Hal :Permohonan Pengajuan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (B-PPA)

Lampiran :1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Rektor Universitas Al Azhar Indonesia
Di tempat

Assalamu'alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIM :
Program Studi :
Semester :
Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa PPA tahun 2014, sebagai pertimbangan saya
lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Formulir Pendaftaran calon penerima Beasiswa PPA;
2. Surat permohonan tertulis pengajuan Beasiswa PPA ditujukan kepada Rektor
Universitas Al Azhar Indonesia;
3. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang
sejenis sebagai bukti mahasiswa aktif;
4. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler dan atau ekstra kurikuler)
yang diselenggarakan oleh Kemdikbud dan atau organisasi lain baik pada tingkat
Nasional, Regional, maupun Internasional (jika ada);
5. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari
sumber APBN/APBD/Beasiswa lainnya (bermaterai);
6. Surat rekomendasi dari Dekan/Kaprodi;
7. Fotokopi Kartu Keluarga;
8. Fotokopi Buku Rekening Bank Negara Indonesia (BNI) atas nama pendaftar
beasiswa, diperbesar A4 sebanyak 2 lembar (apabila telah dinyatakan lulus
seleksi);
9. Melampirkan fotokopi transkrip nilai dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) paling
rendah 3,00 yang disahkan oleh Dekan/Kaprodi.
Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh.

Jakarta, 2014
Pemohon

( )
NIM :