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Inhibidores de la colinesterasa

Clase de toxicología

HISTORIA Blandan o TEPP


( Tetraetilpirofosfato)
1906 1914 Gerhar Schrader
Primer compuesto
Arbusow Balareff y colaboradores
producido en forma
sintetizo el preparo el encontraron su
industrial
primer primer éster uso como
fosfato de acido insecticida
fosfórico sistémico

Años 50 se incremento su uso


en la agricultura

Segunda guerra mundial se utilizaron a nivel Ataque terrorista 1995


militar como gases neurotóxicos Metro de Tokio , se utilizo gas Sarín

Nivel Nacional
• Chiquinquirá ( Boyacá) 1967, intoxicación por consumo de pan contaminado
con Paration , causo 800 intoxicados y 88 muertos.
• 1970 en Puerto López, cerca de 190 personas se intoxicaron con un
organofosforado no determinado, causando la muerte a siete de ellas.
• Pasto en 1977, 300 personas resultaron intoxicadas con paratión, causando
la muerte a 15 de ellas.

EPIDEMIOLOGÍA

OMS :Anualmente hay aproximadamente:


1.000.000 de intoxicaciones accidentales
2.000.000 de intoxicaciones provocadas (suicidas)
200.000 terminan en muerte
CENTROAMERICA
Se estima que el 3% de los trabajadores agrícolas que están expuestos a los
plaguicidas sufren cada año una intoxicación aguda
COLOMBIA

DEFINICIÓN:

Los inhibidores de la colinesterasa constituyen el grupo de plaguicidas mas


ampliamente utilizados en la agricultura mundial
ORGANOFOSFORADOS

• Esteres de acido fosfórico


• Formula química descrita en 1937 por Schrander
• R1 y R2 son grupos alquílicos,alcoxi,ariloxi, amido o mercaptano, que pueden
estar unidos de forma directa al átomo de fosforo o a través de un puente de
oxigeno o azufre
• X representa al tercer sustituyente que puede ser un
halógeno,cianuro,tiocianato,fenoxi, tiofenoxi, fosfato o carboxilo

En 1959 Holmstedt clasifico los insecticidas organofosforados en cuatro categorías


de acuerdo con el carácter del grupo X
DOSIS TÓXICA:

MECANISMO DE ACCIÓN:

Inhibición irreversible de la enzima colinesterasa a través de la fosforilación de la


misma y pasan barrera hematoencefálica

Donde se encuentran los receptores muscarínicos y nicotínicos


MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

INTOXICACION AGUDA
La mayoría de los agentes producirán los primeros signos y síntomas entre las 6 y
12 horas de la exposición.
Nos va a producir un triple cuadro clínico colinérgico, pero principalmente se van a
presentar los efectos muscarínicos
SÍNDROME INTERMEDIO

• Cuadro nicotínico que aparece posteriormente a los efectos agudos ( 24-96


horas).
• Se caracteriza por debilidad y parálisis de los músculos proximales de los
miembros superiores y de los flexores del cuello (es descendente)
• Anormalidades de los nervios craneales
• Hiporreflexia
• Insuficiencia respiratoria
• La mayoría tiene recuperación neurológica completa a los 2-3 semanas con
soporte y ventilación mecánica
• Agentes más asociados : Fention y dimetoato

NEUROPATÍA RETARDADA

Es una axonopatia simétrica distal sensitivo-motora de carácter agudo y bilateral,


que afecta principalmente a los nervios periféricos
La profesora corrige la latencia de la neuropatía retardada entre 15-21 días

INTOXICACION CRÓNICA

• El cuadro que se produce más significativo y constante es la neurotoxicidad


periférica tanto sensitiva / motora
• Se da en personas que están más expuestas a los plaguicidas (enfermedad
ocupacional)
• En estudio posibilidad que produzca

TRATAMIENTO
• Baño exhaustivo del paciente diario por lo menos los primeros 5 días con
mucha agua y jabón (retiro y desecho de la ropa)
• Manejo de la vía aérea
- No se utiliza la succinilcolina porque es un relajante muscular
despolarizante con una estructura similar a la acetilcolina y también va a
hacer hidrolizada por la colinesterasa y el paciente con la colinesterasa
disminuida, se aumenta la acetilcolina no hidrolizada, haciendo que el
medicamento tenga una acción de largo plazo y provoque efectos
prolongados (como una apnea y relajación prolongada)
- Efecto de la succinilcolina: 5-15 minutos (no es tan grave la prolongación
de la succinilcolina en los pacientes).
- Se debe retirar protesis, restos de vómitos, succionar todas las
secreciones y en caso de depresión respiratoria y que el paciente
requiera intubación se utiliza el relajante
• Monitoreo cardiaco y toma de EKG (hay principalmente una alteración del
complejo QRS y prolongación del intervalo QT)
- Tóxicos que producen alteración del complejo QRS: cocaína,
antidepresivos tricíclicos, el litio, digoxina, neurolépticos, antiarritmicos
- Pesticida de diagnóstico diferencial con los organofosforados porque son
parecidos y brinda mucha confusión: AMITRAZ
 Lavado gástrico ( en paciente consciente dentro de la 1era hora con ingestas
grandes)
• Carbón activado- Dosis única (1gr/kg) Está contraindicado para los
hidrocarburos a menos que estén combinados con otro tóxico como un
organofosforado
• Anticonvulsivantes:
Primera línea: Diazepam 0.15- 0.25 mg /kg ( 10 mg ) IV , repetir después de
10-15 minutos. Dosis máxima 3 mg /kg en 24 horas ( de vida media larga)
Lorazepam 2mg administrados lentamente
Midazolam también funciona (vida media corta 5mg)
Fenobarbital IV Dosis de carga 10 a 20 mg/kg (si las convulsiones continúan)
• Sonda vesical a cistoflo ( adecuado control de liquido )
• Atropinización
• Criterios :
Sonda vesical a cistoflo ( adecuado control d liquido )
• Atropinizacion: <60 lpm
- FC
Criterios :- Secreciones –Sialorreico
- Hipotenso
- FC : <60 lpm
La atropina es más cronotrópica (para aumentar la frecuencia)
Se hace una dosis - secreciones –Sialorreico
de reanimación y después de infusión continua
- Hipotenso

