tobramicina. mientras que la ceftriaxona. no pudiendo atribuirse este hecho únicamente a la infección.1% estaban ingresados en servicios quirúrgicos o en unidades de cuidados intensivos (TABLA 50).. y cotrimoxazol. 9 cuatro y 6 más de cuatro antibióticos. gergoviae que posteriormente se valoró como colonización y no como infección.5%) fueron tratados con imipenem. 7 (21. De los pacientes tratados 5 fallecieron. En dicho paciente se aisló una cepa de E. cefotaxima más gentamicina ó tobramicina. De los pacientes tratados. respectivamente. aztreonam e imipenem en un enfermo cada uno. y cefotaxima más amicacina. no pudiendo determinarse en el resto si el aislamiento correspondió a infección o colonización. El número de pacientes tratados con otros antibióticos fue el siguiente: vancomicina.6: SHV-2 y SHV-6. pudimos constatar que el 82. 2. eritromicina. 158 . Entre los aminoglicósidos el más empleado fue la gentamicina (14 pacientes). Los 8-lactámicos fueron los antibióticos más frecuentemente administrados. substituyéndose con posterioridad por imipenem. otros 10 tres antibióticos. 2. De todos ellos.

4 ceftazidima. col! con la misma enzima de pI 7.. marcescens. 1989) y la de K. en junio del mismo año. y la segunda con el Servicio de Pediatría. se aislaron en 8 159 . arizonae sensible a la ampicilina. pneumoniae. La otra cepa de E. pneumoniae con SHV-2. Además. 1990) se identificaron 3 cepas de E. ar!zonae. Resultados Los primeros aislamientos de Enterobacrer!aceae con fIIPEA de nuestro hospital <junio de 1988) constituyeron el primer hallazgo de estas enzimas en España (za). a que su aparición estuvo unida a la única epidemia por BIPEA acaecida en nuestro Hospital que afectó a la Unidad de Cardiologia Pediátrica. en 1 paciente del Servicio de Nefrologia (julio.9 incluía 9 cepas de E. El número de aislamientos con una banda de pI 5. 4 en 1991 y 8 en 1992. 4 en 1990. es interesante reseñar que 18 de los 25 pacientes con aislamientos con la enzima SHV-2 recibieron previamente cefalosporinas de 3a generación: 9 cefotaxima. 1 de E. 25 de A’. TEM-6/8 y TEM-4. En este pequeño brote que afectó sólo a 2 pacientes de la Unidad de Cardiología Pediátrica se identificaron 3 cepas de E.9% estaban ingresados en servicios quirúrgicos o en unidades de cuidados intensivos (TABLA 50). col!. se obtuvo de la orina de 1 enfermo de la Unidad de Cardiologia Pediátrica.6 (SHV-2). mostrando una de ellas una banda secundaria de pI 8. cloacae y 1 de A’.2. 1990) y 2 del Servicio de Pediatría (febrero y noviembre. de los cuales el 76. col! con un perfil típico de SHV-2. Asimismo.6 y otra depí 7. fundamentalmente. 1991) con esta misma enzima. se aislaron 20 cepas de Al pnewnoniae y 2 de E. col! con SHV-2 y en 1 paciente del Servicio de Neumologia se aisló una cepa de E. Una de las cepas de E. col! y 1 de 1<. 1 ceftriaxona y 4 ceftazidima y cefotaxima. Este episodio estuvo precedido del aislamiento en 2 pacientes de esta Unidad. 6. 1990). en 16 pacientes de la misma Unidad. 1989 y junio. 1989) se aislaron en los hemocultivos de 2 pacientes tomados en el momento del ingreso y presentaron una única enzima de pl 7. en 2 pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos (septiembre.9: TEM-6/8 y TEM-4.Grupo 2.BIiPEA de pI 5. se encontró en 2 cepas de E.2 que no transfirió por conjugación. colí.6 que pudo transferirse por conjugación sólo en el caso de E. pnewnon!ae (enero. gergoviae (noviembre. El segundo perfil de sensibilidad asociado con una B-lactamasa de pI de 7. mostrando una banda de pI 7.1 identificada como OXA-3.. col! (abril. SHV-6. En años posteriores. estando la primera esencialmente relacionada con la Unidad de Cardiologia Pediátrica. Estas procedían de 13 pacientes.6. 1992) se aislaron 6 cepas de K. de una cepa de A’. Se identificaron dos tipos de enzimas. Con posterioridad. col! (noviembre. El grupo de Enrerobacreriaceoe con perfil TEM-6/8 fue el más numeroso debido. 1991). Con respecto al tratamiento. entre enero y mayo de 1989. 1 del Servicio de Urología (octubre.

.

agosto de 1990. 161 . freundil (TABLA 51).239 muestras de heces de 849 pacientes (64. mientras que al resto se les administró penicilinas o cefazolina. marcescens con dos bandas en el isoelectroenfoque: una de pl 8. 6. una cepa de A’. este paciente recibió nebulizaciones de aztreonarn (1 g/12 h) con anterioridad al aislamiento de la cepa resistente. col!.4. mostrando el transconjugante una sola de pl 5. Resultados De los 9 pacientes implicados en esta epidemia.9. 1 de K.4.Grupo 3. sin ningún nexo epidemiológico evidente. aislándose 7 cepas con un perfil de resistencia compatible con la codificación de BIPEA: 5 cepas de E. herida y catéter de un enfermo de la UVI de Pediatría que previamente había recibido cefiazidima y cefotaxima. Este paciente había recibido únicamente cotrimoxazol. Con posterioridad. Estas cepas procedían deS pacientes. col! (abril de 1989) obtenidas de hemocultivos. en esta Unidad se detectó un importante aumento del consumo de ceftazidima en los 6 meses que precedieron a la aparición de la epidemia (192 gramos) con respecto al consumo del mismo periodo del año anterior (110 gramos). uno en asociación con un inhibidor de 8-lactamasas (amoxicilina/clavulánico). Como único factor predisponente. se aisló en enero de 1991 a partir del esputo de un paciente ambulante seguido por la Unidad de Fibrosis Quistica. col! aisladas durante 1990 en la orina de 3 pacientes no relacionados entre si (Pediatría. 1990) se aisló 1 cepa de A’. sólamente 4 habían recibido cefalosporinas de 32 generación (2 ceftazídima. col! con una BIPEA de pI 5. se le administró cefotaxima. Es de destacar que. Rehabilitación. agosto 1990).0 y otra de 5. Asimismo. Por último. Este tercer grupo se identificó en 6 cepas de E. en un paciente del Servicio de Urología (septiembre. en la orina de un enfermo que 2 meses antes había estado ingresado en Pediatría (enero 1990) se aisló 1 cepa de E. Portadores fecales de Enlerobacteriaceae productoras de BIPEA.9 que conferia un perfil de resistencia similar al observado en las cepas anteriores. 1 cefotaxima y 1 ambas cefalosporinas). ingresado en Gastroenterologia. mientras que al otro. arizonae y otra de E.3. pneumon!ae y 1 de C... febrero de 1990. 6. Gastroenterologia. Dos pacientes habían recibido previamente penicilinas semisintéticas. Se estudiaron 1. El perfil de sensibilidad TEM-4 se identificó inicialmente en 6 cepas de E.9 y un perfil de resistencia similar al de las cepas aisladas en Pediatría. coli que presentaron positividad en la prueba de doble difusión con disco y un patrón de resistencia similar al observado en las cepas de la epidemia antes citada (TABLA 40).BIPEA de pI 5.1% seguidos en régimen ambulatorio).

2 Iaipenem 0. 32/2 32/2 8/2 8/2 32/2—16/2 Piper/tazo.6*8.01 8—16<0.5 0.5—1) Tobramicina 1 1 1 0. nalidlxico 0 0 0 = >128(2—4>’ Ciprofloxacina 0./clav..2 0. 16/8 8/4 lb/E<B/l>b 4/2 16/8—4/2 :iear.5 0.5.2 pI 5. TABLA 51.1 0.9.03 0.Enzerobacrer!aceae con BIPEA de portadores fecales: perfil de sensibilidad (ug/ml).06 =0.pneumoniae C. 16/2 32/4 8/1 16/2 32/4 Cefazolina 256 512 256 32 64—32 cefuroxima 64 64 64 8 32—8 CÉfotaxima 64 32 32<16) 32 64—32 Ceftizoxima 4 2 32 16 32—16 Ceftriaxona 16 32 32 32 52—16 alpiroma 2 4 4 8 16—8 CeItazidima 2 4 8(8> 4 16—4 Aztreonam 4 8 8(8) 4 16—4 etroxitina 0 0 >32(4> 0 8—2 Noxalactas 0. ~: sensibilidad del transformante con el plásmido pBOMOI. constatándose que estos últimos habían estado ingresados con anterioridad.03 Geritamicina 0.2 >128(0.9 pI 5.5 0.2 0.4 Antibidtico E. ccli E.01 0. b: sensibilidad del transeonjugante.1 Mer-openem 0.1 0.03—0.03 0.0 pI 7. En los cultivos procedentes de los pacientes de los Ambulatorios que participaron en este estudio no se obtuvieron cepas de Enrerobacrer!aceae con BIPEA. 162 .5—0.1 0. ccli £.2—0.5 1 0. Resultados uno ingresado y el resto atendidos por las consultas externas de nuestro hospital./clav. pI 8.5—1> Auicacina 2 2 2 1 4<2—4) Tetraciclina 5a 2 R Sulfametoxazol Trisetoprim 3 8 2 R(S> R<R) 2 8 2 RiS) R(R) Ptsfosicina <16 <16 <16 <16 <16 A.03 0.2>’ a: sensibilidad por difusidri con disco.03 0.03 <0. freundil E.5 64(0.2 0. ccli (1> <í> (1> u> ca> Atpicilina >1024 >1024 >1024 512 >1024 ?iperacilina 256 256 256 128 512—128 C~rbeniei1ina >1024 >1024 >1024 1024 >1024 Ticarcilina >1024 >1024 >1024 1024 >1024 Amox.

Asimismo. freundil mostró en el isoelectroenfoque dos bandas. 163 . col! con una 8-lactamasa de pI 5. uno ingresado en el Servicio de Neumologia que había recibido cotrimoxazol y eritromicina y 2 pacientes ambulantes del Servicio de Medicina Interna y la Unidad de Enfermedades Infecciosas que habían recibido cefotaxima durante su estancia en el hospital. cotransfiriendo sólo la primera con la BIPEA. se obtuvo una cepa de E. APH(3”) y AAC(3)VOL.0. tratado con cefotaxima. Esta cepa procedía de un paciente ambulante del Servicio de Pediatría que había permanecido 25 días hospitalizado sin recibir tratamiento antibiótico. col! y otra de Al pneumon!ae. transfiriéndose estas resistencias junto con la BIPEA. Además. sulfametoxazol y trimetroprim. clindamicina y ciprofloxacina durante su estancia previa en el hospital.6 y otra de pI 8. la primera se observó en el transconjugauxte que presentó en el estudio de sensibilidad un perfil SHV-2. cefpiroma y ceftazidima (TABLA 51). El perfil de resistencia asociado mostró unos valores de CMI para cefotaxima de 16 a 32 veces más elevados que los de ceftriaxona. Estas cepas procedían de 3 enfermos.9 eran resistentes a quinolonas. se detectó la presencia de enzimas modificantes de aminoglicósidos. Cuatro de los 5 aislamientos de E. col! mostraron una banda dep1 5. El estudio de resistencia a antibióticos no il-lactámicos mostró que 3 de las 4 cepas de E. El perfil de resistencia fue similar en todos los casos y se caracterizó por unos valores de CMI para cefotaxima más elevados que los de ceftazidima. siendo éstos similares a los de aztreonam (TABLA 51). Resultados La cepa de C. relacionándose con mutaciones gyrA. una de pI 7. en otro paciente ambulante de Medicina Interna. tobramicina. ambas con una B-lactamasa de pI 8.9 (TABLA 51). Por último.0. estos 3 aislamientos fueron resistentes a tetraciclinas.

y. . DISCUSION .

.EVOLUCION DE LA SENSIBILIDAD Y FENOTIPOS DE RESISTENCIA A AN’I’IBIOTICOS il-LACTAMICOS EN Enterobacteriaceae (1987 .s=4. Este análisis ha sido recientemente denominado por Courvalin (¶16) “lectura interpretativa” y facilita.250. 1. los diferentes fenotipos de resistencia.3¶9. La resistencia a un antibiótico dado está determinada por uno o varios mecanismos de resistencia que responden.Escherichie colí. en términos generales. Asimismo.bilis. Por otra parte.. a la luz de su “lectura interpretativa”. El estudio de la evolución de la sensibilidad a los diferentes grupos de antibióticos.537). y Proteus miro. los mecanismos de resistencia a antibióticos fi- lactámicos son similares (83. Esta triada constituye uno de los grupos de microorganismos más frecuentemente aislados en el laboratorio de microbiología clínica. de tal forma que la reiteración de perfiles inesperados podría indicar la existencia de un nuevo mecanismo de resistencia (í 16). y en particular a los 8-lactámicos. al estudiar la sensibilidad a lo largo del tiempo. permite realizar inferencias acerca del correspondiente mecanismo bioquímico de resistencia a partir del cual se pueden deducir comportamientos fenotipicos a veces no detectados en la primera caracterización. a uno o varios determinantes genéticos. la “lectura interpretativa” hace posible la discriminación de fenotipos comunes de otros menos habituales o raros y de los fenotipos “imposibles”.250. la expresión de un gen que codifica un mecanismo de resistencia ocasiona una resistencia fenotípica de nivel variable que da lugar a un determinado fenotipo de resistencia (83. si bien diferencias en la participación e incidencia justifican su discusión por separado. El análisis de la resistencia a antibióticos 8-lactámicos en Enterobacter!aceae y su evolución en el tiempo nos ha permitido conocer. la modificación de estos patrones en el tiempo y la constatación de un fenotipo raro en nuestro hospital: Eníerobacteriacae con BIPEA.293).293). la adecuada calificación clínica de los resultados obtenidos. una vez realizado.1.144. En ellos. Por ello. la lectura interpretativa permite conocer la evolución de los distintos mecanismos de resistencia más que el simple análisis porcentual de las variaciones observadas (¡¡2H7. Discusión 1. 1992). Soimonella spp.144. La caracterización del fenotipo de resistencia en un microorganismo dado para un grupo de antibióticos de una misma familia. 164 . no debe circunscribirse a la simple aportación del número de bacterias resistentes y a su variación en el tiempo.

550. aun siendo ubicuo e integrante de la flora normal del hombre. con una alta probabilidad. No es por tanto de extrañar que sea uno de los patógenos más estudiados tanto en el campo de la patogenia como en el de la resistencia a los agentes antimicrobianos.607) -4. constituido por cepas resistentes a la ampicilina y amoxicilina/clavulánico (351) y sensibles a la ticarcilina. bien por mutaciones que afectan al promotor o atenuador del gen ampC (58. col! desde 1987 a 1992. el mecanismo de resistencia a antibióticos 6- lactámicos más significativo es la producción de 8-lactamasas (362) y en un segundo término otros que incluyen modificaciones en la membrana externa (zíá.146. SHV-1. se correspondería con una población importante que supera el 40% (fenotipo 1). la presencia de Il-lactamasas plasmidicas (112. col! 14 13-lactamasas plasmidicas de amplio espectro: TEM-I.41o)y alteraciones en las PBP (proteínas fijadoras de penicilinas) (3s31.4o4. Escherichia coil.356.5o2. puede producir gran variedad de infecciones.546).zss.-3 (178. se realiza de forma constitutiva por el gen ampC (4í8. TLE-l (365). col!.2%) (TABLA 23). de baja incidencia (<1%).426).507.553.1 12. Su expresión en condiciones normales determina una baja cantidad de enzima (26>) y condiciona.4o=.3ot362A94. y teniendo en cuenta todos los aislamientos de E.sáo).607). OHIO-] (366.s3s.4o9. B-lactamasa de clase Ib. que incluyen tanto cuadros de menor entidad clínica como otros más importantes: bacteriemia.538. 43. OXA-l.8% (CMI < 16 gg¡ml). está en concordancia con lo referido en otros estudios (h¡2. Hasta el momento se han identificado en E.258.603. 0. y por tanto con un bajo nivel de producción de il-lactamasa cromosómica y ausencia de 13-lactamasas plasmidicas. Un mayor nivel enzimático podría afectar a la cefoxitina y a la ceftazidima y en menor medida a la cefotaxima (349. PSE-l y -2. HMS-l (356) y SAR-2 (393). 165 . es inferior a la encontrada por otros autores. E.6%) se caracterizan por ser resistentes simultáneamente a la arnpicilina y la ticarcilina. en ausencia de 6-lactamasas plasmidicas.554.4¶7. El aumento en la cantidad del enzima.261) 0 por un mayor número de copias del propio gen anzpC (ísí.284. col!.-2.545.366.524. El resto de los aislamientos de E. denotando.565) (fenotipo VII.s24.362).s97). -2. meningitis neonatal y neumonía nosocomial (153). que oscila entre el 54% y el 92% (22. determinaría un fenotipo similar al VI. un fenotipo sensible a todos los antibióticos 6-lactámicos (351.537.362). En nuestra experiencia. 492.256. 55.254. fenotipos VI y VII (<2%).614) si bien en algunas series la incidencia se eleva hasta un 20% (351. En esta especie.503). y -7 (13). coil (fenotipos II-V. La producción de la 8-lactamasa cromosómica de E. el porcentaje de aislamientos que posee un fenotipo compatible con la hiperproducción de 6-lactamasa cromosómica de clase Ib. Discusión . La incidencia de aislamientos sensibles a la ampicilina. Por el contrario.

