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7.2.

ENTREVISTAS CLÍNICAS ESTRUCTURADAS PARA LOS TRASTORNOS DEL


DSM-IV Y EL ICD-10

Revisión:
Antonio Godoy Ávila y María Teresa Anarte Ortiz.

Introducción

Antes de presentar las entrevistas clínicas estructuradas para la realización del


diagnóstico formal de un paciente, conviene diferenciar lo que es evaluación clínica de
lo que es diagnosticar a un paciente (véase también lo dicho en la introducción al ca-
pítulo de diagnóstico clínico).

➣ Diferencia entre evaluación clínica y diagnóstico formal de un paciente. Concepto


de formulación clínica del caso

En psicología clínica es necesario distinguir dos tareas bastante diferentes entre sí:
la evaluación clínica de un paciente y el diagnóstico de los comportamientos problemá-
ticos que presenta. Esta distinción es necesaria por varias razones.
En primer lugar, porque no todos los comportamientos problemáticos que experi-
menta un paciente constituyen síntomas de un trastorno, tal como ocurre, por ejem-
plo, con muchas de las dificultades que se dan en las relaciones de pareja, que, aun
experimentándose como un problema vivencial lo suficientemente importante como
para acudir a un profesional, no son un síntoma de ningún trastorno. En segundo
lugar, porque no todos los síntomas constituyen criterios diagnósticos. Así, por ejem-
plo, existen muchos síntomas que pueden presentarse en varios trastornos distintos
(por ejemplo, el estado de ánimo deprimido). Es más, en muchas ocasiones esos mis-
mos comportamientos no constituyen manifestaciones clínicas, sino reacciones nor-
males ante los avatares de la vida.
Nunca, pues, debe olvidarse que el resultado de la evaluación clínica es la des-
cripción pormenorizada de los problemas (por ejemplo, excesos y déficit) que presen-
ta una persona, las circunstancias o factores que influyen en ella y las consecuencias
que producen. Con frecuencia, la evaluación clínica incluye no sólo los problemas
que presenta una persona, sino también sus puntos fuertes. Si toda esta información
se encuentra bien estructurada, se denomina formulación clínica del caso. El resulta-
do de la evaluación clínica, pues, es un conjunto estructurado de multitud de juicios
clínicos complejos.
Por el contrario, el resultado del proceso diagnóstico es un único juicio (denomi-
nado «juicio diagnóstico») o, a lo sumo, un conjunto muy limitado de juicios (usual-
mente, no más de dos o tres diagnósticos), aun cuando para su formulación se deba
haber seguido un proceso largo y laborioso.
Desde el punto de vista de la actuación del clínico, una cosa es la evaluación deta-
llada de las dificultades (y puntos fuertes) del paciente y otra, muy distinta, la clasifi-
cación de algunas de sus dificultades como síntomas y de la consideración de algunos

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de estos síntomas como criterios diagnósticos que darán lugar a la asignación de un
determinado trastorno.
Por último, no debe olvidarse que la asignación de la mayoría de los diagnósticos
requiere que se cumplan algunos requisitos distintos de la mera presencia de determi-
nados síntomas. Así, es usual que se requiera que dichos síntomas-criterio no sean
atribuibles a una enfermedad física, que produzcan un considerable grado de malestar
o que interfieran fuertemente en la vida ordinaria de la persona.
Así pues, dado que ambas tareas son distintas, es posible realizar una buena y
detallada evaluación clínica del paciente y, sin embargo, realizar un mal diagnóstico
de los problemas encontrados, dejar el juicio diagnóstico en suspenso por no saber qué
trastorno asignar o incluso no emitir diagnóstico alguno por no considerarlo necesa-
rio. Y, al contrario, es posible diagnosticar los problemas principales de un paciente sin
realizar una exploración detallada de las dificultades que presenta, tal como ocurre
con el empleo de las entrevistas diagnósticas estructuradas o semiestructuradas, en las
que es usual comenzar averiguando si el paciente presenta síntomas necesarios para
asignar dicha categoría diagnóstica. Si el paciente los presenta, se prosigue con la ex-
ploración del resto de criterios. Pero si no los presenta, se interrumpe la exploración
del resto de los criterios de la categoría y se pasa a otra distinta, ya que, ocurra lo que
ocurra con dichos criterios, al paciente en ningún caso se le podrá atribuir dicho tras-
torno. Así ocurre, por ejemplo, con la depresión mayor: si el paciente no presenta ni
estado de ánimo depresivo ni pérdida de interés o de capacidad para experimentar
placer, no podrá decirse, en ningún caso, que está pasando por un episodio depresivo
mayor y, consecuentemente, no podrá asignársele el diagnóstico de trastorno depresivo
mayor, por lo que no importará qué otros síntomas presente.

