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PANCITOPENIAS

A - Quadro clínico e diagnóstico a) AA não grave sem necessidade transfusional: obede-


ce aos critérios diagnósticos; persistente por 3 meses.
A doença é de manifestação insidiosa, na maior parte b) AA não grave com necessidade transfusional: neces-
das vezes associada à sintomatologia secundária às citope-
sita de transfusão periódica de hemácias e/ou plaquetas.
nias, como febre e infecções de repetição por neutropenia,
c) AA grave: o tratamento específico deve ser iniciado,

HEMATOLOGIA
hemorragia e síndrome anêmica. Esplenomegalia e linfono-
pois, somente com suporte hemoterápico e antibiótico, a
domegalia não estão associadas à patologia.
mortalidade chega aos 70% em 12 meses.
No sangue periférico, encontra-se pancitopenia ou dimi-
d) AA muito grave: tratamento indicado imediatamente
nuição de ao menos 2 séries celulares, com reticulocitope-
pelos mesmos motivos já citados.
nia (tendo em vista que não existe stem cell para produção
de elementos figurados do sangue). Geralmente, a anemia B - Tratamento da AA idiopática
é normocítica e normocrômica, mas pode ser macrocítica
(com VCM <115). São critérios indicativos de AA: hemoglo- Os casos de AA não graves, sem necessidade transfu-
bina <10g/dL, contagem de plaquetas <50.000/mm3, conta- sional, não necessitam de tratamento, apenas de acompa-
gem de neutrófilos <1.500/mm3 e reticulocitopenia. nhamento periódico. Por sua vez, para os pacientes com
Indica-se a biópsia de medula óssea (exame que confir- AA grave ou muito grave, o tratamento de escolha para pa-
ma o diagnóstico) para avaliar a celularidade global na me- cientes com menos de 40 anos, quando houver doador HLA
dula óssea. Neste exame, encontra-se uma medula óssea compatível disponível, é o transplante alogênico de células
hipocelular, com predomínio de tecido gorduroso, em que tronco hematopoéticas, Porém, em razão das dificuldades
as células hematopoéticas restantes são morfologicamente de encontrar doadores, pode ser necessária terapêutica
normais, e não há infiltração medular por outras células. medicamentosa.
A análise do cariótipo é importante para descartar sín- Indica-se o uso de globulina antitimocítica (ATG) asso-
drome mielodisplásica hipoplásica, e a pesquisa do aumen- ciada à ciclosporina e corticoide, para bloquear a ação ci-
to de quebras cromossômicas induzidas pelo DEB é impor- totóxica dos linfócitos T. A resposta é esperada em 4 a 12
tante para afastar anemia de Fanconi (principalmente em semanas, podendo ser apenas parcial. Espera-se resposta
crianças, adolescentes e adultos jovens). em aproximadamente 60% dos pacientes.
É importante a avaliação com citometria de fluxo para pes- Se a neutropenia é severa, pode-se utilizar GCSF (fator
quisa de hemoglobinúria paroxística noturna, pois até 30% dos de crescimento granulocítico) associado à terapia imunos-
pacientes podem apresentar concomitância das 2 doenças. supressora para estimular exclusivamente essa população,
na tentativa de diminuir eventos infecciosos.
A transfusão de hemocomponentes deve ser evitada
sempre que possível, estando indicada somente quando há
sintomas (anemia sintomática, sangramento de mucosas)
ou risco de sangramento (procedimentos invasivos, trau-
mas, plaquetopenia <10.000/mm3), pois, se o paciente for
candidato ao transplante de células tronco, o número de
transfusões estará relacionado à redução na sobrevida.
Existe risco de progressão para outras doenças clonais he-
matológicas, como mielodisplasia, leucemia aguda e hemoglo-
Figura 1 - Medula óssea hipocelular, com aumento do tecido gor-
duroso, ausência de células anômalas ou tecido fibrótico B – clas- binúria paroxística noturna, mesmo após o tratamento.
sificação da AA idiopática O prognóstico da doença tem relação direta com a seve-
ridade da doença e relação inversa com a idade do paciente.
Tabela 1 - Critérios diagnósticos de anemia aplásica
- Celularidade de medula óssea <25 a 30% ou
até 50% com menos de 30% de células-tronco
3. Síndromes mielodisplásicas
hematopoéticas; As síndromes mielodisplásicas (SMD) constituem um
Anemia aplá-
- Ao menos 2 dos 3 critérios a seguir: grupo de doenças hematológicas clonais malignas caracte-
sica severa
· Neutrófilos abaixo de 500; rizadas por alterações displásicas das células da medula ós-
· Plaquetas abaixo de 20.000; sea, hematopoese ineficaz e citopenias. Podem acontecer
· Reticulócitos abaixo de 20.000. por mutação genética “de novo” ou em consequência da
Anemia aplá-
- Idêntico à anemia aplásica severa, porém com
exposição a agentes mutagênicos (alquilantes, radiação). A
sica muito doença é frequentemente progressiva, com evolução para
neutrófilos abaixo de 200.
severa leucemia aguda em cerca de 30% dos pacientes. A sobre-
Anemia vida mediana após o diagnóstico é de cerca de 2 a 3 anos,
- Pacientes que não preenchem nenhum dos cri-
aplásica não sendo a morte secundária a complicações relacionadas à
térios anteriores.
severa leucemia aguda ou à falência medular. Embora ocorra na