166 .7%). pneumon!ae (447). debida generalmente a plásmidos multicopia (339. La hiperproducción de TEM-1. es ligeramente inferior a la detectada en nuestro laboratorio (24. siendo difícil su individualización fenotipica (342). Asimismo. resistencia a la cefazolina.6%).1%. y aunque documentado en K.476). sin afectar la de cefotaxima.5%). En un trabajo multicéntrico recientemente realizado en la Comunidad de Madrid (á). la hiperproducción de TEM-1 (calculada en función de la resistencia a la amoxicilina/clavulánico en los aislamientos con resistencia simultánea a la arnpicilina y la carbenicilina) fue entre 1969 y 1977 del 8. La pérdida de las porinas . y de un 16.9%) (524) en un amplio estudio que incluye cepas de E. su incidencia seria del 11. Si utilizamos la resistencia a la cefazolina como marcador y excluimos otros posibles mecanismos de resistencia que afecten la actividad de este antibiótico. cefuroxima.256.175.338. 254. destacando posteriormente OXA-l. quedando menos afectadas las penicilinas (218. OmpC o ambas incrementa los valores de CMI para las asociaciones de penicilinas e - inhibidores de B-lactamasas y las cefalosporinas.254. col! con esta enzima estarían incluidos dentro del fenotipo 11(31. La combinación de factores relacionados con la permeabilidad y la hiperproducción de TEM-1 determinaría un mayor nivel de resistencia (476) reflejado en el fenotipo V. col!.537.3a. cefoxitina. Otros factores que elevan los valores de CMI para la amoxicilina/ clavulánico son los relacionados con modificaciones en las proteínas de la membrana externa.3o4. en estado de producción normal.314) y no confiere.6o3. 19%. (12.254).49¡. col! aisladas de hemocultivos desde 1969 a 1991. -2.608). TEM-2 y SHV-I (17s. Discusión La enzima TEM-l es la más prevalente. incrementa los valores de CMI para la amoxicilina/clavulánico. cefotaxima y ceftazidima (251. cefazolina e incluso la cefuroxima (fenotipo III) (i 12. Los aislamientos de E. Por otra parte.OmpF.525.505. situándolos entre 0. Hasta la fecha no ha sido documentado este fenómeno en E.6o7). La incidencia en nuestra serie es muy similar a la descrita por Shannon y cols. col! procedentes de bacteriurias extrahopitalarias con resistencia a la amoxicilina/clavulánico. cifra superior a la estimada en nuestro hospital por Martínez-Beltrán (340) durante el periodo 1977-1986(2.4% entre 1989 y 1991.35636=. La mayoría de las cepas con este perfil estarían por debajo del PCR elegido y quedarían incluidas en los fenotipos II y III.395).8%.349).492. la hiperproducción de SHV-1 puede disminuir la actividad de la ceftazidima. TEM-1 es inhibida eficazmente por el ácido clavulánico (248.432. alcanzándose valores de 8 gg/mI. la incidencia de aislamientos de E.2 y 2 gg/mI.493. Todas ellas confieren un perfil de sensibilidad muy similar.232. Parcializando los valores de este trabajo en distintos períodos. se ha constatado que la hiperproducción de TEM-l y OXA-] eleva ligeramente los valores de CMI para la cefotaxima sin modificar los de ceftazidima (254.

ls. en las que la arginina de la posición 241 se substituía por cisteina y serma. Discusión Un inóculo de o~ UFC/depósito también eleva los valores de CMI para las asociaciones de penicilina e inhibidores de B-lactamasas y cefalosporinas de 12 y 2~ generación (excepto cefoxitina) (340. Recientemente. la primera cepa de estas características se obtuvo en 1992 de un paciente con infección urinaria adquirida en la comunidad que había sido tratado durante dos semanas con anioxicilina/ácido clavulánico.535) otras cepas de E. 5.3. respectivamente (49584). Recientemente se han detectado en nuestro hospital algunos aislamientos de E. Estas cepas tienen la particularidad de ser más sensibles a la cefazolina que aquellas con la enzima TEM-1. ambas con un pI 5.2. caracterizándose dos 8-lactamasas distintas. siendo el pI (5. Asimismo. se ha comprobado que la incidencia de este tipo de cepas procedentes de infecciones urinarias es elevada tanto en el medio hospitalario (14. la resistencia individual o simultánea a la cefotaxima y ceftazidima y sensibilidad a la amoxicilina/clavulánico y cefoxitina 167 . Thomson y Aniyes (569) han aislado una cepa de E. col!. col! con una 8-lactamasa de pI 5. Este caso no parece ser una situación aislada ya que han sido comunicadas en este mismo país (79.su).475. Entre los “fenotipos plasmidicos” en E. Esta última posibilidad. en Escocia.6%) (TABLA 9). Su presencia. fue confirmada en mutantes “in vitro” por Oliphant y Struhl (424).2. ha sido comunicado el hallazgo de cepas de E. 5.5. TRI-l y TRI. (fenotipos II-y).2.4 y 5.1%) (2=5). 5. La B-lactamasa implicada poseía una doble mutación: metionina de la posición 67 por isoleucina (responsable de la resistencia) y metionina de la posición 180 por treonína. (141). esta determinada por mutaciones en la secuencia de TEM-1 que confieren resistencia a la inhibición por el ácido clavulánico y a otros inhibidores de 8-lactamasa (enzimas TRI. muy recientemente. la propia inestabilidad a medio plazo del ácido clavulánico en los paneles del sistema semiautomático utilizado en el estudio de sensibilidad (paneles PASCO con soluciones congeladas de antibióticos y conservados a -20 0C) podría explicar el mayor porcentaje de cepas resistentes a la amoxicilina/clavulánico (24.25 (TRC-l) no inhibida por el ácido clavulánico y otros inhibidores de B-lactamasas (570).4 (Martínez-Beltrán y Cantón datos no publicados). Manavathu y «. “TEM resistant to 8-lactamase inhibitors”).66). Los primeros aislamientos en cepas clínicas se observaron en Francia en 1991 por Belaaouaj y coL. adelantada por Bush en 1989 (89).6%) en relación a la encontrada para la cefazolina (13.7%) como extrabospitalario (25.505). col! con este fenotipo de resistencia que codificaban una B- lactamasa de pl 5.4) igual al de TEM-l (5. (48).334) y Delaire y coL. (332. En España.505) y sólo. La hiperproducción de TEM-1 determina una resistencia común (493. Asimismo. col! con similar fenotipo de resistencia pero con una mayor variedad de enzimas en cuanto a sus pI. col! resistentes a Ja amoxicilina/clavulánico y sensibles a la cefazolina (49.333.

La caracterización y aspectos epidemiológicos de las RIPEA implicadas se discutirán con posterioridad. En éste también se albergarían. oxiiminocefalosporinas y aztreonam (us).587. sin embargo.453. las cepas que añaden alteraciones en la membrana externa (232.476) y aquellas con un mecanismo de resistencia que involucraría la producción de cefamicinasas o 5-lactamasas plasmidicas de clase 1 (u>). El prototipo de estas enzimas en E. al transferirse a E. freundil. Martínez-Beltrán estirnó en un trabajo previo realizado entre 1977 y 1986 (340) que la incidencia de B-lactamasas plasmidicas clásicas de tipo TEM en E.606). Sin embargo.7% (340).2%) hasta 1992 (54.538). En esta especie se ha descrito un gran número de enzimas tanto de la familia TEM como SHV (252.2%) fue inferior a la encontrada en K. podría afirmarse. Discusión (fenotipo IV) caracterizan la presencia de BIPEA (oxiiminocefalosporinasas) (252.00l) desde el alIo 1987 (60. col! es la B-lactamasa BIL-] (4. LAT-l (577) y FOX-l (192) . MOX-l (236).9 CMY-l (40). Otras cefaniicinasas. ~-. habiendo disminuido de forma significativa (p<O. En nuestra experiencia. col! podría sugerir una menor presencia de 8-lactamasas plasmidicas en esta especie. su incidencia a lo largo de los 6 años de estudio (0. pneumoniae presentan.341. cloacoe y C. asociaciones entre penicilinas e inhibidores de 13- lactamasas.6%) (TABLAS 23 y 26) y está en concordancia con la referida en otros trabajos (452. MIR-] (435).3%). Esta cifra final es. CMY-2 (45).8 y 8. BIPEA (fenotipo IV) que amplia el espectro hidrolitico afectando a las cefalosporinas de 32 generación.493).8 que confiere resistencia a metoxi-J3-lactámicos. pnewnon!ae (1. un fenotipo similar superponible al que se produce en mutantes establemente desreprimidos de E.453). Este perfil. que la resistencia media a la ampicilina se situó en E. 168 . La reducción de la resistencia a la ampicilina en E. col! con hiperproducción de 8-lactamasa cromosómica no es un hecho frecuente (493. encontradas en K. caracterizado por un patrón similar al conferido por la hiperproducción de la B-lactamasa cromosómica pero que además añade un alto nivel de resistencia a la ticarcilina (349.508). quedaría incluido dentro del fenotipo V. En nuestro hospital y con respecto a períodos anteriores. superior a la encontrada en otras series que oscilan entre el 29% y el 44% (474. al analizar los datos de la evolución de la sensibilidad que existe una tendencia hacia una mayor incidencia de la resistencia. col! durante el sexenio 1987-1992 en un 56. Por otra parte. es importante destacar. con pí que oscila entre 6.537). 59.61 ¡) de pI 8.524. como se expresó anteriormente.538.45. Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores referentes a los fenotipos de resistencia y su explicación en términos bioquímicos. inferior a la detectada durante el periodo 1977-1986. col!.254. se elevaría el ndmero de cepas con una mayor nivel de producción de 8-lactamasa plasmídica (fenotipo III) y aparecería un fenotipo nuevo. la codificación de íl-lactaxnasas plasmidicas en cepas de E.ss¡.2%. 1977-1986 (340).

Por este motivo. seria el efecto que podría haber ejercido la introducción de las fluorquinolonas en la terapéutica.256.6% de las cepas resistentes a la ampicilina (TABLA 10) solo compensaría en parte.6w)y el sistema SOS de la célula (26.235). poco tiempo después de introducirse la penicilina en clínica. Discusión cotí en nuestro medio se situaba en torno al 57%.588).Una explicación verosímil por demostrar para la pérdida de la resistencia de alto nivel y aumento de la de bajo nivel. Conviene recordar que en 1944. la disminución de la frecuencia de conjugación en su presencia (86. Kirby (277) relacionó la producción de penicilinasa con la resistencia de A’. col! determina un ligero aumento de los valores de CMI para la ampicilina y cefazolina que es más acusado para la cefoxitina y cefuroxima (99. A este respecto. respectivamente.2¡8.6%. La disminución del 5. Este grupo de antibióticos de amplia utilización en los últimos años. col!. la interacción de estos compuestos con la flora habitual del hombre.5¡6). Con independencia de otras posible hipótesis. 169 .254. ya que siempre la introducción y utilización de nuevos antibióticos 8-lactámicos conlíeva la aparición de nuevos mecanismos de resistencia. al desplazarse supuestamente hacia concentraciones de sensibilidad. asi como. Paralelamente a esta apreciación. y en concreto con E. Bajo la acción de estos compuestos se ha demostrado un efecto “curativo” cuando se exponen células portadoras de plásmidos a concentraciones subinhibitorias de quinolonas (~¡ .232.negativas (154.WQ. El mismo planteamiento. En estos dos últimos antibióticos. el aumento del 9.391) y un cieno cambio en la estructura del peptidoglicano de las bacterias gram.232. cefuroxima y cefoxitina y 1 ó 2 gg/m] de cefazolina) lo que podría indicar un cambio en el perfil de sensibilidad de E. la elevación del número de cepas inhibidas por 2 gg/mi supone el 14. que afectase a la permeación de las quinolonas y de los antibióticos 8-lactámicos al interior de la célula (509.8% y el 19. quedando un 4% de cepas que responderían con mayor probabilidad a mecanismos de resistencia de bajo nivel. podría haber generado una disminución del número de células portadoras de plásmidos de resistencia y un cambio sutil en la conformación de las porinas de la membrana externa o en su entorno. se ha demostrado que la perdida de las porinas OmpP y/o OmpC en E.303.591). surgido del análisis fenotipico indicaría que estas no sobrepasan el 50% en el presente trabajo.229. col! con respecto a los antibióticos 8-lactámicos: disminución del número de cepas con B-lactamasas plasmidicas (resistencia de alto nivel) y aumento de la resistencia de bajo nivel.6oo. este hecho queda constatado debiendo observarse la evolución del mismo en un periodo de tiempo más amplio. disminuyendo por una parte la incidencia de fl-lactamasas plasmidicas pero elevando la resistencia de bajo nivel.456.542. No es fácil encontrar una explicación clara para estos cambios de comportamiento. ejerce su acción sobre la ADN girasa (5=7.6% de las cepas con una CMI de 2 gg/ml. se ha observado un aumento del número de cepas inhibidas por concentraciones criticas bajas (2 gg/mi de ampicilina. en 1948 un 50% de las cepas eran resistentes por producción de esta enzima (sE) y años más tarde esta cifra era cercana al 80% (46=). aureus a la penicilina.

Asimismo.340). a diferencia de lo sucedido en E. col!.520). Salmonella spp. Este hecho podría ser considerado fortuito debido a la menor incidencia de resistencia a antimicrobianos en Salmonella con respecto a otras especies de Emerobacreriaceae (23). OXA-1 y OXA-2 y PSE-1 (3s6. con este mismo perfil se han caracterizado otras enzimas plasmídicas.327) y Asia (302).5% encontrado en Nueva Zelanda (223) y el 85.363. Discusión .4%). No obstante. En nuestro país esta cifra es variable. El mecanismo más común en las cepas con resistencia a la ampicilina obedecería a la producción de TEM-1 (¡78) y se correspondería con los fenotipos II y III (15. Estas diferencias se producen en función de la epidemicidad de los diferentes serotipos que lleven asociados plásmidos de resistencia a la ampicilina (¡o3. cefazolina y cefuroxima indicarían que cerca del 5% de las cepas son hiperproductoras de TEM-l (fenotipo III).369. Las tasas globales de sensibilidad y resistencia a la amoxicilina/clavulánico.514) en este género. Esta cifra es elevada si se consideran los aislamientos de nuestro hospital obtenidos entre 1977 y 1986 (6.5% por Rivera y coL.6%. si bien en la actualidad se observa un claro incremento de esta (7. TEM-2. una menor incidencia de 8-lactamasas plasmidicas (¡78. distanciándose claramente del 1.479.362. La primera referencia en la literatura de la síntesis de una 6-lactamasa codificada por elementos extracromosómicos en Enterobacter!aceae se realizó por Datta y Kontom¡chalou (¶39) en un trabajo publicado en 1965 en el que describen la codificación de la enzima TEM-1 por una cepa de Sojmonella pararyph! (R7268). Los fenotipos de resistencia a antibióticos 8-lactámicos son similares a los encontrados en E.136. por lo que no debe descartarse en nuestros aislamientos la presencia de otras fi- lactamasas de amplio espectro distintas de TEM-1.469. Estados Unidos (¶36.. pero está en concordancia con la tasa de resistencia encontrada en paises del resto de Europa (¡36.3s6. oscilando entre el 46% encontrado por Alós y cois.2%) (¶93.s60). col!. es posible que este porcentaje indique también niveles normales de TEM-1 asociado a un mecanismo que implique la disminución o 170 .594). (7) en un área geográfica cercana a nuestro hospital y el 5. aumentó un 14. (487) en un hospital comarcal de la provincia de Zaragoza. SHV-1.356.363. establecen algunas diferencias que inciden en los porcentajes de los fenotipos encontrados (TABLA 24). La relativa baja incidencia de resistencia a la ampicilina determina que la mayor parte de los aislamientos pertenezcan al fenotipo 1(80. La resistencia a la ampicilina.203) y finalmente que hasta el momento no haya sido posible esclarecer la presencia del gen ampC (57. sensible a todos los antibióticos Il-lactámicos.362.4% comunicado en Irán (161).4%).¡64320.366. No obstante. una mayor participación de los mecanismos de resistencia debidos a problemas en el acceso de los 8-lactámicos al punto de actuación (50.sáo).366.5o¶).387.4% desde 1987 a 1992 (pC0.001) con una media del 19.

6% en 1991 y 3. col! con la síntesis elevada de la JI-lactamasa cromosómica de claseIb (58. La presencia de ampC en Salmonella es un hecho controvertido aunque Bergstrom y cols. ¡yph!murium (39.451. arizonae con una BIPEA de pI 5. col! (TABLA 22). por lo que la secuencia necesaria para producir el enzima podría no ser completa y por tanto inoperante. determinando un aumento significativo de la resistencia a la ceftazidima y cefotaxima (TABLAS 11 y 24). Por otra parte.9 y que afectó en junio de 1989 a la Unidad de Cardiología Pediátrica (MS). Por ello. la codificación de IIIPEA (oxiimino-13-lactaniasas) se corresponde con el fenotipo IV. Las variaciones que se observaron en E.98. ya que la producción de niveles bajos de B-lactamasa plasmidica no afectaría a las cefalosporinas. fundamentalmente. en E. Discusión pérdida de las porinas. La resistencia a quinolonas en este género. (59) utilizando una sonda intragénica ampC de E. La caracterización del enzima implicado se detallará posteriormente. ¡yphimurium LT2 tenía determinantes con una gran homología para el gen frd pero no para atnpC. surgió a partir de 1991 con una cifra del 0.6%) se debe.589) pero también se han encontrado en Sainionella wten (2¡4. muestran resistencia a la anipicilina y sensibilidad a la ticarcilina. Su descripción en el género Salmonella es relativamente frecuente habiéndose caracterizado tanto B-lactamasas de tipo TEM (¡á.sz. OmpF u OmpC (50. demostraron que A’.2¶s. 171 . en ausencia de ampC en Salmonella.369). Salmonella enrerica serotipo kedougou y Salinonella mbandaka (467).490) como SHV (5¶. Estos mismos autores (57) empleando por separado una sonda para el operónfrd (fumarato reductasa) y otra para ampC. expresada en términos de resistencia al ácido nalidixico (CMI =16 pglrnl).322. col! a concentraciones bajas de antibióticos solo se manifiestan de forma estadisticamente significativa (p. Los dos últimos fenotipos identificados en A’almonella (fenotipos VI y VII). Estos fenotipos se corresponden. fundamentalmente. Su presencia es más común en A’. ¡yphimurium.203.351).291. El porcentaje anormalmente elevado de IIIPEA (fenotipo IV) (¡6. La mayor implicación de factores de permeabilidad en A’almonella determina una menor actividad intrínseca de la ceftazidima con respecto a E.451). si bien con un menor grado de homología que en cepas de E.3z2) en nuestro hospital (2. por alteraciones en la membrana externa.0Ol) en A’oimonella para 2 jzg/mI de cefoxitina. col! 1<12 detectaron una secuencia homóloga en A’. los fenotipos VI y VII sólo podrían explicarse.214.3n. situados en la misma zona en E.cO. a una epidemia por A’.52.254.¡sJ. col!.3% en 1992 (datos no mostrados en las tablas). de muy baja incidencia (7 cepas).451). A’almonella panama (98). cali 1<12 con secuencias comunes (¡99). elevándose el mimero de cepas en más del 30% desde 1987 a 1992.

P.¶58.360). infecciones postquirúrgicas y de tejidos blandos (¶87).363.328.2 (5%) no han sido encontradas hasta fechas recientes en P. Un pequeño porcentaje de los aislamientos con resistencia a la ampicilina y ticarcilina mostraron resistencia a la cefoxitina y cefalosporinas de 3a generación (0. es sensiblemente inferior al encontrado por otros autores (258.4s9. Siguiendo este esquema destaca.366) y otras menos frecuentes. N-3. m!rabilis ocupa un lugar preferente después de E. SHV-l.4 (157.3%) respondería a la producción de TEM-1. OXA-2. CEP-1 (69). col! y al igual que en Salmonella es útil su diferenciación en función de la actividad de la ampicilina y la ticarcilina (TABLA 25). se ha demostrado la obtención de mutantes in vitro’ (l0~-10~) con estas características seleccionados con una concentración de 172 .2%) se correspondería con el incremento de la síntesis de TEM-1. Su baja incidencia (¡57) podría estar en relación con la baja frecuencia de conjugación plasmfdica en esta especie (336). 63. prácticamente invariable a lo largo del sexenio. en primer lugar.606) y no difiere sustancialmente de los datos obtenidos en nuestro hospital entre 1977 y 1986 (187.356. III y IV).7%. Los fenotipos de resistencia en P. sensible a todos los B-lactámicos (fenotipo 1). mirabifls (63.339. constatándose en ellas la ausencia de BIPEA. PSE-l (271.158) y >7. como en el caso de E. el fenotipo y. fenotipo V). en general. Por ello. debe responder con mayor probabilidad a una afectación de la permeabilidad. En Enterobacter!aceae. una población mayoritaria. que carecería de mecanismos de resistencia a 8-lactámicos o bien presentaría una 8-lactamasa cromosómica de baja expresión que no afecta la actividad de los antibióticos estudiados (491.596). m!rabil!s se ajustan. siendo más frecuente en muestras de origen urinario.531).oxicilina/ácido clavulánico (=54. A este respecto. Proteus mirabiis. a diferencia de lo sucedido en Salmonella (606).387). mirabilis se caracterizaron por poseer resistencia simultánea a la ampicilina y ticarcilina debida esencialmente a la síntesis de il-lactamasas plasmidicas (fenotipos II. aunque también se ha asociado a bacteriemia.491. mirabilis. aunque también se han identificado en esta especie otras 13-lactamasas de amplio espectro. con resistencia a la cefoxitina.474. -2 y OXA-l (¶78. a los descritos para E. El fenotipo II (13.538. El fenotipo III (11. col!. N-29 (566) y HMS-1 (359).537. Este porcentaje.1 %.340).492. Casi un 25% de las cepas de P.157. la afectación de la cefazolina y de la asociación an. PSE-4 (607). La mayor actividad intrínseca de la cefuroxima en P. determina un mayor número de cepas resistentes a la cefazolina y sensibles a la cefuroxima. Estas enzimas de pI que oscilan entre 5. que condiciona. col! en cuanto a número de aislamientos en el laboratorio clínico (276).356. Discusión .

Este fenotipo es similar al condicionado por la hiperproducción constitutiva de la B-lactamasa cromosómica en E. pneumon!ae.345. 173 . Junto a este fenotipo. col!. encontramos otro (fenotipo VII) con incidencia inferior al 1 % que añade resistencia a la cefazolina. En este género se ha identificado un grupo amplio de ¡3- lactamasas cromosómicas (8-lactamasas de clase IV o ‘constitutivas de Klebs!ella’) con pI que oscilan entre 5.6o7. ceftazidima y. En relación a la evolución de la sensibilidad. cefuroxima. únicamente destaca el incremento de más del 10% con respecto a la cefazolina (pC0.1%). cefuroxima (4. Un hecho constatado previamente en nuestro laboratorio (187.56o). asimilar estos fenotipos a un mecanismo bioquímico de resistencia es menos certero que en E. Una vez establecidos.503.2.363. Los valores de CMI de la ticarcilina para estas cepas (moda 16 gg¡ml) son superiores a los obtenidos en las cepas sensibles a la ampicilina e inferiores al PCR utilizado en la diferenciación de los fenotipos (TABLA 7). verosímilmente. por el contrario. sustentaría la hipótesis de una mayor incidencia de cepas con mayor nivel de il-lactamasa cromosómica al inicio del periodo estudiado y.3%). cefoxitina.493.s75.001). de forma simultánea un nivel más elevado de producción deTEM-1.254. está relacionado tanto con infecciones nosocomiales como con aquellas adquiridas en la comunidad (382. cefoxitina (1. La obtención en 1987 de las cifras máximas de resistencia para la cefazolina (19.516).478. la diferenciación de los fenotipos de resistencia en función de la actividad de estos dos antibióticos sigue siendo un planteamiento válido (258.537).sóo).. en P. fenotipo VI) que no producen niveles apreciables de 8-lactamasa cromosómica y que. y en particular K.4%.351). A pesar de presentar una resistencia natural a la ampicilina y la ticarcilina con valores de CMI generalmente desplazados por encima de las concentraciones farmacológicamente alcanzables en el compartimento plasmático.48s. en menor medida. y.2 (¶M.319.6o9). probablemente.so=.8%) y ceftazidima (1.478.Klebsiella pneumoniae y Klebsiella oxytoca.319) y común.1 y 9. es la existencia de un número relativamente importante de aistarnientos resistentes a la ampicilina y sensibles a la ticarcilina (11. aunque en menor medida.2%). que confieren fenotipos similares caracterizados por valores para la ampicilina y la ticarcilina superiores a sus PCR (342). El género Klebsiella.22o. col! (58. a la cefotaxima. Klebsiella es el género con mayor número de ¡3-lactamasas plasmidicas y cromosómicas identificadas (2s2. Su estudio demostró la pérdida de la única porina fundamental (40 kfla) de esta especie (379. II ¡3-lactamasas plasmidicas de amplio espectro. Discusión 25 ~íg/mide cefoxitina (380).us. sintetizan JI-lactarnasas plasmidicas de tipo TEM-1 (is?). 1. vulgaris (¡ss). respondería a esta circustancia.

Con un nivel normal de producción enzimática.3.47¡. Por ello.615).508. una nueva BIPAE descrita en E. La diferenciación fenotipica entrelas ¡3-lactamasas cromosómicas y plasmidicas de Klebsiella puede realizarse ampliando el rango de las concentraciones de aminopenicilinas y carboxipenicilinas (Mo): las cepas con 8-lactamasas cromosómicas. En contraposición.480) y que la denominada B-lactamasa plasmidica KH descrita en A’. y se correspondería con los fenotipos III y IV. con los antibióticos utilizados.23s. posee alta homología con el de la ¡3-lactamasa cromosómica de K.60). PSE-2. siendo también inhibidas por el ácido clavulánico. LXA-l y TLE-2 (¡78.478. Discusión TEM-1.5o4.2. pneumon!ae como en K. y más de 40 BIPEA (¡8.40¡. tanto en 1<.341.6¶3). no es de extrañar que presenten un comportamiento similar y sean inhibidas por el ácido clavulánico.363.252. del conferido por la síntesis de las il-lactamasas plasmidicas.42o. oxyroca (9o.438.6¡3)está relacionada con la clásica B-lactamasa Kl de K. HMS-l.¡ss. los valores de CMI de la asociación amoxicilina! clavulánico son inferiores al PCR (93.342. Este hecho no es circunstancial ya que la enzima LEN-I. El fenotipo subyacente de un nivel elevado de 13-lactamasa cromosómica es indistinguible. La presencia de ¡3-lactamasas cromosómicas y su hiperproducción es más 174 . como referiremos posteriormente. y solo permitiría.363. la identificación presuntiva de cepas con hiperproducción de SHV-l.á¡z. confieren un nivel de resistencia menor que el determinado por las 13-lactamasas plasmidicas. col! (61. Referido exclusivamente a mecanismos enzimáticos.406.337).477. OXA-l. por lo que las cepas de Klebsiella con estas enzimas quedarían incluidas dentro del fenotipo II.¡so. la asociación de amoxicilina/ácido clavulánico sólo se ve afectada en las cepas del género KlebsielIa por la hiperproducción enzimática con independencia de su codificación plasmidica o cromosómica (448. prototipo de las 8-lactamasas cromosómicas de Klebsiella. 13- lactamasas cromosómicas o ambas (3s6. un bajo porcentaje de cepas sensibles (=2%)que conforman el fenotipo 1 (TABLA 26).32. muestra una alta homología con las plasmidicas de tipo TEM (¡4) y SHV (34.420.so3). la utilización de los valores de sensibilidad a la asociación amoxicilina/ácido clavulánico como marcador de la codificación de 13- lactamasas plasmidicas no es posible.3.2s. oxytoca.607. ya que las ¡3-lactamasas cromosómicas de K7ebsiella también son inhibidas eficazmente por los inhibidores de Il-lactamasas. Asimismo. La ausencia de B-lactamasas plasmidicas y la síntesis de bajo nivel de ¡3-lactamasas cromosómicas determinan. considerando un nivel de producción normal. 492. En este género.372.26s.6¶3).529).93. oxytoca (¡5. se ha demostrado que el extremo N- terminal de la enzima MEN-]. que se caracteriza por la resistencia simultánea a la ampicilina y ticarcilina (fenotipos II-y) en la que es posible identificar 8-lactamasas plasmidicas.236.478).356. oxytoca (ó¡=. 01-110-1. destaca una población mayoritaria cercana al 98%. SHV-l.4.

como recientemente ha demostrado Reig y cois. Un fenotipo próximo al anterior (fenotipo VI).315). la ceftazidima y los carbapenems.¶02. oxiiminocefalosporinas (cefotaxima) pero no a las cefamicinas (cefoxitina). pneumon!ae que en K.435). En el caso particular de la hiperproducción de la enzima Kl de K. más probable en nuestro caso. cloacae (¡79.6%) todas ellas del tipo SHV.La hiperproducción cromosómica afecta a la asociación amoxicilina/clavulánico. pneumon!ae. cefuroxima. se constató la presencia de IIIPEA (oxiimino 8-lactamasas) (1.03 ¡xg¡ml) (447).508.478. La hiperproducción de TEM-l no afecta a las cefalosporinas de Y generación y quedarían también incluidas dentro del fenotipo III.356.607). cefotaxima y ceftazidirna. Esta diferencia de una especie a otra está en concordancia con lo descrito por otros autores (¡27. pneumoniae.167. pneumon!ae: MIR-] (435). aerug!nosa (236. cefazolina.53¡. cefuroxima. es más factible la individualización de las cepas con hiperproducción de SHV-l (fenotipo VI) ya que afectan. afectaría a todos los Il-lactámicos con la excepción de los carbapenems (342. oxyroca (35.538). podría estar en relación con el mayor número de enzimas descritas en Klebs!elIa y la posibilidad de una mayor frecuencia de conjugación en este género ya que no existen diferencias a nivel de expresión entre ambos y tampoco mayor capacidad de estas enzimas para adquirir mutaciones en uno u otro huesped (270). CMY-1. col! (0.¡28. a diferencia de K. El mayor porcentaje de cepas con ¡3IPEA en K. no encontrada en nuestro hospital.492. Estas enzimas. Esta circunstancia quedaría implícita dentro del fenotipo III y explicaría la mayor incidencia de este fenotipo en K. Por el contrario. oxyroca que en 1<.6%) con respecto a K. CMY-2 y MOX-1 tienen una relación demostrada con ampC de E. La segunda explicación para el fenotipo VI.2%). por el momento infrecuentes. aunque en menor medida que la hiperproducción de 1<1. respectivamente. La primera hipótesis. que añade resistencia a la cefoxitina. oxyroca. TEM-l y TEM-2 las más prevalentes (178. al aztreenam (2 gg/ml) y a diferencia de las anteriores.2 (40. pneumoniae (1.6%). oxytoca se incrementan los valores de CMI para el aztreonam (8-128 gg/ml) (93. Las cefamicinasas MIR-1. Por otra parte. se correspondería con el que confieren las cefamicinasas (TABLA 4) o.445). antibiótico no incluido en el análisis fenotipico en nuestra serie. las 8-lactamasas plasmidicas son más frecuentes en K. Discusión ftecuente en K. fteund!! (43) y P. C. cuyo fenotipo (fenotipo V) se caracteriza por la sensibilidad a la amoxicilina/clavulánico y cefoxitina y resistencia a la cefazolina. parcialmente 175 . (478). siendo SHV-l. En K.45).9%) (TABLA 26).265.so3). oxytoca. pneumoniae (4. con aislamientos con alteraciones en la membrana externa. LAT-1 (577) y FOX-1 (192). elevan los valores de CMI de la ceftazidima (8 pg¡ml) sin modificar las de la cefotaxima (0. se han descrito en K. TEM-l y “cromosómicas de Klebsiella. MOX-l (236). en comparación con las encontradas en E.

Discusión extensible al fenotipo VII. es específica de esta especie. en este fenotipo.433. con independencia de éste amplio rango. Este mismo hecho se ha podido constatar en cepas de K. cefalosporinas de 1~ generación.6o6). Este fenotipoestaría relacionado con una producción moderada de ¡3-lactamasa cromosómica que afectaría a la anipicilina pero no seria suficiente para sobrepasar el PCR de la ticarcilina. la disminución de la resistencia a cefazolina en K.1%).5 (21. y de forma menos acusada en K. oxyboca (19. el incremento de CMI para la cefoxitina.587.423) presentan. P.485. Por el contrario. En K.474. Con respecto a la evolución de la sensibilidad a lo largo del sexenio 1987-1992. mirabilis (TABLAS 23.230).378.45s. demostrándose que la ausencia o disminución de una de las dos porinas fundamentales de 39-40 o 41 kD (=08. la disminución de la resistencia de alto nivel de la cefazolina y la cefuroxima justificaría el aumento de aislamientos en las concentraciones criticas intermedias (1-2 gg/ml). pneumoniae. mientras que en K. 1. P.538. oxyroca. cepacia (230.458) determina un aumento en los valores de CMI para la cefoxitina y ceftazidima y en menor medida para la cefotaxima (2os.23¡. maltophU!a (497. estaría en relación con factores de permeabilidad.433. pneumon!ae (4. 25 y 26).582). Estas enzimas dep1 que oscila entre 6.17¡. cefuroxima y oxiiminocefalosporinas 176 . pseudomalle! (312) y X. indicaría una menor presencia de cepas con hiperproducción de ¡3-lactamasa cromosómica o plasmidica a] final del periodo de estudio (FIGURA 2).Proteus vulgaris.9 y 9. El análisis de los patrones de resistencia a antibióticos 13-lactámicos en los 240 aislamientos de P. vulgaris confirma la diversidad fenotipica inferida por la 8-lactamasa cromosómica inducible de clase Ic (oxiiminocefalosporinasa o cefuroximasa) (9¡.9%).503). penner! (¡98).509. la existencia de cepas resistentes a la ampicilina y sensibles a la ticarcilina (fenotipos VII) es menos frecuente que en E. col! y P. oxytoca es coincidente con lo referido por otros autores (&4.582). Por otra parte. unas características cinéticas similares: elevada tasa de hidrólisis (V~~) para aminopenicilinas. pneumon!ae la menor presencia de cepas con estas características (478) redundaría en una mayor estabilidad de estos dos antibióticos.42¡. pneumoniae como en K. Por último.3%) y la asociación amoxicilina/ácido clavulánico (8.498) comparten similares características. la estabilidad de la resistencia a la ampicilina y ticarcilina tanto en K. (sís). Alteraciones en la permeabilidad de la membrana externa determinarían. quedaría refrendado por la disminución paralela de la resistencia a la cefuroxima (3.3. pneunwniae con BIPEA (205. si bien otras 8-lactamasas encontradas en P. Esta participación se ha puesto de manifiesto durante el tratamiento con cefamandol (579) o cefoxitina (433) de infecciones por K.. Descrita inicialmente por Sawai y cok. cefotaxima y ceftazidima.8%).