➣ Necesidad de evaluación clínica adicional a la requerida para la realización


del diagnóstico y de la formulación clínica del caso

Con frecuencia, tras la formulación clínica del caso o tras el diagnóstico, se requie-
re que el psicólogo proponga y lleve a cabo algún tipo de tratamiento destinado a so-
lucionar los problemas del paciente. En estas ocasiones, tanto si el clínico ha realizado
una formulación del caso como si simplemente se ha formado un juicio diagnóstico
del mismo (o ambas cosas a la vez), usualmente es necesario recabar información adi-
cional que le permita establecer si el tratamiento en que está pensando es aplicable a
su paciente. Esto es, tanto la formulación del caso como el diagnóstico permiten con
frecuencia pensar qué tratamiento, en principio, podría ser adecuado aplicar, e incluso
cuál podría ser el más indicado. Sin embargo, la aplicación práctica de cualquier tra-
tamiento supone que se cumplen ciertos requisitos que vienen exigidos por la propia
naturaleza del tratamiento a aplicar y que varían de un caso a otro. Así, por ejemplo,
la aplicación de la desensibilización sistemática en imaginación (un tratamiento usual
de los miedos y fobias) requiere que el paciente sea capaz de relajarse.
Algo semejante ocurre con otras muchas técnicas de tratamiento, que, para poder
ser aplicadas, requieren que el paciente posea un cierto nivel intelectual, o sea capaz
de lograr un cierto grado de introspección o de observación de su propio comporta-
miento, o que esté dispuesto y motivado a realizar cierto tipo de tareas. Todos estos
factores, denominados aquí «requisitos para la aplicación del tratamiento», suelen
reunirse en dos grupos:

2 / Evaluación psicológica. Conceptos, métodos y estudio de casos


a) Recursos terapéuticos o factores que favorecen la aplicabilidad del tratamiento.
b) Factores interferentes, que dificultan o imposibilitan la aplicación del trata-
miento, o que pueden minar sus posibles efectos.

Por ello, dado que todas las técnicas terapéuticas son aplicables y efectivas sólo en
cierto tipo de condiciones, es necesario evaluar si dichas condiciones se cumplen en el
caso concreto de nuestro paciente. Así, una vez que se ha elegido qué técnicas de tra-
tamiento convendría aplicar a un paciente particular, es necesario evaluar si dichas
técnicas son aplicables y si, de ser aplicadas, es probable que produzcan los efectos
deseados y poco probable que produzcan efectos indeseados.
Así pues, nunca debería olvidarse que la elección del mejor tratamiento para un
paciente concreto, con unas características determinadas y que vive en unas circuns-
tancias específicas no sólo depende de la formulación del caso o del diagnóstico, y que
cada técnica terapéutica conlleva requisitos de aplicación y circunstancias en las que
cabe esperar que va a ser (o no) efectiva. Por ello, la recogida de este tipo de informa-
ción adicional resulta igualmente importante, especialmente en los casos menos ruti-
narios.
A la vista de lo dicho hasta aquí, no cabe duda, pues, de que para hacerse una
imagen clara y precisa de los problemas de un paciente, para diagnosticarlos y para
saber si una técnica terapéutica resultará aplicable y beneficiosa en su caso, es necesa-
rio averiguar muchos tipos de información distinta y, por tanto, utilizar muchos tipos
de procedimientos e instrumentos de evaluación diferentes.
A continuación aparecen algunos de estos procedimientos de evaluación clínica
frecuentemente utilizados y, posteriormente, la descripción, más en extenso, de un
ejemplo concreto, la entrevista clínica estructurada para el diagnóstico de los trastor-
nos del DSM-IV.

