G Model

MONRHU-417; No. of Pages 4 ARTICLE IN PRESS

Revue du rhumatisme monographies xxx (2017) xxx–xxx

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

Évaluation de l’activité de la polyarthrite rhumatoïde

Evaluation of disease activity in rheumatoid arthritis
Cécile Gaujoux-Viala a,∗,b
a
Service de rhumatologie, CHU de Nîmes, place Pr-Robert-Debré, 30029 Nîmes cedex 9, France
b
EA2415, université de Montpellier, 34093 Montpellier cedex, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : Le traitement de la PR a radicalement changé sur les 15 dernières années avec l’apparition des biothérapies
Accepté le 30 août 2017 et de nouvelles stratégies thérapeutiques mais également l’émergence de nouveaux concepts : contrôle
Disponible sur Internet le xxx serré (tight control) et traitement par objectif (treat to target). En particulier, la nécessité de l’utilisation
d’un instrument de mesure objectif et précis de l’activité de la maladie a été démontrée. Le DAS a été
Mots clés : le premier score composite d’activité de la PR. Le DAS28, un score simplifié avec moins d’articulations
Évaluation à évaluer (28 vs 44), a ensuite été développé. Ces deux scores nécessitent un calculator (algorithme
Activité
complexe) et un bilan biologique récent. C’est pourquoi d’autres scores composites ont vu le jour – le
Polyarthrite rhumatoïde
Critère de réponse
SDAI – et sa version modifiée – le CDAI (sans biologie). Le DAS28 est le score le plus utilisé et permet
Rémission outre l’évaluation du statut du patient, l’analyse de la réponse EULAR. La prise en charge thérapeutique
des patients PR se base actuellement sur l’obtention d’une réponse au plus tard à 3 mois et l’atteinte
de l’objectif au plus tard à 6 mois. L’objectif est clairement défini comme étant la rémission surtout
dans la PR récente bien que plusieurs définitions coexistent : de la plus stricte (rémission ACR-EULAR
2011 booléenne ou SDAI) à la rémission DAS28 CRP, la plus permissive.
© 2017 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

a b s t r a c t

Keywords: The management of RA has changed radically over the last 15 years, with the introduction of new drugs
Evaluation and treatment strategies and with the emergence of new concepts: tight control and treat to target. In
Disease activity particular, the necessity to evaluate disease activity using an objective and accurate instrument has been
Rheumatoid arthritis demonstrated. The first composite index developed for assessing disease activity in RA patients was the
Response criteria
Disease Activity Score (DAS or DAS44). Then, another group developed a simplified version based on
Remission
28 joints instead of 44, the DAS28. However, the DAS44 and DAS28 are based on complex equations,
and their determination requires a calculator. This drawback led to the development of simpler indices,
the Simplified Disease Activity Index (SDAI) and its modified version, the Clinical Disease Activity Index
(CDAI). The DAS28 is currently the most widely used index and is integrated in EULAR response criteria.
The objectives of medical treatment in RA may be formulated as to obtain a therapeutic response at least
at 3 months and to reach the goal at least at 6 months. The ultimate goal is to reach a state of remission,
especially in early rheumatoid arthritis. However, several definitions of remission coexist: from the most
stringent (ACR-EULAR 2011 definition of remission Boolean or SDAI) to the more permissive, DAS28CRP.
© 2017 Société Française de Rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie inflammatoire
qui touche les articulations siège de synovites avec pour consé-
quences des atteintes structurales, des incapacités et une altération
∗ Correspondance.
Adresse e-mail : cecile.gaujoux.viala@chu-nimes.fr
de la qualité de vie. Ces conséquences peuvent être évitées ou mini-
misées par une stratégie thérapeutique adaptée et en particulier
le traitement par objectif (treat to target) et le contrôle serré [1].
De telles stratégies nécessitent donc l’évaluation de l’activité de la
maladie et de la réponse au traitement avec un outil de mesure
objectif et standardisé. À la différence de l’hypertension ou du dia-
bète, l’activité de la PR ne peut pas être évaluée par un seul critère

http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2017.08.004
1878-6227/© 2017 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Gaujoux-Viala C. Évaluation de l’activité de la polyarthrite rhumatoïde. Revue du rhumatisme monographies
(2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2017.08.004
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2 C. Gaujoux-Viala / Revue du rhumatisme monographies xxx (2017) xxx–xxx
Tableau 1
Les différents scores d’évaluation de l’activité de la PR.