378. Por el contrario.34o). entre ellas cefotaxima. vulgar!s (342. col! que es ocupado por al menos 4 genes no relacionados que participan junto con el operónfrd en el metabolismo energético (íoo). El fenotipo VI es el más numeroso y posee resistencia disociada a la anipicilina y la ticarcilina.423. A diferencia del resto de las B-tactamasas de la clase 1. vulgaris pone de manifiesto la ausencia del operón equivalente a ampC de E. es superior a la encontrada en estudios previos en nuestro laboratorio (¡87j88. Su incidencia.423. ceftazidima y cefotaxima (342.354.7%) que seria característico de la 5-lactamasa cromosómica inducible de 1’. con toda probabilidad con la superposición de diversos mecanismos: alteraciones en la única porina de esta especie (379).12o.7%. col! se relacionaría con la síntesis de una 8-lactamasa cromosómica de clase Ib (351. a pesar de tener una elevada tasa de hidrólisis. cefazolina y cefuroxima. cefazolina y cefuroxima pero no la cefoxitina.¡=o). vulgaris. vulgaris se presenta siempre como resistente a las aminopenicilinas (537). el fenotipo IV representarla mayoritariamente las cepas resistentes a la cefotaxima.El fenotipo de resistencia que confieren en su estado basal. 503). El estado inducido está limitado por la propia presencia del agente inductor y. sin afectar a la asociación amoxicilina/clavulánico.á¡7).307).307). alcanzándose valores de CMI para ticarcilina. que añade resistencia a la cefoxitina y ceftazidima. por el cual sólo a bajas concentraciones del antibiótico inductor se inhibiría el crecimiento bacteriano.307).8%) (TABLA 27). particularmente en P. Discusión (z1. por el efecto antibacteriano paradójico que presenta esta especie en relación con algunas cefalosporinas. y ha variado a lo largo del sexenio. ticarcilina. La desrepresión de la ¡3-lactamasa de clase Ic produce un fenotipo similar al que se genera cuando cepas de P.503). 49. posee una baja afinidad (1<) por lo que sólo se ve afectada por el incremento de la cantidad del enzima. ¡3-lactamasas plasmidicas (¡20. amoxicilina/clavulánico y cefotaxima superiores a sus PCR (fenotipo IV). son inhibidas por el ácido clavulánico y otros inhibidores de ¡3-lactamasas (2¡. Mientras que en E.9%). 177 .607). ya que el fenotipo V (2. cefoxitina y cefalosporinas de Y generación (fenotipo VI.l20. 10. a altas concentraciones se induciría la producción de grandes cantidades de ¡3-lactamasa que inactivarían el antibiótico inductor (245. 246.á¶7). alcanzando máximos durante los años 1988 y 1990. Con independencia de esta apreciación. en?.s63)o por desrepresión (617.617). bien por inducción (=¶. en las que P. 2. se correspondería.356. incluye la ampicilina. hiperproducción de estas (617) o síntesis desreprimida de la ¡3-lactamasa de clase Ic (617.503. detectamos en nuestro trabajo un bajo porcentajede aislamientos sensibles a la ampicilina y resto de los 8-lactámnicos estudiados (fenotipo 1. Un aumento en la cantidad del enzima daría lugar a una elevación de los valores de CMI para la anipicilina. Esta última. A diferencia de otras series. vulgaris en su estado inducible son tratadas con agentes inductores. Este fenotipo se corresponderla con un nivel basal o nulo de producción de ¡3-lactamasa similar al que se consigue cuando cepas inducibles son tratadas con agentes mutagénicos del tipo de la nitrosoguanidina (121.

492.492) yPSE-2 (492) las únicas enzimas caracterizadas en esta especie. el porcentaje de resistencia. de muy baja incidencia (0.363. Discusión Considerando el PCR elegido para la cefotaxima (CMI =1ng/ml).3o7) junto a aquellas que elevan sus valores de CMI por alteraciones en la membrana externa (379).3s6. el más numeroso después del VI. sin la realización de oportunos estudios de transferencia y caracterización bioquímica o genética. Bélgica (42%) (587). y en menor medida la ceftazidima.1% (TABLA 15). mirabilis (120.2%). eleva los valores de CMI para la cefoxitina y cefalosporinas de 32 generación.SHV-1 (363. La producción de ¡3-lactamasas plasmidicas en P. al igual que en el resto de las enterobacterias. El fenotipo III (31. Debemos resaltar que su presencia teórica podría confundirse. sino que también.1% (eo~). el bajo número de cepas aisladas anualmente con respecto a otras especies impide apreciaciones adecuadas en la evolución de la sensibilidad durante el período de estudio. la resistencia a la cefotaxima (>8 gg/ml) en P. 14. pudiendo asociarse con alteraciones complementarias de la membrana externa. albergaría la mayor parte de las cepas con ¡3-lactamasas plasmidicas y otras con una producción elevada de la cefuroximasa inducible cuya síntesis afectaría parcialmente a la ticarcilina superándose su PCR (¶88. vulgarLv es menos habitual que en P. vulgar-ls. producen una sinergia llamativa en la prueba de doble difusión con disco (observaciones personales no mostradas). el fenotipo V. confiere resistencia a la ampicilina y ticarcilina dando lugar a los fenotipos II y III. reflejaría el número de cepas deP. con porcentajes que oscilan en distintos trabajos entre el 0% (¡78. -2 (I=o. en estrecha relación con el VII (TABLA 27). con la síntesis de las oxiiminocefaloporinasas en estado desreprimido. Si tomamos como referencia los puntos críticos establecidos por el NCCLS (399) (CMI >8 gg/ml) la resistencia a la cefotaxima seria del 6. siendo TEM-l. vulgaris alcanzó un 45% (373).4%) (538). no sólo elevan los valores de CMI para la cefotaxima y el aztreonam. al ser inhibidas por el ácido clavulánico.04. Por el momento no se han descrito BIPEA P. Por otra parte. En coincidencia con otros estudios (474). Su codificación.1% (TABLA 9).304) y un 8. El primero de ellos.356. En un estudio multicéntrico realizado en España en 31 hospitales durante 1992 con muestras de UCI.6o7).6%) compartiría la síntesis plasmidica con un nivel muy bajo de la ¡3-lactamasa cromosómica que no afectaría a la cefazolina y la cefuroxima. Estas últimas.307). 178 .607). inferior a la encontrada en aislamientos de UCI en Alemania (16%) (sn). vulgarLv con la B-lactamasa en estado desreprimido (6¡7. y más cercano a los valores hallados en Francia (4.

250.408. Discusión 1. Citrobacterfreundii. representado por un único fenotipo (1) con un bajo nivel de producción enzimática.378.3 ¡6.207.356.366.177. en función de la actividad de la ampicilina y la ticarcilina..294.337.s03).3¡¡. y al igual que en el resto de las enterobacterias. 144.so3. El mejor ejemplo lo constituye el ácido 179 . aerogenes (10.233.122. la producción de 13-lactamasas cromosómicas de clase la (83. ampG.125.208.95.416).49¡.360.517.507.576.503.502). donde es más difícil separar los fenotipos debidos a la producción de 8-lactamasas plasmidicas de aquellos que confieren las 8-lactamasas cromosómicas.¡78.307.282.122.306. morganí! y A’.379. cloacae y E.506.296. ¡44.294. ampR.213. La presencia de fenómenos inductivos.7% y 1.4¡s. ampC.195. No obstante.306. respectivamente).296.4¡8.307.295.266. un segundo grupo con resistencia disociada que responde con mayor claridad a la producción de ¡3-lactamasas cromosómicas (fenotipos VI y VII) y un tercero con resistencia a ambos antibióticos (fenotipo II-V).405.224.252.4. fenotipicamente. En términos generales. por el momento.283.602). es útil incluso para identificar niveles bajos de expresón enzimática.507). Estos dos hechos.307. El incremento dela síntesis enzimática puede desarrollarse porun mecanismo de inducción.296.507.4%.3o4.425.123.5o7). Este fenotipo.195. también denominado “basal” es más frecuente en C.8% y 7.2%. la mayor o menor incidencia de ¡3-lactamasas plasmidicas (¡3. se encuentran en la zona alcalina aunque algunas puedan enfocar en la zona ácida (90.5o=.377. Enterobacter aerogenes.56¡ .425.366. freundil (18. confieren unos fenotipos de resistencia a ¡3-lactámicos que se ajustan a patrones generalmente uniformes.¡ ¡0j2=.48s.410.Enterobacter doacae.SM). separar 3 grandes grupos.607) y la participación de alteraciones de la membrana externa (83.362.200.299. Bajo este epígrafe se alberga una gran variedad de enzimas en cuanto a sus pl que.2%).383. al que se produce cuando una cepa con una ¡3-lactamasa cromosómica inducible de clase la se trata con agentes mutagénicos (nitrosoguanidina) que abolen la producción enzimática (12¡. menos en E.502.6o3. característicos de estas ¡3-lactamasas (59.488. generalmente. El primero sensible a la ampicilina y ticarcilina. oinpD y wnpE y varios mediadores (54.6¡6). es posible.297.97. permiten que existan diferencias fenotipicas de un grupo a otro (TABLAS 28-31).502.52¡ . respectivamente) y de muy baja incidencia en M. o por fenómenos de desrepresión resultantes de mutación genética (s9. Poseen un perfil de susbtrato típico de cefalosporinasa con una tasa de hidrólisis (V~) mayor para las cefalosporinas que para las penicilinas (95. en cuyo proceso participan al menos 5 genes. marcescens (1. 194.298. por lo que se las adjetiva de inducibles.618). particularidades de expresión especificas de especie (¡63.308.362. Morganella morganhl y Serratia El mecanismo de resistencia a antibióticos 8-lactámicos más importante en este grupo de microorganismos es.294.492.5 16. El primer fenotipo 0) representa una población con un nivel enzimático inapreciable (307) y es similar.

~ <1 gM). no elevándose sustancialmente los valores de CMI con la desrepresión enzimática. ejerce un demostrado efecto inductor de 6-lactamasas cromosómicas de clase la (¶6=.300. La hidrólisis es mayor en Enterobacrer y Citrobacter que en A’.4¡6). aerogenes. La 8-lactamasa cromosómica de clase la caracteriza.de tal manera que el 4. sobre cepas pertenecientes a este fenotipo eleva la cantidad del enzima (3¡¡.5o7) y da lugar.sl¡. fenotipo VI . La producción del enzima es muy elevada.59s). siendo un excelente inhibidor de ¡3-lactamasas plasmidicas. aerogenes.0% para M. cefoxitina o ácido clavulánico. cloacae “sensibles’ ala ampicilina (CMI <l6gg/mI) tienen una CMI para la amoxicilina/clavulánico superior o igual a 16 gg/ml. Los 180 . En contraposición a estas diferencias. min~. alcanzándose unos valores de CMI superiores. Discusión clavulánico que. diferencias de afinidad de los metoxi-lV4actámicos por las distintas II- lactamasas en las diferentes especies justifican los distintos valores de CMI para la cefoxitina que se obtienen en los fenotipos que responden fundamentalmente a la presencia de ¡3-lactamasas cromosómicas (fenotipos III a] VII).4% para E. los valores de CMI pueden no incrementarse por encima del PCR (32 gg/ml) dando lugar a un fenotipo “sensible’ para la ticarcilina y resistente a las cefalosporinas de 32 generación (fenotipo VII).6¶7). Con respecto a este último antibiótico es necesario señalar que si bien la afinidad de la ticarcilina por la ¡3-lactamasa cromosómica de clase la es alta (K.502. su tasa de hidrólisis es muy baja (V. en todos los casos. marcesceris. En nuestra experiencia. ceftazidima y ticarcilina (fenotipos IV. mor-gori!! hasta el 31. a diferencia de lo que sucede en Enterobacrer.343. morganfl la CMI para la cefoxitina posee un valor modal de 8 gg/m] (64%) y sólo un 5. el mayor porcentaje de los aislamientos pertenece a este fenotipo cuya incidencia varía desde un 72. marcesceris. hidroliza débilmente la cefoxitina. un segundo grupo de aislamientos que poseen resistencia a la ampicilina.9% de las cepas tienen una CMI superior a 16 gg/mi. y con la excepción de E. La Il-lactamasa cromosómica de clase la de M. Por otra parte.307. mor-gori!!.307. hidrolizándose la cefotaxima.342) (TABLAS 28-31). al menos en su estado inducible o con bajaproducción enzimática.~ <1 nniol. EnM.30¡. a un fenotipo similar al que se produce cuando el gen ampR (gen regulador de la expresión del gen ampC) está permanentemente activado (54. la cefoxitina es poco sensible al incremento del enzima (¡z2.316. donde las concentraciones enzimáticas son muy elevadas (286.384. V).502).mg-1) por lo que su inactivación sólo se favorece con la desrepresión. En ausencia de niveles enzimáticos muy altos.556. (122. amoxicilina/clavulánico y cefazolina y son sensibles a la ticarcilina y cefalosporinas de 33 generación . por lo que la mayoría de los aislamientos estan incluidos en los fenotipos IV y VI están dentro de la categoría sensible (CMI <16 gg/ml). La acción de agentes inductores. Cftrobacter y A’.2% de las cepas deE. en niveles altos.234.

por acción de agentes inductores o por desrepresión de la síntesis de 13- lactamasa cromosómica. Los datos obtenidos en otros hospitales españoles (373) están en concordancia con los observados en nuestro hospital para E. aer-ogenes. Francia (538).6% y 16. cloacee. Sin embargo.6% y 1.ó¡s). Los resultados obtenidos para la cefuroxima confirman su labilidad a la acción de las ¡3- lactamasas cromosómicas de clase la (3o7. freundil y A’.342. 17. En todas las especies. mientras que en el resto se sitúa entorno al 20%. mor-gen!!. y similar para E. freund!! y 8. 17. dentro de los fenotipos V y VII se podrían también encontrar cepas que añaden alteraciones en la membrana externa.502). demostrando su mayor labilidad a la acción de las ¡3-lactamasas cromosómicas sintetizadas en estos dos géneros (9o. mor-genil. Refiriendo los datos a los puntos críticos de resistencia establecidos por el NCCLS (>8 gg/ml) (399).8% en C. junto con modificaciones en las porinas. V y VII.502).516). En comparación con otros estudios realizados en Estados Unidos (543.8% y 17.379. La situación que se dibuja en Enterobecrer y C!rr-obecrer.3o7. el porcentaje de resistencia seria del 5. La elevación de la cantidad del enzima. elevarían los valores de la CMI por encima del PCR (92. con resistencia a la cefotaxima y ceftazidima mostrarían en conjunto la incidencia de aislamientos con 13-lactamasas cromosómicas estáblemente desreprimidas. oerogenes. 22. determina un incremento de la CMI para cefuroxima de 4 a 32 veces (¡22.412). cercana al 40%. Discusión aislamientos con CMI superiores a] PCR elegido (16 gg/m]) añadirían posibles modificaciones en la membrana externa (379.6%. Inglaterra (304).4% en A’.á¶s).511.5o=.208. Este mecanismo no es único ya que la síntesis de cantidades elevadas de ¡3-lactamasas plasmidicas (254) puede también comprometer la estabilidad de este antibiótico. Bélgica (587).410.97. los aislamientos pertenecientes al fenotipo VI son sensibles a este antibiótico. mercescens. en ambos casos menos de un 10% de los aislamientos son “sensibles” a este antibiótico.617. cloecee y E. La tasa de hidrólisis es baja por lo que posee una discreta actividad intrínseca (307.1% en E. mer-cesceris donde casi el 100% de los aislamientos tienen unos valores de CMI superiores a 16 pg/ml. existe también cierta estabilidad de la cefoxitina frente a la 8-lactamasa cromosómica de clase la. eerogenes y A’. Aumentos en la cantidad del enzima.408. mer-cescens. Los fenotipos IV. 204. mercescens e inferiores a los encontrados en 181 .con respecto a la cefoxitina es bien diferente. respectivamente.3% y 37. en E.576).606).185. eerogenes. En A’. con la excepción de A’.5o2. mercesceris. El PCR elegido (16 ~g/m1)divide la distribución de aislamientos por lo que una parte importante de la población incluida en el fenotipo VI seria “sensible’ a la cefoxitina (CMI <16 ~¿g/ml) (TABLA 31).7% para la ceftazidima en M.7% para la cefotaxima y 10. La cifra de mutantes con ¡3-lactamasa estáblemente desreprimida es máxima para E. Holanda (u) y Alemania (522) que utilizan los criterios del NCCLS. C. elevando los valores de CMI para la mayoría de los fi- lactámicos (83. nuestra tasa de resistencia a cefotaxima es sensiblemente inferior para M.