Infusión continua
Reanimación 100cc 10cc/h 5cc/h 20cc/h
10 amp de atropina
2-4 mg IV C/ 2-3 atropina 1mg /h 0,5mg /h 2mg/h
90cc de SSN
minutos
• Pralidoxima ( reactivadoras de la colinesterasa)
Se debe administrar antes de las 24 hrs
Contrathion ( Metilsulfato de pralidoxima) amp de 200 mg (Presentación comercial)
Adultos 30mg /kg c/6 horas ( diluido en 250 cc SSN , pasar en 40-60 min)
Niños 25 mg /kg dosis c/6h = 4 dosis diarias máxima x 24h a partir del momento de
la intoxicación
Se recomienda administrarlo despacio
Efectos adversos : HTA , cefalea, visión borrosa , epigastralgia,nauseas,vomito.
En administración rápida : laringoespasmo, rigidez muscular, y el deterioro
transitorio de la respiración

Paraclínicos:
• Glicemia- paciente está hiperglicémico y después hipoglicémico
• Electrolitos- disminución del potasio y sodio
• Gases arteriales- acidosis metabólica
• Bun/creatinina- no es común que esté afectado a menos de que el paciente
haya hecho rabdomiólisis o se haya hipoperfundido por isquemia
ocasionando daño renal
• Niveles:
Colinesteasa eritrocitaria- principalmente se pide esta (valores normales 90-160, si
está por debajo de 90 hay toxicidad)
Colinesterasa sérica- se ve alterada por embarazo, desnutrición, consumo de
sustancias psicoactivas y por esto no es tan especifica (valores normales 3000-
10000)
No son muy utilizadas ya que los resultados salen después de 48 hrs
 Otras técnicas

CARBAMATOS
• Son esteres del acido carbamico
• Aparecieron en 1945
Los radicales R1 es un átomo de hidrogeno o un grupo metilo y R2 puede ser una
alcohol o un fenol

Mecanismo de acción:
Inhiben la enzima colinesterasa de forma reversible y son menos peligrosos que los
organofosforados, no pasan barrera hematoencefalica

Principales plaguicidas en Colombia


Furadan, Aldicarb y Baygon son los más reconocidos
Las nuevas presentaciones del Baygon están siendo hechas con piretrinas que
con carbamatos
El carbofurán es el único carbamato que no se trata como tal sino como un
organofosforado
Toxicocinética

Tratamiento

Se toman las mismas medidas que para órganofosforados, a excepción de la


pralidoxima que puede causar efecto rebote con mayor inhibición de la colinesterasa
y no se necesita

CASOS CLÍNICOS

Primer caso:
Paciente femenina de 18 años de edad que hace 2 horas ingresa al servicio de
urgencias sialorreica, miótica, con FC 63 lat/min, TA 100/50 mmhg, RsIs
aumentados, fasciculaciones, FR 12 resp/min, sat 94% O2 y no tiene nada más
relevante
Oxígeno
- Cánula nasal que pasa máximo 3L/min y que no te va a subir mucho la
saturación y es para un paciente un poco disneico pero que en general
está saturando bien
- Máscarilla o Ventury para oxigenarlo, hasta el 90%
- Para un paciente severamente desaturado con bradipnea se tiene el
criterio para intubar y el oxígeno va al 100%

Manejo:
- Baño corporal diario
- Oxígeno por cánula nasal a 3L/min
- Líquidos SSN al 0,9% a 100 cc/hr
- Atropina por la sialorrea 2 mg intravenosos cada 3 mins hasta que suba la
FC por encima de 80 lat/min y no presente sialorrea
- Protectores de la mucosa: omeprazol 40 mg iv al día

Se le hizo ese manejo, pero el paciente ya lleva 4 horas, se le hizo reanimación por
30 mins y la enfermera lo llama y le dice que el paciente tiene FC de 40 a 50 lat/min
y de nuevo sialorrea

- Infusión de atropina: 10 ampollas + 90cc SSN (que se inicie 10 cc/hr, es 1


mg por hr más o menos) y se hace infusión porque ya se le hizo reanimación
y si se pone muy bradicardico le sube y si se pone taquicardico le baja.
(Nunca se quita la atropina súbitamente)

Se manejó toda la noche y al otro día en la mañana, el paciente está midriático,


agitado, peleando, FC 117 lat/min, TA 130/80 mmHg, RsIs disminuidos, Sa02 96%,
FR 25 resp/min y no fascicula

El paciente está haciendo un síndrome anticolinérgico y la agitación por la


administración de la atropina (psicosis atropínica)
- Neuroléptico haloperidol 3 mg con 2 mg de midazolam o sólo 5 mg de
Haloperidol iv (efectos adversos del haloperidol: síndrome neuroléptico
maligno, parkinson, distonías y el antídoto para este neuroléptico es el
biperideno (akinetol))
- Pralidoxima 30 mg/kg (se les olvidó ponerlo al principio)