Entrevistas diagnósticas estructuradas

La forma más usual de realizar un diagnóstico psicológico es mediante entrevis-


ta. De hecho, hoy por hoy, para que se atribuya alta calidad profesional a un diag-
nóstico, conviene realizarlo mediante una entrevista diagnóstica estructurada o se-
miestructurada como las que aparecen más adelante. Existen, no obstante, notables
excepciones en este sentido. Así, el diagnóstico del retraso mental se suele realizar
mediante tests, y algo semejante ocurre con los trastornos del aprendizaje y de las
habilidades motoras.
La administración de las entrevistas estructuradas o semiestructuradas para eva-
luar los trastornos del DSM-IV y del ICD-10 requiere una gran cantidad de tiempo
(normalmente, entre una y tres horas). Por esta razón, son poco utilizadas en la prác-
tica clínica ordinaria. Sin embargo, su gran ventaja es que proporcionan diagnósticos
mucho más fiables que las entrevistas no estructuradas, razón por la que son el proce-
dimiento de elección en investigación. Para acortar el tiempo que se tarda en hacer una
entrevista diagnóstica estructurada se han propuesto dos soluciones. Por una parte,
hacer entrevistas útiles para evaluar únicamente algún trastorno o conjunto reducido
de trastornos. Por otra, hacer minientrevistas que permiten evaluar los trastornos más
frecuentes. A continuación siguen algunos ejemplos de entrevistas diagnósticas estruc-
turadas extensas (CIDI, DIS, DICA-IV), de grupos de trastornos (ADIS-IV: C/P y

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ADIS-M, SADS) y de minientrevistas (M.I.N.I., M.I.N.I.-Kid). Por último aparecen
algunas entrevistas útiles para evaluar los trastornos de personalidad:

— Entrevista diagnóstica internacional, CIDI (OMS, 1997), que permite diagnos-


ticar los trastornos descritos en el ICD-10 y en el DSM-IV. Dado que requiere
que se realicen juicios clínicos bien informados, la CIDI puede considerarse
una entrevista semiestructurada. Además de la versión usual, bastante extensa,
existe una versión corta (CIDI-SF) que permite extraer conclusiones diagnós-
ticas muy semejantes a las obtenidas con la versión completa de la CIDI
(Kessler et al., 1998).
— National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule, NIMH-DIS,
o «Entrevista diagnóstica del NIMH» (Robins et al., 1995). Está muy estructu-
rada con el objetivo de que pueda ser empleada también por personal auxiliar.
En español existen versiones para adultos y para niños y adolescentes (DISC-
IV; Shaffer et al., 2000). Esta última puede ser contestada bien por el propio
niño, bien por sus cuidadores.
— Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes (EDNA-IV, o DICA-IV), am-
pliamente estudiada en España y útil para diagnosticar a niños y adolescentes
(Ezpeleta, 2001; Granero y Ezpeleta, 1997; Granero, Sala y Ezpeleta, 2006).
— Anxiety Disorders Interview Schedule: Child and Parent versions, ADIS-IV: C/P
(Sandín, 2002) y ADIS-M (Valiente, Sandín y Chorot, 2003). Ambas sirven
para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad. En la ADIS-IV: C/P, la en-
trevista se puede realizar a los padres o al propio niño.
— Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, SADS (Spitzer y Endicott,
1978). Útil para evaluar la esquizofrenia y los trastornos de ansiedad y del es-
tado de ánimo.
— Minientrevista Neuropsiquiátrica Internacional, M.I.N.I. (Shehan et al., 1998).
Está muy estructurada; se puede utilizar para diagnosticar los principales tras-
tornos del Eje I del DSM-IV y del ICD-10. Existen versiones para adultos
(M.I.N.I.) y para niños (M.I.N.I.-Kid). Su duración total no suele sobrepasar los
15-20 minutos. La M.I.N.I es, además de más corta, más fácil de administrar que
la SCID-I y que la CIDI, requiriendo un menor tiempo de entrenamiento espe-
cífico, lo que favorece su administración en la consulta psicológica ordinaria. La
versión española para adultos puede conseguirse en www.iiap.es/files/mini.pdf.