mor-ganhl. el consumo de la cefotaxima aumentó desde 0. que los valores de las CMI dentro del rango de resistencia fuesen más bajos.5¡2. La incidencia de resistencia a la cefotaxima (>2 gg/ml) en 1992 en M. Tomando como referencia el valor DDD/100 camas-día (dosis diaria definida referida para 100 camas-día) (413).8 en 1987 a 4.4%). donde el uso masivo de antibióticos 8-lactámicos ejercería una presión selectiva y facilitaría la selección de mutantes establemente desreprimidos (381.4 en 1991 y 1.513). Estas diferencias. aer-ogenes (49. 30.9% respectivamente. aer-ogenes que a E.366. mirabilis (¡3.1%) y C. disminuyendo ambas durante 1992. aerogenes con respecto a E. En E. aerogenes estos serian más “sensibles” o. E. C. si bien la incidencia de mutantes con ¡3-lactamasa establemente desreprimida en el primero es mayor que en el segundo.3s6. morgan!! como en E. Salmonella spp. freurid!! y A’. cloacae. En sentido opuesto. que el consumo de cefalosporinas de 32 generación en nuestro hospital aumentó progresivamente desde 1987 hasta 1991 y disminuyó durante el último año. Los valores correspondientes para la ceftazidima fueron de 0.242.0 en 1992 (datos del Grupo de Trabajo en Política de Antimicrobianos del Hospital Ramón y Cajal). cerca del 25%.¡78. mar-cescens. podrían justificarse por el origen de los aislamientos. C. La 182 . Qerogenes. Es de resaltar.1 en 1991 y disminuyó a 3. freunáil y E.9 en 1987. cloacae en su estado inducible.492. Además. una menor actividad enzimática específica de la ¡3-lactamasa cromosómica establemente desreprimida de E. marcesceris se observa una mayor afectación de la cefotaxima que de la ceftazidima (fenotipo IV). cloacae (¡22) determinaría que aún cuando la proporción de mutantes es mayor en E.áoj. cloacae. morganhl (12. en 1992. Con la desrepresión. y por tanto con mayor cantidad de enzima. De los datos reflejados en la distribución de aislamientos para cefotaxima y ceftazidima (TABLAS 21 y 22). La explicación de este último hecho no es sencilla ya que a bajas concentraciones tanto la cefotaxima como la ceftazidima poseen una mayor actividad intrínseca en E. cloacae.3o4. y P. aer-ogenes la afectación es mayor para la ceftazidima. por lo que la presión selectiva ejercida por el consumo de antimicrobianos podría haber disminuido determinando un menor número de cepas con 8-lactamasas cromosómicas estáblemente desreprimidas. en E.455.0. Discusión Al. Podríamos por tanto catalogar de “más sensible” a E. los valores de cefotaxima son más elevados en E. La codificación de B-lactamasas plasmidicas en estos géneros no es tan frecuente como en el grupo formado por E.5% y 33. las cifras máximas de resistencia a este antibiótico se obtuvieron en 1991. mientras que la ceftazidima se ve más afectada en E. aer-ogenes que en E. en nuestro caso de diferentes áreas de hospitalización y en los estudios referidos de unidades de cuidados intensivos.8%) fue significativamente menor a la observada en 1987. expresado en otros términos. cloacae y Y. freund!! (20. coil. tanto en M. 1. cloacae.

solaparse entre si. Por el contrario. En Enrerobacter-.362.822 estudiados.539).ssó. Por último. siendo cada vez más frecuente constatar la adquisición de mecanismos de resistencia más eficaces que pueden.y acilureido-penicilinas facilitaría su identificación presutiva (254. se aisló una cepa de C. La baja frecuencia de ¡3-lactamasas plasmidicas de amplio espectro en M. por la sinergia de los inhibidores de ¡3-lactamasas con las cefalosporinas de Y generación y el aztreonam. mor-gan!! (531. 252. Cfrrobacter y BIPEA. entre los 520 aislamientos clínicos de C. Estos dos hechos incidirían en una mayor presencia de las ¡3IPEA en estas especies y que sean precisamente aquellas derivadas de TEM las que han sido caracterizadas con mayor asiduidad (¡28425. La codificación de las ¡3IPEA.49¡. En un trabajo. la incidencia de ~3-lactamasas A’. presentando un perfil de susbtrato característico de TEM-4.206. con el análisis de la sensibilidad a carboxi. (538) en un amplio estudio multicéntrico en el que no identificaron cepas de M.167. aislado en el contexto de la única epidemia por BIPEA descrita en nuestro hospital y el otro un aislamiento poco frecuente. aunque también las de tipo SHV pueden estar presentes (280. mar-cescens de las 1. con una ¡3-lactaniasa de pI. sólo se pudo constatar la presencia de BIPEA en 2 aislamientos de los 5.607).45¡).y acil-ureido penicilinas que tendrán unos valores anormalmente altos característicos de la producción de una il-lactamasa plasmidica (254. que analizaba distintos aislamientos de 183 .492. E. podría fenotipicamente confundirse en este grupo de microorganismos con la producción de 5-lactamasas cromosómicas inducibles.342.607) y la escasa referencia en otros estudios a la codificación de ¡3IPEA en esta especie (252. mor-ganul productoras de plasmidicas en Enterobacter.363) y en segundo lugar. Por el contrario. perfil de susbtrato y sensibilidad característico de SHV-2. sólo una cepa de A’. cloacae. En nuestra experiencia.060 estudiadas codificaba una IIIPEA. recientemente publicado. fteund!! estudiados durante el periodo comprendido entre 1987 y 1992 no identificamos cepas con ¡IIPEA. freunál! con resistencia transferible a la cefotaxima y la ceftazidima en las muestras de portadores fecales cuyo enzima responsable SHV-2 se caracterizó en el transconjugante. Su diferenciación fenotipica será factible. Estos datos estarían en concordancia con lo publicado recientemente por Sirot y cois. Este grupo de microorganismos supone un ejemplo de la adaptación de las bacterias a la presión selectiva ejercida por el uso masivo de los antibióticos 8-lactámicos. siendo TEM-1 la más frecuente (¶7s. en primer lugar. que confieren resistencia a la cefotaxima y ceftazidirna. incluso. el primero de ellos.452. una cepa de E. ger-gov!ae.363).453. marcesceris es algo mayor.322) explicaría que entre los 595 aislamientos estudiados no hallamos encontrado cepas con producción de estas enzimas. Discusión diferenciación fenotipica de los aislamientos con estas enzimas no es sencilla y sólo el alto nivel de resistencia a carboxi.

7. resistentes al imipenem por alteraciones en la membrana externa y que codificaban además una ¡3-lactamasa plasmidicas de amplio espectro (TEM-1) y/o una BIPEA (CAZ-6 ó TEM-3). nos ha permitido agrupar las distintas enzimas que responden a fenotipos comunes. la presencia de las BIPEA en cepas con ¡3-lactamasas cromosómicas de clase 1 en estado desreprimido condiciona su identificación a la realización de ensayos de transferencia plasmidica y al análisis de los transconjugantes obtenidos. evitando la posible influencia de la cepa que las alberga. Discusión E. a la individualización de estas enzimas. Además el fenotipo que determina puede superponerse con aquel que genera otra ¡3-lactamasa. la sinergia entre el ácido clavulánico y las cefalosporinas de Y generación o el aztreonam facilita la identificación inicial de estas enzimas (=59). cefalosporinas de 1a. La expresión fenotipica de una ¡3IPEA varia según la especie de Enrer-obacter!aceae donde se presente (278). a este perfil de resistencia (252) (TABLA 4). El análisis del fenotipo de sensibilidad-resistencia frente a un grupo de antibióticos de una misma familia facilita.3. aer-ogenes procedentes de UCI (1=5)se demostró que eran resistentes a las cefalosporinas de Y generación por desrepresión enzimática. al amparo de la lectura interpretativa propugnada por Caurvalin (¡16). Por ello. 184 . El perfil fenotipico en Enterobacter-!aceae que incluye resistencia a aminopenicilinas. col! como hospedador de los plásmidos que las codifican.4. y 6) (TABLA 32 y 33). una aproximación a los mecanismos bioquímicos de resistencia que los generan y a los determinantes genéticos que los codifican. Una vez diferenciado el fenotipo de resistencia que caracteriza globalmente las IIIPEA es necesario realizar un análisis fenotipico más preciso que contribuya. 2a y y generación y monobactámicos y sensibilidad a la asociación de penicilinas con inhibidores de B-lactamasas. En la actualidad.5. existen más de 40 BIPEA derivadas o relacionadas con TEM-l.6.8. cefamicinas y carbapenems constituye un indicio claro de la presencia de las ¡3IPEA (oxiimino-B-lactamasas) (252). y 12) y 5 de tipo SHV (SHV-2..2 y SHV-l que responden.5. utilizando la misma cepa de E. en términos generales. carboxipenicilinas. dentro de sus posibilidades.4. Estos hallazgos determinan perfiles con resistencias múltiples por lo que la individualización fenotipica de los distintos mecanismos implicados no es tan evidente como en las cepas que responden a un solo determinante genético de resistencia. Asimismo. El estudio fenotipico de ‘7 prototipos de ¡3IPEA de tipo TEM (TEM-3. 2.IDENTInCACION Y AGRUPAMIENTO FENOTIPICO DE LAS il-LACTAMASAS PLASMIDICAS DE ESPECTRO AMPLIADO.

5-1 ng/mI). Asimismo. Esta enzima posee además una mutación en la posición 102. asi como el de SHV-2 y SHV-3 por otra.551). Las ¡3IPEA incluidas en el grupo 1. que eleva la CMI para la cefotaxima (547). SHV-2 y 3 presentan un cambio en la posición 236. que eleva. serma por arginina. ya que algunas de las BIPEA agrupadas fenotipicamente se separan al utilizar como criterio los valores de eficiencia hidrolitica de la ceftazidima y la cefotaxima. muestran el cambio serma por arginina en la posición 102. no alcanzándose un valor de CMI para la cefotaxima superior a 1 gg/ml (TABLA 32 y 33). sólo alcanza un valor de CMI de 0. es indistinguible. En el segundo.12 y SHV-6) son agrupadas por Philippon (¡7. incluye las enzimas que confieren un nivel de resistencia muy similar para la ceftazidima. por una sola substitución en la secuencia de aminoácidos de las enzimas de las que derivan.5-8 gg/mI) y éstos que los obtenidos para la cefotaxima (0. si bien añaden otras modificaciones que les confieren aspectos particulares (TABLA 3). denominándose fenotipos CAZb y CAZa. lisina por glutámico. serma por glicina.5-1 gg/mJ para la cefotaxima.453). Ambos fenotipos no se ajustan a los grupos definidos por Payne y Amyes (438). Asimismo. Asimismo. SHV-4 y 5> y 111 (TEM-5. SHV-2 y SHV-3. la peor entrada de esta última al espacio periplásmico (4¡o) determina que sus valores de CMI sean muy similares a los de la cefotaxima. al igual que en las enzimas TEM-3 y TEM-4.4. aún teniendo la substitución de la serma por la glicina-236. el grupo 1 es coincidente con el denominado fenotipo CTX o “cefotaximasa” definido por Pbilippon (¡7. del grupo II.453) como “ceftazidirnasas”. Todas las enzimas del grupo III. Estas cuatro enzimas están incluidas dentro del grupo 3 de Payne y Muyes (438) que se caracteriza por hidrolizar con mayor eficiencia la cefotaxima que la ceftazidima.5-16 pg/m]). distanciándose de los de cefotaxima (0. TEM-4. también muestran este cambio. el valor de la CMI para la ceftazidima (547. incluida TEM-8. Este grupo de enzimas es homogéneo cuando se aplica el ensayo de la inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefin (434). Es de resaltar que TEM-8.7. El primero de ellos muestra valores de CMI muy similares para la ceftazidima y el aztreonam (32-64 pg/mi). Discusión El primer grupo fenotipico. en términos moleculares. Las enzimas de los grupos II (TEM-6. El perfil competitivo de TEM-3 y TEM-4 de una parte. SHV-4 y 5. influye en los valores más bajos de la cefotaxima con respecto a los que confieren otras ¡3IPEA. TEM-3. siendo necesario recurrir a la determinación del pí para diferenciarlas o al análisis fenotipico de otros antibióticos 8-lactámicos (TABLA 32 y 33). respectivamente. aztreonam y cefotaxima (4-32 pg/ml): TEM-3. los valores de la ceftazidima (16-64 gglml> son más altos que los del aztreonam (0. considerando los datos de 185 . la confluencia en TEM-8 de las substituciones que afectan a los residuos 236 y 102 y la presencia de otra mutación en la posición 162. grupo 1. El agrupamiento fenotipico no puede justificarse. del grupo III. No obstante. si bien.8. y TEM-8.

el aztreonam y la cefotaxima y definir características individuales para cada enzima. los sistemas automáticos o semiautomáticos de microdilución. TEM-10 y TEM-26 (VOU-1) podrían quedar incluidas por sus valores de CMI para la cefotaxima (1-2 gg/ml) dentro del grupo III (252. Las dificultades en la detección de ciertos aislamientos de Enterobacter!aceae con BIPEA por los modernos sistemas automáticos o semiautomáticos de identificación y determinación de CMI. Por el contrario. Por el momento. ha sido previamente descrita (¡68. ya que al igual que TEM-6 muestran unos valores de CMI muy similares para la ceftazidima (64-128 gg/m]) y el aztreonam (32-128 g/mi) (42. Generalmente.428). Ambas técnicas nos han permitido definir grupos fenotipicos en función de los valores de CMI para la ceftazidima.48 1) y sin embargo se agrupan en el II. (¡s) se caracteriza por una CMI para el aztreonam superior a la de ceftazidima y ambas por encima de la obtenida para la cefotaxima. emplean un número reducido de concentraciones por lo que la observación de grupos fenotipicos está ampliamente limitada (FIGURAS 4 y 5).252. fenotipo ATM. cuya secuencia nucleetidica se desconoce. Discusión sensibilidad de otras enzimas con esta mutación (322. Un fenotipo nuevo. es de resaltar que la aplicación de los criterios establecidos por el NCCLS (399. Por otra parte. el agrupamiento fenotipico de las BIPEA sólo puede establecerse cuando en el estudio de sensibilidad se utiliza un amplio rango de concentraciones. la única representante con estas características es la enzima TEM-22.¡72. (259).400) a los datos obtenidos por el sistema semiautomático PASCO categorizó erróneamente como “sensibles” un alto porcentaje de los aislamientos con BIPEA: 55% para la cefotaxima y 30% para la ceftazidima (FIGURA 8). una adecuada identificación presuntiva de las cepas clínicas de Enrer-obacrer!aceae con BIPEA.401).48!). La ampliación del rango de 186 . Sin embargo. la ceftazidima y el aztreenam comparada con las obtenidas con la BIPEA TEM-3. recientemente establecido por Arlet y cois. Sin embargo. Su estudio bioquímico reveló una tasa de hidrólisis baja para la cefotaxima.291. Al unísono con otros estudios (¡67. Asimismo. que se facilita con el empleo de un amplio rango de concentraciones con el sistema clásico de dilución en agar o con el sistema comercial E-test.451). la lectura interuretativade los resultados de sensibilidad obtenidos con el sistema semiautomático PASCO nos permitió. el bajo número de concentraciones impide la individualización fenotipica. TEM-9. entre ellos el sistema PASCO. en combinación con la prueba de doble difusión con disco descrita por Jarlier y cdx. la elevada afinidad de la enzima TEM-22 por el aztreonam justifica los valores de CMI alcanzados para este antibiótico. la individualización fenotipica requirió la utilización de la dilución en agar con un rango amplio de concentraciones.

siendo clasificadas como “moderadamente sensibles” un 41. una de ellas ompP. la detección de las RIPEA se ha favorecido por su presencia en cepas con alteraciones en la permeabilidad (89). (374) constataron que la demora de un alio entre el aislamiento de una cepa de 1<. se debía a una interpretación estricta de los criterios NCCLS y al emplee de un solo antimicrobiano como marcador de la resistencia a las cefalosporinas de 32 generación.6.el incremento descrito para la cefoxitina (32-128 gg/nil) (205.0% para la ceftazidima.400) habría categorizado erróneamente estas cepas como “sensibles” a la cefotaxima en un 48. col!.zsz) facilitaría su identificación presuntiva. Estas últimas confieren unos valores de CMI incrementados para la cefoxitina (64-> 128 gg/ml). col! ompF con ¡3IPEA (4-8 gg/m]). En un trabajo reciente.3. siendo un 0% cuando se consideraron ambos antibióticos simultáneamente.5. la simultánea elevación de los valores de CMI para las cefalosporinas de 32 generación y las cefamicinas en las cepas ompP dificultaría la diferenciación fenotipica de las BIPEA de tipo TEM y SHV de las cefamicínasas.5.4.2% y un 8. el cefotetan (2-128 pg/ml) y el moxalactam (2- > 128 hg/ml).435.7.582) es similar al obtenido habitualmente con las cefamicinasas (TABLA 4) (40. incrementó los valores de CMI para todos los ¡3-lactániicos. 12 y SHV-2. de tal forma que las alteraciones en la membrana externa afectarían en mayor medida a estas dos últimas cefalosporinas. elevándose las CMI para las cefalosporinas de 32 generación y el aztreonam (205. En nuestra experiencia la expresión de las distintas BIPEA (TEM-3. sólo elevó parcialmente estos valores (2-4 diluciones) por lo que seria necesaria la presencia de otras mutaciones para modificar las CMI de las cefamicinas a un nivel similar al que confieren las cefamicinasas. Meyer y cois. valores alejados de los encontrados por nosotros en las cepas de E. Este dato puede explicarse por la mejor penetración y más rápido acceso de la cefpiroma al espacio periplásmico en comparación con la cefotaxima o la ceftazidima (4! ¡). la baja expresión de las BIPEA dificultaría la detección en el laboratorio de las cepas con estas enzimas. Por otra parte. en ocasiones. En nuestra experiencia la ausencia de la porina OmpF (FIGURA 6) en E. La aplicación de los criterios del NCCLS para la difusión por disco (398.445. siendo la cefpiroma la cefalosporina menos afectada (FIGURA 7). pneumoniae con BIPEA de tipo TEM o SHV y alteraciones en la membrana externa.7%.7% y en un 40.582). col!.577). Es un hecho constatado que. pneumoniae productora de ¡3IPEA y la identificación del brote epidémico que había generado. Sólo un amplio rango de concentraciones de antibiótico y la demostración de las pequeñas elevaciones de CMI que con frecuencia determinan estas enzimas (zs¡. respectivamente.6) en dos cepas isogénicas de E. En las cepas de 1<.5% para la ceftazidima. Discusión concentraciones por dilución en agar y la consideración de unos criterios más restrictivos (TABLA 7) redujo este porcentaje a un 5% para la cefotaxima y un 2. y en particular si se estudian frente a una única cefalosporina de 32 generación.4. 187 .433. Por tanto.