DAS44 DAS28
NAD Indice articulaire 0–28
de Ritchie (0–78)
NAG 0–44 0–28
EVA activité globale 0–10 0–10
patient
EVA activité globale
médecin
Biologie VS VS (ou CRP)
NAD : nombre d’articulations douloureuses ; NAG : nombre d’articulations gonflées.
qu’il soit clinique ou biologique. C’est pourquoi dans les années
1990, des outils de mesure composites basés sur des éléments cli-
niques et/ou biologiques ont été développés. Ces outils diminuent
le risque d’erreur de mesure et permettent une évaluation objective
des patients en pratique courante.
1. Les différents scores d’activité
1.1. Disease Activity Score (DAS or DAS44)
Le DAS est le premier outil composite développé pour mesurer
l’activité de la PR [2] (Tableau 1). Il a été développé en 1990 dans
une étude prospective de 3 ans de 113 patients avec une PR récente
(durée < 1 an) [2]. La maladie était considérée comme active si un
traitement de fond était initié ou stoppé en raison d’une effica-
cité insuffisante. L’activité de la maladie était considérée comme
basse si présence d’un des critères suivants : arrêt du traitement
de fond pour cause de rémission, poursuite du traitement de fond
sans modification depuis plus d’un an ou absence de traitement de
fond pendant plus d’un an.
Le DAS44 comporte l’indice articulaire de Ritchie (0–78), le
nombre d’articulations gonflées sur 44 articulations (NAG44),
la vitesse de sédimentation (vs) et la santé globale (échelle
visuelle analogique EVA de 0 à 100). Le DAS44 est calculé
√
par la formule suivante : DAS = 0,53938 × (indice articulaire de
Ritchie) + 0,06465 × (NAG44) + 0,330 ln(vs) + 0,00722 × (EVA santé
globale).
√
Où signifie racine carrée et ln logarithme népérien.
Le DAS44 va de 0,23 à 9,87, et la distribution de ses valeurs est
normale. Une activité élevée est définie par un DAS44 > 3,7, une
activité modérée par un DAS44 entre]2,4–3,7], une faible activité
par un DAS44 ≤ 2,4 et une rémission par un DAS44 < 1,6.
Il existe également une version du DAS44 à 3 variables sans la
santé globale.
1.2. DAS28
Le DAS28 a été développé par une méthode similaire
à celle utilisée pour le DAS44 [3]. Le DAS28 comporte le
nombre d’articulations gonflées sur 28 articulations (NAG28),
le nombre d’articulations douloureuses sur 28 articulations
(NAD28), la vitesse de sédimentation (vs) et la santé globale
(EVA de 0 à 100). Le DAS28 est calculé par la formule
√ √
suivante : DAS28 = 0.56 × (NAD28) + 0.28 × (NAG28) + 0.70 ×
ln(ESR) + 0,014 × (EVA santé globale).
Le DAS28 va de 0,49 à 9,07 et il a une distribution normale.
Une activité élevée est définie par un DAS28 > 5,1, une activité
modérée par un DAS28 entre]3,2–5,1], une faible activité par un
DAS28 ≤ 3,2 et une rémission par un DAS28 < 2,6.
Il existe également une version du DAS28 à 3 variables sans la
santé globale.
Il a été ensuite développé une version utilisant la CRP. Le
DAS28 CRP est calculé par la formule suivante : DAS28 CRP = 0,56
Pour citer cet article : Gaujoux-Viala C. Évaluation de l’activité de la polyarthrite rhumatoïde. Revue du rhumatisme monographies
(2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2017.08.004
√ √
× (NAD28) + 0,28 × (NAG28) + 0,36 × ln(CRP + 1) + 0,014 × (EVA
santé globale) + 0,96.