Para evaluar los trastornos de personalidad pueden emplearse algunas de las si-
guientes entrevistas: Diagnostic Interview for Personality Disorders, DIPD (Zanarini,
Frankenburg, Chauncey y Gunderson, 1987); International Personality Disorder Exa-
mination, IPDE (Loranger, 1999); Personality Disorder Interview–IV, PDI–IV (Widiger
et al., 1995), y Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders (Pfohl, Blum y
Zimmerman, 1997).

Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del DSM-IV (Structured Clinical
Interview for DSM-IV Disorders, SCID)

En este apartado exponemos de forma más detallada una de las entrevistas semies-
tructuradas de más frecuente utilización, la SCID.

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➣ Características generales

La Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del DSM-IV, SCID, se ha


diseñado para que, con un alto grado de fiabilidad y validez, permita realizar el diag-
nóstico de la mayoría de los trastornos clínicos (Eje I) y de los trastornos de persona-
lidad (Eje II) del DSM-IV. La SCID puede emplearse con sujetos adultos que no su-
fran deterioro cognitivo, agitación o síntomas psicóticos graves.

➣ Descripción

La SCID consta de dos tipos de entrevista: la SCID-VC (Structured Clinical Inter-


view for DSM-IV Axis I Disorders – Clinican Version; a veces también denominada
«SCID-I») y la SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality
Disorders).
El material de la SCID publicado en castellano consta de dos juegos, uno para la
SCID-VC y otro para la SCID-II, cada uno de ellos con una guía del usuario, un cua-
derno de aplicación y un cuaderno de puntuación.
La SCID-VC consta de dos tipos de entrevista (First, Spitzer et al., 1999): (a) una
entrevista de exploración del sujeto, su entorno y sus problemas clínicos, denominada
visión general, y (b) seis entrevistas específicas que constituyen otros tantos módulos,
cada uno de ellos destinado a evaluar un tipo de trastornos del DSM-IV.
Las áreas exploradas en la visión general son las siguientes:
a) Datos demográficos.
b) Historia académica.
c) Historia ocupacional.
d) Tratamiento actual.
e) Motivo de consulta y descripción del problema
f) Inicio del mismo.
g) Aparición o recurrencia de síntomas.
h) Contexto ambiental y posibles precipitantes.
i) Curso del problema.
j) Historia de tratamientos.
k) Otros problemas actuales.
l) Funcionamiento social.
Las entrevistas específicas constituyen seis módulos:
A) Episodios afectivos (episodio depresivo mayor, maníaco...).
B) Síntomas psicóticos (ideas delirantes, alucinaciones...).
C) Trastornos psicóticos (esquizofrenia, trastorno delirante...).
D) Trastornos del estado de ánimo (trastorno bipolar I, depresivo mayor...).
E) Trastornos relacionados con sustancias (dependencia del alcohol, de anfeta-
mina...).
F) Ansiedad y otros trastornos (trastorno de angustia, obsesivo-compulsivo...).
La SCID-I posee también una versión para la investigación, más larga que la ver-
sión clínica debido a que incluye trastornos que no aparecen en la SCID-VC, así como
la exploración de los subtipos, el curso y la gravedad.

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La SCID-II (First, Gibbom, et al., 1999) evalúa los trastornos de personalidad del
Eje II del DSM-IV. El material de que consta, y su aplicación y puntuación, son bas-
tante semejantes a los de la SCID-VC. La SCID-II va acompañada de un cuestionario
de personalidad, autoadministrado por el propio paciente, diseñado para acortar el
tiempo de entrevista requerido pero que ha mostrado tener tanta fiabilidad y validez
como la propia SCID-II (Widiger y Samuel, 2005).

