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ffiep MINISTERIO DE EDUCAaÓN M J B U C A

DIRECCIÓN REGIONAL DESAMPARAOOSDEPARTAMENTO DE ASESORÍA PED/
ASESORÍA RE6IONAL DE EDUCACIÓN ESPECIAL
TELEFM( 2219-1752

Anexo N S 1
BOLETA DE REFERENCIA
SERVICIO DE APOYO FQO DE TERAPIA DEL LENGUAJE

Fecha: . Fecha de entrega de la boleta:

El docente del estudiante debe llenar la siguiente información. Gracias.
Nombre del docente a cargo: ^)(Jf)(T^ry V/^ U f r r í ^ ^ ; 'n,Tri\r ar)Q
Nombre del estudiante: D q O n a A|-PXr\^ ]kfíl<?^nH'^Z
Fecha de nacimiento: 3 / / Q 5 / / / Edad: Ip Cédula: 3 -0599 - 0 7 /
Nombre del encargado: M>'UQT ¿) ihurarAni :>^rkei Teléfono: 6 7 5 3 ' / ^ ' J ^
Centro Educativo: Ceritvx (\\if\\^fi^3 Nivel o Sección: _ Í J Í M i 2 £ £ t Í h ,
Horario del estudiante: Mañana (días) ¿-M ~M - 3 - V Tarde (días): -
COMUNICACIÓN ORAL:

Marque con Xlo que a su criterio, se ajuste más aproximadamente a la forma en que se expresa el estudiante:

{ ) Su lenguaje es casi incomprensible.

^ Su dificultad para expresarse afecta la comunicación, pero se comprende la idea básica.

{ ) Construye oraciones de forma inadecuada para su edad cronológica.

( } Estructura correctamente oraciones pero pronuncia mal. ,~

( ) Usa poco vocabulario al expresarse.

( ) Poco iniciativa comunicativa (no habla casi nada).

( ) Problema de voz (ronquera, voz infantil)

( ) Permanece con la boca abierta todo el tiempo

( ) Dificultad respiratoria o de deglución

( ) Dificultad en lectura o escritura V_/ESCUELA
^ r.ECtüA O R L I C H FIGUERES

( ) Dificultad auditiva
Tpifax-2^44-1378-Circuito 04
{ ) Otros. Especifique:

Otros aspectos sociales y emocionales del estudiante:

Nombre del docente que refiere Firma del