SDAI CDAI Utiliser la CRP pour calculer le DAS28 est intéressant à plusieurs
0–28 0–28 titres. Tout d’abord, la CRP est une protéine produite par le foie et
très sensible au changement de l’état inflammatoire à court terme
0–28 0–28 [4]. Deuxièmement, elle est moins sensible que la VS à tout un tas
0–10 0–10 de paramètres extérieurs tels que l’âge, le sexe, l’anémie, le taux de
fibrinogène, l’hypergammaglobulinémie, le facteur rhumatoïde etc.
0–10 0–10
Troisièmement, la CRP est utilisée en pratique clinique courante et
CRP sa mesure peut être standardisée dans un laboratoire central pour
les essais cliniques multicentriques. Enfin, la VS est progressive-
ment abandonnée dans plusieurs hôpitaux et CHU français.
Les équations du DAS28 CRP (3 et 4 variables) ont été initiale-
ment définies pour « donner une bonne estimation du DAS28 VS à
l’échelon du groupe » [5]. Les mêmes critères d’activité et les mêmes
seuils dérivés du DAS28 VS ont été appliqués au DAS28 CRP.
Plusieurs éléments émergent de la littérature actuelle. Le
DAS28 CRP a été validé en fonction de la progression structurale
et fonctionnelle avec un profil de validation similaire à celui du
DAS28 VS [6]. Malgré cela, plusieurs études ont montré que bien
que le DAS28 VS et le DAS28 CRP soient bien corrélés, cela ne signi-
fie pas que les scores concordent. Dans toutes les études, l’activité
de la PR tend à être sous-estimée lorsque l’on utilise le DAS28 CRP
[7]. La VS est bien connue pour être affectée par le sexe, l’âge, les
taux d’immunoglobuline, le facteur rhumatoïde, l’anémie. . . alors
que la CRP est moins affectée par ces facteurs. C’est pourquoi la
relation entre VS et CRP peut varier selon différents éléments :
• l’âge ;
• le ratio homme/femme ;
• l’activité de la maladie (qui a une influence sur l’anémie) ;
• le ratio de patients souffrants de Sjögren qui présentent souvent
une hypergammaglobulinémie.
Plusieurs solutions peuvent être envisagées : définir de nou-
veaux seuils propres au DAS28 CRP [8–10] ou modifier le calcul/la
formule du DAS28 CRP comme proposé par certains auteurs [11,12].
L’autoévaluation par le patient paraît concordante avec
l’évaluation du médecin pour le NAD, mais plus difficile pour le
NAG [13].
1.3. Simplified Disease Activity Index (SDAI)
Le SDAI a été publié en 2003 pour avoir un outil plus simple
que le DAS [14]. Le SDAI est obtenu par la somme de 5 facteurs :
NAD28 + NAG28 + CRP (en mg/dL) + EVA activité globale 0–10 éva-
luée par le patient + EVA activité globale 0–10 évaluée par le
médecin. Ainsi il n’y a pas de calculateur nécessaire. Le SDAI va de
0,1 à 86 et n’est pas normalement distribué [15]. Cet outil de mesure
d’activité a été modifié en 2005. Une activité élevée est définie par
un SDAI > 26, une activité modérée par un SDAI entre]11–26], une
faible activité par un SDAI ≤ 11 et une rémission par un SDAI ≤ 3,3
[16].
1.4. Clinical Disease Activity Index
Le CDAI, dérivé du SDAI a été publié en 2005 [17]. Il uti-
lise les mêmes éléments que le SDAI à l’exception du taux de
CRP : NAD28 + NAG28 + EVA activité globale 0–10 évaluée par le
patient + EVA activité globale 0–10 évaluée par le médecin. Aucun
élément biologique n’est donc nécessaire pour calculer le CDAI. Il
va de 0 à 76. Une activité élevée est définie par un CDAI > 22, une
activité modérée par un CDAI entre]10–22], une faible activité par
un CDAI ≤ 10 et une rémission par un CDAI ≤ 2,8.