➣ Objetivos

La SCID-VC puede utilizarse de cuatro formas distintas: (a) se administran los seis
módulos de la SCID-CV para explorar de manera completa y sistemática los trastor-
nos del Eje I. (b) El clínico realiza la entrevista de la forma que le es más usual. Si la
entrevista previamente realizada se ha desarrollado en extenso y en profundidad, la
SCID-VC se puede emplear como un listado de síntomas para asignar el diagnóstico
más apropiado. (c) Cuando el sujeto no es directamente entrevistable, la SCID-VC se
utiliza para entrevistar a sus allegados. En algunos casos extremos, la SCID-VC se
utiliza para sistematizar la información disponible en la historia clínica del paciente.
(d) Por último, la SCID-CV también se está utilizando para adiestrar a profesionales
noveles (Segal, Corcoran, y Coughlin, 2002). En este sentido, Ventura y colaboradores
(1998) han desarrollado un programa de entrenamiento que ha mostrado igualar la
fiabilidad, la precisión y las habilidades del entrevistador principiante con las de los
clínicos experimentados.

➣ Elaboración y desarrollo

La SCID surgió al convertirse el DSM-III en un sistema de clasificación psicopato-


lógica frecuentemente utilizado (1985). Su difusión general se produjo con el DSM-III-R
(1990). Posteriormente (1996) ha sido adaptada para ser utilizada con el DSM-IV (1996).
Es esta última versión la que se ha traducido y adaptado en nuestro país (1999).

➣ Características psicométricas

La SCID-VC produce diagnósticos más fiables, precisos y válidos que las entrevis-
tas clínicas normales. La fiabilidad entre entrevistadores (kappa) suele rondar entre
0,70 y 1,00 (First, Spitzer et al., 1999; Kranzler et al., 1995). También se ha encontra-
do que los clínicos, enfrentados a posteriori con diagnósticos realizados mediante la
SCID-VC, los encuentran de utilidad e, incluso con frecuencia, pueden llegar a cam-
biar los tratamientos previamente prescritos.
Por su parte, los índices de fiabilidad y de validez de la SCID-II varían grandemen-
te, según las muestras empleadas y los países en que se han realizado los estudios. En
general, la fiabilidad y la validez de la SCID-II son razonablemente elevadas si se uti-
lizan entrevistadores bien entrenados y las muestras empleadas son amplias y variadas.

➣ Administración

La entrevista de visión general permite explorar, de forma abierta, los problemas


que padece el sujeto y el curso más reciente de los mismos. Tras la aplicación de la

6 / Evaluación psicológica. Conceptos, métodos y estudio de casos


visión general, se generan hipótesis diagnósticas provisionales, que se someten a con-
tinuación a comprobación mediante las entrevistas específicas. Por último, se puntúa
la escala de evaluación de la actividad global (EEAG), destinada a valorar el Eje V del
DSM-IV.
La aplicación de la SCID-VC se realiza en una o dos sesiones que, en total, suelen
durar entre 45 y 90 minutos, según la complejidad del caso, la capacidad del paciente
para expresarse y la habilidad del entrevistador. En algunos casos, la aplicación puede
requerir varias sesiones. La aplicación de la SCID-VC y de la SCID-II requiere un
buen conocimiento del DSM-IV, así como buenas habilidades de entrevistador.

➣ Corrección

La visión general de la SCID-VC no requiere una corrección especial. En las en-


trevistas específicas, la puntuación de los ítems suele realizarse conforme se van explo-
rando los distintos criterios diagnósticos de los trastornos del módulo bajo estudio.
Para ello, se dan tres opciones de puntuación: positiva, si se ha comprobado que el
criterio diagnóstico explorado se cumple; negativa, si no se cumple, e interrogación, si
no ha sido posible establecer si se cumple o no. Con frecuencia, la interrogación indica
que es necesario recoger información adicional (por ejemplo, mediante entrevista a los
allegados). Junto a estas puntuaciones, el cuaderno de puntuación también presenta a
veces instrucciones de saltar ítems. Esto suele ser debido a que, cuando no se cumple
un criterio que resulta necesario para aplicar el diagnóstico de un determinado tras-
torno, se puede concluir sin más que dicho trastorno no debe diagnosticarse en el caso
presente.

➣ Ejemplo de informe derivado

Un ejemplo de informe, en el que se ha utilizado la SCID-VC, puede verse en el


capítulo de diagnóstico clínico.

Otros instrumentos de uso frecuente en evaluación clínica

Los instrumentos que siguen a continuación no son instrumentos diagnósticos.