la reducción de la distancia entre los discos favorece la demostración de la sinergia (datos no mostrados). Sin embargo. Discusión La asociación del ácido clavulánico con la amoxicilina fue menos efectiva en las cepas de E. pneumoniae y una de A’.508). SHV-5. La localización de estas enzimas en plásmidos fácilmente transferibles (=55). ceftazidima o ceftriaxona (80.577). En un estudio multicéntrico realizado en Francia desde 1988 a 1990.058). El seguimiento prospectivo de todos los aislamientos clínicos de Enter-obacter-!aceae del Hospital Ramón y Caja] desde marzo de 1987 hasta diciembre de 1992 nos ha permitido identificar 80 cepas con BIPEA. la disminución de la actividad del ácido clavulánico la dificultaría puesto que sería menor la sensibilidad de la clásica prueba de la doble difusión con disco (259) que manifiesta la ampliación de los halos de inhibición de las cefalosporinas de V generación con la aproximación de un disco estandar de amoxicilina/ácido clavulánico (20/10 gg).. 3. No obstante.438. la elevación de los valores de CMI de las cefalosporinas de 32 generación en las cepas con problemas de permeabilidad facilitaría la detección de las cepas con BIPEA.se). Sin embargo.252. unido a un cierto temor del peligro que podría derivarse de su diseminación. sólo una de estas B-lactamasas. inferior a la descrita por otros autores(sos). se demostró una 188 . su aparición en numerosas ocasiones en forma de epidemias (sos) y la constatación de que su presencia está ligada al amplio uso de antibióticos 8-lactámicos como la cefotaxima.435. Servicio o Unidad e incluso a un único paciente (252.539) hizo pensar en una rápida dispersión similar a la que había acontecido con la enzima TEM-1. - La descripción por Knothe y cols. col! ompP (8/4-16/8 ~g/m1)con I3IPEA que en las cepas ompF+ con estas mismas enzimas (16/8-32/16).45.508) y el resto quedan circunscritas a un solo Hospital. marcescens con resistencia transferible a las cefalosporinas de 32 generación suscitó un rápido interés por las RIPEA.8-LACTAMASAS PLASMIDICAS DE ESPECTRO AMPLIADO EN Enterobacteriocae EN EL HOSPITAL RAMON Y CAJAL (1987 1992). los niveles de CMI fueron inferiores a los que se obtendrían con las cefamicinasas (128/64->’256/128 gg/mi) (40. Por el contrario. (280) en 1983 de tres cepas de K.4% sobre el total de aislamientos de Enterobacter!aceae (80/24.445. indicando una incidencia cercana al 0. ha logrado sobrepasar barreras geográficas y distribuirse a nivel mundial (sos).~. TEM-6 y TEM-1O. se ha aislado en al menos 10 paises (3. un número reducido.siendo más cercanos a los valores descritos para las enzimas de tipo TEM con resistencia a los inhibidores de 8-lactamasas (¡3- lactarnasas IRT) (32/16-64/32 ng/ml) (4s. SHV-2. que recogía todas las cepas de En¡erobacter!aceae aisladas en el segundo trimestre de cada año en 12 hospitales. Asimismo.=36.

cloacae). la distribución en cuanto a especies (TABLA 50. cdi. no habiéndose constatado modificaciones en la tendencia durante 1993 (datos de este último año no incluidos).259. En Francia se han realizado desde 1985 diferentes trabajos multicéntricos tendentes a estudiar la evolución del número de cepas con BIPEA. El máximo número de aislamientos correspondió al año 1989 con 35 cepas (24 5. 2 K. en algunos hospitales no se detectaron cepas con BIPEA. La mayoría de los estudios epidemiológicos sobre cepas productoras de BIPEA reflejan su incidencia en un corto periodo de tiempo y.4s¡. En 1985 la incidencia en esta especie era inferior al 1%. este porcentaje ha sido del 0. Una experiencia más limitada realizada en 14 hospitales españoles durante los años 1989. representando una incidencia del 0.¶6s). detectó 39 cepas supuestamente productoras de BIPEA.1% y la primera constatación de este mecanismo en España (28). que son los que poseen con mayor asiduidad este mecanismo de resistencia (252.s68). sensiblemente inferior a la media. pneumon!ae con BIPEA fue superior al 14% (538). generalmente unidades de cuidados intensivos. y a la identificación de estas enzimas en el género Klebs!eila o en cepas de E.8%. por lo que los valores medios comunicados son siempre superiores a los encontrados por nosotros. 1991 y 1992. en el contexto de una epidemia (sos). pneumoniae y E. se detectó un número muy limitado de cepas de 1<. Por el contrario. col!. En este estudio. desde menos del 1% hasta un ‘74% de la cepas estudiadas (252. refiriéndose la mayoría a K. Referencias más recientes indican que en 1990 la incidencia de cepas de K.374.508). indicando una incidencia del 0.9% (3. en el presente estudio. Durante los dos últimos años. FIGURA 27) es similar a la encontrada por otros autores 189 .5% (538). Asimismo. Discusión incidencia media del 1. pneumon!ae y 1 E. En nuestro hospital y de forma retrospectiva. con frecuencia. y al igual que en el realizado en Francia (538). Si exceptuamos el alto porcentaje de aislamientos de A’. pneumoniae. 1990 y 1991. en la que se analizó exclusivamente la resistencia a la cefotaxima de 4. 8 E. De forma prospectiva. el elevado número de aislamientos con ¡3IPEA en centros incluidos en el estudio francés denotaba la presencia de brotes epidémicos. es relativamente habitual que estos trabajos se limiten exclusivamente a áreas concretas de hospitalización. col! entre 1980 y 1986 con un fenotipo de resistencia que hacia presuponer la presencia de BIPEA (319).¡oá. se detectaron las primeras cepas con BIPEA en 1988: 3 cepas de E. Este planteamiento impide conocer la prevalencia real de Emer-obacrer!aceae con BIPEA que varia. elevándose hasta el 11% en 1988 (568).2%).029 aislamientos consecutivos de Enzerobacrer-lacece recogidos durante un periodo de 15 días. ar-!zonae.2%. que estuvo asociado a la única epidemia por cepas con ¡3IPEA surgida en nuestro hospital. por los datos recogidos de la literatura. ar!zonae (31. col! aisladas en 2 pacientes de la Unidad de Cardiologia Pediátrica que representó una incidencia anual inferior al 0.

4%). El mayor número de cepas procendentes de heces (14. Discusión (25245¡. oxy:oca con resistencia a cefalosporinas de 32 generación mediada por IIIPEA.167). ar-izonae.6% de las cepas se obtuviesen de muestras respiratorias.9 días) y similar a la encontrada por otros autores para este tipo de pacientes (29. K. Por el contrario. en general. pneumoniae con IIIPEA de tipo TEM y no encontramos cepas de K. una repercusión epidemiológica de escasa relevancia.=5z. Por otra parte. 44. FIGURA 28). aunque al igual que en otros trabajos (19. Es de resaltar que el tiempo transcurrido desde el ingreso hasta la obtención de un aislamiento con BIPEA en estos pacientes (24.2%). A este respecto. col! (31. el número de pacientes implicados. Al igual que en otros trabajos (167. seguida de E. manifiesta una baja incidencia y. La persistencia de este tipo de microorganismos en la flora normal de los pacientes podría justificar su frecuente aparición en áreas concretas de hospitalización durante todo el periodo de estudio: unidades de cuidados intensivos y servicios quirúrgicos. un número reducido de cepas fue aislado en pacientes procedentes de la comunidad (4 enfermos). ar-!zonae (31. constatándose que al menos uno de ellos había estado previamente ingresado en el hospital.5%) con respecto a otros estudios (451. Es de resaltar que.6 días) duplicó la estancia media de nuestro hospital. Asimismo.473). aislándose en ellos un número elevado de cepas (25) con la misma ¡3IPEA (SHV-2) a lo largo del tiempo de estudio.568) se debió a su búsqueda en la flora intestinal en los controles epidemiológicos efectuados durante la epidemia por A’. la identificación y caracterización de una BIPEA en una cepa de E.45¡.374) un alto porcentaje se aisló en orinas (22. La estancia media de los pacientes con aislamientos de Enierobacteriaceae con BIPEA (49 1+28 9 días) fue considerablemente superior a la media de nuestro hospital durante el mismo periodo de estudio (12.2%) y A’. ger-goviae constituiría el primer aislamiento de este tipo de enzimas en esta especie.sos). a diferencia de otros estudios epidemiológicos (167.no se aislaron cepas de K.127). es de destacar que el 75% de los pacientes estaba relacionado con servicios quirúrgicos o unidades de cuidados intensivos (TABLA 50. No obstante.8%). en el estudio de portadores fecales se aislaron 7 cepas de Enterobacrer-!aceae con ¡3IPEA en 5 pacientes. Este largo periodo de tiempo favorecería tanto la colonización del paciente con este tipo de 190 .sos). La constatación de este hecho reafirmaría el papel de reservorio ejercido por el tracto intestina] y la necesidad de realizar una decontaminación selectiva como medida epidemiológica encaminada a la erradicación de este tipo de cepas (81. pneumoniae fue la especie con mayor número de aislamientos (33. uno de ellos ingresado y el resto pacientes ambulantes que previamente habían estado en el hospital durante un periodo prolongado de tiempo (21±8días).2% de los pacientes pertenecía a la misma unidad de Cardiologia Pediátrica.259. puesto que su permanencia en la flora intestinal puede prolongarse incluso después del alta clínica del paciente. un 68.291. Esta mayor proporción justifica que un 31.538.

¡3IPEA de tipo TEM o 514V. En nuestra experiencia. Chanal y cok.8% de los pacientes e incluía imipeneni (solo o en asociación con un aminoglicósido) (78.541). el aumento del consumo de antibióticos en un hospital (374) o en áreas concretas de hospitalización (40!) también ha sido relacionado con el aislamiento de estas enzimas.7%). No se demostró relación entre el tipo de antibiótico ¡3-lactárnico administrado. En nuestra experiencia. encontrándose presente otros marcadores de resistencia como sulfamidas. con una alta frecuencia los plásmidos que codifican las BIPEA presentan también genes de resistencia a aminoglicósidos (255. TEM-2 ó SHV-1 sobre medios selectivos con cefotaxima o ceftazidima (438).532. ar-izonae con resistencia a la ceftazidima habían recibido previamente cefalosporinas de 32 generación. constituye una de las causas más estrechamente relacionadas con la aparición de estas enzimas (¡9. pneumon!ae productora de BIPEA en su hospital.48¶).5% de los pacientes recibió al menos una cefalosporina de 32 generación. tetraciclinas y trimetroprim (TABLA 46). Sin embargo. durante los 6 meses anteriores al aislamiento de las cepas resistentes. Meyer y cok. Asimismo. en asociación con un aminoglicósido en el 42. Por otra parte.so. se pudo constatar que.259. La selección de cepas con BIPEA ha sido demostrada “in vitro” mediante el crecimiento de cepas con 13-lactamasas de tipo TEM-1.5 antibióticos. (374) demostraron que el consumo de ceftazidima se había incrementado un 600% durante los dos años previos a la aparición de una epidemia por K. reafirmando el papel selector del tratamiento antibiótico previo. el consumo de ceftazidima se había incrementado en un 76.9% con respecto al mismo periodo del alio anterior.4%. CAZ-6 (TEM-24). cefotaxima o ceftazidima. cada paciente recibió una media de 3 2 + 1. el 10% de los pacientes no cumplía criterios de infección (74) y sólo un paciente del total no había recibido tratamiento antibiótico previo al aislamiento de la cepa productora de BIPEA. y la enzima caracterizada. TEM-3. en un paciente tratado con una cefalosporina de Y generación. sólamente tres de los nueve pacientes involucrados en la epidemia por A’.451.259. La administración prolongada de cefalosporinas de 32 generación. 191 . evidenciándose que el 82. El tratamiento antibiótico instaurado tras el informe microbiológico que identificaba el agente causal de la infección fue adecuado a la sensibilidad que presentaban las cepas con las ¡3IPEA en el 87.449. generalmente en asociación con aminoglicósidos. por lo que el tratamiento combinado de cefotaxima o ceftazidima con un aminoglicósido podría favorecer la selección de estas cepas.5% de las cepas con IIIPEA aisladas en nuestro hospital eran resistentes simultáneamente a aminoglicósidos. (¡=9)han demostrado la posibilidad de aparición de una nueva J3IPEA. En nuestro estudio. Discusión microorganismos como la selección ejercida por el tratamiento antibiótico (48!). El 97. presentando las enzimas identificadas idénticas características que ¡3-lactamasas de igual pI obtenidas “in vivo”. a partir de otra ya existente.

la restricción del uso de cefalosporinas de 32 generación e implantación de pautas con imipenem ha sido relacionado con la aparición de infecciones por Acinetobacter multirresistente (374). Liñares comunicación personal).4.7%). Sin embargo. SHV-2 y TEM-1. TEM-12 (255) y CAZ-7 (TEM-16) (532) en las que se ha demostrado su asociación a transposones (227. de distribución universal. El emplee de carbapenems podría incidir en una disminución del los aislamientos de Enter-obacieriaceae con BIPEA.6 y 5. 35 (43. ha sido identificada en al menos 14 paises (sos). Discusión fluorquinolonas o cefoxitina más amicacina. un segundo grupo con enzimas de pI 5. Esta hipótesis ha sido constatada por otros autores para diversas enzimas de tipo TEM: TEM-3 (¡6).496) como a epidemias nosocomiales (167. SHV-2 fue la BIPEA más frecuentemente caracterizada tanto con respecto al número de cepas estudiadas.6. siendo la primera BIPEA detectada en nuestro país (zs). El cambio terapéutico por imipenem determinó la evolución favorable en tres de ellos. falleciendo otro paciente aunque por causas ajenas a la infección. un tratamiento con cefalosporinas de 33 generación. como de los pacientes en que se aisló. El largo periodo de seguimiento de casi 6 años nos ha permitido. objetivándose. pneumon!ae y otra de E. simultáneamente en una muestra respiratoria. indicaría la transferencia “in vivo’ de los genes de resistencia que las codifican. es de resaltar que el 72% de los pacientes en los que se aislaron Enter-obacteriaceae productoras de SHV-2 pertenecían a la misma Unidad de Cardiologia Pediátrica.9. la identificación y caracterización de diversostipos de enzimas: un primer grupo de Enterobac¡eriaceae con BIPEA de pl de 7. además de conocer la incidencia real de las ¡3IPEA en nuestro hospital. La diseminación de las cepas con BIPEA se ha relacionado con su presencia en plásmidos de carácter transferible. 25 (56. La posibilidad de transferencia “in vivo’ de 192 .4).401. Esta enzima.325532). epidemiológicamente. SHV-2 y SHV-6. Por el contrario. La caracterización en estas cepas y en sus respectivos transconjugantes de las mismas fl-lactamasas. En España se ha asociado tanto a brotes aislados (3¡oá. e igual enzima modificante de aminoglicósidos.481). a pesar del mecanismo de resistencia inherente. En un paciente de la Unidad de Cardiologia Pediátrica se aisló. en 4 pacientes se pautó. responsabilizándose a un mismo plásmido de una o varias epidemias (¡67. TEM-4 y TEM-6/8 y un tercero representado por una ¡IIPEA de tipo TEM con un pI de 5. col! con el mismo perfil de sensibilidad e iguales bandas en el isoelectroenfoque (7.8%). una evolución desfavorable de los pacientes. AAC(3)VGL. con independencia del nivel de sensibilidad a estos antibióticos. una cepa de K. En nuestra experiencia esta enzima siempre surgió en pequeños brotes muy limitados que no afectaron a más de dos o tres enfermos simultáneamente aunque.

