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(Sello y Firma)
Municipalidad de:
ANEXO H - INICIO DE OBRA
Nº de Expediente:
Datos personales
Domicilio
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
PRESENTA: SI NO CORRESPONDE
NO
FECHA DE PAGO: :
Nº DE RECIBO :
MONTO (S/.) :
Anexo H (Pág. 2 de 3)
* Fecha referencial
Los suscritos declaramos que la información y documentación presentada son ciertas y verdaderas,
respectivamente.
(Los suscritos deben visar cada una de las páginas anteriores).
Fecha: