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BOLETIM | ABR-MAI-JUN/2016 O que há de novo?

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O que há de novo?

Vortioxetina (Brintellix®) no tratamento da


depressão maior

Alessandra Russo de Freitas

O Transtorno Depressivo Maior (TDM) que o estado de humor disfórico é quali‑


caracteriza-se como um distúrbio que in‑ tativamente diferente da tristeza e, mui‑
terfere na regulação do humor, compor‑ tas vezes, notam uma variação diurna no
tamento e afeto. Os distúrbios do humor humor (pior pela manhã)1.
englobam também o Transtorno Bipolar
A fisiopatologia da doença pode ser ex‑
(TB) e a Depressão associada a enfermi‑
plicada pela existência em menor quan‑
dades clínicas ou abuso de álcool e outras
tidade das monoaminas endógenas se‑
substâncias1.
rotonina, norepinefrina e dopamina nas
O TDM é diferenciado do transtorno bi‑ sinapses dos neurônios cerebrais. A falta
polar pela ausência de episódios de mania de norepinefrina relacionar-se-ia à perda
ou hipomania. No estudo Global Burden de energia, atenção e interesse pela vida;
of Disease Study, realizado pela Organiza‑ a de serotonina explicaria a ansiedade,
ção Mundial da Saúde (OMS), a depressão obsessões e compulsões; a de dopamina
maior unipolar ocupou o quarto lugar en‑ justificaria a redução da atenção, motiva‑
tre todas as doenças, em termos de anos ção, prazer e interesse pela vida. A tera‑
de vida ajustados à incapacidade, esti‑ pia com medicamentos visa a equilibrar
mando-se que ocupará o segundo lugar e aumentar os níveis destes neurotrans‑
em 20201,2. missores3.

A depressão maior é definida como um Porém, apenas as questões de ordem bio‑


estado de humor deprimido diário, que lógica não são capazes de explicar a doen‑
perdure por um período mínimo de 2 ça, que envolve determinantes de ordem
semanas. O episódio se caracteriza por psicológica e questões sociais como, por
indiferença, apatia, irritabilidade ou tris‑ exemplo, características da personalidade,
teza, geralmente, associado a alterações tendências emocionais negativas e baixa
nos padrões de sono, apetite e peso; autoestima, pobreza, desajustes familia‑
agitação ou lentidão motora; fadiga, di‑ res, situações de violência física e psíqui‑
ficuldade de concentração e tomada de ca, entre outras3.
decisões; sentimentos de vergonha ou O diagnóstico é clínico e utiliza-se o Ma‑
culpa; e pensamentos de morte ou de nual Diagnóstico e Estatístico de Trans‑
estar morrendo. Os pacientes com de‑ tornos Mentais (DSM-V – Diagnostic and
pressão sofrem intensamente pela perda Statistical Manual of Mental Disorders).
de prazer em todas as atividades agra‑ O médico poderá utilizar adicionalmen‑
dáveis, despertam muito cedo, sentem te escalas como a Montgomery-Asberg
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Depression Rating Scale (MADRS), cria‑ ação serotoninérgica, do grupo dos ISRSs,
da em 1979 por Montgomery e Asberg2, lançado nos EUA, em 20135, e no Brasil, em
e a escala Hamilton Depression Rating 2015.
Scale-24 (HAMD-24), criada por Hamil‑
Como muitos antidepressivos, acredita-se
ton em 19602. Pontuações ≥ 26 na escala
que a ação da vortioxetina se dê por meio
MADRS, ou ≥ 24 na escala HAMD-24, são
da modulação direta da atividade do re‑
sugestivas para diagnóstico de TDM4.
ceptor e inibição do transporte de seroto‑
Os ensaios clínicos randomizados (ECR)
nina (5-HT)5.
existentes sobre a vortioxetina utilizam
uma ou outra escala, o que confere hete‑ A vortioxetina tem efeitos farmacológicos
rogeneidade metodológica ao se realizar que vão além do tradicional bloqueio na
a comparação entre os seus resultados. recaptação de serotonina- por exemplo, é
A intervenção mais eficaz para se obter a um agonista pleno dos receptores 5-HT1D,
remissão é com o uso de medicamentos. 5-HT3 e 5-HT7. Devido a esta múltipla ati‑
Mas o tratamento ao qual se associa a vidade farmacológica, é conhecido como
psicoterapia ajuda o paciente a lidar com um antidepressivo multimodal. Estudos
a diminuição da autoestima e o deses‑ com resultados contraditórios demons‑
pero, melhorando, consequentemente, o tram ora superioridade da vortioxetina,
resultado5. ora eficácia similar, quando comparada a
placebo, no tratamento de pacientes adul‑
Cerca de 40% dos pacientes atendidos na
tos e idosos com TDM5.
atenção básica abandonam ou interrom‑
pem o tratamento, caso o uso do medica‑ Vortioxetina é um dos vários compostos
mento não resulte em melhora dos sinto‑ desenvolvidos a partir de benzenos ha‑
mas em até 1 mês, a menos que lhe seja logenados, como parte de um programa
fornecido apoio adicional1. para identificar uma nova geração de an‑
tidepressivos que combine ao menos 2
Os tratamentos farmacológicos mais uti‑
mecanismos de ação, os quais devem, em
lizados para o TDM incluem os inibidores
teoria, ter eficácia superior aos agentes
seletivos de recaptação de serotonina
atualmente disponíveis. Estudos não clíni‑
(ISRS), de serotonina e norepinefrina (ISR‑
cos in vivo, realizados por Bang-Andersen
SN) e de norepinefrina (ISRN). Os antigos
et al (2011), mostraram que vortioxetina
antidepressivos tricíclicos e os inibidores
aumenta os níveis de serotonina, norepi‑
de monoaminoxidase (IMAO) são menos
nefrina, dopamina, acetilcolina e histamina
utilizados, devido aos seus efeitos adver‑
em áreas específicas do cérebro5.
sos. Os ISRS e os ISRN podem gerar uma
limitada resposta antidepressiva; um au‑ A vortioxetina inibe a recaptação de se‑
mento de resposta pode ser obtido com rotonina e também age como agonista
terapias diferentes ou combinadas, en‑ ou antagonista de vários receptores des‑
volvendo mecanismos adicionais, como te neutotransmissor (5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT3,
o inibidor alostérico de recaptação de 5-HT1D, 5-HT7)7.
serotonina (IARS) escitalopram; e ainda
A dose terapêutica descrita em bula é
uma combinação de medicamentos, como
de 5 a 20 mg/dia8. As reações adversas
venlafaxina + bupropiona, ISRS + pindolol
mais comumente notificadas são náusea
ou ISRS + antipsicóticos atípicos, como o
(21% a 32%), vômitos (3% a 6%) e cons‑
aripiprazol6.
tipação (3% a 6%). Informadas como
Vortioxetina (Brintellix®), fabricado por H. reações adversas raras estão síndrome
Lundbeck A/S, é um antidepressivo com serotoninérgica, pensamentos suicidas,
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hipomania (menos que 0,1%), mania 2. Fu J, Chen Y. The efficacy and safety of 5 mg/d
Vortioxetine compared to placebo for major de‑
(menos que 0,1%), sangramento anormal pressive disorder: A meta-analysis. Psychopharma‑
e hiponatremia9. cology (Berl). 2015; 232(1): 7–16.
3. Fuchs F, Wannmacher L. Farmacologia Clínica:
Dois dos ECRs publicados compararam Fundamentos da Terapêutica Racional. 4a. Rio de
a vortioxetina a placebo. No estudo de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
Mahableshwarkar et al (2015)10, doses de 4. Zimmerman M, Martinez JH, Young D, Chelminski I,
10 mg ou 15 mg foram comparadas a pla‑ Dalrymple K. Severity classification on the Hamil‑
ton Depression Rating Scale. J Affect Disord. 2013;
cebo, obtendo-se [RR 0,92 (IC 95% 0,78 150(2): 384–8.
a 1,09); p=0,387; NNT=20] e [RR 0,93 (IC 5. Schatzberg AF, Blier P, Culpepper L, Jain R, Papa‑
95% 0,78 a 1,10); p=0,429; NNT=22], res‑ kostas GI, Thase ME. An overview of vortioxetine. J
Clin Psychiatry. 2014; 75(12): 1411–8.
pectivamente. A escala utilizada para se
avaliar a depressão foi a MADRS e o ponto 6. Mørk A, Montezinho LP, Miller S, Trippodi-Murphy
C, Plath N, Li Y, et al. Vortioxetine (Lu AA21004), a
de corte para a seleção dos pacientes foi novel multimodal antidepressant, enhances mem‑
MADRS ≥26. ory in rats. Pharmacol Biochem Behav. 2013; 105:
41–50.
No estudo de Jacobsen et al (2015)11, do‑ 7. Australian Prescriber. Vortioxetine for major de‑
ses de 10 mg ou 20 mg foram comparadas pression - Australian Prescriber [Internet]. [acessa‑
do em 18 de maio de 2016 ]. Disponível em: http://
a placebo, obtendo-se [RR 0,92 (IC 95% www.australianprescriber.com/online-first/74/vor‑
0,79 a 1,07); p=0,308; NNT = 18] e [RR 0,84 tioxetine-for-major-depression
(IC 95% 0,72 a 0,99); p=0,429; NNT = 9], 8. H.Lundbeck. Vortioxetina (BRINTELLIX®) [Inter‑
respectivamente. A escala utilizada para net].[acessado em 23 de maio de 2016]. Disponível
em: http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/
se avaliar a depressão foi a MADRS e o frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=12222412016
ponto de corte para a seleção dos pacien‑ &pIdAnexo=3082300
tes foi MADRS ≥26. 9. Drugdex System® Micromedex® [Internet]. Estados
Unidos: MICROMEDEX; [acessado em 18 de maio
Não está claro, a partir dos ensaios clínicos de 2016]. Disponível em: www.micromedexsolu‑
aqui analisados, como o suposto mecanis‑ tions.com
mo multimodal da vortioxetina contribui 10. Mahableshwarkar AR, Jacobsen PL, Serenko M,
para o seu efeito antidepressivo se é que Chen Y, Trivedi MH. A randomized, double-blind,
placebo-controlled study of the efficacy and safe‑
há algum. Não se conhece atualmente a ty of 2 doses of vortioxetine in adults with major
eficácia e tolerabilidade de vortioxetina em depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2015; 76(5):
583–91.
comparação com outros antidepressivos7.
11. Jacobsen PL, Mahableshwarkar AR, Serenko M,
Chan S, Trivedi MH. A randomized, double-blind,
Referências bibliográficas placebo-controlled study of the efficacy and safe‑
ty of vortioxetine 10 mg and 20 mg in adults with
1. Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2015;
D, Jameson J, et al. Harrison Medicina Interna. 18a. 76(5): 575–82.
Vol. 1. Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana
do Brasil; 2013.