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HEMAT OLOG I A

infância, a maioria dos pacientes é idosa, apenas 25% têm Tipo Sangue periférico Medula óssea
idade inferior a 65 anos. Citopenia
Um dos aspectos mais importantes observados nas Refratária - Displasia em 2 ou mais
SMDs é a hematopoese ineficaz. Apesar da celularidade com Displasia - Bicitopenia ou linhagens;
abundante e do alto turnover celular, a apoptose intrame- Multilinhagem pancitopenia; - <5% blastos;
e Sideroblas- - <1% blastos. - >15% de sideroblastos
dular aumenta, em razão da displasia, resultando nas cito- tos em Anel em anel.
penias encontradas. (CRDMSA)
Anemia Re-
A - Classificação das síndromes mielodisplásicas fratária com - Bicitopenia ou - Displasia uni ou multili-
(classificação OMS) Excesso de pancitopenia; nhagem;
Blastos - 1 - <5% blastos. - 5 a 9% blastos.
(AREB-1)
a) Classificação FAB
- Bicitopenia ou
- Anemia Refratária (AR): a mais frequente, acontece, Anemia Re-
pancitopenia;
fratária com - Displasia unilinhagem ou
em geral, acima dos 50 anos. Não há neutropenia, pla- - Blastos de 5 a
Excesso de multilinhagem;
quetopenia nem blastemia (menos de 1% no sangue 19%;
Blastos - 2 - 10 a 19% blastos.
- Monócitos
periférico e menos de 5% na medula óssea). Costuma (AREB-2)
<1.000/mm3.
ser uma doença de melhor prognóstico;
Síndrome - Neutropenia ou
- AR com excesso de blastos (AREB): na medula, há de 5 mielodisplá- plaquetopenia; - Displasia unilinhagem;
a 19% de blastos e menos de 1% no sangue periférico. sica inclassifi- - Blastos raros ou - Blastos <5%.
Há plaquetopenia, granulocitopenia e oligocitemia; cável ausentes.
- Megacariócitos em nú-
- AR com sideroblastos em anel (adquirida): semelhan- Síndrome
- Anemia, plaque- mero normal ou elevado,
te à AR, porém com mais de 15% de sideroblastos em mielodis-
tas normais ou com núcleos unilobula-
plásica com
anel na medula óssea quando corados para ferro me- elevadas; dos;
deleção (5q)
dular; - <5% blastos. - <5% blastos;
isolada
- 5q-.
- Leucemia mielomonocítica crônica (LMMC): é seme-
lhante à AREB, mas tem aumento significativo de mo- Pela classificação da OMS, existe outra classe de doen-
nócitos, com disgranulocitopoese importante. Mono- ças: as mieloproliferativas/mielodisplásicas, em que há tan-
citose >1.000/mm3 no sangue periférico; to o componente proliferativo quanto o displásico. Nessa
- AR com excesso de blastos em transformação (ARE- nova classificação, incluem-se leucemia mielomonocítica
crônica (LMMC), leucemia mieloide crônica atípica e leuce-
BT): caso mais raro, é a clássica pré-leucemia. Há de 21
mia mielomonocítica juvenil. Vale ressaltar que, pela antiga
a 30% de blastos na medula e mais de 5% no sangue classificação FAB, não mais utilizada atualmente, estas do-
periférico. enças pertenciam ao grupo das mielodisplasias.
b) Classificação OMS
B - Quadro clínico e diagnóstico
Tabela 2 - Classificação das síndromes mielodisplásicas A síndrome mielodisplásica é geralmente assintomáti-
Tipo Sangue periférico Medula óssea ca e pode manifestar sintomas relacionados a citopenias,
- Displasia apenas na linha-
sendo mais comuns as queixas relacionadas à síndrome
gem eritroblástica <5% anêmica, como fadiga, intolerância ao exercício, tontura ou
Anemia Refra- - Anemia; déficit de atenção. Raramente, pode apresentar fenômenos
blastos;
tária (AR) - Blastos <1%. autoimunes como manifestações paraneoplásicas (artrite,
- < 15% sideroblastos em
anel. pleurite, vasculite, miosite).
Anemia Re- - Displasia apenas na linha- Há alteração importante da imunidade por vários mo-
fratária com - Anemia; gem eritroblástica; tivos: neutropenia, disfunção de neutrófilos, linfopenia e
sideroblas- - Ausência de - <5% blastos; hipogamaglobulinemia. Pode ocorrer hipergamaglobuline-
tos em anel blastos. - >15% de sideroblastos mia poli ou monoclonal.
(ARSA) em anel. No exame físico, a única situação em que se encontra
Citopenia esplenomegalia é na LMMC (que, por sua vez, como já dito,
Refratária - Bicitopenia ou - Displasia em 2 ou mais pertence às doenças mieloproliferativas/mielodisplásicas),
com Displasia pancitopenia; linhagens; podendo apresentar inclusive hepatomegalia e linfonodo-
Multilinhagem - <1% blastos. - <5% blastos. megalia; as demais classes não apresentam outras altera-
(CRDM)
ções ao exame físico além da palidez cutâneo-mucosa e, a