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C. Gaujoux-Viala / Revue du rhumatisme monographies xxx (2017) xxx–xxx
1.5. Routine Assessment of Patient Index Data (RAPID3)
RAPID3 [18] est une mesure issue du Multi-Dimensional Health
Assessment Questionnaire (MDHAQ) [19], pour la pratique clinique
courante. Il comporte 3 auto-questionnaires : fonction physique,
douleur et évaluation globale par le patient, chacun évalués de
0–10. Le scoring initial prévoyait de diviser le total par 3 pour avoir
un score de 0 à 10 [18]. Cependant, le score 0–30 RAPID3 néces-
site seulement 5 s pour être calculé contre 10 s pour le ramener
de 0–10 (en divisant par 3) [20]. Quatre niveaux de sévérité (plus
qu’activité) ont été définis qui sont corrélés significativement au
DAS28 et CDAI : élevé = > 12, modéré = 6,1–12, faible = 3,1–6 et
rémission = ≤ 3 [18].
RAPID3 est capable de distinguer les patients sous traitement
actif des patients sous placebo dans plusieurs essais cliniques de
différentes biothérapies [21].
2. Définition de la réponse thérapeutique
L’efficacité des traitements est généralement déterminée au
cours des essais cliniques, en comparant la moyenne des change-
ments des critères d’activité de la PR observés dans chaque groupe.
Cependant, une différence significative n’indique pas réellement le
nombre de patients qui ont répondu au traitement, ce qui est une
des données les plus importantes pour la gestion des patients en
pratique clinique courante.
2.1. Critères de réponse ACR
La réponse ACR20 correspond à ≥ 20 % d’amélioration du
nombre d’articulations douloureuses et du nombre d’articulations
gonflées + ≥ 20 % d’amélioration dans 3 des paramètres suivants :
douleur, évaluation globale de l’activité par le patient, évaluation
globale de l’activité par le médecin, fonction (HAQDI) et para-
mètres inflammatoires biologiques (VS ou CRP) [22]. La réponse
ACR20 donne des résultats discriminants dans les essais cli-
niques contrôlés randomisés des nouveaux traitements [23] et les
réponses ACR50 et ACR70 vont être ensuite développées pour iden-
tifier des thérapies plus efficaces.
La plus grande faiblesse des critères de réponse ACR est qu’il
s’agit d’une amélioration relative, par rapport à l’inclusion et qu’ils
ne donnent pas d’information sur l’état de santé « absolu », atteint
des patients PR. Des patients avec 20 % d’amélioration dans une
PR modérée ne sont pas vraiment comparables à des patients avec
20 % d’amélioration dans une PR très active. Pour cette raison, leur
emploi est réservé aux essais cliniques et aux études observation-
nelles. Ils ne sont pas utiles pour la gestion des patients en pratique
quotidienne.
2.2. Critères de réponse EULAR
Il est intéressant que les critères de réponse individuelle
puissent prédire la persistance de la réponse, voire la rémission.
C’est pourquoi un critère de réponse devrait intégrer un change-
ment significatif et un certain niveau de faible activité atteint par
le patient. Ils paraissent plus robustes que les critères de réponse
basés exclusivement sur le pourcentage d’amélioration comme les
critères de réponse ACR20/50/70 [24].
Les critères de réponse EULAR basé sur le DAS et DAS28
(Tableau 2) ont été largement validés et comparés avec les critères
de réponse ACR dans plusieurs essais thérapeutiques randomisés
[25]. Ils présentaient les mêmes performances pour discriminer le
traitement actif, du placebo. De plus, les critères de réponse ACR
et EULAR étaient associés de manière similaire à l’amélioration
globale et la progression structurale.
Pour citer cet article : Gaujoux-Viala C. Évaluation de l’activité de la polyarthrite rhumatoïde. Revue du rhumatisme monographies
(2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2017.08.004
3
Tableau 2
Critères de réponse EULAR.
DAS actuel DAS28 actuel Amélioration du DAS par rapport à J0
> 1,2 > 0,6 et < 1,2 ≤ 0,6
≤ 2,4 ≤ 3,2 Bon répondeur
> 2,4 et ≤ 3,7 > 3,2 et ≤ 5,1 Répondeur modéré
> 3,7 > 5,1 Non répondeur
Tableau 3
Les différentes définitions de rémission.
DAS44 DAS28 CDAI SDAI Booléenne
DAS44 < 1,6 DAS28 < 2,6 CDAI ≤ 2,8 SDAI ≤ 3,3 ≤ 1 articulation gonflée +
≤ 1 articulation
douloureuse +
≤ 1 mg/dL de CRP +
≤ 1/10 sur EVA globale du
patient
La rémission ACR/EULAR 2011 correspond à la rémission SDAI et/ou à la rémission
booléenne [27].