pneumoniae un rango de CMI para cefotaxima de 1 a 64 pg/m].1 a 16 gg/m] para cefpiroma y de 0. de los genes cromosómicos de la cepa de K.395).5 a 16 para aztreonam (TABLA 34). estas mutaciones afectan a un solo aminoácido (=5=) condición suficiente para modificar y ampliar el espectro hidrolitico de aquellas de las que proceden (94. TEM-2 y OXA-l (254.502). incrementándose la CMI para ambos antibióticos al aumentar la actividad enzimática (FIGURA 14). orytoca. confirió en una colección de 24 cepas de K.529). TEM-í. En nuestro caso. la hiperproducción de TEM-1 condiciona un mayor incremento de la actividad enzimática y está generalmente determinada por su presencia en plásmidos multicopia (339. pneumon!ae o los “genes que la regulan” y la IIIPEA SHV-2. sin que hasta la fecha existan referencias que indiquen la capacidad de transposición de los genes que las codifican. -. (613) han postulado la posible dependencia de la enzima KH.349) y las 8-lactamasas cromosómicas de clase la (311.42o. Esta observación.2 y SHV-1 (=79. El número relativamente elevado de cepas estudiadas con estas características 24 nos ha permitido . de 0.5 a 32 pg/ml para ceftazidima. objetivándose una actividad enzimática en los 193 . Es un hecho incuestionable que las BIPEA han surgido a partir de modificaciones de ciertas bases en los genes que determinan la síntesis de secuencias enzimáticas clásicas. podría formularse una hipótesis que estableciera una interrelación entre la ¡3-lactamasa cromosómica de K. el factor de elevación fue inferior a 10. Sin embargo.37=.’745) o la cefotaxima (r0.288). No obstante.638) y la actividad enzimática específica. Por otra parte.6 (SHV-2).582).23s. La frecuencia de transferencia de la resistencia por conjugación fue de 2x107 a ío~ (moda íot. Discusión las ¡3IPEA de tipo 514V ha sido previamente documentada en España (167). posibilidad que no debe tenerse en consideración con las BIPEA debido al mayor tamaño de los plásmidos que las codifican (255). de 2 a 32 gg/ml para ceftriaxona. BIPEA relacionada con la 5-lactaniasa Kl de K. se suelen acompañar de una cierta pérdida de eficacia hidrolitica y disminución de la actividad enzimática (89). similar a la detectada por otros autores para este tipo de enzimas (279). Este hecho no explicaría.Recientemente. TEM-1.4o6. de 0. prescindiendo de otros factores como la permeabilidad (89. evidenciada anteriormente para TEM-1. La enzima SHV-2 en estos aislamientos se acompañaba siempre de otra enzima plasmidica. a diferencia de las anteriores en las que se producen aumentos de actividad enzimática de hasta 100 veces (254). una misma ¡3- lactamasa dep1 7.205. establecer una relación lineal entre la CMI de la ceftazidima (coeficiente de correlación lineal. oxytoca que la alberga. el rango de valores de CMI para determinadas cefalosporinas de 32 generación y el aztreonam con el que puede expresarse un mismo enzima. no ha sido previamente demostrada para las BIPEA.548). que podría influir en los resultados obtenidos. Wu y cols. r=0.En ocasiones. En nuestra experiencia. puesto que ambas pertenecen a la misma clase molecular y presentan una elevada homología entre si (34.¡so.

pero superponible al que obtuvimos con la enzima patrón SHV-6 de igual pí que la BIPEA SHV-2 (FIGURAS 15 y 16). col! que presentaban al igual que las cepas donantes de 1< pnewnon!ae las dos Il-lactamasas. Dos cepas de E. pero distintos en relación a la cefotaxima (0.más compatibles con TEM-5. SHV-2 y TEM-1. Otra hipótesis podría estar en relación con los trabajos de Podbielski y cok (464) que demuestran que diferentes promotores pueden modular la expresión de la enzima SHV-2. hibridación con sondas de AON y determinación del perfil de substrato en función de la inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefin (434). 0.5 pg/ml). SHV-6. Con anterioridad a la caracterización de la enzima SHV-6. (17). En nuestra experiencia. determinación del pl y transferencia de la resistencia a cefalosporinas de generación útil en la 3a identificación de la enzima SHV-2. TEM-8. se midió la actividad enzimática en 15 transconjugantes en E. se ha constatado que algunas enzimas denominadas igualmente SHV-2 presentan otras modificaciones además de la substitución responsable de sus características cinéticas.06-0. Shannon y cols. pneumoniae. Además.427) fueron más bajos.463).6. Asimismo.892+0 27 mU/mm/mg.849±0. hipótesis demostrada sólo para las I3IPEA con la enzima SHV-3 (407).552) y cefotaxima (r=0.5 ~g/m]). Por último. La utilización del perfil de sensibilidad.6 que conferia idéntico nivel de resistencia. descrita por Arlet y cols. Algunas de estos cambios se sitúan en el péptido líder de tal manera que podrían afectar la expresión final de la IIIPEA al modificarse los procesos de maduración y secreción enzimática. pneumoniae con una banda dep1 7.2-0. TEM-12 (252) o la última ¡3IPEA de tipo SHV identificada. (5=6) describieron una cepa de K. cofl 10 veces menor que la obtenida en la cepa salvaje. El valor medio de la actividad enzimática.27mU/mm/mg proteína. fue similar al obtenido con las 24 cepas de K. no debería tampoco descaflarse la posibilidad de una duplicación de los genes bla. posiblemente debido al menor número de cepas estudiadas. si bien los coeficientes de correlación con la CMI de ceftazidima (r=0. En ambos casos se obtuvieron unos perfiles de substrato muy similares a los de la 194 . sinergia con los inhibidores de ¡3-lactamasas. 0. pneumoniae con una B-lactamasa de pI 7. Discusión transformantes en E. fue insuficiente para la enzima SHV-6. mostraron unos valores de CMI (TABLA 35) para ceftazidima (4-32 gg/m]) y aztreonam (1-4 pg¡ml) similares a los que confiere SHV-2 (252). TEM-7. col! y otra de K. alcanzándose distintos valores de CMI para la cefotaxima (rango 4-> 128 gg/ml). el perfil de substrato o inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefin fue distinto del de SHV-2 (434). serma por glicina en el residuo 236 (TABLA 3) (180. TEM-6. ceftizoxima (0.1-0. siendo imprescindible la inclusión de otras técnicas. La reacción positiva en la hibridación en colonia con sondas especificas de la familia SHV y ausencia de hibridación con otra de la familia TEM.1 ¡íg/ml) y ceftriaxona (0. objetivó que nos encontrábamos ante una ¡3IPEA de tipo 514V.

Asimismo. El estudio de sensibilidad de estas últimas mostró un perfil típico de la codificación de una BIPEA: resistencia a la ceftazidima (2-4 gg/mi).¡o6. Con independencia de esta observación. incluido en el estudio epidemiológico de los portadores fecales de Enter-obacteriaceae con ¡3IPEA. Discusión enzima SHV-1. particularmente en lo referente a la baja Usa de hidrólisis de la cefrazidima. Las substituciones en los residuos 102 y 162.03 gg/mi).496). (526) y el descrito en nuestras cepas. Sin embargo. fueron superponibles a los del enzima SHV-6. siendo inferiores a los obtenidos con la ¡3-lactamasa SHV-l (FIGURA 16).¡ás. (447) han confirmado que la hiperproducción de la 8-lactamasa SHV-1 en K. pneumoniae y E. freund!! con una enzima de pI 7. Esta característica no es exclusiva de la f3-lactamasa SHV-l ya que algunas enzimas derivadas de ella. en España no se ha identificado con anterioridad esta nueva enzima. Apane de los datos referidos en el presente trabajo.167.1 pg/m]). elevan los valores de CMI para la ceftazidima (¶11. Martínez-Beltrán. pneumoniae y otra de E. pnewnon!ae con la enzima SHV-6 descrita por Arlet y cols. la enzima encontrada por Shannon y cok. presumiblemente SHV-2.547). y en las heces de otro una cepa de K. (17) y la encontrada por Shannon y cok. SHV-4 (¡es) y SHV-5 (Cantón. SHV-6. serian necesarios estudios de secuenciación que determinasen la complementariedad de la 8-lactamasa de estas cepas y la de la enzima SHV-6 e identificasen las mutaciones responsables de su fenotipo de resistencia. (¡7). identificamos una cepa de C. Liñares.6 de fenotipo SHV-6 (TABLA 39). los estudios de sensibilidad demostraron la menor actividad de los inhibidores de ¡3-lactamasa en cepas hiperproductoras de SHV-1 (447) respecto de las cepas de K. aunque han sido previamente caracterizadas las enzimas SHV-2 (3. por lo que esta nueva ¡3-lactamasa podría poseer alguna de estas dos modificaciones. col! eleva los valores de CMI para la ceftazidima (8-16 pg/m]) y el aztreonam (2-8 gglnii) sin modificar los de la cefotaxima (0. (5=6). datos no publicados). SHV-2 y SHV-3. Este fenotipo es similar al observado con la ¡3IPEA SHV-6 descrita por Ariel y cok. col! con una ¡3-lactamasa de pI 8. Este hecho y los resultados con esta técnica para otros antibióticos como la cefotaxinia facilitarían la diferenciación entre la enzima SHV-6. En nuestro estudio confirmamos la efectividad de los inhibidores de B-lactamasas tanto en cepas con la ¡3-lactamasa prototipo SHV-6 (datos no mostrados) como en las cepas clínicas con la BIPEA de pI 7. también presentan esta particularidad (437). Debemos consignar que en las heces de un paciente. Recientemente.6. Petit y cok. aztreenam (4-8 pg/ml) y cefotaxima (32-64 sg/mI) y sensibilidad a la cefoxitina (1-2 pg/ml) e imipenem (0. el porcentaje de inhibición máximo y la pendiente de inhibición para los inhibidores de ¡3-lactamasas en el análisis de la inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefin. SHV-l y su estado hiperproducido. no descritas para la BIPEA de tipo 514V (TABLA 3).0. Hasta la fecha no existen 195 . La sinergia en la prueba de doble difusión con disco fue positiva tanto en las cepas originales como en sus respectivos transconjugantes.

Entre las cepas de A’.2 (205) y FEC-l depí 8. ar-!zonae y las encontradas en un enfermo seguido por la Unidad de Fibrosis Quistica. que se correspondían con la epidemia por A’. ar-izonae de la Unidad de Cardiologia Pediátrica destacó la presencia de un aislamiento con un mayor nivel de resistencia a la ceftazidima (1024 pg/mJ) y otros antibióticos 8-lactámicos. con la excepción de TEM-17 (68). valores de CMI para la cefotaxinia de 8 a 32 veces más elevados que los de la ceftazidima y el aztreonam. En nuestro estudio.9. cefotaxima.-6.3==. un elevado valor de CMI para la ceftazidima (32-128 gg/ml).437). ceftizoxima y ceftriaxona (0. cefoxitina y el cefotetan del obtenido con la enzima TEM-6.y el particular fenotipo de resistencia que determina.0.-15 y -17 (42.9-6. denominándose por sus características fenotipicas y bioquímicas. la CMI de la cefotaxima solo se muestra elevada con la enzima TEM-4 y TEM-15 (65. de forma preliminar. Goussard y cois.ambas se inhiben por el ácido clavulánico.1. a diferencia de las anteriores. los aislamientos relacionados con el Servicio de Pediatría. El segundo grupo de BIPEA identificadas en nuestro Hospital presentó un pl de 5.0 .5-8 pg¡ml) (TABLA 40). ceftazidima. siendo SHV-4 de pI 7. poseían un valor de CMI para la ceftazidima muy similar a] de la cefotaxima (4-8 gg¡ml) (TABLA 40).2 (355) las más cercanas. diferenciándose claramente 2 subgrupos al analizar el fenotipo de resistencia que confieren. (197) en el estudio genético del gen blaTEM6 que codifica la enzima TEM-6 demostraron que la presencia de un elemento de inserción. no confieren resistencia a las cefalosporinas de Y generación.9 hibridaron con la sonda específica de la familia TEM. Discusión ¡3IPEA descritas con un pl de 8. Otras enzimas plasmidicas con un valor dep1 8. Hasta el momento se han descritoS BIPEA diferentes derivadas de TEM con un pI de 5. distanciándose en menor medida de la ¡3-lactamasa TEM-8 (FIGURA 20). estando en relación con los descritos para la ¡3IPEA TEM-6 (42).- 8(CAZ-2). El va]or alcalino del pI de nuestra IIIPEA .¡3o. col! y sus respectivos transconjugantes.9. Las cepas con la BIPEA de pI 5.0: TEM-4. Sin embargo. 7 cepas de E. determinando. son ROB-I (366) y CEP-2 (=9=). SHV-5 de pI 8.En todas ellas se produce una substitución del glutámico de la posición 102 de TEM-1 por la lisina.75 (19).8.324. se caracterizaban por unos valores de CMI inusualmente elevados para la ceftazidima (16-1024 gg/ml) con respecto a los obtenidos para la cefotaxima.437). al que 196 . el perfil de inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefin fue diferente por sus valores de inhibición máxima de la cefuroxima. indicarían la existencia de una ¡3IPEA no descrita con anterioridad. Las cepas identificadas en la Unidad de Cardiologia Pediátrica con pI 5. como TEM-6/S. Por el contrario. pero. El perfil de inhibición competitivo de la hidrólisis del nitrocefin fue superponible a] obtenido con la BIPEA TEM-4 (FIGURAS 21 y 22) y similar al observado por Papanicolaou y Medeiros (434) para esta enzima.

CTX-2 y SHV-2 (¡6. Este fragmento no es exclusivo de esta 8-lactaniasa.3==. Es de resaltar que sin ningún nexo epidemiológico demostrable. estaba unida a la de gentamicina y tobramicina pero no a la de amicacina. al igual que lo descrito para otras enzimas. ar-izonae procedentes de la epidemia de Cardiología Pediátrica presentaron igual perfil bioquímico y serológico.2¶4. Asimismo. se han asociado a epidemias en unidades de neonatologia u otras. mbandaka (467). habiéndose identificado en un 47% de las cepas de Enter-obacter!aceae con enzimas de tipo TEM. Algunas especies de A’almonella. TEM-6/8. como A’.451). evidenciando en el estudio epidemiológico un posible origen común (FIGURA 30). se aisló en un esputo de un paciente ambulante seguido por la unidad de Fibrosis Quistica una cepa de A’. A’. ar-izonae. su rápida dispersión. por lo que la participación de este tipo de secuencias en esta cepa podría ser el determinante del incremento de los valores de CMI. con resistencia transferible a cefalosporinas de 32 generación que afectó a 7 pacientes pediátricos de una misma unidad. La identificación de una BIPEA inusual. en un patógeno poco frecuente.467. verosimilmente. la resistencia a aminoglicósidos y la presión selectiva del consumo de antibióticos en esta área concreta hicieron posible.2¡s. en España Roy y cok. w!en (2¶4. hasta la fecha. elevaba el nivel de resistencia conferido por esta enzima. vigilancia extrema de la disminación de estos aislamientos y cambio de actitud en la terapia administrada evitaron su difusión a más de los 9 pacientes en los que se localizó. La codificación por un plásmido relativamente pequeño (59 Kb) fácilmente transferible (frecuencia de conjugación 2x108-4x105). ar!zonae y otra de E. se han aislado en pacientes pediátricos. elevaría la importancia del hallazgo.49o). como S.La aparición de una BIPEA en un lugar distinto y distante del inicial de aislamiento es un hecho relativamente frecuente que incluso se ha constatado en continentes diferentes del inicial (44. Discusión denominaron “IS1-like”.29¡. Estas enzimas se han identificado en varias especies o serovariedades sin que existanreferencias previas que las publicadas por nuestro grupo que relacionen A’. En el género A’almonella se han caracterizado. caracterizándose la enzima AAC(3)VGL. La resistencia a ¡3-lactámicos.249).52. arizonae con las ¡3IPEA (348).205. 197 .98. coli con un perfil de sensibilidad similar al de las cepas aisladas en la Unidad de Cardiologia Pediátrica. La 8-lactamasa responsable presentó idénticas características (TEM-6/8) y en ambos casos se constató la cotrarisferencia de la resistencia a la ceftazidima con la resistencia a gentamicina y tobramicina pero no a amicacina [AAC(3)VGL]. Medidas de control epidemiológico.51. Por otra parte. (490) han comunicado una epidemia por A’almonella spp. todas las cepas de A’.451. 3 tipos diferentes de BIPEA: TEM-3 (CTX-1).