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PANCITOPENIAS

depender da plaquetometria, petéquias e equimoses. nóstico internacional (IPSS), que divide as mielodisplasia em
O diagnóstico é realizado por meio de vários exames. Os risco alto, intermediário 2, intermediário 1 e baixo, por meio
principais são: da pontuação de fatores como porcentagem de blastos na
a) Hemograma: podem-se encontrar anemia (macrocíti- medula, alteração citogenética e número de citopenias.
ca, normocítica ou microcítica) e leucopenia à custa de neu-

HEMATOLOGIA
Tabela 3 - Sistema de escore prognóstico internacional (IPSS) para
tropenia e/ou plaquetopenia. As alterações podem afetar mielodisplasia
apenas 1 ou 2 das séries, ou todas, e as alterações morfoló- Escore 0 0,5 1 1,5 2
gicas dos eritrócitos variam. Na LMMC, há leucocitose com
% blastos na 20 a 30%
monocitose (>1.000/mm3). <5% 5 a 10% - 11 a 19%
medula óssea (leucemia)
b) Mielograma: as alterações morfológicas podem afe- Interme-
tar 1 ou mais séries, com aparecimento de eritroblastos com Cariótipo* Bom Ruim - -
diário
falhas de hemoglobinização, elementos megaloblastoides, Citopenias** 0a1 2a3 - - -
presença de pontes internucleares, granulócitos com fa- * Cariótipo:
lhas na segmentação nuclear (formas pseudo-Pelger-Huet), - Bom: normal, - Y, del (5q), del (20q);
hipogranularidade, megacariócitos com núcleos hipolo- - Ruim: complexo (acima de 3 anormalidades) ou anormalidade
bulados e outras aberrações, além da presença de células do cromossomo 7;
imaturas (blastos). A coloração para ferro medular (Perls) - Intermediário: qualquer outra anormalidade.
é fundamental para a distinção dos sideroblastos em anel. ** Citopenias:
- Hb <10g/dL;
- Neutrófilos <1.800/mL;
- Plaquetas <100.000/mL.

Atualmente existem vários outros modelos prognósticos


que tentam, de uma forma ou de outra, a melhor avaliação
possível para o correto tratamento das mielodisplasias.
Pacientes com idade ≤60 anos, ótimo performance sta-
tus e IPSS intermediário 2 ou alto, beneficiam-se de terapias
agressivas; os demais devem receber quimioterapia de bai-
xa intensidade e/ou tratamento de suporte.
Tabela 4 - Avaliação do performance status
Performance
Definição
status
0 Totalmente ativo, sem quaisquer restrições.
Sintomas da doença, porém leva seu coti-
1
diano normalmente.
Figura 2 - Sideroblasto em anel Fora do leito por mais de 50% do tempo, ca-
2 paz de realizar autocuidado, porém incapaz
c) Imunofenotipagem: importante para quantificar e de realizar atividades extras.
definir a etiologia dos blastos. No leito por mais de 50% do tempo, depen-
3
d) Biópsia de medula óssea: o método de escolha para dente de cuidados mais intensivos.
avaliar a celularidade medular, que geralmente está aumen- Preso ao leito, incapaz de qualquer autocui-
4
tada, pela eritropoese ineficaz (medula hipercelular). Tam- dado ou atividade.
bém pode evidenciar localização anormal de células ima- Observação: essa escala pode ser utilizada para avaliação de
turas (ALIP) e revelar a existência de fibrose associada. O qualquer estado de paciente em doenças oncológicas.
mielograma pode ser realizado, porém sempre se deve con- Como terapia agressiva, entendem-se esquemas qui-
firmar os achados de SMD pela biópsia de medula óssea. mioterápicos agressivos e transplante de células-tronco he-
matopoéticas. O tratamento curativo e de escolha é o trans-
e) Cariótipo: as aberrações cromossômicas são frequen-
plante alogênico, porém a maioria dos pacientes está além
tes nas mielodisplasias e se comportam como fatores prog-
da 6ª década de vida, e esse procedimento é de maior risco
nósticos importantes.
nessa população, mesmo considerando a introdução de no-
vas modalidades de transplante menos agressivas (como o
C - Tratamento
transplante de intensidade reduzida).
A orientação terapêutica deve levar em conta a idade do A terapêutica de suporte consiste em transfusões, uso
paciente, o performance status e o sistema de escore prog- de eritropoetina e fator estimulador de colônia de granuló-