3. Définition de la rémission
Le but ultime du traitement de la PR est la rémission (absence
d’activité de la maladie) [26,27] (Tableau 3). Bien que des pro-
grès aient été faits pour trouver une définition consensuelle de
rémission, il persiste plusieurs versions : la rémission ACR/EULAR
2011 qui peut être booléenne (maximum une articulation gon-
flée + maximum une articulation douloureuse + maximum 1 mg/dL
de CRP + maximum une EVA globale du patient à 1/10) ou basée
sur le SDAI qui sont très strictes et difficiles à obtenir [28] ou en
utilisant des critères plus permissifs comme le DAS28.
L’EVA globale du patient ≤ 1/10 semble poser problème dans la
définition booléenne. En effet, même en cas d’absence de signes
inflammatoires objectifs, un nombre non négligeable de patients a
une EVA globale > 1/10 [29]. Ceci a conduit certains auteurs à utiliser
le terme de quasi-rémission booléenne qui exclut de sa définition
l’EVA globale du patient [30].
Concernant le DAS28, plusieurs études laissent penser que
DAS28 VS et DAS28 CRP ne donnent pas les mêmes résultats,
notamment sur la rémission [9] : le DAS28 CRP étant encore plus
permissif dans sa définition de rémission alors que le DAS28 VS
était déjà l’outil retrouvant le plus de patient en rémission.
Cependant, l’activité de la PR ne doit pas être considérée comme
un phénomène « on/off » et l’activité de la maladie peut fluc-
tuer. Ainsi il pourrait être préférable d’exprimer un état d’activité
d’une manière cumulative sur une certaine période ou la moyenne
d’activité sur cette période plutôt que de classer à un instant donné
un patient en rémission oui/non [31].
En pratique clinique, visualiser l’évolution de l’activité de la PR
au cours du temps avec les seuils de faible activité et de rémission
pourrait être très utile.
De plus, si la rémission est l’objectif chez toutes les PR débu-
tantes, elle n’est pas forcément le critère adapté pour tous les
patients PR (possibilité de viser la faible activité). Il a été montré
que l’influence de l’activité sur la progression structurale dépend de
caractéristiques à l’inclusion telles que les auto-anticorps anti-CPP,
le statut érosif et les paramètres biologiques inflammatoires [32].
Enfin, d’autres facteurs comme la douleur musculosquelettique non
inflammatoire, la douleur, la dépression, la fatigue. . . peuvent jouer
un rôle non négligeable [33].
En conclusion, les différents scores composites d’activité de
la PR sont valides et ont montré des propriétés psychométriques
similaires [34]. En pratique clinique courante, l’important est que
l’activité inflammatoire de la PR soit contrôlée par un outil de
mesure, score composite standardisé et validé, aussi souvent que
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possible, aussi complètement que possible et que le contrôle de
la maladie soit maintenu le plus longtemps possible [26]. Cette
mesure de l’activité de la maladie aide le rhumatologue à la déci-
sion thérapeutique. Le DAS28 est l’outil le plus utilisé car il est bien
connu des rhumatologues, utilisé dans les études cliniques, facili-
tant le transfert de la « médecine basée sur des preuves » à la mise en
pratique quotidienne, et facile à utiliser bien qu’il nécessite un bilan
biologique récent. De plus, étant une mesure « absolue » de l’état
d’activité, il permet d’évaluer le statut et l’évolution de l’activité
de la maladie soit la réponse thérapeutique de manière indivi-
duelle. Concernant l’objectif rémission, la rémission ACR-EULAR
2011 paraît plus ambitieuse et à privilégier en cas de PR récente.
Cependant, un indice composite ne doit jamais s’interpréter de
manière isolée : le rhumatologue doit apprécier chacune de ses
composantes, en prenant en compte l’histoire du patient et un exa-
men physique rigoureux.
Déclaration de liens d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Pour citer cet article : Gaujoux-Viala C. Évaluation de l’activité de la polyarthrite rhumatoïde. Revue du rhumatisme monographies
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