Esto es, no suelen admitirse para realizar un diagnóstico psicológico formal, aunque
sí como instrumentos de cribado. Desde el punto de vista predominante hoy día, los
tests psicológicos servirían, cuando se estudia a un gran número de personas, para
señalar cuáles podrían padecer un determinado tipo de trastorno. Sin embargo, el
juicio definitivo acerca de si lo padecen o no debe darse mediante una entrevista (semi)
estructurada (Widiger y Samuel, 2005). A pesar de esta opinión, bastante generaliza-
da, no debería olvidarse lo siguiente (Widiger y Samuel, 2005): a) los tests psicológicos
suelen ser más fiables que las entrevistas (semi)estructuradas. Y éstas, más fiables que
las no estructuradas; b) la convergencia entre distintos tests es mayor que entre dife-
rentes entrevistas semiestructuradas, aunque en ambos casos quedan lejos de lo que
sería de desear; c) los tests psicológicos siempre van acompañados de datos normativos
para interpretar sus puntuaciones. Las entrevistas estructuradas y semiestructuradas,

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sin embargo, carecen de ellos, con lo que la valoración de la «normalidad» o «anor-
malidad» del comportamiento evaluado queda al juicio del clínico; por último: d) los
juicios clínicos dimensionales sobre el grado en que un paciente padece un determina-
do tipo de trastorno son más fiables que los juicios categoriales, en los que debe esta-
blecerse simplemente si sí lo padece o no lo padece.
Así pues, aun cuando se piense que el diagnóstico formal de un paciente no debe
realizarse utilizando únicamente instrumentos como los que aparecen a continuación,
ello no quiere decir que no posean utilidad diagnóstica (Kubiszyn et al., 2000). En
cualquier caso, todos ellos van destinados a realizar descripciones bastante detalladas
de los problemas del paciente, constituyan o no criterios diagnósticos de algún trastor-
no. Son, por tanto, de gran utilidad en la evaluación clínica, ya que, al no limitarse a
evaluar los criterios diagnósticos, proporcionan información necesaria para la formu-
lación clínica del caso y, algunos de ellos, incluso para la planificación del tratamiento
(Garb, 2003):

— Entrevista de exploración general, como la Entrevista Conductual de Fernán-


dez-Ballesteros (véase en el CD el Apéndice 7.1), que permite averiguar y espe-
cificar el motivo de consulta o problema que más preocupa al paciente, otros
posibles problemas que puedan estar presentándose o que se hayan presentado
en el pasado, las condiciones familiares y laborales actuales y pasadas, la his-
toria de formación, los intereses y entretenimientos, las relaciones interperso-
nales, la vida sexual, la historia de salud, los valores y el autoconcepto.
— Cuestionarios, inventarios y escalas de evaluación de los problemas psicológicos
del paciente. Existen muchos tipos:
— Listados generales de problemas, como el Cuestionario Biográfico de Análisis
Conductual (Cautela y Upper, 1976) sobre problemas o el Behavioral Self-Ra-
ting Checklist (Cautela y Upper, 1975) sobre posibles objetivos del tratamiento.
— Pruebas para evaluar tipos de comportamientos. En psicología existen miles de
instrumentos destinados a evaluar problemas concretos de muy distinta natu-
raleza. Ejemplos de este tipo de instrumentos son los tests neuropsicológicos,
que pueden verse en el tema sobre evaluación del deterioro cognitivo (véase el
capítulo 11) y en los apéndices de la sección 6 del CD. Otros ejemplos son las
pruebas para inventariar problemas concretos de cierto tipo, como la Fear Sur-
vey Schedule, FSS-III (para evaluar miedos; véase en el CD el Apéndice 5.10),
o las destinadas a inventariar problemas en un ambiente particular (por ejem-
plo, el hogar), como el Inventario Eyberg de conducta de niños para padres que
aparece como ejemplo de escala de apreciación en el capítulo 5.
— Pruebas destinadas a evaluar los criterios diagnósticos de un trastorno, que
pretenden servir como pruebas de cribado; esto es, para detectar personas en
las que es probable que se presente un determinado tipo de trastorno. Así
ocurre con la CY-BOCS (Scahill et al., 1997) o la CUDIATOC (Rivas, Planas
y Gavino, 2009), ambas destinadas a detectar el trastorno obsesivo-compulsi-
vo. Este tipo de pruebas, aunque no se utilizan para realizar un diagnóstico
formal, suelen proporcionar información especialmente valiosa del tipo de
problema al que se refieren (Kubiszyn et al., 2000). Aunque no evalúan crite-
rios diagnósticos, también suelen utilizarse para realizar cribado pruebas tales
como el MMPI (véase Apéndice 5.1), el MCIMI (Apéndice 5.2) o el SCL-90
(Apéndice 5.4).