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HEMAT OLOG I A

citos, antibioticoterapia perante quadros infecciosos e que- - Reticulocitopenia;


lação do ferro em pacientes politransfundidos. - Biópsia de medula óssea hipocelular.
Quimioterapia de baixa intensidade consiste em agen-
Classificação
tes indutores de maturação celular e diferenciadores, como
os hipometilantes (azacitidina e decitabina) e os imunomo- Mode- Pode ser dependente de transfusão ou não. Segue os
rada critérios diagnósticos.
duladores (por exemplo, a talidomida e lenalidomida), po-
rém nenhum destes apresenta resposta curativa. Entretan- Neutrófilos <500/mm3, plaquetas <20.000/mm3, reticuló-
Grave cito <20.000/mm3 ou celularidade da medula óssea <25
to, a melhor resposta atual se dá com os primeiros agentes,
a 30%.
que, mesmo não curando o paciente, conseguem um exce-
lente controle de citopenias na grande maioria dos casos. Muito
Neutrófilos <200/mm3.
grave
Deve-se destacar a síndrome do 5q-, que acomete prin-
cipalmente mulheres com média de idade de 68 anos. Esse Tratamento
grupo apresenta, frequentemente, alta necessidade de Suporte transfusional – o mínimo possível –, imunossupressão
transfusão de hemácias e responde drasticamente à lena- (ciclosporina, corticoide, globulina antitimocítica ou combinação
lidomida (derivada da talidomida). desses), transplante de medula óssea alogênico.
Mielodisplasia
D - Diagnóstico diferencial Doenças hematológicas clonais malignas caracterizadas por al-
terações displásicas das células da medula óssea, hematopoese
No diagnóstico da mielodisplasia, deve-se ter o cuidado
ineficaz e citopenias.
de afastar todas as situações que possam cursar com altera-
Diagnóstico
ções displásicas das células sanguíneas, como medicamen-
tos (tuberculostáticos, quimioterápicos, ácido valproico, an- Citopenias + medula óssea hipercelular com sinais de displasia,
tirretrovirais), alcoolismo crônico, uso de drogas, infecções muitas vezes, alteração citogenética + exclusão de condições que
cursam com displasia (medicamentos, alcoolismo crônico, uso
virais (principalmente o HIV).
de drogas, infecções virais – principalmente o HIV, deficiência de
A deficiência de B12 e folato cursa com hiperplasia eri- B12 e folato).
troide e sinais de displasia nessa série, manifestando-se
Tratamento
como pancitopenia, logo a dosagem do nível sérico dessas
vitaminas deve ser feita de rotina. - Considerar a idade do paciente, o performance status e o siste-
ma de escore prognóstico internacional (IPSS). Pode ser:
Aplasia de medula também cursa com pancitopenia,
· Transplante de célula-tronco alogênico;
mas não apresenta displasia, e deve ser considerada diag-
· Quimioterapia em altas doses;
nóstico diferencial da mielodisplasia hipocelular – rara si- · Agentes hipometilantes;
tuação em que ocorre pancitopenia + medula óssea hipo- · Lenalidomida/talidomida;
celular. · Suporte transfusional e quelação de ferro.
O diagnóstico diferencial com as leucemias agudas é
feito pela contagem de blastos no sangue e na medula,
considerando-se que na leucemia aguda os blastos obriga-
toriamente devem estar acima de 20% na medula óssea.
A LMMC deve ser diferenciada das mieloproliferações
crônicas, principalmente a mielofibrose e a leucemia mie-
loide crônica.

4. Resumo
Quadro-resumo
Anemia aplásica
- Diminuição da quantidade das células-tronco hematopoéticas, com
substituição de grande parte do tecido hematopoético por tecido
gorduroso.
Fisiopatologia
- Ativação de linfócitos T e liberação de citocinas, capazes de ini-
bir e induzir a apoptose das stem cells.
Critérios indicativos
- Hemoglobina <10g/dL;
- Contagem de plaquetas <50.000/mm3;
- Contagem de neutrófilos <1.500/mm3;

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