4 que hibridan con sondas de tipo TEM pero no muestran semejanza con TEM-l (pI 5. Por el contrario. 7. Con igual fenotipo de resistencia identificamos en nuestro hospital un tercer grupo de BIPEA con un pI 5.4-8. Discusión Con la excepción de un solo trabajo que refiere la identificación de una cepa de E.4.4 (495.3-5. col! con la Il-lactamasa de pI 5.443) y Sougakoff y cois.3- 5.565). el valor de su pI. Es de resaltar que en la búsqueda epidemiológica de portadores fecales de Enrer-obacteriaceae con BIPEA se identificaron 4 cepas de E.9 Tan solo se han caracterizado. TEM. acercándose a los encontrados en los aislamientos con TEM-4.9. observada con la técnica de la inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefin. la menor actividad de los inhibidores de ¡3-lactamasa. -. Payne y cois. col! para las ¡3-lactamasas cromosómicas.8 (351). procedentes de 3 pacientes distintos que hablan recibido previamente antibióticos ¡3- lactámicos (TABLA 50).4 (TABLA 43) en 6 cepas de E. Sin embargo. Estas ¡3-lactamasas son muy similares a la encontrada por nosotros que por su pl podría tratarse de la enzima TEM-í. pudiendo indicar un mismo origen clonal. está alejado de los encontrados habitualmente en E. 5.5 con una mayor distribución en torno a 5.3 relacionada con TEM-3 . CAZ-lo y CAZ-hi) (=s2A3s).5 TEM-9 (165) y TEM-l0 (3) una de pI 6. los valores de sensibilidad a cefotaxima son algo más elevados. col!. aeruginosa con un pI de 5. (548) describieron la selección “in vitro” de cepas con BIPEA a partir de aislamientos con TEM-1 y TEM-2 en presencia de ceftazidima. al igual que la enzima TEM-6/8. (¡67) y otras enzimas que confieren mayor resistencia a ceftazidima que a cefotaxima con un pl de 5. En España Royy cois. aunque recientemente se ha descrito una ¡3-lactamasa cromosómica de la clase A en 1’.4) por técnicas combinadas de isoelectroenfoque y electroforesis.-E2.3 y 6. acercaría esta enzima a las 8-lactamasas cromosómicas. conservando una mejor actividad la cefotaxima y la cefpiroma (296349.-E4. En tres de los aislamientos. no existen otros estudios en España que evidencien el aislamiento de cepas clínicas con BIPEA dep1 5. Asimismo. con una enzima de pI 5. (495. col) con la enzima TEM-4. dentro de las 8-lactamasas de tipo (¡65). col!. procedentes de 3 pacientes.06-0.4 y de sus respectivos transconjugantes (TABLA 43) tiene ciertas similitudes con el observado en aislamientos de E.4 (414).496).5 gg/ml). dos enzimas de pI 5.La frecuencia de mutación era inferior a í0~7 y el rango de pl oscilaba entre 5. (438. la ¡3-lactamasa se acompañaba. de la enzima modificante de aminoglicósidos AAC(3)VGL que confiere resistencia a la gentamicina y tobramicina (189).496) han descrito cepas productoras de ceftazidimasas con pI 5. a 198 . con características similares a otras enzimas aisladas de muestras clínicas (TEM-EI . El perfil de resistencia de las 6 cepas de E. col! que presentan hiperproducción de su ¡3-lactamasa cromosómica: disminución de la actividad de metoxi-B-lactámicos y elevación selectiva de los valores de CMI de ceftazidima.4. No obstante. siendo los valores de CMI para la ceftazidima (4-32 gg/ml) superiores a los de la cefotaxima (0.-7.442.

si bien estos últimos demuestran sinergia con las cefalosporinas de 32 generación (TABLA 45). que presentaron además una TEM-1 y que mostraron una CMI para cefotaxima de 64 pg/ml superior a la del resto de las cepas con estas dos enzimas. demostró una actividad comparable a la del ácido clavulánico y el tazobactam frente a las ¡3IPEA SHV-2. Por el contrario. TEM-1. Los datos obtenidos por la técnica de la inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefin son diferentes de los observado con otras enzimas dep1 5.57 y TEM-9 de pI 5. La hibridación en colonia con una senda específica de la familia TEM indicarla que se trata de una nueva enzima relacionada con este grupo y el fenotipo que determina y perfil de substrato la incluirla dentro de las I3IPEA. la presencia de una 8-lactamasa de amplio espectro.438) ha surgido a partir de modificaciones en la secuencia nucleotidica de TEM-1. Discusión diferencia de ella. el BRL 427 LSB.4. SHV-6 y TEM-6/8. Con respecto a los resultados obtenidos con los inhibidores clásicos de las 8-lactamasas plasmidicas en las cepas de En¡er-obacreriaceae productoras de BIPEA.-7. (zss). y TEM-20 (=52. mostrando igual pí que su predecesora (66).4. En nuestro estudio. se comportó frente al ácido clavulánico. demostrando también buena actividad en aquellas cepas que presentaron además de la BIPEA una enzima de tipo cromosómico. Por otra parte. 199 . el fenotipo que determina incluye resistencia o sensibilidad disminuida a la cefrazidima y la cefotaxima y cierta pérdida de actividad de las asociaciones de penicilinas e inhibidores de 8-lactamasas. el ácido clavulánico disminuyó de forma eficaz la CM] para cada antibiótico en mayor medida que el tazobactam y el sulbactam.4: TEM-l.-19. frente a las que disminuye la actividad de los inhibidores de fi- lactamasas. Estos autores demostraron la mayor afinidad de los inhibidores de las ¡3-lactaniasas por estas enzimas que por sus predecesoras.46a). La BIPEA de pI 5. TEM- 7. no se observó la disminución de la actividad de los inhibidores de 8-lactamasas. pneumoniae con una BIPEA SHV-2. TEM-2 o SHV- 1. sulbactam y tazobactam de forma muy similar a la descrita por Papanicolaou y Medeiros (434) para las enzimas TEM-5 de pI 5.4. con la excepción de la BIPEA de pI 5.278). Esta última enzima confiere resistencia a los inhibidores de 8-lactamasa y al igual que TEM-E1. Con la excepción de 8 aislamientos de K. fue más activo que el ácido clavulánico y el tazobactani frente a la BIPEA de pI 5. los valores encontrados en el ensayo de la inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefin corroboran esta afirmación. lo que está en concordancia con los trabajos de Bush (94) y Labia y cok.56. TEM-HaI e IRT-3 (FIGURAS 25 y 26). inhibidor de amplio espectro de estructura penémica con actividad tanto sobre ¡3-lactamasas plasmidicas clásicas como cromosóniicas de las clases 1 y IV (loo. en una cepa con una BIPEA ha sido previamente relacionada con la disminución de la actividad de los inhibidores de 8-lactamasas (259. siendo el inhibidor menos activo frente a TEM-4. Asimismo.

TEM-1 es la enzima que se asocia de forma más frecuente a una BIPEA.451?>.1% delos aislamientos con resistencia a los aminoglicósidos.449.=s9. las sulfamidas (80%) o las tetraciclinas (43. Aunque no es un mecanismo de origen plasmidico. identificándose en ellas la enzima AAC(3)VCG. (¡47) y Culebras (119) para el conjunto de Enrerobacreriaceae en nuestra área geográfica.2% con la TEM-1. Es de resaltar la presencia de una cepa reiteradamente aislada en el mismo 200 . responsables de la resistencia a estreptomicina (82). los plásmidos que codifican las BIPEA presentan habitualmente otros genes de resistencia (255.532). Este hecho indicaría. marcescens. también se encontraron asociadas a las BIPEA en el 24.127.4o6. siendo responsable la enzima AAC(6’)]V (í6.259.532.19. pneumoniae con SHV-2 y 6 cepas de E. marcescens con una TEM-4. Estos datos de incidencia de enzimas modificantes de aminoglicósidos son cercanos a los descritos por Dornbusch y cols.9%).7%) fueron los marcadores identificados con mayor asiduidad junto a las BIPEA.2% de las cepas. pudiendo localizarse en el mismo plásmido que la codifica. y APH(3’)I.8% y 14.541).451. La introducción de un plásmido con el gen salvaje de la gyrA de E. indicando con ello su posible presencia en el mismo plásmido. siendo inferior al de otras series que alcanzan incluso el 70% de los aislamientos (19. 4 cepas de K.3%.128285). En nuestra experiencia el 51. que confiere resistencia a kanamicina y neemicina (82). según lo establecido por Hane y Wood (2¡7) y Nakamura y cok. que la resistencia a quinolonas en la cepa de K. respectivamente. Al igual que en otros estudios (¶66. pneumoniae se debe a mutaciones de la subunidad gyrA y sólo parcialmente a ésta en la de A’.449. pneumoniae con una SHV-2 y solo parcialmente en una A’. la resistencia a quinolonas se detectó en el 6.1%. asociándose el 9. Discusión La coexistencia de dos fl-lactamasas e incluso tres en una misma cepa no es un hecho nuevo ni infrecuente (3=2). En la mayoría de estos trabajos la resistencia a las cefalosporinas de Y generación se asoció con la de amicacina y tobramicina sin afectar a la gentamicina. coil con TEM-4. mostraron unos valores de CMI para la amicacina superiores a 2 jtg/ml. Además de lo genes bIOTEM¡. asociándose tanto a BIPEA de tipo SHV (SHV-2) como de tipo TEM (TEM-6/8). Las enzimas ANT(3”)(9) y APH(3”). 21. (392). la resistencia a los aminoglicósidos (97.5%). col) 1<12 disminuyó el valor de las CMI de las quinolonas en tan solo una cepa de K. La enzima AAC(3)VGL que confiere resistencia a gentamicina y tobramicina pero no a amicacina (189) fue la enzima modificante de aminoglicósidos caracterizada con mayor frecuencia (58.7% de éstas con una 8-lactamasa cromosómica y un 90.2% de las cepas presentaron más de una banda en el isoelectroenfoque.3%) la enzima TEM-1 cotransfirió con la correspondiente BIPEA. El hallazgo de similares enzimas asociadas a las BIPEA en un hospital próximo al nuestro (¶67) sugeriría que la incidencia local de estas enzimas determinaría su asociación con las BIPEA. Es de destacar que en un alto porcentaje de los casos (70.En nuestra experiencia sólamente un 14.

verosímilmente. una importante diversidad de enzimas de esta naturaleza ha aparecido en bacterias aisladas de infecciones clínicas. 201 . El desarrollo de este trabajo se ha dirigido a cumplimentar este deber de la Microbiología Clínica. es esencial la promoción de tres estrategias: 1) implementar la capacidad de detección de la resistencia por procedimientos fenotipicos o genéticos sencillos y asequibles. El estudio realizado sobre BIPEA en nuestro medio ha permitido captar las primeras fases evolutivas de este nuevo y amenazante capitulo de las resistencias bacterianas. Sin embargo. 2) realizar estudios de incidencia y evolución de las cepas resistentes. Para ello. Por el contrario. y. Además. En sólo pocos años. Una limitación a su expansión endémica podría estar constituida por la barrera que ofrecen las enterobacterias ya resistentes a otros antibióticos. el uso incrementado de nuevas cefalosporinas particularmente si se - desarrollan cefalosporinas orales de la Y generación podrían cambiar este escenario a corto o - medio píazo. La labor del microbiólogo clínico debe incluir la realización de predicciones evolutivas de los mecanismos de resistencia. Discusión paciente cuyo nivel de resistencia al ácido na]idixico y fluorquinolonas no se vió afectada por la introducción del alelo salvaje gyrA. constantemente seleccionadas por terapéuticas de amplia utilización extrahospitalaria. y 3) proporcionar datos para el establecimiento de políticas eficaces de uso de antimicrobianos. en las 3 cepas con resistencia a quinolonas identificadas en el estudio de portadores fecales de Enterobacrer!aceae con BIPEA se asoció siempre la resistencia a estos antibióticos con las mutaciones en vrA. la incompatibilidad plasmidica reduciría a un número relativemente pequeño de vectores las posibilidades de diseminación interbacteriana de las ¡3IPEA. empiezan a distribuirse en los microorganismos integrantes de la flora normal.

VI.CONCLUSIONES ..

morganhl (18. arizonae. y se caracteriza un fenotipo mediado por BIPEA ligado a una epidemia intrahospitalaria por 5. oxyroca. nos ha permitido establecer un sistema de detección fenotípica de los mecanismos de resistencia basado en criterios interpretativos. obtenidos entre 1987 y 1992. No obstante. con las siguientes conclusiones fundamentales: 1. pneurnoniae la incidencia del fenotipo debido a la hiperproducción de 8-lactarnasa cromosómica constitutiva es significativamente menor que en K.2% de las cepas se detecta un fenotipo caracterfstico de IIIPEA. 202 . C.. 3. pneumoniae se caracteriza un fenotipo mediado por IIIPEA no encontrado en K. Por otra parte. mirahilis y 1’.9% Vs.4%). coil se detecta una disminución en la incidencia del fenotipo debido a la producción normal de B-lactamasa plasmídica y por tanto de la resistencia a la amnpicilina.. vulgaris no se observan cambios sustanciales de comportamiento en cuanto a la incidencia de la resistencia. no habiéndose detectado cepas con BIPEA. asociado aun fenotipo determinado por 8-lactamasas plasmídicas clásicas. a la producción de Il-lactamasas cromosémicas inducibles. En E. morganil y 5. Esta tasa de resistencia se estabiliza tras unos años de incremento. 5. E.3%) que en C. en el 1.1%).9%) y U. en el 0. 4. freundil (26..058 aislamientos de Enterobacreriaceae.6% de las cepas de K. se produce un aumento significativo del fenotipo mediado por hiperproducción y del ndmero de aislamientos inhibidos por concentraciones críticas intermedias (resistencia de bajo nivel).. cloacae (21. aerogenes 0x43. 35. oxyroca (4. En 1’. nzarcescens (22. marcescens el fenotipo más frecuente se asocia . 2.6%). 5. se detecta un incremento significativo de la resistencia a la ampicilina con una tasa final del 25%. Conclusiones El análisis de la evolución de la resistencia a antibióticos 8-lactámicos en 24. probablemente debido al descenso en el consumo de cefalosporinas de Y generación.5%). En Salmonella spp. Asimismo. en Enterobacter y Serrada se caracteriza un fenotipo mediado por BIPEA. Por el contrario. En K. En E. La incidencia de aislamientos con resistencia a cefalosporinas de V generación debida a la hiperproduccidn de estas enzimas fue más frecuente en E.. cloacae. freundil M.

9: TEM-4 y TEM-6/8. colí K12 permitió definir grupos fenotípicos en función del nivel de la resistencia a la ceftazidima. 8.4%) y la prolongada estancia hospitalaria prevalecen como factores epidemiológicos asociados. gergoviae constituye el primer hallazgo de una BIPEA en esta especie. Este agrupamiento sólo es posible cuando en el estudio de sensibilidad se utiliza un amplio rango de concentraciones. En 1989 se describe por vez primera en nuestro país una epidemia intrahospitaiaria por Enterobacteriaceae (5. La aplicación de los criterios del NCCLS calificó erróneamente como sensible el 55% de las cepas para cefotaxima y el 30% para ceftazidima. respectivamente. arizonae) productoras de BIPEA.1 % procedía del ámbito extrahospitalario. el 9. 10. colí.3%. 44. 9.5%. El estudio de portadores fecales de En¡erobacter¡aceae con BIPEA reveló una incidencia del 0. en junio de 1988.0. El análisis de la resistencia inferida por 12 prototipos de BIPEA en una cepa de E. y de pI 5..y particular fenotipo de resistencia sugeriría la existencia de una BIPEA no descrita con anterioridad. La consideración de puntos de corte más restrictivos (1-2 gglml) redujo este porcentaje al 5% y 2. supone la primera constatación de este mecanismo de resistencia en España. 203 . TEM-6/8. y se caracteriza la enzima SHV-6.. Asimismo. no obstante. aunque en el 82. denota una repercusión clínica poco relevante.6: SHV-2 y SHV-6.. El 75. En este grupo se han detectado tres tipos de BIPEA: SHV-2. aislándose exclusivamente en pacientes ingresados o que recientemente habían permanecido en el hospital.5%) o en asociación con un aminoglicósido (42. de pI 5. la identificación de SHV-2 en una cepa de E.0% de los pacientes estaba relacionado con Servicios Quirúrgicos o Unidades de Cuidados Intensivos. El tratamiento previo con cefalosporinas de 32 generación (82.5% existían criterios de infección. La caracterización de la enzima SHV-2 en 3 aislamientos de E. Conclusiones El estudio del fenotipo determinado por BIPEA en Enrerobacteriaceae permite extraer las siguientes conclusiones: 6... 7. El reducido número de pacientes implicados. La incidencia media de Enurobacteriaceo.4.e con BIPEA entre 1981 y 1992 fue del 0.5%. En Enterobacreriaceae de origen clínico se han identificado tres grupos de BIPEA: de pl 7. aztreonam y cefotaxima. TEM-4 y una tercera que por su elevado pI -8.

ar¡zonae. fue la más prevalente (58. col! y 1 de E. col! e inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefin próxima a las enzimas IRT. Esta enzima se caracterizó por un perfil de resistencia compatible con TEM-6 y una inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefin próxima a TEM-8. arizonae. demostrándose una relación lineal entre los valores de CMI para cefotaxima y ceftazidima y la actividad enzimática específica. Esta enzima.7% de las cepas clínicas de Enterobacreriaceae con BIPEA mostraron al menos un marcador asociado de resistencia a antibióticos no 8-lactámicos. arizonae y otra de E. En K..1% de los aislamientos. por lo que podría tratarse de una nueva BIPEA. La enzima modificante de aminoglicósidos AAC(3)VGL.. Conclusiones 11. 14. coil de 3 pacientes no relacionados.. y la ausencia de referencias previas eleva la importancia de este hallazgo. mostró un perfil de resistencia similar al conferido por la hiperproducción de AmpC en E.4 se identificó enE cepas de E. SHV-6 se identificó en 2 cepas de E. TEM-6/8. Esta observación. sólo se encontró en el 14.5%) y sulfamidas (80. SHV-2 fue la BIPEA más frecuente respecto al número de cepas (43. mientras que la enzima AAC(3)VCG. que confiere resistencia a la gentamicina y tobraniicina.. La BíPEA dep1 5. pneumon!ae. constatada para las 8-lactamasas plasmidicas de amplio espectro.4.8%). principalmente aminoglicósidos (97. no ha sido previamente documentada para las BIPEA.7%) y pacientes en los que se aisló (56. El 98. 16. El patrón de resistencia y los resultados de la técnica de inhibición competitiva de la hidrólisis del nitrocefin la individualizó de las B-lactamasas SHV-1 y SHV-2 de igual pi. siendo el menos activo frente a TEM-4 y el más efectivo en las cepas con la BIPEA de pI 5. En las cepas de Enterobacreriaceae con BIPEA se observó un efecto sinérgico entre las cefalosporinas de Y generación o el aztreonam y los inhibidores de B-lactamasas.0%).. 12.. pneumoniae evidenció una gran variación en su expresión. 204 . La identificación de una enzima inusual. 5. SHV-6 y TEM-6/8. que confiere además resistencia a la amicacina. col! aisladas en un paciente de la Unidad de Fibrosis Quistica.9). cloacae en un brote epidémico en 9 pacientes de la Unidad de Cardiologia Pediátrica y en 1 cepa de 5. en un patógeno poco frecuente. El empleo de estos antimicrobianos incidiría en la selección y diseminación de las cepas con BIPEA. El BRL 427 15B mostró una actividad comparable a la del ácido clavulánico frente a SHV-2. 13. 1 de E. 15. de pl coincidente con TEM-1. mayor para el ácido clavulánico que para el tazobactam y el sulbactam. coil y 1 de K. TEM-6/8 se identificó en 24 cepas de 5.

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