8 / Evaluación psicológica. Conceptos, métodos y estudio de casos


— Escalas que evalúan de forma dimensional la frecuencia, intensidad o grado de
malestar desencadenado por una clase determinada de comportamientos pro-
blemáticos. Este tipo de pruebas son las más abundantes, y se utilizan con
profusión en psicología clínica con el objeto de evaluar la intensidad o frecuen-
cia de muchos problemas tales como la depresión (por ejemplo, el Inventario de
Depresión de Beck, BDI; véase en el CD el Apéndice 5.13), la ansiedad (por
ejemplo, el STAI o el ISRA, en el CD, Apéndices 5.5. y 5.6) o los problemas
alimentarios (por ejemplo, el EDI-2, en el CD, Apéndice 5.9).

Por último, cabe señalar que existen además otras muchas pruebas para evaluar
variables importantes asociadas a los problemas, o de utilidad para la elección o apli-
cación del tratamiento, tal como las que evalúan las causas probables de un determi-
nado problema, como, por ejemplo, las distorsiones cognitivas (por ejemplo, Bas y
Andrés, 1994), las creencias disfuncionales (por ejemplo, Ruiz, Gavino y Godoy, 2004),
las atribuciones causales (por ejemplo, Rodríguez-Naranjo y Caño, 2010) o el perfec-
cionismo (por ejemplo, Rodríguez et al., 2009). Igualmente importantes para diseñar
y aplicar el tratamiento son los inventarios de refuerzos, como el Cuestionario de Re-
fuerzos de Cautela y Kastenbaum (1967), o el Inventario de Actividades Agradables,
PES (véase Apéndice 5.11), así como las escalas para evaluar variables que pueden
favorecer o interferir en la aplicación del tratamiento y que con frecuencia se convier-
ten en objetivos legítimos a conseguir durante éste, como es la motivación para comen-
zar el tratamiento y llevarlo a cabo, evaluable mediante la Escala de Motivación para
el Cambio Conductual, de Cautela y Upper, 1975, o el estilo de afrontamiento de las
dificultades de la vida (por ejemplo, Escala de Afrontamiento para Adolescentes; véase
en el CD el Apéndice 3.8).

➣ Observación y autoobservación

Aparte de las entrevistas y de los autoinformes y escalas, en evaluación clínica


también es frecuente emplear algún tipo de observación del comportamiento del pa-
ciente. De hecho, algunas de las entrevistas presentadas anteriormente incluyen, junto
a las preguntas que se hacen, la observación del paciente durante la situación de en-
trevista.
Además de este tipo de observación, normalmente de tipo informal, también se
puede realizar una observación planificada y estructurada de ciertos comportamientos
del paciente. En la práctica clínica ordinaria, esta observación planificada puede rea-
lizarse en el medio natural del paciente, bien por el propio clínico (lo que resulta poco
usual), bien por algún familiar o persona cercana al paciente (al que se suele denomi-
nar «observador participante»). La observación planificada también puede llevarse a
cabo en la propia consulta clínica, denominándose en este caso «observación análoga»
u «observación en ambientes artificiales» (véase capítulo 5).
A pesar de las pegas que suelen achacarse a la observación (fundamentalmente, la
de ser un procedimiento difícil de aplicar en situaciones clínicas ordinarias), no cabe
duda de que ésta constituye un procedimiento poderoso para especificar conductas
concretas y clases de conductas bien delimitadas (véase capítulo 5). De igual forma, a
pesar de los inconvenientes que la observación análoga conlleva (fundamentalmente,
sus problemas de validez para representar lo que sucede en el medio natural), ésta

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puede constituir un procedimiento que, con poco tiempo y esfuerzo, puede proporcio-
nar datos valiosos tanto sobre la frecuencia, duración, etc., de una conducta como
sobre sus antecedentes y consecuencias. Por ejemplo, en los casos de interacciones so-
ciales recreadas en la propia consulta clínica, los datos procedentes de la observación
análoga son especialmente adecuados para formular hipótesis acerca de las relaciones
funcionales entre las interacciones de unos y otros participantes (por ejemplo, miem-
bros de una pareja o familia, madre-hijo, etc.). Aunque las actuaciones en situaciones
simuladas, como las denominadas de role-playing, pueden resultar de poca utilidad
para averiguar cómo se suele comportar el paciente en su medio natural, sí pueden
serlo (si se dispone la situación de la forma adecuada) para hacerse una idea aproxi-
mada de cuál es «su mejor comportamiento disponible» en ese tipo de situaciones.
Por otro lado, aunque la observación análoga es perfectamente factible en la prác-
tica clínica, el procedimiento de observación más comúnmente utilizado es la autoob-
servación, ya que permite obtener tanta o más información que la observación externa
del comportamiento del paciente y, en la mayoría de los casos, resulta más fácil de
aplicar. Debido a ello, la autoobservación se utilizada con gran frecuencia, especial-
mente en aquellos acercamientos clínicos que, como el cognitivo-conductual, requieren
que se evalúen con precisión conductas concretas o clases de conductas bien definidas.
Al igual que la observación, la autoobservación resulta de utilidad tanto para describir
la frecuencia, duración, intensidad, etc., de un comportamiento como su relación fun-
cional con otros comportamientos o con variables ambientales, tales como la situación
en que se encuentra el paciente (por ejemplo, en el hogar, en el colegio, en su habita-
ción, viendo televisión...), las personas con las que interactúa o el momento del día en
que ocurre. A diferencia de la observación, sin embargo, la autoobservación resulta de
utilidad para recabar información tanto de los comportamientos públicamente visibles
del paciente como de sus comportamientos privados (por ejemplo, comportamiento
sexual, pensamientos intrusos o impulsos indeseados).
El empleo de la autoobservación requiere pocos medios (usualmente únicamente
papel y lápiz y un mínimo nivel cultural para comprender las instrucciones y ser capaz
de realizar el registro del comportamiento); sin embargo, puede beneficiarse grande-
mente del empleo de medios técnicos, que no tienen por qué ser sofisticados o inusua-
les, ya que, como ocurre con la mayoría de los teléfonos móviles, pueden facilitar el que
se tomen registros en momentos predeterminados (mediante la alarma) e incluso que
se registre la ocurrencia, la duración del comportamiento de interés o la situación en
que se da (como registros en la agenda). Los ordenadores de bolsillo (PDA), cada vez
más frecuentes, se están demostrando de especial utilidad en este sentido (Piasecki,
Hufford, Solhan y Trull, 2007).
En el capítulo 8 (Avia, 1981) del Manual de Evaluación Conductual de Fernández-
Ballesteros y Carrobles y en el capítulo 8 (Pérez Álvarez, 1994) del libro Evaluación
Conductual Hoy de Fernández-Ballesteros puede encontrarse una buena descripción
de la autoobservación como instrumento de recogida de información en el medio clí-
nico, así como ejemplos de formatos de autorregistro utilizables en clínica, tanto para
describir las dimensiones (por ejemplo, frecuencia, tasa, intensidad, etc.) del compor-
tamiento como para recabar información sobre las circunstancias en que se da el com-
portamiento de interés y las consecuencias que suele producir. Debido a esto último,
tanto la observación como la autoobservación son especialmente adecuadas para re-
coger la información necesaria para establecer relaciones funcionales entre las varia-
bles del ambiente y las del comportamiento. Procedimientos de gran utilidad en este

10 / Evaluación psicológica. Conceptos, métodos y estudio de casos


sentido son las matrices de interacción, los mapas de conducta y el Código de Obser-
vación Estandarizado (SOC-III) para la evaluación de conducta en niños, todos ellos
descritos en el capítulo sobre observación (capítulo 5).

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